术前小结[精选]

第一篇：术前小结[精选]

咸宁市咸安区中医院

术 前 小 结

姓名：孙庭

性别：男

年龄：35 岁

病室：3 床号：5

住院号：20152536 简要病情：

1、患者因转移性右下腹疼痛1天而入院。

2、入院时症见：右下腹部疼痛，固定不移，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可。

3、查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。

4、查血常规：白细胞4.1×109/L，中性粒细胞41.0%。尿常规，出凝血时间，心电图均未见异常.术前诊断：急性化脓阑尾炎。

手术指征：根据上述症状、体征以及辅助检查有手术适应证、无手术禁忌征。

拟实施手术名称和方式：阑尾切除术。

拟实施麻醉方式：硬膜外麻醉。

注意事项：向患者及家属交待手术相关事宜，手术操作认真仔细。

住院医师：王辉华

主治医师：何晓东

日期：2015年9月22日

第二篇：术前小结要求

病历书写规范 术前小结要求

术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查，手术指征以及术前准备工作的落实情况迸行小结，格式：

术前小结的内容 日期、年 月 日

姓名： 性别： 年龄： 术前诊断： 诊断依据： 手术指征： 手术方式； 麻醉方式： 注意事项：（术前、术中、术后）术前准备：

1、常规化验检查和特殊检查结果；

2、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；

3、血型、Rh及备血数量；

4、皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等的过敏试验）；

5、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；

6、要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录，（如对术中困难的估计及防范措施），拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。住院医师签名

（三）、对术前签名的要求

1、患者及家属方的签名问题（1）、有创伤性的检查及治疗、手术操作前，应用文字记录向患者及直系家属交待患者病情、手术指征、术中可能发生的意外等，必须有患者及直系家属（或被委托签字人、关系人）在《手术知情同意书》上签字表示知情同意后才能进行手术。特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。

（2）、使用自费药前要征求病人及直系家属（或关系人）的意见，同意签字后才能使用。

（3）、输血或使用血制品，必须有病人及直系家属（或关系人）在同意书上签名。

2、《手术知情同意书》必须先有主治医师或第一手术者的签名，然后有患者或被委托签字人或关系人的签名。

Xxx医院

2012年10月

第三篇：剖宫产术前小结

术前小结

张继凤，女，23岁 术前诊断： 诊断依据：

手术指针：

拟行手术：剖宫产术

术前准备：

1、完善相关检查，做好术前准备

2、谈话签字，交代手术风险及并发症

术中注意事项：

1、严格无菌操作，保护邻近器官不损伤

2、严格止血，吸净羊水

3、胎儿取出后做好呼吸道清理

4、严格手术用物清点，无误后关腹

术后注意事项：

1、严观生命征、尿量、阴道流血量

2、保持切口敷料干洁

3、抗炎对症支持治疗

麻醉选择：待定 手术日期： 手术者：

/李玉玲

第四篇：产妇术前小结

淮

城

卫

生

院

姓名： 赵雪 科别：妇科

病区 ：二

床号：203住院号：20151138

手 术 前 小 结

病情摘要：

孕妇赵雪，25岁，已婚，淮安人。因“停经41周，疤痕子宫，阵腹痛一天”入院待产。查体：T36.8℃,P80次/分，R20次/分，BP120/80，实验室及器械检查：彩超示：双顶径88mm，股骨长：68mm,胎心140次/分，胎盘II级，羊水最大深度：62mm，S/D1.58,血常规Hb110g/l血型“A”。

手术前诊断：

1、G2P1孕41+1W待产LOA2、疤痕子宫

诊断依据及手术指征：孕妇赵雪，25岁，已婚，淮安人。因“停经41周，疤痕子宫，阵腹痛一天”入院待产。查体：T36.8℃,P80次/分，R20次/分，BP120/80，实验室及器械检查：彩超示：双顶径88mm，股骨长：68mm,胎心140次/分，胎盘II级，羊水最大深度：62mm，S/D1.58,血常规Hb110g/l血型“A” 拟行手术：子宫下段剖宫产术

拟定手术者：杨娟 拟行手术时间：2015-03-13 07：45 拟行麻醉：腰麻

麻醉科会诊意见：同意 麻醉师：孙庚 术前准备：

1.常规术前准备。

2.鲁米那

100mg

im 术前30分

阿托品

0.5mg

im 术前30分

手术审批意见：

审批者签字：

主治医师：杨娟

医师： /

记录日期2015-03-13

第五篇：术前小结

术 前 小 结

日期：2014-07-06 10:30 患者姓名：王某某 性别：男 年龄：64岁 术前诊断：直肠癌Ⅲb期 诊断依据：

1、老年男性，起病缓慢，病程长；

2、因“乙状结肠造瘘术后3月”入院；

3、查体示：腹部平软，未见肠型及蠕动波；左腹部造瘘口清洁，造瘘袋覆盖，造瘘肠管红润，无脱垂，无回缩，排气排便通畅，周围皮肤无糜烂，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未扪及肿大，腹部未扪及包块；移浊（－），肠鸣音存在，双肾区无叩痛；

4、辅查示：腹部CT：

1、乙状结肠远端封闭，左中腹部瘘口区皮肤局限性增厚，腹腔内脂肪现浑浊，肠管结构紊乱；

2、肝VI段病灶，考虑肿瘤；

3、腰椎退变。上腹部增强CT结果返回示：乙状结肠远端封闭，左中腹部瘘口区皮肤局限性增摩，腹腔内脂肪现浑浊，肠管结构紊乱。

4、考虑肝内多个血管瘤及小囊肿。肠镜结果提示：经肛门进入，距肛门缘10cm可见封闭口未进镜，血尿常规及心电图未见明显异常。

5、患者及家属要求并同意手术治疗。拟施手术：直肠全切除 拟施麻醉：全麻

注意事项：

1、术前准备完善；

2、无菌操作，术中动作轻柔精细，止血彻底；

3、术后预防性用抗生素，对症治疗；

4、术后严密监测病情。

手术预料：

1、麻醉意外；

2、切口及腹腔感染；

3、疼痛；

4、大出血，失血性休克，术中及术后输血可能；

5、损伤临近组织；

6、诱发原有疾病加重；

7、导致其他脏器功能不全；

8、肿瘤转移，复发；

9、肿瘤无法切除，永久性造瘘

可能；

10、心脏及脑血管意外；

11、其它不可预知的意外等等。

注意事项：

1、术晨禁食水，肠道准备；

2、术区备皮，备血；

3、与患者及家属交代手术相关注意事项，并签字。

手术参加人员：张某某、刘某某、王某某 手术时间：2014-07-10 09:00 2014主管医师签名： 年xx月xx日