家庭医生整改方案

第一篇：家庭医生整改方案

家庭医生式服务督导检查后的整改方案

为提高对家庭医生式服务工作的认识、思想态度，我院对各家庭医生团队开展自查、督导检查。

一、自2012年应县局要求大力推进家庭医生式服务，为我院本年度的又一项重要举措。我院为此做出如下措施:（1）成立领导小组，明确职责，由院长带队，统一协调和组织实施工作。并由各卫生室成立十八个工作小组，制定工作流程，优质优量的完成对居民进行签约和服务。

（2）广泛宣传、提高知名度。以“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”为主题，充分发挥辖区内的卫生资源，通过宣传栏、传单、发放卫生院家庭医生式服务联系卡等多种形式进行宣传，并组织在人员集中处进行宣传多次，让当地居民普遍了解家庭式服务内容及好处，使家庭式服务深入民心。

（3）加强培训、突出重点。为保证签约工作的顺利开展，多次组织了沟通技巧、全科医学服务理念、家庭医生式服务的内涵等相关知识的业务培训，使家庭医生从思想上认识此项工作的必要性和重要性。以65岁以上老年人，尤其是“空巢老人”、孤寡老人、慢性病人、孕产妇以及0-6岁儿童为重点，进行优先签约和服务。

（4）严格管理、加强督导。制定了保障此项工作开展的规章制度，并严格执行。家庭医生联系电话必须24小时开机。我院不定期对家庭医生服务情况进行抽查、定期组织专家对项目开展情况进行督导评估，在社区卫生服务年度考核体现对家庭医生的服务质量和服务满意度进行的参考评价。

二、在家庭医生式服务取得一片好评和肯定的同时，工作也遇到一些困难：

（1）我院辖区人口多，流动人口多，在推行家庭医生式服务的过程中，存在家庭医生人力资源不足、医疗服务水平差导致居民不信任，居民传统的医疗观念及卫生政策不配套也影响了新模式的推行。

（2）传统医疗服务观念根深蒂固，社区居民还有一部分医务人员，对传统的医疗服务观念仍旧根深蒂固。人们对于一级医院向家庭医生式服务改变的认识只存在于框架和名称上的改变，忽视整体转型的内在改革和内涵建设。在以人为本的新型卫生服务体系中，对家庭医生式服务的地位与作用缺乏深刻认识。大部分居民不了解家庭医生式服务的具体项目，让居民真正得到实惠的项目利用率明显低于基本卫生服务项目。

（3）缺乏成熟的考核机制。家庭医生式服务是一种新兴的医疗卫生服务模式，缺乏成熟的考核机制。家庭医生式服务应把社会效益放在首位，注重社区卫生服务的公益性，服务质量是考核的重点。但是服务质量考核没有严格的界限标准。虽然可以把社区居民对家庭医生的满意度、知晓率、依从率、管理率等作为主要的考核指标，但是在考核过程中，这些指标可能与实际工作情况会有较大偏差。

三、整改措施：

（1）开展家庭医生式服务培训，提高社区卫生服务人员素质。

规范家庭医生式服务培训，针对培训人员的基础情况，结合家庭医生工作内容，突出重点，加强实践，开展多层次的医学教育，提高社区卫生服务中心整体服务水平。同时鼓励家庭医生到二、三级医院进行实习，以提高业务技能，为社区卫生服务中心培养一批高质量、高素质，能在社区卫生服务中起到骨干作用的高层次医生。做好社区家庭医生的注册准入制，逐步建立家庭医生的责任感和信任感。

（2）加强家庭医生式服务模式的宣传，改变传统医疗观念。应该采取多种形式、多种层次开展对家庭医生责任制的宣传，提高居民的知晓度。家庭医生责任制是一种契约式服务。通过签约明确责任，建立关系。签约服务务求实效，循序渐进，切忌强制签约，片面追求签约数量。探索出一整套合理的服务和技术模型，成熟后再逐步覆盖全部人群。另一方面，针对社区普遍人群，要加强宣传预防保健与社区卫生服务相结合的成功形象，转变居民重治疗、轻防保的传统医疗观点，逐步转变居民对社区卫生服务等于门诊部的认识误区。

（3）完善考核机制。逐步健全家庭医生责任制的各项考核制度，按照覆盖率、群众满意度、知晓率、医疗服务质量、合理使用医疗费用等方面制定考核标准，加强管理，建立信息公示制度，接受社会监督。

（4）政府倡导，落实配套政策，完善补偿机制。

县局应给予积极配合和支持，推进家庭医生式服务的实施。将家庭医生式服务纳入社区建设的整体规划，包括房屋、资金、服务、管理等项目，拓展和完善该服务的筹资渠道。对社区卫生服务中心因诊疗费减免等优惠政策导致的亏损建立补偿机制，实行长效管理。对家庭医生式服务发展中的问题及其解决方法出台政策,提供政策保障。可以探索家庭医生式服务模式的医保制度，降低签约患者个人支付比例，使家庭医生能够以较低的收费和医药费用自付比例吸引社区居民，实现社区首诊，专科转诊，逐步体现医保守门人的作用。

第二篇：家庭医生式方案

粥店社区卫生服务中心

社区卫生家庭医生式服务工作方案

近年来，粥店社区卫生服务中心基本公共卫生得到长足发展，社区卫生服务能力不断提高，服务功能日趋完善，群众信任度和利用率大幅上升，家庭医生作为社区居民的“健康管家”，承担着引导社区居民合理就诊，养成健康生活方式，协调病人转诊等多项职能，为充分发挥家庭医生作用，提升社区卫生服务机构服务能力，满足群众基本医疗卫生需求，粥店社区卫生服务中心决定推行家庭医生签约服务，逐步实现我院居民家庭都拥有“居民健康档案”、“家庭医生”、“提高居民健康素养”的目标，现结合实际，制定本工作方案。

一、工作原则

（一）以“群众自愿参加”为原则，先试点再逐步推开；

（二）以“群众健康为中心”，构建和谐医患关系；

（三）以“优质服务为核心”，提高服务水平。

二、目的和意义

通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服

务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。

三、工作目标

实施家庭医生式服务模式，形成以社区卫生服务机构为依托，家庭医生为主体的“分片包干、团队合作、责任到人”的契约式医疗服务模式，家庭医生团队与社区居民建立稳定的医疗卫生关系，为其提供主动、连续、综合、有效的健康管理服务，不断提高社区居民健康水平。到2012年底，全处居民了解家庭医生服务，家庭医生服务模式实现街道全覆盖；到2013年，在全处建立起比较完善的家庭医生服务模式。

四、组织机构

中心成立“家庭医生服务模式工作领导小组”，成员由中心院班子、社区卫生服务科、相关职能科室人员组成，领导小组负责制定实施方案，安排工作进度并定期督导，保证工作的顺利开展和实施效果。

五、工作内容

（一）2012年工作安排 1、2012年6月：对各家庭医生服务团队进行培训，做好启动前准备； 2、2011年7月：启动家庭医生服务模式相关宣传工作；

3、2011年8月-9月：4个家庭医生服务团队按照要求开

展家庭医生服务模式工作，每个试点机构月前完成签约200户； 4、2012年10月-11月：总结经验与扩大试点。总结工作经验，并将团队扩大至全处所有行政村，此次开展工作的团队完成签约300户，先期开展工作的团队完成签约500户；

5、2012年11月底：实施效果短期评估； 6、2012年12月：工作总结与下一年工作安排。

（二）家庭医生团队设置标准

1、家庭医生基本条件：（1）具有临床或中医类别执业医师资格证书；（2）医德高尚，具备良好的沟通技巧，与社区居民关系和谐；（3）取得省级全科医生（中医）岗位培训合格证书；

2、首批开展工作村在辖区内至少选择3个组作为试点工作组，建立以家庭医生为核心的“家庭医生团队”，团队成员包括家庭医生、中医医生、社区护士、公卫人员、乡村医生，成员间相互协作，每个试点村配备一个家庭医生团队。

（三）服务内容

1、签约居民可在享受所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为住要内容、主动服务为主要形式的7类个性化的服务。

（1）．“健康状况早了解”---------个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。

（2）．“健康早知道”---------健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。

（3）．“分类服务我主动”----------根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。

（4）．“贴心服务我上门”----------对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。

（5）．“免费健康体检”--------对糖尿病、高血压等慢性病进行规模管理并提供免费健康体检。

（6）．“卫生院双向转诊服务”---------为签约家庭做好转市级及以上医院的协调工作。

2、以《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》为签约居民提供综合连续的基本医疗和公共卫生服务：（1）采集居民健康信息，建立和更新居民个人健康档案，制定个性化的健康服务计划；（2）常见病、多发病的诊疗服务；（3）电话健康咨询、预约就诊服务及上级医疗机构的协调转诊服务；（4）重点人群的规范化管理服务。

（五）措施保障

1、医院统一印制家庭医生服务协议文本，标化家庭医生服务内容及形式，树立家庭医生专业形象；

2、建立多部门协作机制，卫生、政府、村委会等多部门协调配合，保证试点工作的顺利实施；

3、试点工作领导小组牵头制定宣传方案，通过印制发放宣传折页、媒体宣传、健康教育等多种形式的宣传活动树立家庭医生形象，提高家庭医生服务模式的知晓度和利用率；

4、社区卫生管理中心调整部分经费作为开展家庭医生服务模式试点工作经费，主要用于宣传资料印制、相关课题研究等。

附件：

粥店社区卫生服务中心社区家庭医生式服务工作领导小组

粥店社区卫生服务中心

社区家庭医生式服务工作领导小组

组 长：郭传军 粥店社区卫生服务中心主任 副组长：倪庆东

成 员：吴秀梅

粥店社区卫生服务中心副主任 张 凯 粥店社区卫生服务中心副主任 郭 超 粥店社区卫生服务中心副主任

粥店社区卫生服务中心办公室主任范正军 粥店社区卫生服务中心新农合主任李 蔚 粥店社区卫生服务中心防疫科主任

粥店社区卫生服务中心社保科主任

刘培培 粥店社区卫生服务中心社区科主任刘红波 粥店社区卫生服务中心药库主任 各卫生室室长、社区卫生服务站站长。

张九会

第三篇：家庭医生宣传方案

昌邑市奎聚街道城东社区卫生服务站

家庭医生式服务宣传方案

为做好“家庭医生式服务”宣传工作，结合“家庭医生

式服

务工作方案”的工作任务和要求，特制定本方案。

一、指导思想

以科学发展观为统领，围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”主题，紧紧抓住“社区卫生改革”有利契机，大力宣传辖区内社区卫生服务系统服务人民的重大举措，扎实有效推动宣传工作科学发展，不断扩大社区卫生服务影响力，为社区卫生事业发展营造良好的社会舆论氛围。

二、宣传重点和主要任务

（一）宣传重点

“家庭医生式服务”宣传要通过开展形式多样的宣传工作，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。积极支持、配合签约，做到家喻户晓，深入人心，确保家庭医生式服务工作顺利进行。

（二）主要任务

1、切实抓好媒体宣传工作。“家庭医生式服务”我站在与电视台合作的基础上，积极协调各媒体进行全程报道，制作“家庭医生式服务”宣传节目。将“家庭医生式服务”的目的、意义、惠民做法和效果推广到全市。同时，积极联系当地媒体或上级媒 12 体做好站亮点工作的宣传报道。

2、精心做好“家庭医生式服务”宣传活动。“家庭医生式服务”宣传活动以各家庭医生式服务团队为单位，重点宣传“家庭医生式服务”开展的目的、意义及工作内容。认真制定宣传计划，精心准备宣传素材，对辖区内小区、行政村等进行重点宣传，创新宣传方式，创造宣传工作亮点，对宣传过程中社区居民怎样看“家庭医生式服务”的评价信息进行综合上报。

3、进一步活化宣传形式。在居民易于看见的位置安装社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。结合我站实际，通过宣传单、宣传手册、宣传画报、宣传板、举办文艺节目和集中活动等多种方式，活化“家庭医生式服务”宣传形式，丰富“家庭医生式服务”的宣传内容，扩大“家庭医生式服务”的影响。

三、保障措施

（一）成立“家庭医生式服务”领导小组

组 长：王占铎

副组长：陆国林、邱正起

成 员：毕春本、李金萍、胡晓艳、齐莉莉、柳建伟、李雅文

（二）实施宣传报道定期通报制度

“家庭医生式服务工作方案”要求对各团队“家庭医生式服务”活动宣传信息、举办大型活动、完成宣传任务等情况在职工会议上定期通报。宣传工作成绩将作为“绩效考核”日常工作得分重 要依据之一。

四、有关要求

（一）加强领导，落实责任。要高度重视“家庭医生式服务”的宣传工作，加大宣传力度，活化宣传形式，丰富宣传内容，扩大宣传途径等方面狠下功夫，要多出宣传精品，扩大行动影响，营造舆论氛围，树立社区卫生服务良好形象。

（二）严格要求，保证质量。要明确任务，严格要求，确保宣传信息稿件的质量和数量。要严格把关，不能为了宣传而宣传，要切实保证报送信息的真实性、积极性和典型性。

（三）加强管理，严明纪律。要注意加强对外信息发布工作的管理。要严格实行宣传报道审查制度，凡涉及敏感问题和其它有社会影响的宣传，要经院长审核批准，以防被恶意炒作。

（四）搜集资料，妥善保管。在开展“家庭医生式服务”宣传工作时，注意对相关视频、图片、文字材料的搜集整理，重要宣传活动可以邀请电视台跟踪拍摄。既要重视重大行动、重要活动资料的保存，又要加强平时工作的影音视频资料管理。

二Ｏ一五年一月十日

第四篇：家庭医生签约服务签约方案

家庭医生签约试服务实施方案

为了扎实推进医改工作，改进和创新健康服务模式，根据《阆中市卫生和计划生育局关于印发<阆中市家庭医生签约服务实施方案>的通知》(阆卫计〔2017〕263号)文件精神，结合我镇实际，特制定某镇家庭医生签约服务实施方案：

一、指导思想

通过推行家庭医生签约服务，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，坚持充分告知、突出重点、自愿签约、强化考核的原则，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。

二、基本原则

自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基本医疗公卫服务与特需健康服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。

三、工作目标

通过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，激励家庭医生为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务，逐步实现“首诊在基层、救治在医院、康复回社区”的分级诊疗目标。

2017年家庭医生签约服务覆盖达到50%以上，贫困人口（建档立卡贫困人口、低保户、五保户）签约覆盖率达到100%，其他重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者等）签约覆盖率达到80%以上。2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，力争实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

四、签约服务对象

本辖区常住居民。优先覆盖重点人群：基本公卫服务的重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者）、建档立卡贫困人口、低保户、五保户、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者、长期卧床者以及其他签约服务需求的居民。

五、团队组建和服务方式

严格家庭医生及护士准入制度，凡取得执业医师，执业护士资格，有较丰富的服务经验，掌握医患沟通技巧的医务人员，均可从事家庭医生签约式服务工作。家庭医师服务团队由各村的乡村医生和我院的执业医师、护士、公卫人员组成，每个团队负责1-2个村。每个家庭凭身份证或户口簿、暂住证与服务团队签约。

我镇的包干帮扶责任制二级以上医疗机构是阆中市人

民医院、阆中市中医院、阆中市精卫中心、阆中市妇幼保健院，主要为我镇的家庭医生签约服务工作提供医疗卫生计生服务技术指导，负责重病诊断、制定治疗方案、治疗方案实施指导、开展巡回医疗。

根据我镇实际情况，成立家庭医生签约团队领导小组，督导组、负责团队小组。

1、家庭医生签约服务领导小组 组长：董均先

副组长：宋燕坪 伏清亮 颜祥平王益潇

2、督导组 组长： 董均先

副组长：颜祥平伏清亮 宋燕坪

3、家庭医生服务团队：

第一团队：负责人董均先 团队成员：伏清亮 王益潇 苟安迅 苟兴明 负责长岗岭村 方斗山村；

第二团队：负责人颜祥平团队成员：颜祥平杨红梅 苟仲利 负责 药柏村 圆宝山村；

第三团队：负责人宋燕坪 团队成员：董泽勇 宋燕坪李锦涛 负责 居委会 马湾村 塔溪寺村 八角井村；

六、服务内容

签约服务由无偿服务项目（基本公共卫生服务项目）和有偿服务项目组成。主要包括基本公共卫生服务、基本医疗

服务、健康综合服务等三个方面内容。村医能完成的项目原则上由村医执行。

1.基本公共卫生服务。

根据乡村两级卫生机构国家基本公共卫生服务项目职责分工，按照国家基本公共卫生服务规范免费为居民提供的12类45项基本公共卫生服务。

2.基本医疗和预约转诊服务。

严格执行分级诊疗制度，认真落实基层首诊和双向转诊规定。为签约居民提供一般常见病、多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导等服务；如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。签约居民在签约家庭医生处就诊免收挂号费（一般诊疗费），签约居民因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，住院起付线只补计两级之间的起付标准差额；由高级别的定点医疗机构转至低级别的定点医疗机构，不再另计统筹基金起付标准；慢性病开药享受连续处方等优惠。

3.健康综合服务。

以居民健康档案等信息为基础，在镇卫生院专业技术人员指导下，家庭医生每年对签约居民进行1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，充分发挥中医

药“治未病”在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求，使居民了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施；为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理和家庭康复指导等服务。镇卫生院家庭医生团队可以开展家庭病床服务。

对于未签约居民，基层医疗机构必须按规范提供基本公共卫生服务，逐步引导居民加入签约服务。

七、签约服务收费

1.基本公共卫生服务及重大公共卫生服务项目。家庭医生为居民提供基本公共卫生服务项目及重大公共卫生项目的签约服务，不得收取任何费用。

2.有偿服务项目。家庭医生为对辖区签约居民按需求提供的基本医疗等服务，除免收一般诊疗费外，其他诊疗项目按物价部门核定的一级医院收费标准执行，由卫生院出具收费票据。

八、保障措施

1.加强领导，认真组织，统筹安排，突出重点，确保此项工作顺利完成。

2.深入发动、广泛宣传，各村卫生室要大力宣传家庭医生服务工作，宣传工作要做到每个家庭力争家喻户晓，人人皆知。

3.加大投入，提供保障，加强医疗队伍的建设，提供专业技术水平，掌握区域居民基本信息，按要求落实每项任务。

4.强化培训提高能力，提高业务技术和医患沟通技巧的培训，逐步转变家庭医生服务的方式，通过优质服务，不断提高居民的信任度。

九、工作制度

1.建立家庭医生服务式团队，健全相关机制，严格按照卫生局的相关要求执行。

2.家庭医生服务团队，全面负责责任区内的基本公共卫生服务及基本医疗服务。

3.家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次梳理，及时补充信息，按要求对重点人群进行规范管理。

4.要严格执行有关核心制度，参加各类培训，认真学习专业技术知识，提高专业技能，全心全意地为居民健康服务。

5.要根据居民实际需求，及时提供上门访视，电话咨询，预约服务，康复指导等多种服务。

6.家庭医生原则上每月不少于两次下村组巡诊、开展上门服务。

7.在进入村组开展卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并佩戴胸牌，携带统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。

8.家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。

9.要自觉遵守有关廉洁自律的各项规定，不得索取收受服务对象给予的礼金、礼品等。

十、监督考核

各家庭医生签约团队严禁“重签约、轻履约”、“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”等，确保签约服务顺利实施。我院将对家庭医生签约式服务团队的满意度、签约户数、签约人数、数量、服务落实情况、服务团队和家庭医生人员的工作情况纳入绩效考核。

附件：

1、签约服务工作流程

2、签约服务双方职责和义务

3、家庭医生签约服务协议书

石滩镇卫生院卫生院 2017年6月28日

附件1：

签约服务工作流程

1、宣传：要通过多种渠道宣传签约服务内容和形式，与辖区居民建立联系，在村卫生室公示签约医生基本信息，充分告知并引导居民签订协议。

2、签约：按照自愿原则，家庭医生采取就诊或上门服务等方式，根据居民健康需求，与居民签订家庭医生服务协议书，协议书归档存放。按有关规定保护居民的各种隐私，共同履行协议条款。

3、服务：按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺，并将服务内容详细记入居民电子健康档案、工作台账，以备考评。

4、评价：家庭医生为居民提供服务后，应及时对居民健康进行评价。根据居民要求，不断完善服务内容、提高服务质量。

5、总结：定期收集、上报工作动态，及时总结并整改，不断优化工作流程。

附件2：

签约服务双方职责和义务

一、甲方职责

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健

康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种和健康系统管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对辖区妇女提供妇幼健康服务，对结核病患者及重大疾病患者提供健康服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于4次的面对面随访等服务，帮助残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练。及时将服务信息录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求进行。

4、提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面的指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况

行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

基本公共卫生项目为免费项目。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方要接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、保证沟通畅通，尊重和配合签约医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。附件3

家庭医生签约服务协议书

甲方：（基层医疗卫生机构名称）

乙方：家庭成员：。（家庭成员代表）电话： 住址：。

甲、乙双方共同确定 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）第

团队为乙方提供医疗卫生计生服务。队长： 联系电话： 家庭医生团队成员组成如下：

技术指导团队（二级以上医院专科医师）： ； 家庭医生服务团队：全科医师：，健康管理人：，乡村医生 ：。

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，向乙方及其家庭成员提供以下两大类18项服务：

（一）签约免费服务项目

1、为签约居民建立家庭和个人健康档案；

2、发放健康教育宣传资料，开展健康教育咨询和健康讲座；

3、对0—6岁儿童进行计划免疫接种和保健服务；

4、对孕产妇进行健康管理服务；

5、对65周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务；

6、对高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于4次面对面的健康管理服务；

7、对重性精神病患者，每年进行一次体检，每年不少于4次面对面的管理服务；

8、对肺结核可疑者及诊断明确的患者，开展推介转诊，对结核病患者进行随访管理服务；病患者及重特大疾病患者提供健康服务；

9、帮助残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；

10、对计生特殊家庭、贫困人群及重特大疾病患者提供健康服务；

11、对准备结婚夫妇提供婚前医学检查，对计划怀孕的城乡夫妇提供“孕前优生健康检查”、农村妇女增补叶酸，为孕产妇提供预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播项目，为实行计划生育的育龄夫妻发放避孕药具和提供计划生育基本技术服务；

12、对空巢老人和行动不便有需求的老年人提供上门健康咨询和健康指导服务；

13、对签约居民个人健康状况进行评估并制定个性化的健康指导；

14、接受签约家庭成员的电话健康咨询；

15、开展门诊预约服务和双向转诊服务；

16、对家庭成员进行个体化中医体质辨识，开展中医养生保健服务；

17、按需求提供家庭健康心理咨询和健康支持；(二)个性化需要服务项目（有偿服务）

18、对辖区签约居民按需求提供的基本医疗等服务，除免收一般诊疗费外，其他诊疗项目按物价部门核定的一级医院收费标准执行。

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。在签约服务过程中，因服务对象隐瞒病史信息、不执行家庭医生制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量，以及因病情超出家庭医生诊疗水平和能力而造成的不良后果，责任由服务对象自负。

本协议书一式三份，家庭医生、签约对象和基层医疗机构各持一份，自签字之日起生效，有效期为壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，不提出解约者，视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙方（签字）：

****年**月**日 年

月 日

第五篇：2020年家庭医生签约服务方案

家庭医生签约服务方案

为在全县进一步推进家庭医生签约服务，探索“双签约、双

守门”模式，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三級联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。

二、工作目标

截止到2020年10月31日，全县农村家庭医生签服务率要达到90％以上;县城城区家庭医生签约服务率要达到50％以上。

三、工作任务

明确签约服务对象家庭医生签约服务面向全县常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三类:

1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产

妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。

2.特殊人群，主要指孤老人、残疾人、最低生活保降对象、下岗失业人员、优抚对象等。

3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。

(二)统筹建立签约医生团队

签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构注

册的全科医师、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师组

成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和

严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步

扩展到普通人群。

(三)合理划分签约服务责任区城

各乡镇卫生院、街道社区卫生服条中心要根据地区服务半径

和服条人口、二级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理

病种群服务模式，负责提供约定的基基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

(四)统一签约服务模式

在居民自觉自愿的基础上，各基层医疗机构可采用充分告知、主动签约、上门签约、集中签约等方式与居民签约。

1、统一签约时间。居民签约以签订签约协议书为标志，应

在每年第四季度签订次年的家庭医生签约服务，办妥相关手续。

2、统一签约方式。服务团队以签约医生为代表，与居民签

订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以户主或一位可代表

户主的家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过1000：1，签约有效期为1年。

3、统一服务约定。签约有效期内，居民可根据实际情况向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等。

(五)完善签约服务内容

包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务。

1、基本医疗服务

(1)加强对签约服务对象常见病、多发病及慢性病的诊治。实行门诊预约服务制度，方便签约居民就医。

(2)及时处置签约服务对象发生的健康救助事宜。

(3)帮助签约服务对象选择适宜的就医路径。根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗和专

科检查。

(4)提供一对一的健康问题咨询。

2、基本公共卫生服务

服务团队要按照国家基本公共卫生服务规范要求，免费为签

约居民提供相应的基本公共卫生服务项目。按照责任分工由医疗

机构公共卫生人员承担相应的基本公共卫生服务，签约医生有义

务提醒和督促本团队入员及时为签约家庭提供相关服务。根据居

民对健康服务的实际需求提供不同的健康管理服务，实行分类管

理。如对于慢性病患者，以提高慢性管理率和控制率为目标，实行规范化管理，对产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病促进健康为目标进行健康管理及咨询指导;对健康人群，以促进健康为目标，加强健康教育。

(1)健康管理服务。按照基本公共卫生服务项目要求，家庭

医生及其团队为签约对象提供基本公共卫生服务，建立规范的电

子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息;利用居

民健康档案，为服务对象提供就诊记录、体检记录和一对一咨询预约服务。

(2)健康教育与健康促进。采取健康知识讲座、健康咨询、发放健康教育资料、建立签约对象短信群发系统或QQ群、微信

群等网络服务平台等方式，开展多种形式的防病知识宣传和卫生

科学指导，不断提高签约对象的健康素养。

(3)健康监测和健康评估服务。家庭医生及其团队为签约的年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理

健康指导服务;对二级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及

后续使用管理工作;对重点慢性病患者做好病情的随访监测工作

对签约对象的健康状况进行体检和评估，针对其重要生命阶段和

职业特点，实施健康监测并制定针对性的管理方案，按照病种类

型建立QQ医患沟通群、微信医患沟通群等网络服务平台，定期

进行跟踪评价。

(4）基层医疗和双向转诊服务。积极引导签约服务对象选择

基层医疗机构就医。签约对象可通过预约方式优先获得家庭医生

门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过县级医院签

约医生优先转诊至县级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型

仪器设备检查、住院等。对经家庭医生评估符合条件或由二级医

疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床服务。

(5)个性化健康管理服务。包括家庭病床服务和居家医疗护理等服务。家庭医生可根据签约服务对象的需要和申请，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，提供非约定的健康管理服务，开展个性化健康管理服务:提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务;为年老体弱、行动不便和重

点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务，并按规定收

取费用。

(6)便民服务。对空巢老人以及行动不便、确有特殊需要的签约居民，签约医生根据协议，提供上门访视等服务。如遇有疑

难、急重症或受条件限制的病例，由签约医生根据实际情况，提

供转往上级医院等其他适宜机构的路径或建议。

(六)完善签约对象的优惠待遇

居民在签约后可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。鼓励居民

优先到基层医疗卫生机构签约家庭医生处就诊，发挥家庭医生合理诊疗、疾病评估、优先转诊、健康管理的优势，引导签约对象

主动利用家庭医生诊疗服务。

门诊实行预约服务建立签约对象预约就诊的机制，签

约对象在定点医疗机构享受优先就诊的便捷。

四、职责分工

（1）医联体医院职责:医联体医院要明确专门科室、专门人员负责签约群众转诊和优先预约、优先就诊、优先住院等工作，做好与卫生院的信息交流、信息记录和指导，并做好专科医生指导队的组建和完普。医联体医院专科医生主要为所在团队承担技术指导和咨询服务，帮助村医和卫生院医生为转诊患者建立“绿色通道”。

(2)卫生院职责:卫生院与上级医联体医院要建立分工协作的联动机制要做好所属家庭医生签约团队日常服务工作的督促、检查和指导。签约团队长医生负责团队管理，全面掌握团队签约居民健康情况，组织实施分类管理。定期对团队服务情况进行质量控制和评价分析，督促团队成员严格执行医疗规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生，并做好团队外部和内部的沟通协调，促进落实。

（3）村医职责:村医作为团队签约主体，要按照签约群众需求提供基本医疗服务，对行动不便的签约家庭成员在书面告知医疗风险的前提下，经双方同意后严格按照医疗规范提供上门诊疗

服务;免费为签约家庭成员建立健康档案，并针对家庭不同人群提供国家规定的基本公共卫生服务及约定服务项目;对因病致(返)贫签约家庭每年至少提供1次家庭健康状况评估，并根据评估结果为重点人群制定个性化的健康指导方案。每季度为因病致(返)贫签约家庭提供一次健康、预防、保健、合理用药等咨询和指导，并对其家庭成员健康状况开展调査和管理，制定健康生活措施和疾病防治方案;对需要转诊就医的签约贫困群众，帮助建立就医转诊“绿色通道”，提供优先预约、优先就诊论、优先住院等便捷服务;为转诊回村进入康复期的患者做好康复期健康管理和用药保障。

(4)团队职责:

1、医生签约团队要充分发挥好健康服务“守门人”作用，根据农村贫困人口健康现状和需求，有针对性地为签约的贫困群众提供适宜的基本医疗卫生服务和健康管理服务，解决好贫困群众看病就医问题。团队成员要按照职责分工做好协议内容的日常服务。

2、家庭医生提供上门服务要在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全前提下进行，严格履行申请一评估一告知一协议的程序，降低执业风险。

3、家庭医生每年为建档立卡贫困人口中的因病致(返)贫签

约家庭每年至少提供1次的家庭健康状况评估，可参照国家基

本公共卫生服务项目65岁以上老年人健康体检表中的一般状况、生活方式、脏器功能、住院治疗情况和主要用药情况进行综合评估，有条件的也可参照提供实验室检查项目。

五、工作措施

(1)强化组织管理，完善机构组织。成立了《岢岚县家庭医生签约服务工作领导小组》、《岢岚县家庭医生签约服务技术小组》、《岢岚县家庭医生签约服务绩效考核小组》

(2)强化制度管理，制定并完善家庭医生签约服务各相关制度、流程。家庭医生签约服务工作要建章立制，并按规章制度的要求开展工作。

(3)提高家庭医生签团队的服多能力，加强家庭医生签约团队的培训及学习交流，每年外出学习培训不少于2次，交流学习不少于1次，同时遴选组织能力较强，具有一定临床经验的全科医生或骨干医生担任家庭医生签约团队的团队队长。

(4)强化签约服务技木支撑，一是医联体建设，促使上级优质医疗资源下沉，参与家庭医生签约服务团队，为签约服务提供技术支持。二是发挥信息化支撑作用，在区域信息平台止开发家庭医生签约服务信息系统，实现网上签约、网上服务提醒及系统辅助绩效管理等。

(5)广泛宣传家庭医生签约服务工作。充分调动社会各方面的能力，广泛深入地开展家庭医生签约服务健康教育。各个团队要利用各种信息传播媒介，流动播放车，健康讲座，家庭医生宣传日等提高居民知晓率和利用率，鼓励和引导居民签约。营造全社会参与支持签约服务的良好氛围。

(六)强化考核评估。卫生院负责建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务考核评价指标体系，定期组织对家庭医生团队开展评价考核，考核结果与家庭医生签约服务团队绩效收入分配挂钩。

七、资金保障

拟每年按人均5元的标准进行筹资用于开展家庭医生签约服务的工作经费，具体为用于责任全科团队为签约家庭提供健康管理服务的绩效补助、相应宣传活动、必要的设备、设施等等，从经济上保障家庭医生签约工作的顺利开展。

**县医疗集团

2020年3月10日