妇幼保健院术前讨论

第一篇：妇幼保健院术前讨论

妇 幼 保 健 院

术前讨论

术前准备情况：

一、术前化验：

1、血常规：WBC×10^9/L,RBC×10^12/L，HB g/L,PLT× 10^9/L,N%

2、血凝：PTs;KPTTs;纤维蛋白原g/L;

3、血型：Rh（）

4、肝肾功能：

5、尿常规：

6、心电图：

二、术前诊断：GP孕周LOA/ROA

三、手术指征：

四、手术方案：腰硬联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术。

五、可能出现的意外及术前困难估计：

术中术后感染、出血、周围脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、产伤，注意积极预防产后出血。

六、防范措施：术前完善家属谈话；术中操作仔细、规范施术、注意助娩机转，止血彻底、积极加强宫缩，减少出血，做好新生儿抢救准备。

七、参加讨论者姓名及专业技术职称：副主任、主治、住院医师等

记录者签名：上级医师签名：讨论及记录日期：

丽 江 市 妇 幼 保 健 院术前小结

姓名：年龄：性别：女床位：住院号：

术前小结

一、病例特点：

1、患者，女，岁，已婚，因“

”收住院。

2、孕妇平时月经规则，岁/天。

LMP：，EDC:。孕周本院初诊，共

查次。孕期各项化验检查正常，妊娠图宫高曲线、双顶径曲线正

常范围，孕中晚期经过顺利，无阴道出血史，无头痛、眼花，无心悸、胸闷、下肢水肿。

3、产检：腹隆，无压痛，宫高㎝；腹围㎝；胎方位，胎头入盆固

定。胎心率：次/分，胎儿估计：g，宫缩无。骨盆外测量：

髂前上嵴间径：㎝；髂嵴间径：㎝，骶耻外径：㎝；坐

骨结节间径：㎝。阴检：耻骨弓约度，骶岬未及，骶弧适中，尾

骨不翘，骶尾关节活动好，坐骨棘不突，坐骨切迹容指；先露头，高位—2，宫口未开，宫颈容受%，质，居位，胎膜未破。Bishop

评分：分；

4、我院门诊：（年月日）B超：单胎头位（BPD㎜、AL×㎜、FL㎜）、AFI、胎盘期。

二、术前诊断：GP孕周LOA/ROA

三、拟施手术名称及方式：子宫下段横切口剖宫产术。

四、手术指征：

五、拟施麻醉方式：腰硬联合麻醉

六、注意事项：（1）处理好新生儿第一口呼吸；（2）防止术中、术后出血、止血严密；（3）无菌操作，防止感染；（4）动作经柔，防止产伤；（5）分

清解剖层次，减少周围组织损伤。

住院患者外出告知书

患者姓名：科室住院号床号

本人因一事，特申请外出。外出时间：年月日时分，外出去向：，联系电话：，预计回院时间：年月日时分。

一、医师声明

患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对于本人健康甚至生命造成风险包括但不限于：

1、病情加重或恶化；

2、原有治疗取得的效果的失效；

3、失去最佳诊治疾病的时机；

4、病情变化时不能得到及时诊治；

5、医疗以外的其它意外；

如患者不听劝阻坚持外出，那么在外出期间如发生不良后果责任自负，与医院医务人员无关。

医师/护士签名：，年月日时分

二、患者声明

本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险和其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，与医疗机构和医务人员无关。

患者签名：年月日时分

患者入院须知

患者姓名性别年龄科室床号住院号尊敬的患者及亲属：

您好！感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。医院是诊治疾病的场所，为了您和他人能够早日恢复健康，便于医护人员实施医疗行为，希望能够在我们为您提供优质高效的医疗服务的同时，请您给予配合。

1、您应该向医护人员详细地如实提供您的与健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。

2、根据法律规定，在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术等，应当由患者或者法定代理人、近亲属或者其他关系人签署相应同意书。为了保证您能够了解相应的有创(特殊)检查、治疗的目的和检查/治疗本身存在的风险，我们的医护人员将会将有关情况向您详细交待，这是医护人员应尽的法定义务，如果有不明白之处，请及时提出来要求医护人员解释。请您认真听取我院医护人员的告知并慎重考虑，认真签署志愿书等法律文书。这些文书一经双方签署，就具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。

3、您应遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。出院后，您还应按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。

4、查房、治疗时间请患者不要离开病房，不得在病室内打扑克、大声喧哗或做其他与诊疗无关有碍医疗秩序的事情。

5、由于医院是事业单位，对于患者诊疗中的经费开支，国家没有任何拨款，因此入院患者的所有费用须由其自理（自己或者负责其医疗费支付的机构承担），如果由于诊疗经费不到位延误诊疗导致不良后果的，院方不承担责任。

6、当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。

7、住院期间请不要擅自离开病区、离院及外宿，以免发生意外。否则由此发生的任何意外情况后果自负，院方不负任何责任。

8、住院期间未经主管医师同意不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

9、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用炉灶，未经许可不得将家用电器带入病房使用，违者将按医院有关规定处理，并承担由此引起的一切后果。

10、为了保障患者的生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病房不得反锁。手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。

11、患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。

12、您在发生医疗纠纷后应保持理智、冷静，按照法律规定程序处理。可与医院协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼，但绝不能扰乱正常医疗诊疗秩序，更不能殴打医务人员和损坏医院财物。

护士签名：年月日患者签名：年月日

第二篇：术前讨论制度

术前讨论制度

1、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。

2、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。

3、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员如麻醉医师、相关专业人员、管理人员等。

4、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。

5、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。

6、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。

7、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。如为重大手术，应安排专人提前填写《特殊手术报告审批表》报医务科审查批准。

8、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。

9、非急诊手术的术前讨论应在手术前三天内完成。术前讨论结束后天内实施手术的，手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估，将评估结果报科主任，由科主任确定是否重新进行术前讨论。术前讨论结束五天后仍未实施手术者，在实施手术前必须重新进行术前讨论。

10、二级手术的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中，手术者负责审签。三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论应由专人记录在病例讨论记录本中，讨论结束时记录人签字、主持人审签。主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，经主持人审签后列入病历之中。新入院急诊手术患者的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中。

11、术前讨论程序

（一）患者主管医师（实习医师或住院医师）汇报病历内容。

（二）患者主管住院医师提出手术指征，汇报术前准备情况。

（三）医疗组主治医师或组长报告医疗组意见，包括术式选择、麻醉选择，简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。

（四）全科讨论

（五）主持人总结。

（六）患者主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，由主持人审签。

第三篇：术前病例讨论

术前病例讨论

基本信息

赵某某女

101岁

主因：摔伤致左膝疼痛伴活动受限4小时入院。

既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。

入院情况

神志清、精神紧张，被动体位。

血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃

专科查体：左.............，局部肿胀明显，明显皮下瘀斑及水泡；压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动受限；左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。

左踝正侧位片+跟骨轴位片

1．跟骨前突骨折

2.跟骨结节的垂直骨折

3.载距突骨折

4.跟骨压缩性骨折

5.跟骨粉碎性骨折

胸部正位片

双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）

心电图

1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。

血常规、生化

血气、凝血

入院初步诊断

1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）2.骨质疏松症

3.高血压病（3级极高危）4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 思考

以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？

入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压

术前备异体血、术中备自体血回输 完善术前检查：

一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿

二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：

97mmHg（脱氧）

请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。

呼吸科相关检查

查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。吸烟史60年

胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。血气：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脱氧）

呼吸科会诊意见

1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。

心内科相关检查 入院血压：200/90mmHg ——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右

心率：68次/分

胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。

心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。

心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml

心内科会诊意见

1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。

术前诊断

1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）2.骨质疏松症

3.高血压病（3级极高危）4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿

思考

术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？ 手术过程中可能出现的问题及处理方法？ 行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？

手术目的：

跟骨骨折的治疗目标是恢复整个关节的形态，尤其是跟骨的高度、长度和跟骨的宽度。需要注意在跟骨结节与整个关节和内、外侧皮质之间存在一定的扭转。若未能恢复这一相对位置，即使在术中解剖复位距下关节，仍无法使其运动恢复正常。

手术原则：

在处理跟骨骨折时应在全面评估骨折的类型、损伤程度以及软组织情况。软组织的保护和处理也是非常重要的一环。在选择手术方式，手术入路和内固定材料时，必须对此有所考虑，以尽可能低降低软组织相关的并发症发生，即便如此，在跟骨骨折病例中，皮肤损伤的风险仍将持续存在。

(附)老年人髋部手术相对区域安全标准 身体重要器官的相对安全区域标准如下： 一.心功能：

心肌梗死，病情稳定至少超过3个月； 心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月； 严重心律失常，心律失常小于6次/分；平时可步行上楼。二.肺功能：

无哮喘、气促、咳嗽； 屏气时间大于30秒；

动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。

四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。

五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。

六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。

七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。

术前评估 软组织损伤程度 骨折的类型 神经感觉 足背动脉搏动 2 影像学检查

X-ray

正侧斜位和跟骨轴位片 CT平扫三维重建 以健侧光片为模板拟订手术计划

治疗方案

非手术治疗：根据目前的经验和研究结果，采用闭合复位等非手术治疗策略，很难达到上述治疗目的。但非手术可在缓解疼痛并保持距下关节的运动功能的同时，避免皮肤相关并发症的发生。采用非手术治疗时，应尽

早开始物理治疗，以促进所有小关节的全范围活动。骨折术后8-12周，若X线检查证实骨折愈合，则可以开始逐步增加负重功能训练。闭合复位的效果取决于跟骨骨折的类型，部分病例可能无法达到关节的解剖复位，通过非手术治疗往往也可使患者在穿鞋时觉得较为舒适。但是，老年、吸烟、重度糖尿病、重度血管疾病、酗酒、和治疗依从性差的患者并不适合接受非手术治疗。手术治疗适应证：1）后关节面移位骨折，一般认为Sanders分类中的2部分及3部分移位骨折，总之移位超过3mm者。2）跟距角<10。或完全消失3）跟骨严重畸形者。4）严重粉碎骨折。

评估汇总

手术方式包括闭合或小切口辅助复位外固定、有或无关节镜辅助复位微创内固定和经典的切开复位内固定三种术式，术中应行透视以确认骨折复位和固定的效果。微创技术应用于跟骨骨折，旨在避免传统切开复位内固定术中所出现的伤口或软组织相关并发症，但其在关节面复位准确度方面弱于切开复位内固定术。切开复位内固定术仍是跟骨骨折治疗的金标准，适用于无法通过微创术式复位的、伴有复杂移位的关节内跟骨骨折病例。切开复位内固定术是最好的恢复跟骨小关节正常解剖和形态的术式，有内侧、外侧和内外侧联合等三种入路。

上述为跟骨骨折治疗的一般原则，治疗方法不易统一，跟骨解剖结构复杂，骨折类型较多，目前尚无法对每种类型骨折确定一种特殊有效的治疗方法。

术前准备——流程

入院-查体及初步评估-完善检查并请相关科室会诊-完善术前评估-确定手术方案-待手术

可能出现的问题及术中对策

1.麻醉意外。对策：麻醉状态下注意监护，及时护理。2.术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。

3.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。对策：手术仔细操作。

4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。5.骨不愈合对策：骨折，骨质缺损较大，手术切开复位内固定时，骨折关节面存在压缩，复位后存在明显的骨缺损，必须植骨，这样可以有利于恢复关节面的平整、增加骨折的稳定性，促进骨折愈合。

6.术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。

术后预防并发症——流程 手术并发症及预防措施

肺部感染-抗生素预防感染，震动排痰

深静脉栓塞-应用抗凝药物，加强主被动功能锻炼 电解质紊乱-定期检测、及时纠正，尽快恢复肠内营养 营养不良-定期检测、及时纠正，加强营养、必要时给予静脉营养

压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良，主被动变换体位，气垫床

术前准备

麻醉方式：硬膜外麻醉

手术方式：切开复位钢板内固定+植骨 术前血压：140/70mmHg

心率：70次/分

备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。备术中抗生素。

通过仔细检查患者和阅读X线片，术者应制定出详细的手术方案：手术入路、详细的切开复位和内固定步骤——有赖于牵引下的X线片和CT片——包括每个螺钉的准确位置及其作用；每一块钢板的长度及其位置；做好术中透视和植骨的准备。

手术

2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左胫骨平台切开复位钢板内固定+植骨。

术中避免暴力复位、保护软组织，避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间

术中自体血回收291ml，输血后无不良反应 手术时间：2小时35分钟

术中出血：450ml

补液：1900ml 术后急查：RBC：1.95*1012/L HGB：67g/L ——给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st）ALB：13.4g/L ——给予白蛋白10g静滴（st）术后第（一）天 术后治疗：

1.抗感染;100mlNS+2g凯斯

2.改善循环：500mlNS+桂派奇特3.2g 3.抗血栓：低分子肝素钠4000u 4.促进骨愈合：500mlNS+骨肽50mg 5.预防消化道出血：雷尼替丁50mg 5.蔗糖铁250ml

术后可能出现的并发症 肺：深静脉栓塞与肺栓塞，脂肪栓塞，2 心脏心肌梗塞 3 泌尿系泌尿系感染 胃肠道电解质紊乱，营养不良 5 皮肤压疮

讨论

手术禁忌症判断的不足之处。治疗过程中的不足之处。

ARDS,坠积性肺炎 针对可能出现的并发症，我们还应该采取什么措施预防？

第四篇：术前讨论培训[推荐]

术前讨论培训试题

一、填空题。每空6分，共60分。

1.对于普通或中、小手术患者，须经专业组长组织主治医师、住院医师、进修医师以及护士长等进行术前查房讨论，确定治疗方案、手术时间以及人员安排。讨论时间由专业组长根据病房工作情况，自行安排。治疗安排确定后，由主管医师通知患者，并安排术前谈话、签字。

2.对于中等以上手术以及疑难病例的外科诊治问题，提前报告科主任，由科主任确定时间、地点，进行全科讨论。除有特殊工作安排的医师外，其他医师务必参加此讨论。

3.对于特殊疑难手术病例或风险极大病例，经全科讨论形成治疗方案后，以书面形式报医务科备案。

4.对于外科手术前病例，术前讨论后，其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查、签。

二、简答题。每题10分，共20分。

（1）对于普通中小型手术的术前讨论是什么？

对于普通或中、小手术患者，须经专业组长组织主治医师、住院医师、进修医师以及护士长等进行术前查房讨论，确定治疗方案、手术时间以及人员安排。讨论时间由专业组长根据病房工作情况，自行安排。治疗安排确定后，由主管医师通知患者，并安排术前谈话、签字。

（2）对于中等以上的手术，术前讨论是什么？

对于中等以上手术以及疑难病例的外科诊治问题，提前报告科主任，由科主任确定时间、地点，进行全科讨论。除有特殊工作安排的医师外，其他医师务必参加此讨论。

三、论述题。共20分。

术前讨论制度？

一、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。

二、二级以上手术讨论应由科主住任主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。

三、大手术讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师担任术者。

四、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。

五、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。

六、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。

第五篇：术前小结及讨论

x-x-x 术 前 讨 论 记 录

患者ddd，女，ss岁，aa族，职工，已婚。

入院日期：a-a-a 术前讨论日期：a-a-a 入院诊断： 术前诊断： 1.双侧髋臼发育不良 同入院 2.双侧股骨头无菌性坏死(Ⅳ期)3.腰5椎体向前Ⅰ度滑脱

参加讨论人员：xx主任医师科主任 mm护士长 xx ss副主任医师 xxx xx 主治医师 aaa Fff dddd 住院医师 jj责任护士 kk轮转医师（根据参加人员写入，必须具体到个人和职称，术前讨论要求护士长和责任护士参加）

入院病情介绍：

示例Xxx经管医师介绍病情患者以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。查体：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清，精神可，心肺阴性跛入病区, 脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（—），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-）,内外侧副韧带试验（－），抽屉实验（－），研磨试验（－），旋转挤压试验（－），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。余未见明显异常。辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：

1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋

2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头上移约7.6cm，右侧上移约7.8cm，左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，本次入院要求性双侧髋关节置换术，已提高生活质量，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手，提请讨论是否手术 手术风险评估及术中术后注意事项 麻醉方式及其他需要注意问题（记录患者入院病情查体辅助检查和治疗方案及拟施手术名称）

讨论发言：（示例）由职称低到高记录手术病情评估 如是否耐受手术、风险评估 手术方案 术中术后可能发生问题对策）

Xxx住院医师：根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病情应该行双侧全髋关节置换手术，但因患者除外股骨头坏死外合并髋关节发布不良，估计手术时间较长，手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代相关病情和手术并发症，术后护理人员需注意患者髋关节体位及时向患者家属沟通防止术后脱位。

Fff主治医师：同意经管医师的诊断和治疗方案，根据病情宜行手术治疗，虽然患者较年轻既往无器质性疾病病史，但双侧同期手术出血较多风险较大，加之手术本身如脂肪栓塞、肺栓塞等并发症手术风险非常大，术前应充分沟通，DDD副主任医生：同意上述人员发言，因考虑患者双侧髋关节发育不良，目前股骨头明显变性坏死，处于磨损增生形成的假臼内，故手术难度大，置换时需要找到真臼并对之处理，且可能因局部骨质情况需要加骨质上盖，手术时间相对可能较长，术前做好双侧髋关节置换分次手术准备和告知，同时根据患者年龄和病情建议选择进口生物型假体置换

总结xxx主任医师科主任：根据患者病史和辅助检查临床诊断明确，根据病情宜行双侧全髋关节置换术，根据患者年龄选择生物型假体，但因术中出血及关节置换手术本身严重并发症讲患者手术风险较大术前应充分与家属沟通，术前常规备血，并向家属告知有双髋分次手术可能，护理上注意患者术后四测变化及体位，观察引流量及时向医师汇报，抗生素选择按抗生素使用相关规定无特殊。

手术指征和禁忌症：

1、双侧股骨无菌性坏死并脱位（Ⅳ期）及双侧髋关节发育不良”诊断明确，手术指针明确，考虑患者年龄和身体状况结合讨论结果拟行双侧人工全髋关节置换术

2、各项入院检查和化验结果无异常，无特殊手术禁忌症，经过科内讨论通过，认为宜行手术，3、以向患者及家属交代病情和术中术后的风险，患者及家属表示理解并签字为证。

术前风险评估：示例患者所行手术预计时间长出血多，且可能会出现危及生命并发症手术风险极大。（术前风险 根据病人病情 一般 大 极大 医师根据实际情况记录）

拟施手术名称（术式）：双侧人工全髋关节置换术（生物型）拟施麻醉方式：麻醉科会诊

抗生素选择及使用时间：术前半小时第一次静点-术后维持48小时

参加手术人员：xx主任医师 vv副主任医师 bbb主治医师nnn住院医师 手术审批者：xxxx 主任医师 术中术后注意事项：（示例）

1、细心操作避免损伤周围重要组织器官神经血管

2、彻底止血，及时与麻醉师沟通及时要血防止出现失血性贫血。

3、术后抗炎抗凝、预防血栓、应激性溃疡等对症治疗

4、根据患者所行手术级别手术风险术后报病重一级护理、心电监测吸氧

随时观察患者病情变化。（以上内容根据实际情况记录）

医师：

x-x-X 第一术者aaa副主任医师术前查房记录

今日查房，患者神志清，精神饮食佳，自诉症状同入院，术前各项化验及检查结果回报无明显手术禁忌症，双下肢已行局部皮肤牵引治疗4天，今日第一术者aaa副主任医师科主任查房后指示可安排患者后天手术行双侧全髋关节置换术，因患者为双侧髋臼发育不良，单侧髋关节置换本身出血较多，科引起失血性休克，故如手术一侧肢体出血较多不能耐受另一侧手术时，可暂停手术，待病情稳定择期在行另一侧手术，将手术风险及可能的并发症（详细见手术知情同意书）告知患者及家属，患者及家属表示同意并签字为证待术。（示例）

医师：

x-x-x 术 前 小 结

患者 xxx 女 xxx 岁 xxxx族

入院日期：xx-x-xxx 术前讨论日期：xx-xx-xx 入院诊断： 术前诊断： 1.双侧髋臼发育不良 同入院 2.双侧股骨头无菌性坏死(Ⅳ期)3.腰5椎体向前Ⅰ度滑脱 入院病情介绍：以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。查体：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清，精神可，心肺阴性跛入病区, 脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（—），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-）,内外侧副韧带试验（－），抽屉实验（－），研磨试验（－），旋转挤压试验（－），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。余未见明显异常。辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：

1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋

2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头上移约7.6cm，右侧上移约7.8cm，左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手。

手术指征和禁忌症：

1、双侧股骨无菌性坏死并脱位（Ⅳ期）及双侧髋关节发育不良”诊断明确，手术指针明确，考虑患者年龄和身体状况结合讨论结果拟行双侧人工全髋关节置换术

2、各项入院检查和化验结果无异常，无特殊手术禁忌症，经过科内讨论通过，认为宜行手术，3、以向患者及家属交代病情和术中术后的风险，患者及家属表示理解并签字为证。

术前风险评估：示例患者所行手术预计时间长出血多，且可能会出现危及生命并发症手术风险极大。（术前风险 根据病人病情 一般 大 极大 医师根据实际情况记录）

拟施麻醉方式拟施手术名称（术式）：双侧人工全髋关节置换术（生物型）拟施麻醉方式：麻醉科会诊

参加手术人员：xx主任医师 vv副主任医师 bbb主治医师nnn住院医师 手术审批者：xxxx 主任医师 术中术后注意事项：（示例）

3、细心操作避免损伤周围重要组织器官神经血管

4、彻底止血，及时与麻醉师沟通及时要血防止出现失血性贫血。

3、术后抗炎抗凝、预防血栓、应激性溃疡等对症治疗

4、根据患者所行手术级别手术风险术后报病重一级护理、心电监测吸氧

随时观察患者病情变化。（以上内容根据实际情况记录）

医师：

xxx-xx-xx 术 后 记 录

手术时间：qq-dd-dd

术后诊断：1.双侧髋关节发育不良 2.双侧股骨头无菌性坏死 手术名称：左侧人工全髋关节置换术（生物型）

手术经过：连硬外麻醉满意后，先行左侧人工全髋关节置换，患者取右侧卧位，常规用碘酊消毒术区，酒精脱碘，铺巾置单，取左侧髋关节后外侧切口长约10CM，切开皮肤、皮下，纵行切开阔筋膜，内旋内收左下肢，保护臀中肌，于大转子附着处切开外旋肌群，显露后外侧关节囊，于小转子上1.5cm截骨，取出股骨头，见股骨头坏死吸收变扁，髋臼周缘有明显骨赘增生，关节囊软组织增生纤维化，股骨头位于髋臼外上方长期磨损增生形成的假臼内，符合术前诊断；切除增生的关节囊，结合C臂透视定位髋臼真臼位置，见真臼位于假臼下方约7cm，臼缘浅，用最小号髋臼锉以依腹倾角45度，前倾角10度处理髋臼并将其加深，髋臼锉依次加大，扩大髋臼至48号，直至髋臼面广泛渗血，因真臼区骨质较薄，且患者真臼区后壁骨质有缺损，打磨后臼底有破裂故取患者股骨头尚未坏死组织制成骨泥后植骨填充），同时加大髋臼前倾角度，以防止因后壁骨质缺损导致髋臼稳定性欠佳，安装48号试模压配良好，在打入假体臼时阻力大，假体完全进入髋臼，外上象限钻孔拧入2枚20mm螺钉固定，放置聚乙烯衬；髋臼后上壁骨质缺损区取股骨头骨质条件尚可的部分制成弧形骨块在后上壁加盖植骨并用一枚螺钉固定，已稳定人工髋臼假体，下肢内收外旋，显露股骨端，保留骨距1CM截骨，用股骨髓腔挫保持前倾角10度开髓，扩大髓腔，至6号髓腔挫最贴近皮质，处理完股骨髓腔，安装13mm×200mm号组合型股骨假体柄，安装加28号股骨头，行髂腰肌阔筋膜张肌部分延长减轻复位张力，牵引复位髋关节，外旋内旋外展内收及屈伸活动均稳定，无脱位发生，C臂透视下假体位置可，冲洗切口，安置引流管一根，清点器械纱布对数，缝合外旋肌，缝合阔筋膜皮下及皮肤，包扎，术后左足穿丁字鞋维持患肢中立位，安返病房，术中出血3600ml，输红细胞悬浮液11.5u血浆1160ml因术中出血多，患者生命体征不平稳，结合术前讨论结果告知患者家属后故决择期在行另一侧髋关节置换术，术中使用假体由美国强生公司提供。

术后注意事项：

1.外科I级护理，暂禁食水、报病重 心电监测、中性吸氧。

2.术后给予头孢呋锌钠1.5g一日二次静点抗炎预防切口感染，西米替丁0.4一日二次静点预防应激性溃疡，低分子肝素钠0.4ml皮下注射预防静脉血栓、706代血浆1000纠正血容量

3.切口定期换药预防感染，维持患者中立位，观察切口引流量。

医师：

注：手术术前讨论和术前小结模板见上，书写顺序如上，讨论--第一术者术前查房----术前小结----术后记录 所有手术患者术前一天必须有第一术者术前查房记录（简单记录患者术前化验和辅助检查风险评估手术风险，手术方式和术中注意事项，一级二级手术无需术前讨论 三级及三级以上手术需讨论

目前我院所行手术一般为1级二级手术，注入阑尾炎 清创缝合包块切除等