中华医学会疼痛学分会临床定点培训医院管理办法(试行草案)

第一篇：中华医学会疼痛学分会临床定点培训医院管理办法(试行草案)

中华医学会疼痛学分会

临床定点培训医院管理办法（试行草案）

为进一步贯彻执行国家卫生部卫医发2007【227号】文件，加快二级以上医院临床疼痛科建设与人才培养，推动我国疼痛医学事业的发展，在试点工作取得经验的基础上，拟在各省市条件成熟的医院逐步分批地建立中法疼痛治疗中心临床定点培训医院（下简称：临床定点培训医院）。临床定点培训医院下属于北京大学中法疼痛治疗中心，并在所在省疼痛学分会协助管理和指导下开展临床疼痛培训工作，所在医院应分派一名领导主管临床疼痛医师教学培训；医院所聘授课专家教授由中心和省疼痛分会协商安排。临床定点培训医院原则上在各省省会（直辖市、自治区首府）或单列市设立，每省市可设1～3所。医学院校附属医院或临床教学医院符合条件者可优先审批。现特制定临床定点培训医院设置标准与管理规定（试行），望参照执行。

一.培训机构设置要求

凡符合疼痛科设置要求（见附件1），具备临床疼痛学教学资质与条件的三级医疗机构皆可向北京大学中法疼痛治疗中心申报申请临床定点培训医院。该医疗机构申报后，由中心组织临床疼痛学专家进行实地考察；对其医院规模、疼痛科建设、教学条件、设备与师资状况、开展疼痛诊疗科目水平、学科知名度等做出综合评估（见附件2），提出整改意见。医院在落实整改意见后向中心出具整改结果书面报告，再经中心常委会研究通过后、登记备案、下发批文，并与当地卫生行政部门与医学会协调，临床定点培训医院正式挂牌成立。

二.临床疼痛学教研组设置、教材与设备

临床定点培训医院应设立临床疼痛学教研组。一般设正、副组长各1名，讲师2～3名，秘书1名。其任务和职责是，与中心共同制订教学大纲、计划与教案，制订教学纪律与制度，安排教学内容与课程，讲授疼痛学专科理论与临床诊疗学，带教并指导进修学员实习，传授临床疼痛诊断与治疗技术，使学员了解临床疼痛质量控制与管理等。教研组长应由忠诚疼痛教育事业、临床经验丰富、有较强的科研与教学能力、学术技术水平较高的研究生导师、中心常委（委员）或顾问担任。

推荐并指派国内疼痛学知名专家教授指导并参与教学工作。客座教授、教研组成员由中心颁发聘书和资格证书。本省内临床定点培训医院之间在中心协调下可以互动合作，以利于加强教学培训工作。教学与临床工作成绩显著者，可由中心推荐成为医学院校疼痛专业本科班（大专班）临床教学医院。

教材与教学设备。以《全国卫生专业技术资格考试复习指导 ·疼痛学》、《临床疼痛诊疗指南·疼痛学分册》、《临床疼痛技术操作规范·疼痛学分册》为必修基本教材，国内外疼痛学相关著作（见附件3）为选学教材。培训医院应具备相对固定的教室，并有多媒体投影仪、人体神经血管系统和肌肉骨骼系统教学挂图、解剖标本与器官模型等必要设备。

三.培训期限、选学对象与考核

培训期限为一年制。理论教学3个月，临床实习9个月。

选学对象。为各医院已取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，并从事疼痛诊疗工作2年以上经历，具备麻醉科、骨科、神经内外科、康复医学科、风湿免疫科、或肿瘤科等专业知识之一和临床疼痛诊疗技能的临床医师。由中心分配名额，医院选送学员。每所临床定点培训医院每年约接受15～20名学员为宜。经一年正规进修培训后，能够独立从事临床疼痛工作，开展常规的临床诊疗科目。

考核。考核内容以《国家卫生专业技术考核复习指导·疼痛学》为蓝本，参考《中国疼痛医学》、《临床疼痛诊疗指南·疼痛学分册》、《临床疼痛技术操作规范·疼痛学分册》、《临床疼痛技术操作规范·激光医学分册》、《红外热像技术·临床应用图析》有关内容。

考核方法由继续教育部统一出题，各临床定点培训医院教研组实施理论考核与技术操作评分，考核合格者由中心颁发毕业证书。四.具有开展疼痛诊疗相应项目及有关设备

1.疼痛诊疗项目。疼痛临床检查与疼痛量表使用、药物镇痛治疗、神经阻滞疗法、经皮神经电刺激疗法（TENS）、经皮骨骼肌松解术、颈腰椎间盘突出症微创介入治疗及慢性疼痛心理与康复治疗。

2.相应设备。射频热凝治疗系统、半导体激光治疗仪、医用臭氧治疗仪、经皮神经电刺激系列、银质针导热控温仪、红外热像诊断仪、红外偏振光治疗仪等其它疼痛治疗及诊断设备。五.职责和权力

（一）职责

1.作为中心中心团体会员与下属机构之一，每年须向中法疼痛治疗中心递交一份定点培训医院年度教学工作总结报告，提出今后临床疼痛教学工作改进意见。每年自愿按规定向中心交纳管理费。

2.接纳省内外其他医院委派的临床疼痛进修医师，制定并实施教学方案与计划。帮助指导进修医师所在医院开展临床疼痛诊疗工作，带动它院建立、申报、注册疼痛科事务。3.积极带头并组织临床疼痛进修医师参与每年“世界疼痛日”与“中国镇痛周”活动。借助新闻媒体，设立疼痛科网站或网页，开展科普宣传和义诊，提高当地人群慢性疼痛防治水平。

4.教学与研究相结合，创造研究条件，积极开展临床疼痛科研工作。每年向《中国疼痛医学杂志》撰稿并刊登教学学术论文1～2篇。每届中心学术年会和疼痛科主任峰会应提交教学与科研论文1篇。

（二）权力

1.与中心或本省疼痛分会协商，聘请省内外临床疼痛学专家任定点培训医院客座教授，得到学术支持与技术指导。

2.委派技术骨干到学会所属 “临床疼痛培训基地”或“疼痛临床中心”学习进修，建立教学互动机制，共同推进我国疼痛学教学事业。

3.列席有关扩大会议，参与有关学科发展的意见与建议。原则上专家定点指导医院可选派1名技术骨干任聘疼痛学会青年委员或相关学组委员。4.参与中心课题研究，申办中心学术年会。

中华医学会疼痛学分会

2010-12-

1附件1

疼痛科室设置

（一）.科室

按照卫医发[2007]227号文件依法到当地卫生行政部门申请登记“疼痛科”诊疗项目，并单独成立疼痛科。

（二）.门诊

疼痛科诊疗区域应相对集中，设有独立的诊室、治疗室及疼痛治疗准备区域。疼痛科门诊建筑面积不少于100平方米（含诊室、治疗室、治疗准备室）。有创疼痛治疗技术操作，如慢性疼痛神经阻滞疗法、经皮骨骼肌松解术、硬膜外腔隙药物注射等，应在符合相应标准的治疗室内进行。疼痛医师不少于6名，其中至少有1名具备高级职称；1名具备中级职称；门诊护士不少于6人；可根据工作需要配备相关技术人员（技师）。

（三）.病房

疼痛科病房必须单独设置，一般15-30张床位，每床净使用面积不少于6平方米。工作人员配备比例，床位数:医师:护士为1 : 0.4 : 0.4。病区内应设有医护办公室、治疗室、处置室、值班室等。

（四）人员及资质

至少有6名具有主治医师以上职称的临床疼痛医师和6名具有护师以上职称的护士(含门诊)。住院医师、主治医师和高级职称医师的比例应趋合理，能应满足三级医师查房、病例讨论、科间会诊与值班的需求。

从事疼痛诊疗的医师，应尽快取得《疼痛医师资格证书》、《疼痛医师执业证书》，具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能。在具有疼痛诊疗培训资质的医疗机构（学会所属临床疼痛培训基地）培训至少1年并考核合格。

疼痛诊疗培训资质的医疗机构和培训方案由卫生行政部门与学会组织专家另行制订（纳入专科医师培训）。

(五)疼痛治疗室必备的基本设备、器材和急救药品

1.监护仪：能进行心电图、心率、无创血压、脉搏及氧饱和度监测。2.麻醉机或呼吸机（简易呼吸器）及吸氧装置。3.机械或电动吸引器。4.气管插管器具。5.各类急救药品。6.应急照明设施。

附件

2《疼痛科学》选修教学参考书籍目录

正常及病理状态下的痛觉系统罗非、王锦琰主译 控制疼痛的心理学方法基础研究与临床展望罗非、王锦琰主译 疼痛诊断治疗学实用临床疼痛学神经性疼痛诊疗学脊源性疼痛诊疗学头痛疼痛影像诊断学疼痛治疗技术神经阻滞学周围神经阻滞原理与实践颈腰痛介入治疗学影像引导下脊柱介入诊疗技术射频镇痛治疗学脊柱推拿的基础与临床临床疼痛技术操作规范·激光医学分册红外热像技术·临床应用图析

赵俊主编 宋文阁主编

高崇荣、王家双主编 樊碧发主编 于生元主编 张达颖主编 杭燕南主编

李仲廉、郑宝森主编 薛福善主译 刘延青主编 孙钢、郑召民主译 卢振和主编 李义凯主编 顾瑛主编 李继华主编

附件

3注.1.表中第1～3项医院与科室规模、人才建设，满分分别为25分、15分、10分；第4～8

项开展临床诊疗项目，满分分别为8分（8、6、4、）、12分（12、10、8）、4分（4、3、2）、4分（4、3、2）、4分（4、3、0）；第9项临床科研与教学，满分12分（12、10、8））；第10项学科知名度，满分6分（6、4、2）。2.评分评审办法。由10名专家分别填写评审表，给出个人分数，然后相加得出平均分数，与满分100分加权得出最后分数。如平均数为92，则加权后为92÷（92+100）＝0.479。优秀0.473～0.500，良好0.428～0.471，一般为＜0.428。

第二篇：中华医学会疼痛学分会第七届疼痛科主任峰会会议纪要

中华医学会疼痛学分会第七届疼痛科主任峰会会议纪要

中华医学会疼痛学分会第七届疼痛科主任峰会于2012年5月25日至27日在湖北省武汉市隆重召开，来自全国各地的疼痛科主任及学术骨干近400名参加了会议。到会嘉宾有卫生部医政处高新强主任，卫生部人才交流中心汪本奎处长，湖北省卫生厅焦红厅长，湖北省医学会吴春华秘书长。学会领导韩济生院士、王福根、樊碧发、于生元等教授参加会议并出席了开幕式。在开幕式上韩济生院士，卫生部领导及湖北省卫生厅领导先后讲话并对大会召开表示热烈祝贺，中华医学会疼痛学分会候任主任委员于生元教授宣读了卫生部医政司王羽司长给大会发来的贺信，康妹娟秘书长主持了开幕式。会议期间与会代表就目前疼痛学科发展和疼痛科建设的诸多问题进行了深入细致的讨论，并取得广泛共识。

本次大会是2007年公布卫生部（227）号文件五年后关系到疼痛学科发展与未来的一次继往开来的大会。王羽司长为大会写的贺信中首先肯定了疼痛科成立五年来所取得的成绩，同时对未来的疼痛学科发展提出了殷切的希望。随后卫生部人才交流中心汪本奎处长作了关于疼痛学科中高级考试制度的解读，进一步明确了临床疼痛医师职称晋升的方式和方法，解除了过去临床疼痛医师无晋升路径的后顾之忧。继疼痛医学初级人员晋升中级职称成为现实，今年卫生部又通过了疼痛从业人员的高级职称考试的文件，目前已有部分省市可以进行高级职称考试，但仍有多数省份尚未及时下发文件。疼痛科从机构建设到人才建设等多方面一贯得到卫生部领导大力支持，我们应该紧紧抓住这个大好机遇，努力推动疼痛学科又好又快的发展。

在会上中华医学会疼痛学分会终身名誉主委韩济生院士就学科发展和疼痛科建设等问题发表重要讲话，韩院士指出，鉴于疼痛科是一个新建的学科，百废待举，业务性强，为更好的促进疼痛学科的发展，疼痛学会的工作要由疼痛科医师自己来承担，尤其是疼痛学会主要负责人，尽量由从事疼痛临床工作的医师担任。同时基于疼痛医学多学科性质与特点，欢迎与疼痛科相关的其他学科医生积极参加疼痛学会的学术活动。与会代表一致表示，回到工作岗位后一定督促加快本单位和本地区的疼痛科建设及疼痛医师的注册工作。

会议期间韩济生院士作了一个加强疼痛科医生科研能力的讲座。指出，一个优秀的疼痛科医生除了要具备精湛的临床技能外，还要有一定的科研和写作能力，才能造福更多的疼痛患者。对提高疼痛医生论文写作、科研思维能力及提高科研基金申请能力有很好的帮助

关于疼痛学科建设的专题报告会上，樊碧发主任委员着重作了《疼痛科注册的必要性和操作程序》的专题报告，重点阐述疼痛科注册在学科发展中的重要作用，并敦促各省市开展疼痛诊疗的医院加快完成注册工作，避免以后在临床诊疗工作和科室发展工作中遇到不该发生的纠纷和困难。之后樊碧发主任委员又作了《疼痛科诊疗指南》和《疼痛科技术操作规范》两本指导用书的修订说明和解读，刘延青副主任委员作了《卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准》的解读，这进一步明确了疼痛学科建设目前的重点工作和未来的发展方向。

在接下来的会议上，来自全国各地的疼痛科主任分别就本地区本科室在发展和建设中所遇到的困难和问题发表各自的看法和建议，并对目前形势下如何开展有效医患沟通，新兴学科如何开展科研工作等问题进行了广泛的交流和深入细致的探讨。大会还安排了中华医学会疼痛学分会的三个临床中心分别介绍了各自的经验与体会，让参会的疼痛科主任及骨干们掌握了疼痛科建设和发展的纲领和目标，对他们今后开展工作有很好的指导意义。

在随后举行的庆祝疼痛科建科五周年暨卫生部（227）号文件发表五周年庆典上，首先樊碧发主委热烈祝贺韩济生院士荣获2012年IASP荣誉会员称号，并代表学会向韩济生院士颁发了奖状及纪念品。表彰了多年从事疼痛临床工作，为疼痛学科的建设与发展做出重大贡献的五位老专家王福根、崔健君、宋文阁、高崇荣、俞永林教授，并授予“韩济生院士奖”—临床疼痛医学终身成就奖。庆典会上，卫生部医政司高新强主任发表了热情洋溢的讲话，代表卫生部医政司王羽司长对庆典大会召开表示热烈的祝贺！高度赞扬韩济生院士及老一辈疼痛学家为开创中国的疼痛学科做出的重大贡献，为中国疼痛科的建设和发展做出了不懈的努力，非常值得全体疼痛科同道们学习，并以他们为楷模，激励疼痛学界的青年一代为学科建设继续努力，使疼痛学科建设和发展再创辉煌。刘延青副主委代表疼痛学会发言，首先热烈祝贺疼痛科建科五周年庆典隆重召开，祝贺韩院士荣获

2012年IASP荣誉会员殊荣，高度评价了韩院士为开创中国疼痛事业做出的历史功绩，如今获此殊荣当之无愧。另外回顾了疼痛科建科五年来所取得的成就，可谓成绩斐然，令人欣慰。并且强调要把疼痛科建设得更加强大，同道们仍需继续努力，不断创新和进取。之后获得韩济生院士奖—临床疼痛医学终身成就奖的五位老专家，分别发表了获奖感言，一致表示疼痛学科取得今天的成就来之不易，首先感谢韩院士作为疼痛学科奠基人开创了学科发展的大好局面，同时也感谢卫生部领导多年来对疼痛科发展的有力支持，也有赖于疼痛界全体同仁的努力奋斗，他们决心为疼痛学科发展继续献计献策，做出新的更大的贡献。庆典大会由学会副主委张达颖教授主持。

中华医学会疼痛学分会第七届科主任峰会于5月28日圆满结束，本次会议着重解决了疼痛科建设、发展和疼痛科注册问题，指明了疼痛学科今后的奋斗目标和发展方向，为推动疼痛学科的又好又快发展，建设一支专业化、正规化的疼痛科医师队伍打下了坚实的基础。

（刘延青 肖礼祖 吴大

胜 刘金锋）

第三篇：上海交通大学医学院医院药学专业委员会-中华医学会临床药学分会

中华医学会临床药学分会

2018临床药学科研基金申报指南

随着科学技术的发展和医疗水平的进步，对药物治疗提出了更新的要求，临床药学学科本身也在不断引入新的理论、新的技术和新的方法，临床大量与药物相关的理论与与实践问题亟待探索和研究。为了进一步提高药师特别是青年临床药师的药学科研水平，培育一批具有较高创新性和可行性的研究项目，促进临床药学学科的可持续发展，提升临床药学对医疗技术创新的贡献度和影响力。中华医学会临床药学分会从2018年起，设立“中华医学会临床药学分会临床药学科研基金”，重点资助在临床一线工作，具有一定研究基础和研究潜力的临床药师。

现发布中华医学会临床药学分会2018临床药学科研基金申报指南。

一、指导思想

贯彻落实党的十九大精神、助力健康中国建设。通过本基金项目的启动和实施，加强有关药物临床应用课题的研究，提高临床药师的科研能力和学术水平，推动临床药学事业的发展。

二、基本原则

1、申请的项目应根据临床药学学科发展的需要，与医院当前任务和未来发展目标相一致；

2、研究内容为临床药学实践过程中存在的关键问题，通过课题的实施取得对相关技术问题的解决，产生积极的推动作用；

4、必须依据本单位的人才结构、设备情况、技术条件、资金、信息、1 资料、数据等基本条件申报合适的研究课题；

5、应根据基金资助强度、研究周期要求，确定研究目标，切忌追求“大而全”。

三、重点资助领域

1、合理用药和治疗药物监测新方法、新技术研究。合理用药是医院药学的永恒课题，不合理用药也是医院最常见问题。可以从基因遗传、代谢酶、转运体、药物相互作用、中西药联用、评价与药物代谢和排泄相关的肝肾功能的新指标或新方法、药物毒性机制、治疗药物浓度监测新方法及新技术等方面进行研究；

2、药物临床治疗评价。包括药物的疗效、不良反应、生物利用度（仿制药一致性评价）、使用剂量与用法、扩大适应证等方面的研究；

3、药物经济学方面的研究。药物的研究、开发和利用不仅要考虑其安全性和有效性，而且还应考虑其经济性及患者的依从性；在有限的医疗资源内，选择合理的药物治疗方案；

4、新药、新制剂的研究与开发。结合医院临床治疗需要，在院内制剂长期使用、安全有效基础上，通过制剂工艺的优化、剂型的改革和药效学的研究，向新药研究的方向发展；

5、临床药学教育模式和临床药师规范化管理研究。包括临床药学本科、研究生等学历教育和在职培养模式研究，临床药师药学服务质量、效率和效益研究。

6、其他药学相关方面的研究。

四、申报条件和要求 1.项目第一申请(课题负责)人必须是申请者所在医疗机构的在职药学人员，具有药学(全日制)本科（含）以上学历和中级（含）以上专业技术职称；

2.申请单位应具备较强的技术实力和基础。申请的项目要体现科学性，先进性，实用性和可行性。已获得国家和省市科研基金资助的项目不在本次资助之列；

3.凡符合要求、有意申请本临床药学科研基金者，需按照要求填写《中华医学会临床药学分会2018临床药学科研基金申请书》；

4.主要申请者(课题负责人)年龄不超过45岁（1973年8月1日以后出生）；优先资助35岁以下（1983年8月1日以后出生）的青年药师。

五、项目的评审、立项、管理和验收

1、课题的资助分别为面上项目和青年项目。面上项目资助力度10万元；青年项目资助力度5万元。青年项目占整个资助项目的70%左右。课题的起止时间为2年；

2.中华医学会临床药学分会秘书处对所申报的全部基金申请书进行形式审查，包括申请人资质、上报资料的真实性等，通过后提交专家函审；

3、中华医学会临床药学分会将组织相关专家对通过形式审查的基金申请书进行网上盲评，每个项目的函审专家3人；

4、中华医学会临床药学分会将组织相关专家对函审入选项目进行复审，择优立项；

5、项目课题申请书评审结束后，中华医学会临床药学分会发文公布最终立项项目，并通过相关部门分别将经费支付给各项目的承担单位；

6、项目进行的中期阶段将要求网上提交中期报告1份，以便了解课 题的进展情况；

7、课题完成后课题负责人应向中华医学会临床药学分会分别提交电子版总结报告1份（PDF格式）和纸质版总结报告2份；

8、项目完成后作者在发表相关论文中应注明“本项目得到中华医学会临床药学分会2018临床药学科研基金资助和相关项目编号”的字样。

六、基金申请书的受理和提交

基金申请书集中受理时间为2018年8月20日至2018年9月30日。所提交基金申请书包括电子文本（PDF格式）和纸质申请书一式2份。受理地点： 中华医学会临床药学分会秘书处/河南省郑州市建设东路1号郑州大学第一附属医院

邮编：450042，联系人： 梁淑红

联系电话：***； e-mail： cmacpb@163.com 本“临床药学科研基金”相关其他事宜的最终解释权归中华医学会临床药学分会。

中华医学会临床药学分会

2018年8月13日

附件：中华医学会临床药学分会2018临床药学科研基金申请书

第四篇：医院临床用药管理办法

医院临床用药管理办法

第一章总则

第一条为规范医院临床用药行为，不断提高临床药物治疗质量，确保医疗安全，促进医院医疗水平稳步上升，保护患者、医院及医务人员的合法权益。根据省委组织部、省监察厅、省人力资源和社会保障厅、省卫生厅《关于深化医药卫生体制改革，加强全省三级医疗机构临床用药管理的意见》（豫卫医[2010]6号）及《河南省卫生厅关于加强医疗机构临床用药管理的通知》（豫卫纠[2010]7号）的相关要求，结合医院实际情况制定此管理办法。

第二章药品临床供应规定

第二条医院用药目录制定：持续性完善医院用药目录。医院用药目录制定紧密结合国家基本用药目录、河南省基本医疗工伤保险用药目录、河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录；临床各专业用药目录必须经各专业医师集体讨论确定；医院用药目录由药剂科汇总临床专业用药目录后，经药事管理委员会审议确定，并逐年根据临床各专业新的药物治疗技术发展需要，于每年定期补充完善，即对不良反应多、疗效不确切药品实行淘汰，增补新药试用。

第三条新药引用管理规定：新药引用按医院新药引进办法具体执行，每年定期经药事管理委员会研究，确定引用品种。

第四条医院用药目录外品种临时引用管理：日常工作中，临床医师根据患者病情需要应用医院药品目录外药品，由临床科主任写出临时用药申请，经主管院长审批后，交药剂科主任办理。药剂科应及时向申请用药科室反馈采购信息。临时采购药品仅限于一次采购量。药剂科只受理由临床科主任提供的用药申请。

第五条 为保证用药安全，严禁自备用药，特殊情况报医务科经主管院长批准后方可使用。

第三章建立临床用药督导组织，明确管理职责

第六条 临床用药督导组织由业务主管院长为组长，监察办主任、医政科科长、药剂科科长为副组长，成员由医政、药剂、医院感染办公室等相关职能部门及临床专家组成。临床用药督导组办公室设在药剂科。

第七条临床用药督导组织职责：负责对相关职能部门临床用药管理工作的监督、临床科主任用药监管工作的监督，临床现病历用药的督导、归档病历的用药评价，门诊处方点评，临床用药相关制度的落实情况的督导、检查。每季度召开例会，汇总、分析医院临床用药督导及相关制度落实情况，对存在的问题提出解决、改进措施。

第四章临床用药管理目标

第八条医院总药费比率<43%。临床各专业科室用药比例：普外科、神经外科42%；心胸外科、泌尿外科、烧伤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科36%；创伤骨科、关节脊柱外科33%；消化肾病科、内分泌血液风湿科、干部病房52%；神经内科、呼吸内科、肝病科53%；肿瘤科58%；康复科25％；心血管内科29%；妇科30%；产科17%；儿科40%；急诊科41%；手术室27%。以后根据上级要求调整。

第五章临床用药管理措施

第九条实施临床用药督导三级负责制。全院临床用药由督导组负责：定期组织专家对

临床科室现病历用药情况检查，对归档病历合理用药进行评价；临床病区用药由科主任负责；病区实行医疗小组组长临床用药督导负责制。

第十条实施临床用药“双十制度”，对药品用量实行动态监控，每月统计销售金额前十位药品及每种药品应用的前十位临床医师，抽取当月使用相应药品的每位医师归档病历，组织临床用药专家评价其病历用药是否合理。

第十一条实施处方点评制度。门诊药房每天对门诊处方进行质量监控，并记录；临床用药督导组每月随机抽取不少于5日量处方进行处方质量评价。

第十二条实施抗菌药物临床不合理应用专项评价，每半年对全部临床科室应用抗菌药物的医师，按其应用抗菌药物金额多少进行排序，对各临床科室排在前3名的医师，结合专业特点、工作量进行综合评价。

第十三条实施抗菌药物分级管理制度。制定抗菌药物分级管理目录，把抗菌药物分为非限制性使用、限制性使用、特殊使用三级目录。明确临床医师用药权限：非限制性使用抗菌药物，即有处方权的临床医师根据诊断和患者病情均有权限使用；限制使用抗菌药物应经具备主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并在病历用药医嘱上签字后使用；特殊使用抗菌药物应具备严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，并须科主任签名后使用。

第十四条实施临床用药告知制度医师根据患者病情需要，对使用河南省基本医疗工伤保险用药目录、河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录外药品及价格较昂贵的药品、特殊用药，要告知患者或家属，并在病历上签字。

第十五条实施药师查房制度药师定科室分专业实行查房，以会诊的形式兼顾其他临床科室，对危重患者建立药历，对患者的治疗过程、用药疗效及不良反应进行监测。

第六章临床用药考评

第十六条临床用药督导组每月负责统计临床各科室的药费比率及归档病历抗菌药物应用比率。

第十七条 临床用药督导组负责月销售金额前十位药品、前十位抗菌药物及使用医师统计，由病案室抽取相关医师归档病历。

第十八条医院用药督导组每月组织临床专家及督导组成员，对现病历用药进行督导，对每月前十位药品涉及的前十名医师归档病历进行评价；每半年对各专业按应用抗菌药物金额排序前3名医师病历评价合理用药。

第十九条临床用药督导、检查、评价结果每月报医院信息科由监察办督导执行奖罚。

第七章临床用药奖惩

第二十条超药费比率处罚：临床科室每超过规定药费比的1%，扣全科奖金5%，扣科主任奖金5%；超过5%以上者停发当月奖金；用药督导组对超用药比科室全科临床医生归档病历进行评价，对不合理用药病历，按不合理用药金额30%处罚；连续两次超药费比科室，医院给予科主任进行诫勉谈话，连续三次超药费比科室，取消科室当年评先资格；年药费比超过规定药费比5%的科室，免去科主任职务。

第二十一条归档病历评价处罚：销售金额前十位药品涉及的前十名医师归档病历评价：不合理用药病历，给予医嘱医师不合理用药金额30%处罚。连续两个月“双十”归档病历评价，存在不合理用药医师，医院给予警示谈话；连续三个月“双十”归档病历评价，存在不合理用药医师，停止其处方权一个月，离岗参加合理用药培训一月。

第二十二条现病历用药督导。有下列情况之一者，每项扣科室奖金50元；对特殊用药、价格较贵重药品、高档抗菌药物应用、联合应用病程记录无用药指征者；及上述药品用

药时间较长，病程记录无疗效评价者；抗菌药物应用病历不遵守分级管理制度，病历用药医嘱无上级医师签字；病情感染严重，不做病原微生物检验者；预防用药联合使用三种抗菌药物；换用、联合应用抗菌药物无原因分析者；应用医保、农合目录外品种，价格昂贵药品，特殊用药等不告知患者或其家属，在病历上无签字者；不符合特殊病情，生理状况使用抗菌药物无说明原因者。

第二十三条处方点评处罚。对开具处方不合格医师，麻醉药品、精神药品处方每张处罚10元，普通处方每张处罚5元；对不合理用药处方按不合理用药金额30%处罚；每考核5次以上开具不合理处方的医师认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训一月。

第二十四条抗菌药物临床不合理应用专项评价处罚。对临床各科室抗菌药物使用金额排在前3名医师病历，组织临床专家评价。抗菌药物应用不合理比例小于20%的，进行警示谈话，并在院内公示；不合理比例在20%－30%的给予通报批评，取消当年评优、评先资格；不合理比例在30%－40%的暂停3个月处方权，取消当年专业技术职务晋升资格；不合理比例在40%－50%的，暂停6个月处方权，低聘一级专业技术职务一年；不合理比例在50%－60％的暂停6个月执业活动，低聘一级专业技术职务二年；不合理比例在60%－70%的，暂停1年执业活动，低聘一级专业技术职务三年；不合理比例大于70%的，上报上级卫生行政部门，吊销医师执业证书。

第二十五条对因工作量大、收治患者多、归档病历评价临床用药合理规范者，且用药比率不超过规定的前3名医师给予500元奖励。

第八章临床用药分析、评价、反馈

第二十六条药事管理委员会每季度召开会议，听取用药督导组对本季度全院临床用药管理及临床用药情况进行分析、评价，并研究解决问题的办法及改进措施，上报院长办公会。

第二十七条每月归档病历用药评价情况、现病历用药督导情况、处方评价情况、医院病原菌耐药信息、销售金额前十位药品、前十位抗菌药物及涉及医师名单在医院《信息简报》上公示反馈。

第五篇：医院投诉管理办法(试行)

关于印发《医院投诉管理办法（试行）》的通知

中华人民共和国卫生部 2009-12-01

各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：

为加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保护医患双方合法权益，卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法（试行）》。现印发给你们，请参照执行。

二〇〇九年十一月二十六日

医院投诉管理办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《信访工作条例》、《卫生信访工作办法》等法规、规章，制定本办法。

第二条 本办法所称投诉，主要是指患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。

第三条 本办法适用于各级各类医院的投诉管理，其他医疗机构参照执行。

第四条 卫生部、国家中医药管理局负责全国医院投诉管理工作的监督指导。

县级以上地方人民政府卫生行政部门（含中医药管理部门，下同）负责本行政区域内医院投诉管理工作的监督指导。

第五条 医院应当按规定实行院务公开，主动接受群众和社会的监督。第六条 医院投诉的接待、处理工作应当贯彻“以病人为中心”的理念，遵循合法、公正、及时、便民的原则。

第七条 医院应当提高管理水平，保障医疗质量和医疗安全，避免和减少不良事件的发生。

第八条 医院应当制订《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，并组织开展相关的宣传和培训工作，及时、有效化解矛盾纠纷。

第九条 各级卫生行政部门和医院应当做好医院投诉管理工作和医疗纠纷人民调解工作的衔接。

第十条 医院应当建立与医疗质量安全管理相结合的投诉管理责任制度，健全投诉管理部门与临床、护理、医技和后勤等部门的沟通制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

第十一条 医院应当建立健全医疗安全预警制度，加强紧急情况警告值报告和紧急情况处置。

第二章 医患沟通

第十二条 医院应当体现“以病人为中心”的服务理念，提高医务人员职业道德水平，增强服务意识和法律意识，提高医疗质量，注重人文关怀，优化服务流程，改善就诊环境，加强医患沟通，努力构建和谐医患关系。

第十三条 医院应当健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。

第十四条 医院全体工作人员应当牢固树立“以病人为中心”的服务理念，全心全意为患者服务，热情、耐心、细致地做好接待、解释、说明工作，把对病人的尊重、理解和关怀体现在医疗服务全过程。

第十五条 医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。

医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

第三章 投诉管理机构与人员

第十六条 医院应当设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作（以下统称投诉管理部门）。投诉管理部门履行以下职责:

（一）统一受理投诉；

（二）调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；

（三）组织、协调、指导全院的投诉处理工作；

（四）定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。第十七条 二级以上医院的投诉管理部门，应当配备专职工作人员，其他医院根据实际情况可配置兼职人员。医院应当为投诉管理部门及其工作人员提供必要的工作场所和条件，保障工作人员工作待遇与人身安全。接待场所安装视频摄像和录音装置的，应当做好存查工作。

第十八条 医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人。医院各部门、各科室应当指定至少1名负责人配合投诉管理部门做好投诉处理工作。

第十九条 医院应当逐步建立健全相关机制，鼓励和吸纳社会工作者、志愿者等熟悉医学、法律专业知识的人员或第三方组织参与医院投诉接待与处理工作。

第四章 投诉接待与处理

第二十条 医院应当建立畅通、便捷的投诉渠道，在医院显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式。有条件的医院可设立网络投诉平台，并安排人员处理、回复患者投诉。

第二十一条 医院投诉接待实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

第二十二条 投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，并如实填写《医院投诉登记表》（见附件），如实记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字（或盖章）确认。

匿名投诉按照国家有关规定办理。

第二十三条 投诉接待人员应当耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。

第二十四条 医院投诉管理部门接到投诉后，应当及时向当事部门、科室和相关人员了解、核实情况，并可采取院内医疗质量安全评估等方式，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并反馈投诉人，当事部门、科室和相

关人员应当予以积极配合。

第二十五条 对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。

对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。

对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。

对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。

第二十六条 医院各部门、科室应当积极配合投诉管理部门开展投诉事项调查、核实、处理工作。

第二十七条 涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。

第二十八条 属于下列情形之一的投诉，投诉管理部门应当向投诉人说明情况，告知相关处理规定：

（一）投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的；

（二）投诉人已就投诉事项向信访部门反映并作出处理的；

（三）没有明确的投诉对象和具体事实的；

（四）已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件；

（五）其他不属于投诉管理部门职权范围的投诉。

第二十九条 投诉人应当依法文明表达意见和要求，向医院投诉管理部门提供真实、准确的投诉相关资料，配合医院投诉管理部门的调查和询问，不得扰乱医疗正常秩序。对于投诉人采取违法或过激行为的，医院应当及时采取相应措施并依法向公安机关和卫生行政部门报告。

第五章 质量改进与档案管理

第三十条 医院应当将投诉管理纳入医院质量安全管理体系，逐步建立投诉信息上报系统及处理反馈机制：

（一）投诉管理部门应当定期对投诉情况进行归纳分类和分析研究，发现医院管理、医疗质量的薄弱环节，提出改进意见或建议，督促相关部门、科室及时整改。

（二）医院应当定期召开投诉分析会议，分析产生投诉的原因，针对突出问题提出改进方案，并加强督促落实。

第三十一条 医院工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议，医院及投诉管理等有关部门应当予以重视，并及时处理、反馈。

临床一线工作人员，对于发现的药品、医疗器械、水、电、气等医疗质量安全保障方面的问题，有责任向投诉管理部门或者有关职能部门反映，投诉管

理等有关部门应当及时处理、反馈。

第三十二条 医院应当建立健全投诉档案，立卷归档，留档备查：

（一）投诉人基本信息；

（二）投诉事项及相关证明材料；

（三）调查、处理及反馈情况；

（四）其他与投诉事项有关的材料。第三十三条 医院应当按照《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发〔2002〕206号）做好重大医疗过失行为和医疗事故报告的工作。

第三十四条 各级卫生行政部门应当逐步建立本地区医院投诉及医疗纠纷信息系统，收集、分析并反馈相关信息，指导医院改进工作，提高医疗服务质量。

各级卫生行政部门应当鼓励医院主动报告无损害医疗差错行为，逐步建立无损害医疗差错免责报告制度。

第六章 监督管理

第三十五条 各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院投诉工作的监督管理。

各级医院应当按照本办法规定，规范医院投诉管理工作。

第三十六条 上级卫生行政部门发现下级卫生行政部门对医院投诉工作监督不力造成严重后果的，按照《卫生信访工作管理办法》进行处理。

医院应当定期统计投诉情况，统计结果应当与年终考核、医师定期考核、医德考评、评优评先等结合。

第三十七条 未按照本办法规定开展投诉管理工作，导致发生严重群体性事件的，按照《医疗事故处理条例》的有关规定给予处理，同时要追究医院和有关部门负责人的领导责任。

卫生行政部门接到医院关于重大投诉事件的报告，未及时组织调查导致重大群体性事件的，按照《医疗事故处理条例》的有关规定给予处理。

医院未设置投诉管理部门或者配备专（兼）职人员的，按照《医疗事故处理条例》的有关规定给予处理。

第三十八条 对于在医院投诉管理中表现优秀，有效预防重大群体性事件发生的医院及有关人员，卫生行政部门应当予以表扬。

第七章 附 则

第三十九条 省级卫生行政部门可根据本办法，结合本地具体情况制订实施细则。

第四十条 本办法由卫生部负责解释。第四十一条 本办法自发布之日起施行。