手卫生督查反馈分析

第一篇：手卫生督查反馈分析

2016年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈

医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：

一、调查内容

本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。

二、调查范围

本次调查的范围主要是临床科室，门诊。

三、调查方法

1、现场查看

2、查看洗手设施

3、提问手卫生相关知识

四、督查主要存在问题

1、洗手不规范，七步洗手法未熟练掌握；

2、戴手套替代洗手；

3、手卫生知识掌握不透彻；

4、接触患者前洗手率低；

五、针对上述存在问题制定相应整改措施

1、规范洗手，对手卫生进行专题培训；

2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；

3、洗手设施配备齐全；

4、大力宣传手卫生知识。

2016年第二季度手卫生执行情况督查结果分析反馈

医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：

一、调查内容

本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。

二、调查范围

本次调查的范围主要是临床科室，门诊。

三、调查方法

1、现场查看

2、查看洗手设施

3、提问手卫生相关知识

四、督查主要存在问题

1、个别医务人员不会七部洗手；

2、提问个别医务人员手卫生知识，未掌握；

3、为降低损耗，不领用手卫生用品；

五、针对上述存在问题制定相应整改措施

1、规范洗手，科室对手卫生进行专题培训；

2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；

3、科室质控发挥作用；

2016年第三季度手卫生执行情况督查结果分析反馈

医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：

一、调查内容

本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。

二、调查范围

本次调查的范围主要是临床科室，门诊。

三、调查方法

1、现场查看

2、查看洗手设施

3、提问手卫生相关知识

四、督查主要存在问题

1、抽查医务人员手卫生知识，掌握不透彻；

2、对WHO提出的“两前三后”未掌握；

3、洗手依从性低；

五、针对上述存在问题制定相应整改措施

1、规范洗手，科室对手卫生进行专题培训；

2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；

3、加强医务人员手卫生知识培训；

4、配备齐全的手卫生设施。

2016年第四季度手卫生执行情况督查结果分析反馈

医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：

一、调查内容

本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。

二、调查范围

本次调查的范围主要是临床科室，门诊。

三、调查方法

1、现场查看

2、查看洗手设施

3、提问手卫生相关知识

四、督查主要存在问题

1、戴手套替代洗手；

2、手卫生知识掌握不透彻；

3、接触患者前洗手率低；

五、针对上述存在问题制定相应整改措施

1、规范洗手，对手卫生进行专题培训；

2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；

3、大力宣传手卫生知识。

2017年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈

医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：

一、调查内容

本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。

二、调查范围

本次调查的范围主要是临床科室，门诊。

三、调查方法

1、现场查看

2、查看洗手设施

3、提问手卫生相关知识

四、督查主要存在问题

1、手卫生依从性低；

2、手卫生知识掌握不透彻；

3、手卫生设施有污垢；

五、针对上述存在问题制定相应整改措施

1、加强督导检查，建议将手卫生纳入绩效考核；

2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；

3、加强手卫生规范的培训。

2017年第二季度手卫生执行情况督查结果分析反馈

医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：

一、调查内容

本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。

二、调查范围

本次调查的范围主要是临床科室，门诊。

三、调查方法

1、现场查看

2、查看洗手设施

3、提问手卫生相关知识

四、督查主要存在问题

1、手卫生依从性低；

2、手卫生知识掌握不透彻；

3、手卫生设施有污垢；

五、针对上述存在问题制定相应整改措施

1、加强督导检查，建议将手卫生纳入绩效考核；

2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；

3、加强手卫生规范的培训。

2017年第三季度手卫生执行情况督查结果分析反馈

医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：

一、调查内容

本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。

二、调查范围

本次调查的范围主要是临床科室，门诊。

三、调查方法

1、现场查看

2、查看洗手设施

3、提问手卫生相关知识

四、督查主要存在问题

1、洗手不规范，七步洗手法未熟练掌握；

2、手卫生知识掌握不透彻；

3、手卫生依从性低。

五、针对上述存在问题制定相应整改措施

1、规范洗手，对手卫生进行专题培训；

2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；

3、洗手设施配备齐全；

4、大力宣传手卫生知识。

第二篇：手卫生分析整改

1、存在问题：

1.1、手卫生依从性较上月尚可，正确率相对下降，护理危重患者手卫生频次高，工作繁忙，手卫生重视不够。

1.2、手卫生设施配备不够完善：内二医生办公室没有洗手池，其他洗手区未及时补充干手设施。1.3、医护人员未养成良好的手卫生习惯。整改措施：

1、进一步加强医护人员手卫生知识培训。

2、争取做到每洗手区备齐干手设施。

3、建立科室医护人员手卫生监督机制。

2、存在问题：

2.1新上岗实习医护人员院感意识相对较差，无菌观念差。2.2缺乏了解院感发生后的危害性及重要性。2.3感染小组督导和培训有待加强。

整改措施：

1、感染小组增加感染控制知识培训频次。

2、加强医护人员自我保护意识，避免交叉感染。

3、不定期进行手卫生的抽查并督导。

3、存在问题：

3.1、工作忙，感染意识淡薄，感染控制的重要性认识不足，手卫生为了应付检查。

3.2、部分科室对手卫生不重视，对科室的医护人员监管不到位。

3.3、手卫生设施配置不足，手消毒剂及干手纸不能及时补充，不方便医护人员进行手卫生。

整改措施：

1、加强感染教育培训，掌握手卫生知识，提高感控意识。

2、加强科室管理，提高医务人员手卫生依从性。

3、充分发挥感控小组成员积极性，对医护人员进行多元化培训，如现场提问、抽查手卫生操作等。

4、积极完善手卫生设施，及时补充手消及干手纸，提高医护人员手卫生积极性。

存在问题： 1.洗手时间不够。

2.洗手方法部分步骤不规范。

3.洗手步骤不熟练，个别医护人员漏步骤。4.手消毒液有过期或配置不到位现象。5.手消毒液有过期现象。

6.手消毒液开启日期有更改现象。

第三篇：2012.9医务人员手卫生依从性调查结果反馈

巢湖市二院2013年3月份手卫生依从性调查结果

分析及干预措施

一、手卫生性从性调查情况

1、调查人员组成：由院感科工作人员组成调查小组，对全院医护人员手卫生依从性随机跟踪暗访。

2、调查方法：①根据卫生部《医务人员手卫生规范》制定调查表格；②采用直接观察法，调查人员下科室随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容；③汇总调查表，计算各科室医护人员手卫生依从率。

3、调查结果：

(1)各科室工作人员手卫生依从率（见附表一）

此次调查共观察到全院各科室医护人员手卫生时机471次，执行手卫生231次，手卫生依从率49.04%。

附表一中显示，手卫生依从性较高的科室有血液透析室、泌尿外科、新生儿科、产科、手术室、ICU、，手卫生依从率低于40%的科室有检验科、皮肤科、消化肾内科、心胸外科、门诊妇科、感染性疾病科、儿科。消化肾内科、神经内科、骨康科、血液内分泌科医师手卫生依从率为0%，门诊妇科、感染性疾病科护士手卫生依从率为0%。

从附表一中可以看出：临床一线的主要工作人群医师、护士中，医师的手卫生依从率为40.28%，仍为最低，护士手卫生依从性相对较好，为56.47%。

(2)各科室医护人员不同手卫生时机手卫生依从率（见附表二）调查中发现，接触患者前、无菌操作前、接触患者后、体液暴露后、接触患者周围环境后五个手卫生重要时刻手卫生实施情况有较大差别，手卫生依从性接触患者周围环境后最差（医生、护士分别为34.00%、35.29%、）；接触患者前（医生、护士分别为21.57%、50.94%）和接触患者后（医生、护士分别为29.41%、49.09%）手卫生执行率次之；而接触体液后（医生、护士分别为84.38%、85.11%）和无菌操作前（医生、护士分别为76.67%、64.00%）、手卫生执行率较好；护士手卫生执行率好于医生（护士、医生分别为56.47%、40.28%）。

(3)、手卫生设施配置情况

各科室治疗室、换药室、护办室、医办室洗手龙头都属于手触式，有极少数存在缠绕纱布现象，治疗室、换药室均配有洗手液和速干手消剂、擦手使用小毛巾，但不能做到一人一用一消毒，有共用现象。极少数科室治疗车上未配备速干手消毒剂和科室使用固体肥皂现象。

二、手卫生依从性差的原因分析 手卫生依从率低原因见下图。

在本次调查后的医院感染管理质量月考核中，我们仍将手卫生执行情况作为考核重点内容，现场提问手卫生知识、检查手卫生用品配置、观察执行情况，与医护人员进行交流，发现手卫生依从性低有以下原因：

1、对手卫生的态度：部分科室管理者对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。

2、对手卫生的认知：部分科室管理者及医护人员对手卫生重要性认识不足，对手消毒剂的安全性、有效性认知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及时机，对手卫生依从性影响较大。

3、手卫生设施：普遍存在擦手毛巾配备不到位现象，部分科室洗手液、速干手消剂未及时补充。

4、手卫生执行中存在问题：多数医护人员未养成良好的手卫生习惯，接触体液后和无菌操作前手卫生依从率明显高于接触患者前、后和接触患者周围环境后；发现有感控人员在场时执行较好，洗手方法正确，但干手方法错误，卫生手消毒时使用消毒剂量不足。

三、手卫生改进措施

此次手卫生依从性调查反映出我院少数科室的手卫生依从率较低，分析原因后，采取相应措施，以逐步提高手卫生依从性：

1、创造手卫生氛围，提高手卫生意识。采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。

2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法。

3、加强对手卫生的监督和反馈。院感科仍采用直接观察法和对手卫生用品消耗量的监测来对全院各科室、各级人员手卫生依从进行监测，结果在《医院感染通讯》上向全院反馈，手卫生落实考核结果与科室绩效挂钩。要求各科室加强手卫生管理，在每月医院感染管理质量自查中，将手卫生作为重点项目进行检查，并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高医务人员手卫生依从性，降低医院感染发生率，保障患者安全。

附件：图表一 2012年9月份医护人员手卫生依从率（%）

图表二 2012年9月不同时机手卫生依从率调查结果统计表

巢湖市二院感管科

2013年第一季度医护人员手卫生依从性率（%）医生护士依从率总计调查人次骨科血透室妇产科产房儿科新生儿科ICU手术室泌尿外科普外科1普外科2脑外科心胸外科消化肾内科心内科神经内科骨康科肿瘤科血液内分泌科口腔科检验科*********750.0077.7872.7377.7862.5060.0071.4366.6757.1450.0055.5650.0066.6750.0050.0040.0042.8640.0036.3657.7422915567.697457.141067执行644依从率%60.0066.6757.14调查人次***12108810911983执行61***58655667652依从率%66.6778.5762.5078.5750.0073.9176.4776.0066.6771.4366.6760.0062.5062.5060.0066.6763.6466.6762.5067.67科 室63.1675.0060.0078.5750.0075.0075.0076.4764.7166.6768.4263.1860.0057.1457.8958.8264.7160.0057.1446.1542.8650.0036.3663.48急诊科门诊部合 计

第四篇：督查反馈意见

2013——2014学年第二学期孟姑集镇中学常规管理工作

检查情况的反馈意见

6月9日，我校组织有关人员就中学常规管理工作进行检查。检查组通过查阅学校有关资料、核对原始数据、座谈、抽查教案和作业批改情况、抽考及师生问卷调查等形式，对全校的常规管理执行情况进行一次全面的检查。现将检查情况反馈如下：

一、要强化管理意识，促使教学常规管理工作制度化

检查中发现，能把教学常规管理纳入学校工作计划，不同程度地开展工作，学校能形成一套比较科学、规范、有效的管理机制，管理人员的素质及工作的积极性、主动性高，工作方法、手段简单，难以强有力地带领、指导教师有效地完成任务。主要表现在：

1、教学常规工作计划性、实效性、针对性强。期中考试进行质量分析，通过考试发现教学中的不足和问题；学校有检查，有评比，检查结果有向教师公布，对存在的问题有提出具体的整改措施。

2、对未能完成工作或效果较差的教师有采取切实有效的措施，使他们警醒，帮助他们发现自身存在的问题与不足，化压力为动力，形成有效的约束力。

3、一些管教务的行政人员，管理意识不强，管理水平不高，怕得罪人，对教师存在的问题不敢提出批评、教育意见，限期整改；部分教师工作自觉性、竞争意识较薄弱，未能自觉将“要我做”内化为“我要做”，影响教学质量的提高。对此，各中学务必坚持“向管理要质量”，进一步强化管理意识，针对上述的存在问题采取有效措施，使常规管理工作制度化，从而推动教育教学质量的持续提高。

二、要树立质量意识，努力加强教研与教改工作

一些学校的部分学科教研活动能做到正常有序地开展，在教学实践中积极探索教育教学的新方法，组织教师向先进地区、先进学校学习典型经验，并应用到实际教学中。但学校教研风气总体上还不够浓厚，有些教研组、备课组形同虚设，检查发现：

1、个别学校至2002年10月8日止教研组计划尚未上交教务处，教研组活动有没有正常开展？如何开展？不得而知。有的学校一个学期难得进行几次教研组或备课组活动，教研活动的记录，也大都是公开课的评课、文件的学习等内容，在教法、学法和有一定层次的专题研讨方面仍是一片空白，教研组、备课组的功能未能充分发挥出来。

2、许多教师依然墨守成规，照搬老师爷的一套，凭经验走老路。实地听课和问卷调查也反映，一些教师教学理念落后，毫无创新，没能发挥学生的主体地位，上课平淡乏味。教学理念不更新，教学方法不改进，教学水平必然停滞不前或提高缓慢。

我区将从2003年秋季起在全区中学初一年开始进行新课程改革实验，教研、教改的任务相当艰巨。各中学要以基础教育新课程改革为契机，加大教研、教改的资金投入，更要加强业务学习和教育教学研究，树立适应新课改

需要的教育观、质量观和人才观，优化教学过程，全面提高教育质量和办学效益。

三、要严格执行教学计划，提高课堂教学效率

检查过程中发现，一部分教师能认真制定教学计划，根据教材和学生的实际情况备好课、写好教案，授课过程能注重教学手段的多样化，注重学习方法的传授和能力的培养。但也还有部分教师责任心不强，教学计划过于简单，甚至没有制订教学计划，有的教师在实际操作中与计划脱离，有的备课不充分、教案没写，有的组织教学的能力差，不能很好地发挥课堂45分钟的效益，教学效果较差。如有的教师上课没教案，授课照本宣科，组织教学差，更谈不上什么创新；有的教师以讲为主，学生训练少等，与现在大力提倡教学研究和教育创新的大趋势格格不入。因此，学校行政干部要带头听课，不仅要听教师的汇报课，更要随时推门而进，深入课堂去听课，去抽查教师的教案及平时教学的完成情况，与教师共同探讨备课、上课等教学问题，帮助他们提高课堂教学效率。

四、要健全评估机制，加强听课和作业批改检查

对教师、行政人员听课的节数，在我局下发的《洛江区教育局关于加强中学教学管理的意见》中已作了明确规定。部分学校完成较好，每周均对教师听课次数进行登记。有的学校领导以身作则，本学期至11月28日听课就达22节。但很多教师没能按要求完成，有的教师一学期只听

一、两节，甚至没听课，个别学校还把校长的听课免了。

对学生作业大多数教师能做到全批全改，及时纠正学生作业中存在的问题，但个别教师不负责任、马虎应付，学生作文中很多错别字没纠正，有的数学题错批对，有的未注明批改日期等等。

对此，建议学校每周进行一次听课笔记检查（不仅登记听课次数，更要加强评课质量的评估）；每学期至少组织二次作业批改情况检查、评比和展览。奖优罚劣，使之形成制度。

五、要建设与管理并重，提高设施设备的使用效率

检查过程中，我们欣喜地看到，大部分学校能充分发挥实验室、电脑室、图书馆的功能，有严格的管理制度，配备专职管理人员，实验、上机、图书出借都能正常开展。但个别学校有些实验长期没做，生物实验、化学实验的次数少，甚至没做。实验仪器作为一种摆设，有的仪器已蒙上一层厚厚的灰尘。有的学校图书出借率不高，一学期只出借1-2次，不能真正发挥其应有的效益。对此，学校要建设与管理并重，想方设法提高教学设施设备的使用效率，培养学生的动手实践和自主探究的能力，促进教育教学质量的全面提高。

六、要以巩生为重点，进一步规范学籍管理工作

各校能根据要求建立义务教育登记卡、学籍卡，并进行整理分类、归档。这方面工作罗溪中学、马甲中学做得比较好，其他学校都还存在学籍卡、义务教育卡填写不规范，不完整的问题，如转学、休学、借读及奖惩没记载，相片没贴，报考成绩没填写，操行评定优良率不达标（要求≥90%）及学生的操行评语与等第不相称等。学校要针对上述问题抓好整改，及时摸清流生情况。要警钟长鸣，坚持每月一报，在乡镇政府、街道办事处的支持下，继续做好学额巩固工作。

七、要规范养成教育，做好差生转化工作

各校能按《中学生日常行为规范》、《中学生守则》严格要求学生，利用校会、团队会、班会加强对学生进行行为规范养成教育，重视差生的转化，制定具体的转化措施，取得较好的效果。但检查中也发现有的学校规范养成教育时紧时松，教育方法、手段单一，有的政工人员素质不高，威信不足，导致教育效果不理想。有的学校差生转化流于形式，应付检查，实际工作没开展，有的学校开展得虎头蛇尾，期初轰轰烈烈，期中、期末不见动静，不能做好过程跟踪、巩固工作，差生落后不能得到有效的控制。学校要以德育为核心，营造良好的德育氛围，在行为规范养成教育上下功夫，长抓不懈，切实抓出成效来。

八、要加强教师队伍建设，提高教师队伍素质

在我区师资队伍中，年轻教师居多，教学水平高的骨干教师偏少，真正能独当一面起到示范作用的学科带头人不足是不争事实。因此，建设一支高水平、高素质的教师队伍是提高我区教学质量的关键。然而，有的学校忽视师德师风教育，教师责任心不高。学生问卷调查发现，有的教师上课经常迟到达十几分钟！有的学校没能针对学校教师的实际，把青年教师、骨干教师的培养纳入学校工作议事日程，也未能建立健全的竞争机制，奖惩不够分明，搞平均主义、吃大锅饭的现象仍然存在。

因此，各中学要继续深入开展师德教育，继续完善教师培训和继续教育制度，强化骨干教师培养，深化学校内部管理体制改革，逐步形成有利于提高教师队伍素质的竞争机制。全面实施教师任职资格制度，全面加强教师队伍管理，努力建设一支素质高、教育理念新的教师队伍。

泉州市洛江区教育局

二00二年十二月三十日

第五篇：手卫生正确性与依从性检查反馈第一季度

手卫生正确性与依从性检查反馈

（第三季度）

一、总结： 为了提高医务人员手卫生依从性，控感科于8月份组织全体医护人员进行手卫生知识的学习，结果显示。大部分被查人员的手依从性较上季度有明显的提升，现将第三季度各科室手卫生自查情况及控感科检查情况进行汇总，望各科室参照学习，找出问题，以便采取改进措施。

图

1、各科室第三季度手卫生平均合格率：

120%100%80%正确率60%40%20%0%系列1痛疼手室产房脑外妇一妇二外二外一康复内一外三内三儿科新生血儿液净化老年病心内一心内二急诊科室术

图

2、各科室第三季度手卫生平均正确率：

120%100%合格率80%60%40%20%0%系列1手痛术室产房脑外妇一妇二外二外一康复内一外三内三儿新科血生儿液净老化年心病内心一内二急诊科室疼

图

3、各科室第三季度手卫生依从性与正确性趋势图： 95%90%85%80%75%70%平均合格率平均正确率平均合格率平均正确率182%91%278%77%387%87%

二、原因分析：

1、对手卫生的态度：各科室管理层对手卫生不重视；认为手未污染，频繁的手卫生没必要；病患较多，医护在实际操作中不能做到在接触每个患者之前都洗手。对手卫生规范细则不够了解：在对医护人员的手卫生规范细则提问的时候，医生的回答正确率略低于护理人员。

2、手卫生督查：控感科督查不到位，要求不严格。

3、手卫生规范制度： 手卫生考核未纳入质量考核标准；

三、改进措施：

1、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室质控小组成员的积极性，继续自查手卫生执行情况，总结问题所在，经常以各种方式现场提问。

2、质控科加强下科室提问的力度，及时与各科室负责人联系。

2015年9月25日