医院临床合理用药管理办法

第一篇：医院临床合理用药管理办法

医院临床合理用药管理办法

第一章

总

则

第一条 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《yy省医疗机构临床合理用药管理暂行规定》、《nn省综合医院评审标准(试行)》《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经院药事管理委员会、院长办公会研究通过。

第二条

本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。

第二章

组织管理

第三条

组织机构

医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医务处和药剂科。

（1）临床合理用药管理督导组：

组

长：（1人）副组长：（若干）成员：（若干）

常设办公机构分别设于医务处，nn同志任办公室主任。

（2）临床合理用药管理专家组：

组

长：：（1人）副组长：（若干）

成员：（若干）

常设办公机构分别设于药剂科，ww同志任办公室主任。

第四条 职责

（一）督导组职责：

1、制定医院合理用药的目标和要求；

2、决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；

3、制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施；

4、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；

5、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；

6、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；

7、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。

（二）专家组职责：

1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；

2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议；

3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；

4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；

5、整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报临床合理用药管理督导组。

第三章

合理用药检查范围与判断标准

第五条

检查范围：我院所有具有处 方权 医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，合理用药督导办公室在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室 和 医师为重点检查对象。

第六条

用药合理性评价结论分为合理、不合理。

(一)用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：

1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；

2、药物选择适当；

3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；

4、符合处方管理办法规定；

5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。

(三)用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。

1、出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：

（1）适应证不适宜的；

（2）遴选的药品不适宜的；

（3）药品剂型或给药途径不适宜的；

（4）用法用量不适宜的；

（5）联合用药不适宜的；

（6）重复给药的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；

（8）其它用药不适宜情况的。

2、出现下列情况之一的处方为超常处方：

(1)无正当理由的大处方的；

(2)无正当理由开具高价药的；

(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；

(4)根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；

(5)其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；

(6)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。

第四章

管理措施

第七条

管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。

第八条 将全院药品收入占总收入的比例控制在0%以内。年初经医院药事管理委员会对各临床科室药品使用比例审定后下发，并按所定比例执行考核。

第九条 将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。

第十条 分级管理

（一）医院药事管理委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。

（二）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。

（三）药剂科负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。

（四）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

（五）临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

（六）使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。

（七）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及临床合理用药督导小组。

第十一条 检查考核

（一）医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。

（二）医院定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：

1、所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历；

2、当月药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师；

3、实行“双十制”管理，即每月用量/金额前十位药品的品规和科室；

4、抗菌药物临床应用。

（三）医院每年抽取各科室病历进行公示评比。

（四）由临床合理用药管理专家组对抽查病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，同时由临床合理用药管理督导组审议作出相应的处罚决定。

第五章 奖惩

第十二条 奖惩规定

（一）以年度为奖励考核单位，对于在考核年度内达到医院确定的比例的科室，予以通报嘉奖和年度医疗考核加分。全年无一次考核超标者，将予以专项奖励，按年终实际比例每降低0%，按年人均奖金的0.00系数奖励医疗组成员，科主任按0.0系数奖励。

（二）以季度为奖惩考核单位，按医院所定各临床科室药品费用占医疗总费用比例标准，对超出标准者作如下处理：每超过0%，按科室人均月奖金的0.0系数分别扣发科室医疗组每个成员，同时按科主任奖金系数扣发科主任0.0系数奖金，以此类推，扣完为止。年终年均药品使用比例未超标者，将全部返回所扣奖金。

（三）经专家组和督导组审议，对出现不合理用药情况医师纳入年度个人医疗考核，考核年度内三次被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，并予以通报批评；考核年度内五次被评判为不合理用药的医师，或因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，暂停医师处方权，并转岗医务处学习0月，转岗学习期间为待岗待遇。

（四）因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《医疗缺陷管理办法》及相关法律、法规、规章执行。

（五）同一科室在考核年度内连续出现三次考核不达标者，将对科室予以通报批评，取消科室年终评优资格，科室科主任将取消个人年终评优资格。

（六）每次医疗质量检查发现的不合理用药，按医疗质量考核办法处理。

（七）经督导组、专家组评价，确属不合理用药的，按药品总价的00%—00%处罚责 任 医师。

第十三条 申诉

对于“不合理用药”判定结果和处理有异议者，在接到处理通知五个工作日内，由所在科室向医务处提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。医务处将组织相关人员对申诉内容进行复核，并由临床合理用药管理督导组在十五个工作日内予以答复，超过十五个工作日未予答复，视为同意申诉意见。

第七章

附

则

第十四条

凡因不合理用药引发纠纷的或本办法未涉及的内容另行处理，与以前规定有不符或重复的按本办法执行。

第十五条

本办法自发文之日起执行。

第十六条

本办法由医院药事管理委员会负责解释。

第二篇：医院临床合理用药管理办法

第一章 总 则

第一条 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《yy省医疗机构临床合理用药管理暂行规定》、《nn省综合医院评审标准(试行)》《医院处

方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经院药事管理委员会、院长办公会研究通过。

第二条 本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。

第二章 组织管理

第三条 组织机构

医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医务处和药剂科。

（1）临床合理用药管理督导组：

组 长：（1人）

副组长：（若干）

成 员：（若干）

常设办公机构分别设于医务处，nn同志任办公室主任。

（2）临床合理用药管理专家组：

组 长：：（1人）

副组长：（若干）

成 员：（若干）

常设办公机构分别设于药剂科，ww同志任办公室主任。

第四条 职责

（一）督导组职责：

1、制定医院合理用药的目标和要求；

2、决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；

3、制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施；

4、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；

5、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；

6、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；

7、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。

（二）专家组职责：

1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；

2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议；

3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；

4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；

5、整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报临床合理用药管理督导组。

第三章 合理用药检查范围与判断标准

第五条 检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，合理用药督导办公室在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。

第六条 用药合理性评价结论分为合理、不合理。

(一)用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：

1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；

2、药物选择适当；

3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；

4、符合处方管理办法规定；

5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。

(三)用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。

1、出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：

（1）适应证不适宜的；

（2）遴选的药品不适宜的；

（3）药品剂型或给药途径不适宜的；

（4）用法用量不适宜的；

（5）联合用药不适宜的；

（6）重复给药的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；

（8）其它用药不适宜情况的。

2、出现下列情况之一的处方为超常处方：

(1)无正当理由的大处方的；

(2)无正当理由开具高价药的；

(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；

(4)根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；

(5)其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；

(6)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。

第四章 管理措施

第七条 管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。

第八条 将全院药品收入

第三篇：医院临床合理用药管理办法

医院临床合理用药管理办法

为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，经院药事管理与治疗学委员会、院办公会研究决定，制定此办法。

一、组织管理

医院药事管理与药物治疗学委员会成立“临床合理用药暨抗菌药物监督管理小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。

工作小组设在办公室设于医务科，由黄勇兼任工作小组办公室主任，负责对日常事务的处理。

2.工作小组职责：

（1）工作小组应在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展工作；

（2）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定医院抗菌药物管理制度并监督实施；

（3）制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；

（4）对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行检测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

（5）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育；（6）定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作；

二、监督管理基本原则

1.药品收入占医院总收入比例≦30% 2.自费药品采购金额比例占总药品采购金额≦5% 3.科室住院患者抗菌药物使用率与强度不得高于我院抗菌药物管理工作组制定的目标值，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，静脉用抗菌药物处方比例不超过7%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，基本药物使用率(品规和金额)不低于50%。

4.遵循合理用药原则 临床合理用药的目的是为了在充分发挥药物疗效的同时，尽量避免或减少药物的不良反应。应当遵循“安全性、有效性、经济性、适当性”四大用药原则。

5.遵循药品说明书、临床诊疗指南及临床路径等。医师在诊疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，可参考临床诊疗指南及临床路径等，使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。

三、合理用药检查范围与判断标准

检查范围:我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和所有管床医师所下达的医嘱，以抗菌药物、中成药及专科用药等的临床应用是否合理为主要内容。判断标准:用药合理性评价结论分为合理、不合理。

1.用药符合安全、有效、经济、适当的原则为合理，具体要求为：（1）因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；（2）药物选择适当；

（3）药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；（4）符合《处方管理办法》的规定；

（5）符合《抗菌药临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》等指导原则、管理办法的规定。

（6）遵循药品说明书、临床诊疗指南及我院临床路径等相关规定与程序。

2.用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。

（1）出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：

①适应证不适宜的；

②药品剂型或给药途径不适宜的；

③用法用量不适宜的；

④联合用药不适宜的；

⑤重复给药的；

⑥有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；

⑦其它用药不适宜情况的。（2）出现下列情况之一的处方为超常处方：

①无正当理由的大处方的；

②无正当理由开具高价药的；

③无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；

④根据医保患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；

⑤医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；

⑥门诊医师开具止痛药，无特殊情况为同一患者超过一盒的；

⑦出院带药时，无特殊情况保险患者超过一周用量，自费患者超过2周用量的。

四、临床合理用药监督管理规定

1.超说明书用药规定 超说明书用药即药品的使用与说明书用法不同，包括剂量、适应人群、适应证和给药途径。我院医师开具处方或医嘱需符合我院超说明书用药规定与程序,医院需对其超说明书用药情况进行干预记录，具有相应监控措施。

2.优选使用国家基本药物，国家基本药物是由国家政府制定的《国家基本药物目录》中的药品，其所列品种是专家和基层广大医药工作者从我国临床应用的各类药物中通过科学评价，筛选出来的具有代表性的药物，这些药物具有疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理、使用方便等特点。按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》等有关要求，需遵循优先使用国家基本药物的规定。

3.用药信息记录规范，患者就诊前和正在使用的所有处方药和医嘱用药应在病历中记录，病程中记录有明确的用药依据及分析。护士对患者的每次给药也均应记录及签名，所有用药信息在出院或转院时归入其病历留存。临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点住院患者”建立药历，分析记录其用药，实施用药监护。

五、药师发药程序、审核责任 1.发药程序

（1)审核处方的内容包括: ①处方填写的完整性:自然项目(前记)及签名是否有缺项，处方字迹是否清楚。

②处方正文的审核:药名、规格是否书写正确；用药剂量用法是否合理；处方用药的相互作用及配伍禁忌；处方中药品是否有缺货，药房是否有其他代用品；特别对精神药品、麻醉药品是否按相关管理办法执行；处方中药品是否需要皮试，皮试后如为阳性，让医生考虑改用其它药品；如为阴性者，必须在处方注明“皮试阴性”。

审方是一项技术性要求较高的工作，要求药师有较全面的、较熟悉的药学知识，尤其现在大量使用商品名，药师必须熟悉成分相同而商品名不同的药品以防患者重复用药。同时，又必须有认真的态度。如发现处方有问题，必须请医师改正后方可调配。

（2）调配 处方调配是发药工作中的重要一环，为使配方准确无误，药师在接到处方后必须从头至尾认真读一遍，如发现有疑问，应与审方药师共同核对解决，无误后方可进行调配。调配处方时要专心、认真。特别对一些易混淆的药品名，要仔细辨认清楚后再调配。调剂过程有第二人核对，配方药师应按处方要求在所调配药品的包装上填写好病人姓名、用法用量，然后传递给发药窗口的药师。

（3）发药 发药是处方调配工作的最后环节，要使差错不出门，必须把好这一关。因此应由知识较全面、工作经验丰富、服务态度好的药师上岗把关。发药药师应做到以下几点；①再认真全面审核一遍处方内容(包括药价)；②逐个核对处方与调配药品的药名、规格、剂量、用法、用量是否一致；③逐个检查药品的外观质量是否合格(包括形状、色、嗅、味和澄明度等)；④核对取药患者的姓名，无误后把药交给患者手中，同时态度和蔼的逐药向患者交待清楚用法用量，使患者能明确了解按医嘱用药的意图，增强患者用药的依从性。有发药错误事件登记本，及时总结，降低发药错误率。

2.查对制度 查对制度是保证药品质量及发药质量的重要措施。必须做到“四查十对”，确保调配的处方和发出的药品准确无误。四查是：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性。十对是：对科别，对姓名，对年龄；对药名，对剂型，对规格，对数量；对药品性状，对用法用量；对临床诊断。发出药品应注明患者姓名、药品名称、用法、用量。药师发出药品应按药品说明书或处方医嘱向患者交代清楚每种药品的用法、用量、注意事项，以提高患者用药的依从性。特别是对特殊人群用药的指导，必要时提供书面指导材料。

3.审核责任 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或重新开具处方。药师发现严重不合理用药或用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

六、管理措施

1.管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。2.将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。3.分级管理

（1）各临床科主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。

（2）合理用药督查领导小组负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。

（3）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

（4）临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

（5）使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。

（6）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现不良反应必须按规定报告药品不良反应与药害事件监测办公室。4.检查考核方法

（1）合理用药暨抗菌药物监督管理工作小组每月对病房及门诊的临床用药情况进行督查一次，对每位医师的病历或处方进行分析，将存在问题进行汇总，向院领导汇报，并反馈给各相关科室。

（2）对有异议的用药情况，将由督查领导小组向院领导汇报，请专家做出最终评价。

（3）由合理用药暨抗菌药物监督管理工作小组根据考核标准对各科室进行考核，每月将四次的考核结果进行汇总，对各科室进行打分。

七、奖惩

1.每月各科室的用药情况，平均分低于90分的科室，将给予一票否决。

2.对抗菌药物使用情况控制好的科室，每降低一个百分点加质控分2分。

3.考核结果与年终考核及先进个人评选相挂钩，屡次出现不合格用药现象的医师将被取消个人年终评选先进的资格；同一科室在考核内连续出现三次考核不达标者，将对科室予以通报批评，取消科室年终评优资格，科室科主任将取消个人年终评优资格。

4.考核内三次以内被评判为不合理用药的医师，医疗考核为不合格，并予以通报批评；考核内三次以上被评判为不合理用药的医师，将给予100元的处罚，并给予通报批评；因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，暂停医师处方权，经药事管理委员会考核通过后方可恢复处方权。

5.因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《奖惩细则》及相关法律、法规、规章执行。

八、申诉

对于“不合理用药”判定结果和处理有异议者，在接到处理通知五个工作日内，由所在科室向合理用药督查领导小组提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。合理用药督查领导小组将组织相关人员对申诉内容进行复核。

九、附 则

1.凡因不合理用药引发纠纷的或本办法未涉及的内容另行处理，与以前规定有不符或重复的按本方案执行。

2.本方案中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本方案适用于我院所有具有处方权的医师。

附件：合理用药暨抗菌药物监督管理小组： 组 长：------副院长

副组长：------副院长

------副院长------副院长

成 员：

第四篇：临床合理用药管理办法

临床合理用药管理办法

组织机构

医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医务处和药剂科。（1）临床合理用药管理督导组： 组 长：江伟 副组长：谢军

成 员：任思华 唐奇 杨倩 董博 雷震

常设办公机构分别设于医务处，江伟同志任办公室主任。（2）临床合理用药管理专家组： 组 长：江伟 副组长：谢军

成 员：任思华 唐奇 杨倩 董博 雷震

常设办公机构分别设于药剂科，谢军同志任办公室主任。职责

（一）督导组职责：

1、制定医院合理用药的目标和要求；

2、决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；

3、制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施

4、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；

5、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；

6、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；

临床合理用药管理办法

7、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。

（二）专家组职责：

1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；

2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议；

3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；

4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；

5、整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报临床合理用药管理督导组。

合理用药检查范围与判断标准

第五条 检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，合理用药督导办公室在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。第六条 用药合理性评价结论分为合理、不合理。

(一)用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：

1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；

2、药物选择适当；

3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；

4、符合处方管理办法规定；

5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。(三)用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适

临床合理用药管理办法

宜处方及超常处方。

1、出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）用法用量不适宜的；（5）联合用药不适宜的；（6）重复给药的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；（8）其它用药不适宜情况的。

2、出现下列情况之一的处方为超常处方(1)无正当理由的大处方的(2)无正当理由开具高价药的；

(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；(4)根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；(5)其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；(6)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。管理措施

第七条 管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监

临床合理用药管理办法

控情况。

第八条 将全院药品收入

占总收入的比例控制在40%以内。年初经医院药事管理委员会对各临床科室药品使用比例审定后下发，并按所定比例执行考核。第九条 将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。分级管理

（一）医院药事管理委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例逐年降低药品收入比例。二）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责.（三）药剂科负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。

（四）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

（五）临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，临床合理用药管理办法

因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

（六）使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。

（七）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及临床合理用药督导小组。检查考核

（一）医院分月、季、半年及公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。

（二）医院定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：

1、所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历；

2、当月药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师；

3、实行“双十制”管理，即每月用量/金额前十位药品的品规和科室；

4、抗菌药物临床应用。

（三）医院每年抽取各科室病历进行公示评比。

（四）由临床合理用药管理专家组对抽查病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，同时由临床合理用药管理督导组审议作出相应的处罚决定。

奖惩

临床合理用药管理办法

第十二条 奖惩规定

（一）以为奖励考核单位，对于在考核内达到医院确定的比例的科室，予以通报嘉奖和医疗考核加分。全年无一次考核超标者，将予以专项奖励，按年终实际比例每降低1%，按年人均奖金的0.5%系数奖励医疗组成员，科主任按0.5%系数奖励。

（二）以季度为奖惩考核单位，按医院所定各临床科室药品费用占医疗总费用比例标准，对超出标准者作如下处理：每超过1%，按科室人均月奖金的0.5%系数分别扣发科室医疗组每个成员，同时按科主任奖金系数扣发科主任0.5%系数奖金，以此类推，扣完为止。年终年均药品使用比例未超标者，将全部返回所扣奖金。

（三）经专家组和督导组审议，对出现不合理用药情况医师纳入个人医疗考核，考核内三次被评判为不合理用药的医师，医疗考核为不合格，并予以通报批评；考核内五次被评判为不合理用药的医师，或因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，暂停医师处方权，并转岗医务处学习1月，转岗学习期间为待岗待遇。

（四）因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《医疗缺陷管理办法》及相关法律、法规、规章执行

（五）同一科室在考核内连续出现三次考核不达标者，将对科室予以通报批评，取消科室年终评优资格，科室科主任将取消个人年终评优资格。

（六）每次医疗质量检查发现的不合理用药，按医疗质量考核办法处理。

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（七）经督导组、专家组评价，确属不合理用药的，按药品总价的1%-5%处罚责任医师。第十三条 申诉

对于“不合理用药”判定结果和处理有异议者，在接到处理通知五个工作日内，由所在科室向医务处提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。医务处将组织相关人员对申诉内容进行复核，并由临床合理用药管理督导组在十五个工作日内予以答复，超过十五个工作日未予答复，视为同意申诉意见。

第五篇：2.医院临床合理用药管理办法

医院临床合理用药管理办法

为了促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据国家《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《辽宁省加强医疗机构药品使用管理专项工作方案》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经院药事管理委员会、院长办公会研究决定制定本办法。

本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。

一、组织管理

（一）组织机构

医院成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医务部和药剂科。

1、临床合理用药管理督导组：

组 长：李春霞

成 员：刘长珍

常设办公机构设于医务部。

2、临床合理用药管理专家组：

组 长：付立春

成 员：孙育红 张春波

常设办公机构设于药剂科。

（二）职责

1、督导组职责：

（1）、制定医院合理用药的目标和要求；

（2）、决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；

（3）、制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施；

（4）、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；

（5）、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；

（6）、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；

（7）、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。

2、专家组职责：

（1）、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；

（2）、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议；

（3）、定期对临床科室和医师的医疗用药行为进行检查、考评，实施处方点评，对临床科室的不合理用药行为提出整改意见并报督导组；

二、合理用药检查范围与判断标准

（一）检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，合理用药督导组在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。

（二）用药合理性评价结论分为合理、不合理。

1、用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：

1.1 因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；

1.2 药物选择适当；

1.3 药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；

1.4 符合处方管理办法规定；

1.5 符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。

2、用药有下列情形之一者为不合理用药：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。

2.1 出现下列情况之一的处方为用药不适宜性处方：

2.1.1 适应证不适宜的，即诊断与用药不符的；

2.1.2 遴选的药品不适宜的；

2.1.3 药品剂型或给药途径不适宜的；

2.1.4 用法用量不适宜的；

2.1.5 联合用药不适宜的；

2.1.6 重复给药的；

2.1.7 有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；

2.1.8 其它用药不适宜情况的。

2.2 出现下列情况之一的处方为超常处方：

2.2.1 无正当理由的大处方的；

2.2.2 无正当理由开具高价药的；

2.2.3 无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；

2.2.4 门诊医生治疗病人，超过三日而不收入院的（如患者要求门诊治疗，要求患者本人确认并签字的具除外）；

2.2.5 根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；

2.2.6 其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；

2.2.7 医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；

2.2.8 不按《抗菌药物临床应用管理办法》规定超剂量、超时间使用抗生素的。

三、管理措施

（一）管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。

（二）将全院药品收入占总收入的比例控制在50%以内（各科药品收入比例参考医院制定的标准）。年初经医院药事管理委员会对各临床科室药品使用比例审定后下发，并按所定比例执行考核。

（三）分级管理

1、医院药事管理委员会根据情况确定各临床科室药品与总收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。

2、各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。

3、药剂科负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。

4、临床医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

5、临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

6、使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。

7、加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及临床合理用药督导小组。

（四）检查考核

1、医院分月、季、半年及公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。

2、医院定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：

2．1 所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历；

2．2 当月药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师；

2．3 实行“双三制”管理，即每月用量/金额前三位药品的品规和科室；

2．4 抗菌药物临床应用情况。

3、医院每季度抽取各科室病历进行公示评比。

4、由临床合理用药管理专家组对抽查病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，同时由临床合理用药管理督导组审议作出相应的处罚决定。

（五）奖惩

将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。

1、针对用药不适宜处方的处理：

1.1 每发现一张用药不适宜处方，针对当事医生罚款20元，上不封顶； 1.2 连续二个月检查，同一医生累计用药不适宜处方数超过10张，停止其处方权一个月。

2、针对超常处方的处理：

2.1 每发现一张超常处方，针对当事医生罚款200元；

2.2 同一医生在一个月内，其超常处方数达二张以上，停止处方权一个月，同时每张超常处方罚款200元，上不封顶；

2.3 同一医生在二个月内连续出现超常处方，停止处方权半年。同时每张超常处方罚款200元，上不封顶。

四、附 则

（一）凡因不合理用药引发纠纷的或本办法未涉及的内容另行处理，与以前规定有不符或重复的按本办法执行。

（二）本办法自发文之日起执行。

（三）本办法由医院药事管理委员会负责解释。

沈阳市沈北新区中心医院

二○一一年四月