脑外科一例手术个案护理

第一篇：脑外科一例手术个案护理

个案护理

姓名：罗杰

性别：男

年龄：15岁

科室：脑外科

住院号：********* 诊断：右顶部硬膜外血肿；右顶骨骨折；右顶部头皮挫伤 手术名称：右颞顶部开颅硬膜外血肿清除术 案例介绍：

患者2012-07-03因头部外伤疼痛、头昏伴呕吐5小时收住入院。

现诉头昏，呕吐四次为胃内容物，体查：T：37.4℃，P：100次/分，R:20次/分，Bp：139/82mmHg，神志清，GCS评分15分（E4V5M6），精神欠佳，右颞顶部见头皮挫伤，稍肿，压痛，双侧眼睑无淤紫肿胀，对光反射灵敏，无面瘫耳鼻漏，伸舌居中，颈无抵抗，四肢肌力正常，生理反射存在，巴氏征阴性。

辅助检查：2012-07-03头颅CT示：右顶部硬膜外血肿，量约25左右，右顶骨骨折

2012-07-05复查CT示：右颞顶部硬膜外血肿增加

术前护理诊断：

1、疼痛： 与颅脑损伤有关

2、意识障碍的危险：与颅脑损伤硬膜外血肿有关

3、出血的危险：与颅脑损伤脑部血管受损有关

4、电解质紊乱的危险：与硬膜外血肿致颅内压增高，呕吐频繁有关

5、睡眠形态紊乱：与颅脑外伤致头部疼痛有关

6、营养不良的危险：与颅脑损伤致呕吐频繁、食欲下降有关 护理措施：

1、安慰患者，嘱患者放松，分散注意力，如疼痛不能耐受上报医生遵医嘱予止痛药，头部损伤部位予冷敷，床头稍抬高；

2、密切观察患者生命体征，神志，重视患者主诉，如意识有改变立即告知医生处理，遵医嘱予脱水降颅压；

3、遵医嘱予止血药，并复查CT，查看有无活动性出血；

4、对抽血后的化验结果及时追踪，并反馈给医生及患者，遵医嘱药物处理并指导患者饮食；

5、为患者建造舒适安静的睡眠环境，必要时上报医生遵医嘱予镇静催眠药物；

6、指导患者家属，予患者清淡易消化，高糖低脂富含优质蛋白维生素饮食。术中护理诊断：

1、出血：与颅脑损伤硬膜外微小血管活动性出血有关

2、压疮的危险：与手术时间长皮肤长时间受压有关

3、感染的危险：与手术器械、用物灭菌不合格，术野术中被污染有关

4、麻醉药物不良反应 护理措施：

1、手术台上器械护士协助医生电凝及明胶海绵等止血，台下巡回护士遵医嘱予补充血容量，药物止血；

2、手术床上患者受压部位垫保护性防压疮体位垫，特别注意保护头面部部位受压情况；

3、严格检查手术器械、敷料、手术衣的灭菌情况是否合格，一次性无菌物品禁污染，手术台上医生护士严格无菌操作；

4、台下巡回护士协助麻醉医生严密观察监护仪患者生命体征，呼吸机正常运转，如有

异常及时处理。

术后护理诊断：

1、疼痛：与颅脑损伤及手术切口有关

2、术后出血的危险：术后脑部血管止血部位再次出血

3、意识障碍的危险：与术后脑部结构功能恢复情况有关

4、感染的危险：手术切口、脑部引流管、留置尿管的感染

5、睡眠形态紊乱：与颅脑损伤有关

6、压疮的危险：与患者长期卧床有关

7、营养不良的危险：与患者食欲下降有关 护理措施：

1、安慰患者，分散其注意力，放松心情，必要时遵医嘱予止痛药；

2、保持硬脑膜外引流管引流通畅，观察引流液的颜色性质量，若术后连续引流出鲜红血且量多及时报告医生处理；

3、重视患者主诉，严密观察患者的生命体征、神志意识情况；

4、保持手术切口及引流口部位清洁干燥，若敷料有渗血或污染及时消毒切更换敷料，每日更换尿袋并行会阴部尿道口的消毒清洁；

5、为患者创造舒适安静的睡眠环境，必要时上报医生遵医嘱予镇静催眠药物；

6、按时协助或指导患者翻身改变体位，防止皮肤长期受压

7、指导患者高糖富含蛋白质维生素饮食，多饮水，多吃蔬菜水果，按时排便，防止便秘

——手术室

姓名：***

日期：2012-07

第二篇：脑外科疾病护理常规

脑外科专科疾病护理常规

目 录

高血压性脑出血护理常规............................(3)脑疝的护理........................................(4)癫痫的护理........................................(6)颅底骨折.........................................(8)脑干损伤的护理...................................(9)脑膜瘤的护理.....................................(11)脑血管畸形.......................................(12)外伤性颅内血肿...................................(14)颅内压增高.......................................(15)脑挫裂损伤.......................................(16)脑干损伤的护理...................................(17)垂体瘤围手术期护理常规...........................(18)颅内动脉瘤护理常规...............................(19)脊髓肿瘤围手术期护理常规.........................(20)昏迷病人的护理常规...............................(21)颅内伤口引流管的护理.............................(22)高血压性脑出血护理常规

一、术前护理

（一）术前准备

1、神志清醒做好心理护理，神志不清者人做好安全护理。

2、术前用药，择期手术病人，为使病人得到充分休息，遵医嘱可于手术前晚上服用镇静药物。需行抗生素治疗者，遵医嘱可在术前1～3天内投用抗生素。

3、急重症病人，严密观察病情，并认真做好记录。

4、术区皮肤准备

择期手术的头皮准备最好在术前3～4天进行，每日清洗一次，在手术前4小时备皮。

急症病人于术前30分钟剃发，清洗术区皮肤。

颅脑手术时，备皮范围是前部到眉毛，两侧至外耳孔前和乳突部后方达第7颈椎棘突平面。前额部手术应剃眉，后颅凹手术，备皮范围包括后部及肩部。

5、成人手术前6～8小时禁食水，小儿术前3～4小时禁食水。

6、术前留臵导尿。

7、昏迷病人去手术室前，应吸净呼吸道和口腔的分泌物，保持呼吸道通畅。

8、按医嘱在术前30分钟予以麻醉前用药。

（二）迅速配合各种检查

（三）尽量减少搬运病人，加强监护

病人于手术前若出现脑疝症状者，遵医嘱静点高渗性脱水药物，以降低颅压，吸氧，迅速做手术准备。

二、术后护理

（一）病人回病房后，应立即监测血压，脉搏，呼吸，血氧，以后根据病情第30分钟或1～2小时记录一次。警惕再出血。

（二）体位

1、全麻未清醒的病人取仰卧位，头部偏向一侧，以便于呼吸道护理。清醒病人无休克症状为了降低颅压，可考虑采用头高的斜坡体位。

2、后颅凹手术病人清醒后最好 取侧体位元，需要时可取侧俯卧位，面部稍侧向下，有利于口腔分泌引流，防止误吸和窒息，部分病人翻身时防止头部扭曲，或翻身。

3、昏迷病人取半俯卧位或侧卧位。

4、休克病人取休克卧位。

5、一侧肿瘤切除后，残腔较大的病人术后24-48小时内要避免患侧卧位。

（三）术后2～3天内预防脑水肿，遵医嘱给以脱水药物。

（四）注意观察有无呕血，便血及血压的变化，如收缩压超过180或收缩压低于100毫米汞柱应及时通知医师。

（五）术后病人意识不清者按昏迷常规护理（包括

1、呼吸道护理：昏迷病人由于咳嗽及吞咽反射减弱或消失、呼吸道分泌物及唾液等积聚而呼吸困难甚至窒息，清除分泌物，定时翻身，拍背，加强气管切开护理。

2、注意褥疮的护理

3、尿路感染的预防：留臵导尿的病人要经常膀胱冲洗，并每周更换尿管一次，以免引起上行感染。尿失禁病人要勤换尿垫，同时对局部进行擦洗。

4、消化道的护理：昏迷3天以上的患者均应下胃管进行鼻饲。每次进行应该检查胃管是否在胃内

5、口腔及眼的护理：每日两次口腔护理，眼睑闭合不上者，按时应用生理盐水或0.25％氯霉素点眼，并可用盐水纱布覆盖或用胶布粘合上下眼睑使其闭合，预防角膜干燥而发生溃疡。

6、神经功能恢复的护理：昏迷病人病情稳定后，可唤病人姓名或给疼痛刺激以促意识恢复。当病人能认人时，应促其各种神经功能的恢复，如加强病人的肢体活动和智力训练等。）清醒病人绝对卧床休息，避免激动，保持大便通畅，预防再出血。

（六）预防坠积性肺炎，如呼吸道分泌物多，呼吸困难时，宜及早施行气管切开。

（七）有高热时，用冰袋或酒精擦浴等物理降温。有明显动脉硬化者，须慎用人式冬眠低温疗法。

（八）注意心，肝，肾各器官功能紊乱，应准确记录出入量。

（九）加强基础护理，预防泌尿系统感染及褥疮的发生。

（十）预防电解质紊乱，对不能进食者给鼻饲。

（十一）恢复期进行神经功能锻炼。

脑疝的护理

脑疝是严重的颅内压增高的结果.使一部分脑组织发生移位,并通过一些解剖上的裂隙,被挤到压力较低的部位,即为脑疝.一、脑疝类型

1、小脑幕切迹疝: 又称海马钩回疝.通常由小脑幕以上占位性病变所引起.当颅内压增高时颞叶钩回被挤入脚间池,称为钩回疝,又称颞叶前疝.海马回及部分舌回疝入环称为颡叶后疝.一侧同时出现前后疝称为全疝;两侧全疝合并存在称为环疝.2、枕大孔疝: 由于颅内压增高引起小脑扁桃体疝入枕骨大孔,压迫延髓,称枕大孔疝.多见于颅后窝点位性病变.3、小脑幕切迹上疝: 颅后窝的尤其是第四脑室或小脑的点位性病变时,小脑上部及脑干可经小脑幕切迹向上疝入,致中脑及导小管受压,大脑静脉回流受阻.4、大脑镰下疝: 又称扣带回疝,一侧幕上点位性病变或一侧大脑水肿,可压迫大脑半球内侧面的扣带及胼胝体,使其经大脑镰下窘突向对侧.5、蝶骨嵴疝

二、疝的各种临床表现

1、小脑幕切迹疝:

①早期表现: 患者剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安.②患者意识由清醒转入朦胧嗜睡,进而昏迷.③初期瞳孔缩小,光反射迟钝.④病变对侧肢体活动减少,肌张力增高,腱反射亢进.⑤中期意识障碍加重、昏迷加深、病变侧瞳孔散大、光反射消失.⑥生命体征改变,呼吸深大而慢,血压升高,脉慢而有力,对侧中枢性偏瘫.⑦晚期: 中枢衰竭期,深昏迷,刺激无反应,双瞳散大,去大脑强直、呼吸、循环障碍至停止.2、枕大孔疝:出现突然昏迷,双侧瞳孔先是缩小后散大,出现呼吸机能衰竭,表现为呼吸缓慢,不规则或间停,口唇指甲绀,短时间内即可呼吸停止.3、小脑幕切迹上疝:是脑干受压综合征,即进行性昏迷,双侧瞳孔散大,去大脑强直、呼吸抑制等.4、大脑镰下疝:主要是下肢轻瘫及锥体束征.三、脑疝的抢救护理工作

1、护士要掌握各种脑疝的先兆症状,严密六联观察,可早发现病情变化。

2、发现脑疝先兆后,急速静脉滴入20%甘露醇250ml脱水药。

3、氧化吸入,保持呼吸道通畅.促进脑细胞功能的恢复,防止误吸。

4、发现病人痰多不易咳出或吸出时,应尽早施行气管切开。

5、病人发生良性脑疝,突然呼吸停止,应立即施行气管内插管,辅助呼吸,加压给氧。

6、迅速作好术前准备、备皮、采血。

7、配合医生做脑室穿刺,降低颅内压。

癫痫的护理

癫痫可由全身特别是颅脑的多种疾病所引起.一般常见的脑部病变有：出生时窒息和产伤在内的脑损伤,脑炎、脑瘤、先天性脑发育畸形和脑变性疾病等.癫痫发生类型:⑴大发作;⑵局限性发作;⑶小发作型;⑷精神运动型。

一、临床表现

全身肌肉僵硬,瞳孔散大,对光反应迟钝或消失,头颅后背或扭向一侧,呼吸肌呈强直收缩使呼吸暂停,面唇青紫咀嚼肌的收缩而咬伤唇舌或口腔粘膜.缺乏吞咽功能,故口吐白沫,膀胱肌收缩,可发生小便失禁.一般持续约数秒或数十秒钟后,全身肌肉由僵硬而转为有节奏的抽动,此时呼吸恢复,面唇青紫逐渐消失.抽动由大变小,由快变慢,1～2分钟而自行停止.醒后常感头痛,全身肌肉酸痛和疲乏。

癫痫持续状态:在一次全身抽搐停止后,意识还未完全清醒又接连发生第二次抽搐或连续抽搐不停者,它可引起急性脑水肿,高烧,心力衰竭,肺水肿和脑细胞的大量死亡。

二、癫痫发作时护理

1、将缠有纱布的开口器或压舌板臵于病员口腔内的一侧上下臼齿之间,以防止咬伤舌头和颊部,有假牙者乘机取出。

2、解开衣领、衣扣、裤带、以减少呼吸道的阻塞和改善缺氧状况。

3、在四肢大关节处稍加压力和保护,以防脱臼,骨折和坠床。

4、头向一侧,防止窒息。

三、癫痫发作后护理

1、让病员侧卧,以利口腔内分泌物的引流和防止吸入性肺炎的发生。

2、给氧气吸入,以缩短脑缺氧的时间(针对自动呼吸不能及时恢复者)。

3、病员未完全清醒前,应有专人陪伴或加床栏杆,防止意外,不要喂药及喂食。

4、遵医嘱给苯巴比妥钠、安定等镇痉药物。

5、少数病员在清醒过程中可先有短时间的兴奋躁动,应加强保护性措施,以免自伤、伤人或出走,以策安全。

6、由于抽搐时出汗较多,病员清醒后常感口渴难受,此时不宜一次大量给,以免导致脑内一时水分潴留过多和再次抽搐发作。

四、癫痫持续状态时的护理

1、为了能尽快地控制发作,须经静脉注入较大剂量的安定等药物.这类药物均有抑制呼吸,心跳功能的副作用,故在注射中严密观察病员的呼吸, 心搏情况,加强巡视。

2、枕头不宜过高,以免颈部过分前屈而易导致呼吸不畅和窒息。应取侧卧位.以利口腔中的分泌物引流,避免呕吐物被吸入气管而导致窒息或肺炎的发生。

3、必须严格地遵照医嘱准时地给药,每次给药后又须严密地观察病情,因为癫痫连续发作能否得到尽快的控制是与镇痉药物的使用方法、剂量和血液中的浓度密切相关。

4、按医嘱严格控制输液的量和速度及鼻饲,以免液体入量一时过多,导致脑水肿的加重或脑疝形成,如有下列征象说明脑水肿还在加重,护理中应倍加注意.a、意识障碍不断加深或抽搐暂停后意识障碍无好转.b、生命体征逐渐恶化.c、抽搐幅度变小变频,并逐渐变为去大脑强直发作者。

5、昏迷病员按昏迷常规护理。

五、癫痫发作间歇期的护理

1、嘱病员勿单独远离病房活动,必要时嘱病员卧床休息,并加床栏杆,以防坠床摔伤。

2、必须按医嘱定时服用抗癫痫药,切勿骤停,骤减或骤换它种药物.以防发作加重或导致癫痫持续状态的发生。

3、禁烟、酒、辛辣食物和有关的神经兴奋药, 减免精神刺激,同时增强战胜疾病的信心和勇气。

4、勿暴饮暴食,切忌一次饮水过多,以免诱发或加剧癫痫发作。

5、应避免过劳,饥饿和急跑等,以免导致发作。

6、出院时嘱病员勿登高、潜水、驾车及在有危险的机器旁工作,以免发生危险,注意随身带癫痫诊疗卡片,并注明单位,住址,万一癫痫发作,以便能得到及时正确的处理。

颅底骨折

颅底骨折:由于额部、颞部及有时由于后头部受伤伴有出血、耳道流血时, 应考虑到颅底骨折.脑脊液漏不是马上伤后出现,而是在伤后过一段时间(多为48小时内)常出现,黑眼圈(熊猫眼)在伤后1～2天,乳突紫斑在3～5天后出现,平片或在CT上可发现所颅,骨折部位的确定诊断以冠扫CT和局部影像为最佳.主要包括:⑴颅前窝骨折:主要表现为眼镜征和脑脊液鼻漏.⑵颅中窝骨折:主要表现为耳出血和脑脊液耳漏,偶尔骨折线宽大,外耳道可见有液化脑组织溢出.⑶颅后窝骨折:主要表现为咽后壁粘膜下淤血,下咽困难,声音嘶哑或舌肌瘫痪.骨折累及枕大孔,可出现延髓损伤的症状,严重时伤后立即出现深昏迷,四肢弛缓,呼吸困难,甚至死亡。

护理

1、病人取头高位。2、鼻部出血或流脑脊液时,不应过紧填塞或冲洗,不可擤鼻。3、外耳道流出脑脊液时,用酒精棉球擦拭外耳道,覆盖无菌敷料,患侧卧位,以防逆行感染。

4、有脑脊液漏者,除非为了诊断及治疗,一般勿做腰椎穿刺。

5、遵医嘱用抗菌素。

6、脑脊液漏,绝大多数在一周内自然停止,超过一个月不治愈或反复发生脑膜炎者,应准备手术治疗。

7、昏迷病人加强呼吸道、泌尿系、消化道、皮肤等护理。

脑干损伤的护理

脑干损伤是指中脑、桥脑、延髓的损伤,根据发生原理分为两类:原发脑干损伤----是头部受暴力作用,脑干即刻发生的损伤.继发脑干损伤----由于颅内血肿或脑水肿发生脑疝时,脑组织移位压迫脑干而致伤。

一、临床表现

1、意识障碍: 脑干损伤后立即出现意识障碍,多呈深昏迷,对外界刺激反应消失,角膜反射、吞咽反射、四肢腱反射消失,并有尿潴留.少数呈中度昏迷,对疼痛反应迟钝,角膜及吞咽反射尚存在,浅反射减弱。

2、呼吸功能紊乱: 脑干损伤后,立即或在很短时间内,出现呼吸功能紊乱.首先表现呼吸深快,中枢衰竭则呼吸浅慢,甚至有间歇或不规则,末期表现为陈氏呼吸,最后呼吸停止.呼吸功能紊乱期间,可因植物神经功能紊乱致分泌物增多。

3、循环功能紊乱: 原发性脑干损伤时,主要由于延髓心血管运动中枢受损,引起脉弱,快或慢,血压低.继发性脑干受压时,往往出现脉洪大而慢,血压升高.衰竭期才出现脉速弱和血压下降。

4、去大脑强直: 是脑干损伤的重要体征之一.典型表现是四肢过度伸直,颈后仰呈角弓反张。

5、瞳孔变化与眼球活动:

①中脑损伤:病人可出现双瞳散大或大小不等或双瞳交替变化时大时小,对光反应(-),并可有眼球固定或眼球分离。

②桥脑损害:一侧或两侧瞳孔可极度缩小对光反应(-),并可有双眼同向凝视。

6、锥体束损害: 常见的是肌张力增强,腱反射亢进,病理反射阳性,多为双侧性.有时在初期查不出,病情稳定或稍好转后开始出现。

治疗:若无明显的脑干血肿,一般采用非手术治疗,主要是保护神经中枢,脱水,较重病人尽早气管切开, 治疗并发症并加强护理。

二、护理重点

1、亚低温、头部降温冬眠的护理:

早期行亚低温治疗,能降低脑耗氧量,减轻乳酸堆积,减轻颅脑损伤后早期高血压反应,减轻脑水肿.进行降温时须保持持续性,并且观察病员四肢末梢循环有无障碍,ECG监测有无心律失常,脉搏异常,观察有无冻伤,还需勤更换冰袋及部位,冰袋不能直接放于患者皮肤表面,要用衬布包裹,每半小时测一次体温、脉搏、呼吸、血压、意识及瞳孔,对光反射、四肢活动、皮肤色泽等,因脑干内植物神经中枢受损,体温调节中枢障碍,可在伤后短期内出现急剧上升的中枢性高热,采取及时有效的亚低温及颅脑降温治疗,能显著减轻缺血后的损害,促进心功能恢复。

2、呼吸功能紊乱、呼吸功能障碍的护理: 脑干损伤后常出现呼吸节律的改变呢呼吸功能障碍、呼吸道阻塞,致使颅内静脉压增高,颅内静脉回流受阻,加重脑水肿,脑缺氧,进一步加剧了呼吸功能紊乱、呼吸功能障碍导致肺换气不足,肺内静脉血充氧度减低,一氧化碳储量增高加重脑水肿,进一步引起脑组织代谢紊乱,引起颅内压增高,进而加剧呼吸功能压力、胸内压下降,而颅内压随之降低,减少呼吸道死腔,增加有效呼吸量,改善肺的换气功能,消除CO2对中枢的有害影响,改善脑缺氧,减轻脑水肿,防止肺部感染。

3、循环紊乱的护理: 保持相对稳定的血压以维持满意的循环,保证回心血量及脑、肺、肾的血流量,维持各器官组中的微循环,保证这些重要器官组织的氧供,避免发生这些脏器的损害及衰竭。

4、意识的观察: 原发性脑干损伤后即陷入深度而持久的意识障碍中,很少出现中间清醒或中间好转期,如有应想到合并颅内血肿或其它原因导致的继发性脑干损伤,判断意识障碍程度,反应脑伤的情况,须进行定时的观察并记录,反复对比、认真分析、作出意识变化发展趋势的正确判断。

5、瞳孔的监测: 脑干损伤早期出现双侧瞳孔对称性散大或缩小,双侧瞳孔大小不等或形态不等圆,一侧或双侧瞳孔交替或相对性时大时小变化无常,光反射迟钝或消失,眼外肌运动障碍,眼球位臵异常等,了解瞳孔的变化给医生的诊断抢救提供了有效的依据。

脑膜瘤的护理

脑膜瘤为颅内常见的良性肿瘤，颅内占位病变的共同表现，为头痛，呕吐和视乳头水肿等高颅压症状。

一、不同部位的表现

1、矢状窦帝脑膜瘤：有头痛，表情淡漠，视力减退，癫痫大发作，癫痫，偏肩。

2、位于左侧半球者：有失语，颅压高。

3、大脑镰帝脑膜瘤：两面三刀眼球突出。

二、术前护理

1、按脑瘤术前护理常见护理。

2、做好心理护理：告诉家属手术切除是脑膜瘤主要治疗方法。

3、了解全身重要脏器功能，血液疾病等。

4、部分病人需要做脑血管造影，了解肿瘤供血情况。

三、术后护理

1、脑膜瘤供血丰富，术后24—72小时内易发生颅内血肿，要严密观察病情变化，早期发现出血先兆，及时报告医生。

2、动态观察引流的量及颜色，观察有无活动性出血，保持引流的 通畅

3、矢状窦或大脑镰帝脑膜瘤，应注意肢体运动情况

4、去骨瓣减压术后，注意防止减压窗处勿受压。

5、控制癫痫，对术后即有发作者，应及时用花治闻，并防止意外 伤害。

6、加强肢体功能训练。

脑血管畸形

脑血管畸形是在性血管发育异常，病变为胚胎期脑血管胚芽异常发育而形成的畸形血管团。大多含动脉及静脉成分，即脑动静畸形。临床表现有出血.癫痫.头痛，进行性神经功能障碍，个别病例有关晕，耳鸣，也可有视力减退及复视，大的病变可有眼求突出，可在眼部听到颅内血管杂音。浅在的病变在邻近病变也可听到，压迫患侧颈头脑杂音可消失或减轻。

一、术前护理

1、加强病情监护，预防颅内出血和癫痫发作。

颅内出血（蛛肉膜下腔出血）和癫痫发作是威胁AVM病人生命安全的两大首发诱因，情绪激动，烦躁不安或突然用力劳动等为诱因，因此病人入院后应劝其注意休息，避免情绪活动。烦躁不安，必要时给针静药，鼓励多吃蔬菜水果，保持大便通畅，预防感冒咳嗽，以消除出血诱因。如有头痛，呕吐，意识障碍，肢体无力等出血表现，应报告医生并配合处理。

2、避免精神刺激，做好心理护理

术前应充分向病人说明手术目的，方法，必要性，安全性以及术中，术后的不适以消除疑虑，配合栓塞治疗。

3、病人准备

（1）按医嘱做好术前检查，如三大常规，出凝血时间，心.肺.肾.肝功能及头颅CT扫描等，行普鲁卡因.碘.表霉素过敏试验为医生提供手术的准备依据。

（2）空刺部位（腹股沟及会阴部）备皮，注意勿损伤，以免感染。（3）术前禁食6小时，以免术中呕吐。（4）术前肌注鲁米那，阿托品。

（5）按医嘱术前3天给尼莫地平，每次20—40mg，每日3次，以预防脑血管痉挛。

二、术后护理

1、一般护理

术后病人卧床休息1—2天，协助病人完成生活护理，加强心理护理，做好解释工作，严密观察坐息体征，注意意识，瞳孔，语言，肢体活动情况。维持血压正常或比术前稍低水平，以减少再出血，保持呼吸道通畅，勿缺氧，以防脑水肿，定时翻身，预防褥疮及肺部感染。

2、术后并发症的观察及护理

（1）脑血管痉挛为常见并发症之一，其原因可能与精神因素，造影剂的影响有关。因此术后应做好解释工作，消除紧张情绪。适当应用尼莫地平以预防痉挛，同时严密观察病情，如有短暂意识障碍，轻瘫等脑血管痉挛表现，应及时报告医生，按医嘱给予解痉，扩容，脱水治疗，口服尼莫地平，静点低分子右旋糖酐，甘露醇等。

（2）脑过度灌注综合征，脑ATM供血动脉具有高血流低阻力特点，使本应流经正常脑组织的血液通过短路流经畸形血管内，正常脑组织呈现持续性低度灌注区，当栓塞阻断供血动脉和短路区，正常组织过度灌注，导致水肿或出血，应密切观察病情。如有失语，瘫痪，癫痫发作，应及时按医嘱给予脱水剂，必要时给予控制性低度血压。常用硝普钠静脉滴注，应注意观察用药效果及药物副作用。

（3）局部血肿形成，因凝血机制不良，术中肝素化，术后病人躁动致下肢弯曲，血管硬化。故术后应嘱病人卧床8—10小时，压近穿刺6小时，若有血肿形成，可用止血药，加压包扎，必要时输血。

（4）血栓形成，护士应严密观察术侧足背动脉搏情况，局部皮肤颜色，温度感觉等以便及早发现有无血栓形成。必要时给低度分子右旋糖酐500ml静点，增加血容量，减少血糖稠度以利血流通畅。避免血栓形成。

外伤性颅内血肿

外伤性颅内血肿在闭合性颅脑损伤中占10%左右，在重型颅脑损伤40。50%，当颅内血肿的体积不断增大，临床症状进行性加重，若不及时清除，将由于颅内压增高和脑疝形成，面危及病人生命。

一、分类

1、按血肿症状出现的时间分类

（1）急性血肿：伤后3日出现症状者。

（2）亚急性血肿：伤后3日到3周出症状者。（3）慢性血肿：伤后3周以上出现症状者。

2、按血肿在颅腔内部位的不同分为

（1）硬膜外血肿：血肿位于颅骨内板和硬脑膜之间。

（2）硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间的硬脑膜下腔内。

（3）脑内血肿：血肿位于脑实质内。

（4）脑室内出血。（5）颅后窝血肿。（6）多发性血肿。

二、临床表现

1、颅内压增高症状：

（1）头痛，恶心，呕吐：急性或亚急性期，并发颅内血肿时，关痛加剧，恶心和呕吐频繁。慢性颅内血肿，虽有颅内压增高，但这些症状早期往往不显著。（2）生命体征变化：表现为血压升高，脉搏和呼吸减慢，即“两慢一高”的库兴氏综合征。（3）意识障碍。（4）躁动：为颅内压急剧增高，或脑疝发生前的临床表现。（5）视乳头水肿。

2、局灶症状： 一般为伤后逐渐出现，包括偏瘫失语和局灶性癫漏。顶叶血肿轻度偏侧感觉障碍，同向偏盲。颅后窝血肿，可出现眼还应震颤，共济失调，肌张力减低或强迫头位等。

三、术前护理

1、同开颅手术前护理。

2、绝对卧床休息。

3、术前已有脑疝症状时，应首先快速静点高渗性脱水药物，同时进行各项术前准备。

四、术后护理

1、同开颅术后常规护理

2、术后48小时内密切观察病情变化，如意大利识障碍逐渐回重，瞳孔不等大，血压升高等，可能有复发性血肿及多发性血肿。、术后昏迷者应加强呼吸道，消化道，泌尿系及皮肤等的护理。

颅内压增高

脑脊液压力超过200毫米水柱以上者为颅内压增高.由此所引起的头痛、呕吐、视神经乳头水肿等一系列临床症状者,称为高颅压综合症。

一、护理

1、首先要为病人提供安静、舒适的环境.卧床休息、保证病人充分的休息。

2、安慰病人,解除其思想顾虑,保持其情绪稳定。

3、密切观察意识和瞳孔.突然有意识障碍或昏迷加重的病员,双侧瞳孔不等大或同时散大,常提示有脑疝的形成或加重,报告医生。

4、了解掌握病情,观察生命体征的变化.认真记录,当颅内压力升高到一定程度和超出了脑组织的代偿功能时,出现血压下降,脉快而弱和潮式呼吸,极易发生自主呼吸骤停。

5、取头高位,床头抬高30°,以利于静脉回流。

6、保持呼吸道通畅,即时吸出呼吸道内泌物,防止呕吐物误吸,充分供给氧气,改善脑部缺氧现象,必要时气管插管或切开。

7、加强对头痛、呕吐和癫痫大发作预兆的观察.头痛剧烈和呕吐频繁,常为颅内压力不断增高的表现,应加强观察和护理,警惕脑疝。

8、控制液体的摄入量,每日液体总入量不可超过2000毫升,维持尿量每日不可小于600毫升,记24小时出入量.遵医嘱快速静点20%甘露醇250ml等脱水药物,降低颅内压。

9、保持大小便通畅,卧床病人常有大便干燥秘结,嘱病员多进粗纤维蔬菜、水果、平时大便时勿过分用力,以免造成颅内压力的突然增高或病情加重,病人3天未大便者应给予缓泻剂.有尿潴留者应给予留臵导尿管。

10、高热病人头部枕冰袋或全身行物理降温。

脑挫裂损伤

脑挫裂损伤是头部外伤造成脑组织发生器质性损伤.临床表现:(1)意识障碍:脑挫裂伤病人一般意识障碍时间较长(可由几分钟至数目不等),如损伤过重甚至使病人于短时间内死亡.(2)生命体征变化;常较明显,体温多在38℃左右,脉搏和呼吸增快, 血压正常或偏高.(3)病人清醒后,有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍,严重时智力迟钝.(4)神经系统体征及脑膜刺激症状。

一、护理

1、密切观察意识、瞳孔、肢体活动情况及生命体征变化,注意有无并发颅内血肿。

2、躁动不安者,须加床栏,必要时用保护带以防坠床,并按医嘱给予镇静剂。

3、休克病人,积极进行抗休克治疗,并配合医生检查胸腹腔有无脏器损伤和内出血。

4、有丘脑下部或脑干损伤出现中枢性高热者,宜早期采用人工冬眠低温疗法。

5、昏迷病人,保持呼吸道通畅,呼吸困难者行气管插管,连接人工呼吸器进行辅助呼吸,对缺氧和二氧化氮蓄积病人进行过度换气和给氧。

6、估计病人昏迷时间较长或呼吸道分泌物较多影响气体交换,应早行气管切开术,并加强呼吸道护理,减少肺部并发症。

7、不能进食时进行鼻饲供给营养,记录24小时液体出入量。

8、注意皮肤及泌尿系统护理。

9、有颅压高症状,并除外颅内血肿时遵医嘱静点高渗性脱水药物和肾上腺皮质激素,以减轻脑水肿和降低颅内压,有利于神经功能恢复。

脑干损伤的护理

一、亚低温，头部降温冬眠的护理：

早期行亚低温治疗，能降低脑耗氧量，减轻乳酸堆积，减轻颅脑损伤后早期高血压反应，减轻脑水肿。进行降温时须保持待续性，并且观察病员四肢末梢循环有无障碍，ECG监测有无心律失常，脉搏异常，观察有无冻伤，还需勤更换冰袋及部位，冰袋不能直接入于患者皮肤表面，要用衬布包裹，每半小时测一次体温，脉搏，呼吸，血压，意识及瞳孔，对光反射，四肢活动，皮肤色泽等，因脑干内植物神经中枢，体温调节中枢障碍，可在伤后短期内出现急剧上知的中枢性高热，采取及时有效的亚低温及颅温治疗，能显著减轻脑缺血后的损害，促进心功能恢复。

二、呼吸功能紊乱，呼吸功能障碍的护理：

脑干损伤后常出现呼吸节律的改变及呼吸功能障碍，呼吸道阻塞，致使颅内静脉压增高，颅内静脉回流受阻，加重脑水肿，进一步加剧了呼吸功能紊乱，呼吸功能障碍导致肺换气不足，肺静脉血充氧度组织代谢紊乱，引起颅内压增高，进而加剧呼吸功能压力，胸内压下降，而颅内压随之降低，减少呼吸道死腔，增加效呼吸量，改善肺的换气功能，消除CO2对中枢的有害影响，改善脑缺氧，减轻脑水肿，防止肺部感染。

三、循环紊乱的护理：

保持相对稳定的血压以维持满意的循环，保证回心血量及脑，肺，肾的血流量，维持各器官组中的微循环，保证这些重要器官组织的氧供，避免发生这些脏器的损害及衰竭。

四、意识的观察：

原发性脑干损伤后立即陷入深度而持久的意识障碍中，很少出现中间清醒或中间好转期，如有应想到合并颅内血肿或其它原因或其它原因导致的继发性脑干损伤，判断意识障碍程度，反应脑伤的情况，须进行定时的观察并记录，反复对比、认真分析，作出意识变化发展趋势的正确判断。

五、瞳孔的监测： 脑干损伤早期出现双侧瞳孔大小不等或形态不等称性散大或缩小，双侧瞳孔不等或形态不等圆，一侧或双侧瞳孔交替或相对性时大时小变化无常，光反射迟钝或消失，眼肌运动障碍，眼球位臵异常等，了解瞳孔的变化给医生的诊断抢救提供了有效的依据。

六、锥体束征的观察：

一侧脑干损伤，常出现交叉性瘫痪，因容易同时损伤锥体束及其邻近的脑神经及其运动核而出现对侧上、下肢瘫痪，及脑神经运动障碍。脑血肿多在血肿对侧肢体出现进行性加重的瘫痪及锥体束征，对这方面的观察是给定位诊断手术方案设计和预后结果提供依据。

垂体瘤围手术期护理常规

一、分类及临床表现

1、功能性垂体腺瘤的临床表现（1）泌乳素腺瘤（2）生长激素腺瘤

（3）促肾上皮质激素腺瘤（4）甲状腺刺激素细胞腺瘤（5）促性腺激素细胞腺瘤（6）无分泌功能腺瘤

2、头痛

3、视力视野障碍

4、其他神经和脑损害

二、术前护理

1、按神经外科手术一般护理常规

2、皮肤准备，不需剃头，剪清双侧鼻毛。必要时准备右大腿外侧皮肤。

3、垂体或鞍区病变者，需做垂体功能测定。

三、术后护理常规

1、按神经外科护理常规

2、手术日禁食，记录24小时尿量1-3天。

3、注意双鼻孔内渗液情况。

4、术后24小时后可进流质饮食，并用复方硼砂溶液漱口每日4次。5、24小时后去除唇部压迫绷带，鼻腔内指套纱条48小时后拔除。

6、避免术后剧烈咳嗽和用力摒鼻涕，以防脑脊液鼻漏。

7、术后绝对卧床一周。

8、术后第10天复查垂体功能。

颅内动脉瘤护理常规

颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。动脉瘤破裂出血常致病人残废或死亡。

一、临床表现

1、颅内出血：

轻者渗血，重者由于囊壁破裂造成大出血，并常伴有脑挫裂伤、水肿、血肿及脑疝。

2、局灶体征：

如病侧动眼神经麻痹、癫痫、精神症状及面瘫。

3、脑缺血及脑动脉痉挛：

动脉痉挛为动脉瘤破裂出血后发生脑缺血的重要原因。

二、术前护理

1、观察生命体征：

密切观察生命体征及血压变化，1-2小时观察一次并作好记录，了解和掌握病情。

2、防止颅内动脉瘤破裂：

注意避免情绪激动和过度兴奋，尽量减少外界刺激，以免诱发脑出血。

3、心理护理与术前指导：

由于患者面对疾病的折磨和陌生的治疗环境，往往会产生各种心理活动和情绪表现。护理人员应做好健康宣教和心理护理，消除患者恐惧不安的情绪，取得积极配合。

三、术后护理

1、正确体位与治疗

保持病室安静，患者术后回病房后取平卧位，头偏向一侧，保持口腔清洁，及时清除分泌物，按医嘱给予抗生素、解痉、扩容等药物，保持输液管通畅无渗漏。

2、血压的观察

患者术中常有血压不稳定现象出现，为了预防脑血管意外发生，保持平稳的血压尤为重要。

3、呼吸道的护理

由于全麻气管插管后分泌物较多，患者长期卧床，术后发热，引起呼吸道黏膜干燥等不良反应，极易引起肺部感染和窒息。

（1）定时翻身拍背，对全麻气管插管患者术后每小时吸痰一次。（2）拔管后注意定期雾化吸入。

（3）对于昏迷，呼衰患者的患者必要时进行气管切开。

4、观察神经系统症状

观察意识状态、视力、语言及肢体功能的变化，防止脑血管痉挛的发生。

5、术后出血的护理

术后常规应用止血剂，禁止搬动头部，减少出血机会，以免术后出血危机生命。严密观察患者意识状态、瞳孔、心率、呼吸变化。严密观察引流管是否超出正常范围，观察引流液颜色及性质变化。

脊髓肿瘤围手术期护理常规

一、临床表现

特异性临床表现主要取决于肿瘤部位。上颈椎和枕骨大孔肿瘤常位于腹侧，表现枕骨下疼痛及上肢远端肌力弱、肌萎缩及手指运动笨拙。终丝室管肿瘤最常表现为腰背疼痛，不同时段产生不对称的放射至双腿的疼痛，静卧时疼痛加剧。

二、术前准备

1、按神经外科一般护理常规

2、皮肤准备范围以病变为中心上下五个椎体的皮肤。

3、手术前夜给开塞露通便。术前12小时禁食。

4、术前有保留导尿者，夜班护士应用乙醇棉球消毒导尿管。

三、术后护理

1、搬动患者时保持脊髓水平位，尤其是高颈位手术，更应注意不能过伸过屈，以免加重脊髓损伤。

2、卧位根据手术而定，高颈位手术取半卧位，脊髓手术取侧卧位，脊髓修补取俯卧位，术后2小时翻身一次。

3、麻醉清醒后可进流质或半流质饮食，呕吐暂不进食。

4、每小时测量血压，连续三次。

5、截瘫患者按截瘫护理。

6、术后6-8小时不能排尿者给予导尿并保留。术后禁用热水袋。

昏迷病人的护理常规

一、概述

昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反映，各种反射呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病、脑外伤、脑肿瘤等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、一氧化碳中毒等。

患者一旦出现昏迷，病情往往危重，变化急骤，死亡率高，在做好一般护理的同时，应做心电监护，严密观察病情变化及生命体征，准备抢救器材和药品，积极组织抢救，预防并发症，做好特护记录，努力创造一切有利条件。

二、护理常规

1、观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

2、瞳孔的观察。

3、神志的观察

（1）意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷

（2）意识内容障碍：包括意识模糊、瞻望、意识内容丧失。

4、防止坠床，躁动不安对病人应安臵床挡，必要时使用保护带。

5、预防结膜、角膜炎。

6、饮食护理：给予病人高热量、易消化流质饮食，不能吞咽者给予鼻饲，鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤等，同时加强病人所用餐具的清洗、消毒。

7、预防并发症

（1）预防吸入性肺炎

常表现为发热、呼吸困难、紫绀等，护理时应注意：

①昏迷病人有颅内压增高、呕吐者、头要偏向一侧，以便口腔分泌物顺口角向外引流。

②做好口腔护理，保持口腔清洁干燥。

③病情稳定后，可下胃管鼻饲，即可提供充分营养，又可避免呛咳和吸入异物。

④已发生感染者给予抗生素治疗。⑤及时吸出口腔气管内分泌物，或呕吐内容物，必要时做气管切开。

（2）预防肺部感染和坠积性肺炎 ①保持呼吸道通畅，及时吸痰。

②保持鼻腔清洁，及时清除分泌物。（3）预防压疮

患者意识丧失，处于被动体位，长期皮肤受压，循环欠佳，必须注意皮肤护理，勤翻身，一般每2-3小时翻身一次。

（4）预防泌尿系统感染

①注意病人膀胱充盈度，尽早导尿，尿失禁者及时更换尿布，擦洗干净会阴。

②导尿和留臵导尿应严格无菌操作，定时膀胱冲洗。

③已发生感染者，加强冲洗，全身给予高效、足量的抗生素，补充水份，利于控制感染。

④加强膀胱肌功能锻炼，定时开放、夹闭尿管。

8、预防烫伤：冬季时家人给予热水袋等取暖时，注意温度不要过高，以免烫伤。

9、防止便秘：每天可给予病人吃香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。

颅内伤口引流管的护理常规

一、材料

1、引流装臵

2、负压引流盒

3、引流袋

4、封闭式引流瓶

5、水封式引流瓶

二、护理

（一）常规护理

手术完毕，手术室护士和麻醉师护士送患者回病房时，应向当班护士详细交班。除常规交班外，还明确颅内引流管的部位、引流量、引流物性状等。向护士交代引流管应注意的事项和生活护理等。

（二）引流装置的正确应用 针对不同手术和引流要求，选用相应的引流装臵。

（三）引流管护理

高血压脑出血术后，头部引流管一般放臵3-5天，拔管，最长者可达16天。引流管防止打结，扭转，拔脱，检查是否通畅，可一手固定引流管近端，另一手由内向外挤压引流管，可把凝固的小血块挤掉。注意每日引流量，颜色，做好记录，注意头部敷料是否干燥。

（四）计算引流量

准确计量应将引流物盛入有刻度的玻璃剂量瓶中，每24小时计量一次，并记录性状。

（五）防止颅内感染及穿刺点皮肤感染

每日更换引流管、引流袋一次。更换前后消毒，敷料每日更换，如有液体渗出应及时更换。保持引流通畅，正确拔管。

（六）引流系统容易发生的并发症及意外情况

颅内感染、脑脊液漏、引流管阻塞、引流管移位或脱出。

（七）防止引流管意外脱出

臵引流管时手术医生应将引流管从切口旁3cm另戳一小口引出并可靠固定在该处头皮，护理中注意引流管是否松动、移位、滑脱。

第三篇：脑外科2014年护理工作计划

哈尔滨市第一医院脑外二科 2014年护理工作计划

在脑外科全体护理人员的不断努力下，我科的护理服务意识、护理安全意识，都得到了不同程度的提高；护理文件书写，护理服务行为也逐渐规范。为了进一步提升护理服务内涵，使护理质量得到持续改进，在2014年，我们将做好以下几点：

一、加强病房的管理。

加大病房，尤其是重症监护病房的管理力度。面对学科发展，根据患者病情的轻重与转归，科室继续施行病员重症监护—重症观察—健康恢复的三区管理模式。在科室病员数量不断增长的情况下，克服各种困难，努力为病人创造一个相对安全、舒适、优美的就医环境。

二、加强护理安全管理。

1.定期召开护理安全会议。利用交接班时间强化安全意识教育，对于工作中不安全因素、安全隐患及时予以警示处理，并针对性提出有效的整改措施，力争全年护理零差错。

2．认真学习安全管理制度。逐项落实各项规章制度、操作规范等。针对科室的重点环节和重点人员做好监控工作。加强节假日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时间护理工作的监督，和护理重点操作环节如输血、皮试、注射的护理质量监控。强化医嘱执行的准确性，合理解释，耐心交待注意事项，防止不良事件的发生。

3.加强主动服务的护理意识。每天进行早、晚两次的护理查房，由护士长带头，重点查新病人、手术病人、危重病人、及压疮高危病人、特殊用药及特殊护理病人等，发现问题及时解决，潜在问题及时提醒重点预防。

4.加强法律知识培训，提高科室人员的法律意识。定期学习相关法律知识，分析护理工作中的隐患，并提出改进措施。

5.加强院内感染知识的学习，养成良好的工作习惯和良好的预防院感意识，杜绝工作中医源性院内感染的发生。

三、加强在职护士的培训，努力提高护士的整体素质。1.详细制定2014年科室的管理目标和工作计划，组织学习，逐项落实，依据科室护士的个人能力划分职责，提倡人人参与管理，增强全员管理，质量人人负责的意识。

2.强化相关知识的学习掌握，定期组织护士授课，实行轮流主讲，进行规章制度及专业的培训。如遇特殊疑难情况，可通过请医生授课等形式更新知识和技能。互相学习促进，并作记录。

3.认真学习各项管理制度，提高管理者水平，规范护理行为。参与外出学习，交流管理经验，使科室管理“制度化”、“人性化”管理。

4.做好低年资护士的传，帮，带工作，使年轻护理人员理论与实践相结合，掌握多学科知识和能力。

5.规范护士操作技能，提高护士的护理技术操作能力。根据护理部和科室的培训计划，定期培训、考核，在科内评选出优秀护士，参与科内示教或推荐，参加院内护理技能操作竞赛，并决心取得好的成绩。

四、合理利用人力资源，避免人浮于事的局面

我科的护士比例搭配未达到要求，护士的人员少。工作繁重，护士长应根据科室病人情况和护理工作量合理分配人力资源，弹性排班，增加高峰期上班人数，全科护理人员做到工作需要时，随叫随到，以达到保质保量为病人提供满意的护理服务。

五、继续规范护理文件书写，不断加强护士规范书写护理文书的意识。

随着人们法律意识的提高，医疗事故处理条例的颁布，如何在护理服务中加强法制建设，提高护理人员法制意识，已成为护理管理的一个重要环节。严格按照护理文件书写规范要求，护理记录完整、客

观。明确护理文件书写的意义，规范护理文件书写，明确怎样才能书写好护理文件，以达标准要求。结合我院书写护理文件的实际情况，进行总结和分析，提出相应对策，为举证提供法律依据，保护护患的合法权益。护士长及文书质控护士加强监督检查力度，严格执行病历三级质控原则，发现问题及时纠正，对存在问题及时整改，以督促文书书写的规范。同时提高护理文件的内涵质量。

六、加强护理科研意识，提高护理科研水平。鼓励护士撰写论文。2014年我们继续做好“优质护理服务”，加强健康宣教、基础护理和危重护理，从细节中体现温馨，提高满意度，在不断提升经济效益的同时，为科室的社会效益和陕中附院的护理品牌形象做出贡献。

第四篇：2017年脑外科护理工作计划

2017年脑外科护理工作计划

在2017年新的一年里,我们要坚持把“以病人为中心”的人文护理理念融入更多实际具体的工作细节。在管理形式上追求“以病人需求为服务导向”，在业务上注重知识更新积极吸纳多学科知识，在队伍建设上强调知法、守法、文明规范服务和为病人营造良好的修养环境。工作计划：

一、加强护士在职教育，提高护理人员的专业素质

1.强化相关知识的学习掌握，每月组织护士授课，实行轮流主讲，进行规章制度及专业的培训。如遇特殊疑难情况，可通过请医生授课等形式更新知识和技能。互相学习促进，并作记录。

2.重点加强对护士的考核，强化学习意识，根据护理部计划以强化“三基”护理知识及专科技能训练为主，由专职高年资的护士出题，每月考核。

3.做好低年资护士的传，帮，带工作，使年轻护理人员理论与实践相结合，掌握多学科知识和能力。

二、护理安全是护理管理的重点，安全工作长抓不懈

1.护理人员的环节监控：对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。

2.病人的环节监控：新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。

3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时均要加强监督和管理。

4.护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等。虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，作为护理管理中监控的重点之重点。

5.科室不定期的进行护理安全隐患检查，发现问题，解决问题，从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，吸取的教训，提出防范与改进措施。对同样问题反复出现的个人，追究相关责任，杜绝严重差错及事故的发生。

三、转变护理观念，提高服务质量

1.培养护理人员树立“以病人为中心”的观念，把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的满意作为第一标准。加强主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而促使护理质量提高，确保护理工作安全、有效。

2.注重收集护理服务需求信息，不定期与住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生的意见及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性，从思想上，行动上作到真正的主动服务。

3、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强安全管理的责任，杜绝差错及事故的发生，坚持每周进行两次护理大查对。在安全的基础上提高我们的护理质量。

4深化亲情服务，提高服务质量。在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业形象。

四、合理利用人力资源，避免人浮于事的局面

今年我科的护士比例已基本符合要求，现有护理人员15名，但工作繁重，护理项目复杂，护士长应根据科室病人情况和护理工作量合理分配人力资源，弹性排班，增加高峰期上班人数，全科护理人员做到工作需要时，随叫随到，以达到保质保量为病人提供满意的护理服务。

五、树立法律意识，规范护理文件书写

严格按照省卫生厅护理文件书写规范要求，护理记录完整、客观。使护士明确护理文件书写的意义，规范护理文件书写，保护护患的合法权益。

六、加强院感知识培训，严格执行医院感染制度，预防和控制院内感染的发生

严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作。医护人员和清洁员做好自身防护，防止针刺伤和其他利器损伤。

2016年11月 脑外科

第五篇：个案护理

一例多发伤病人术后护理个案

罗

【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。

【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。

【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：

伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。

本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。

【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。

1病例介绍：

患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。

临床表现：腹痛、出血。

实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。

药物过敏史：否认。手术外伤史：否认。

预防接种史：按时按卡接种。输血史：否认。

个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？

1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。

1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：

1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。1.2.3小肠浆肌层裂伤。1.2.4降结肠破裂。1.2.5大网膜挫伤。

1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。

2诊疗计划

2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。

2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。2.4补液，营养支持治疗。2.5适当镇静、镇痛。

2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。

3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。

3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。

3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。3.7潜在并发症 术后脏器再出血。

4护理问题/目标、措施及评价

4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。

4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处

〔2〕

。理。

评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。

4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。

措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液

4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。

4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。目标 患者疼痛感减轻

措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。4.3.3指导家属和患者沟通交流。

4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。

评价 患者疼痛感减轻

4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。目标 患者未发生感染或感染得到控制

措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋

4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。4.4.4严格限制探视人员。

4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价 患者未发生感染。

4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。

4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。

4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。

4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。

目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。

措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。

4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。

4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。

评价病人未发生术后脏器再出血。

5护理体会：

5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。

5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。

5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。

5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。

5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。

【参考文献】：

[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182