腰1椎体压缩性骨折护理个案201703

第一篇：腰1椎体压缩性骨折护理个案201703

腰1椎体压缩性骨折护理个案

一、病例介绍

患者黄志高，男，39岁，广东人，于2017年3月1好，摔伤腰部致疼痛活动受限1小时急诊入院的 当时无头晕、头痛、胸闷等不适急诊CT示：腰1椎体压缩性骨折收入我科平车入院 入院后直腿抬高试验阴性 无双下肢麻木，末端血运感觉运动正常 1.查体：患者入院时急性面容、表情自如、问答切题，查体：T：36.4℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：116/74mmhg，头颅正形,双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未文集干湿罗音，心率80次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋间未触及，移动性浊音阴性。2.专科情况:腰部活动受限，直腿抬高试验阴性，无双下肢麻木双下肢末端感觉血运良好，可自行翻身。

3.辅助检查及诊断血常规，尿常规，心电图均正常，2017年3-2查CT示：腰一椎体压缩性骨折；余未见明确异常 4.既往健康状况良好 5.无过敏史,既往史家族史

6.精神情感状况：病人对疾病的认识不足对康复的期望很高

四、护理诊断

1．便秘： 与长期卧床有关 2．疼痛： 与疾病有关 3．知识缺乏： 缺乏骨折后预防并发症和康复锻炼的相关知识

4..焦虑：对疾病的认识不足及预后康复的期望很高

五、护理措施

A.指导病人多饮水每日饮水量不少于2000ml 注意保暖避免诱发呼吸道感染指导鼓励患者行有效咳嗽 指导病人多进食粗纤维易消化的食物 多吃水果蔬菜保持大便通畅

B.体贴关心病人告知其相关的疾病知识增强患者信心告知缓解疼痛的方法。

C.指导病人要绝对卧床休息翻身时要轴线翻身予心理安慰创造舒适的环境注意转移注意力勤翻身预防压疮的发生保持皮肤干爽、床垫平整干净。D.指导教会功能锻炼：

1.指导患者行五点支撑法：仰卧位双膝屈曲，以足跟、双肘、头部当支点，抬起骨盆，尽量把腹部与膝关节抬平，然后缓慢放下，一起一落为一个动作，连续20-30个

2.预防下肢静脉血栓多做直角抬腿踝泵运动下肢的伸展活动，促进下肢静脉血液回流，防止肌肉萎缩改善下肢血液循环。3.注意避免用力弯腰 纠正不良姿势加强腰背肌训练避免负重。

第二篇：Scheuermann病误诊为椎体压缩性骨折2例分析

【关键词】椎体压缩性骨折；scheuermann病；伤病关系

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2007)02—0s19-0

3椎体压缩性骨折在医疗过程和法医临床学鉴定

中十分常见，诊断并不困难。而scheuermann病以其

特有的影像学表现(椎体的楔形变)易与“单纯性”椎

体压缩性骨折发生混淆。如果鉴定中不注意对二者

进行鉴别，就会导致误诊、错鉴的发生。笔者提供两

个案例探讨如下。

案例资料

【案例1】邢x x，男，64岁。于2005年4月22日

被人用铁锹击伤背部。伤后9小时到本市一“三甲医

院”就诊。病历摘要：胸背部广泛触压痛，棘上及椎旁

压痛(+)。据x线报告单记载：t ：轻度压缩。ct诊

断：t、t 椎体压缩骨折；t o-n及t 椎间盘退行

性变；胸腰椎骨质增生。检验所见：背部可见小片状

皮下淤血3．0 cm×1．5 cm。未见局部软组织肿胀及

椎旁肌痉挛。鉴定时阅x线片及ct片示：t】¨：椎体

楔形变形。未见明显骨折征象。详细询问受伤过程，未发现脊柱过度屈曲过程。故请有关专家会诊，阅x

线片示：t】、t 及l】椎体楔形变形，主要是椎体前

部发育较小(上下径)，该3个椎体的终板无骨折裂

缝，前缘骨皮质弧形光滑稍凹，无骨折裂el，3个椎

体之椎间隙明显狭窄。ct显示l1椎体上面有

schmorl结节，椎间盘有真空征。见照片1，2。3。诊

断：t11．12及l1“青年驼背”即scheuermann病，非压缩

骨折。

【案例2】张x，男，28岁。于2005年7月25日

被人用拳脚打伤后倒地。伤后1小时到本市一“三甲

医院”就诊。病历摘要：背部广泛压痛。四肢多处皮肤

擦伤。据x线报告单记载：t】

2、l1椎体楔形变，诊断：

t、l 椎体压缩骨折。据ct报告单记载：t、l 椎体

压缩骨折。鉴定时检验所见：双肘关节、双膝关节可

见片状皮肤擦伤。背部未见明显损伤，棘突压痛(+)。

未及局部软组织肿胀及椎旁肌痉挛。阅x线片及

ct片：t、l 椎体楔形变，未见明显骨折征象。阅ct

三维重建片：t】 椎体轻度楔形变。故请专家会诊，阅

片示：t、l 椎体明显楔形变，t 椎体轻度楔形变，但3个椎体未见骨折征象。而椎间隙可见狭窄。见照

片4，5，6。诊断：t11、及l 椎体非压缩性骨折，应为

scheuermann病。

讨论

一、scheuermann病的临床特点及影像学表现

次发性骨骺骨软骨病又名scheuermann病，【1]

于1921年scheuermann首先描述此病的x线表现

而命名。因好发于12～18岁青少年，引起脊柱后突，又称青年驼背症嘲或青年圆背。病因并不十分清楚，有学者认为是椎间盘蜕变。髓核穿过椎体软骨板进

入椎体骨松质内。其临床特点为：(1)青年男性多见，部分病人有弯腰工作职业史；(2)临床症状不明显，多是旁人发现背部弧形后突后就诊，畸形加重后始

感腰背部疲劳、酸痛；(3)体检时仅见下胸段或胸腰

段脊柱弧形后突。病变段棘突或有轻度压痛，但无椎

旁肌痉挛；(4)本病有自限性，但病变停止发展，症状

消失后圆背畸形不会消失。其影像学表现：(1)胸腰

段数个椎体楔形变形；(2)椎体前缘环状骨骺出现延

迟或骨化不均；(3)椎体上下缘凹陷，椎间隙正常或

前方变窄，脊柱顺列呈圆隆后突；(4)多数病人伴有

椎间盘经软骨板突人椎体的征象。即schmorl结节；

(5)本病多发生于胸腰段相邻3个或3个以上椎体，成年后遗留多个椎体楔形变形。易误诊为陈旧性骨

折。

二、椎体压缩性骨折的临床特点及影像学表现

在脊柱损伤中。引起椎体压缩性骨折的原因是

一种猛烈的暴力骤然迫使脊柱过度屈曲造成的。其

[作者简介]曹侠(1970一)，男，汉，北京人，医学士，主检法医师；主要研究方向：法医病理学，法医临床学；

tel：+86-t0—65537525；e-mail：bjchycx@126．eom

· $20 ·

图①②③为案例1的影像学资料、图④⑤⑥为案例2影像学资料。图

①@⑤⑥显示多个椎体楔形变形(箭头所示)。图②显示椎间盘“真空

征”(箭头所示)。图③显示schmorl结节(箭头所示)。

法律与医学杂志2007年第14卷(第2期)

临床特

点为：(1)较为常见，多见于青壮年；(2)骨折

最易发生于脊柱活动度较大的部位，如c，t 一l

等处。胸椎和下腰椎极少见；(3)有明确的较为严重的外伤史．如高空坠落、跌坐时足臀部受力以及上身

受巨大外力砸压或打击等使得脊柱骤然过度屈曲：

(4)主要症状为局部疼痛明显，站立、端坐及翻身困

难；

(5)体格检查时可及局部肿胀，肌张力增高甚至

椎旁肌痉挛。其x线征象为：(1)最明显的征象为椎

体呈楔形变；(2)多发生于单个椎体，但亦可见到

2个以上椎体同时发生压缩变形。多个椎体同时压缩

时。一般中间椎体变形重，上下相邻椎体压缩较轻。

三、医法学鉴定

在法医学鉴定中，如果从相关临床资料上看存

在scheuermann病的一般特点的。应该引起鉴定人

员高度重视，对相关临床资料及放射影像学资料予

以鉴别。

结合本文所报告的2个误诊病例，x线显示椎

体均有楔形变形。但椎体楔形变形并不是骨折的惟

一征象。比如，scheuermann病、儿童期佝偻病后遗

椎体变形、椎体骨骺骨化障碍、椎体发育变异以及老

年性骨萎缩。都可发生椎体楔形变。故在观察椎体楔

形变的同时。必须注意以下骨折征象：(1)椎体前上

角是否有骨折块；(2)椎体前缘及两侧皮质发生皱

褶、中断、嵌入或皮质呈台阶状隆起；(3)椎体内经常

出现横行致密线，边缘较模糊，这是椎体骨折后，骨

小梁压缩在一起造成的。上述3点是椎体骨折的直

接征象。是骨折的有力证据。

现将椎体压缩性骨折与scheuermann病的鉴别

诊断见表1。

此外，在判断是否存在骨折的同时。还需要关注

脊柱附近肌肉及韧带是否存在损伤的症状与体征。

传统观念认为。单纯性楔形压缩性骨折是脊柱前柱

损伤的结果，暴力来自沿着x轴旋转的力量，使脊

表1 椎体压缩性骨折与scheuermann病的鉴别诊断要点

外伤史 发年龄、性好发部位临床症状体征 篆耄

注}：由于本病预后良好，但遗留的畸形不能恢复。故伤者的年龄并不局限于青少年。

法律与医学杂志2007年第14卷(第2期)

柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常

呈楔形。【 】ferguson提出把屈曲压缩骨折分为三度，其中i度为单纯前方楔形变，压缩不超过50％，中

后柱均完好。[3】现在有学者认为，椎体压缩骨折，绝

不是单纯的损伤。当暴力迫使脊柱骤然屈曲时，即使

是轻微的椎体压缩骨折。也会同时迫使脊柱后方的韧带和肌肉发生不同程度的撕裂与损伤。常见的有

棘间及棘上韧带撕裂。脊柱以压缩性骨折为中心后

突成角。棘间距离增宽。或同时伴有棘突撕脱骨折。

特别是随着ct和mri的广泛应用。韧带、肌肉以

· $21

及椎体附件损伤的诊断率已经有了大幅提高。

参考文献

f1】 吴在德．外科学【m】．第5版．北京：人民卫生出版社，2000．946

f2】王云钊，兰宝森．骨关节影像学[m1． 北京：科学出版社，2oo2．355

f31 刘世沧．实用法医临床学[m】．北京：北京医科大学中国协

和医科大学联合出版社。1993．214

f4】王云钊，李国珍．骨关节创伤x线诊断学[m】．北京：北京

医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994．427

(收稿：2006—12～06；修回：2007—04—23)

第三篇：腰椎滑脱护理查房

腰5椎体滑脱

一、简要病史

患者高绪泉，男，67岁，因双膝关节及腰部疼痛伴活动受限半年，加重1月。入院前半年，患者不明诱因出现腰部及双膝关节疼痛，活动受限，双下肢无麻木，在攀钢医院住院口服药物、外用膏药、针灸理疗等治疗后症状有所好转。但症状反复。入院前1月，患者不明显诱因出现双膝关节及腰部疼痛加重，以左膝关节及左下肢疼痛明显，为求进一步治疗，2016年7月29日门诊以

1、双膝骨关节炎

2、腰椎滑脱收入膝关节外科治疗，于2016年8月3日转入我科继续治疗。

查体：患者步入病房，神志清楚，慢性面容，舌质淡红，苔薄白，脉弦，饮食、睡眠、大小便正常。测体温36.2℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压118/70mmHg。腰部广泛压痛以腰4/5棘间明显，无明显下肢放射痛，肢端感觉血运正常，右下肢直腿抬高试验60°（-），左下肢直腿抬高试验50°（+），双膝关节微肿胀，广泛压痛，以左膝压痛明显，髌骨碾磨实验、回旋挤压实验阳性，左膝浮髌试验（+），右膝浮髌试验、双膝抽屉试验、内外翻试验阴性，左膝关节屈伸活动（-15-100度），右膝关节屈伸活动（-15-100度）。X片及CT片提示L5椎体I度滑脱，椎弓峡部不连

既往史：患者患高血压8+年，进行正规口服药物治疗，8+年前在攀钢医院诊断患有“脑梗塞及冠心病”。

二、诊断：

中医诊断：腰痹（肝肾不足）。

西医诊断：腰5椎体滑脱。

三、诊疗情况：

中医治疗以骨伤3号方以补益肝肾、益气养血、通络止痛。

西医以静脉输入血塞通、复方三维B活血化瘀，营养神经等治疗无效后于2016年8月18号在全麻下行后路切开，腰5椎复位，椎管减压，腰5-S1椎间盘切除，椎间及后外侧植骨融合，椎弓根螺钉内固定术，术后予骨科一级护理，静脉输入头孢他啶、骨肽、泮托等补液、抗炎、能量营养对症支持治疗，现病情平稳，定期换药。

四、护理诊断/问题及护理措施

（一）焦虑、恐惧：

1、气血不足，心神失养有关

2、与担心预后不佳及术后效果有关 预期目标：患者紧张焦虑等情绪减轻，生理、心理上的舒适感增加，增加战神疾病的信心 护理措施：

1、耐心倾听患者诉说，理解患者感受，向患者做好解释，介绍治疗成功案例，消除患者悲观失望心理，增强战胜疾病的信心。

2、向患者讲述焦虑对身心健康可能产生的不良影响，使患者保持最佳精神状况，以利于疾病康复。

3、在术前应对病人进行全面了解评估，向病人交代病情，说明手术的目的和大致程序，告知病人需配合的事项和术前需注意的问题，以便更好的配合手术。

4、为患者创造良好的病房环境，多给予患者关心和鼓励。

5、利用护理手段给患者身心方面良好的照顾，从而使焦虑程度减轻，以利于疾病的康复。

6、可艾灸心俞、关元、足三里、神门等穴位

（二）疼痛：与椎体滑脱筋骨未坚，术后伤口疼痛有关

预期目标：患者疼痛减轻或消失

护理措施：

1、正确评估疼痛的性质。

2、尽量为患者提供安静舒适的休息环境，协助其取舒适体位，严格卧床休息，卧硬板床。

3、各项护理操作集中进行，动作轻柔。

4、与病人多交流，鼓励其说出疼痛的感受。指导其通过与家人交谈、深呼吸、听音乐等方法分散对疼痛的注意力，淡化疼痛意念，以减轻疼痛。

5、遵医嘱给予止痛剂。

（三）有伤口出血、感染的可能：与手术切口、用药有关 预期目标：患者未发生伤口出血及感染。护理措施：

1、术前掌握患者全身情况。

2、术前一天指导患者行皮肤清洁，备皮，术日晨予消毒更换手术衣。

3、术前与术中预防性使用抗生素。

4、术后观察伤口、皮肤及粘膜有无出血情况，保持伤口敷料整洁，提高局部抗感染能力。

5、观察生命体征及肢体情况：术后密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳，观察远端肢体感觉、运动反射情况等。

6、观察引流情况：观察引流管是否通畅，并准确记录引流液的性质、量的变化。

7、遵医嘱使用止血药及抗感染药物。

8、伤口处可遵医嘱给予红外线治疗，促进伤口愈合。

（三）腹胀：与全麻术后肠麻痹，长期卧床经枯肠燥有关 预期目标：减轻腹胀，使患者舒适 护理措施：

1、嘱患者家属喂其进食新鲜水果蔬菜等粗纤维食物，少食多餐，忌产气引起腹胀之品。

2、协助患者行顺时针腹部按摩，小茴香热敷腹部促进肠功能恢复。

3、穴位按摩：天枢穴位于脐中旁2寸，支沟穴位于腕背横纹上3寸，尺桡骨之间。中脘：中脘穴位于人体前正中线上，剑突下与肚脐连线的中点。胃经之募穴，具有健脾益气、调理气机的作用，善于行气消胀。

4、腹胀明显可给予胃肠减压或肛管排气处理。

（四）自理能力下降：与术后自我照顾能力发生改变，才去被动式生活料理，久病体虚，气血不足有关

预期目标：卧床期间基本生活需要得到满足，使患者维持基本生活能力。护理措施：

1、患者卧床期间，给予生活上的必要照顾，帮助患者保持正确体位。

2、备床头呼叫器、常用物品放置患者易取到的地方。

3、做好患者基础护理，定时为患者翻身、擦浴等，保持床单位整洁，使患者感到舒适。

4、指导患者行功能锻炼，提高生活自理能力。

（五）潜在并发症：肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、褥疮、便秘等：与长期卧床，肺失宣降，体虚邪毒入侵，血流不畅，筋脉受损，血瘀气滞有关

预期目标：患者未发生并发症 护理措施：

1、防止肺部感染：术前指导患者正确的咳嗽、咳痰及深呼吸训练；术后保持患者呼吸道通畅，避风寒，注意保暖，避寒气入侵而诱发呼吸道感染。遵医嘱行雾化吸入，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，一旦出现肺部感染，遵医嘱使用抗生素。

2、防止尿路感染：保持会阴部清洁，每天行尿道口消毒两次，观察尿液的颜色、形状、量，鼓励患者多饮水，勤排尿，保持尿管通畅，尿袋低于膀胱水平面，尽早拔出尿管，避免留管时间过长。

3、防止深静脉血栓：术后指导患者床上自主活动，遵医嘱给予防血栓药物，嘱患者多饮水。

4、防止褥疮发生：定时协助患者翻身、按摩，保持床单位整洁、干燥。

5、防止便秘发生：鼓励患者多饮水，进食粗纤维食物，知道每日按摩腹部，必要时使用开塞露或灌肠。

（七）知识缺乏：与缺乏相关疾病康复知识有关 预期目标：患者及家属了解相关疾病及康复知识 护理措施：

1、生活起居：急性期患者以卧床休息为主，采取舒适体位。下床活动是佩戴腰部支具加以保护和支撑，不宜久坐，避免弯腰、负重、提重物，如需弯腰最好采取屈髋屈膝，下蹲式减少对椎体的压力。指导正确的咳嗽、打喷嚏的方法，避免诱发和加重疼痛。

2、腰部支具的选择与使用：支具规格要与自身身长的长度、周径相适应，松紧以不产生不适感为宜。卧位时，正确定位腰围上缘应齐肋弓下缘，下缘应至臀裂处。侧卧，应将腰围平整塞入腰背部，翻向另一侧，将腰围拉至腹部并固定。佩戴腰围后应采用侧身起床法，以减轻腰椎的压力。立位时，展开腰围，检查腰围正反方向及上下位置。患者应抬头挺胸收腹，手持腰围两端由后向前将胶带拉紧固定。双手同时将侧托带向外侧拉紧，并固定于腹部。注意，术后患者佩戴腰围时，一定要先佩戴好腰围后再坐起或下床，卧下后再去掉腰围。观察受压皮肤有无压红、疼痛以及肢体肿胀、麻木等症状。佩戴支具期间，应加强各关节肢体的功能训练。

3、饮食指导：术后一周，宜进食清淡食物，以利调理脾胃，使二遍通畅。如肉片汤，排骨汤。术后两周到四周，患者气血两虚易泄泻而影响伤口愈合，宜进食清补食物，如清淡的鱼片汤，可在初期的食谱上加以骨头汤，田七煲鸡等。术后五周，宜食滋阴填精，滋养肝肾之品，如枸杞子、黑芝麻、莲子百合煲瘦肉汤等，忌辛辣香燥之品。

4、功能锻炼：术后24h指导病人行股四头肌收缩，踝关节背伸，趾屈训练。可以有效防止肌肉萎缩，增强机体对循环功能，提高机体状态，避免影响日后下地行走。术后第2天在镇痛泵镇痛下协助病人练习双下肢直腿抬高训练，防止神经根粘连。1周后戴腰部保护支具下床活动，下床后应有家属陪同，以免发生意外。后期指导：开始指导腰背肌锻炼，增强腰背肌的动力，使肌肉韧带弹性恢复维持脊柱稳定性。锻炼方式为五点支撑法、三点支撑法、飞燕式。

（五）效果评价

经评估、提出的护理问题，采取相应的护理措施，目前病人情绪稳定，配合治疗，无并发症发生。

第四篇：个案护理

一例多发伤病人术后护理个案

罗

【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。

【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。

【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：

伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。

本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。

【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。

1病例介绍：

患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。

临床表现：腹痛、出血。

实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。

药物过敏史：否认。手术外伤史：否认。

预防接种史：按时按卡接种。输血史：否认。

个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？

1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。

1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：

1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。1.2.3小肠浆肌层裂伤。1.2.4降结肠破裂。1.2.5大网膜挫伤。

1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。

2诊疗计划

2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。

2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。2.4补液，营养支持治疗。2.5适当镇静、镇痛。

2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。

3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。

3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。

3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。3.7潜在并发症 术后脏器再出血。

4护理问题/目标、措施及评价

4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。

4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处

〔2〕

。理。

评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。

4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。

措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液

4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。

4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。目标 患者疼痛感减轻

措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。4.3.3指导家属和患者沟通交流。

4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。

评价 患者疼痛感减轻

4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。目标 患者未发生感染或感染得到控制

措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋

4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。4.4.4严格限制探视人员。

4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价 患者未发生感染。

4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。

4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。

4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。

4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。

目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。

措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。

4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。

4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。

评价病人未发生术后脏器再出血。

5护理体会：

5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。

5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。

5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。

5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。

5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。

【参考文献】：

[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182

第五篇：个案护理

骨2科规培护士出科病历个案护理考核

姓名：高凡婷

简要病史：

患者郑苗钟，19天前被揽绳击伤右髋，随即出现右髋部剧烈疼痛，尚能忍受，无放射痛。可站立可行走，无四肢麻木，无大小便失禁等。未予重视，仍正常行走及活动，后感右髋疼痛不适逐渐加重，宁波第六人民医院完善骨盆平片提示有股骨颈骨折建议住院治疗，现患者为求诊治来我院急诊就诊，拟“右股骨颈骨折”入住我院。查体：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：针对此患者的股骨颈骨折术后提出护理诊断及相关因素、护理措施。

术后护理诊断/问题

1.知识缺乏：与文化程度、缺少股骨颈骨折术后的相关知识有关 2.疼痛：与手术有关

3.有感染的危险：与营养不良、切口感染等有关

4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成：与血管壁损伤、血流状态改变、年龄、长时间卧床有关。术后护理措施： 1.知识缺乏

⑴评估患者的文化程度及自身对疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的语言向患者及家属介绍疾病发生、发展及愈后。⑶与病人一起讨论治疗方案及预期目标。

⑷简要介绍疾病的治疗原则和药物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手术后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐渐加剧，术后24h最为剧烈，以手术当晚为甚。手术次日减轻，2~3天后疼痛明显缓解。根据病人耐受情况可以当天夜间口服去痛片、强痛定等即能镇痛，如果需要可用杜冷丁、吗啡类镇痛剂。⑵转移患者注意力，如听音乐、看电视。

⑶教会患者学会评估疼痛的方法，可自行诉说疼痛的程度。3.有感染的危险

⑴术前皮肤准备，术前用抗菌素，术中严格无菌操作，避免血肿形成，术后加强基础护理，做好管道护理，及时更换切口敷料，同时预防褥疮，肺部感染、尿路感染的发生。⑵保持室内空气清新，定时通风。

⑶改善患者营养状况，提高机体免疫力。⑷按医嘱规范用药。

4.潜在并发症：深静脉血栓形成

⑴术后及时指导患者患者进行踝关节屈伸运动、踝关节旋转、股四头收缩运动，预防深静脉血栓形成。

⑵术后遵医嘱皮下注射低分子肝素钙，宣教药物的作用，不良反应、注意事项等。⑶鼓励患者多饮水，每日饮水量大于1500ml，补充足够的液体。⑷避免下肢静脉穿刺，避免静脉注射对血管有刺激性的药物。⑸鼓励患者下床活动。健康教育

1.告诉病人皮牵引、骨牵引的目的是使髋关节周围组织松弛，为手术创造条件。牵引时，应注意使躯干、骨盆、患肢处于同一轴线，重量不可随意加减，不要触碰牵引针。冬季牵引肢体应注意保暖，防止湿冷。

2.告诉病人在床上自行躯体移动的方法：两臂屈曲、双肘关节支撑，健侧下肢屈曲，支撑、抬高臀背部，以便于卧床排尿、排便。

3.向病人及家属强调患肢保持外展中立位是治疗骨折的重要措施之一，以取得配合。内固定术后或全髋关节置换术后需防止患肢内收、外旋，否则，可使钉子脱出或髋关节脱位。穿钉子鞋是为了防止外旋，两腿之间放枕头是防止内收，术后2周内禁止侧卧向患侧翻身。

4.卧床治疗时间较长，应保持愉快心境，积极配合治疗护理，促进康复。

5.出院指导

由于髋关节置换术后需防止脱位、感染、假体松动、下陷等并发症，为确保疗效，延长人工关节使用年限，特作如下指导。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脱位。

⑵饮食宜清淡易消化，多食含钙丰富的食物，防止骨质疏松，促进骨折愈合。

⑶继续功能锻炼，避免增加关节负荷的运动，如体重增加、长时间的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如厕用坐式而不用蹲式。不要做盘腿动作，不坐矮椅或沙发，不要弯腰拾物，禁止爬坡。

⑸预防关节感染，局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊；在做其他手术前均应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预防用抗生素。平时注意增强体质，防止感冒。预防关、扁桃体炎。

⑹基于人工关节经过长时间磨损会松动，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊1次。