第一篇：中华医学会呼吸病学分会肺功能学组-河南人民医院
肺功能检查指南 ——第一部分：概述及一般要求
郑劲平
1、高怡
1、宋元林
2、孙兴国
3、蒋雷服
4、王惠妩
5、李琦
6、阙呈立
7、韩江娜
8、赵桂华
9、杨文兰
10、周明娟
11、赵海涛
12、梁斌苗
13、刘志军
14、汪涛
15、谢燕清1
中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组1广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所（呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床医学研究中心），2复旦大学附属中山医院呼吸科，3国家心血管病中心心肺功能检测中心，4 江苏省人民医院，5新疆医科大学第一附属医院，6 北京结核病胸部肿瘤研究所，7北京大学第一医院，8 北京协和医院，9河南省人民医院，10上海肺科医院，11广东省中医院，12沈阳军区总医院，13四川大学华西医院，14中南大学湘雅第二医院，15 华中科技大学同济医院
通讯作者：郑劲平（jpzhenggy@163.com）、高怡（misstall2@163.com）。广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所（呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床医学研究中心）广州510120
一、概述
呼吸生理功能研究的迅速进展是近代医学科学的重要成就之一。疾病诊断从病理诊断、病因诊断进一步深入至机体器官、组织的功能诊断，因而更趋完善。胸部X线影像、电子计算机断层扫描（CT）、呼吸组织病理及免疫组化等检查反映的是静态的组织学改变，而呼吸生理却是研究活体动态的功能学改变。生理功能的维护与修复是疾病诊治的重要环节。
肺功能检查是运用呼吸生理知识和现代检查技术来了解和探索人体呼吸系统功能状态的检查，临床上常用的检查包括肺容积检查、肺量计检查、支气管舒张试验、支气管激发试验、肺弥散功能检查、气道阻力检查、运动心肺功能检查等方法。肺功能检查是临床上对胸肺疾病诊断、严重程度评估、治疗效果和预后评估的重要检查内容，目前已广泛应用于呼吸内科、外科、麻醉科、儿科、流行病学、潜水及航天医学等领域。
二、肺功能检查在我国的发展历程
在我国，呼吸功能检查的研究与临床应用已有70多年历史。1939年，蔡翘等首先报告大学生及中学生肺活量的测定。1951年，吴锦秀测定6414名健康学生的肺活量。1956年，吴绍青等[1]发表了通气功能检查方法以及中国人通气功能的数据。此后，吴绍青、张仲扬、汪士、高启文、何国钧、薛汉麟、王呜歧、陈民孝、朱蕾、郑劲平等许多医学工作者对肺功能的研究和临床应用做了大量的工作。1961年，吴绍青等[2]编著了我国第一部肺功能检查的专著—《肺功能测验在临床上的应用》，对我国肺功能的研究和临床应用起到了很好的促进作用。1992年，穆魁津等[3-4]编写了《全国肺功能正常值汇编》和《肺功能检测原理与临床应用》；2004年朱蕾等[5]编写了《临床肺功能》；2007年郑劲平等[6]编写了《肺功能学-基础与临床》；2009年郑劲平等[7]编写了《肺功能检查实用指南》；2010年赵立军[8]等编写了《实用肺功能临床解读手册》；同年贺正一等[9]编写了《简明临床肺功能检查与应用》；2012年周怡等[10]编写了《肺功能检查临床病例分析》，等等。这些肺功能专著的陆续出版进一步推动了我国肺功能检查的开展。
近30多年来，国内召开了多次肺功能学术专题会议：1979年，卫生部在杭州举办了“第一届全国肺功能学术讲座”；1986年《中华结核和呼吸杂志》与《解放军医学杂志》在杭州举办了“血气分析与肺功能座谈会” [11]；1992年中华医学会呼吸病学分会肺功能学组和上海分会肺科学会在上海主办了“第三届全国肺功能学术交流会议” [12]；1994年在天津召开了“第四届全国肺功能学术会议” [13]；1997年中华医学会在西安召开了“第五届全国肺功能与呼吸监护学术会议” [14]；2004年《中华结核和呼吸杂志》编委会在包头召开了“第六届全国肺功能（临床呼吸生理）学术研讨会” [15]；2013年中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组在广州召开了“全国肺功能学术会议”，同时成立了中国肺功能联盟[16]。这些肺功能学术会议的召开，为肺功能检查提供了很好的学术交流平台，展示了我国呼吸生理及肺功能领域的研究进展以及取得的成果。随着计算机技术的发展及我国科研医疗水平的提高，呼吸生理的研究取得了巨大进展，肺功能检查仪器不断更新，测定技术不断改进，测定项目不断增加，应用范围日趋扩大，已广泛应用于医学各个领域，包括内科、胸外科、麻醉科、儿科、环境医学监测、流行病学调查、职业病劳动力鉴定、高原医学、航天医学、潜水医学等。
但是，能够开展肺功能检查并不意味着肺功能的普及率很高，相反，与肝功能、肾功能等检查相比，目前国内肺功能检查的普及率仍相当低，尤其是欠发达地区和基层医院更为突出。郑劲平[17]曾于2002年对我国肺功能临床应用的现状进行了调查，发现我国肺功能的开展极不平衡，特别在中小型医院肺功能的临床应用很多处于空白状态，部分大型教学医院的肺功能质量控制有待提高。何权瀛等[18]也曾调查我国部分省市医院内中，诊断慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺、COPD）时测定肺功能（FEV1/FVC%）的只占34％，提示慢阻肺的漏诊、误诊情况严重，这与肺功能检查不普及密切相关。
此外，能够开展肺功能并不代表着肺功能检查的质量控制符合要求。郑劲平[17]通过调查发现，不少医院对于肺功能检测中的质量控制认识不足，甚至对最起码的质量控制指标也不了解。不同医院之间，不但使用的仪器不同，采用的正常值标准也不同，引用国人预计值的医院仅16.3％，大多数医院仍以国外的正常值为准来对测试结果进行评估。高怡等[19]对我国大型综合性医院肺量计检查报告质量进行调查，结果显示同时符合美国胸科学会和欧洲呼吸学会的肺活量测试4项质量控制标准的仅占7.2％。因而，同一受试者在不同的医院检测，可能结果相差较大；有时候即使是同一仪器、同一操作者，其可重复性也较差。因此，肺功能对临床诊治的指导意义也大打折扣。为此，1986年在杭州召开的血气分析与肺功能座谈会[11]上，有关专家就已经提出肺功能检查不论作为科研工作或临床常规检查都应将质量控制放在首位，只有严格质量控制，测定结果才能准确可靠，并对如何搞好质量控制提出了比较具体的建议，如技术人员的培训、肺功能检测仪的维护、定时检查等。同年，王鸣岐[20]对于基层医院肺功能检测中的质量控制提出了很具体的建议，包括每月校正容积1次、误差<2%、FEV1和FVC检测操作技术要点等。2004年在包头召开的全国肺功能（临床呼吸生理）学术研讨会[15]上，郑劲平对“用力肺活量测试和一口气法弥散功能测定的质量控制标准”作了专题报告，对临床常用肺功能测试[21]和一口气法肺弥散功能测试[22]提出了相应的质量控制标准。何权瀛[23]也撰文“规范肺功能检查技术，提高肺功能检查水平”，呼吁加强我国肺功能检测工作的质量控制。尽管2012年国内的肺功能专家在《中华结核和呼吸杂志》[24-35]和《中国实用内科杂志》[36-45]发表了一系列的肺功能专题知识讲座，但国内至今尚缺少严格、规范、统一的肺功能检查操作标准，亦无肺功能检查质量控制的工作指南或指导意见。
近10多年来，广州、北京、上海等地多次举办了关于肺功能检查技术的国家级医学继续教育培训学习班，卫生部更将“肺功能检查技术”作为十年百项适宜技术向全国推广[46]，对规范国内肺功能检测及其质量控制起到了一定的积极作用。然而，国内至今仍缺乏统一的肺功能专业技术人员培训课程，更没有技术准入标准。不但影响了肺功能检测的临床应用，在一定程度上也限制了肺功能检测的进一步发展。
为了进一步引起大家对肺功能检查质量的关注，促使我国肺功能检查技术的规范化，中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组参照美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)2005年共同发布的“肺功能检测标准” [47-51]的有关内容，结合中国的特点和国内专家的意见[24-45]，以目前我国最为常用的临床检查为重点，起草了本系列肺功能检查指南。由于肺功能检查方法和指标众多，有些已经有标准化的文件，有些还没有，本学组在充分征求意见的基础上，秉承成熟一个推出一个的原则，并力求在执行中不断完善。
三、本系列指南的主要内容
目前本系列指南初定为八个部分和一个附录：（1）肺功能检查概述及一般要求；（2）肺量计检查；（3）支气管激发试验；（4）支气管舒张试验；（5）肺弥散功能检查；（6）肺容积检查；（7）气道阻力检查；（8）肺功能检查项目的合理选用。附录：肺功能检查常用缩略语及其中英文名称。其他检查如六分钟步行试验、呼出气一氧化氮浓度检查、运动心肺功能检查、呼吸振动成像检查、肺功能检查项目的选择等部分，将根据实际情况适时增补和推出。
第一部分肺功能检查概述及一般要求，对肺功能检查的定义、在中国的发展历程、检查中对环境的要求、肺功能仪器的标化、人体生理参数如身高、体重、年龄、性别等以及相关病史的采集、检查中有共性的注意事项，以及检查中交叉感染的防控措施等方面给予了详细的指引。
第二部分肺量计检查，阐述了肺量计的定义、肺量计仪器的技术要求及质量控制措施、检查前受试者的准备、肺量计检查的三大组成部分（慢肺活量、时间肺活量和最大自主通气量）的操作程序、检查指标及曲线特点、检查过程中的质量控制、正常参考值的选取及肺量计检查过程中不良事件的处理等内容。
第三部分支气管激发试验，介绍了气道高反应性的概念、激发试验检查的适应症与禁忌症、各种激发试验刺激物，重点介绍了组织胺与乙酰甲胆碱的支气管激发试验，包括吸入方法及仪器、受试者的准备、激发试验的流程、手捏式玻璃雾化器吸入、潮气吸入、自动定量雾化吸入、连续吸入等各种常用的激发试验方法的操作、激发试验结果的判断与报告格式规范、激发试验的质量控制、安全措施、以及激发试验的临床应用等内容。
第四部分支气管舒张试验，介绍了气道可逆性的定义、支气管舒张试验的适应症与禁忌症、支气管舒张剂的选择、重点介绍了吸入舒张药物的方法如定量气雾剂（MDI）单剂量吸入法、干粉剂吸入法、射流雾化与超声雾化吸入法以及各种吸入方法的优缺点比较；试验前准备特别是影响舒张试验结果的药物停用的准备、试验流程、结果判断与报告规范、重点规范了试验中的质量控制、临床应用。第五部分肺弥散功能检查介绍了弥散功能的定义、检查的适应症与禁忌证、对各检查方法做了概述，并重点介绍了一口气法检查的测试方法和步骤，如检查前的仪器准备和受试者准备、具体测试方法中对受试者呼吸动作的指引、测试指标及质量控制标准、可接受性和重复性测试标准、测试过程中需要注意的事项、以及弥散功能检查的临床意义等。
第六部分肺容量检查介绍了各种肺容量（包括潮气量、补吸气量、补呼气量、残气量、肺活量、深吸气量、功能残气量和肺总量）的基本概念和曲线特征、肺量计检查的肺容量测定的原理与操作方法步骤、的测定，间接测定功能残气量、残气量及肺总量的体积描记法及气体稀释法的测定原理及操作方法，并比较了每种方法的优缺点、肺容量检查的质量控制标准肺容量检查的适应证、禁忌症和影响因素、各项肺容量指标的临床意义、引起肺容量改变的常见疾病等。
第七部分气道阻力检查，对呼吸系统阻力的物理特性分类及解剖部位分类进行了介绍，重点关注与气管通畅性关系最为密切的是黏性阻力，或称气道阻力的定义、检查的适应证与禁忌证、临床常用的体积描计描法和强迫振荡法的测定原理，测定前准备、测试程序及步骤、主要参数测试曲线及图形的特征、两种检查方法的特点、测试中的质量控制标准及注意事项，以及对气道阻塞性疾病的诊断、判断病情严重程度、激发试验、舒张试验的诊断和疗效评价等方面的临床应用。
第八部分肺功能检查项目的合理选用，通过结合临床表现、诊疗过程的变化，提出合理选用肺功能检查项目的临床思路的建议，以利于临床肺功能检查的正确开展和更好地为临床服务。四．肺功能检查的一般要求
为保证能够准确地反映疾病的真实状态，肺功能检查必须达到一定的质量控制及环境要求。肺功能实验室的配置及准备是开展肺功能检查的首要条件。
（一）肺功能实验室的配置要点
肺功能检查室房间的大小可依据检查仪器和检查项目的多少、检查对象以及各医院的实际情况而配置，但应注意以下因素：
1.场地不宜过于窄小。每个肺功能室面积应不小于10M2。如果有多台肺功能仪，不同的检查仪最好独室放置，以减少多个病人同时检查时的相互影响。
2.室内的温度、湿度应当相对恒定。一方面，多数肺功能仪对检查的环境温度、湿度有一定的要求，若超出工作范围，仪器的误差则会增大甚至不能正常工作；另一方面，宜人的温度、湿度会使受检者感觉良好，有利于其对检查的配合。因此，肺功能室最好有温度和湿度控制的设备，保证肺功能室的环境参数稳定，最理想的温度为18～24℃，湿度为50%～70%。
3.易于抢救。尽管肺功能检查大多数情况下是安全的，但仍有发生突发意外而需进行抢救的情况发生，如急性支气管痉挛、昏阙等。肺功能室最好设置在易于抢救病人的地方，如靠近病房或急诊室。部分医院的检查室设置在功能检查科并且远离病房和急诊室，不利于病人的及时抢救。此外，肺功能室应配备抢救药物、设备和有经验的医护人员。
4.肺功能室应有预防和控制交叉感染的措施[45,52]。肺功能检查要求受试者进行反复呼吸的动作，检查过程中还常常会引起患者的剧烈咳嗽，患者用力呼气或咳嗽时产生的飞沫可在空中悬浮数小时，可污染检查环境、仪器和周围物品，若受试者患有呼吸道传染病则易于发生交叉感染。为此，肺功能室应设置在通风良好之处，最好有窗户。其实，打开窗户透气是最简便而且最好的通风方法，另外也可选用一些通风设备，如排气扇、空气过滤净化消毒器等。使用肺功能检查专用的呼吸过滤器可有效减少交叉感染的发生。
（二）肺功能仪器的技术要求
仪器准确，测试结果才可靠。肺功能仪器测量的流量、容积、时间、压力、气体浓度等指标的量程、精度、重复性、零位计算标准、误差允许范围等参数应达到一定的技术质控标准，并且定期进行标化以确保其工作处于正常状态之中。具体技术要求详见指南各部分。
（三）受试者的注意事项 1.了解适应症与禁忌症
检查前应详细询问受试者病史，判断是否符合肺功能检查的适应症（各种检查的适应证见相应的章节），并注意排除有无检查的禁忌症。如近3个月内患心肌梗塞、休克者、近4周内严重心功能不稳定、心绞痛、大咯血、癫痫大发作者、未控制的高血压患者（收缩压＞200mmHg，舒张压＞100mmHg）、心率＞120次/分、主动脉瘤患者等禁忌用力肺功能检查。气胸、巨大肺大泡且不准备手术治疗者、妊娠期患者等慎做用力呼气的肺功能检查；鼓膜穿孔患者需先堵塞患侧耳道后测定；气胸或脓胸闭式引流术后，如确实必须要做肺功能检查，应夹闭引流管，并禁作最大自主通气量测定。
2.检查前需排除的影响因素
检查前需了解受试者最近的用药情况，包括使用的药物名称、类型、剂量、最后使用的时间等，判断是否会影响检查结果。支气管舒张剂如肾上腺素能受体兴奋剂、胆碱能受体拮抗剂、黄嘌呤类药物，支气管收缩剂如肾上腺素能受体抑制剂，激素类药物，抗过敏类药物等，均应根据检查的目的、项目及药物的半衰期而停药。如果检查目的是为了评价气道的反应性或可逆性，则应避免用药。但如果是为了观察某种药物或治疗方法的疗效，则可继续用药。此外，检查前2小时应避免大量进食，检查当天避免饮用可乐、咖啡、浓茶等，检查前1小时避免吸烟，检查前30分钟避免剧烈运动。预约检查时就应告知患者具体的停药方法以及避免从事的活动。
3.记录年龄、身高和体重
肺功能检查前应记录受试者的年龄、身高和体重，便于计算肺功能预计值。年龄以岁为单位来表示。身高和体重应选用通用单位来表示。测量身高时应脱鞋，两脚并拢，尽量站直，两眼平视前方，并选用准确的量尺。避免选用折叠的标尺，以减少标尺使用失误导致的误差。胸廓畸形的患者，如脊柱后凸者，可通过测量臂距来估算身高。让受试者靠墙，两臂尽量伸展，测量两中指的指端之间的距离，即为臂距。
4.体位
坐位或立位均可进行检查。坐位更为安全，可避免因晕厥而摔伤，因此临床上主要采用坐位检查。如采取坐位，应注意双脚必须能平踏实地，两脚悬空者不能达到最大力量的呼吸配合。选用有靠背而无轮子的椅子，靠背主要是出于安全的考虑，方便受试者不适时的休息。但在测试时受试者不应靠在靠背上，这不利于受试者的用力呼吸动作。如需使用轮椅时应锁住轮子。年幼儿童检查时可采用站立位。肥胖者以及梨形身材者立位可能更利于深呼吸，因此这些受试者立位时用力呼气量及流量更大。正常体重者立位与坐位时的测定值往往相差不大，但复查时要求每次都采用相同的体位。如采取立位，应在受试者身后放置一把椅子，一旦受试者在测试过程中感到头晕等不适时可随时坐下来休息。有些受试者因受伤或其他原因不能站立或坐起来，只能采取卧位检查，这种情况下所检查出的结果偏低，应在报告中记录测定时的体位。
（五）操作者的素质要求
操作者的指导是影响肺功能检查质量的重要因素，为获得准确的测试结果，操作者应具备以下素质：
1.检测技术：操作者应具备呼吸生理的基础理论知识，了解各项肺功能检查的临床意义，掌握肺功能检查的正确操作步骤和质量要求。此外，操作者还应接受继续教育，通过继续教育课程了解肺功能检查标准的变化，不断学习新的检测技术，掌握质量控制标准。
2.服务态度：操作者应有良好的服务态度，耐心地向病人解释，以取得病人的信任与配合。
3.指导技巧：良好的示范也是检测成功的关键之一。操作者可向病人演示完全吸气和用力连续呼气动作，让病人正确掌握动作要领，并在指导病人测试的过程中适当运用肢体语言来不断提示和鼓励病人完成测试动作。也可在受试者等候检查时观看肺功能检查视频教学课件[53]，并从中模仿检查动作，已较好较快地掌握呼吸动作的要领。
4.质控方法：技术员应掌握用力肺活量测试的质量控制方法。在测试过程中，操作者应对病人的努力及配合程度做出迅速判断，最好能实时观察病人的测试图形，判断测试是否达到质控标准。测试后，操作者应能迅速读取数据，并判断其变异，以了解测试的重复性，保证测试结果的准确性。
参考文献
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第二篇：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定
咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。
随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。
一、咳嗽的分类和原因
咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。
1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。
2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。
二、病史与辅助检查
1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。
注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。
相关辅助检查:(1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。
(2)影像学检查:X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。
(3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA。
(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。
(5)食管24hpH值监测:能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化,获得24h食管pH值<4的次数、最长反流时间、pH值<4占监测时间的百分比等6项参数,最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状,以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP),明确反流时相与咳嗽的关系(方法参见附件2)。
(6)咳嗽敏感性检查:通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验(方法参见附件3)。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。
(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。
三、急性咳嗽的诊断与治疗
急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具备以下4条标准时,可以诊断为普通感冒:
(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴发热。
(2)流泪。
(3)咽喉部有刺激感或不适。
(4)胸部体格检查正常。
普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。
(1)减充血剂:伪麻黄碱等。
(2)退热药物:解热镇痛药类。
(3)抗过敏药:第一代抗组胺药。
(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。
四、常见慢性咳嗽的病因及诊治
慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素。
(—)CVA
1.定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。
2.临床表现:主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
3.诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。
诊断标准:
(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。
(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。
(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4.治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。
(二)PNDs
1.定义:PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。
2.临床表现:除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。
3.诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。
慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时,SPT有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。
诊断标准:
(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。
(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。
(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。
(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。
PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的术语。
4.治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。
下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂:(1)非变应性鼻炎。(2)血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。
各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。
鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20mg/次,每天3~4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。
对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。
(三)EB
1.定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。
2.临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。
3.诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2)。
具体标准如下:
(1)
慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。
(2)X线胸片正常。
(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。
(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。
(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。
(6)口服或吸入糖皮质激素有效。
4.治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。
通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续3~7d。
(四)GERC
1.定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。
2.临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。
2.诊断:患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义。24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法,通过动态监测食管远端和近端pH值的变化,结果以Demeester积分、SAP表示(操作方法详见附件3)。
钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。
诊断标准:
(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。
(2)24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%。
(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。
(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。
(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。
(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。
(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。
5.治疗:
(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头。
(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。
(3)促胃动力药:如多潘立酮等。
(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。
五、其他慢性咳嗽的
病因及诊治
(一)慢性支气管炎(ChB)
定义:为咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。
chB是慢性咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少数。需要注意的是,临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。
(二)支气管扩张症
由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。
(三)变应性咳嗽(AC)
1.定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。
2.临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。
3.诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。
(1)慢性咳嗽。
(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。
(3)具有下列指征之一:①过敏物质接触史;②SPT阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。
(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。
(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。4.治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮质激素。
(四)感冒后咳嗽
当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postinfectiouscough)。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续3~8周,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。
感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如10~20mg泼尼松(或等量其他激素)3~7d。
(五)支气管内膜结核
支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不罕见,多数合并肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核,其主要症状为慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的临床表现,可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,查体有时可闻吸气性干罗音。X线胸片无明显异常改变,临床上容易误诊及漏诊。
对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多,可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变,可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活检阳性率高。
(六)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽
咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应,发生率约在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代ACEIs。
(七)心理性咳嗽
心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见,在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%~10%。典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。
心理性咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法,可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。
(八)其他少见病因
如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。
六、慢性咳嗽病因诊断程序
慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则:
(1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。
(2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂。
(3)先检查常见病,后少见病。
(4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。
慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图(图1)如下:
1.询问病史和查体,通过病史询问缩小诊断范围,有时病史可直接提示相应病因,如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。
2..X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者,可根据病变的形态,性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者,如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI,则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素,则进入下一步诊断程序。
3.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性,进行诱导痰检查,以诊断EB。
4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按PNDs治疗,联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗1~2周症状无改善者,可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。
5.如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗。
6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。
7.通过上述检查仍不能确诊,或试验治疗后仍继续咳嗽者,应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。
8.经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解,应考虑是否同时合并其他病因。
七、常用镇咳药物
咳嗽为一种防御性反射活动,有利于清除呼吸道分泌物,轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致,治疗的关键在于病因治疗,镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽,如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时,则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。
一般根据其药理作用机制,将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。
(一)中枢性镇咳药
该类药物对延脑中枢具有抑制作用,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物,具有十分明显的镇咳作用,由于具有成瘾性,仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药,如喷托维林、右美沙芬等,临床应用十分广泛。
1.依赖性镇咳药:(1)可待因(codeine):直接抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射,每次15~30mg,每天量可为30~90mg。(2)福尔可定(pholcodine):作用与可待因相似,但成瘾性较之为弱。口服每次5~10mg。
2.非依赖性镇咳药:(1)右美沙芬(dextromethorphan):目前临床上应用最广的镇咳药,作用与可待因相似,但无镇痛和催眠作用,治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用,亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15~30mg,每天3~4次。(2)喷托维林(pentoxyverine):国内使用较久的镇咳药,作用强度为可待因的1/3,同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg,每天3次。(3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代谢产物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。
(二)外周性镇咳药
这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。
1.苯丙派林(benproperine):非麻醉性镇咳药,作用为可待因的2~4倍。可抑制外周传人神经,亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20~40mg,每天3次。
2.莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次100mg,每天3次。
3.那可丁(narcodine):为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用与可待因相当。口服每次15~30mg,每天3~4次。
附件1高渗盐水诱导痰检测方法(感谢访问耳鼻咽喉科在线网站)
通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。
试剂配制:3%、4%、5%高渗盐水,0.1%二硫苏糖醇(DTT)等。
仪器:超声雾化器。
操作方法:(1)诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400μg。(2)雾化前清水漱口、擤鼻。(3)3%高渗盐水超声雾化吸入15min,用力咳痰至培养皿。(4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7min。(5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化,7min后终止诱导程序。(6)痰液处理:痰液称重,加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合,37℃水浴10min,离心沉淀细胞,计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精·伊红(HE)染色,细胞分类计数。
注意事项:(1)重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1,占预计值%)<70%,对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。(2)诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物,诱导过程中密切观察患者表现,必要时监测肺功能。
附件2食管24hpH值监测方法
检测仪器:便携式24hpH值监测仪,单极或双极锑电极及参考电极,pH值1.00及pH值7.00的标准缓冲液,计算机处理分析系统。
操作方法:(1)检查前将电极先后置于pH值7.00和pH值1.00的标准液中校正,以保证仪器工作的准确性和稳定性。(2)选择通气较好的一侧鼻腔,用2%利多卡因喷雾局部麻醉,利用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5cm处,导联上电极置于食管下括约肌上缘20cm处。
监测时间:18h以上。
检测结果分析:监测结果以Demeester总积分表示,由6项参数组成:24h食管pH值<4的次数,反流时间>5min的次数,最长反流时间,总、立位、卧位pH值<4的时间占监测时间的百分比。同时计算SAP。
注意事项:(1)检查前4h禁食。(2)检查前最后1次用餐时禁食用酸性食物。(3)检查前7d禁服制酸剂,检查前3d禁服H2受体阻断剂。(4)患者必须严格按要求准确记录监测日志,所有记录事件的时间必须以监测仪上显示的时间为准。(5)监测期间患者需保持日常生活方式,不限制活动,但禁食酸、辣刺激性食品、饮料和抗酸药物。
附件3咳嗽激发试验方法(感谢访问耳鼻咽喉科在线网站)
通过雾化方式使受试者吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒,诱发其产生咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。使用吸入后患者咳嗽≥5次的最低激发浓度(C5)来表示咳嗽的敏感性。
试剂配制:将辣椒素溶解于Tween80液和100%乙醇中,再溶于8ml生理盐水,配成0.01mol/L原液。使用前用生理盐水进行倍比稀释,浓度为1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1000 μmol/L。
测定仪器:采用吸气触发的定量吸入装置。压缩空气流速为0.11L/s,总输出量约为160mg/min(以生理盐水作标准),单次吸入时间为0.5s。嘱受试者由残气位缓慢吸气至肺总量位,在吸气上半段定量吸入辣椒素雾化溶液。
操作方法:(1)先吸入雾化生理盐水作为基础对照。(2)随后由最低浓度(1.95μmol/L)起吸入雾化辣椒素溶液,记录30s内咳嗽的次数。若不能达到C5标准,再进行下一个浓度的吸入,每次递增浓度1倍。(3)达到C5标准时终止试验,该浓度就是其咳嗽的域值。如果浓度达到1000μmol/L,受试者还没出现C5时应终止试验,其域值浓度记为>1000μmol/L。若患者出现明显不适感时(如剧烈烧灼感、气促、呼吸困难等),也应立即终止试验。
注意事项:(1)试验所用的溶液须新鲜配制。(2)具有以下情况者不宜进行本试验:孕妇、哮喘急性发作、气胸及严重心脏疾病、近期咯血等患者。(3)在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。
参与本指南制定的单位:
广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所(钟南山、赖克方、陈荣昌、钟淑卿);
中日友好医院呼吸科(林江涛);
中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科(朱元珏、许文兵);
上海第二医科大学瑞金医院呼吸科(邓伟吾);
上海交通大学第一人民医院呼吸科(周新);
华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸科(徐永健);
天津医科大学总医院呼吸科(陈宝元);
第三军医大学新桥医院呼吸科(王长征);
沈阳军区总医院呼吸科(陈萍)
第三篇：中华医学会肾脏病学分会方案
中华医学会肾脏病学分会方案
由亚太肾脏病学会（APSN）正式授权、中华医学会、中华医学会肾脏病学分会主办的“2018亚太地区肾脏病学术会议暨中华医学会肾脏病学分会2018年学术年会”将于2018年3月28-31日在北京国家会议中心召开。
一、会议目的
本次会议是2018年亚太地区肾脏病领域规模最大，全国各地的肾内科主任医生和代理商都会去参加。此次会议我们去参会的主要目的：
1、宣传公司独家品种世邦，展位易拉宝展示
2、发放彩页收集代理商信息，找意向代理商合作。
3、维护已合作的代理和医生。
二、参会人员
三、参会费用
1、车费
上海-北京高铁单次553元/人：553*4（人）*2（往返）=2212 短途交通费用申请：1000元 2、3月28日-3月31日住宿费用，标间300/晚：300*2（间）*3（晚）=1800。3、3月28-3月31日出差人员餐饮费用：200*4（人）*4=3200元 预计此次参会申请费用10000元以内。
四、会议时间： 2018年3月28日-31日
会议地点：北京国家会议中心（北京市朝阳区天辰东路7号）注册时间：2018年3月27日 14:00-20:00 2018年3月28日 08:00-22:00（地点：国家会议中心一层报到台）
本次会议是2018年亚太地区肾脏病领域规模最大、水平最高的学术盛会，为从事肾脏病学临床和科研的医务工作者及专职科研人员了解肾脏病学研究动态和最新进展、加强学术交流、培养和提高临床思维及科研能力、改进肾脏病学医疗服务质量和水平提供良好的平台。同时，也为广大医护人员提供了绝佳的与国际同行相互与合作的极好的机会。本次会议学术交流将分为国际及国内年会两部分，会议官方语言为英语/中文。欢迎各级医院从事成人和儿童肾脏病、血液净化及相关专科的医生、护士、技术员和研究人员参加本次学术盛会，参会代表将被授予国家级Ⅰ类医学继续教育学分，会议同期还将举办医药器械展览。
会议时间：
2018年3月27日-31日 会议地点：
北京国家会议中心（北京市朝阳区天辰东路7号）注册时间：
2018年3月27日 14:00-20:00 2018年3月28日 08:00-22:00（地点：国家会议中心一层报到台）
第四篇：中华医学会神经病学分会第六届委员会名单
1、痴呆与认知障碍学组
顾问：张振馨、王鲁宁、王荫华、张 昱 组长：贾建平
副组长：陈晓春、李焰生、杜怡峰、章军建
委员：魏翠柏（兼秘书）、高晶、蔡晓杰、彭丹涛、张晓君、田金洲、王新平、孙莉、陈生弟、罗本燕、汪凯、徐江涛、郭起浩、张志珺、贾志荣、王延江、刘之荣、周春奎、沈璐、张金涛、贾建军、张杰文、屈秋民、吕佩源、曹云鹏、佡剑非、吕继辉、陈芹、纪勇、唐牟尼、苗建亭、陈国俊、徐书雯、孙秀莲、张昆南
2、感染性疾病与脑脊液细胞学组 顾问：粟秀初、孔繁元、王维治 组长：赵钢
副组长：何俊瑛、范学文、王佳伟、刘卫彬
委员：关鸿志、彭福华、张家堂、张岳峰、刘铮、刘明、李智文、崔俐、王俊峰、谭利明、王翠兰、陈嬿、丁晶、王文昭、李敬诚、史树贵、刘诗翔、朱海青、李国忠、杜芳（兼秘书）、张齐龙、徐平、洪桢、赵辉、邱峰、李玮、李锐、杨丽、黄文 秘书：卜 晖
3、肌电图及临床神经生理学组 顾问: 汤晓芙、康德瑄、沈定国 组长：崔丽英
副组长：樊东升、王玉平、黄旭升
委员：管宇宙（兼秘书）、贾志荣、刘兴洲、刘南平、卢祖能、王晓明、张通、许虹、张哲成、周晖、周瑞玲、李晓裔、乔凯、邵蓓、潘华、潘晓丽
4、脑电图与癫痫学组
顾问： 吴立文、迟兆富、黄希顺 组长：洪震
副组长：肖波、王学峰、周东
委员：汪昕、邓学军、朱遂强、郎森阳、廖卫平、刘振国、谭兰、陈晓红、王玉平、刘玉玺、丁美萍、孙红斌、任惠、孙伟、赵忠新、王薇薇（兼秘书）、张颖冬、江文、林卫红、刘学伍、赵永波、朱国行（兼秘书）、王为民、李国良、吴原、张庆、伍国锋、邓艳春、周列民、狄晴、王玉、刘献增、黄华品、宋毅军、金丽日、陈阳美
5、脑血管病学组 顾问：饶明俐、吕传真、黄如训、王纪佐、黄家星 名誉组长：张苏明 组长：刘鸣
副组长：王拥军、王文志、吴江、董强、黄一宁
委员：王伟、徐运、曾进胜、许予明、贺茂林、朱榆红、高山、龚涛、张微微、李正仪、徐安定、刘新峰、刘运海、郭毅、彭斌（兼秘书）、陆正齐、宋水江、周盛年、赵性泉、张祥建、张黎明、周华东、徐恩、吴世政、武剑、韩钊、吴钢、胡波、朱遂强、田成林、李新、杨弋、李继梅、秦超
秘书：吴 波、蔡晓杰
6、帕金森病及运动障碍学组
顾问：张振馨、孙相如、蒋雨平、彭国光 组长：陈生弟 副组长：陈彪、孙圣刚
委员：陈海波、程焱、王丽娟、刘振国、唐北沙、王振福、王铭维、肖勤、万新华、刘春风、张宝荣、邵明、徐评议、乐卫东、刘艺鸣、商慧芳、罗晓光、王坚、谢安木、陈先文、冯涛、胡兴越、叶钦勇、刘卫国、叶民、薛峥、陶恩祥、王青、杨新玲 秘书：蔡晓杰、刘 军
7、神经病理学组
顾问：郭玉璞、徐庆中、王鲁宁 组长：卢德宏
副组长：陈琳、袁云、焉传祝
委员：褚晓凡、汪寅、肖波、曹秉振、李存江、李洵桦、桂秋萍、刘群、胡静、徐严明、朴月善（兼秘书）、朱明伟、贾宏阁、张巍、焦劲松、李丹、吕田明、戚晓昆（兼秘书）、高晶、朱光明、赵玉英、宋学琴、郑雪平、洪道俊
8、神经肌肉病学组
顾问：沈定国、康德喧、吴丽娟 组长： 蒲传强
副组长： 陈琳、焉传祝、袁云、卢家红
委员：张成、曹秉振、王剑锋、张俊、赵重波、郭军红、张在强、郝延磊、胡静、卜碧涛、赵晓萍、杨欢、丰宏林、笪宇威、王柠、姚晓黎、姚生、李伟、刘明生、石强（兼秘书）、于雪凡
9、神经康复学组 顾问：朱镛连、梅元武、刘 鸣、刘国荣 组长：张通
副组长： 刘雁、李小刚
委员：王宁华、刘合玉、李存江、胡治平、吴珊、高磊、刘鹏、王亮、崔利华（兼秘书）、瓮长水、刘建国、尹明慧、何小明、肖卫民、展群岭、张洁、张光运、王宏图、贺斌、李红戈、倪俊、吴波、王宝军、王爱民、邵明、沈光莉、李铁山、张丽芳、赵军（兼秘书）、刘丽旭、刘楠、李雪萍、周筠、蔡斌、彭英
10、神经免疫学组
顾问：方树友、侯熙德、许贤豪、王维治 组长：胡学强
副组长： 郭力、李柱一、吴卫平、董会卿
委员：施福东、张星虎（兼秘书）、戚晓昆、张华、张晓君、楚兰、徐雁、廖小平、肖保国、张旭、吴晓牧、李海峰、管阳太、杜彦辉、刘卫彬、邱伟（兼秘书）、卜碧涛、莫雪安、秦新月、李泽宇、安中平、王佳伟、赵玉武、段瑞生、周红雨、高聪、程琦、陈向军、王满侠、周文斌、张美妮、刘广志、王津存、魏东宁、汪鸿浩、王丽华
11、神经生化学组 顾问：薛启冥、蒋雨平、陆雪芬、盛树力、伍期专 组长：谢鹏
副组长：廖卫平、程焱、杨晓苏、何志义
委员：丁健青、丁正同、冯加纯、郭淮莲、贺茂林、彭 英、任惠民、王振海、徐平、何 俐、贾延颉、江 泓、蒋 莉、刘 军、马 欣、孙永馨（兼秘书）、赵世刚、唐洲平、于生元、张莉莉、刘占东、朱沂、刘永红、张拥波、张为西 秘书：朱 丹
12、神经心理学组 顾问：丁素菊、李 漪 组长：陈海波
副组长：汪凯、翁旭初、郎森阳
委员：罗本燕、何金彩、王文敏、王 毅、潘小平、张玉梅、孙永安、袁 强、汤荟冬、闵宝权、宋鲁平、张国平、黄海威、宋 治、王晓平、毛善平、李淑华、李 华、王 健、毕晓莹、常 翼、林 红、林 燕、刘晓加、邵春红 秘书：蔡晓杰
13、神经遗传学组
顾问：刘焯霖、梁秀龄、慕容慎行、丁新生 组长：王柠
副组长：张成、唐北沙、吴志英
委员：樊东升、王学峰、彭蓉、王朝霞、顾卫红（兼秘书）、李晓光、许二赫、张宝荣、王进、陈万金（兼秘书）、江泓、李洵桦、张旻、邓艳春、吴世政、张玉虎、张雄、吴士文、黄旭升、丛树艳、方琪、宋晓南、程楠、李伟、曹立、欧阳嶷、赵哲、郁金泰、赵秀鹤
14、睡眠障碍学组 顾问：李舜伟 组长：赵忠新
副组长： 王玉平、宿长军
委员： 张熙、黄志力、詹淑琴、邓丽影、沈扬、陈贵海、潘集阳、蒋晓江、薛蓉、黄颜、张红菊、王赞、吴中亮、尚伟、龙小艳、马建芳、唐吉友、顾平、乐卫东、吴惠涓（兼秘书）秘书：王涛
第五篇：骨科疾病诊疗指南(中华医学会骨科学分会)
第一章骨折
一、锁骨骨折
常见的骨折之一，约占全身骨折的5％左右，幼儿更多见。【概述】按解剖部位分类：①内侧1/3骨折，由直接暴力引起。可以合并第11前肋骨折；②中1/3骨折；③外侧1/3骨折。大约80％的锁骨骨折发生在中1/3部位。外侧1/3锁骨骨折义可分成两型：①无移位：啄锁韧带未断。②有移位：喙锁韧带已断。【诊断】 1．临床表现
(1)典型表现：有明确外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、淤血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。
(2)查体：骨折部位肿胀、淤血、外观可有凹陷畸形．可触及骨擦感．锁 骨有叩痛。幼儿可根据外伤史；检查时，头倾向患侧．下颏部转向健侧．从撇下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。2.检查X线片可湿示骨折及移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加 拍对称持重时的X线片判定，即双手持4kg左右之重物譬垂直状态下拍双肩正位片。如喙突与锁骨间距加大及骨折端移位程度加剧，则表明喙锁韧带断裂。【治疗】
1.内侧1/3骨折
三角巾悬吊上肢4～6周。2.中1/3骨折
(1)儿童无移位骨折，用“8”字绷带外层用宽胶布加固，固定：3~4 周。
（2）有移位者先行手法复位，然后做“8”字形石膏固定，固定时间为4～6周。老人、粉碎性骨折应延长固定期，疼痛消失．两上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧亦有动作，说明骨折部位已有连接。锁骨中1/3骨折不强调解剖复位，即使畸形愈合，亦不影响上肢功能。多次复位会产生骨不连接。
锁骨中段骨折手术指征为：①开放性骨折；②有血管神经损伤；③骨不连接；④追求美观或早期活动要求手术治疗等情况。内固定方法有髓内针固定和接骨板螺丝钉固定。3．外侧1/3骨折
依据骨折线与喙锁韧带的关系可分为3型：
I型：骨折在喙锁韧带和肩锁韧带间，骨折相对稳定，无移位，最为常见。治疗上可选择三角巾悬吊保护6周左右。
II型：喙锁聊带与锁骨近端分离，骨折中度移位。因骨折段与喙锁聊带分离，骨折移位小易手法复位，原则上考虑切开复位及内周定治疗。III型：锁骨外端关节面骨折。一般采取保守治疗，如继发创伤性关节炎可手术切除锁骨远端。
二、肱骨近端骨折
【概述】肱骨近端骨折系指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。【诊断】
1.局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。2.需拍正侧位X线片。有时正位片显示骨折并无明显移位。但往侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。
【肱骨近端骨折的Neer分型】 I型：无移位或移位<1cm或成角<45° Ⅱ型：解剖颈骨折(2部分骨折)Ⅲ剐：外科颈骨折(2部分骨折)lV型：大结节骨折（2、3、4部分骨折)V型：小结节骨折（2、3、4部分骨折)VI型：骨折脱位型（2、3、4部分骨折及累及关节面的骨折)【治疗】
1.无移位骨折
一般采用保守治疗，如三角巾悬吊等。1～2周肿胀消退，疼痛缓解后即开始功能锻炼。
2.解剖颈骨折
易发生肱骨头缺血坏死，保守治疗效果多不佳，可考虑切开复位及内同定，对老年人或难以复位固定的骨折可考虑一期行关节置换。
3．外科颈骨折
首选闭合复位治疗。对无移位骨折，用三角巾悬吊。外展型骨折不必复位，三角巾悬吊或石膏固定。内收型骨折，手法复位后外展使固定。粉碎骨折如移位不大也可保守治疗。对骨折移位明显，手法复位困难或有软组织嵌入时，可选择手术切开复位及内固定。4.大结节骨折
单纯大结节骨折常有明显的移位，手法复位闲难，可行切开复位内到定。如系肩关节脱位合并大结节脱位．肩关节复位后 大结节常自发复位。
5.小结节骨折
少见。多合并关节后脱位。骨块小可行保守治疗。若内旋受限，可行手术复位固定。
6．3部骨折和4部骨折
手法复位困难，应行切开复位、简单固定，尽量保留胧骨头血运。如发生肱骨头坏死，必要时可行关节置换。7.骨折脱位
根据骨折脱位情况决定，2部骨折脱位首先行闭合复位。3部骨折掊位多考虑手术。4部骨折脱位、累及关节面或关节劈裂时可考虑关节置换。
7.骨折脱位 根据骨折脱位情况决定，2 部骨折脱位首先行闭合复 位，必要时进行切开复位。3 部骨折脱位多考虑手术。4 部骨折脱位、累及关节面或关节头劈裂时可考虑关节置换。
三、肱骨干骨折
【概述】 肱骨干骨折多见青壮年患者，发生率占全身骨折的伤 1% ～1.5%。
【诊断】 1.有外伤病史，局部肿胀、瘀斑和畸形都比较明显。轻微外伤即产 生骨折时，应怀疑病理性骨折。
2.肱骨干骨折可分为上 1/
3、中 1/3 和下 1/3 骨折。肱骨中下 1/3 骨 折容易并发桡神经损伤，应检查有无腕下垂，伸指、伸拇和外展拇指 功能是否丧失，并详细记录。
3.拍正侧位 X 线片，上 1/3 骨折的骨折线在三角肌止点的近端，肱
骨上段处于内收位，中 1/3 骨折的骨折线在三角肌止点的远端，肱 骨上段处于外展位。
【治疗】 肱骨干骨折复位要求不高，接触面达 1/4～1/
3、成角畸 形不超过 5°都可以获得良好的功能和外观的恢复。多次复位是肱骨干 骨折骨不连接的原因之一。1.非手术治疗
（1）U 型石膏夹
（2）悬吊石膏（4）尺骨鹰嘴突牵引
后两种方法已很少应用。
2.手术治疗 手术指征：
（1）骨折断端间有软组织嵌入。
（2）开放性骨折有条件的在清创时即行内固定。
（3）已产生骨不连接者。
（4）复位位置不满意，希望能达到解剖复位者。内固定方法很多，有各种接骨板、螺丝钉以及交锁髓内针等。
3.并发症的处理 桡神经损伤以观察为主，但应使用肌电图随访观察神经恢复情况。大部分患者预后良好。
四、肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是小儿常见的一种骨折，多发生于 10 岁以下。
【分型】 根据暴力来源和移位情况，可分为伸直型和屈曲型。跌倒时，肘关节半屈或全伸位、手掌着地，暴力经前臂向上传递而达 肱骨下端，使肱骨髁上最薄弱处发生伸直型骨折。其骨折线从前下方 斜 向后上方，骨折近端移向前方，而骨折远端移向后上方，骨折处向前形成成角畸形；当跌倒时肘关节屈曲、肘后着地，暴力由肘部传至 肱骨下端时，发生屈曲型骨折。其骨折线由后下方斜向前上方，骨折 远端向前上方移位。
【合并伤】伸直型骨折近端向前方或侧方移位，可压迫或挫伤肱 动脉、正中神经、桡神经。血管损伤后可并发前臂肌肉缺血性挛缩，导致“爪形手” 崎形。
【临床表现】肘部明显肿胀变形，有时出现皮下淤血和皮肤水疱。伸直型骨折时，鹰嘴与远侧骨折片向后方突出，骨折近侧端向前移，外形上似肘关节脱位。但骨折时仍保持肘后三角的关系。合并肱动脉 损伤时，桡动脉搏动消失。X 线片可以明确诊断。
【治疗】
1.对无移位或移位小不影响功能的肱骨髁上骨折，可用三角巾同 定。移位明显者需行手法复位和石膏固定。
2.伸直型骨折复位时，用对抗牵引解决重叠移位，同时必须将骨 折远端推向桡侧，防止肘内翻。复位后，石膏固定，肘关节屈曲固定后，应密切注意末梢血液循环、手指的感觉和运动情况。手法复位不 成功，或因骨折部肿胀和水疱严重无法进行复位时，可行前臂皮牵引 或尺骨鹰嘴部骨牵引，经垂直牵引复位。如上述疗法失败，或为陈旧 性移位骨折，或疑有血管、神经断裂者，应及时切开探查。
3.屈曲型骨折治疗原则与伸直型相同，但复位的方向相反。复位后，用石膏托同定，肘关节置于半伸位或伸直位，一周以后改为功能位。
五、股骨转子间骨折
股骨转于间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。恢部位血供良好，因此很少有骨不连接或股骨头缺血性坏死发生，但常可引起髋内翻畸形。
【临床表现】多见于老年患者。患髋直接暴力外伤史。【诊断】 1．症状
(1)外伤后引起髋部剧烈疼痛。(2)髋关节活动受限。(3)不能站立、行走。2．体征
(1)患髋肿胀，局部皮下淤血。(2)下肢90°外旋、短缩畸形。(3)髋部前方压痛。(4)大转子有叩痛。(5)下肢传导叩痛。
3．辅助检查对疑有骨折的患者均应拍髋部正侧位X线片以明确诊断和分型。特别注意小转子区骨折情况。通常按照骨折后稳定程度分类： I型骨折：指骨折线自外上方向内下方延伸。
(1)骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，属稳定性骨折。
六、股骨干骨折 股骨是人体最坚硬的长管状骨之一，可承受较大的应力，对行走、负重、支撑均起重要作用。股骨骨折常由高能量损伤所致，且股骨周围有丰富的肌肉群，易造成广泛软组织损伤。此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性、出血性休克。因此．骨折后的现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分。
七、髌骨骨折
髌骨是人体中最大的籽骨，背面与股骨髁形成髌股关节，是伸膝装置的重要支点，传导并增强股四头肌作用力，维护膝关节稳定．同时也保护膝关节。
【临床表现】常因防止跌倒时滑倒，膝关节屈，股四头肌的强加力收缩所致；或跌倒后，髌骨若地，直接的撞击造成骨折。外伤后局部剧烈疼痛、忡胀、膝关节活动受限。
【诊断】髌骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部压痛、膝关节肿胀、皮下淤血常常十分明显。局部检查常能触摸到骨折凹陷区，仲膝功能诞火。注意排除髌韧带或股心头肌撕裂可能，X线检查可明确什折的类型和移位程度：
(1)横形骨折：骨折片有移位，还可伴有关节囊和髌骨两侧股四头肌扩张部横向撕裂。
(2)粉碎性骨折：通常骨折移位较少，关节囊雨和股四头肌扩张部的撕裂也较少．但做什的关节面和股骨髁常有严重损伤。
(3)粉碎性骨折：少数髌骨骨折线呈纵形走向或昼边缘型骨折，膝关节轴位片可明确。此时应与双髌骨畸形相鉴别。【治疗原则】
1．非手术治疗
适合于无移位、移位少于0.5cm、火节面平整或老年体弱的各类髌骨骨折。可采用加压包扎或各种抱膝同定。早期进行股
四、大肌功能锻炼。
2．手术治疗
目的在于恢复髌骨关节面平整，恢复伸膝装置连续和完整，膝关节和股四头肌进行早期功能锻炼。手术应尽早进行。方式主要有：
(1)切开复位髌骨周围缝合同定或闭合复位经皮髌骨周围缝合。(2)切开复位内固定，常用内固定方法有：①克氏针、张力带钢丝内固定：②钢丝或螺钉内固定；③形状记忆骑缝钉或抓髌器固定。同时修复关节囊和髌骨两侧股凹头肌扩张部横向撕裂。
(3)髌骨部分切除．适合于髌骨下极或上极骨折，切除不侵犯关节面的骨折片，将骨断端与髌韧帖近端或股四头肌远端缝合。
(4)髌骨全切除，适合于年龄偏大、严重粉碎性竹折。髌切除，将明显影响伸膝功能，故应慎重考虑。
八、胫、腓骨骨干骨折
胫、腓骨骨干骨折 胫、腓骨骨干骨折是最常见的损伤之一。因胫骨位于皮下，常见开放 性骨折，可伴有骨髓炎、骨不连接等严重并发症。
【临床表现】多见于交通事故、工伤或其他暴力外伤史。外伤后局部 剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、异常活动。开放性骨折还可伴有创伤性、出血性休克表现。【诊断】局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。应常规检查足背动脉、胫后动脉、腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间 隔综合征的发生。X 线检查，了解骨折类型。对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折（Pilon 骨折）诊断上 除了标准的前后位和侧位摄片，还可行 CT 及三维重建，了解骨折移 位、压缩方向及程度。
【治疗原则】 1． 无移位的胫、腓骨骨干骨折，可采用长腿石膏或小夹板固定，有移位的稳定型骨折，闭合复位后也可用石膏或夹板固定。2．不稳定性骨折虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持骨 折的稳定性，但固定时间较长且有再移位的可能。目前多采用交锁髓 内钉内固定，尽量采用闭合插钉间接复位技术，不强调骨折解剖复位，只要恢复力线及长度，达到纠正成角及旋转畸形，早期行关节功能锻 炼的目的。也可采用切开复位、螺钉与接骨板内固定。对于近端和远端骨折，髓内钉内固定不稳定，宜采用切开复位、螺钉与接骨板内固 定的方法。采用接骨板固定时，宜微创操作，注意软组织保护及覆盖。3．胫腓骨开放性骨折十分常见。需特别注意软组织创伤处理，尽早变开放骨折为闭合骨折并改善骨折部血液循环。跟骨骨牵引可用 于某些开放损伤患者，而外固定支架也具独特优点，为较佳方案。髓 内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎使用。
九、胸椎及腰椎骨折脱位
胸椎及腰椎骨折脱位的损伤机制和分类与C3-C7最常见的是屈曲型损伤，其巾以胸腰段交界处的楔形压缩性骨折多见。以骨折脱位最为 严重，常伴有脊髓的损伤。稳定的骨折叫保守治疗，不稳定及有脊髓损伤的患者需要手术治疗。【胸腰椎骨折分类】 1.压缩骨折
（1）仅前柱被破坏。
（2）X线：椎体前方楔形变，后缘皮质骨完整，椎体后缘高度正常，相邻椎体无脱位。可有后凸畸形。（3）CT显示骨性椎管结构正常。2.爆裂骨折
（1）中柱破坏。椎体后缘骨片容易向后方突入椎管压迫脊髓。（2）X线：正位片：椎弓根间距增宽，可有椎板骨折，上关节突外展。侧位片：椎体后壁骨折，椎体后缘高度降低，一侧或双侧终板骨折，骨片进入椎管。
（3）CT显示椎管的环形结构破坏，有骨片突人椎管内。3.安全带骨折
（1）后柱及中柱受到牵张暴力而前柱作为暴力的支撑轴相对完整。（2）X线：横突和椎弓根水平骨折。椎体后间隙增宽。（3）CT平扫多无阳性发现，矢状位重建有意义。4.骨折脱位
（1）指压缩、牵张、旋转、剪切等暴力复合作用导致的三柱骨折。.（2）X线：正侧位片均可见半脱位或全脱位征象；常伴有多发横突、肋骨、关节突、椎弓根骨折。（3）CT可有助于诊断。【临床表现】
1.外伤史、局部疼痛、活动受限。
2.合并脊髓损伤时可有损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和自主神经功能受到损害。由于腹膜后血肿对自主神经刺激，肠蠕动减弱，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。【诊断】
1.体格检查，同时特别注意神经系统的全面检查，记录截瘫平面及其 变化。
2.X线检查对早期诊断很重要。
3.X线检查无法明确诊断时，可进行CT、MRI等检查。4.有条件时可进行肌电图检查（SEP和MEP）。
【治疗】 治疗原则是：早期治疗；复位、减压、同定，避免二次损伤；积极治疗脊髓损伤、预防及治疗并发症；注重功能恢复。1.不伴有脊髓损伤的稳定性骨折 睡硬板床；腰背部垫高以使骨折复位；根据病情可佩戴腰部支具。
2.不稳定性骨折合并不全性脊髓损伤 对合并脊髓损伤的患者，进行初步查体后即应该开始药物治疗，以减轻脊髓水肿，减少神经破坏。药物治疗包括脱水剂和激素（甲泼尼龙冲剂治疗），请参考后文。手术治疗的时间选择：
1.脊柱骨折合并不全性脊髓损伤者，如果患者一般情况可以耐受手术，应尽早在伤后6～8小时内手术，超过8小时也可考虑手术治疗，以便早期解除脊髓受压。
2.3周以上的陈旧骨折，如果存在不全性脊髓损伤或脊柱不稳定，也可手术治疗。
手术中应注意：彻底的椎管减压；稳定坚强的内固定；良好的植骨脊柱融合。内固定器械类型较多，目前多使用经椎弓根固定器械等，可视损伤情况和医疗条件加以选择。术后可佩戴支具保护。
第十
腰椎间盘突出症
【概述】腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。【临床表现】
1.腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可两者同时发生;大多有外伤史,也可无明确诱因。疼痛具有以下特点：
放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。如为L3、L4间隙突出,因L4神经根受压迫,产生向大腿前方的放射痛。
一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。
活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。2.脊柱侧凸畸形主要弯曲在下腰部,前屈时更为明显。侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。例如,髓核突出位于神经根内前方,脊柱向患侧弯曲,如向健侧的弯曲则疼痛加剧。
3.脊柱活动受限髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
4.腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛,此点对诊断有重要意义。
5、直腿抬高试验阳性：由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
6、神经系统检查：腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区 14 常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。【辅助检查】
需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作CT扫描和MRI等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。【诊断】
大多数腰椎间盘突出症患者根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是：
①腰痛合并“坐骨神经痛”放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性； ②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；
③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。
X线片可排除其它骨性病变 【鉴别诊断】
（一）腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。
（二）腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和ct扫描等特殊检查可进一步确诊。
（三）腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，x线片上可见椎体或椎弓根的破坏。ct扫描对x线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
（四）椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。
（五）脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。【治疗】
（一）非手术治疗 卧硬板床休息，辅以理疗和按摩，常可缓解或治愈。
（二）手术治疗 手术适应证为：
①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。
②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。
③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。
可根据突出物大小，患者体质等决定手术方式，如椎间盘镜下髓核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或全椎板切除术，如手术对椎体稳定性破坏较大，宜同时行内固定及植骨融合术。
第二节
腰椎椎管狭窄症
【概述】腰椎椎管狭窄症是指椎管（中央椎管）、侧椎管（神经根管）因某些骨性或纤维性结构异常导致一处或多处管腔狭窄，压迫马尾神经或神经根引起的临床症状。
【诊断】1.典型表现：
（1）、本病由先天性椎管狭窄或退行性病变引起的继发性狭窄所致。多发生在中年以上，男多于女，下腰段为主。
（2）、多年的腰背痛，逐渐发展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立时加重，前倾坐位、蹲位时减轻。（3）、间歇性跛行。
（4）主观症状重、客观体征少。
2．查体腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时 可出现下肢症状。下肢可有肌力、感觉障碍，跟腱反射常减弱或消失。3．检查
（1）X线平片：见腰椎弧度改变，关节突肥大，椎间隙变窄，椎体
滑脱等。X线平片椎管测量只供参考。脊髓造影：可出现完全或不完全梗阻。
(2)CT、MRI扫描：cT在显示侧隐窝的变化和神经根受压变形或移位方面有优势，而MRI可显示蛛网膜下腔受压的程度，直接观察到椎间盘纤维环膨出，在显示病理变化及周围关系方面具有优势。诊断步骤
1．初步诊断多年的腰背痛伴间歇性跛行，主观症状重客观体征少。腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时可出现下肢症状。
2．确定诊断根据临床特点及典型X线、CT或MRI扫描阳性结果确定诊断。
【临床分类】1976年wllli s和Mclvor将椎管狭窄症分为三类：中央管狭窄、神经根管狭窄及椎间孔狭窄。此分类简单明了，临床易于应用，但这种分类方法小能包括所有腰椎管狭窄症的病理特点，小能提示狭窄的程度及于术减压范围。Arnoldi等根据腰椎管狭窄症的原因、解剖及病理生理，将腰椎管狭窄症分为两大类及诸多亚型。第一类为先天发育性椎管狭窄症，其中包括特发性和软骨发育小全性椎管狭窄症。第一类为继发性椎管狭窄症，其中包括退行性椎管狭窄症、混合型椎管狭窄症、脊柱滑脱或狭部小连椎管狭窄症、医源性椎管狭窄症、创伤晚期改变所致椎管狭窄症和其它代谢和炎症引起的椎管狭窄症。此分类方法根据腰椎管而定。同时也适用于脊梓其它部位的病变。这种分类方法详细反映了腰椎管狭窄的病理生理特点，全而分析可能发生腰椎管狭窄的病因，为临床治疗提供了可靠的诊断依据。1988年Lee等根据腰神经根管走行方向及形状特点、内容物、病理生理及于术减压的小同需要，将神经根管狭窄分为三类：神经入口狭窄。此区位于腰椎管侧方至上关节突下方。中间区狭窄，位于关节突关节及椎弓根下方。神经出口狭窄，位于椎间孔围绕的区域。此分类方法明确了神经根管狭窄的范围，对确定于术减压目的，减少对脊柱的损伤，保持脊柱的稳定性有其极大的临床意义。【治疗】
1．非手术治疗非手术治疗包括：药物治疗、改变活动方式、应 用支具和硬膜外激素封闭。有效的理疗方法是腰肌强度锻炼和有氧健 康训练。用于软组织理疗的方法较多，包括：热疗、冰疗、超声、按 摩、电刺激和牵引等方法，虽较常用，但对腰椎疾患的疗效尚未得到 证实。
腰围保护可增加腰椎的稳定性，以减轻疼痛，但应短期应用，以 免发生腰肌萎缩。硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议。2．手术治疗
（1）手术指征：当患者生活质量降低，疼痛小能耐受，且经保守 治疗无效时，可考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果 相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调：手术日 的是减轻下肢症状，而小是减轻腰痛，虽然术后腰痛也有减轻；手术 日的是减轻症状而非治愈。
（2）手术方式：腰椎管狭窄减压术式基本上分为广泛椎板切除减 压和有限减压两类。
（3）植骨融合间题：下列因素应考虑需同时行植骨融合术： 1）伴退行性变性椎体滑脱。
2）伴有脊柱侧凸或后凸：对腰椎椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行 广泛减压，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能，因此有必要同时行关 节融合术，但并小是所有椎管狭窄伴侧后凸者均行融合术。是否同时 行融合术，取决于4个方而：①弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线 片显示弯曲可部分纠正，单纯减压有弯曲发展的危险；②弯曲是否台进展，若有进展就有融合的指征；③是台伴有椎体侧方滑脱，如有侧方滑脱则表明该节段小稳定，单纯减压会加重小稳定；④侧凸凹侧有明显的神经受压时，行凹侧椎板和部分小关节切除，难以达到凹侧神经充分减压，扩大减压需考虑融合术。
3）同一半而复发性椎管狭窄：当确定再次行手术治疗时，应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除，以扩大侧隐窝和巾央椎管，关节突关节切除超过50％会导致节段性不稳。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时，再次手术要考虑植骨融合，以增加脊柱稳定性。
4）小关节去除过多：由于手术时小关节切除或切除>50％会引起小稳定，应同时行脊柱融合术，以防术后脊柱不稳或疼痛。如果至少 有一侧小关节的完整性保留，脊椎的稳定性就能维持。
（4）脊柱内固定：植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目的是：纠正脊柱畸形；稳定脊柱；保护神经组织；降低融 合失败或提高融合率；缩短术后康复时间。适应证为： 1）稳定或纠正侧凸或后凸畸形。
2）2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除。3）复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱。
4）动力位X线片示，椎体滑移超过4mm，上下终板成角大于10°。内固定方法的选择应以短节段固定为主，根据术者掌握的熟练程度和患者的实际情况灵活应用。
总之，对腰椎椎管狭窄症外科治疗仍存在许多争议，目前倾向于 减少对脊柱稳定性的损害，以及如何维持脊柱稳定性而采取多种手术 方法，究竟哪一种手术方法最为满意，应根据患者的临床症状、体征 及腰椎椎管狭窄症的类型而定，但必须遵循腰椎椎管狭窄症的手术原则：即对脊髓、神经根彻底减压，使其有一定活动范围，而又小影响 脊柱的稳定性。
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