术前会诊[范文模版]

第一篇：术前会诊[范文模版]

术前会诊，讨论制度

（1）麻醉前一天有专人或实施麻醉者到病房访视病人。（2）详细了解病情，进行必要的体检。如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。

（3）估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级；选定麻醉方法和麻醉前用药；开具麻醉前医嘱。

（4）向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。

（5）向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同意书，并办理患者本人（或患者委托人）、监护人签字手续。

（6）认真填写术前会诊单。

（7）手术当天早会有会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法。遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制定合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。

（8）麻醉前讨论应在科主任的主持下认真进行，必要时向医务科汇报备案，载入病程录内并通知经管医师。

第二篇：会诊记录、术前小结和死亡记录

会诊记录、术前小结和死亡记录

——质控科副主任医师 罗水保 前言：会诊记录、术前小结和死亡记录，这三个医疗文件本来没什么联系，之所以把它们放在一起讲是因为：①它们都应该另页书写；②在我们医院的各临床科室的病历中，它们都错误地出现在病程记录中。或者说它们都出现在不应该出现的地方。这次主讲的目的：一是讲述会诊记录、术前小结和死亡记录的书写要求；二是纠正我们目前病历有关这三个医疗文件书写过程中的几个不规范的动作。

（附三个复印件）

一、会诊记录书写要求和格式

（一）会诊记录书写要求

１、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊断和治疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊的医师和会诊医师均应由主治医师以上专业技术人员担任（或总住院医师,或主治医师签审同意）。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。

2、申请会诊记录应当简要载明患者病情以及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

3、会诊意见记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科室或医疗机构名称、会诊时间以及会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场（即赶到病人床 边）———一般是先通过电话联系或电话邀请，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（记录时间应该是会诊医师赶到病人床边的时间，而不是会诊结束书写完会诊意见的时间。）

4、会诊记录应当另页书写。

5、申请会诊的医师应当在会诊当天在病程记录中记录对会诊意见执行的情况。

（附:呼吸科胡**医师对会诊意见执行情况的病程记录）

（二）会诊记录格式（略）

二、术前小结书写要求及格式

（一）术前小结书写要求

1、术前小结是指患者在手术前，由经治医师对病情所作的总结。

2、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急诊手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

3、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况等。书写时应注意：

（1）简要病情应简要记录病史、重要的阳性或阴性体征，有意义的辅助检查结果。

（2）手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把疾病名称作为手术指征。（如：直肠Ｃa诊断明确，手术治疗为其主要治疗手段；相关辅助检查显示无明显手术禁忌；患者中年，一般情况尚可，应行直肠Ｃa根治术）

（3）注意事项应记录术前准备情况、术中注意及术后处理等。

①术前准备情况：如常规化验和特殊检查结果；备皮以及某些专科手术区局部准备要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（包括青霉素、普鲁卡因皮试）；术前用药以及术中、术毕所需应用的特殊物品；是否已经签订了手术、麻醉、快速冰冻切片等协议书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院专家会诊的手术是否已经审批、备案等等。

②术中注意：依手术解剖部位的不同而应注意的手术操作，可能出现的副损伤（如甲状腺次全切除术应注意保护喉上、喉返神经以及甲状旁腺；肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，还需要严格的无瘤观念，避免肿瘤播散和种植）。

③术后处理：主要写出对术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察等。

（附一份外科的术前小结复印件）存在如下几个问题：

1、缺手术者术前查看患者相关情况的记录；

2、应列出主要化验和特殊检查结果的具体内容，不能写成“详见化验单”或“详见Ｂ超报告单”；

3、手术指征仅列出疾病的名称，没有写出进行手术的理由。

4、术前小结应另页书写。病程记录中可不写术前小结，但必须有手术前一天手术医师查看病人的病程记录。

（二）术前小结格式（略）

三、死亡记录的书写要求及格式

（一）死亡记录书写要求

1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间的诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录另立一页。

2、死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

（1）入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。

（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况，重点记录死亡前病情变化和抢救经过。

（3）死亡原因：指导致患者死亡的直接原因。

（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。

（二）死亡记录格式

死 亡 记 录

姓名： 入院日期：

性别：

死亡时间：（记录到分钟）年龄：

住院天数：

入院情况：

入院诊断： 诊疗经过：

死亡原因：

死亡诊断：

上级医师签名/医师签名

（附表格式死亡记录）

介入治疗记录

介入治疗是涉及多个临床学科的一种治疗手段，与传统的开放式手术有着明显不同的特点。病历书写应严格按照卫生部《病历书写基本规范》的原则执行，同时体现介入治疗的特点。

内容及要求：

1、实施介入诊疗操作之前，应进行术前谈话、术前告知，并签署介入治疗同意书。

2、介入治疗术中涉及的体内植入物，术前应将所用材料、价格、产地以及其他选择等向患者告知，并签署《使用医用内置耗材知情同意书》。

3、介入治疗记录应在操作完成后即刻书写，详细记录操作名称、操作时间、操作步骤、结果及术中患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术中用药，术后注意事项，手术医师签名。

4、介入手术记录应当在手术后24小时内完成。由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、手术名称、术后诊断、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的并发症原因分析及处理。如手术未成功要说明后续处理方法。

5、介入治疗术后参加手术医师应有访视记录，在病程记录中记录，内容包括术后情况，下一步治疗建议等。

6、介入治疗（含诊断性操作）应在术后24小时内发出相应的报告。报告应有图像、文字说明及诊断。

7、医用内置耗材生产条码应粘贴于安全核查记录单上。

第三篇：术前小结要求

病历书写规范 术前小结要求

术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查，手术指征以及术前准备工作的落实情况迸行小结，格式：

术前小结的内容 日期、年 月 日

姓名： 性别： 年龄： 术前诊断： 诊断依据： 手术指征： 手术方式； 麻醉方式： 注意事项：（术前、术中、术后）术前准备：

1、常规化验检查和特殊检查结果；

2、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；

3、血型、Rh及备血数量；

4、皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等的过敏试验）；

5、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；

6、要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录，（如对术中困难的估计及防范措施），拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。住院医师签名

（三）、对术前签名的要求

1、患者及家属方的签名问题（1）、有创伤性的检查及治疗、手术操作前，应用文字记录向患者及直系家属交待患者病情、手术指征、术中可能发生的意外等，必须有患者及直系家属（或被委托签字人、关系人）在《手术知情同意书》上签字表示知情同意后才能进行手术。特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。

（2）、使用自费药前要征求病人及直系家属（或关系人）的意见，同意签字后才能使用。

（3）、输血或使用血制品，必须有病人及直系家属（或关系人）在同意书上签名。

2、《手术知情同意书》必须先有主治医师或第一手术者的签名，然后有患者或被委托签字人或关系人的签名。

Xxx医院

2012年10月

第四篇：剖宫产术前小结

术前小结

张继凤，女，23岁 术前诊断： 诊断依据：

手术指针：

拟行手术：剖宫产术

术前准备：

1、完善相关检查，做好术前准备

2、谈话签字，交代手术风险及并发症

术中注意事项：

1、严格无菌操作，保护邻近器官不损伤

2、严格止血，吸净羊水

3、胎儿取出后做好呼吸道清理

4、严格手术用物清点，无误后关腹

术后注意事项：

1、严观生命征、尿量、阴道流血量

2、保持切口敷料干洁

3、抗炎对症支持治疗

麻醉选择：待定 手术日期： 手术者：

/李玉玲

第五篇：妇幼保健院术前讨论

妇 幼 保 健 院

术前讨论

术前准备情况：

一、术前化验：

1、血常规：WBC×10^9/L,RBC×10^12/L，HB g/L,PLT× 10^9/L,N%

2、血凝：PTs;KPTTs;纤维蛋白原g/L;

3、血型：Rh（）

4、肝肾功能：

5、尿常规：

6、心电图：

二、术前诊断：GP孕周LOA/ROA

三、手术指征：

四、手术方案：腰硬联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术。

五、可能出现的意外及术前困难估计：

术中术后感染、出血、周围脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、产伤，注意积极预防产后出血。

六、防范措施：术前完善家属谈话；术中操作仔细、规范施术、注意助娩机转，止血彻底、积极加强宫缩，减少出血，做好新生儿抢救准备。

七、参加讨论者姓名及专业技术职称：副主任、主治、住院医师等

记录者签名：上级医师签名：讨论及记录日期：

丽 江 市 妇 幼 保 健 院术前小结

姓名：年龄：性别：女床位：住院号：

术前小结

一、病例特点：

1、患者，女，岁，已婚，因“

”收住院。

2、孕妇平时月经规则，岁/天。

LMP：，EDC:。孕周本院初诊，共

查次。孕期各项化验检查正常，妊娠图宫高曲线、双顶径曲线正

常范围，孕中晚期经过顺利，无阴道出血史，无头痛、眼花，无心悸、胸闷、下肢水肿。

3、产检：腹隆，无压痛，宫高㎝；腹围㎝；胎方位，胎头入盆固

定。胎心率：次/分，胎儿估计：g，宫缩无。骨盆外测量：

髂前上嵴间径：㎝；髂嵴间径：㎝，骶耻外径：㎝；坐

骨结节间径：㎝。阴检：耻骨弓约度，骶岬未及，骶弧适中，尾

骨不翘，骶尾关节活动好，坐骨棘不突，坐骨切迹容指；先露头，高位—2，宫口未开，宫颈容受%，质，居位，胎膜未破。Bishop

评分：分；

4、我院门诊：（年月日）B超：单胎头位（BPD㎜、AL×㎜、FL㎜）、AFI、胎盘期。

二、术前诊断：GP孕周LOA/ROA

三、拟施手术名称及方式：子宫下段横切口剖宫产术。

四、手术指征：

五、拟施麻醉方式：腰硬联合麻醉

六、注意事项：（1）处理好新生儿第一口呼吸；（2）防止术中、术后出血、止血严密；（3）无菌操作，防止感染；（4）动作经柔，防止产伤；（5）分

清解剖层次，减少周围组织损伤。

住院患者外出告知书

患者姓名：科室住院号床号

本人因一事，特申请外出。外出时间：年月日时分，外出去向：，联系电话：，预计回院时间：年月日时分。

一、医师声明

患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对于本人健康甚至生命造成风险包括但不限于：

1、病情加重或恶化；

2、原有治疗取得的效果的失效；

3、失去最佳诊治疾病的时机；

4、病情变化时不能得到及时诊治；

5、医疗以外的其它意外；

如患者不听劝阻坚持外出，那么在外出期间如发生不良后果责任自负，与医院医务人员无关。

医师/护士签名：，年月日时分

二、患者声明

本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险和其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，与医疗机构和医务人员无关。

患者签名：年月日时分

患者入院须知

患者姓名性别年龄科室床号住院号尊敬的患者及亲属：

您好！感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。医院是诊治疾病的场所，为了您和他人能够早日恢复健康，便于医护人员实施医疗行为，希望能够在我们为您提供优质高效的医疗服务的同时，请您给予配合。

1、您应该向医护人员详细地如实提供您的与健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。

2、根据法律规定，在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术等，应当由患者或者法定代理人、近亲属或者其他关系人签署相应同意书。为了保证您能够了解相应的有创(特殊)检查、治疗的目的和检查/治疗本身存在的风险，我们的医护人员将会将有关情况向您详细交待，这是医护人员应尽的法定义务，如果有不明白之处，请及时提出来要求医护人员解释。请您认真听取我院医护人员的告知并慎重考虑，认真签署志愿书等法律文书。这些文书一经双方签署，就具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。

3、您应遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。出院后，您还应按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。

4、查房、治疗时间请患者不要离开病房，不得在病室内打扑克、大声喧哗或做其他与诊疗无关有碍医疗秩序的事情。

5、由于医院是事业单位，对于患者诊疗中的经费开支，国家没有任何拨款，因此入院患者的所有费用须由其自理（自己或者负责其医疗费支付的机构承担），如果由于诊疗经费不到位延误诊疗导致不良后果的，院方不承担责任。

6、当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。

7、住院期间请不要擅自离开病区、离院及外宿，以免发生意外。否则由此发生的任何意外情况后果自负，院方不负任何责任。

8、住院期间未经主管医师同意不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

9、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用炉灶，未经许可不得将家用电器带入病房使用，违者将按医院有关规定处理，并承担由此引起的一切后果。

10、为了保障患者的生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病房不得反锁。手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。

11、患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。

12、您在发生医疗纠纷后应保持理智、冷静，按照法律规定程序处理。可与医院协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼，但绝不能扰乱正常医疗诊疗秩序，更不能殴打医务人员和损坏医院财物。

护士签名：年月日患者签名：年月日