第一篇：术前讨论-消化科原始版本
华北石油管理局总医院
术前讨论
姓名： 金玉性别：女年龄：73岁科别：消化科楼区床23病案号：12001159 讨论时间： 2011年 10月 26日
参加讨论者的姓名和专业技术职务：
吴挺（副主任医师）尹东剑（主治医师）王海刚（主治医师）
手术指征：（1）右侧腹股沟可复性肿物半年，影响日常生活。（2）保守治疗无效。（3）术前检查未发现手术禁忌症。
手术方案：右侧腹股沟疝无张力修补术
术前准备：（1）术前常规检查。（2）备皮。（3）抗生素皮试。（4）术晨禁食水。（5）向患者交代病情，签署手术同意书。
可能出现的意外及防范措施：
王海刚主治医师：主因右侧腹股沟可复性肿物1年入院。肿物每逢长时间站立或咳嗽后突出明显，平卧、休息后肿物可消失，无嵌顿史。站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物，大小约4×3×3cm，质地柔软，似肠管，可还纳腹腔，还纳后指压内环口，嘱咐患者增加腹内压后，肿物不复出，松之肿物再现。双侧睾丸未触及异常。初步诊断：右侧腹股沟斜疝。术前检查胸片、心电图未见异常，化验血常规、尿常规、乙肝六项、凝血功能、输血前三项、肝、肾功能、血糖均未见明显异常。拟定明日在连硬外麻下行右侧腹股沟疝无张力修补术。
尹东剑主治医师：术前诊断明确：右侧腹股沟斜疝。疝囊未进入阴囊，术中仔细解剖，避免损伤输精管及精索血管，保护好髂腹股沟神经和髂腹下神经。
吴挺副主任医师：患者无慢性咳嗽，习惯性便秘，前列腺增生的疾病，明日在连硬外麻下行右侧腹股沟无张力疝修补术。术中保护好髂腹股沟神经和髂腹下神经，疝囊剥离后要充分止血，防止出现术后阴囊水肿，血肿。老年患者术后要注意防止血栓形成。
记录者：王海刚
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第二篇：术前小结-消化科原始版本（范文模版）
华北石油管理局总医院
术前小结
姓名： 金玉性别：女年龄：73岁科别：消化科楼区床23病案号：12001159 简要病情：主因右侧腹股沟可复性肿物1年入院。1年前无明显诱因发现右侧腹股沟有一肿物，大小约蛋黄样，伴轻度胀痛不适，平卧后肿物可消失。1年来，每逢站立时间长或咳嗽后肿物突出明显，平卧、休息后肿物可消失。自发病以来，无肉眼血尿，大便正常，肿物无嵌顿史。入院查体：T：36.6ºC P：78次/分 R：18次/分BP：140/70mmHg，心肺未见明显异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，3-5 次/分。站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物，大小约4×3×3cm，质地柔软，似肠管，可还纳腹腔，还纳后指压内环口，嘱咐患者增加腹内压后，肿物不复出，松之肿物再现。双侧睾丸未触及异常。
术前诊断：右侧腹股沟斜疝
诊断依据：（1）右侧腹股沟可复性肿物半年。（2）站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物，大小约4×3×3cm，质地柔软，似肠管，可还纳腹腔，指压内环口，嘱咐患者增加腹内压后，肿物不复出，松之肿物再现。双侧睾丸未触及异常。
手术指征：（1）右侧腹股沟可复性肿物半年，影响日常生活。（2）保守治疗无效。（3）术前检查未发现手术禁忌症。
拟施手术名称和方式：右侧腹股沟疝无张力修补术
术前准备：（1）术前常规检查。（2）备皮。（3）抗生素皮试。（4）术晨禁食水。（5）向患者交代病情，签署手术同意书。
拟施麻醉方式：连续硬膜外麻醉。
手术者：王海刚助手： 李燕书
注意事项：暂无。
记录者：王海刚2011年10月26日
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第三篇：妇幼保健院术前讨论
妇 幼 保 健 院
术前讨论
术前准备情况：
一、术前化验：
1、血常规：WBC×10^9/L,RBC×10^12/L，HB g/L,PLT× 10^9/L,N%
2、血凝：PTs;KPTTs;纤维蛋白原g/L;
3、血型：Rh（）
4、肝肾功能：
5、尿常规：
6、心电图：
二、术前诊断：GP孕周LOA/ROA
三、手术指征：
四、手术方案：腰硬联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术。
五、可能出现的意外及术前困难估计：
术中术后感染、出血、周围脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、产伤，注意积极预防产后出血。
六、防范措施：术前完善家属谈话；术中操作仔细、规范施术、注意助娩机转，止血彻底、积极加强宫缩，减少出血，做好新生儿抢救准备。
七、参加讨论者姓名及专业技术职称：副主任、主治、住院医师等
记录者签名：上级医师签名：讨论及记录日期：
丽 江 市 妇 幼 保 健 院术前小结
姓名：年龄：性别：女床位：住院号：
术前小结
一、病例特点：
1、患者，女，岁，已婚，因“
”收住院。
2、孕妇平时月经规则，岁/天。
LMP：，EDC:。孕周本院初诊，共
查次。孕期各项化验检查正常，妊娠图宫高曲线、双顶径曲线正
常范围，孕中晚期经过顺利，无阴道出血史，无头痛、眼花，无心悸、胸闷、下肢水肿。
3、产检：腹隆，无压痛，宫高㎝；腹围㎝；胎方位，胎头入盆固
定。胎心率：次/分，胎儿估计：g，宫缩无。骨盆外测量：
髂前上嵴间径：㎝；髂嵴间径：㎝，骶耻外径：㎝；坐
骨结节间径：㎝。阴检：耻骨弓约度，骶岬未及，骶弧适中，尾
骨不翘，骶尾关节活动好，坐骨棘不突，坐骨切迹容指；先露头，高位—2，宫口未开，宫颈容受%，质，居位，胎膜未破。Bishop
评分：分；
4、我院门诊：（年月日）B超：单胎头位（BPD㎜、AL×㎜、FL㎜）、AFI、胎盘期。
二、术前诊断：GP孕周LOA/ROA
三、拟施手术名称及方式：子宫下段横切口剖宫产术。
四、手术指征：
五、拟施麻醉方式：腰硬联合麻醉
六、注意事项：（1）处理好新生儿第一口呼吸；（2）防止术中、术后出血、止血严密；（3）无菌操作，防止感染；（4）动作经柔，防止产伤；（5）分
清解剖层次，减少周围组织损伤。
住院患者外出告知书
患者姓名：科室住院号床号
本人因一事，特申请外出。外出时间：年月日时分，外出去向：，联系电话：，预计回院时间：年月日时分。
一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对于本人健康甚至生命造成风险包括但不限于：
1、病情加重或恶化；
2、原有治疗取得的效果的失效；
3、失去最佳诊治疾病的时机；
4、病情变化时不能得到及时诊治；
5、医疗以外的其它意外；
如患者不听劝阻坚持外出，那么在外出期间如发生不良后果责任自负，与医院医务人员无关。
医师/护士签名：，年月日时分
二、患者声明
本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险和其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，与医疗机构和医务人员无关。
患者签名：年月日时分
患者入院须知
患者姓名性别年龄科室床号住院号尊敬的患者及亲属：
您好！感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。医院是诊治疾病的场所，为了您和他人能够早日恢复健康，便于医护人员实施医疗行为，希望能够在我们为您提供优质高效的医疗服务的同时，请您给予配合。
1、您应该向医护人员详细地如实提供您的与健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。
2、根据法律规定，在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术等，应当由患者或者法定代理人、近亲属或者其他关系人签署相应同意书。为了保证您能够了解相应的有创(特殊)检查、治疗的目的和检查/治疗本身存在的风险，我们的医护人员将会将有关情况向您详细交待，这是医护人员应尽的法定义务，如果有不明白之处，请及时提出来要求医护人员解释。请您认真听取我院医护人员的告知并慎重考虑，认真签署志愿书等法律文书。这些文书一经双方签署，就具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。
3、您应遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。出院后，您还应按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。
4、查房、治疗时间请患者不要离开病房，不得在病室内打扑克、大声喧哗或做其他与诊疗无关有碍医疗秩序的事情。
5、由于医院是事业单位，对于患者诊疗中的经费开支，国家没有任何拨款，因此入院患者的所有费用须由其自理（自己或者负责其医疗费支付的机构承担），如果由于诊疗经费不到位延误诊疗导致不良后果的，院方不承担责任。
6、当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。
7、住院期间请不要擅自离开病区、离院及外宿，以免发生意外。否则由此发生的任何意外情况后果自负，院方不负任何责任。
8、住院期间未经主管医师同意不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。
9、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用炉灶，未经许可不得将家用电器带入病房使用，违者将按医院有关规定处理，并承担由此引起的一切后果。
10、为了保障患者的生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病房不得反锁。手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。
11、患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。
12、您在发生医疗纠纷后应保持理智、冷静，按照法律规定程序处理。可与医院协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼，但绝不能扰乱正常医疗诊疗秩序，更不能殴打医务人员和损坏医院财物。
护士签名：年月日患者签名：年月日
第四篇：术前讨论制度
术前讨论制度
一、手术分级二级及以上级别手术，必须进行术前讨论。
二、由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、护士长、护士及有关人员参加；重大、疑难、新开展手术，麻醉医师应参加术前讨论，必要时请医疗管理部门人员参加；请外院专家为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录；急诊手术时，为抢救患者赢取时间可不书写术前讨论记录，不书写术前讨论记录的手术病历，应在术者术前查房记录中体现相应内容。
三、经治医师要做好讨论前各项准备工作，提供完整的临床资料（包括实验室检查、辅助检查等），并提出自己对诊断、手术适应症、术前准备情况、术式设想及根据、手术中的困难及对策、围手术期处理、家属意向等意见。
四、讨论内容包括：诊断及诊断依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。
五、讨论时，由经治医师报告病情，与会者充分讨论，最后主持人归纳总结。
六、经治医师做好讨论记录，注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，讨论记录整理后，书写“术前讨论记录”专页，术前讨论记录必须有主持人审签。
七、对重大、致残、新开展、非计划再次手术，要履行审批手续，并报医务处备案。
第五篇：术前病例讨论
术前病例讨论
基本信息
赵某某女
101岁
主因：摔伤致左膝疼痛伴活动受限4小时入院。
既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。
入院情况
神志清、精神紧张，被动体位。
血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃
专科查体：左.............，局部肿胀明显，明显皮下瘀斑及水泡；压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动受限；左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。
左踝正侧位片+跟骨轴位片
1．跟骨前突骨折
2.跟骨结节的垂直骨折
3.载距突骨折
4.跟骨压缩性骨折
5.跟骨粉碎性骨折
胸部正位片
双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）
心电图
1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。
血常规、生化
血气、凝血
入院初步诊断
1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）2.骨质疏松症
3.高血压病（3级极高危）4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 思考
以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？
入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压
术前备异体血、术中备自体血回输 完善术前检查：
一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿
二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：
97mmHg（脱氧）
请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。
呼吸科相关检查
查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。吸烟史60年
胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。血气：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脱氧）
呼吸科会诊意见
1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。
心内科相关检查 入院血压：200/90mmHg ——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右
心率：68次/分
胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。
心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。
心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml
心内科会诊意见
1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。
术前诊断
1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）2.骨质疏松症
3.高血压病（3级极高危）4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿
思考
术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？ 手术过程中可能出现的问题及处理方法？ 行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？
手术目的：
跟骨骨折的治疗目标是恢复整个关节的形态，尤其是跟骨的高度、长度和跟骨的宽度。需要注意在跟骨结节与整个关节和内、外侧皮质之间存在一定的扭转。若未能恢复这一相对位置，即使在术中解剖复位距下关节，仍无法使其运动恢复正常。
手术原则：
在处理跟骨骨折时应在全面评估骨折的类型、损伤程度以及软组织情况。软组织的保护和处理也是非常重要的一环。在选择手术方式，手术入路和内固定材料时，必须对此有所考虑，以尽可能低降低软组织相关的并发症发生，即便如此，在跟骨骨折病例中，皮肤损伤的风险仍将持续存在。
(附)老年人髋部手术相对区域安全标准 身体重要器官的相对安全区域标准如下： 一.心功能：
心肌梗死，病情稳定至少超过3个月； 心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月； 严重心律失常，心律失常小于6次/分；平时可步行上楼。二.肺功能：
无哮喘、气促、咳嗽； 屏气时间大于30秒；
动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。
四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。
五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。
六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。
七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。
术前评估 软组织损伤程度 骨折的类型 神经感觉 足背动脉搏动 2 影像学检查
X-ray
正侧斜位和跟骨轴位片 CT平扫三维重建 以健侧光片为模板拟订手术计划
治疗方案
非手术治疗：根据目前的经验和研究结果，采用闭合复位等非手术治疗策略，很难达到上述治疗目的。但非手术可在缓解疼痛并保持距下关节的运动功能的同时，避免皮肤相关并发症的发生。采用非手术治疗时，应尽
早开始物理治疗，以促进所有小关节的全范围活动。骨折术后8-12周，若X线检查证实骨折愈合，则可以开始逐步增加负重功能训练。闭合复位的效果取决于跟骨骨折的类型，部分病例可能无法达到关节的解剖复位，通过非手术治疗往往也可使患者在穿鞋时觉得较为舒适。但是，老年、吸烟、重度糖尿病、重度血管疾病、酗酒、和治疗依从性差的患者并不适合接受非手术治疗。手术治疗适应证：1）后关节面移位骨折，一般认为Sanders分类中的2部分及3部分移位骨折，总之移位超过3mm者。2）跟距角<10。或完全消失3）跟骨严重畸形者。4）严重粉碎骨折。
评估汇总
手术方式包括闭合或小切口辅助复位外固定、有或无关节镜辅助复位微创内固定和经典的切开复位内固定三种术式，术中应行透视以确认骨折复位和固定的效果。微创技术应用于跟骨骨折，旨在避免传统切开复位内固定术中所出现的伤口或软组织相关并发症，但其在关节面复位准确度方面弱于切开复位内固定术。切开复位内固定术仍是跟骨骨折治疗的金标准，适用于无法通过微创术式复位的、伴有复杂移位的关节内跟骨骨折病例。切开复位内固定术是最好的恢复跟骨小关节正常解剖和形态的术式，有内侧、外侧和内外侧联合等三种入路。
上述为跟骨骨折治疗的一般原则，治疗方法不易统一，跟骨解剖结构复杂，骨折类型较多，目前尚无法对每种类型骨折确定一种特殊有效的治疗方法。
术前准备——流程
入院-查体及初步评估-完善检查并请相关科室会诊-完善术前评估-确定手术方案-待手术
可能出现的问题及术中对策
1.麻醉意外。对策：麻醉状态下注意监护，及时护理。2.术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。
3.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。对策：手术仔细操作。
4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。5.骨不愈合对策：骨折，骨质缺损较大，手术切开复位内固定时，骨折关节面存在压缩，复位后存在明显的骨缺损，必须植骨，这样可以有利于恢复关节面的平整、增加骨折的稳定性，促进骨折愈合。
6.术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。
术后预防并发症——流程 手术并发症及预防措施
肺部感染-抗生素预防感染，震动排痰
深静脉栓塞-应用抗凝药物，加强主被动功能锻炼 电解质紊乱-定期检测、及时纠正，尽快恢复肠内营养 营养不良-定期检测、及时纠正，加强营养、必要时给予静脉营养
压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良，主被动变换体位，气垫床
术前准备
麻醉方式：硬膜外麻醉
手术方式：切开复位钢板内固定+植骨 术前血压：140/70mmHg
心率：70次/分
备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。备术中抗生素。
通过仔细检查患者和阅读X线片，术者应制定出详细的手术方案：手术入路、详细的切开复位和内固定步骤——有赖于牵引下的X线片和CT片——包括每个螺钉的准确位置及其作用；每一块钢板的长度及其位置；做好术中透视和植骨的准备。
手术
2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左胫骨平台切开复位钢板内固定+植骨。
术中避免暴力复位、保护软组织，避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间
术中自体血回收291ml，输血后无不良反应 手术时间：2小时35分钟
术中出血：450ml
补液：1900ml 术后急查：RBC：1.95*1012/L HGB：67g/L ——给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st）ALB：13.4g/L ——给予白蛋白10g静滴（st）术后第（一）天 术后治疗：
1.抗感染;100mlNS+2g凯斯
2.改善循环：500mlNS+桂派奇特3.2g 3.抗血栓：低分子肝素钠4000u 4.促进骨愈合：500mlNS+骨肽50mg 5.预防消化道出血：雷尼替丁50mg 5.蔗糖铁250ml
术后可能出现的并发症 肺：深静脉栓塞与肺栓塞，脂肪栓塞，2 心脏心肌梗塞 3 泌尿系泌尿系感染 胃肠道电解质紊乱，营养不良 5 皮肤压疮
讨论
手术禁忌症判断的不足之处。治疗过程中的不足之处。
ARDS,坠积性肺炎 针对可能出现的并发症，我们还应该采取什么措施预防？
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