第一篇：医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗与安全质量管理委员会
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量与安全管理委员会职责
（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。
2、医务处质量控制办公室职责
（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。
（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量与安全控制小组职责
科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：
1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
三、医疗质量与安全管理内容
（一）基础医疗质量与安全管理
基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；
（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量与安全管理：
医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
（2）抓好查对工作。
（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。
（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。
（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
（三）终末医疗质量与安全管理：
1、单病种与临床路径管理：
（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。
（2）规范诊疗方案。
（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。
2、质量指标管理:作为重点考核内容。
四、医疗质量控制目标
（一）临床医疗
1、病床使用率≥902、病床周转次数≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日确诊率≥90%
5、择期手术患者术前平均住院日≤3天
6、入出院诊断符合率≥957、手术前后诊断符合率≥95
8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥909、急危重症抢救成功率≥8510、疑难病症好转率≥9011、清洁手术切口甲级愈合率≥9712、甲级病案率≥9513、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率10015、院内急会诊到位时间≤10分钟
16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率10017、麻醉死亡率≤0.0218、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率10019、法定传染病报告率10020、完成政府指令性任务比例100%
21、手术安全核查率100%
22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
23、输血适应证合格率≥9024、应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%
25、抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。
26、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年
27、住院患者抗菌药物使用率不超过60%
28、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
29、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
30、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
31、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
32、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
33、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%
（二）急诊
1、急救物品完好率1002、器械、仪器完好率100%
3、急诊留观时间≤48小时
（三）门诊
1、处方合格率≥952、门诊病历书写格式合格率≥903、门诊与出院诊断符合率≥904、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥605、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%
7、本地患者复诊预约率达到50%
8、口腔科复诊预约率达到60%。
9、产前检查复诊预约率达到60%。
10、术后病人复查复诊预约率达到60%。
11、“
（四）护理
10%。
1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95；基础护理合格率≥952、危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥903、病人对护理工作和服务态度满意度≥954、健康教育覆盖率达到100%
5、护理表格书写合格率≥956、一人一针一管执行率应达到1007、医疗器械消毒灭菌合格率达到1008、每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5%
9、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床
10、年护理事故发生次数为零
11、新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%
12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%
13、病房床位与病房护士比例1：0.4
14、优质护理服务覆盖80%以上病房
15、临床一线护士占全院护士比例不低于95%
16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个
（五）医院感染
1、医院感染率≤
52、医院感染现患率≤103、医院感染现患调查实查率≥964、医院感染漏报率≤
55、清洁手术切口感染率≤0.56、医疗器械消毒灭菌合格率达到1007
（六）医技
共性质量目标（包括其他辅助科室）
1001、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
2、检查报告误诊率≤3
3、报告及时性≥95%
4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天
6、B超、内镜查完即发报告
7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时
8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥959、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周
1、X光摄片甲片率≥902、废片率≤0.5%
3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥954、大型X光机检查阳性率≥705、CT检查阳性率≥706、MRI检查阳性率≥707、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90
1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤802、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤
23、细菌室间质评全年鉴定正确率≥954、尿沉渣异常复检率达100%
5、报告单审核率达100%
6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上
7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90
术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟
（十）1、处方复核率≥95%
2、调配处方出门差错率≤1/10000
3、中药处方饮片误差≤±5%
4、无假冒伪劣药品
5、药品供应满足率≥95%
6、药品收入占总收入比例≤307、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤358、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤309、每100张处方使用抗菌药物的比例≤1510、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥901、56种临床路径管理病种
2、临床路径管理入组率50%
3、临床路径管理入组完成率90%
4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平
5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平
6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平
五、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。
六、考核方法和奖惩制度
（一）医务处质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。
七、医疗质量与安全管理与持续改进
（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：
1、核心制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。
（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。
（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。（3A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。
（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
八、急诊质量与安全管理与持续改进
（一）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
（二）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过48小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
（三）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
（四）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（五）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
（六）急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。
（七）各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。
（八）进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。
（一）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
（二）临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。
（三）医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。
（四）提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。
（一）病理工作能够满足临床工作需要。
（二）严格执行各项病理管理制度。
（三）建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。
（四）努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
（五）病理切片、蜡块保存符合规定。
1、严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
2、每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。
3、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。
4、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。
5、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。
6、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。
（一）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
（二）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。
（三）医学影像资料质量符合临床工作要求。
可发出。
（五）环境保护与个人防护达到标准。
（六）建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。
（七）每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
（八）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。
（九）严格执行设备专人负责与维修保养制度。
（十）积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。
（十一）努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
（一）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。
（二）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
（三）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
（四）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。
（五）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
（六）室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
（七）室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。
（八）临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。
（九）试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。
（十）开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。
（十一）不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本
的管理。
（十二）检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。
（十三）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
（十四）努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。
（一）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，严禁非法擅自采血。
（二）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。
（三）制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训，提高成份输血使用率及红细胞使用率。
（四）建立质量监测、考核和信息反馈制度。
（五）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
（六）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和 核对制度。
（七）掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
（八）定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。
（九）定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
（十）严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。
（十一）根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。
（十二）输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗 器械注册证）。
（十三）努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。
十四、药事质量与安全管理与持续改进
（一）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法试行》等有关规定。
（二）有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
（三）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。
（四）药学部门布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
（五）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，并负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。
（六）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
（七）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。
（八）严格执行由正规渠道进药。从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量，有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照），药品必须有批准文号、注册商标、有效期。
（九）药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。
（十）定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。
（十一）定期检查分析临床用药及合理用药情况。
（十二）努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。
（一）B检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查阳性等相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。
（二）努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。
十六、质量与安全管理与持续改进控制办法
（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。
（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。
（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。
（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。
（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。
（七）结合卫生部“三级综合医院评审标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。
第二篇：医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
卫生院
科医疗质量与安全管理和
持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗与安全质量管理委员会
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量与安全管理委员会职责
（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。
（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等任人应回避）及整改意见。
（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。
2、医务处质量控制办公室职责
（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。
（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量与安全控制小组职责
科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：
1、中医科医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。
（三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
三、医疗质量与安全管理内容
（一）基础医疗质量与安全管理
基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；
（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程：为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量与安全管理：
医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
（2）抓好查对工作。
（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。
（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。
（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。
（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。
（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
（三）终末医疗质量与安全管理：
1、单病种与临床路径管理：
（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。
（2）规范诊疗方案。
（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。
2、质量指标管理:作为重点考核内容。
四、医疗质量控制目标
（一）临床医疗
1、病床使用率≥60%
2、病床周转次数≥20次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日确诊率≥90%
5、择期手术患者术前平均住院日≤3天
6、入出院诊断符合率≥95%
7、手术前后诊断符合率≥95%
8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90%
9、急危重症抢救成功率≥85%
10、疑难病症好转率≥90%
11、清洁手术切口甲级愈合率≥97%
12、甲级病案率≥95%
13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
15、院内急会诊到位时间≤10分钟
16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
17、麻醉死亡率≤0.02%
18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%
19、法定传染病报告率100%
20、完成政府指令性任务比例100%
21、手术安全核查率100%
22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
23、抗菌药物供应目录中三代头孢菌素类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。
24、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年
25、住院患者抗菌药物使用率不超过50%
26、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
27、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
28、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
29、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
（二）急诊
1、急救物品完好率100%
2、器械、仪器完好率100%
3、急诊留观时间≤48小时
（三）门诊
1、处方合格率≥95%
2、门诊病历书写格式合格率≥90%
3、门诊与出院诊断符合率≥90%
4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%
5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%
7、本地患者复诊预约率达到50%
8、口腔科复诊预约率达到60%。
9、产前检查复诊预约率达到60%。
10、术后病人复查复诊预约率达到60%。1
1（四）护理
1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95；基础护理合格率≥95%
2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%
3、病人对护理工作和服务态度满意度≥95%
4、健康教育覆盖率达到100%
5、护理表格书写合格率≥95%
6、一人一针一管执行率应达到100%
10%。
7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
8、每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5% 910、年护理事故发生次数为零
11、新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%
12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%
13、病房床位与病房护士比例1：0.4
14、优质护理服务覆盖80%以上病房
15、临床一线护士占全院护士比例不低于95%
16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个
（五）医院感染
1、医院感染率≤5%
2、医院感染现患率≤10%
3、医院感染现患调查实查率≥96%
4、医院感染漏报率≤5%
5、清洁手术切口感染率≤0.5%
6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
7、一次性注射器、输液/血、器用后毁形率达100%
（六）医技
共性质量目标（包括其他辅助科室）
1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
2、检查报告误诊率≤3%
3、报告及时性≥95%
4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时
间≤48小时
5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天
6、B超、内镜查完即发报告
7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时
8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周
1、X光摄片甲片率≥90%
2、废片率≤0.5%
3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95%
4、大型X光机检查阳性率≥70%
7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90%
1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤802、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤
23、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95%
4、尿沉渣异常复检率达100%
5、报告单审核率达100%
6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上
7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%
1、处方复核率≥95%
2、调配处方出门差错率≤1/10000
3、中药处方饮片误差≤±5%
4、无假冒伪劣药品
5、药品供应满足率≥95%
6、药品收入占总收入比例≤30%
7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%
8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30%
9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%
10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%
1、56种临床路径管理病种
2、临床路径管理入组率50%
3、临床路径管理入组完成率90%
4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平
5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平
6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平
五、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。
六、考核方法和奖惩制度
（一）医务处质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。
七、医疗质量与安全管理与持续改进
（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：
1、核心制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。
3重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。
（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。
（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（3A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
4医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估
（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。
（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
八、急诊质量与安全管理与持续改进
（一）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
（二）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过48小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
（三）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
（四）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（五）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
（六）急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。
（七）各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。
（八）进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。
（一）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
（二）临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。
（三）医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。
（四）提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。
1、严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
2、每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。
3、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。
4、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。
5、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。
6、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。
（一）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
（二）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。
（三）医学影像资料质量符合临床工作要求。
（四）报告及时、准确、规范有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
（五）环境保护与个人防护达到标准。
（六）建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。
（七）每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
（八）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。
（九）严格执行设备专人负责与维修保养制度。
（十）积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。
（十一）努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
（一）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。
（二）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
（三）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
（四）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。
（五）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
（六）室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
（七）室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。
（八）临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。
（九）试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。
（十）开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。
（十一）不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。
（十二）检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。
（十三）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
（十四）努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。
十二、药事质量与安全管理与持续改进
（一）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法试行》等有关规定。
（二）有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
（三）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。
（四）药学部门布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
（五）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，并负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。
（六）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
（七）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。
（八）严格执行由山东省基本药品网上采购平台采购药品，保证药品质量，有验收记录制度。严格对配送公司索要三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）。
（九）药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。
（十）定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。
（十一）定期检查分析临床用药及合理用药情况。
（十二）努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。
（一）彩超、心电图等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、（二）努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。
十四、质量与安全管理与持续改进控制办法
（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。
（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。
（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。
（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。
（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。
（七）结合“山东省乡镇卫生院建设和管理标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。
第三篇：《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》
XX县人民医院 医疗质量与安全管理和持续改进方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下： 1
1、医疗质量与安全管理委员会职责（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。（3）审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。
2、医务科质量控制办公室职责（1）医务科质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）收集科主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量与安全控制小组职责 2
科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：
1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗指南、操作规范、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。
（三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
三、医疗质量与安全管理内容
（一）基础医疗质量与安全管理 基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、3
意见薄，为病员送水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量与安全管理： 医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工作。⑶做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报 4
告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。⑺做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终末医疗质量与安全管理：
1、单病种与临床路径管理：（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。
2、质量指标管理:作为重点考核内容。
四、医疗质量控制目标
（一）临床医疗 1 病床使用率≤93％ 2 病床周转次数≥25次/年 3平均住院日≤10天 5
入院病人三日确诊率≥90% 5 择期手术患者术前平均住院日≤3天 6 入出院诊断符合率≥95％ 7 手术前后诊断符合率≥95％ 8 临床主要诊断、病理诊断符合率≥90％ 9 急危重症抢救成功率≥85％疑难病症好转率≥90％ 11 清洁手术切口甲级愈合率≥97％甲级病案率≥95％（无丙级病案）无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 15 院内急会诊到位时间≤10分钟 16 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 17 麻醉死亡率≤0.02％ 18 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％法定传染病报告率100％完成政府指令性任务比例100% 21 手术安全核查率100% 22 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% 23 输血适应证合格率≥90％ 24 应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20% 25 抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。26 抗菌药物供应目录调整周期不短于1年 27 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 28 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 6
抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 30 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 31 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 32 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%
（二）急诊 1 急救物品完好率100％ 2 器械、仪器完好率100% 3 急诊留观时间≤48小时
（三）门诊 1 处方合格率≥95％ 2 门诊病历书写格式合格率≥90％门诊与出院诊断符合率≥90％ 4 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％ 5 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。6 城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20% 7 本地患者复诊预约率达到50% 8 口腔科复诊预约率达到60% 9 产前检查复诊预约率达到60%。10 术后病人复查复诊预约率达到60%。11 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%。
（四）护理 1 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95％；基础护理合格率≥95％危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％ 3 病人对护理工作和服务态度满意度≥95％ 4 健康教育覆盖率达到100% 7
护理表格书写合格率≥95％一人一针一管执行率应达到100％医疗器械消毒灭菌合格率达到100％每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5% 9 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）年护理事故发生次数为零新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80% 12 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95% 13 病房床位与病房护士比例1：0.4 14 优质护理服务覆盖80%以上病房 15 临床一线护士占全院护士比例不低于95% 16 病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个
（五）医院感染医院感染率≤5％医院感染现患率≤10％ 3 医院感染现患调查实查率≥96％ 4 医院感染漏报率≤5％清洁手术切口感染率≤0.5％医疗器械消毒灭菌合格率达到100％一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％
（六）医技 共性质量目标（包括其他辅助科室）：医技科室检查报告科学性和准确率≥95% 2 检查报告误诊率≤3％报告及时性≥95% 4 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤ 8
30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天B超、内镜查完即发报告放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％ 9 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周 放射科： 1 X光摄片甲片率≥90％ 2 废片率≤0.5% 3 X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％ 4 大型X光机检查阳性率≥70％ 5 CT检查阳性率≥70％患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％ 检验科：临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤80）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％ 4 尿沉渣异常复检率达100% 5 报告单审核率达100% 6 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 病理科： 1 术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 药剂科： 1 处方复核率≥95% 2 调配处方出门差错率≤1/10000 3 无假冒伪劣药品 4 药品供应满足率≥95% 5 药品收入占总收入比例≤30％ 9
门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％ 7 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％ 9 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％ 临床路径：56种临床路径管理病种 2 临床路径管理入组率50% 3 临床路径管理入组完成率90% 4 临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平
五、科室质量考核标准 具体考核评分标准见附件。
六、考核方法和奖惩制度
（一）医务科质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。
七、医疗质量与安全管理与持续改进
（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：
1、核心制度管理： 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。10
加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、病历质量管理：（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月绩效挂钩。
3、单病种质量管理： 重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。（3）外科系统还应： A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。11
B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
4、医疗技术管理： 医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的 12
技术。
（二）急诊质量与安全管理与持续改进：
1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。
7、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。
8、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。
（三）门诊质量与安全管理与持续改进：
1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。
3、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与绩效挂钩。
4、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。
（四）病理质量与安全管理与持续改进：
1、病理工作能够满足临床工作需要。13
2、严格执行各项病理管理制度。
3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。
4、努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
5、病理切片、蜡块保存符合规定。
6、室内质控：（1）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。（2）每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。（3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度。（4）定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。
7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。
8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。
（五）医学影像质量与安全管理与持续改进：
1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。
2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。
3、医学影像资料质量符合临床工作要求。
4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
5、环境保护与个人防护达到标准。
6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。
7、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。14
9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。
10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。
11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
（六）检验质量与安全管理与持续改进：
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。
2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
4、临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。
5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
7、室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。
8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。
9、试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。
10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。
11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。
12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊 15
和重要标本采集时间需记录。
13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。
（七）输血质量与安全管理与持续改进：
1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。
2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。
3、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。
4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。
5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。
7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。
9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。
11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。
12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。
13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。
（八）药事质量与安全管理与持续改进： 16
1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。
2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
3、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
5、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。
6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。
8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。
9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。
10、定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。
11、定期检查分析临床用药及合理用药情况。
12、努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。17
（九）其他辅助科室质量与安全管理与持续改进：
1、B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。
2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。
八、质量与安全管理与持续改进控制办法
（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。
（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。
（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。
（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。
（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。
（七）结合卫生部“三级综合医院评审标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。XX县人民医院医务科 二0一二年十二月三十日 18
第四篇：医疗质量安全管理与持续改进实施方案
医疗质量安全管理与持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高 医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗 安全，特制定本方案，望各科室认真执行。
一、实施依据：
1、卫生局《2012年医疗服务质量安全专项整改方案 》的通知。
2、上级医政管理部门管理文件要求
二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质控员。2.医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质 量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。
3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。
四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓
实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。
五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患 和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
七、充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。
八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
九、切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科 室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室 工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。中心医疗质量安全管理与持续改进方案
1：根据患者病情变化和检查结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施；考核方法及改进措施；诊疗方案随病情变化和检查结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范 要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病 考核方法及改进措施： 历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书 完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相 关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发 现问题及时整改、处理。
3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床 科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级 负责，逐级请示。
4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应 用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施： 考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 规范科室抗菌药物的应用，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
5: 要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书 完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
6: 考核方法及改进措施： 考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房 要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参
加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。
7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应检查标准》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准 1:门诊环境 和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。完善和公示医疗服务收费价目表。完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。检查首诊负责制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。
改进措施：（1）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。
检查标准 1:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。改进措施：（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落 实门诊首诊负责制、提高门诊确诊率。（2）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力。
检查标准 2:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率 100％。
改进措施：（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培
训情况。（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。
（4）药事质量安全管理与持续改进方案
检查标准 1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂 行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻 醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。考核方法与改进措施：（1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药 品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的 制度；落实岗位操作规程。（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌 握情况考核。（3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位，要求内容规范、可操作性强。（4）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的 问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准 2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。改进措施：
（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公 约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人 服务的措施。（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供 咨询服务并记录合理用药方面的咨询。（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。（4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应
注明 患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审 核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。（5）不断完善药品召回制度，健全规范。
检查标准 3：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
考核方法：查看制度及点评记录。
改进措施：（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。（2）根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５% 质量指标的完成。
（3）根据卫生局的要求每季度抽查 100 张处方，重点评价抗菌 药物、注射剂的正确使用。
检查标准 4：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。
改进措施：（1）按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。（2）成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手 术室等部门对特殊药品的管理情况。（3）严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管 理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。
检查标准 5：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
考核方法与改进措施：（1）依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。（2）严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。（3）对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚。（4）加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。
检查标准 6：患者、医师与护理人员对药房的服务满意。考核方法：查看科室满意度档案。
改进措施：（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有 调查结果、有反馈、有考核整改措施。（2）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务 培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。（3）加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药房的服务满意度不断提高。（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及 时分析、总结、讲评、改进并备案。（十七）护理质量与安全管理和持续改进方案
护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。
检查标准 1.护理理组织 ①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理 组织体系。③护理管理部门实行目标
管理责任制，职责明确。④护理 管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与 协调机制。考核方法： 查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。改进措施： 在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，制定各工作环节交接流程。同时督 促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。检查标准 2.护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。②对各级各类护士的 资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到 0.4：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的 50％。④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各 级各类护士的在职培训计划。考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级 护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达 0.4:1, 医院护士总数至少达到卫生技术人员 50%。制定各护理工作 岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人 员分层次培养计划，每月坚持护理讲座 1 次，坚持每月进行 1 项护理 技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断 提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到 位。加强年轻护士的 “三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理
人员院内进修。检查标准 3.护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核 办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立 可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病 历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护 理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控 制要求。考核方法：查阅资料，现场抽查。改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查 对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教 育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医 安全。充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作 作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽 查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患。护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格
监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中 遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好 临床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控 制，护士长质控组按分工要求每月检查 1 次，科护士长加强日巡查和 督导检查。护理部每季实行护理工作大检查 1 次。检查标准 4.临床护理管理：①体现人性化服务，落实患者知 情同意与隐私保护，提供心理护理服务。②基础护理合格率≥90%；
③ 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者 有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。⑤提供适宜的康复和 健康指导。⑥各项特殊检查护理措施到位。⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。考核方法：查阅记录，现场查看。改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查 前后指导等健康教育工作，护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人 的需求。
检查标准 5.护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管 理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各 类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结 果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
检查方法：查阅资料。改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类 导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病 例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。
第五篇：医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
陕西煤炭建设公司总医院
2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。
一、总则
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（三）本院所有参与医疗活动人员(包括高退休返聘、招聘员工、试用期员工)均适用本方案。
（四）陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作，日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。
（五）监控指标：参照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》、《陕西省综合医院质量考核标准》和《陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准》中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。
二、继续完善和加强质量管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗与安全质量管理委员会
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量与安全管理委员会职责
（1）委员会负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估。（2）负责制定全院医疗工作质量与安全管理的工作计划。（3）审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
（4）对全院医疗工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
（6）讨论全院医疗工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。
（7）提出全院临床及医技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。
（8）医疗质量与安全管理委员会办公室负责委员会会议记录。
2、医务科质量控制办公室职责
（1）医务科质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。
（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量与安全控制小组职责
科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：
1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十三项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
三、建立和完善适当的医疗质量管理组织
根据我院实际建立和完善适当的质量管理与改进组织，包括医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理与安全管理委员会，医院感染管理委员会、药事管理及药物治疗委员会、病案质量管理委员会、输血管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
四、建立健全医院管理规章制度和人员岗位职责
健全医院管理规章制度和人员岗位职责，特别是保证医疗安全、医疗质量的“核心制度”的落实，并根据质量管理要求完善其他制度。医院“医疗核心制度”包括①首诊负责制度、②三级医师查房制度、③分级护理制度、④疑难病例讨论制度、⑤会诊制度、⑥危重患者抢救制度、⑦术前讨论制度、⑧死亡病例讨论制度、⑨查对制度、⑩病历书写基本规范与管理制度、⑪交接班制度、⑫患者知情同意告知制度、⑬临床用血审核制度、等。
五、健全和完善各种疾病诊疗规范、技术操作规范及工作流程 继续健全和完善各种疾病诊疗规范、技术操作规范及工作流程，严格认真执行，保证各个环节质量和效率，保证终末质量。
六、建立键全考核体系 根据医院情况，医院医疗质量与安全管理委员会对全院医疗质量负责，医务科、护理部对科室基础质量进行检查、考核；医务科质控办公室对环节质量、终末质量进行检查、考核；党办都对服务质量、医德医风及行风建设进行考核；医院办公室对职能科室工作质量进行考核；综合科对后勤、保卫、行政库房等科室工作质量进行考核。考核采取定期集中检查、考核与不定期抽查相结合，检查结果与绩效工资挂钩，按照考核标准进行奖罚。
七、医疗质量与安全管理与持续改进各部门具体措施
（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进
包括医疗工作制度，岗位职责及流程、病历质量、医疗质量指标完成情况、手术分级管理、重危病人管理、疾病诊疗常规、医师技术操作规范以及医学继续教育等。
1、核心制度管理：
认真执行医疗质量和安全的十三条核心制度，加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。
2、病历质量管理
（1）科室质控小组每月对本科室运行病历进行检查，数量不得少于当月出院病历总数的30%，并认真记录检查结果，对存在的问题提出整改措施，保证不合格病历不出科。
（2）每月医务科对运行病历进行抽查，对存在的问题下发整改通知督促限期整改。终末病历由科室病历质控医师、护师进行检查、打分、记录，保证不合格病历不不出科。每季度由病历管理委员会组织临床科室主任或副主任医师以上专家对终末病历进行抽查，按照《陕西省住院病历质量评价表》进行评分，对评出的优秀病历和丙级病历分别进行单项奖罚。医务科每季度撰写病历质量分析报告，全院通报。对病历检查中多次不合格或存在重大缺陷的科室和个人，及时反馈，限期整改，列为重点监控对象，实施重点检查，并参加医务科组织的专项培训。
3、实施临床路径及单病种质量管理，规范诊疗行为
（1）近年来卫生部已陆续下发了多种疾病的临床路径，要求在二级以上医疗机构试行。我院自2012年开始实行临床路径管理，但临床路径入组率及完成率较低，2015年底根据《二级综合医院等级评审实施细则（2012版）》临床路径的要求，以卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》作为参照路径，结合实际情况进行临床路径病种的进行调整。今年重点对调整后临床路径病种加强管理，力争路径病例入组率达5 0%，入组后完成率达70%，并认真做好记录、分析、总结及报告工作。医务科将对各科室上报的实施路径病例进行抽检，对发现的问题及时反馈、通报、整改，保障完成质量。
（2）单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。《二级综合医院等级评审实施细则（2012版）》实行单病种质量控制指标的病种如急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，剖宫产、围手术期预防感染。今年我院将单病种质量控制管理工作落到实处，各科室要认真学习病种质量控制标准，注重接诊、检查、处置、手术等各个环节质量，力争达到质量控制标准。同时要对控制并重做好记录、分析、总结、报告工作。医务科将定期检查，对执行情况进行通报和奖励。
4、处方质量管理
每月由医务科组织药剂科对全院各科的处方进行检查，重点是处方的规范书写、对合理用药进行点评，按科室统计合格率，及时反馈。
（二）、急诊质量与安全管理与持续改进
1、建立完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过72小时。
2、完善急诊相关制度及操作规范，急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
3、急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
4、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。
（三）、门诊质量与安全管理与持续改进：
1、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量。
2、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。
（四）、医学影像质量与安全管理与持续改进
1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
2、医学影像资料质量符合临床工作要求。报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
3、实行影像科主任对常规X线、CT及磁共振的统一领导和管理。影像科人员能熟练掌握上述设备的操作、维护和保养，积极通过统一阅片，自学和查阅相关书籍等方式，努力提高操作及诊断水平。
4、严格执行接诊登记及值班、交接班制度。
5、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
（五）、检验质量与安全管理与持续改进
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。
2、落实全面质量管理与改进制度，建立并完善医疗质量、安全小组及活动记录、质评记录、质控失控处理程序失控处理记录、医疗事故、差错登记报告记录以及等。
3、室内质控：开展项目必须开展室内质控，并有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
4、室间质控：我院检验科2015年参加省级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，期中部分项目未达到标准，今年将努力改进，在去年的基础上，今年增加凝血室间评价活动，要求今年参加的室间评价项目全部达标。
5、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。
6、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂，建立和完善设备定期校准和保养记录。
7、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。
（六）、输血质量与安全管理与持续改进：
1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，严禁非法擅自采血。具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。
2、建立和完善临床输血管理规范、制度、操作流程及质量监测、考核和信息反馈制度。执行输血前安全检验和核对制度。
3、定期对医院临床医务人员进行输血相关培训。掌握输血适应症，科学、合理用血。严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。
4、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
5、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。
（七）、药事质量与安全管理与持续改进
1、药剂科设置以及人员配备符合卫生部二级综合医院基本标准，建立完善医院药事管理组织，完善规章制度和各岗位标准操作规程，制定药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
2、加强药剂管理，规范采购、储存、调剂、有效控制药品质量，药品供应满足临床需要。
3、执行《处方管理办法》，开展处方点评、促进合理用药。
4、按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督。
5、建立突发事件药品供应与药事管理机制，实施药物不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。定期通报医院药物安全性与药物耐药性检测结果。
6、指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。
7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。
8、定期发布临床用药信息，指导合理用药，提供用药咨询。
9、定期检查分析临床用药及合理用药情况。
10、努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。
（八）、其他辅助科室质量与安全管理与持续改进
1、B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查阳性等相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。
2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。
八、质量与安全管理与持续改进控制办法
1、医院质量与安全管理委员会定期组织职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，保证医院质量管理体系的有效运行。
2、不断检查完善医院质量评价标准及配套的实施方案或措施适时修改医院质量管理控制方案。
3、严格依法执业，无资质人员不得单独上岗、签发报告、书写相关医疗文书。新毕业未取得执业证人员在高年资医师、护师、技师的带教下工作，带教人员为其负责。严格执行手术分级管理、新技术准入管理。
4、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。医务科每年组织三基培训、考核至少一次，各科室、部门每月对员工进行三基知识培训、考核要有记录。
5、加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识，由医务科、护理部组织进行全员质量控制教育，学习各项卫生法律法规、诊疗规范、操作规范、临床路径、工作流程，对违反法律法规、规章制度、诊疗规范、操作规范、临床路径、工作流程的个人组织进行强化培训直至达标。
6、建立医疗风险防范预案，确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。根据医疗质量形成的特点、规律以及影响医疗质量的各种因素和薄弱环节，采取预防性管理，对病人从入院到出院整个医疗过程，实施全程质量控制。
7、明确责任，细化、分解指标，层层落实。将控制指标明确下发到各科室，科室落实到个人，每月总结完成情况。
九、本修订方案自下发之日起执行，原方案作废，解释权归医务科。
陕西煤炭建设公司总医院
2016年01月10日
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