医院等级评审存在问题改进措施（5篇）

第一篇：医院等级评审存在问题改进措施

医院等级评审整改计划及措施

一、等级评审中存在问题

（一）科室开展中医护理技术较少

（二）责任护士对病人缺乏整体护理观念

二、整改计划

（一）结合科室情况积极增加中医护理技术操作，建立中医技术开展激励机制

（二）加强全院护士责任制整体护理培训

三、整改措施

（一）结合科室情况积极增加中医护理技术操作，建立中医技术开展激励机制

1.各科室根据本科情况积极与医生协调，增设中医护理操作项目；2.各科每月上报中医护理工作量，护理部将上报情况纳入绩效考核；

3.护理部对各科上报中医操作的项目、数量以及收入情况进行汇总排名，在每月护士长会议中进行张榜公示，从而激发各科室开展中医护理技术的积极性；

（二）加强全院护士责任制整体护理培训

1.护理部采取讲座、座谈等方式对全员护理人员进行培训 2.各科室利用晨会、科会时间组织人员学习，对整体护理观念进行强化，转变护理人员传统的护理观念，3.各科室护士结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理； 4.体现护理人员工作中的责任制，护士要充分考虑患者的生理、心理、社会、文化等因素，运用整体护理的相关知识，为患者提供适宜的护理服务，提高临床服务质量。

第二篇：等级医院评审中总务科存在问题

总务科现阶段存在问题

检查时间：2017年11月27日 检查人员：

检查方式：实地查看

检查内容：1.污水处理站运行台账

2.医疗废物转运交接、暂存点布局

存在问题：

1.污水处理站运行台账不规范，只有余氯量检测，且每次检测数值一样，没有PH值检测项目。

2.医疗废物运输方式个别科室未实现密闭运输。

3.医疗废物标签填写内容不完整（应注明科室、废物种类、收集人员姓名、收集时间），粘贴方式也欠规范。

4.医疗废物暂存点没有标识，室内医疗废物存放点分区不明显，没有标识。

整改措施

1.因本院污水管理人员无污水处理资格证，未具备相关污水处理资质，因此考虑将污水处理工作站承包给有资质的环保公司进行处理，由其负责规定的必检项目，污水处理关乎多部门，待向院领导汇报后再行商议。

2.感控科、总务科需加强对医疗废物处理人员的培训，医疗废物的运输与保洁员的身体健康紧密相关，密闭式运输既是遵守医疗废物处理相关规定，也是对运送人员自身的一种保护。

3.指导科室保洁员将标签填写完整，规范废物的溯源管理，正确分类及封口，避免医疗废物泄露遗撒。

4.制作医疗废物分类标识牌，将医疗废物暂存点的区域划分清晰，实现五大医疗废物按区域存放。

第三篇：医院存在问题及改进措施

徐州民政医院存在问题及改进措施

一、存在问题：

1、医疗经费没有固定保障，医疗条件简陋、设备落后，就医环境有待改善。

2、创新服务有待进一步加强。

二、改进措施

1、政府加大财政投入。

政府高度重视医院建设，固定保障医疗经费，增加先进设备，引进优秀人才，增强服务能力。

2、改善医院就医环境。

改善医院整体就医环境（如：洗刷间、开水设备、厕所等项目）；改善病房就医环境（如：增加病床数、电视、空调、床头柜等生活设施）；加大医务人员办公环境的改善。

3、创新服务模式，创“患者便利医院”、创“患者满意医院”、创“患者放心医院”。

巩固党的群众路线教育实践活动成果，进一步推进百姓办事零障碍工程，突出工作重点，采取有力措施，加快转变医疗行业作风，努力提高服务质量、服务水平，让群众满意，为促进医院又好又快、更好更快发展提供有力支撑。

徐州民政医院

2015年7月25日

第四篇：医院存在问题及改进措施

XXXX医院存在问题及改进措施

一、存在问题：

1、目前工作中创新服务有待加强

2、科室劳动纪律需进一步加强

二、改进措施

1、改进模式，创“患者便利医院”

围绕“一切以患者方便为主”这个基本的思想展开工作，加强导大厅医台，咨询处主动读物意识，同时为了方便患者咨询和就医，医院分别开设咨询电话，网上咨询等服务。做到人性化精细服务，为患者创造更加便利的服务条件

2、优质服务，创“患者满意医院”

围绕“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”主题实践活动要求，全院上下推出优质服务举措，推行文明礼仪服务，实施全日制专家门诊制度，加大医疗质量安全考核权重，促使医疗服务社会综合满意度在原有基础上有新的提高，全面构建和谐医患关系。在门诊推行的首诊首问首治责任制和全程导医服务模式，使前来就诊的患者及家属能够感受到如亲人般的体贴与尊重。

3、高效医疗，创“患者放心医院”

作为一家医院，医疗质量问题始终是医院各项工作的核心。基于这点认识，医院领导在充分发挥科室特色的基础上，注重引进国际国内先进医疗技术和设备，加强考核医务人员的专业素质和技术水平。在为患者进行治疗时，医院一律给患者实行三级医师负责制，分级进行管理，严格规定各类专业人员分级开展诊疗技术的规定，责任到头，实行医疗责任追究制，并充分尊重患者家属的知情选择权。

4、加强劳动纪律，创“一流服务团队”

经院务会研究通过，全院实行上班下班签到制，并购买指纹机。医院职工必须严格遵守医院劳动纪律，按时上下班，尽职尽责，进一步加强全院职工的组织性、纪律性，严明劳动纪律、提高工作效率。严格执行上下班考勤、严格请、销假制度、严格工作纪律和会议纪律等方面，凡发现违反者，均按医院相关制度惩处。

第五篇：等级医院评审持续改进细则

等级医院评审推进会

一、评审专家分组评审流程：

1、综合管理组

2、医疗1组

3、医疗2组

4、护理感控组

5、社会评价组（安排6名非医务人员完成门诊100份、住院部100份满意度调查，本院20-30名职工满意度调查）

二、评审流程：

1、30%查阅资料，70%现场检查。

2、开展个案追踪、系统追踪。

3、人员访谈（重点：科主任、护士长）

4、现场检查，包括病历质量、交接班内容、专科诊疗指南急危重症处置流程，专科技术操作规范、手术安全核查内容、医疗质量控制内容及患者十大安全目标等。

二、迎接评审注意事项、策略：

1、通过宣传栏、标语、电子大屏等宣传方式营造创建等级医院氛围。

2、全院职工仪容仪表整齐、简洁、大方、干净，文明礼貌用语

3、科室主任、护士长及信息员全程陪同专家检查

4、任何人不得打断专家点评

5、积极现场整改

6、有意向性引导专家进行检查

7、科主任、护士长做好访谈准备工作

8、其他人员帮助补充

三、临床科室检查内容

1.早交班：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班开始-护士交班-医师交班-护士长讲话-科主任讲话总结)（必须普通话交班）;(2)交班要完整，交本班有无危急值、有无医疗安全（不良）事件、有无多重耐药菌病例、有无死亡病例、有无非计划再次手术、有无住院超30天、有无投诉、有无输血、有无急会诊、急救仪器是否完好等（科主任、护士长要注意重点病人的重点治疗及护理要点）;(3)交班结束时科主任组织段时间业务学习或结合目前病区患者情况学习;2.抽查与专科有关的疾病诊疗指南：常见疾病概念、病因、诊断、辅助检查及治疗、并发症等(按诊疗指南回答)；

3.临床路径、单病种登记：入组率、符合率、临床路径效果评价表

4.手术安全核查表的签名：三次签名应有主次

麻醉开始前---麻醉师为主

手术开始前---手术医师为主

患者离开手术室前---手术室护士为主。

5.危急值定义、报告、处置流程、时限，范围要动态管理，适当加减。危急值报告单要具体到分钟，加盖危急值红色印章。无论复查几次只要是危急值必须每次都报告、记录，危急值记录要规范。

6.出院病人随访记录、预约登记完成情况。出院病人随访：医院随访，由行风纪检办公室随机抽查出院病人做相关医德医风、医疗服务、患者满意度等调查。科室随访，由科室抽查出院病人做相关医疗技术、服务质量、满意度等调查，同时可以提供预约诊疗服务等。

7.7.非计划重返入院（管理分析、讨论）

8.出院小结要详细记录住院经过、手术经过包括非计划二次手术经过，治疗经过，出院医嘱要具体（如异烟肼片

0.3 Qd）

9.病案首页填写完整无漏项，（身份证号码必须填写）。

10.医院内会诊单要详细写明。

11.授权委托书上委托人与受委托人必须一致，原受委托人不在时重新下委托书。

12.手术同意书中要有手术替代方案

13..病程记录要详细，重要时间位点、关键环节的的病程要详细、沟通记录要详细、重要辅助检查要详细分析、可能出现的并发症及重要治疗手段要详细记录。

14.不识字病人直接按手印，医师注明xxx x手指印（如：李XX，右手大拇指手印）

四、医务人员重点掌握内容：

（1）基本急救技能如：心肺复苏培训，急救设备使用培训；

（2）患者十大安全目标及十五项核心制度；

（3）掌握应知应会手册内容，（院训、宗旨、三重一大、三好一满意、各类应急预案等内容）；（4）手卫生概念、内容及正确率；（5）各类人员岗位职责；

（6）急诊绿色通道患者处理流程；

（7）临床科室加强处方、病历书写规范；科室加大病历质控力度，（重点是输血病历、死亡病历、临床路径及单病种、非计划二次手术、预防性使用抗生素、手术病历、超30天病历、危重病历），关注上级医师查房记录和病程记录、出院小结和各种知情同意制度落实和医患沟通记录的落实（时间位点要高度关注）。

（8）各科室医师熟练掌握相应急危重症及八大重点疾病急救处置流程，排前五位疾病诊疗指南。（9）危急值内容、报告制度与处置流程；（10）多重耐药菌管理、防控措施；

（11）手术科室重点：落实手术安全核查、手术部位标识、手术风险评估及院感风险评估、手术前准备、术前小结、术前讨论、手术记录、术后首次病程记录、术后病情观察、非计划二次手术、手术知情同意书（特别是手术替代方案）、委托授权书、医患沟通记录、术后并发症预防措施。（13）医务人员掌握各科室疾病诊疗指南及技术操作规范的

规范使用（科室内要统一、同病同治）

（14）临床医生掌握抗菌药物专项整治内容（如：抗菌药物使用率、使用强度、微生物送检率、抗菌药物分级管理制度、术前预防用药及特殊类抗菌药物的申请、审批，激素的管理等），杜绝超说明书用药。

（15）要规范使用：病情告知书、住院告知书、特别声明书、授权委托书、医患沟通记录等

（16）医技人员每月一次大型设备阳性率分析结果。（17）医疗废物处置流程。

五、病历检查

选择20份归档病历，涵盖：疑难危重病历、死亡病历、输血病历、临床路径、单病种病历、非计划再次手术病历、住院超30天病历等。

1、手术患者病历：部位标识、手术安全核查、术前准备、术后2小时必须有病程记录、手术授权委托书、术后医嘱要详细写明观察项目及注意事项，手术同意书中要有替代方案并交代可能发生的并发症。

2、输血患者病历：（1）要有输血前评估、输血后评价、输血病程记录、无指征输血要特别注明；（2）输血同意书每次输血必须签；（3）输血前检查必须做（4）要及时填写不良反应回报单。

3、非计划再次手术的，填报非计划再次手术上报表，必须

有科室或医务部对原因的分析、讨论、评价，明确是否为医源性或非医源性所导致，做好总结及下一步整改措施等，分析原因及内容不附在病历中，非计划二次手术患者，必须上报医疗安全（不良）事件、再次签手术知情同意书。

4、住院超30天的患者，科室必须有大查房记录或阶段小结，全科查房记录及讨论（分析客观原因），评价分析表上交（分析主观原因）。

5、死亡病历必须有（1）抢救记录（2）死亡讨论（另立专页）（3）死亡记录（4）死亡证明（死亡证明必须盖医务部章）（5）尸检建议书，死亡原因不能填写：XX呼吸循环衰竭，要填写导致患者死亡的诊断，如感染中毒性休克、急性坏死性胰腺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死等。

4、临床路径、单病种病历管理

六、新生儿科、ICU建设

1、流程布局要按标准设置

2、要有相关科室制度、岗位职责，发展规划等

3、设备配置：无创呼吸机等

4、科室发展规划和人才培养规划

七、要求临床科室使用各类知情同意书

1、内科系统：病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血前评估表及输血后评价

表、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、转科或转院知情同意书）、授权委托书或特别声明书

2、外科系统：病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、手术同意书、转科或转院知情同意书）、手术安全核查表、手术部位标识、手术风险评估、院感风险评估、授权委托书或特别声明书

八、科主任、护士长科室管理工作要点

（1）科室质量与安全指标：每月统计并进行分析，在科室质量与安全小组活动记录本中详细记录（医护一起），对存在问题进行分析，并制定出整改措施，落到实处。

（2）科室各种登记本要每月进行检查，督促医师及时记录。（3）认真组织科室内学习，并做好学习记录，培训要有签到、照片。

（4）科主任要掌握科室内重点病人，并认真组织查房。（5）组织好科室内例会，认真传达医院会议精神，将工作落到实处。

（6）科室内制定出内部管理办法，规范科室内管理。（7）及时上报工作质控数据。

（8）加强科室内诊疗指南的培训，以指南为准，规范科室内疾病的治疗。

（9）与护士长一起做好科室内安全隐患的排查并做好记

录。

（10）与护士长一起做好科室内感染控制工作，并做好感控工作记录。

八、各职能部门

1.定期对相关部门进行督导检查，并进行质控分析，提出整改。

2.对医疗技术实行动态管理（分级、准入、终止）、分级分类管理。

3.建立医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，进行应用追踪管理

4.做好各类医疗技术的相应授权，要有培训、有考核、有授权（包括：所有辅助检查、有创诊疗技术开展，各类医疗技术、抗菌药物、毒麻药品使用等）。

5.医疗队医务人员、有资质进修人员或临时到我院依法执业的医务人员，必须有我院的审核、授权、备案。

九、总务科

1、加强院内设备、水电、消防、安保等日常巡查，并做好记录

2、监控区域警示标示张贴

3、应急储备物资存放、管理等

沧源县人民医院 2013年10月15日