医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案

第一篇：医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案

（2017年1月）

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

2、卫生部《二级综合医院评价标准及实施细则》（2012版）

3、卫生部“三好一满意”服务要求。

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、医学伦理、药事管理与药物治疗、医院感染、病案管理、输血管理、护理质量管理、医学设备管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处臵预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

（一）非手术科室

（二）手术科室

（三）门诊部

（四）急诊科

（五）重症医学科

（六）感染性疾病科

（七）检验科

（八）病理科

（九）医学影像科

（十）药剂科

（十一）输血

（十二）医院感染

（十三）质控办

（十四）介入诊疗

（十五）血液净化（十六）新生儿科（十七）护理

（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由

科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控办、医务科不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及我院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由医务科及药剂科制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎（成人、儿童）、脑梗死是必须实行单病种质量监控的病种。

（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立三、四级手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，特殊手术审批，重大手术备案制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控办、医务科不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及我院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》等相关文件，规范科室内抗菌素应用，由医务科及药剂科制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。

并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日 考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极准备手术。

（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：

（1）门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；

（2）门诊检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；

（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。改进措施：

（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。

（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。

（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。（4）配合院感染科做好院内感染预防和控制工作。

检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

考核方法：

（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：

（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。

（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。检查标准3:依据工作量及需求，合理配臵专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：

（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。

（3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥40% 改进措施：

（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。

（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥40%。（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。

（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。

检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。

考核方法：

（1）查看门诊质控组织。

（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。改进措施：

（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。

（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。

检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及流程。改进措施：

定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

考核方法：

（1）开设糖尿病、高血压、疼痛、心理咨询等专病特色门诊，提供人性化服务。

（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。改进措施：

（1）进一步加强心理咨询、糖尿病、高血压专病门诊。

（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。

（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。

检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

考核方法：

（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100％。

改进措施：

（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。

（四）急诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：急诊科独立设臵，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。

考核方法改进措施：

（1）急诊专业设内、外、儿、眼、耳鼻喉、口腔、皮肤专业，满足工作需要。

（2）专业队伍相对固定，急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，固定的急诊护士不少于在岗护士的60%。

（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。

（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。

考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。

改进措施：

（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。

检查标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。

考核方法：

（1）实地查看急救设备是否定位放臵；查看急救设备、药品的交接班记录；

（2）查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；

（3）查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽查情况记录。改进措施：

（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。

（2）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）

（3）每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。

检查标准4：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

考核方法：

（1）检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；（2）查看重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情况记录。改进措施：

（1）按照要求急诊科设臵为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍通道衔接通畅，设臵了急诊导医，不断完善急救工作流程。

（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。

（3）对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率≥80%。

（4）建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤１０分钟的各项质量指标

（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。

检查标准5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。

考核方法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观72小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。

质控标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。

考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。

改进措施：

（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。

（2）要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应详细检查，并及时请上级医师会诊；

（3）遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；

（4）危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；

（5）凡应收治的特殊抢救病人，如收入科室确有困难，首诊医师应报告医务科或医疗总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；

（6）首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。（7）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。

（8）急诊处方严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。

质控标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

考核方法与改进措施：

（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。

（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。

（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜在的好处）和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。

（五）重症医学科医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。

改进措施：

（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设臵和人力资源配臵专业化、合理化。

（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度

（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：建立健全重症医学科质量管理制度，并组织实施。

考核方法与改进措施：

（1）进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。

检查标准3：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。

考核方法与改进措施：

（1）完善重症医学科的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）。

（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。

检查标准4：严格执行患者入、出重症监护病房标准。

考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。

改进措施：

（1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。

检查标准5：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致感染实行监控。

考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。

改进措施：

（1）严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。

（2）严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（3）组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。

（4）对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。

检查标准6：加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

考核方法：抽查运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。

改进措施：

（1）加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。

（2）加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。

（3）定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。

（六）感染性疾病科医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。

考核方法与改进措施：

（1）感染性疾病科的布局、设施和工作流程严格遵循卫生部《医院感染管理办法》的要求，并取得卫生行政部门验收合格的文件。

（2）严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并建立相应的控制措施。

（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和

规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

考核方法：查看相关法律、法规、规章和规范文件；突发医院感染事件应急预案；预防和控制传染病的措施。

改进措施：

（1）建立传染病防治工作组织体系，落实医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案。制定科室管理制度和人员职责。坚决落实《医院感染管理办法》和《传染病防治法》的各项规章制度，制订传染病防治工作流程与规范。

（2）根据感染性疾病科的特点制定无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范。定期抽查医护人员操作，查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况。

（3）检查每一患者后用皮肤消毒剂进行手消毒。做到一诊一消毒。对空气用紫外线灯照射，每日二次，每次30min。

（5）检查可疑烈性传染病患者后 , 更换隔离衣和床单。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密闭运输焚烧处理。患者的呕吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，放臵 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原则上焚烧处理。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h。

（6）室内桌、椅、门把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次。用过的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液

擦拭消毒。

（7）传染病一旦明确诊断，立即转至专科医院。

（8）严格按照《医疗废弃物管理条例》的规定，进行分类收集，密闭运送，并做好医疗废物交接登记工作。

（9）凡留观察的肠道烈性传染病患者走后要做好终未消毒处理。诊室用 lg/m3 过氧乙酸熏蒸消毒 , 布类和器械包好压力蒸气灭菌后清洗。

（10）病历、化验单等用紫外线消毒后发出。

检查标准3：有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

考核方法与改进措施：

（1）加强《传染病疫情报告制度》和《指南》中“感染性疾病科医疗质量与安全管理和持续改进”的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，确保感染性疾病科的质量与安全。

（2）严格执行《传染病疫情报告制度》，科主任、护士长为科室疫情报告负责人，按照医院网络直报系统进行上报和登记，坚决杜绝疫情漏报情况，传染病报告率达到100%。

检查标准4：定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。考核方法：查看科室开展传染病防治知识和技能的培训的计划和考核记录。

改进措施：

（1）定期组织学习和掌握《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（2）每季度对科室医护人员进行传染病防治知识、技能的培训和考核，增强预防和控制传染病的意识，提高应急能力。

（七）临床检验质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设臵，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

考核方法与改进措施：

（4）加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗。

（5）严格执行《江苏省医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录。

（6）建立生物安全制度，并实施记录。

（7）加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范。

（8）按照上级要求，临床检验实验室集中设臵。（9）有完善的规章制度及质量保证体系。

（10）新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》。

（11）科室质量与安全管理小组每两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科主任将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科室质量与安全管理小组批准，并负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。

检查标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

考核方法与改进措施：

（1）实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。（2）工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。

（3）不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求。

（4）相关实验室配备二级以上生物安全柜。

（5）不断完善各工作室非手触式洗手装臵，配备个人防护用具、消毒用品及设备。

（6）严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。（7）静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。

检查标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。

考核方法与改进措施：

（1）严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要。

（2）在取得验收和准入程序下开展HIV、PCR等特殊检查的实验室工作。（3）开展新项目要有审批程序和记录。

检查标准4：临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

考核方法与改进措施：

（1）保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供24小时急诊检验服务。

（2）微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20名）的相对应比率不低于50％。（3）定期向临床提供抗菌药物使用信息。

（4）加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。

（5）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提高检验人员的业务水平。完成急症检验结果报告时间临检不超过30分钟，生化不超过60分钟的服务质量指标。

（6）进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。

检查标准5：落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

考核方法与改进措施：

（1）按照规定参加室内质控，参加室间质评。（2）各实验室有失控记录和失控处理程序。

（3）必须有省临检中心的室间质评合格证明，临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评PT评分不少于80分。

（4）进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、方案、记录。（5）杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不

得向临床出具检验报告。

检查标准6：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法与改进措施：

（1）加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求。

（2）严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。

检查标准7：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。

考核方法与改进措施：

（1）定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新。

（2）仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期校准、定期检查并做好记录。

（3）严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用。

（4）落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试剂并做好记录。

检查标准8：患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。考核方法：查看培训计划及记录，查看科室满意度档案。改进措施：

（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

（2）建立客户满意度调查制度，各实验室要求不得低于90%。（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并

考试。不断提高临床检验人员的业务水平。

（5）加强工作人员服务意识的培训，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。

（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

（7）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。

（八）病理科质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：

（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。

（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。

（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。

（3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：

（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。

（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。

（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。

（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。

（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室。

（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：

（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断

报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。

（2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力。

（3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。

（4）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤40分钟的质量指标……

检查标准4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。

考核方法与改进措施：

（1）不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标。

（2）安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率≥85％的质量指标。

检查标准5：环境保护及人员防护符合规定。

考核方法与改进措施：

（1）遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安臵空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全。

（2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境。

检查标准6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。

改进措施：

（1）科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施。

（2）定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。

（九）医学影像科质量安全管理与持续改进

检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配臵许可证》等。

考核方法与改进措施：

（1）加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。

（2）人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。

（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：专业设臵、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

考核方法：检查专业设臵、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。

改进措施：

（1）加强医学影像科能力建设，做到专业设臵、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。

（2）具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。

考核方法：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制标准文件；质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和考核档案。

改进措施：

（1）科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施。

（2）加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。

（3）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析。

（4）每天科主任直接主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法与改进措施：

（1）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。

（2）定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。保证医学影像资料的质量。完成ＣＴ检查阳性率、ＭＲＩ检查阳性率、DSA检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率均≥７０％的质量指标。

（3）科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，表述是否清楚，出具是否及时进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查完成后急诊报告时间≤45分钟，平诊≤12小时的服务质量指标。

检查标准5：环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。考核方法与改进措施：

（1）健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案。（2）环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。（3）加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人防护要达标。

检查标准6：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。考核方法：查看科室满意度档案。改进措施：

（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

（2）加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对部门的服务满意度不断提高。

（3）每半年召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

（十）药剂科质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

考核方法与改进措施：

（1）成立科室质量与安全管理小组，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。

（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。

（3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位标准作业程序（SOP），要求内容规范、可操作性强。

（4）药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。

（5）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。

改进措施：

（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。

（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。

（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。

（4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。

（5）不断完善药品召回制度，健全规范。（6）做好周密安排，保障药房24小时服务。

（7）进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位臵。

检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。

考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。

改进措施：

（1）建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。

（2）医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。

改进措施：

（1）制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。

（2）进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前5位医师公示制度。每月公示医院抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录。

（3）加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等。

（4）进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程。

（5）进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施。

（6）配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级

卫生部门规定要求≤48%。

检查标准5：建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

考核方法：查看临床药师工作流程和工作记录，包括查房记录、药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录及年度汇总表；查看文件及实施记录。

改进措施：

（1）建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配备专职临床药师3~5名，争取涵盖所有内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作并做好记录。

（2）进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施。

（3）根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。

（4）定期编印临床药物信息（纸质或网络媒介等形式，每年6期），介绍新药及相关药物不良反应，反馈临床用药问题。进一步增加临床药学通讯的信息量和可读性。

（5）临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药并做好记录。（6）定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员及

时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报表的填写质量。

检查标准6：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

考核方法：查看制度及点评记录。改进措施：

（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。

（2）根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务科，由医务科督促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标的完成。

（3）根据卫生部的要求每月抽查25%的医生，50张/人处方，重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。

检查标准7：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购臵、使用与安全保管。

考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。改进措施：

（1）按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。

（2）成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况。

（3）严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定

期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。

检查标准8：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

考核方法与改进措施：

（1）依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。

（2）严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。

（3）对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚。

（4）加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。

检查标准9：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。考核方法：查看科室满意度档案。改进措施：

（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

（2）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。

（3）加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。

（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

（5）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。

（十一）输血质量安全管理与持续改进方案

检查标准一：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。

改进措施：

（1）医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。

（2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。

（3）制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。

（4）制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。

（5）每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。

（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及

时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：设立血库，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。

考核方法：实地查看血库设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。

改进措施：

（1）加强血库能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。

（2）与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。

（3）严把质量关，血库血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。

检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。

考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。改进措施：

（1）不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。

（2）加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。

（3）加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成

全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。

（4）血库每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。

检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。改进措施：（1）制定并实施控制输血感染的方案。（2）严格执行报废血液处理规定。

（3）贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。

（4）输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。

（5）输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。

检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

考核方法：查看各种制度文件及执行记录。

改进措施：

（1）输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。（2）严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后

连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记

备案，受血者血样各种信息要齐全。

（3）血库工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。

（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。

（5）急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000毫升需报请医院职能部门批准。

（6）加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。

（十二）医院感染质量安全管理与持续改方案

检查标准1.根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

考核方法：查阅文件及资料，现场查看。

改进措施： 根据《医院感染管理办法》及持续性发展改进措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善相关制度。

检查标准2.根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。

考核方法：查阅文件及资料，现场考核、检查感染知识知晓度。

改进措施：健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习

生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。

检查标准3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。考核方法：查阅文件及资料，现场检查考核。

改进措施：医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任，有切实可行的感染管理控制办法，制定医院感染突发事件应急预案，重点控制科室、岗位有相应预案、措施，全员重视，多方合作。

检查标准4.医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：现场查看布局、设施、工作流程。

改进措施：根据预防医学和卫生学要求，对本院的建筑设计重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，针对目前布局存在以往遗留的有待改进的问题，将卫生学布局列入今后医院感染控制议题，医院在今后基建、改建项目中，参考医疗卫生设计人员及感染管理部门意见，争取三区划分合理。

检查标准5.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。

考核方法：查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资料。

改进措施：定期开展医院感染各项监测，完成医院感染突发事件的调查报告。逐步由全面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目标性监测（手术切口、新生儿、ICU）。开展消毒灭菌环境微生物监测，每月将报告网上反馈。与临床相结合，将疾病及部位感染状况控制在以下标准：医院感染

现患率≤10%；医院感染现患实查>90%，力争≥96%；清洁手术切口甲级愈合率≥97%；清洁手术切口感染率≤1.5%。由临床各专业小组配合，完成现患率、现患实查率，加强临床上报制度，进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定后，进行专项培训。

检查标准6.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

考核方法：查看重点部门感染控制措施、管理资料。

改进措施： 院科高度重视，加大管理力度，深入一线检查、指导。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊情况及时检查的督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣教，加大知晓程度。

检查标准7.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

考核方法：所在科室现场检查、考核。

改进措施： 加大重点项目专项培训，请相关专家专门指导。制定相关规程及报告制度，深入相关科室检查、考核、指导、落实，对存在问题及时收集、规范，及时处理。

检查标准8.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

考核方法：现场检查、考核。

改进措施： 督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室、疾病及微生物监测相结合的措施督促落实制度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科室洗手设施有待改善。

检查标准9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

考核方法：实地检查考核。

改进措施： 院重复使用的医疗器械，严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理办法》进行。根据不同器械选择有效的消毒灭菌方法。清洗灭菌流程合理，基本达到灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制方法相关的知识的不足。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。

检查标准10.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。

考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。改进措施： 健全抗菌药物合理使管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA的监测工作，高度重视MRSA监测，深入ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危

险区域常规监测，检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。通过正试运行

卫生部医院感染监控基地提供的3.0版系统，进行整理，定期分析、反馈。

检查标准11.加强卫生安全防护工作，保障职工安全。考核方法：现场检查，测试，问卷调查。

改进措施： 完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决存在问题。根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保障职工安全。

（十三）质控办（病案）持续改进方案

医疗质量是医院的生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理的重点。医疗质量持续改进将按照卫生部《医院管理评价指南》、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。

一、组织机构

建立院科二级质量管理网络，医院建立质量控制办公室，质控办在分管院长领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长的质量控制小组及兼职质控员。

二、教育培训

制定并实施对全院职工质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划，对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识。做好培训记录。

三、建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。

（一）事故高发重点科室： ICU、手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。

（二）医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、介入科等。

（三）关键环节：ICU病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。

（四）事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。

检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用激励和约束机制的手段，把质量控制工作的重点放在提升质量管理的效果和改进上。

四、以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实 病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平；是落实15项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（一）每月对出院病历，按专科随机抽10份进行质量检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按《吴中人民医院病历检查标准和病例示范》一书考核，与绩效挂钩，奖优罚劣。

（二）针对核心制度的落实，每月单项检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。

五、促进病种管理“三合理”

指导临床科室按照医院提出的质量工作目标开展单病种费用控制、临

床路径，引导医务人员合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。

六、加强风险管理，落实不良事件报告制度及处理流程

目前我院已建立的不良事件报告制度有：药品/器械不良反应、护理不良事件、实验室的危机值报告制度。但报告的范围、时限、级别不清晰、处理流程及责任不明确。

为更好的落实中国医院协会《2009年患者安全目标》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床实验中心建立健全不良事件报告制度及处理流程。并对制度的落实进行检查，重点查看上报项目及例数和问题解决的结果。把质量控制工作放在预防为主上。

六、固化、优化医疗服务流程

优质的医疗服务结果来源于医疗服务流程中各个环节的优良质量。在推动服务质量改进过程中，指导科室建立、固化、优化医疗服务流程：如重症病人家属探视流程、手术病人接送流程、输液流程、新生儿喂养、转科流程、抢救流程等。使服务效率提高、责任落实、病人就医更加方便、安全。

七、设定医院重点监控指标，定期对医院运营质量监控检查

分别从工作效率指标、医疗指标、质量指标、管理指标中设定重点监控指标，如：疾病顺位、病床使用率、住院病人死亡率、手术台次、单病种管理指标、人均医疗费用（门诊、病房）、医院费用率等，随时监控指标的变化，对变化做出评价，为院领导决策提供参考。

（十四）介入诊疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。

考核方法与改进措施：

（1）加强医护人员对《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》和《指南》中“介入诊疗质量管理与持续改进”要求的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，确保介入治疗的质量与安全。

（2）在取得相关资质下开展介入治疗工作。

（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案

检查标准2：专业设臵、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。

考核方法与改进措施：

（1）加强介入科能力建设，医护人员上岗前必须经过专业培训，做到专业设臵、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。

（2）介入工作室技术人员需经过 DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机的操作，做到专人负责机器的维护和保养。

（3）制定急诊冠脉介入手术管理办法。每月固定一组手术人员，确定通知顺序流程、值班原则、联系电话，建立了绿色通道，具备24小时诊疗服务。

检查标准3：严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

考核方法：查看医护人员学习、培训、考核档案；质量控制标准及质量控制记录；随访记录。

改进措施：

（1）进一步完善介入治疗管理制度，建立健全各项围手术期诊疗制度和流程并严格执行。

（2）加强医护人员对技术操作规范的学习和培训，建立员工教育和培训档案，定期考核，熟练掌握，正确使用。

（3）进一步完善介入科质量控制标准，定期组织学习，认真掌握并严格执行，从源头控制质量隐患。

（4）进入介入中心人员须按照规定更换鞋、衣裤、口罩、帽子，外出时更换外出用鞋，穿好罩衣，检查完毕，铅衣、衣裤、口罩、帽子、鞋放于指定位臵。

（5）手术间每日湿式打扫两次，每日紫外线等照射半小时～1小时，术后清洁后应照射半小时。每周彻底打扫一次，药物熏蒸一次。每月做空气、医护人员的手、治疗室的台面的培养，如菌落数超过标准，应重新清洁消毒，直至培养合格。

（6）每天检查无菌物否过期，无菌物品与污染物品应严格分开，并有明显标志。

（7）建立临床随访制度，并做好详细记录。

检查标准4：因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症

第二篇：医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高 医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗 安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生局《2012年医疗服务质量安全专项整改方案 》的通知。

2、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质控员。2.医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质 量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓

实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患 和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。

八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

九、切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科 室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室 工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。中心医疗质量安全管理与持续改进方案

1：根据患者病情变化和检查结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施；考核方法及改进措施；诊疗方案随病情变化和检查结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范 要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病 考核方法及改进措施： 历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书 完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相 关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发 现问题及时整改、处理。

3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床 科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级 负责，逐级请示。

4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应 用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施： 考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 规范科室抗菌药物的应用，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

5: 要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书 完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

6: 考核方法及改进措施： 考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房 要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参

加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应检查标准》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准 1:门诊环境 和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。完善和公示医疗服务收费价目表。完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。检查首诊负责制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

改进措施：（1）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。

检查标准 1:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。改进措施：（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落 实门诊首诊负责制、提高门诊确诊率。（2）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力。

检查标准 2:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率 100％。

改进措施：（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培

训情况。（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。

（4）药事质量安全管理与持续改进方案

检查标准 1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂 行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻 醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。考核方法与改进措施：（1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药 品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的 制度；落实岗位操作规程。（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌 握情况考核。（3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位，要求内容规范、可操作性强。（4）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的 问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准 2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。改进措施：

（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公 约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人 服务的措施。（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供 咨询服务并记录合理用药方面的咨询。（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。（4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应

注明 患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审 核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。（5）不断完善药品召回制度，健全规范。

检查标准 3：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

考核方法：查看制度及点评记录。

改进措施：（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。（2）根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５% 质量指标的完成。

（3）根据卫生局的要求每季度抽查 100 张处方，重点评价抗菌 药物、注射剂的正确使用。

检查标准 4：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。

改进措施：（1）按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。（2）成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手 术室等部门对特殊药品的管理情况。（3）严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管 理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。

检查标准 5：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

考核方法与改进措施：（1）依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。（2）严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。（3）对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚。（4）加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。

检查标准 6：患者、医师与护理人员对药房的服务满意。考核方法：查看科室满意度档案。

改进措施：（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有 调查结果、有反馈、有考核整改措施。（2）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务 培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。（3）加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药房的服务满意度不断提高。（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及 时分析、总结、讲评、改进并备案。（十七）护理质量与安全管理和持续改进方案

护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。

检查标准 1.护理理组织 ①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理 组织体系。③护理管理部门实行目标

管理责任制，职责明确。④护理 管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与 协调机制。考核方法： 查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。改进措施： 在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，制定各工作环节交接流程。同时督 促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。检查标准 2.护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。②对各级各类护士的 资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到 0.4：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的 50％。④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各 级各类护士的在职培训计划。考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级 护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达 0.4:1, 医院护士总数至少达到卫生技术人员 50%。制定各护理工作 岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人 员分层次培养计划，每月坚持护理讲座 1 次，坚持每月进行 1 项护理 技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断 提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到 位。加强年轻护士的 “三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理

人员院内进修。检查标准 3.护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核 办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立 可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病 历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护 理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控 制要求。考核方法：查阅资料，现场抽查。改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查 对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教 育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医 安全。充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作 作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽 查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患。护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格

监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中 遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好 临床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控 制，护士长质控组按分工要求每月检查 1 次，科护士长加强日巡查和 督导检查。护理部每季实行护理工作大检查 1 次。检查标准 4.临床护理管理：①体现人性化服务，落实患者知 情同意与隐私保护，提供心理护理服务。②基础护理合格率≥90%；

③ 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者 有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。⑤提供适宜的康复和 健康指导。⑥各项特殊检查护理措施到位。⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。考核方法：查阅记录，现场查看。改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查 前后指导等健康教育工作，护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人 的需求。

检查标准 5.护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管 理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各 类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结 果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

检查方法：查阅资料。改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类 导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病 例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。

第三篇：《医院医疗质量持续改进实施方案》

人民医院医疗质量持续改进实施方案

为进一步加强医院临床科室***医疗管理，提高诊疗水平及医疗服务质量。建立健全和严格执行各项医疗制度、技术操作规范、常规、标准，建立和完善持续改进机制，完善临床科室质量管理体系。以核心制度为主狠抓医院各项规章制度的贯彻落实，实现有重点突破，促进医院临床医疗***进一步发展，特制定本实施方案。

一、指导思想

以“三个代表”重要思想为指导，坚持“以人为本”，“以患者为中心”，全面贯彻党的卫生方针，以提高临床医疗***医疗质量和社会效益为核心；结合《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》相关要求，在扩大医院外科系统规模，加快硬件建设的同时，坚持走持续改进、内涵发展的道路；站高起点，出新思路，干大手笔，以改革创新求突破、发展，与时俱进，艰苦创业，励精图志，再铸辉煌。临床医疗***以崭新的姿态、全新的面貌、面对挑战、奋力拼搏，努力开创外科系统工作的新局面。

二、工作目标

医疗质量、科室管理、新技术、新业务学科发展、经济效益、社会效益迈上新的台阶。①不断提高医疗质量：医疗质量始终是我们工作的重点，提高全院医疗质量是我们未来的第一目标。②科室管理达到新的水平，各项管理制度和管理程序更加完善：科室管理是我们科室工作良好实施的重要保证。③争取在学科建设、技术创新，新技术、新业务方面取得新突破，每年新开展技术较前一总数增长≥5%。④牢固树立服务理念，服务态度进一步提高，用的精湛的手术、优质的医疗质量、满意的服务感动病人，从而使外科系统医疗质量投诉和医疗纠纷赔偿持续下降，较前一下降≥15%，病人综合满意度进一步提高，满意度≥95%。

三、具体措施

1、严格落实业务院长查房制度。业务院长查房是指由业务副院长带领相关职能科室负责人，有计划的定期深入科室，通过现场查房，实施医疗管理的活动。业务副院长查房体现业务副院长在医疗管理中的主导作用和职能部门的检查监督作用，以查房形式全面了解临床、医技科室业务工作与管理情况,落实三级医师负责制,全面控制医疗质量,培养和考核各级医务人员,进行病案环节质量控制和医疗安全监控，促进医疗质量的管理。通过业务院长查房，使医院质量管理更加科学、规范。及时解决各临床科室开展工作的各项实际问题；促进医务人员自律性进一步加强，对病人认真负责，保证住院病人的生命健康和安全。通过业务院长查房，使各项医疗规章制度在日常工作中得到贯彻落实，不断提高科室管理水平，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高医务人员及病人满意度，确保医疗质量和医疗安全。

2、医疗质量是医院发展的永恒主题。加强医疗质量管理是医院发展的内在要求，为提高医疗质量，确保医疗安全，必须不断提高和培养全院各级医师诊疗水平。结合医疗工作手册《疑难、危重病例讨论制度》，制定并实施《疑难、死亡及纠纷病例讨论制度》。以疑难、死亡及纠纷典型病例讨论学习为抓手，促进临床医生业务、技能水平提高；通过典型病例讨论学习，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围和医院文化。通过对疑难病例讨论，尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高诊断率、治愈率和抢救成功率，确保患者医疗安全。通过对死亡、纠纷病历病例讨论，总结分析患者死亡、纠纷原因，汲取经验教训，杜绝纠纷发生和挽救患者生命。

3、制定医疗质量反馈持续改进方案。以科室为单位召开临床科室质量反馈会议，指导临床科室运用PDCA工作法，使用质量评价分析工具，严格按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，对科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价、总结。对照医疗活动中暴露的问题，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”等重点内容，建立有利于医疗质量持续改进和持续发展的长效机制。从而进一步推进医院管理科学化、规范化、标准化，实现医院管理工作持续改进的目标。

4、加强新技术、新业务开展，注重专业学科、亚专科建设，促进技术创新。牢固树立“新技术、新业务的开展就是特色，就是品牌，就是发展”的思想，坚持新技术、新业务的开展强院，立足于医疗体制的整体改革，着眼于医院的长远发展，追求“人无我有，人有我优，人优我精”，形成个性鲜明的办院风格。医院的学科技术建设不仅代表着医院的水平和特色,同时也决定着医院的竞争力和形象。根据荆门市及周边地区居民疾病谱的发生情况，结合医院实际，积极创造条件引进、推广新技术、新业务。我们要从医院建设全局出发,从面向未来的战略高度，增强紧迫感，抓好学科专业技术建设，推动全院医疗技术创新。制定院内新技术、新业务开展奖惩机制予以严格落实。

5、树立优秀人才培养机制，强化科主任、学科带头人培养措施。采取多种渠道和措施，提高全院职工的综合素质，提升人员内涵，充分发挥各级各类人员的作用。要顺利推进医院各项工作的开展，必须要有好的人才队伍。人才竞争是医疗市场竞争的关键，要牢固树立人力资源是第一资源，是最宝贵资源，人才就是生产力的观念，要站在医院人才需求的角度，为人才提供满意忠诚的服务，要尊重人才的选择权和工作自主权；要进一步建立公开、平等、竞争、择优的选人用人制度，逐步形成“市场选聘、竞争上岗、定期考评、动态管理”的用人机制。探索建立公正、公平、合理的分配制度和薪酬体系，逐步形成重实效、重贡献、自主灵活的分配机制，在公平的基础上注意拉开档次，进一步做到“一流人才、一流服务、一流业绩、一流报酬”；为推进医院持续发展强化组织保证。制定科主任、学科带头人培训措施及奖惩措施予以严格落实。

6、医院各临床科室制定本室“三年发展规划”，围绕“以病人为中心”，提炼符合医院实际的管理理念、经营理念、服务理念，开展各项工作。强化传统专业，未来三年内根据医院的发展需要，科室管理、新技术、新业务发展、人才引进培养、设备、设施等多个层面确立工作重心，保证各项工作顺利开展和落实。营造优秀的科室文化，打造专科品牌，为实现医院全面发展注入精神动力和行动指南。

四、实施步骤及分工

（一）准备阶段（2016

年9月9日-9月19日）

1、制定《临床医疗***质量持续改进实施方案》，针对具体措施制定相关标准及流程；成立工作落实督导专班。（责任科室及责任人：医务科

***）

2、建立临床***质量评价相关数据的统计、分析系统。（责任科室及责任人：信息科、医务科

***、***）

（二）组织培训阶段（2016

年9月20

-30日）

组织临床***一线医务人员及医务管理相关人员，进行外科质控、病案首页标准化填写及质控管理工具的使用等相关工作培训。（责任科室及责任人：质控办、医务科、病案科

***、***、***）

（三）组织实施阶段（2016

年10月1日-2017年4月30日）

根据本工作方案，明确工作任务，将工作责任落实到相关科室和个人，完善工作制度及流程，按照实施步骤用六个月时间对上述各项措施进行逐一落实，具体实施情况参照各相关制度及流程。

（四）考核实施阶段（2017年4月30日前）

根据信息科、统计科及病案室提供的临床***质量相关数据及时进行分析，全面客观评价临床外科发展中的问题，总结经验、教训；并将相关数据上报院领导，为下一步制定临床外科工作计划提供指导思路（责任科室及责任人：信息科、统计科、病案室、医务科

***

***

***

***）

（五）持续改进（2017年4月30日至后）

运用PDCA工作法，按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，对照临床***医疗活动中暴露的问题，进行持续改进，确保临床***医疗质量逐步提升，带动医院整体发展。

五、相关要求

（一）加强组织领导。

各职能部门和科室要高度重视临床***发展工作，充分认识到医院外科建设管理中的薄弱环节，要明确工作任务，将工作责任落实到科室和个人，完善工作制度及流程，按照实施步骤逐一落实。由医务科对上述各项工作予以督办，对工作不到位、任务不落实、推进力度不大的科室或个人，将严格追究责任人的责任。同时做好资料收集及汇总，做好整改工作

（二）加强宣传培训力度。

充分利用各种平台和时机加强宣传培训。提高院内临床***医务人员对开展临床医疗***质量持续改进工作认识，从而自觉自发的开展工作，营造良好的工作氛围。

（三）全力推进医院信息化管理。

坚持“以病人为中心”的服务理念，完善医疗服务的各项信息化措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，提高病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素养和医疗服务水平；加强临床重点科室、医疗质量安全管理等内涵建设。逐步提高医院科研层次和水平，强化前瞻意识，把握好新技术、新业务及科研课题新颖性、先进性和实用性不断提高医院管理水平和服务效能。

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END

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第四篇：医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2、《医疗质量与安全和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全目标。

3、科室管理：①科室质量与安全管理小组； ②工作计划、制度的落实及管理措施，工作记录，对质量与安全指标进行资料收集与分析，提出改进措施； ③定期检查工作，召开会议，持续改进。

4、质量管理组织： ①医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。②院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调相关组织，人员组成合理，一人不能超过三项。③各组织明确职责，履行职责，发挥功能。④用案例表明质量与安全委员会发挥统领作用。

5、管理组织充分发挥作用 ①相关质量与安全组织会议，每年＞1次（记录）。②相关组织向院长汇报，为目标、计划提供决策支持。研究本领域质量问题，提出改进方案。③各组织会议，每年＞2次（记录）。

④各组织协作，推进质量与安全管理改进，效果明显。

6、质量管理部门 ①根据总体目标，制定计划与考核方案。②履行指导、检查、考核与评价医疗质量管理职能（记录）。③对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评估（每季一次）。④分析质量评价工作的结果。⑤有关部门质量管理协调机制。⑥运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对工作监控（有相应措施），成效明显。

二、医疗质量管理与持续改进

1、医疗质量和持续改进方案并实施 ①有方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。②有考核体系及流程、有考核记录。③落实方案、制度，对考核内容结果有分析、总结、反馈及改进措施。④用监管结果或数据表达改进成效。

2、关键环节、重点部门的监管 ①关键环节：危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。②重点部门：急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。以上均制定管理标准及管理措施，相关人员知晓、落实，定期检查、分析、反馈，有改进措施。

3、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南

①有完善的质量管理规章制度，明确核心制度。②制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（定期修订及更新）③医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。④有各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南。⑤对制度执行情况有督导检查与整改措施。⑥用监管结果或数据表达改进成效。

4、“三基”培训与考核（每二年一次）①在岗人员覆盖率≥95%

合格率≥95%

5、报告医疗安全（不良）事件与缺陷 ①医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析处理和监控等）。②制定相应的风险管理制度、流程和规范。③建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。④对员工做医疗风险事件的预警通告。⑤医院及科室实施“患者安全目标”推动患者安全管理。⑥对员工培训，员工对安全目标的知晓率≥90%，（患者安全典型案例分析）。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。⑦对安全目标落实情况进行检查、分析、反馈、提出改进措施。

6、院领导与职能部门管理人员的培训与教育 ①掌握一种及以上管理常用技术工具，用1-2种临床近期事实说明，对落实情况进行追踪、评价、体现成效。②临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

7、建立医疗质量控制、安全管理信息。（提供依据）①有指定部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便调阅。②统计数据项目：A合理使用抗生素和其他药品；B血液和血制品；C围手术期管理与手术分级管理；D各类手术与介入操作及并发症；E麻醉；F医院感染管理；G病历质量；H 急危重症管理；I 医疗护理缺陷与纠纷；J 患者满意度等。③职能部门运用数据库开展质量管理活动。

三、医疗技术管理—医务科负责

四、临床路径与单病种管理

1、组织体系：临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组，明确各自职责。

2、按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序（明示），不少于7种。

3、有多部门及科室间协调机制，指定部门负责上述工作。

4、建立实施监测平台（信息系统中），监控实施与变异。

5、职能部门、临床、医技、药剂科负责人履行管理职能时，记录实施中存在的问题及缺陷、分析、总结，改进意见和措施。

6、有对病历进行监测的相关规定与程序（按监测指标要求）。

7、统计：临床路径病例：平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症、住院费用、药品费用。（入组率≥80%，入组完成率≥70%）

8、评估：①执行的医务人员和患者满意度调查。

②对疗效、费用及成本进行卫生经济的分析评估。③对实施病种“临床-单病种管理”的依从性监控。④每季度对相关信息进行汇总与分析。

9、建立单病种质量指标信息台账

10、评审前一年内的住院病历（单病种），无“选报”现象（上报信息正确、及时、可靠）。

五、住院诊疗管理（科室）

第五篇：医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

卫生院

科医疗质量与安全管理和

持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗与安全质量管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量与安全管理委员会职责

（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。

（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。

（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。

（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。

（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。

（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等任人应回避）及整改意见。

（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。

2、医务处质量控制办公室职责

（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。

（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（二）科室医疗质量与安全控制小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：

1、中医科医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。

（三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

三、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；

（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、改善服务流程：为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量与安全管理：

医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。

（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。

（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

（三）终末医疗质量与安全管理：

1、单病种与临床路径管理：

（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。

（2）规范诊疗方案。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。

2、质量指标管理:作为重点考核内容。

四、医疗质量控制目标

（一）临床医疗

1、病床使用率≥60%

2、病床周转次数≥20次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日确诊率≥90%

5、择期手术患者术前平均住院日≤3天

6、入出院诊断符合率≥95%

7、手术前后诊断符合率≥95%

8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90%

9、急危重症抢救成功率≥85%

10、疑难病症好转率≥90%

11、清洁手术切口甲级愈合率≥97%

12、甲级病案率≥95%

13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故

14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

15、院内急会诊到位时间≤10分钟

16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

17、麻醉死亡率≤0.02%

18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%

19、法定传染病报告率100%

20、完成政府指令性任务比例100%

21、手术安全核查率100%

22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%

23、抗菌药物供应目录中三代头孢菌素类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

24、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年

25、住院患者抗菌药物使用率不超过50%

26、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

27、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

28、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

29、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

（二）急诊

1、急救物品完好率100%

2、器械、仪器完好率100%

3、急诊留观时间≤48小时

（三）门诊

1、处方合格率≥95%

2、门诊病历书写格式合格率≥90%

3、门诊与出院诊断符合率≥90%

4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%

5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%

7、本地患者复诊预约率达到50%

8、口腔科复诊预约率达到60%。

9、产前检查复诊预约率达到60%。

10、术后病人复查复诊预约率达到60%。1

1（四）护理

1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95；基础护理合格率≥95%

2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%

3、病人对护理工作和服务态度满意度≥95%

4、健康教育覆盖率达到100%

5、护理表格书写合格率≥95%

6、一人一针一管执行率应达到100%

10%。

7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

8、每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5% 910、年护理事故发生次数为零

11、新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%

12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%

13、病房床位与病房护士比例1：0.4

14、优质护理服务覆盖80%以上病房

15、临床一线护士占全院护士比例不低于95%

16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个

（五）医院感染

1、医院感染率≤5%

2、医院感染现患率≤10%

3、医院感染现患调查实查率≥96%

4、医院感染漏报率≤5%

5、清洁手术切口感染率≤0.5%

6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

7、一次性注射器、输液/血、器用后毁形率达100%

（六）医技

共性质量目标（包括其他辅助科室）

1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%

2、检查报告误诊率≤3%

3、报告及时性≥95%

4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时

间≤48小时

5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天

6、B超、内镜查完即发报告

7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时

8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周

1、X光摄片甲片率≥90%

2、废片率≤0.5%

3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95%

4、大型X光机检查阳性率≥70%

7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90%

1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤802、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤

23、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95%

4、尿沉渣异常复检率达100%

5、报告单审核率达100%

6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上

7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%

1、处方复核率≥95%

2、调配处方出门差错率≤1/10000

3、中药处方饮片误差≤±5%

4、无假冒伪劣药品

5、药品供应满足率≥95%

6、药品收入占总收入比例≤30%

7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%

8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30%

9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%

10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%

1、56种临床路径管理病种

2、临床路径管理入组率50%

3、临床路径管理入组完成率90%

4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平

5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平

6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平

五、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。

六、考核方法和奖惩制度

（一）医务处质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。

七、医疗质量与安全管理与持续改进

（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：

1、核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。

3重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。

（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。

（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

（3A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

4医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估

（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。

（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

八、急诊质量与安全管理与持续改进

（一）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。

（二）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过48小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

（三）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

（四）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

（五）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

（六）急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

（七）各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

（八）进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

（一）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

（二）临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。

（三）医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。

（四）提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。

1、严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

2、每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。

3、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

4、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。

5、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。

6、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。

（一）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

（二）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。

（三）医学影像资料质量符合临床工作要求。

（四）报告及时、准确、规范有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。

（五）环境保护与个人防护达到标准。

（六）建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。

（七）每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

（八）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。

（九）严格执行设备专人负责与维修保养制度。

（十）积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。

（十一）努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。

（一）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。

（二）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

（三）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

（四）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

（五）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

（六）室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

（七）室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

（八）临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。

（九）试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。

（十）开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

（十一）不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

（十二）检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。

（十三）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

（十四）努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。

十二、药事质量与安全管理与持续改进

（一）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法试行》等有关规定。

（二）有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

（三）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

（四）药学部门布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

（五）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，并负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。

（六）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

（七）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。

（八）严格执行由山东省基本药品网上采购平台采购药品，保证药品质量，有验收记录制度。严格对配送公司索要三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）。

（九）药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。

（十）定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。

（十一）定期检查分析临床用药及合理用药情况。

（十二）努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。

（一）彩超、心电图等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、（二）努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。

十四、质量与安全管理与持续改进控制办法

（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。

（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。

（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。

（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。

（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。

（七）结合“山东省乡镇卫生院建设和管理标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。