家庭医生协议书

第一篇：家庭医生协议书

家庭责任医师团队签约服务协议书

甲方：东山苑社区卫生服务中心

乙方：电话：

住址：联系人电话：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。团队成员：

家庭健康管理师手机：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为乙方的健康管理服务提供者，将乙方提供以下具体服务：服务

项目

签约居民可在享受《茅箭区社区卫生家庭责任医师团队服务工作方案》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容，热情、周到的优先优惠服务。

1.健康评估和指导规划。对签约的家庭每年进行一次健康状况评估，并根据评估结果，制定健康指导规划。

2.健康信息早知道。及时将健康教育资料发放到签约的居民；及时将

健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发公共卫生事件信息告知签约居民；鼓励并帮助签约居民参与健康活动。

3.分类服务我主动。根据居民健康状况和需求，特别是65岁以上老年

人、0-6岁儿童、孕产妇、、高血压、糖尿病、重性精神障碍等慢性病重点人群，主动提供健康咨询和分类指导服务。

4.贴心服务我上门。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健

康咨询和指导服务。

5.优惠服务积极做。高血压患者每年免费查血糖一次，糖尿病患者每季度免费查血糖一次，并做好每年四次面对面随访。对65岁以上老人每年免费体检一次，包括血脂、血糖、血、尿常规、肝肾功、心电图等。

6.转接转诊服务好。家庭责任医师团队作为签约家庭顾问，指导家庭

药箱配置，提供预约专家，协助就医双向转诊等其他健康项目。

7.开展慢病自我管理小组，建立健康自测站，成立高血压、糖尿病健

康俱乐部，每两个月活动一次，引导居民会员进行健康自我管理。

8.做好社区常见病、多发病的诊疗和护理工作，及时为社区居民解决

疾病的痛苦。对疑难重症病人负责转诊并护送到上级医院救治。对慢性病行动不便的病人做好康复工作。实行24小时值班制，随叫随到，为社区居民提供就诊、出诊、转诊、体检、咨询等一切方便。

二、甲方应尊重乙方的隐私权及要求，未经乙方同意不得随意泄露其

健康信息和隐私。

三、乙方自愿接受以上服务，主动将现存问题毫无保留地告知甲方并

及时将健康状况的变化告知甲方，积极配合甲方的服务。

四、以上服务项目为基本服务项目，不收取费用。乙方如有需求可经

双方协商增加和细化服务内容，如涉及收费项目，则按照相关规定执行。

乙方现存健康问题：1.高血压□ 2.糖尿病□ 3.冠心病□ 4.脑血管病

□ 5.肿瘤□6.重性精神疾病□ 7.慢性阻塞性肺疾病□ 8.其他疾病

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方自签字之日起生效，有效

期至年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

年月日年月日

解约时间：解约原因：

甲方确认：乙方确认：

第二篇：家庭医生服务协议书

吉安市吉州区家庭医生服务协议书

甲方：

乙方（家庭成员代表）：家庭档案号：家庭住址：家庭电话：

甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生全科服务团队。

团队成员：电话：

为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等健康水平，充分发挥

社区全科医师健康守门人的作用，甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，经双方协商，签订此协议，一、甲方职责 甲方为乙方提供以下服务：

（一）基本公共卫生服务。每年免费为65岁以上老年人、精神病患者体检一次，为孕产妇、0—6岁儿童提供相关免费检

查，为高血压、糖尿病患者提供免费血糖、心电图检查及健康管

理服务。

（二）基本医疗服务。采用适宜技术、适宜设备和基本药物

为签约对象提供一般常见病、多发病的诊治，帮助解决签约对象

常见的健康问题。

（三）健康自我管理服务。指导签约对象建立高血压、糖尿

病等慢性病患者自我管理小组，采取专题讲座、同伴教育和专家

咨询等形式，互相交流控制慢性病的知识和技能，包括合理饮食

与运动指导、药物正确使用、血压和血糖自我监测、戒烟限酒和

控制体重，以及日常护理等。

（四）重点人群跟踪服务。对空巢、行动不便并有需求的老

年人提供上门健康咨询和指导服务。

（五）个性化健康服务。免费为家庭成员建立健康档案，实施动态管理，根据个人健康信息，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。免费发放健康教育处方及医学科普资料。提供电话健康咨询，为家庭提供就医咨询和就医路径以及预约就诊、转诊服务。

二、乙方职责

(一)乙方及其家庭成员自愿接受以上服务，将自已的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

（二）需上门服务时，应提前预约。在服务过程中应积极配合甲方。

（三）积极参与、配合开展与疾病防治相关的各种活动，严格执行甲方家庭医生全科服务团队为其制定的防病治病的相关措施。

（四）当家庭及家庭发生公共卫生危害时，及时通知家庭医生。

三、其它方面

（一）甲方在给乙方提供服务中，乙方对甲方隐瞒病史信息，不执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由乙方承担。

（二）本协议自签订之日起生效，有效期一年，期满后自动解约。

（三）本协议为试行版本，如与国家相关法规有抵触者，以国家法规为准。

（四）本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：乙方：

年月日年月日

第三篇：社区卫生服务家庭医生协议书

甲方：_________

乙方：_________

丙方：_________

为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，决定设立_________市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推荐，乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：

一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员（_________）的家庭医生，成为甲方的服务对象。

二、甲方职责：

甲方须为服务对象提供以下服务：

1．免费物理体检（每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验）；

2．免费发放健康教育资料；

3．免费建立健康档案；

4．24小时免费接受电话咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导；

5．帮助联系转诊医院，电话预约门诊，向家庭保健医生的专家支持系统预约专家会诊；

6．上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上门；

7．联系有关科室和人员为所需区民提供预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务。

三、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，紧急情况帮助联系急救助。为保证乙方及时得到医疗服务，在甲方有特殊医疗工作难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他医师上门服务。

四、乙方在聘请家庭医生后，须向丙方缴纳家庭保健保偿费每人每年_________元，共_________元。

五、其它服务项目费用按有关收费标准执行（收费标准见附件）。

六、丙方须加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按协议书的要求做好工作。

乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

七、本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。

八、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方（签字）：_________乙方（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

丙方（盖章）：_________

_________年____月____日

第四篇：社区卫生服务家庭医生协议书

三元区社区卫生服务站家庭医生签约服务协议书

甲方：三元区 街道 社区医养结合卫生服务站 签约服务医生： 服务联系电话：

乙方： 联系电话： 家庭住址： 家庭健康档案号：

为提高我市居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，决定设立社区卫生服务站社区卫生服务家庭医生。乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经双方协商，签订本协议：

一、乙方全家共 人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员 的家庭医生，成为甲方的服务对象。

二、甲方职责：

甲方须为服务对象提供以下服务：

1、免费做一次一般性物理体检；

2、免费发放健康教育资料；

3、免费建立健康档案；

4、免费接受电话咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导；

5、上门初步诊断疾病，为慢性病、老年病病人上门送药、送化验单；

6、联系有关科室和人员为乙方提供预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务。

7、电话预约诊疗，帮助联系转诊医院。

8、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，紧急情况帮助联系急救机构。为保证乙方及时得到医疗服务，在甲方有特殊医疗工作难以保证上门服务时，可以指派其他医师上门服务。

9、急病、重大疾病、传染病等不在签约服务范畴的病种，请乙方及时到市级及以上医疗机构就诊。

二、乙方职责：

乙方在聘请家庭医生后，除无偿服务项目外，需按有关收费标准及时向医生交付医药费和其它服务项目费用。1.上门访视长期卧床病人，每次20元；

2.指导慢性病患者进行康复训练，每次20元；时间 3.指导肢体残疾病人进行功能锻炼，每次20元。时间

乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

七、本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年，本协议二份，甲、乙双方各执一份。

甲方签字：

乙方签字：

年 月 日

第五篇：医院家庭医生式服务协议书（定稿）

家庭医生式服务协议书

甲方：

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定 甲方 团队为乙方提供家庭医生式服务。

团队成员：

健康通（手机）：固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙 方 :陈彦起服务项目：

其他成员1:服务项目：

其他成员2:服务项目：

其他成员3:服务项目：

其他成员4:服务项目：

服务项目表

1、建立更新相应健康档案

2、健康评估及规划（1次/年）

3、主动发放健教材料（1次/年）

4、主动告知健康信息（1次/年）

5、主动的分类健康咨询和指导

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：乙方：

年月日2012 年 11月15日