处方环节用药错误防范指导原则

第一篇：处方环节用药错误防范指导原则

处方环节用药错误防范指导原则

2017-08-15 21:30 来源:医脉通消化科 用药安全

来源：药物不良反应杂志

制定者：合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组 中国药理学会(Chinese Pharmacological Society)中国药学会

医院药学专业委员会 药物不良反应杂志社

处方环节用药错误涉及处方和医嘱，是最易引起患者伤害的一类用药错误。根据INRUD中国中心组临床安全用药组数据，2016年全国上报用药错误共6624例，处方环节用药错误为3743例，占56.5％。处方环节用药错误导致患者伤害的可能性较大，但相比其他环节错误更易被拦截。定义

处方环节用药错误是指药品在处方/医嘱开具与传递环及相关管理流程中出现的任何可以防范的用药错误，这些错误可能导致患者发生潜在的或直接的损害。处方环节用药错误分类

处方环节用药错误包括处方/医嘱开具错误和处方传递错误，详见表1。3 处方环节用药错误的危险因素 3.1 人员因素 3.1.1 医务人员因素

医师在接诊时未详细询问并记录患者既往病史、过敏史、用药史、家族史等关键信息，对患者疾病的诊断不全面，对转科、转院的住院患者未注意核对用药信息；在手写处方时未遵照《处方管理办法》的规定书写，字迹辨认不清。药师经验或知识不足，在审方、药物重整等方面能力有欠缺。在仍需人工抄录处方/医嘱的医疗机构中，护士转抄出现错误。护士在记录口头医嘱后未与医师再次核对。在收费处转抄环节的医疗机构中，收费处人员未能正确掌握药品信息名目和计费情况，出现转抄错误。

3.1.2 患者因素

患者提供的相关信息不准确不全面，容易造成医师处方/医嘱有欠缺。患者病情复杂，用药品种多、数量多，药物相互作用潜在风险大，是处方环节用药错误的危险因素之一。3.2 信息系统因素

使用医院信息系统（HIS）的医疗机构可存在以下系统相关问题。信息共享程度有限，系统设计不完善。系统不能辅助临床决策。

3.3 药品因素

药品众多，规格品种不同，特别是部分名称或读音相近的看似听似（LASA）药品，在开具处方/医嘱、转抄医嘱或转录口头医嘱时易混淆而引发错误。

3.4 管理/流程因素

医院层面监管制度不够规范、严谨，流程更新和优化不及时。人力资源配置不足，医师、药师、护士劳动强度大。培训缺失或培训内容欠妥、陈旧甚至错误。

3.5 环境因素

工作环境欠佳，例如就诊环境光线不足、噪音过强、工作空间狭小、工作被频繁打断等。4 防范策略 4.1 技术策略 4.1.1 强制和约束策略

（1）处方/医嘱权限限定：限定毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、抗菌药物、糖皮质激素、抗肿瘤药物等处方权限，实施处方权限分级管理。医疗机构可为不同资质的医生设计不同形状的印章，识别医生资质。

（2）口头医嘱限制：医师非抢救或非手术情况下不得下达口头医嘱。

（3）处方/医嘱审核资质限制：处方/医嘱必须审核后方可调剂，审核人员必须取得相应资质方可承担处方/医嘱审核工作。

（4）处方书写限制：手写处方须遵照《处方管理办法》的处方书写规则，药物名称书写规范正确，不使用不规范、不明确的缩写，用法说明清楚，使用精确的单位，规范数字的书写。

4.1.2 实施自动化和信息化

（1）使用电子医嘱录入系统，使用电子化处方/医嘱替代手写处方/医嘱，减少处方/医嘱转抄错误。

（2）完善系统选项设计，对LASA药品区分注明，使用特殊标记、规格前置或调整顺序的方式使LASA药品菜单选项分开；固定常见用法用量、给药途径为下拉菜单默认项，或限定唯一用法用量、给药途径，对禁忌证及有相互作用药物的处方弹出警示窗口，杜绝差错隐患。（3）优化临床决策支持系统，复核处方医师资质和处方完整性，实现实时截留部分不合理处方并弹窗警示；引入人机交互模式或由专业人员（如专科医师、药师）通过办公自动化系统、系统预设接口对某一治疗过程进行实时动态监护/警示，包括监护/警示药品使用相关的实验室数据异常、提醒应进行某项实验室检查或建议使用或停用某种药物；整合电子医疗记录，便于医师、药师查阅；为医师提供电子药品说明书，包括嵌在系统内和手机版药品说明书；使用临床知识数据库（如ZynxEvidrnce、UpToDate、Micromedex等）辅助解决临床问题，并开发类似的中文决策支持系统。

（4）开发或优化宏观统计/监测功能，包括内嵌数据统计功能，为处方点评、重点药物用量动态监测、药物利用研究提供便利；使用触发工具，主动监测用药错误/药物不良事件信号，便于处方环节用药错误信息的搜集。

（5）建立医务工作者交流的网络平台或微信平台。4.1.3 制定标准化流程 4.1.3.1 处方开具-复核流程

医师诊室内仅接诊1例患者，每次仅收取1例患者就诊卡，防范患者身份识别错误。开具处方前应核实患者的适应证、过敏史、用药史等关键信息，准确记录医疗文书。处方开具后应再次核对处方的规范性和内容的准确性。

4.1.3.2 口头医嘱流程

不应在非抢救或非手术情况下下达口头医嘱。为防止多人下达医嘱，可以根据医院情况限制电话医嘱。为上级医生-下级医生、医生-护士口头/电话医嘱制定标准化流程。口头医嘱表达清晰准确，首问负责，并注意准确记录和再次核对。医师下达口头医嘱时应准确说出药品的全称、商品名、剂型、剂量、给药途径和频次等。如果同时有2例患者在进行急救，则必须清晰无误地说出患者的年龄、姓名、性别等识别信息。要避免应用“瓶”“片”等作为口头医嘱药物的剂量，对克与毫克、升与毫升等容易混淆的剂量单位在交代护士时应重复2遍。在离开抢救现场前，医生应补记口头医嘱并于医嘱本或临时医嘱单上签字确认。

4.1.3.3 交接班流程

严格执行医师、药师、护士内部的交接班制度，制定医师、药师、护士间的标准化交接班流程，确保有效沟通。

4.1.3.4 护士医嘱核对/转抄流程 护士承担医嘱核对和确认工作，核对医嘱后应及时向医生反馈医嘱问题。在需要人工抄录处方/医嘱的医疗机构，护士须在核对确认处方/医嘱后准确转抄，避免使用不规范的缩写或易混淆的数字和单位符号，准确记录护理文书。

4.1.3.5 药师处方/医嘱审核干预流程

药师负责处方/医嘱实时审核干预和事后处方/医嘱点评的汇总分析及反馈。应建立实时审核干预和事后点评、分析、反馈标准化流程。实时干预应及时有效，充分沟通；事后点评、分析、反馈流程中应建立医师复议环节，由医学、药学专家共同组成专家组确定最终点评结果。

4.1.3.6 药师用药重整流程

患者入院、转科、出院时复核患者整体用药情况，防止重复用药、遗漏或潜在的不良相互作用。

4.1.3.7 系统维护流程

电子化系统应定期维护，新系统上线阶段应持续征集各个部门上报的问题，及时改进。建立系统应急预案，应对突发问题。

4.1.4 处方/医嘱模板和参考表格

为医师提供标准化的处方、推荐剂量表有助于减少处方错误，提高处方规范性。（1）设计并使用纸质/电子处方/医嘱模本，全院统一管理，也可以按照美国医疗安全协会标准医嘱集指南，根据现有循证医学证据设计电子化或纸质化的医嘱集合，即将多条医嘱进行整合，一组医嘱一并开出。（2）根据国家相关法律法规、地方医疗保险规定及医院相关规定，参考国内外老年人潜在不适当用药判断标准及药物说明书，制定纸质/电子版用药参照表，供医师开具处方/医嘱时参考。（3）采取辅助措施或制作实物工具提高处方质量，如打印处方模本，重点标红需要再次核对的位置和频发处方规范性错误的位置，供医师参考。

4.2 管理策略

4.2.1 建立医疗、护理核心制度

包括处方/医嘱管理制度，开具麻醉药品/精神药品处方管理规定，医疗查对制度，口头医嘱执行与确认制度，以及医疗准入管理制度（医师执业注册与处方权管理规定、医师定期考核管理规定）等。

4.2.2 建立药学核心制度

包括院内药品品种、品规管理，自备药物管理制度，超说明书用药管理制度，处方点评制度，药品说明书修改备案和院内信息公布制度，以及药物利用研究和药品使用情况动态监测制度等。应在院内建立超说明书用药管理制度，规范超说明书用药行为，强制进行超说明书用药备案。建议根据药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和人民卫生出版社教科书、马丁代尔药物大典等国内外权威依据判定超说明书用药行为的合理性，如果使用科室存在异议应启动复议程序。在超说明书使用药物前，应告知患者治疗步骤、预后情况及使用该方法后可能出现的各种不可预测的风险，患者须签署知情同意书。建议药品说明书修改后备案并在院内进行信息公布。根据《药品说明书和标签管理规定》，药品说明书获准修改后，药品生产企业应当将修改的内容立即通知相关药品经营企业、使用单位及其他部门，并按要求及时使用修改后的说明书和标签。验收相关批次药品时，应强制厂家备案。应由专人负责药品说明书修改信息的公布，确保信息传递到药学部门和临床科室。

4.2.3 建立信息系统评估维护制度

应建立医师、药师和信息系统管理员定期沟通交流制度，以便及时汇总、分析HIS系统问题导致的处方环节用药错误，针对问题完善系统并记录。应设专人负责设备维护和更新。应建立故障报告修复工作流程并记录。应定期全面评估HIS系统的有效性、安全性、稳定性，设立故障应急预案。

4.2.4 建立用药错误管理制度 4.2.4.1 建立用药安全工作组

建立由多学科医师、药师和护士组成的用药安全工作组，承担院内用药安全工作，对处方环节用药错误进行统一管理，提高医务人员对用药错误的认识。

4.2.4.2 强制处方环节用药错误上报

强制处方环节用药错误责任人及时上报，并保证报告的准确性。医疗机构应委派专人监督用药错误上报工作，完善用药错误上报平台，简化上报流程，评估考察上报流程的时效性。

4.2.4.3 定期进行上报数据的汇总与分析

医疗机构应委派专人对用药错误报告进行汇总分析，提出整改措施，负责确定整改方案并监督实施，组织 药安全相关研究，提高医师、药师的用药水平和科研能力。建议设立专职信息药师搜集相关研究进展信息，为处方环节用药错误识别标准更新、用药错误分析提供相关资料。高警示药品处方环节用药错误应与普通药品处方环节用药错误分别统计进行汇总分析，以便于制定相应的防范措施。

4.2.4.4 建立沟通与反馈机制 医疗机构药学部门应建立处方环节用药错误沟通、反馈的平台，及时将发现的问题和相应防范措施反馈给相关科室和人员并将科室沟通工作纳入药师工作职责并进行考评，评估工作绩效，促进药师与医师、护士的交流。

4.2.5 合理配置人力资源

为减少因工作负荷大而带来的安全隐患，明确责任和分工，医疗机构内应进行合理的人力资源配置。

4.2.6 改善工作环境

调整光线及温度，完善患者就诊流程与就诊秩序，减少医师处方或护士转抄过程中受到干扰，例如规定一位医生不能同时接诊多位患者等，限制患者家属陪伴人数，规定病房探视时间，禁止无关人员随意出入，维持工作环境安静，以及设立防打扰警示标示等。

4.2.7 加强教育与培训

（1）医师、药师、护士应定期参加基于岗位胜任力的专业技能培训并接受资质考核。资质考核合格者方可从事毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、抗菌药物、糖皮质激素、抗肿瘤药物的处方/医嘱开具、审核/核对工作。

（2）药师应协助医师归类常用药品信息，可参考WHO规范处方指南，帮助医师制作针对某种临床实际情况的个人常用药信息表。

（3）加强用药错误知识交流，提高对处方环节用药错误的认识，培育非惩罚性用药错误自愿上报的文化氛围。

（4）组织医师、药师、护士共同学习相关法律法规和临床指南，加强医师、药师、护士之间的沟通、交流与合作，使其掌握本院药品使用注意事项及更新情况，了解常见处方环节用药错误的类型和防范措施，共同努力防范此类用药错误的发生。

（5）教育患者主动向接诊医师提供个人重要信息。

第二篇：用药错误的防范制度

用药错误的防范制度

1.导致用药错误常见原因

（1）重复给药或遗漏。

（2）未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。

（3）未经授权改变给药。

（4）给药剂量、浓度不准确。（5）药物调配差错。

（6）药品质量问题。

（7）评估监测结果不准确导致用药失误。

（8）给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。2．防范措施

（1）提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。

（2）所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。

（3）严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。

（4）保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。

（5）严格执行交接班制度 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。（6）重点人群的管理

实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。

（7）建立用药失误应急操作预案。

第三篇：用药错误的环节和类型

用药错误的环节和类型

错误环节

技术环节 处方（医嘱）开具与传递

错误类型 处方错误

释义

药物选择[基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有药物治疗情况、相互作用（包

括中西药及食物药物相互作用）、重复给药及其他因素]不当，剂量、剂型、数量、疗程不当，给药途径、时间、频次、速率不当，溶媒、浓度不当，处方潦草导致辨认

错误等

处方传递错误

处方传递过程中出现的错误。例如：护士转抄错误；收费处转抄错误；医生口头医

嘱未再次确认等

药品调剂与分发

药物配制错误 调剂错误

药物品种、规格、剂型、剂量、数量等与处方规定不符

未能正确配制药物（包括分装、溶解、稀释、混合及研碎等）

书写错误

在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、药品名称、规格及用法用量等时写错或书写

不清

给药与监测

患者身份识别错误 给药技术错误

将患者甲的药物给了患者乙

给药时使用的程序或技术不当。例如：给药途径错误；给药途径正确，但位置错误；给药速度不适宜；溶媒不适宜等

管理环节

用药指导 药品管理

信息技术

用药时间／时机错误 给药顺序错误 遗漏错误 用药依从性错误 监测错误 用药指导错误 药品储存不当 药品摆放错误 程序错误、系统错误

未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药 给药顺序不当导致错误

未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药物 患者未按要求进行治疗，用药行为与医嘱不一致 监测缺失、监测方法不适宜、监测数据评估不适宜 医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导 药品没有按照标准储存条件储存，导致变质失效 药品摆放不合理导致调配、给药错误 药品信息系统设计和维护错误

第四篇：用药错误的防范与处理

用药错误的防范与处理

（一）防范

1、严格执行查对制度，做到“三查八对一注意”。

2、落实执行医嘱制度，及时发现和纠正不正确的医嘱，确保医嘱执行正确。

3、认真实施药品管理制度，按要求贮藏药物。药物领取坚持“先进先用”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。

4、严格执行用药管理制度，加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高业务水平，保证用药质量。

（二）处理

1、发现用药错误，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者的身体造成损伤，将损伤降到最低程度。

2、发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或是其他感染物质时，立即停止液体输入，更换输液器。遵医嘱进行相应处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感试验，抗真菌、抗感染治疗等，并保存剩余药物备查。

3、密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各项记录。采取补救措施过程中，尽量不要惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。

4、妥善处理后，选择时机与患者或家属进行沟通，争取得到理解和谅解。

5、患者或家属有异议时，在医、患双方在场情况下，封存剩余药物送检。

6、填写“护理不良事件报告表”，组织科室人员讨论、分析、整改，并根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度要求，上报护理部等职能部门。

第五篇：用药错误防范与应急处理

用药错误防范与应急处理

【防范措施】

（1）妥善保管药物 药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高危药物单独存放，有醒目标识。留存基数的品种和数量宜少不宜多。

（2）杜绝过期药物 坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。

（3）杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。

（4）正确执行医嘱 做到正确的事件、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的给药方式。

（5）严格落实查对制度 坚持“三查八对”，严格检查药品质量。

（6）用药前再次核对病号、姓名、及药物，询问患者的用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。

（7）加强学习和培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。

【处理措施】

（1）发现药物错误或者用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低。

（2）发现输液瓶内有异物，絮状物，疑为真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验，抗真菌，抗感染治疗等。

（3）保存剩余药物备查。

（4）密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实验。

（5）妥善处理后选择时机与患者和|或家属进行沟通，争取取得理解和配合。（6）如患者或家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。（7）当事人填写“护理部良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部门。

【应急处理程序】

用药错误→停止用药→报告医师、护士长→积极采取补救措施→观察病情变化→完善各项记录→患者或家属有异议封存药物送检→填写“护理不良事件报告表” →科室讨论、提出整改意见→向护理部等职能部门报告