北大教授对医改方案的评论与展望

第一篇：北大教授对医改方案的评论与展望

北大教授对医改方案的评论与展望

李玲教授在2008中国医院院长高层论坛上作大会发言 李玲 北大医改方案主要撰稿人之一

提纲：

一、本轮医改的亮点和突破点

二、本轮医改定位的背景

三、本轮医改的基本框架和内容

四、近期五项重点改革

五、改革的重点和难点

六、未来发展趋势和展望

七、总结

正文：

2003年以来，经过近5年的思考和酝酿，医改方案千呼万唤才出来。今天和大家交流的几个问题包括：本轮医改的亮点和突破、定位和基本方向选择的背景、方案的基本框架、五项近期改革的情况、医改的重点和难点，以及一些趋势和展望。

一、本轮医改的亮点和突破点。

第一个和大家交流的问题是本轮医改的亮点和突破点。第一个亮点是在定位上回归到健康本位，将健康作为民生发展的重要

组成部分。以前的若干改革措施，一定程度上主要是为其他领域的改革（如国企改革）让路，或者为其他领域的改革创造条件。大家可以看到，这次医改方案确立的目标是为了建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度，为了保障人民的健康。我们对健康的认识达到了新高度，认识到健康是“人全面发展的基础”。从过去的主要为解决看病问题，到现在为保障人民健康，这应该是一个非常大的战略转型。

定位上的这个重大改变，是我国“以人为本”为核心的科学发展观的体现。我国社会经济的发展，已经进入了一个新的阶段。改革开放30年来，中国的经济取得了举世瞩目的成就，但是我们在社会发展方面，不尽人意，老百姓有很多的抱怨。民生的发展，是我们未来30年工作的重点。这一轮新的医改，就是要解决我们目前面临的一些问题。同时，我们对我国的发展也有了新的认识。今年，我们国家经历了很多大事，从年初抗冰雪灾害，到四川汶川抗震，到后来举办北京奥运会，我想在座的很多院长都是参与者。在参与的过程中，我们认识到，过去很多被我们自己否定的东西，在这一系列重大的事件中，都充分体现为我们制度所具有的优越性。

中国未来发展道路的选择应该说并没有完全确定，而我们正在探索的医改可以说是在为未来全面可持续发展探路。在当今金融危机等形势下，我们的发展面临一个选择。如果按过去传统发展模式的话，我们基本上是用GDP衡量发展的结果。尽管现在我

国按购买力平价计算的经济总量已经位列世界第二或者第三位，但在人均水平上，我们还很落后，还在100位之外。中国有13亿多人口，要在人均GDP上达到目前发达国家的水准，可能是遥遥无期，甚至是不可能的。因为地球上的资源有限，它承担不了一个13亿人口的大国，达到目前发达国家人均GDP的水准。也许我们未来得发展能找到新的模式，能够让老百姓得到健康的保障，解决13亿人口的一个大国的健康保障，也是对人类的贡献。因为这个问题，目前最发达的国家——美国都没有解决，如果中国能解决这个问题，就是一个非常大的贡献！我们有没有能力呢？我们曾经依靠制度的优越性，在低水平上很好的保障了人民的健康，在经济快速发展30年后的今天，我们更应该探索出新的模式来，实现覆盖全民的健康保障，保障“病有所医”，因为维护社会的公平正义，是完善社会主义市场经济体制的内在要求。

第二个亮点是从医疗卫生本身的规律出发。以前在医疗领域的改革一定程度上主要照搬了经济领域的经验，违背了医药卫生本身的规律，所以这些经验在医疗卫生领域常常并不能实现预期的效果。这一轮的医改强调“公益性”，无论是改革方案的设计，还是卫生制度的建立和服务体系的建立，都要以维护公益性作为一个出发点。同时这一轮的改革，正视政府的责任，强调政府主导，旨在实现人人享有基本医疗保健，促进社会公平正义。

第三个亮点是立足国情，“双管齐下”建立基本医疗卫生制度。我国现有的医疗保障体系还不完善，医疗服务体系也存在很多问

题，那么如何能够让老百姓在最短的时间内得到一定的保障？比较好的方法是“双管齐下”，也就是说一方面扩大医疗保障的覆盖面和覆盖水平，另一方面加大对基本医疗卫生的投入。所以目前的定位就是基本医疗卫生服务由政府提供，大病医疗通过社会医疗保险，包括职工医疗保险、新农合、城镇居民医疗保险和医疗救助。这次医改特别强调了医疗服务能力，尤其是基层医疗服务能力的建设。

第四个亮点是强调改革方案的综合配套，强调制度的建设，并不是某一个单项的政策。这一次的改革俗称“一个目标、四梁八柱”。目标是建立基本医疗卫生服务制度，为实现这个目标，需要四个体系的建设和八项配套的措施。同时，改革目标远近结合，有长期的目标，也确定了近期的重点改革。过去也实施了很多医疗改革措施，一些措施常常不能落实或者收效不好的原因，关键在于各项政策不配套、不协调。比如我们从2000年以来，一直试图解决医疗费用中药品所占比例偏高的问题，但是经过发改委24次降价、医疗机构行风整顿等各种方式，问题还是比较严重，就是因为没有完整的配套措施。如果只是单项改革措施，往往可能一项政策导致一系列其他的扭曲。

第五个亮点是有一些新的举措和新的决策方式。这次的方案提出了一些以前没有提出的措施，比如，提出建立基本药物制度，过去我国只有基本药物目录，没有基本药物制度。再如，提出建立人才的保障制度。我们目前的医学、医院管理、保险管理等教

学培养方式和我们的需求有一定的脱节。我们应该从药品、人才等等方面，综合配套为实现这个目标提供了保障。又如，提出逐步建立统一整合的信息系统。这一点对中国未来的医改是一个重大的基础建设。如果我们能够建立一个全国统一的人口健康信息库，现在面临的很多管理上的信息不对称问题能够得到有效缓解甚至解决，而这个信息库的建立，我们中国具有制度上的优势，在其他国家很难实现。还有就是国务院成立医改领导小组。过去两年，国务院成立了由16个部委组成的医改协调领导小组，联合制定医改方案，方案制订之后，成立医改推动机构，这样组织措施，才能真正保证医改持续往前推进。

在决策方式上，这次也有一些新的举措，在推动政府科学决策和民主决策贩方面进行了很好的尝试。比如这是中国第一次尝试对于这么大的社会公共政策，采取全球招标改革方案，世界卫生组织、世界银行、麦肯锡公司以及国内的多家研究机构都提交了医改方案报告。同时，国务院层面、各省市层面，都召开开了很多座谈会和进行了调研，征求各方的意见。现在又公开向社会征求意见。很多国外同行都非常羡慕我们，因为在国外也很少这样尝试过。

当然，因为我们在尝试，所以征求意见稿出来以后，各方的反应非常热烈，我觉得这是很正常的。征求意见稿的目的就是要得到更多人的建议和修改意见。现在有一些评论提出的问题比较突出，我也进行一下点评。

首先，很多人提出这个医改方案太专业，看不懂。客观的原因是，这毕竟是一个专业领域的改革方案，必然有很多专业的概念和名词，尤其是医疗涉及生命，医改是一个最复杂的社会系统工程，需要很多精确的阐述。何况这又是我们第一次经历对特定领域的改革方案全民征求意见，没有相关的经验和必要的知识积累。但也不是说不可能改善一些，比如在医改方案公布的同时，如果有配套的医改知识普及、辅导阅读等工作，应该更能让老百姓真正看得懂、看得明白医改方案到底是什么。

其次，有的人批评医改方案太原则，都是一些框框条条，没有一些看的见、摸的着的内容。国家层面的改革方案比较原则一定程度上也是必然的。我们设想一下，如果这是一个具体的、操作性的医改方案，那就不是一万多字能写完的，不知道几十万字才能写清楚，那就可能不仅是“看不懂”了，还要“看不完”了！这个方案实际上是定目标、定框架，具体的配套措施的实施方案我们还没看到。另外，中国这么大，各地的发展非常不平衡，城市和农村，东部和西部的实际情况并不相同，所以在国家层面定下的原则目标和基本框架基础上，需要各个地方因地制宜的设计适应他们实际情况的详细医改措施。因此，具体内容还要看八个配套方案和各地的具体措施。

还有一些批评认为这个医改方案有很多前后矛盾的地方，逻辑上有问题。我认为这至少有两方面的原因。一是这个方案确实是平衡部门利益基础上的设计。由16个部门组成的小组设计了这

个方案，要兼顾到甚至超过16个部门的利益。在平衡的过程中，前后的一致性可能就会存在一些问题。二是这个方案也是平衡价值取向基础上的设计。至少到现在，对于医改到底如何定位，医改到底是为了什么等基本问题，社会上和政府部门都还存在一些不同的看法。方案中的一些表述兼顾不同的取向，也导致了一些前后不一致的问题。

无论方案是专业的还是通俗的，是原则的还是具体的，对医改方案的评论标准，我觉得还是应该回归到“以人为本”，回归到温家宝总理所提出的要求，就是能否实现“让老百姓受到实惠，让医务人员受到鼓舞，让监管人员易于掌握“，尤其是能否让老百姓受惠。

二、本轮医改定位的背景

第二个跟大家交流的问题是这一轮医改定位的背景。这次医改为什么会选择上面所分析的定位？说到底是因为它是贯彻落实科学发展观。正确学习和理解科学发展观，才能正确认识和理解这样的定位。科学发展观的理论和现实背景也正是这次医改所面临的大背景。

科学发展观的确立，是对发展目标的回归。科学发展观的核心是以人为本，不是以经济为本，更不是以资本为本。我们一切发展的最终目标是让人民得到幸福，因此我们接下来的改革应该促进经济社会全面协调可持续发展。

科学发展观的确立，是对认识手段的回归。调整和改建发展

必然要求进一步解放思想。我们正在进行第三次思想解放。在这一次思想解放的讨论中，我们首先应该对我们的发展阶段和环境有重新的认识。30年以后的今天，中国所面临的国情、世情已经完全不一样，我们的发展阶段已经完全不一样。我们已经从解决温饱问题，到迈向小康的发展阶段。老百姓也从解决生存问题，到了有更高层次需求得阶段，而这个层次的需求是社会发展方面的，包括教育、医疗、养老保障等。其次，我们应该对30年改革开放做认真的总结，吸取其中的经验，也要能够避免其中的教训。另外，我们应该深化对市场经济和政府责任的认识，尤其是最近正在发生的由美国引起的全球金融风暴，可能让我们对市场的功能和政府的职责会有很多重新的思考。

科学发展观的确立，是“实事求是”优良传统的延续。实事求是，是我国革命、建设和改革的重要法宝。“实事”就是我们所面临的环境和阶段，“求”的关键是解放思想，“是”就是适合中国发展的制度、道路。实事求是就是根据我们所面临的环境和阶段，用解放思想的办法，找到适合中国发展的制度、道路，解决我们要解决的问题。什么是适合中国的道路？发展的目的就是为了人民的幸福和健康，发展的手段其实是政府和市场都要发挥作用，问题的关键是如何能够掌握它们之间最佳的平衡点。

当前，正是“实事”变革的时点，我们正面临着理论、国情和时局三重变革。首先，我们面临着发展理论的变革。美国经济学家Irma Adelman进行了很好的总结。发展是所有国家追求的目

标，最基本的命题就是发展的两个最大的推动力——政府和市场的互动。从第二次世界大战以来，每个国家都在寻求自己最佳的发展路径，但各个国家的发展模式实际上跌宕起伏，由于知识、意识形态、国际环境、国内环境等的变化，基于各个国家实践的发展经济学理论，也经历了演变和革新。经济学家比较有雄心壮志，总是要用比较抽象的、简单的变量，把非常复杂的经济问题刻划出来，因为经济学家有一个信条，就是“保持简单，否则就是笨蛋”。但是发展不仅仅是一个简单的经济增长问题，它是跟一个国家的制度安排、社会环境、文化历史、所处阶段紧密联系在一起的。这样近乎僵化的信条，造成了发展理论的三个误区：

第一个误区是认为不发达只有一个单一的原因，也就是说在所有影响发展的变量里面，导致不发达的只是某个特定的变量，只要把这个变量改变了，其他所有问题都会迎刃而解，就能自动导致发展。实事上经济学理论对这个特定变量的认识也在各国探索发展的过程中不断演变。从二战以后到上世纪七十年代，缺乏资本被认为是不发达的根本原因；从五十年代开始到六十年代，发现发展中国家企业家精神的缺失导致发展受到制约；到了七十年代和八十年代又发现，发现不正确的相对价格没有反映出相对的经济稀缺程度，尤其是政府发起的“赶超”发展导致价格扭曲；作为这个观点的延伸，从八十年代开始认为国际贸易才是发展源泉，要发挥比较优势扩大国际贸易；与此同时，越来越多的研究认为政府本身是阻碍发展的原因，这一时期是世界经济普遍放慢 的时期之一，新自由主义也在同时代达到顶峰；八十年代末开始，更多观点认为增加人力资本的投入才能促进经济的增长；但是由于东亚经济的奇迹以及OECD国家对新自由主义的反对，很对研究认为无效的政府才阻碍发展，好的政府就可以促进发展。

从这个理论认识演变的过程中，新自由主义的兴起和逐渐遇到危机是其中影响最深的一个思潮变革。从亚当?斯密开始，都认为市场这只无形之手就能解决问题，政府只要做“守夜人”就行了。但是上世纪30年代的经济大萧条，让人们看到无形的手解决不了这个问题，以政府干预为特征的凯恩斯主义兴起，包括美国在内的西方各国普遍实行政府对经济的干预来稳定经济，例如罗斯福“新政”。政府干预多了以后，确确实实带来了所谓的“政府失灵”，再加上前苏联等国家的社会主义实践也遇到了不少挫折，使得以哈耶克、弗里德曼为代表的新自由主义思想盛行，成为撒切尔政府和里根政府经济政策的哲学基础，表现为私有化和减少甚至取消国家对经济的监管。比如在上世纪70、80年代，撒起尔政府把英国铁路都私有化了，但是私有化之后发现政府补贴比原来还要高，效率还不如原来高，当时英国的铁路出了很多问题，车祸频发。所以最后英国把铁路又重新国有化了。这次以美国次贷危机为发端的全球金融危机也是受新自由主义影响的结果。因为减少甚至在很大程度上取消对金融部门的政府规制，让没有任何有效规制的资本得到充分的自由，在很短时期里创造了世界经济的“奇迹”。但是好景不长，没过多少时间，终究演变成为今天 的全球范围的金融危机，美国等政府正试图通过大规模的金融国有化来化解这次危机。

所以，成也萧何败也萧何，新自由主义的兴起对经济的发展起着推动性的作用，但也导致了今天的金融危机。从中可以看到，对于经济的发展，在一段时期市场起主导作用，但放松监管以后，到了一定的程度，就也走到极端。当市场走到极端的时候，就需要政府的干预。政府干预过多之后，又需要放松政府的监管来使得经济更有活力。

这次金融危机对中国来说是一个重大的挑战，但也是一次绝佳的机遇，为什么？它让我们认识到我国正在走向一个新的发展起点，让我们从更长远的历史视角，来思考未来应该怎么走。在当前世界格局风云变幻的情况下，与哈耶克同时代的学者波兰尼所提出的大转型理论值得引起我们重视。这个观点认为完全自我调节的市场力量是十分野蛮的力量，会对社会与自然环境造成危害，尤其是造成两极分化，激化社会矛盾。但是一个社会的发展总是在两种力量之间进行平衡。市场力量发展到一定阶段，就必然有政府等保护性力量的介入，提供公共服务、社会保险等公益事业，来促进社会的公平正义，解决过度的市场力量造成的社会分化和矛盾。这是一个人心所向、规律性的趋势。

发展理论的第二个误区是认为用单一的指标就足以评价发展的绩效。我们过去用GDP来衡量一个国家的经济发展。诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚?森指出，GDP的增长只表明了一个国家要改

善大多数国民的福利所具有的潜力，而没有说明社会实现这种潜力的程度。典型的例子是美国，美国是最富有的国家之一，但是缺少好的制度和安排，美国目前超过20%的人口没有医疗保险，没有得到很好的医疗保障。

发展理论的第三个误区是认为发展是一个线性的过程。越来越的的研究表明，各国的发展道路不是独一无二的，各国要因地制宜探索自己的道路，而且初始条件影响到后来的发展，因此必须充分考虑现有的国情，另外，国家的发展轨迹也是可变的，需要动态调整。发展理论的这些演进，为科学发展观提供了深刻的经济学理论基础。

其次，我们面临着国情的变革。改革开放30年来，我国取得了举世瞩目的成就，但是我国也存在不少问题。有学者指出从1978年到2003年，我国的发展模式有两个明显的不足，一是单一追求GDP增长，GDP增长速度是干部评价体系的最主要业绩考核指标；二是社会的不平等程度在加大，社会矛盾在加剧。王绍光教授通过分析我国卫生总费用支出结构的变化验证了我国正处于波拉尼所指的“大转折”时期。从上世纪八十年代开始，我国以经济发展为中心的，市场力量得到了长足的发展。在医疗领域，卫生总费用中的政府支出政府预算支出和社会支出开始是双重下降，在很短的时间内使医疗负担由老百姓自己承担。这就是为什么老百姓抱怨越来越大。2003年以后，医疗卫生等民生发展问题得到了政府越来越多的重视，大家可以看到，社会支出和政府预

算的支出都在增加，个人支出的比重在下降，也就是说政府等保护性力量在不断发展，促进社会的平衡发展。

另外，我们还面临国际时局的变革。可以说，今年世界各国政府都面临着重大的考验。频发的生产安全事故、奶粉中添加三聚氰胺引发的食品安全危机都是对我国的严峻考验；从美国次贷危机不断延伸的全球金融危机对各国政府，尤其是西方发达国家的政府提出了前所未有的挑战。这些给我们的启示和思考是什么？任何机制本身都存在缺陷，都可能出问题，政府体制存在“政府失灵”，市场体制存在“市场失灵”。当出现问题、导致危机时，社会和老百姓都需要找一个负责方，出面解决危机，为危机负责。原则上说，应该政府的责任找政府，市场的责任找市场。但是，市场是“看不见的手”，市场的危机是无数个市场主体共同行动的结果，没有具体的人为之负责，企业等法人，是可以破产的，只承担有限的责任。而一个国家是要持续下去的，必须承担无限责任。市场出了问题，老百姓还是要来找政府的，因为他们找不到“看不见的手”。也就是说我们不得不面临这样的状态：有限的政府，无限的责任。无论问题是由政府失责造成还是市场失灵造成，甚至由自然灾害等客观原因造成；无论在公共领域，还是在经济领域，最终政府都要负最终责任。理所当然，政府只能为市场机制带来的问题兜底。这次三鹿奶粉事件导致的食品安全危机，应该说主要是企业的问题，但是如果找市场负责，那么面对无数的奶农、无数的奶站，很难找到他们负责，顶多就是个别企业破产，实际上还是政府来承担这个责任，免费收治所有患儿，从而避免社会不稳定。金融、房地产等这些都是市场化程度最高的领域，美国是市场化程度最高的国家，也逃脱不了这一规律。为化解这次金融危机，美国政府如此大规模的介入，实施国有化，也就是政府最终买单，为什么呢？我想这都是考虑政府的责任，重新认识政府的责任。

在这一轮医改机制设计中，我们应该提早认识到这个问题。医疗和金融、房地产具有不同性质，它有更多的公益性、福利性，所以应该充分认识到政府的责任，政府该管的，那就管到底、管住，而不该管的，是可以交给市场，但是在交给市场的同时，不能放松监管的责任，因为最后的责任承担者还是政府。我们知道，在这次美国的金融风暴中，最后实际上是这些金融、房地产企业“绑架”的美国政府，美国政府面临两难的境界。如果让它们倒闭，经济就会垮掉；如果对它们实施救援，那就要用纳税人的钱去为资本所犯的错误买单。现在美国政府所采取的方法是直接干预，至少保证现在的稳定。但这个办法也会产生很大的问题。在美国政府决定对这些金融和房地产公司实施国有化的时候，美国三大汽车公司已经向政府提出，要求政府介入，它们也要求政府买单。美国两大航空公司也开始要求政府买单。近年来，美国的汽车制造业和航空业一直面临亏损，一个重要原因是医疗保险费用太贵了，如果把医疗保险费用都算进去，它们都要破产，所以它们要求政府买单，否则就不能生产了。这就存在很大的道德风

险问题，企业可以为所欲为，发展到了一定程度，就可以“绑架”国家和政府，反正到最后该拿的钱我早就拿了，损失就由政府替我兜底。

这次的金融危机除了让我们重新认识政府的责任，同时对医改也有一些直接的影响。在这次金融危机中，我们中国应该说有信心只受比较小的影响，但是经济也确实已经开始放缓，最后受多大影响，能否独善其身，还有待观察。对医改来说，有利的一面是，外国尤其美国经济放缓之后，我国的出口受阻，需要拉动内需来保证经济的增长，而医疗卫生等社会事业的建设是拉动内需的有效手段。一方面，政府直接增加了消费，另一方面，医疗等保障制度的建立可以稳定老百姓的预期，让他们不需要拼命存钱为未来看病，从而释放老百姓消费潜力，促进经济增长。因此，现在是推动医改的非常好的时机。不利的一面是，如果我国经济显著放缓，财政收入就会下降。而这一轮医改政府将承担更大责任，要加大政府投入，如果

财政收入收缩，政府的投入不能到位的话，就会影响到医改的顺利推进。

不仅中国医改面临这样一个时机，美国有经济学家也认为现在是医改的最好时机。美国目前正在进行如火如荼的总统选举。美国《新闻周刊》请几位诺贝尔经济学奖得主给下任总统提一些建议。其中2001年诺贝尔经济学奖得主斯蒂格利兹教授就认为美国经济有两大资源浪费，一个是大肆扩张的军费开支，另一个是

医疗。美国目前的状态，已经影响到了美国整个社会的健康状况和总体经济的健康发展。刚刚得诺贝尔经济学奖的克鲁格曼教授也认为医疗改革不能等了，并希望下任总统能够拿出魄力来，迅速推进美国的医改。

通过以上对我们所面临的理论变革、国情变革、时局变革的分析，我们可以看到科学发展观具有深刻的理论和现实背景，这也是这次医改所处的大环境。在这样的大背景下，解放思想的关键之一就是要正确认识政府和市场的关系和互动。关于监管的理论认为，任何社会都必须对经济生活施加控制，以追求对整个社会有利的目标，可以分为四种策略，包括市场竞争、私人诉讼、公共强制监管和政府所有，它们各有利弊。从市场竞争到政府所有，管制带来的社会成本逐渐增加，但从政府所有到市场竞争，无序带来的社会成本逐渐增加。到底采用何种方式，需要在两种社会成本之间进行权衡。所以市场和政府都只是手段，不同的国家在不同的时候，面对不同的产品和社会目标，应该选择不同的、最适合自己的制度安排。我们现在医疗基本上是比较放任的，各级医院看什么病都可以，病人也可以很自由的选择就医，但是这样方式带来的无序的成本和浪费也是非常厉害的。

实际上，在历史的发展过程中，政府和市场也并不是非此即彼的，市场和政府的互动是一个演进的过程。从政府职能的历史演变看，原始社会是没有政府的；资本主义初期，政府的作用也非常少，只是充当“守夜人”；1930年代经济大萧条之后，政府

干预增加，发挥更大作用；在社会主义国家的实践中，政府的作用发挥到了最大；而上世纪70、80年代开始，市场的力量占据了优势；但是东亚经济和中国的发展又让人们重新看待政府的作用。

三、本轮医改的基本框架和内容

第三个问题，我们看一看本轮医改的基本框架和内容是什么？医疗卫生体系包括筹资体系，公共卫生体系，医疗服务体系，监督管理体系，药品、器材供应体系和人才的培养体系，是一个综合的、配套的社会系统工程。

这次医改的目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度。四大体系包括公共卫生体系的建设，医疗服务体系的建设，医疗保障体系，就是筹资体系或者保险体系的建设，还有药品保障供应体系的建设。这覆盖了我国医药卫生体系的主要内容，还有人才培训等等配套的机制。

具体地说，公共卫生服务体系，就是建立健全各专业公共卫生服务网络。我们都知道公共卫生对促进健康卓有成效，这个也是我们这次医改非常强调的一个部分。我们过去的医疗卫生发展，虽然一直强调防治结合，但是事实上更主要的发展在体现在医院的发展，尤其是2003年SARS之前，我们都关注治疗疾病，努力找病来治病。但是，对13亿人口的中国来说，主要靠治病、靠吃药是解决不了健康问题的。我们更应该做的是无病防病，治“未病”。所以公共卫生体系的建设非常重要，对我国人民的健康起着关键作用。因此，这次医改非常强调公共卫生体系的建设。医疗

服务体系，就是在城市基层各级各类医院形成结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序、覆盖城乡的格局，特别强调加强农村卫生体系的建设，这一点也是针对我们最薄弱的医疗环节。另外就是医疗保障要坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，加大推广城镇职工的医疗保险，城镇居民的医疗保险和新农合的筹资水平和保障水平，而且还要逐步把农民工的医疗保险问题解决。还有就是药品供应体系，要以基本药物制度为核心，同时规范药品生产流通规范药品生产流通。八个支撑就是要建立协调统一的医药卫生管理体系，建立规范高效的运行机制，建立政府主导的多元投入机制，建立科学合理的医药价格形成机制，以及监管体制、人才保障机制、信息系统、法律制度，这个就是四梁八柱的内容。简单的说，医改方案的主要内容可以概括为“一个目标、四梁八柱”。

四、近期五项重点改革

我们在近期内要做什么呢？近期内是五项重点的改革。五项重点的目标是在2010年建立全国基本医疗制度框架。

这五项重点中，一是加快推进医疗保障制度的建设，要使三大保险目标人口覆盖率达到90%以上，各项制度能够协调发展。对人民群众的医疗保险要做到应保尽保，要覆盖尽可能多的人群。

第二个就是建立国家基本药物制度，要从药品的选择、生产、报销、使用建立一整套制度，使得老百姓得了常见疾病的时候，随时可以以个人、社会可承受的费用，得到所需药品。对于基本

药物制度，也有批评意见认为这是回归到的计划经济时期，其实大家如果细读这个基本药物制度，会发现其实政府在主导的同时是尽量利用市场机制的，因为它是用竞争的方式来定点生产，并不是政府指定谁生产，而是由大家来竞争，看谁更有资质生产。同时在流通和使用领域，也尽可能的利用市场机制，保证各方利益能够兼容，而不是简单回归到我们过去的计划经济体系。同时基本药物制度并不是中国首创的，大部分发达国家和主要发展中国家，都有基本药物制度。这是行之有效地保障老百姓用药安全廉价的制度。最近，我国各地也有很多的试点，比如宁夏始于２００６年的“统一招标、统一定价、统一配送”的药品流通体制，确确实实非常有效，给老百姓带来了福利。郑州市也在试点，卫生局在推广统一的招标配送，效果也是非常好。所以市场和计划都是手段，问题的关键是我们如何选用最佳的手段和方法，达到我们保障人民健康的目标。

第三个是健全医疗卫生服务体系。我们目前“看病贵、看病难”的问题，在很大的程度上是出在我们基层医疗体系的薄弱，为什么资源都走向大医院和大城市？其实一个重要原因是市场力量的带动，因为市场是逐利的，使资源流向了有购买力的地方，走向大城市、大医院。如何健全基层医疗卫生服务体系建设，靠的是有效的机制设臵，仅仅靠市场是解决不了问题的，我们要靠一系列的机制设臵，逐步建立分级诊疗的制度。要有好的政策吸引有水平的医务人员到基层社区工作、到农村工作。医疗卫生服

务体系的建设应该是整体连贯的，从一级到三级，形成一个全程的健康保障，要使一级机构到三级机构围绕着成本控制形成一个共同体，才能真正实现内部人才的流动、医疗资源的流动、病人的流动，这样他们才能真正的用最少的成本替老百姓保障健康。而不是像现在每个医院都有动力把病人截留在自己这里。我们要有一系列的机制设臵，使得我们的医院能够变成一个成本的中心，而不是利润的中心，最终才能使医疗的费用降低。

第四个是公共卫生均等化。这是这次医改面临的非常突出的问题，我们目前无论是农村医保和城市医保，还是城市中的职工医保和居民医保，福利的差别是非常大的。如何能够缩小城乡的差别？公共卫生服务是一个非常好的切入点，让老百姓得到相同的基本公共卫生服务，无论是城市居民还是农村居民，这样才能逐步缩小城乡的差别，否则我们现在所有的政策是走向另外一面，是在扩大差别。

第五个工作是推进公立医院改革的试点，这个是作为院长最为关注的问题。其他四个近期的工作非常都确定，只有公立医院改革是试点，为什么要试点？这就回到我前面的题目，试点就是说还不明确彼岸在哪里。公立医院的定位到底是什么，在这次的医改方案里面也没有明确。我们现在在推进公立医院试点改革，强调的只是规范管理体制和运行机制，加大政府投入，改善治理等等。公立医院的改革是最难的，但是公立医院改革是医改能否成功的一个关键点。

五、改革的重点和难点

因此，这次医改的第一个重点和难点就是公立医院改革。一方面，公立医院改革是重中之重。为什么它是在试点呢？因为公立医院是最难的环节，公立医院改革也是整个医改关键的环节，所有其他体系的建立和配套政策的落实，都依赖于公立医院改革的成功，因为我们现在公立医院是提供医疗服务的主要力量，看病难、看病贵和老百姓的抱怨，最直接体现在医院这个层次，而且医院改革和其他各项医药卫生改革都有密切关系，绝大部分医药卫生改革的措施，最终都要通过医院这个平台来实现。对于医疗保障制度而言，提高覆盖面和覆盖水平，要靠制度的建设，但是提高资金的使用效益，要靠公立医院的改革。否则保险方和医院方不断在博弈，有限的资源得不到最佳的利用，保障水平越高，资金浪费越多。对于基本药物制度的改革，研发、生产和供应要靠相关政策解决，但是最根本问题是，医院要有动力主动使用基本药物和控制药物费用，这要靠医院改革来实现。如果便宜的、廉价的、可靠的药生产出来，医院不用，这个制度也是形同虚设。而发展基层医疗和公共卫生，涉及现有医疗资源的重新布局，重新调整公立医院的职能，尤其是医院是发现传染病等公共卫生问题的重要载体，也是基层医疗的后盾。

另一方方面，公立医院的改革也是难中之难。如此重要的改革，为什么现在还要试点呢？就是因为医院改革的方向还没有非常明确，我们到底给公立医院的定位是什么？而这个不明确来源

于这次医改方案其实没有确定我们中国医疗卫生制度的目标模式，我们只讲了需要哪些体系，比如公共卫生，医疗保障，医疗服务，药品供应等，而任何一个国家的医疗体系都有这些东西，这些体系如何组织起来，也就是医疗卫生制度的模式更为关键。而这一点在这次医改方案中是没有明确的，我们只是明确了短期内“双管齐下”，也就是同时抓医疗保险和医疗服务，但未来的医疗卫生制度的模式是什么，在医改方案里没有明确。没有明确当然有其难处，因为各个方面的争议太大，很难达到共识。

我们来看看全世界有哪些能够实现全民覆盖的医疗制度模式。一种是政府医疗保险模式，政府来举办保险，向医疗机构购买服务，加拿大、瑞典、挪威、台湾地区都是这样的模式。还有政府医疗服务模式，政府直接举办医院为公众提供医疗服务，但也并不是全免费的，而是老百姓支付起的服务，像英国、丹麦、希腊、香港都是这样的模式，我们曾经也是采用这样医疗服务模式。还有以市场化为主的模式，比如美国。但是美国没有能够实现全民医疗保障。

为什么像美国这么富裕的国家，还实现不了全民医疗保障？我们可以看一下医疗制度演变的过程。在现代社会之前，医疗都是个人得责任，个人自己支付费用。随着现代社会也就是工业化以后，人类活动日趋复杂，面对的不确定性越来越大，加上劳动与其他生产资料分离，以及传统家庭结构的解体使得个人没有能力单独抗拒风险。所以在近代的行会、工厂等组织中产生了互助

性的保险组织，慢慢的就演变为商业保险的形式，由更多的人分担这个风险。但是医疗大病的发病率是非常低的，医疗也适用“二八定律”，即很少的人用大量的资源，大部分人仅仅是分担风险，因此有大部分人是不愿意买保险的，而保险公司不愿意卖保险给不健康的人。如果它保的都是有重大疾病或疾病风险很高的人，肯定要亏钱；如果它以利润为中心，就要把不健康的人排除在外，不卖保险给他们。这就是美国以市场为主导的医疗体系，虽然美国政府已经给穷人和老年人提供医疗保险，但到目前还有20%人没有商业医疗保险，而且政府也不提供保险给他们。德国1883年在全世界率先建立了社会保险制度，通过政府的力量，立法强制每个劳动者都要加入保险，基本解决了全民覆盖的问题，但这个模式中保险方和医疗服务提供方的目标还是不一致的。因为在按服务项目支付的前提下，医疗方要从保险方得到收入，它就有积极性多花多要，而保险方就想方设法控制医疗方，双方进行着博弈。实行全民保险的国家，其医疗费用都相对高于实行全民医疗的国家，原因就在于“医、患、保”之间的三角博弈。医疗跟别的领域不一样，它不是买方和卖方的直接买卖，中间还有保险支付这一环节，无论是医疗放还是患方都想使用更昂贵的诊疗项目，所以医患联手推高医疗的成本，保险公司必须想出各种招来控制医疗成本。但是在这个博弈的过程中，医疗服务的提供方起主导作用，所以在保险公司和医疗提供方博弈的时候，常常是道高一尺魔高一丈，医疗费用的控制并不是很好。美国在上世纪80

年代实行按病种付费之后，一个普遍的现象是医生把病种升级，比如说普通肺炎可以升级到病毒性肺炎，病毒性肺炎可以升级到有并发症的肺炎，服务提供方总是有办法把它想要得到的那部分得回来。如何解决他们之间的利益不一致呢？美国在上世纪90年代，推行了把保险公司和医疗服务提供者合起来的改革，成立联合的管理保健集团，让双方的利益相一致。然后把一定范围人群的健康和医疗按人头付费包给管理保健集团，比如每人每年支付5000块钱，这一年这个人的医疗就归管理保健集团负责，如果多花了，就是管理保健集团的损失，如果能控制成本，省下来的就是利润。这就从机制上改变了提供者的激励机制，把医院从一个利润中心，改变成一个成本中心。实际上这个设臵参照的是社会主义国家曾经的医疗体制。由商业保险公司和医院构成的新型医疗组织叫做管理保健集团，但如果国家把社会医疗保险的职能和医疗服务的职能合二为一的话，就成了公立医院的职能。

所以从医疗卫生制度的演变过程，我们可以看出医疗卫生的特殊性。国际趋势是越来越多的国家，选择国家直接举办医疗机构的方式，从而有效控制成本，为老百姓提供服务。我们这次医改中，大家在这方面的争议应该是最大的，这也使公立医院改革成为难点，没有能够明确改革的方向。

到底是政府提供服务，还是政府购买服务（购买服务就是保险形式）更合适呢？有的学者认为购买服务可能比提供服务更有效。但正如我们前面讲的，从“医、患、保”三角博弈看，购买

服务的成本是很高的，购买需要建立一个契约，买方和卖方的契约，而医疗恰恰是契约失灵的领域。我们目前这么尖锐的医患矛盾，其根本就来源于这个契约失灵。在很多其他领域，商品和服务都能实行“三包”，但是哪个医院能“三包”？现在一些患者在商品经济里熏陶了以后，认为到医院花了钱，就要包治好，没治好就是医生的责任。这是商品经济异化社会观念的结果，患者对医生普遍不信任。

我们现在所说的“看病贵”，实际上指的是医疗费用贵，而不仅是医疗价格贵。理论上讲，医疗费用是医疗价格乘以医疗服务量，由“价”和“量”共同决定。首先，“价”由谁来决定？对于患者来说，生命是最宝贵的，尤其是患重大疾病的时候。经济学一般假设人们追求的目标是效率最大化，也就是利润最大化或者成本最小化，而去医院看病人们追求的目标往往是风险最小化，即如何挽救生命，让患者生命没有风险。对于一个患者或者其家人来说，什么都可以省，但这方面不能省，一定要尽最大的可能，看最好的医生，去最好的医院，用最好的药，做最好的治疗。所以在医疗市场上，竞争往往使得价格往上走，因为患者为了降低风险，愿意选择高价而不是低价。其次，“量”由谁来决定？对于医院的竞争，也许可以在表面上把价格降下来，比如在一些竞争的医疗市场上，挂号费免了，药品、检查的单价降了，但是医院完全有能力让你多做一个检查，多吃一些药，因为医疗服务的量更主要是由提供者来决定的，而不是消费者决定的。最后，医疗

服务还涉及质量的问题。医疗是信息高度不对称的领域，即使购买服务，也还要有非常强的政府监管，政府还是要有非常大的投入。这点上，医疗和金融领域很像。美国的金融业到最后为什么会引发如此大的风暴，很大程度上是因为监管太难了。谁来监管这些华尔街的弄潮儿？他们都是博士，得培养多少博士甚至博士后才有可能监管得了他们，这是什么样的成本？医生是一个良心活，靠各种规章制度使劲管他，最后一定会扭曲，只有给医生天使的地位、天使的待遇，他们才能行使天使的职责。而从“购买服务”模式的一些实践看，虽然购买服务的理念满足了“市场化”的追求，但是在医疗领域最后往往演变成“政府买单的市场化”，简单地说就是市场放开，政府买单。其实完全市场运行，从患者口袋掏钱，老百姓能直接感受，会有一定的反馈机制；完全政府运行，是从政府口袋掏钱，便于控制成本；而政府买单的市场化，一只手从政府口袋掏钱，一只手从患者口袋掏钱，既控制不好成本，老百姓也不能直接感受到，最后的结果是有钱人得到了实惠，普通人在支付成本。在医疗领域我们要避免政府买单的市场化，医疗费用可以说是一个黑洞，如果采用政府买单的市场化，那多少钱也不够。美国的医疗提供了非常好的例子，政府给穷人和老年人买单，但是医疗服务是市场化的。这两个项目现在是美国政府最头痛的项目，每年费用的增长速度都非常快，政府根本承担不了。如果去美国的一些大医院里看看，会发现里面住了很多老年人、穷人，医生拼命给他们提供医疗服务，反正最后政府买单。

这样的好处是可以促进医学科技的发展，坏处是成本失控。美国这么富裕的国家，都无法承担这么高的成本。而且无论从法律体系完善程度还是人的综合素质水平，我们国家和美国还有一定的差距，我们千万不能重蹈覆辙。而从我国自己的实践看，这些年在推广城镇职工的保险和新农合，我们看到的不仅仅是筹资水平的提高，费用的上升也是非常明显的。上海的筹资水平是最高的，职工医保筹资水平达到工资水平的14%，新农合的筹资水平达到450元，高于全国的50-100元，但是老百姓仍然感到看病很贵。“新农合”的推广使得农民就医有了一定的财务保障，但是也提高了农村的剖腹产比例和“三素一汤”（抗生素、激素、维生素和盐水）的滥用。所以不仅要有医疗保障制度的建立，同时要有配套的医疗服务体系。

美国现在也从它的经验和教训里面认识到公立医院的重要性，美国很多大城市的政府是在加大建立公立医院医院的力度。美国穷人和老年人的医疗是政府买单，建立了公立医院以后，让他们到政府的医院看病。美国有20%的人是没有保险的，付不起就赖帐，最后还是要政府兜底，政府动员这些人到政府的医院看病，可以把成本控制起来。无论是相对市场化的美国还是其他国家，公立医院的地位都是不可替代的。德国、澳大利亚、泰国等都在进行医改，总的趋势都是政府加大对公立医院的投资，以此来改善老百姓享受医疗服务的福利。因为这是最直接的方式，能够把政府的投入变成老百姓的福利，是最可控的方式。这也是世

界各国的一般经验，采取医疗服务体系的国家和地区，一般来说是成本相对低的。提供服务也是最主要的保障方式，目前世界上有100多个国家主要采取国家直接提供医疗服务的保障模式，一些曾经采取社会医疗保险模式的国家，例如巴西、泰国、埃及，后来也纷纷改为国家医疗服务的模式，效果良好。

今年诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼在2006年的文章中，在分析美国医疗现状和问题，总结各国经验的基础上，推荐公立医疗机构为基础的全民医疗服务模式。这是真正解决医疗费用黑洞最有效的方式。只有医生和公立医院承担起人民健康的责任，医疗支出才能有效的转化为老百姓的福利。克鲁格曼还特别推崇美国退伍军人医疗体系，这一体系曾经和我们公立医院一样，有效率不高，监管不利等等问题。上世纪90年代以后，退伍军人医疗体系进行了重构改革，统一整合资源，直接提供服务，利用现代信息手段创新管理模式，成为国际上成功的案例，目前是全世界最有效的医院体系。英国这几年一直在借鉴美国退伍军人医疗体系的经验，尤其是信息化方面，取得了很大成效。医生给病人诊断，是一个信息处理过程，医院的管理也是一个信息处理过程。过去我们缺乏有效的手段，现在借助信息技术，可以创新有效率的管理机制，整合计划和市场两种手段和机制。美国已经创立了非常好的医院管理体系，但是非常可悲的就是美国很难在自己的国家推广，因为美国的医疗服务体系是分散的，很多医院都有教会背景，目标是不一致的，因为各个宗教的理念都不一样。要在一个

信息平台上整合资源，需要有共同的目标、统一的理念，所以美国没有办法实现全国总体整合。英国是国家医疗服务体系，它在学美国经验的时候，推进的非常快。我国其实是有先天优势的，因为我们有统一完整的公立医疗体系，我们为什么不在这个基础上创新改革呢？我国未来走什么样的路，发展什么样的医疗卫生制度模式，这一长远目标还没有确定。这个目标没有确定，模式选择没有确定，这次医改中有很多很多重大的问题也就没办法确定，比如公立医院的规模、资源布局和职能如何确定；政府对公立医院补贴的规模、方式如何确定；社会医疗保险的筹资水平、保障范围如何确定，只保大病还是大病、小病皆保；门诊和慢性病是否纳入统筹？医保机构和医院之间的支付和结算方式如何确定；医保和卫生的行政管理体制如何理顺。就目前的方案来看，它是一个近期改革框架的，重点是目前可做的，我觉得从可行性出发也是一个务实的现实选择。现在能做的是什么呢？既补贴供方也补贴需方，服务保障和财务保障双管齐下。在这样的背景下，现在进行公立医院改革的试点，长远来看，需要大家能够创造出更多更好的思路和模式。

但是，无论未来的模式是什么，公立医院改革的核心是管理，要不断提高服务的质量和工作的效率。一个关键是进行管理手段的创新，就是充分利用现代信息技术。这应该在全国范畴内的统筹设计和分步实施，如果我们能建立包括全国的人口健康信息的网络，那我们的医疗管理就会上一个台阶。另一个关键是管理制

度的创新，就是建立有效的问责机制，包括政府官员、公立医院院长等在内的相关人员的责任和权利应该明确和配套。

第二个重点和难点是农村医疗发展。“三农”问题是长期困扰中国发展的问题。促进农村发展是建设和谐社会的迫切要求。如何让我们农民有基本的医疗卫生保障，不仅仅是社会稳定经济发展，而且为我们下一步的发展提供源源不断的健康的人力资本。十七届三中全会关于农村改革的决定中提出“大力推动城乡统筹发展 ”、“建立促进城乡经济社会发展一体化制度”。城乡二元结构导致我国农村医疗卫生发展严重滞后于城市，是全面发展的瓶颈，因此发展农村医疗是这次医改的又一重点。那如何发展农村医疗呢？和农村的发展类似，主要有两种思路，一种是城市化，农民迁出农村进入城市，就可以逐渐享受到城市的医疗服务。且不说农民进城后能否顺利获得城市的服务，即使我国城市化水平达到70%，我国可能还有4亿农民，超过美国的总人口，这些农民的医疗问题如何解决还是个问题，因此城市化无法解决中国的农村医疗问题。另一种是就地发展农村医疗。投保资金补贴、硬件设施建设等相对容易解决，能够让农民看得起病，一定程度上看得上病，但农村现在最缺少的是医疗人才，农村怎样吸引和留住人才，能够让农民看得好病？这是又一个难点。

第三个重点和难点是方案落实的综合配套。医改涉及面太广了，是一个系统社会工程，需要各个方面的配合。一个环节没有处理好，就可能影响其他方面，以往改革成效受限的关键原因之

一就是落实中综合配套不足。因此这也是此次医改的一个重点。但是综合配套是非常难的，因为涉及到的利益方多，协调的难度非常大。这次医改的方案，本身体现了综合配套，是整体改革，但是都是原则性的，每一个提法都有专业的研究背景，同一个原则也可能有不同的解读，可能带有部门的利益，都可能以其认为对自己有利的方式解读。医改落实的关键是各项配套政策的综合协调，目前还没有看到具体的实施政策，这将会是非常大的挑战。这次医改方案的设计由16个部委共同参与完成，几乎研究了2年的时间。这一方面说明审慎，也一定程度上说明部门协调的难度。执行应该比设计涉及更多的协调问题，尤其是细节问题，医改能否顺利推进，就要看各部门如何来配套协调，特别是下一步国家要成立的医改领导小组能否克服部门利益给配套协调带来的问题。

六、未来发展趋势和展望

最后谈一些对中国医药卫生体体系未来趋势的展望。今年是改革开放30周年。但谈中国的卫生发展，视角可能应该拉得更长一些，从建国近60年的发展来看。1949年新中国成立的时候，中国人还被扣着“东亚病夫”的帽子，但党和国家非常重视人民的健康，把爱国卫生作为国家发展的战略。我们用组织的力量，通过全民发动的方式，真正落实了预防为主、以农村为重点、面向工农兵和中西医结合。我们以较少的投入，实现了老百姓的基本医疗保障，成效是最大的。1978年人均寿命已经达到68岁，是当时发达国家的水平，因此中国医疗卫生发展的经验曾经在世界上被广为推广。回顾60年，我们难免要思考中国当时为什么在政府的推动下，能够如此有效的使医疗卫生服务推广到农村，让新的制度创新得到实现。我们查了一下人民日报，从1968年到1970年12月，《人民日报》开展了整整40期“关于农村医疗卫生制度”的专题讨论，共发表了241篇文章。在以后的医改中，希望人民日报等媒体能起到更重要的作用，通过舆论和宣传，使医改深入人心，能够得到各方的支持，是非常重要的。

从近30年来看，通过放权、让利、搞活。我国大医院的发展可以说突飞猛进，尤其是近10年来的发展，我国很多医院的设备和就医环境都是超过发达国家水平的，现在很多欧洲、美国的医院的硬件条件都不如我们的医院。我们的医院靠自身的力量，得到了非常好的发展。但是我们现在面临的问题是，在发展的过程中，过重的负担是由老百姓承担的，而老百姓现在承担不起了，所以要解决这个问题，就是要使公立医院回归公益性，以老百姓的利益为我们未来发展的推动力。从2003年SARS以来，我国政府已经加大了对医疗卫生的重视，尤其是公共卫生方面，并逐步确立了“政府主导”的方向，虽然在一些具体问题上还需要进一步谋求共识。

从长远的发展来看，我国还是需要解决短期和长期协调的问题，我们目前是“双管齐下”，但是其他国家的实践证明，医疗卫生制度的发展必然要以一种模式为主。明确将来医疗体制的模式

选择，并在此基础上明确公立医院的走向，是医改必须要回答的问题。未来的模式应该是在政府主导的前提下，一手抓住医疗筹资体系，一手抓住医疗服务的供方，让他们的激励机制能够兼容，有效的把政府的投入，变成老百姓健康保障的福利。

总结

总结一下，本轮医改和以往相比，有很大的突破和进步，这些突破和进步是基于理论发展、国情变化和时局的变革的。公立医院的改革是难点也是关键，我们未来医疗卫生制度模式的选择，决定了公立医院改革的方向。只有政府责任到位、建立正确的政绩考核体系、治理机制，使各级政府、公立医院院长明确自己在医疗卫生领域的责任和权力，才能真正解决对目标模式的选择问题，进而明确公立医院改革的目标和方向。但无论选择什么模式，公立医院改革的核心是管理而不是产权，信息化等管理创新是医院未来发展的真正竞争力。

美国在相对完善的法律制度、监管等体制下，最后还是会面临目前这样的困境，我们要在总结自己历史和各国经验和教训的基础上，勇于创新，走出我们中国人自己的路。我觉的我们应该都感到非常荣幸，有机遇参与这么一个大变革、大创新的时代下的医改事业，相信我们会用自己的智慧和创造性，找到能够保障中国人民健康的合适模式。（李玲）

第二篇：北大课题组宿迁医改调研报告

北大课题组宿迁医改调研报告

2006-6-23 北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组负责人

李玲

编者按：3月23日本报《宿迁3年来首次回应“卖光式”医改》见报后，北京大学中国经济研究中心副主任、卫生经济专家李玲教授致电本报，表示将亲赴宿迁调研。

宿迁医改一直在全国媒体和专家的争议中进行。如果宿迁的改革被肯定，那幺这种以产权改革为核心的、市场化为主导的医疗卫生改革模式，将会成为“市场派”的有力说辞。反之，“政府主导派”则在这场争论中找到批判的靶子。也就是说，对宿迁医改的评价，事关我国的医改方向的选择。

今年4月，一向主张政府主导医疗卫生的李玲教授和她的课题组约10人，先后两次前往宿迁。第一次，他们以患者的身份直接到医院“就诊”；第二次，他们公开身份与官方接触。

为保证信息不在传递过程中缺失或扭曲，按照李玲教授的要求，本报在略有删节（已经作者同意）之后，全文发表课题组有关调研报告。据称，这份报告已经同时发给了国家有关部门。

此前，本报在发表系列医改调查文章时已经说明，对于医改这样一件涉及国计民生的大事，政府、媒体、专家学者都应该持更谨慎的态度。本报将继续担当这个特殊历史时期的忠实记录者。

2006年4月6日至10日，4月28日至30日,北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组两次赴江苏省宿迁市，对宿迁市区、沭阳县以及乡村的医疗卫生状况进行调研。

调研的基本方法是不惊动当地政府，近十名卫生经济学者和学生作为患者去各医院就诊，在就诊过程中调查和访谈医生和患者，然后再与卫生主管部门领导和医院院长及相关人员进行交流，汇报所见所闻，听取他们的意见和解释，以校对和证实调研结果。

我们认为，近几年来宿迁市领导率领宿迁人民所进行的以经济建设为中心的改革，敢想敢干、惊心动魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁市“看病贵”的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧。

本报告结合调研的情况、相关背景资料以及卫生经济学的有关理论，对宿迁市医疗改革的成绩和产生的问题进行初步的分析。

宿迁市超常规赶超发展是大背景

（一）医改前，政府没能力对医卫事业进行必要的投入

宿迁地处苏北，是1996年新组建的地级市，下辖沭阳、泗洪、泗阳三县和宿豫、宿城两区及一个省级经济开发区，总人口达517万，陆地面积8555平方公里，经济比较落后。比如，沭阳是全国19个革命老区之一，当时的经济实力在江苏倒数第一，全县38个乡镇有8个是省级贫困乡镇。

经济落后导致宿迁地区财政的困顿，基本处于“吃饭财政”的状况。需要财政支持的医疗、教育等社会事业的发展，面临极大的困难。尤其是财政分权改革后，社会公共

支出的职责也分权到地方，宿迁政府确实没有很多资金投入医疗卫生事业，直接导致卫生资源不足，基层医疗卫生单位条件差、水平低。

（二）医改是宿迁经济超常规赶超发展的一部分

面对经济落后的现实，宿迁采取的是超常规的发展模式，以赶超经济发达地区。通过“上面补一点，企业垫一点，百姓筹一点，政府出一点”加快基础设施建设，优化环境来招商引资。先借钱将环境和基础设施搞好，招商引资来的企业就会增多，税收多了，地价也会升值，而用土地出让金和税收还掉借款再造更好的环境，以此达到滚动发展。

在这个过程中，当地采取了很多特殊的政策手段，比如下令公职人员借出工资修路，要求企业垫资修建办公大楼，将城区内9条市政道路承包给区人事局等9个部门负责建设，并作为主要负责人的考核任务，将招商指标下达到各个单位。在宿迁，可以明显地感受到所有干部都努力致力于经济建设，一切以经济发展为出发点，以提高效率为目标。

与此相对应，宿迁对社会事业的建设，尤其是教育和医疗卫生，是通过甩包袱（政府完全退出医疗领域）、卖学校和医院（盘活资产存量）、引入社会资本以扩大资源，促进竞争以提高效率。因此，宿迁比较激进的医改方式的现实背景是穷则思变，是没有办法的办法。

宿迁医改取得的成绩

（一）政府财政负担减轻

宿迁地区134家公立医院进行了产权制度改革，包括124所乡镇卫生院和10所县级以上医院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体。虽然个别医院和外部公立医院联合（如鼓楼医院集团宿迁市人民医院），或者有个别外部公立医院在宿迁建分院（如上海东方医院宿迁分院），目前宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经由民间资本购买或经营，宿迁地区政府已经完全从办医中退出。

在这样的改制过程中，政府是最直接的获益者，既可以通过改制盘活医院的资产，套现过去50年政府在医疗领域的积累，同时，等到民营医院免税期满后，政府税收也会增加。

（二）医疗资源数量迅速增加

宿迁采取了一系列政策鼓励社会资本进入医疗服务领域，医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张。2000年到2005年，全市医疗卫生资产从4．95亿元增加到17.78亿元，是改革前的3．59倍。5年前，宿迁市有130多所各类医院，但到2005年，宿迁已有各类医院400多家。我们调研发现，宿迁街头建立了各种类型的医院和诊所，其中大部分是近年来开办的。医疗机构的增加，使得医疗队伍和医疗设备也相应地扩大和增加。

（三）医院经营方式改变、管理加强、竞争手段丰富，医务人员积极性增强

改制后的医院不再获得国家的财政补助，目前也没有社会的捐助，完全自负盈亏。

在竞争的压力下，医院的所有者（多为股东）引入了企业经营机制，切实加强了对医院的管理；改善了医疗人员服务态度，尤其是在吸引病人方面的工作，广告大力宣传医院的专家和先进设备，地方电视节目、报纸到处可见医院和药品广告；减免挂号费、降低单项医疗检查收费、降低药品单价；提供免费接送病人的流动巴士等附加服务。很多措施确实给老百姓带来了实惠，得到了老百姓的认可。调研了解到，老百姓对医院服务态度的满意程度明显提高。

我们调研发现，一些医生会询问一下病人带的钱是否够，如果钱带得不多，就少开

一些药品，请病人过段时间带钱了再来，而且可以把病人以后开药的方子一起给病人，下次来就可以直接开药而不用挂号和就诊。这一方面体现了医院更为病人着想了，另一方面，这也可能是平均门诊费用下降的一个原因，病人分多次就诊，每次的费用下降了。

值得注意的是，无论营利性医院，还是非营利性医院，都存在着很强的赢利动机和能力。同时，目前卫生改革政策的不稳定，加剧了投资者要求短期迅速收回投资的逐利行为。因此，几乎所有的医疗机构投资者首先考虑的都是在当前市场竞争和监管条件下努力迅速收回投资。据沭阳某医院院长称，现在医院的利润率一般都在50％以上，所以说投资医院一般两年就能收回投资。

过度的逐利动机，使大多数医院都对医务人员仍然采取根据科室业绩来付酬的激励政策。据我们采访所得，医院会采用各种方式获得医疗保险和农村合作医疗的定点资格；会付给村医和基层的医生回扣以望其推荐病人，并且回扣有攀升的趋势。一位当地的村医说，如果介绍一个病人，骨科医院将给他10％的回扣；医院会付给出租车司机和急救中心报酬以获得病人。

（四）医务人员的流动性增加，收入也增加

改革理顺了医院的用人机制，医院可以对员工进行优胜劣汰。竞争压力下的医院需要有优秀的医务人员来吸引病人，医院之间“挖医生”的竞争非常激烈。医务人员的流动更加自由，尤其是水平较高的医务人员在医院之间的流动非常频繁。很多医生今天培训回来，评上职称，明天就“跳槽”。

为了留住和吸引优秀医务人员，医院必须改变内部分配和激励机制，提高医务人员的收入。根据我们的调研，宿迁的医生的平均月工资由原来的2000元上升到3000至4000元,医院内部拉开了收入差距，技术好的医生、主任医师和拥有股份的医生有更高的收入，一般医生收入差些，医院的护士和后勤工作人员在私有化后工资很低，从原来的1000多元降到了500至600元。

值得注意的是，在收入增加的过程中，归属感成为很多医务人员更关注的回报。从改制后的效果来看，医生持股的医院发展相对更为稳定，也更能够获得老百姓的认同。我们调研走访了沭阳某医院，这是一家拍卖给私人资本的医院。一位退休后留用的老医生告诉我们，原来在医院工作很有归属感，但是改制后，工作就是打工了。隔天晚上，刚好有十多位医务人员集体辞职去另一家新建的医院，主要原因，是那家医院给他们股份。

（五）医疗服务项目迅速增加

竞争压力促使医院引进医疗专家和先进的设备，扩大医疗服务范围。医改后，宿迁地区的医疗服务项目增加了200多项，很多复杂的手术也可以在宿迁实施。这在一定程度上方便了老百姓的就医。

值得注意的是，宿迁地区的医疗设备有过度发展的倾向，医疗服务往利润高的项目过度扩张过程中，医务人员技术水平等软件的发展还没有跟上。根据我们的调研，不少检查的操作都不符合规范，也有一些医院违规实施手术的现象。如沭阳某一级医院，居然也做胃癌手术，主治医生是原乡镇卫生院医生，卫校毕业。

（六）挂号费、单项检查价格和药品单价稳中有降

竞争的压力促使医院降低了挂号费、单项检查价格、药品单价。几乎所有医院的挂号费都很低，有的医院挂一个号可以看多个科室，有的医院甚至都不用挂号。一些基本

医疗和常规治疗形成了竞争，不少常规医疗服务的单项收费也降低了，比如CT价格由300多元降到了100多元；B超由100多元降到了60多元。

由于放开了药店的开办，医院不仅面临医院间的竞争，还面临和药店的竞争，一般医院的门口就会有药店，大的医院的周边都会开好几家药店，因此，医院的药品单价确实也有所下降，一些常见的低价药品也重新出现。

医卫核心问题并未解决，同时一些新问题产生

（一）“看病贵”并没有解决——引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲

从以上现象看，医疗机构增加了，竞争加强了，老百姓看病确实有了更多的选择，也确实感受到医院服务态度的改善。同时，医院的挂号费减免了，单项检查的收费和药品的单价也确实稳中有降。那幺，能不能说这次医改后老百姓获得了便利、优质、价廉的医疗服务？

1．数字悖论：医疗费用贵了还是便宜了。

宿迁卫生局提供的数据表明：1999年与2005年比较，人均门诊费用市县级医院下降了8．3％，乡级医院下降了25％。每病床日收费市县级医院下降了10％，乡级医院下降了15.5％。出院者平均医药费用市县级医院下降了1．0％，乡级医院下降了13.5％。在与宿迁卫生局官员的交流中，他们也承认这些数字可能不可靠，因为目前没有好的统计方法。

即使这些数据无误，在上述价格下降的同时，不仅没有一家医院破产，反而许多医院的收入大幅度上升。例如，报载宿迁市人民医院2004年收入9000多万元，而2005年上半年，医院的收入就达到6500万元；“沭阳县人民医院„„光是一个骨科的进账，就从180万元增长到720万元”；仁慈医院的一位科主任也告诉我们，盖新大楼的3000万元贷款，3年时间就挣了回来。而且，直到目前为止，新的医院还在宿迁不断地落户，如果没有较高的利润率，不可能出现这样的趋势。

人均门诊费用、住院费用下降，而医院数量却迅速增加、医院收入也迅速增加。如果数据无误，那幺医疗需求一定大幅度地持续增长。宿迁地处苏北，相对封闭，人口规模相对稳定，外来就诊人数不是很多，医疗需求不可能如此持续大规模地增加。医疗费用到底是贵了还是便宜了？

2．理论分析：发挥市场机制，不能回避医卫领域自身规律。

医疗卫生领域有其自身规律，第一个就是供需双方信息严重不对称，供方处于天然的垄断地位，是一个强卖的市场。如果供方有过多的赢利动机，医院总是有办法通过一些手段来获取足够的收益，如能够诱导需求，病患的利益就会受损。

理论上，“价格降低”和“费用降低”是两个概念。事实上，目前我国的医疗服务价格和一些药品价格是国家控制的，老百姓感受到的“看病贵”主要指的是医疗费用，是价格和数量的乘积。

老百姓最能够观察和比较的是价格信息。医院通过降低单项价格来吸引病人，而对于“量”，基本只能听从医生的安排。限制得了“价”，限制不了“量”，老百姓的医疗支出总额还是不断高涨。

第二，就是在竞争的医疗市场上，会出现“医疗装备竞赛”。理论和实践都表明，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的能力，患者通常选择品牌医院、选择名医和高新设备。因此，医院之间的竞争主要不是表现在价格的竞争，而是

医生技术、设备之间的所谓“医疗装备竞赛”，这将导致整个医疗费用的上涨。因为这些高新技术、先进设施往往是过剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，医院的新大楼、新设备、挖人才的不菲费用，最终早晚要由患者来承担。

医卫核心问题并未解决，同时一些新问题产生

（一）“看病贵”并没有解决——引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲

1．数字悖论：医疗费用贵了还是便宜了。

2．理论分析：发挥市场机制，不能回避医卫领域自身规律。（以上报告内容见6月22日本版）

3.现实情况——符合理论推断，形成了医疗费用的另一种扭曲。

（1）医疗设备盲目向高端发展的现象非常严重。

宿迁的医改已经很明显出现了“医疗装备竞赛”的趋势，各医院都努力扩大规模，纷纷上马高精尖设备。规模稍微大一点的医院就配备彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一级医院也购置了CT，而电子胃镜、全自动生化仪等医疗设备在一级医院已是常见设备了。

走进宿迁的各类医院，一进门就能看到医院拥有的各种医疗设备和检查项目图文并茂的介绍。沭阳县平安医院是一家一级医院，诊疗室和病房设施都非常简陋，厕所都是墙边搭建的简易棚，但该院门诊大厅里就竖立着CT、电子胃镜等设备的介绍牌，张贴了34页该院治疗项目价目表。

沭阳县人民医院和仁慈医院在上项目、上设备、上硬件、挖人才上相互较量。仁慈医院建起了10层高的新就诊大楼，总投入达3000多万元，逼得沭阳县中医院以1000万元加大投入，县中医院正在筹建19层的综合大楼，还计划引进若干高频率核磁共振等先进设备。

当前，我国的许多卫生设施和设备是超前于经济发展水平的，高新技术的滥用是推动医疗费用上升的重要原因。宿迁这样的贫困地区最缺乏的并不是高新技术设备，而是大量低成本、有效的服务。

（2）医生诱导病人多做检查和手术。

和其它地区相比，宿迁的医院开大处方问题得到了一定的缓解，据一些院长介绍，现在门诊的利润已经比较薄，收入主要靠检查和手术。但却出现了很多不正常的现象，形成了医疗费用的另一种扭曲：

第一，医生更多要求病人接受各种医疗检查。我们去一些医院就诊看头疼或腿疼，几乎所有医院都要求做CT；去一些医院看胃病，大多数医生都说要做胃镜；我们看病时遇到的患者中也有很多人做了胃镜等检查。某医院是当地老百姓口碑最好的医院，即使这样的医院，该院院长介绍说每天500多门诊病人，有近100人次的CT检查，15人次的胃镜检查（500个门诊病人中看消化内科的病人并不多），这远比北京等城市医院的比例高。

第二，不需要开刀的疾病让病人开刀。一些医院的剖腹产率达90％。

第三，不严重的疾病故意说得很重。一位50多岁的农村妇女手腕骨折，医生极力推荐该患者换人工关节，并称52岁妇女已到更年期，骨头停止生长，骨折已无法恢复，必须换人工关节。这是我们在宿迁某医院（最好的医院之一）就诊时亲眼所见。

更令人担忧的是宿迁地区大部分是农村居民，他们的医疗知识很少，医生更容易诱导这些病人。

（3）当地卫生局的解释验证了调研情况和分析。

宿迁卫生局官员认为医院收入增加的原因有三方面：

一、医疗服务项目增加，医院的收入也就增加。

二、病人结构调整。医改后有些大病能治、手术能做了，而治大病的回报率比治小病高，手术的回报率比门诊高。

三、病人总量增加。一些外流病人被吸引回来。这些都验证了我们调研和分析的结果，现在医院确实通过扩张检查、手术等方式增加收入。

对于数据的真实性，宿迁卫生局官员认为这些数据都是各医院上报的，如果有水分，收入数据也只可能是报低了，而不是报高，否则医院要交更多的税，医院没有报高的积极性。

同样的逻辑，我们也有理由相信，如此数据收集制度下，医院有低报平均门诊费用和平均住院费用的积极性，因为这些指标是政府评价医院的关键指标。

4．医院的“红包”和“回扣”现象以其它方式表现出来。

私立医院的内部管理机制灵活，股东以利润为主要目标，固然会通过提高医生待遇激励医生，并约束医生个人收取红包的行为。但是关键在于医院作为一个整体，其赢利的动机并未改变，反而得到了加强——建立在股份制基础上的医院，如果不以利润最大化为目标就无法生存。

所以，虽然消灭了医生个人收红包、收回扣的问题，但是这部分利益并没有回到患

者手里，而是集中到了医院股东的手里。只是红包从地下转到了地上，从医生收红包变成了股东分红。

解决“红包问题”的途径是使医院不再有赢利动机。只要这一点不改变，红包和回扣还会以其它方式表现出来。

我们在考察中广泛发现了类似的现象。根据对医生的访谈，无论是原来的公立医院（如人民医院），还是新建的民营医院（如仁慈医院），都存在着医生开药和开检查提成的行为。这和我们的预测是一致的。

某医院的一位科主任告诉我们，开药、手术、检查，包括开CT、B超检查单等，医生都有提成。某卫生院的营业额是有指标的，两个有处方权的医生，每人要完成5000元的指标，如果完不成，则连最基本的工资也拿不到。正如某医院院长所说，他直接掌控药品采购，对进价的控制毋庸多言。这种机制决定了医生完全有动力、也有能力把进药的价格压低，以便医院获得更大的利润，但是却未必有为病人降低价格的动力。

5．老百姓的感受——“在医院钱就像纸一样”。

根据我们对当地居民的访谈，他们对“看病难”的感觉不强烈，但总体感觉还是贵。在一家医院，我们询问一位农村老年患者，老人的回答是：“在医院钱就像纸一样！”

（二）区域卫生规划缺乏，三级医疗网络被打破

我国原有的覆盖城乡的三级医疗服务网络，初衷是为了通过转诊体系有效配置医疗资源，防止病人的趋高倾向。

宿迁在鼓励医院竞争和引入社会资本办医的同时，违背了医疗卫生的特殊性，没有进行任何区域卫生规划，完全打破了原有的三级网络和转诊体系，导致宿迁市医疗机构过度供给，必定诱导过度需求，使老百姓医疗负担加重；而且，大大小小的医院都在相同层次上竞争，功能没有划分，导致医疗资源的浪费和无效率。

在赢利的动机下，只要具备条件，各级医院都在竞相购买设备，做大手术。同时，病人不管是什幺病，来到哪一家医院都能看，而医院之间“老死不相往来”，根本没有转诊的动力。其结果是最优秀的医疗资源并没有为最需要的人服务，造成医疗资源配置的无效率。

当地质量最好、技术力量最强的人民医院还是大量看普通门诊，而不少乡镇卫生院也开始购进CT等设备，做大手术了。例如新河乡镇医院，除了胃切除、阑尾炎这样的手术可以做，也开设了脾脏缝补、肾结石手术、心肌梗死抢救等高难项目。

另一方面，各级医院都不惜成本争取病人，医院广告铺天盖地，一些医院通过回扣等手段争夺病人。不少社区医生手里有一张沭阳县人民医院发的“会员证”，如果社区医生介绍一位门诊病人去沭阳县人民医院，可以获得100元回扣；病人住院回扣是手术费用的10％。还有医生告诉我们，医院靠乡镇、村卫生室医生推荐病员，然后给他们回扣。这种回扣甚至成了村卫生室医生收入的重要来源，人为地增加了医疗成本，加重病人负担。

区域规划缺乏的另一个表现就是中西医医疗格局被打破。由于中医没有很多检查和手术，而且中药价格较低，完全靠市场生存的当地中医进一步萎缩。

（三）对乡村医疗的打击始料不及：基层医疗削弱

1．乡医进城，村医进乡，削弱了农村基层医疗队伍力量。

急速增加的医疗市场对医务人员的需求短期内激增，导致了基层技术力量被削弱；同时造成一些新兴医院医疗质量方面的问题。

医院数量快速增加，市场对医务人员需求随之增加，而宿迁地区短期内很难吸引到很多外来的医务人员。现在医生的流动方向是，“农村的好医生进城市，国有医院的好医生出去合伙开医院”。新医院的医务人员来源多是乡镇卫生院，有些甚至是无照医生。而乡镇医疗机构开始吸收一些原来的村医。

这一方面使得农村或者社区的基本医疗服务质量削弱；另一方面如果监管力度不足，一些新兴医院的医疗质量无法保证。据调查，许多私立医院以“外来专家门诊”招揽患者，但名不副实。这不是个别现象，而是市区新兴医院（数十家）的普遍现象。

2．乡镇、村卫生院（室）医疗水平下降。

改革后，乡镇、村卫生院均被个人买走。由于只要有钱就可以买医院，使得许多这一层次医院的老板都是有钱而根本不懂医疗的人。加上市场化的医疗环境放宽了对医务人员流动的限制，使许多技术不错的医生不屑于在原来的医院工作，而到城区新兴的医院找工作，致使乡镇医院的医疗水平下降，直至不能够提供一般的医疗服务。

一个案例是，某个从事屠宰的老板买断了医院后对医务人员管理生硬，结果导致医务人员全体辞职。被医生自己集资买断的乡镇医院发展相对好，但是这些医院所占的比重不大。出现了农村病人在村卫生室看一下病后就直接到市区医院就诊的情况。

（四）医院对医生培养积极性不高，高水平医疗队伍发展持续性不足

医务人员的稳定性下降，使得医院缺乏培养医疗技术人才的动力，高水平医疗队伍

发展的持续性面临挑战。

医疗机构不断增加，医生随时可以跳槽，这使得各个医院宁可“抢人”而不“育人”，不愿意培养自己的技术人员，以防培养好后立马走人。医疗卫生人才后继乏人，医疗质量止步不前。

（五）政府不再办医，但政府对医疗的监管不力，并面临新问题

政府职能转变，第一个关键是要实现政府变“办医院”为“管医院”。政府办医的状况已经得到了根本的改变，但是根据调研的情况，政府对医疗的监管急需加强。

1．医疗准入的监管缺乏。

宿迁在大力鼓励社会资本进入医疗服务市场的同时，降低了医院准入的门槛，不利于医疗服务质量的保证。医院的资质关系人民群众生命安全，医疗行业的管理具有相当的专业性，对医院的审批不仅应当看重资产，更应当看重管理的经验和资质。

由于审批手续简单，只要有钱，任何人都可以申办医院，政府目前更看重资产，而不是资质。在实际操作上，医疗机构准入的审批权实际在市长、县长手中，而不在卫生行政部门。

根据我们对相关人员的访谈，办医院需要交给政府一笔钱。由于政府审批医院的级别不同，收费标准也不一样，而新办的医院千方百计地想得到高级别的审批，所以政府通过这种权力敛财，也导致了一些名不副实的二级医院出现。

2．行业监管手段单一，质量监管不足。

政府对民营医疗机构监管到底管什幺，怎幺管，目前还是探索中的问题。江苏省卫生厅和宿迁卫生局的相关人员都提到，目前还没有明确的法律规定。因此在监管过程中主要采用奖励和惩罚等经济手段。由于监管不足，报告前文提到一些一级医院违反相关医疗规定执行大手术；过度医疗、检查和手术；药品以次充好；使用不正规的药品，甚至三无药品；能很快治愈的疾病用药剂量不足，延长治疗期等现象十分普遍。

3．财务监管不足，非营利性医院的赢利行为。

宿迁所有医院都进行了改制，而且主要是转为民营，很多医院还申报了非营利性医疗机构。但是调研发现，这些非营利性医疗机构还是实行了分红。

转制后，卫生部门基本上无法掌握医院经营的数据，医院上报什幺就是什幺，医院会倾向于上报有利于自身的数据，以非营利性的名义赢利。

4．与上级主管部门的协调机制不畅。

医疗卫生领域有一个自上而下的管理体系，改革后，如何使得新的机制能够与各级卫生主管部门相衔接，也是宿迁医改还没有解决好的问题。

公共卫生投入的长效机制没有建立

政府转变职能的第二个关键是实现政府承担公共卫生建设。按照医改的设计，通过医疗资产产权置换取得的资金投入公共卫生。政府承担公共卫生是完全正确的改革方向，但目前需要有机制来保障政府做到这一点。

1．医疗资产置换获得的资金有限，公共卫生机构也开始了市场化运作。

市级医院产权置换的资金主要投入了五大中心的大楼建设。下属县级公共卫生机构也是采用了同样的方式。这些建筑的规模在当地都是一流的。

将医疗资产置换筹集到的资金作为公共卫生的投入，没有持续性。卖医院只能卖一次，是“存量”，而公共卫生投入常年都需要，是“流量”。用“存量”补充“流量”是不可持续的。一旦资产置换的资金花完，公共卫生的投入又难以保障。实际上，新设置的五大中心基本没有发挥太大的作用。

我们在调研中了解到，五大中心也开始利用市场化的运作。120急救系统采取会员制，挑选一些医院进入120系统，每年交纳会员费50万元，医院自己准备急救车辆。政府确实减少了负担，但是这就破坏了急救系统的急救原则，医院更愿把有支付能力的病人拉到自己的医院。疾控中心将大楼出租，建立一个体检中心；妇幼保健中心也将建立妇产医院，托管给上海妇保医院；血液中心（中心血站）变为由群众义务献血后，血站卖血给医院，少部分钱上交政府，余下留用。

2．基层的公共卫生仍然投入不足。

政府对社区医疗服务和公共卫生的投入仍不足，管理不规范。我们在沭阳县一社区卫生服务中心了解到，理应由社区卫生服务中心承担的公共卫生职能，政府并不给补贴，计划免疫全靠群众自愿。由于现在医患关系比较紧张，给小孩打针风险较大，社区卫生服务中心也没有动力提供这些服务。

颜集镇卫生院周围的居民告诉我们，乡镇卫生院实际也是私人承包了，现在卫生院的惟一职责是接种疫苗。但是对于国家规定免费的儿童计划免疫疫苗，仍然要收费，价格是每人100元，儿童服糖丸也仍然要收两元钱。宿迁医疗系统一位不愿透露姓名的官员认为，政府是将钱投到了公共卫生服务中，然而在乡镇一级卫生院并没有按照改革预

想的那样进行。

因此，公共卫生缺乏长效的投入机制。一方面，地方财政毕竟还不很丰裕；更主要的是，当地政府和卫生主管部门已经把医疗市场化认为是最有效的办法，甚至认为公共卫生事业也可以依靠市场来建设。当地卫生局官员甚至认为公共卫生并不一定要政府来办，只要有人愿意办，就让社会来办。但是目前毕竟慈善事业还没有得到很好的发展，社会资本办公共卫生也带着逐利的目标。

几个理论问题的探讨

（一）贫困地区医疗卫生定位和责任

从上世纪80年代以来，我国财政体制从高度集中的“统收统支”向分级分税财政体制演变，各级政府间的支出责任重新划分，中央政府将更多的医疗卫生支出职责交给了地方政府。这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主承担医疗卫生支出的制度安排相反。上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府，下级政府在财力拮据的情况下，又把筹资的主要任务推给了卫生机构，实质上是把难题交给了原本就失灵的市场。

在以GDP增长为政绩指标的激励机制下，地方政府只热衷于GDP、招商引资等指标。地方政府搞医疗卫生和教育，尤其是贫困地区政府，既没有积极性，也没有能力。这导致地方政府对一些公立卫生机构经费补助日益减少，或者直接将其变卖。地方财政卸包袱的冲动，可以说是医改市场化的重要原因。

因此，解决问题的关键，是坚持科学发展观，明确政府职责。中央政府必须通过有效手段保障全体公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务，明确对贫困地区和贫困人口的财政补助标准。地区间财政能力差异的问题，应通过强化转移支付来逐级解决。

（二）“宿迁模式”解决不了“看病贵”的问题

“宿迁模式”把医疗卫生事业定位为“经营性行业”，并认为“只要是经营性的行业，就可以放到市场上去竞争，通过竞争降低价格，提高质量，改善服务”。我们认为这一定位是不准确的。

由于医疗行业存在的不确定性、外部性、垄断性和信息高度不对称性等特性，以利润为导向的市场化必然导致医疗行业的价格一路飙升，难以控制。美国就是典型的例子。

通过竞争来控制医疗价格的思路，短期内可能有效。但长期来看，医疗市场的竞争并不能导致医疗价格的下降。因为医院竞争的手段主要不是价格。我们注意到，只要有条件的医院都在努力扩大规模、引进设备，连乡镇卫生院也不满足于门诊的收入，要提

升档次、做大手术。也就是说，医院的竞争主要表现为“非价格竞争”，即医院竞相提供最先进的高科技医疗服务，提升品牌。理论上，竞争的市场上只要供大于求，价格就可能下降。但是在医疗市场，如上面的分析，过剩的供给可以通过诱导需求来消化，医生可以让病人多消费，其结果是医院服务量的扩张与整体医疗费用的上升，竞争愈烈，费用愈高。这样下去，“看病贵”的问题只会愈演愈烈。这点是医疗卫生市场与其它消费品市场的巨大不同之处，也是当前理论和实践工作中的薄弱认识点之一。

（三）“引入市场机制”和“政府主办医院”并不矛盾

“政府主办医疗机构”和“引入市场机制”两者完全可以结合起来，同时结合市场和政府干预两者的优点，建立既有政府干预的公平性和成本可控性，又具有市场的高效性和灵敏性的制度。

我们在调研中发现，老百姓对宿迁人民医院（过去是当地最好的公立医院）比较信任，只要是有经济能力的或者是大病都会去人民医院，尽管原人民医院的医生有一定的流失，但老百姓对政府医院的信任还是比对其它医院强。

我们与医院院长和医务人员的交流中也发现，医院所有制并不是医院经营绩效的关键，医院院长和内部管理是医院成功的重要因素。

就我国的现状，应当保留相当数量的公立医院，并且由政府严格控制总费用。同时，要改进政府对医院的管理机制，使公立医院之间形成竞争，但是要彻底消除公立医院的赢利动机，使其之间的竞争不能是面向利润的竞争，而是控制成本、改进质量的竞争。

总结——宿迁医改其实是被逼出来的

宿迁的医改，通过公立医疗机构的转制，改变了政府直接办医的局面；通过引入社会资本，快速扩大了医疗资源，并形成了医疗市场的竞争格局，促使医疗机构引入企业经营机制，从而提高了医务人员的积极性，改善了医疗服务的质量，扩大了医疗服务项目，降低了挂号费、药品单价和检查项目单价。但是医改的最重要的目标：公共卫生发展和“看病贵”的问题还没有解决。

其原因在于，市场机制发挥作用也无法回避医疗卫生事业的自身规律。改革后，医院赢利动机并未消除，反而得到了加强；过快地开放医疗服务市场，一味追求资源总量的扩张，确实导致了大量不规范竞争行为的存在；由于信息不对称，医院总是可以通过各种手段来增加收益，都会竞相引进专家技术，购置更先进的医疗设备。

供给的增加导致医疗服务、检查、手术和药品过度使用，结果是医疗费用快速上涨，不仅仅浪费医药资源，而且还可能危害患者的健康甚至生命，还使得老百姓看病更贵。

虽然政府职能转变了，不再“办医院”了，但是政府“管医院”还有待加强，公共卫生还没有得到很大的加强，尤其是长效的投入机制还没有形成。一个客观原因是宿迁经济还不丰裕，政府还没有非常大的能力投入，更重要的原因是发展理念的问题。

宿迁卫生局长曾对媒体表示，宿迁医改敢以身涉险，其实是被逼出来的。根据我们的调研，这种改革方式是没有办法的办法，并不适合所有的地方。

从长期来看，相信如果政府调整对公共卫生建设的思路，加大对公共卫生和基本医疗服务体系的投入，加强政府主管部门对医疗和医药的监管；随着医疗市场竞争的发展，医院和医生行为的进一步规范，宿迁的医疗卫生体系未来将给当地老百姓提供便利、优质的服务。但是，这种发展模式完全符合理论和国际实践所体现的医疗卫生市场化，因此也将出现理论和大量国际实践所证实的结果——老百姓所承担的医疗负担将越来越重。

第三篇：对我国新医改方案的解读与思考

对我国新医改方案的解读与思考

编者按：

学校医疗改革专项课题理论研讨组于2008年4—6月期间学习了我国医改政策相关知识，围绕我国医疗体制改革的背景、国内外医疗模式的比较分析、医疗体制改革的动态等专题进行了系统学习研讨，并对我校第一附属医院和河南宏力医院进行了实地考察，赴济南听取了中国工程院医药卫生学部秦佰益院士《医疗体制改革的路还很长》专题报告。6月中旬课题组就以上学习研讨和考察情况撰文，作为第一阶段研究成果。

对我国新医改方案的解读与思考

一、我国医疗卫生体制改革回顾

我国医疗卫生发展经历了两个不同阶段，第一阶段是计划经济体制时期（50—80年代初期），第二阶段是市场经济体制时期（1985年至今）。

1.计划经济时期

我国的医疗制度始建于50年代初期，在计划经济体制下，以国有医疗机构为主体，在城市以全供给公费医疗覆盖城镇居民，农村则构建了县、乡、村三级医疗预防保健网。以计划配给的福利分配方式，由公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗三项制度，形成了分级医疗体制。这个时期医疗卫生事业成绩显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。

2.市场经济时期

1985被称为中国医改元年，从1985年医疗卫生改革启动，到2005年国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告得出“我国医改基本不成功”，期间20年，先后经历了五次较大的医疗体制改革，尽管每次改革的背景不同，任务不同，效果大小不同，但都适应了社会发展的阶段性需要。

总结改革开放以来医疗卫生体制的五次改革，主要成效有：1）通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。2）医疗服务机构工作效率普遍提高。管理体制的变革以及多层次的竞争，明显提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率普遍提高。带来的消极后果主要有：1）医疗服务的公平性下降。2）卫生投入的宏观效率低下。3）简单照搬国企改革模式，让公立医疗机构自负盈亏、自我发展，造成公立医疗机构公益性质淡化，趋利欲望增强。

改革中凸现的一系列问题，导致了消极的社会和经济后果。不过在改革开放多元化思想的碰撞中，人们已经认识到：基本医疗服务与一般商品及服务具有很多不同的特征，不能单纯依靠市场来组织和提供，政府理应对国民健康承担主要责任，公立医疗机构改革必须告别国企改革的逻辑，强调公益性。在医疗卫生领域成为社会矛盾最突出最激烈的领域之一时，新一轮的医疗卫生体制改革势在必行。

二、新医改方案解读

新医改达到的目的主要有三个：一是提高人民健康水平，二是分担疾病的经济风险，三是增加社会满意度。

新医改方案的基本原则：一是把维护人民健康权益放在第一位；二是建立中国特色的医药卫生体制；三是实现政府主导与市场机制相结合；四是把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。

1.新医改方案框架及医改走向

新医改方案的总体框架：“一个大厦”和“四梁八柱”（陈竺）

“一个大厦”指新医改方案的总体目标，即：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务；“四梁”指新医改方案的核心内容，即：公共卫生和基本医疗服务体系、医疗保障制度体系、药品供应保障体系以及医疗卫生机构的管理机制和运行机制这四大体系；“八柱”指新医改方案的主要政策措施，即：建立协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生运行机制、政府主导的卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统和健全完善的卫生法律制度体系。

新医改后，国家要建设四项基本制度：建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度；建设多层次的医疗保障制度；建立国家基本药物制度；建立科学、规范的公立医院管理制度。

2.新医改方案中的热点问题

如何落实、如何制定操作性的配套措施，还处于酝酿中。其中，政府如何投入、公立医院管理体制如何改革、大卫生部如何构建、管办分离如何实现等关键性问题还存在争议和讨论。

1)政府投入问题。

卫生总费用占GDP的比重不低于5%是世界卫生组织的基本要求。但政府毕竟还要受到财力的约束，需要在支付能力和健康需求之间寻求平衡。

在基本医疗服务领域要求政府、社会、个人共同分担费用，这里的“社会”指用人单位为职工购买保险。新医改方案将采用“供需兼补”，但还没有明确的百分比。政府对供方的补贴，首先投入的是基层、社区和农村县乡村三级医院。公共卫生机构将实行全额预算管理，城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构将探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种办法，实行严格的管理。对于需方，政府主要是补贴城乡居民、城镇职工的基本医疗保障体系、特别困难群体的医疗救助。政府投入时，国家财政与地方财政的投入比例怎样确定？对需方的补贴采样何种形式？在购买营利性医疗机构公共卫生时采用何种途径等都还没有详细的规定出台。如何使得补供方(医院)的投入真正落实到需方(患者)身上，在减轻看病费用和公益性前提下，又如何保证医院服务的效率、谁来监督政府投入的效果？都是未来要面临的新问题。

2）政府主导与市场调节。

对于上一轮医改的失败，人们认为都是市场化惹的祸，所以“市场多一点”还是“计划多一点”，成为新医改方案讨论的热点。以政府和集中计划为导向的体制，更有利于实现社会公平和宏观效率。而一个以竞争市场为导向的体制，更有利于实现生产的微观效率和增进消费者的满意度。目前，任何国家的现有医疗卫生体制都是政府和市场在某种程度上的结合。新医改方案将以政府主导与发挥市场机制相结合，不会彻底抛弃市场成分和市场体制，也不会回到完全由政府主导的另一个极端。

3）公立医院管理体制和运行机制改革问题。

新医改涉及融资政策、价格、税收、资产处置权、社会保障、公平竞争的市场环境等，如此多的机制调整，存在众多的改革对象和利益受损者，难度较大。医院收支两条线的改革，对恢复医疗机构的公益性、减轻群众的负担肯定是有益的；但是收支两条线实施之后，医疗系统的效率如何保证？需要有一个科学的管理体制和有效的运行机制来保证。

4）大卫生部关键性权利归属问题。

机构改革方案中，原药监局已归属卫生部管理范围。但从各方反映看来，这仍不“解渴”。构建“大卫生”的前提是厘清现有各部门的卫生行政权限边界，首先，经费谁来管？医疗卫生有两部分经费，一是医疗保障的经费即医保经费，由劳动和社会保障部管，还是卫生部门管？二是直接给卫生事业部门的经费，由卫生部门管，还是由负责拨款的财政部门直接管？其次，卫生服务定价权由发改委管还是卫生部管？第三，医保由谁来管？第四，医疗和医保的统一问题。目前，医疗保险和医疗救助实际分散在社保部、卫生部、民政部、保监会等四个部门管理。一些专家认为要把医保部门纳入卫生部门管理；一些专家认为，应该设立一个独立于卫生和社保部门的半政府机构来管理医疗保险，包括新农合、城镇职工、城镇居民医疗保险、医疗救助。但是无论谁来管，都应该另外成立非营利的医疗保险经办机构。“理想状况是把人事、钱、基建、价格等都归到统一的部门管。”但是很难实现。还有人认为，医疗卫生系统可以分为筹资保障、医疗卫

生服务、行政管理三个不同功能的子系统，按不同归属分出不同的卫生管理模式——大部制(一个部门管理三个子系统)、中部制(卫生服务体系和管理监督体系分开)、小部制(各子系统都由不同部门管理)等。

另外，公立非营利性与营利性医院怎样布局？公立医院和民营医院的比例怎样控制？区域卫生规划时，区域医疗中心与社区医疗如何布局，如何有效形成区域医疗中心的有序竞争，让百姓得实惠等，都是新医改方案中大家关心的话题。

三、对医疗制度改革的几点思考

1．对社会建设的作用。

卫生事业关系民生和社会和谐，是推进社会主义和谐社会建设的一部分。医疗卫生事业的发展壮大，加上医疗保障制度体系的完善，会打破老百姓对生病后无钱可医的担忧，增长对生命的预期，在城乡居民不再为生病发愁时，可以大大刺激消费。另外，可以缩小城乡差别，加快新农村建设步伐。

2．新的医疗体制下的医学人才培养。

随着新的医疗体制的形成，医学教育和人才培养也随之面临新的形势和挑战。首先，医学教育要以科学发展观为统领，紧紧围绕人人享有基本医疗卫生服务的战略目标，在医学教育各个环节、各个方面、各个阶段、各个场合加强正确的价值观教育、伦理道德教育，强化国情教育和“大卫生”理念的培养。其次，要大力培养医学实用型人才，尤其是农村和城市社区卫生服务人才，政府将在政策导向、资金投入、项目安排上给予优惠，解决人才队伍不稳定等难点问题。第三，社区卫生服务对医学人才要求更高。社区卫生服务的发展需要大量全科医生，专家认为，按照最低标准，我国五亿城市人口至少需要16万多全科医生，目前只有不足4千人，而且本科生不到20％。全科医生需要重点掌握突发疾病的应急处理、常见疾病和慢性病的处理与管理、多发病群体的饮食指导与合理用药等，还要有社交技巧以及可提供健康咨询的全面知识等。所以作为医学院校，要不断研究，探索多途径培养方案、多形式课程体系、多种培养目标。第四，对公共卫生的重视，会需要一批懂得医学专门知识和公共卫生的人才。第五，医保制度体系的建立，将提供一个非常大的人才市场。第六，继续医学教育工作会发展更快。第七，医学领域国际合作会更紧密，适宜国际竞争的医学人才将更受医疗机构的欢迎。

3．新医改方案出台后，医疗机构（大医院）面临的机遇与挑战。

新医改方案出台后，医疗卫生领域将实行政事分开、管办分开、医药分开、医防分开、非营利与营利分开。卫生资源进一步整合，形成城市两层结构医疗服务体系，即区域医疗中心和社区卫生服务中心，医保将采用双向转诊机制，因此二级医院将分流、改造、改制。

1）为医疗机构带来的机遇。

第一，医院建设和发展的战略目标和方向更加明确，发展原则和思路更加清晰。

第二，随着公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供应体系的建立和完善，医院在医疗服务体系中的功能定位与职责更加明确，布局和结构进一步优化，病员的分流、医院分工会更加清晰合理，病源及其支付能力会进一步得到提高，看病的会增多，市场将进一步扩容。患者用药的安全和基本药物供应将得到保证，医院服务能力和医疗需求的矛盾会得以缓解，紧张的医患关系等问题将得到解决。

第三，随着医药卫生管理、运行、投入、价格、监管体制机制的创新和完善及科技、人才、信息、法律建设的进一步强化，医院管理体制和运行机制将进一步完善，公立医院的财政补助政策将逐步得到落实，政府对医院的投入将逐步加大，这些为医院的发展和医院管理的科学化、规范化和精益化提供了充分的必要条件。

第四，国家对社会资本进入卫生领域提供高端医疗产品进行有效的引导和管理，有实力的医疗机构进行对外拓展就有了政策上的支持，市场拓展机会更多，空间更大，环境更宽松。

2）医疗机构面临的挑战。

第一，大型医院的医疗市场份额可能逐渐缩小，收入减少。随着社区医疗服务机构的建立和功能不断完善，病员和医生资源将向社区逐步分流。大型医院需要重新找准定位，明确发展思路，根据服务对象、医疗需求质和量的变化等，有效整合院内资源，建立完善医院与社区医疗服务机构分工协作机制，改善和调整结构布局和服务能力，提升医疗技术水平和服务水平，扩大发展空间。

第二，经济收入增长压力更大。国家近期对城市三级医院的投入不会有较大幅度增加，医院不再享有以药养医和财政补偿的双重机制。政府将从严控制公立医院建设规模和发展速度，控制医院利用银行贷款和社会融资购置大型医疗设备，严格医院高新技术准入，抑制医疗范围盲目扩张。随着改革的进一步深化，医生、医院、药品、检查的一元化经济利益共同体将被打破，创收手段更加单一，创收压力会进一步加大。医院要适时调整自己的发展战略和经营管理模式，走良性发展的轨道。要充分利用医疗保障制度迅速发展带来的机遇，管好、用好医疗保险费用，转变观念，适应按病种结算方式。

第三，医院内涵建设及管理面临挑战。随着法律制度和监管体制的进一步完善，对医院管理提出了更高的要求，医疗机构需要建立规范的医院运行机制，强化依法办院，实施精益管理，改革人事和分配制度，实施科学有效的绩效考核和激励制度，充分调动医院员工的工作积极性，提高工作效率。加强人才队伍和学科建设，提升医疗质量，确保患者安全。加强医院文化建设，实施以人为本的管理，不断提升患者满意度和社会美誉度，确保医院整体运行绩效持续改善，保证社会效益和经济效益的协调和同步提升。

（注：该研究成果成稿于2008年6月17日，国家发改委于2008年10月正式公布新医改方案，并公开征集意见）

医疗改革专项课题理论研讨组 冯 杰 王宏玲 段东印 李保昌 陈启兵 于连发 郑会绍 王广志 张献领 李 庚

第四篇：新医改方案

宗地乡医药卫生体制改革实施方案

根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009－2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。

推进五项重点改革，旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。建立国家基本药物制度，完善基层医疗卫生服务体系，方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病。推进公立医院改革试点，提高公立医疗机构服务水平，努力解决群众“看好病”问题。

推进五项重点改革，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，具有改革阶段性的鲜明特征。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。医药卫生体制改革是艰巨而长期的任务，需要分阶段有重点地推进。要处理好公平与效率的关系，在改革初期首先着力解决公平问题，保障广大群众看病就医的基本需求，并随着经济社会发展逐步提高保障水平。逐步解决城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。鼓励社会资本投入，发展多层次、多样化的医疗卫生服务，统筹利用全社会的医疗卫生资源，提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。

推进五项重点改革，旨在增强改革的可操作性，突出重点，带动医药卫生体制全面改革。建立基本医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药卫生体制全面改革的关键环节。五项重点改革涉及医疗保障制度建设、药品供应保障、医药价格形成机制、基层医疗卫生机构建设、公立医疗机构改革、医疗卫生投入机制、医务人员队伍建设、医药卫生管理体制等关键环节和重要领域。抓好这五项改革，目的是从根本上改变部分城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性，有效解决当前医药卫生领域的突出问题，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。

一、加快推进基本医疗保障制度建设

(一)扩大基本医疗保障覆盖面。三年内，城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保。政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费用给予补贴。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。

(二)提高基本医疗保障水平。逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。(三)规范基本医疗保障基金管理。各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。建立基本医疗保险基金风险调剂金制度。基金收支情况要定期向社会公布。提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市(地)级统筹。

(四)完善城乡医疗救助制度。有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。

(五)提高基本医疗保障管理服务水平。鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

二、初步建立国家基本药物制度

(六)建立国家基本药物目录遴选调整管理机制。制订国家基本药物遴选和管理办法。基本药物目录定期调整和更新。2009年初，公布国家基本药物目录。

(七)初步建立基本药物供应保障体系。充分发挥市场机制作用，推动药品生产流通企业兼并重组，发展统一配送，实现规模经营；鼓励零售药店发展连锁经营。完善执业药师制度，零售药店必须按规定配备执业药师为患者提供购药咨询和指导。政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送。参与投标的生产企业和配送企业应具备相应的资格条件。招标采购药品和选择配送企业，要坚持全国统一市场，不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争。药品购销双方要根据招标采购结果签订合同并严格履约。用量较少的基本药物，可以采用招标方式定点生产。完善基本药物国家储备制度。加强药品质量监管，对药品定期进行质量抽检，并向社会公布抽检结果。

国家制定基本药物零售指导价格。省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格，其中包含配送费用。政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售。鼓励各地探索进一步降低基本药物价格的采购方式。

(八)建立基本药物优先选择和合理使用制度。所有零售药店和医疗机构均应配备和销售国家基本药物，满足患者需要。不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。卫生行政部门制订临床基本药物应用指南和基本药物处方集，加强用药指导和监管。允许患者凭处方到零售药店购买药物。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

三、健全基层医疗卫生服务体系

(九)加强基层医疗卫生机构建设。完善农村三级医疗卫生服务网络。发挥县级医院的龙头作用，三年内中央重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设，使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平。完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准。2009年，全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院，每个县1－3所。支持边远地区村卫生室建设，三年内实现全国每个行政村都有卫生室。三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。中央支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设。公立医院资源过剩地区，要进行医疗资源重组，充实和加强基层医疗卫生机构。对社会力量举办基层医疗卫生机构提供的公共卫生服务，采取政府购买服务等方式给予补偿；对其提供的基本医疗服务，通过签订医疗保险定点合同等方式，由基本医疗保障基金等渠道补偿。鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。

(十)加强基层医疗卫生队伍建设。制定并实施免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医师计划。用三年时间，分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次。完善城市医院对口支援农村制度。每所城市三级医院要与3所左右县级医院(包括有条件的乡镇卫生院)建立长期对口协作关系。继续实施“万名医师支援农村卫生工程”。采取到城市大医院进修、参加住院医师规范化培训等方式，提高县级医院医生水平。

落实好城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务一年以上的政策。鼓励高校医学毕业生到基层医疗机构工作。从2009年起，对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校医学毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。

(十一)改革基层医疗卫生机构补偿机制。基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心和服务站按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费，按定额定项和购买服务等方式补助、医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。基层医疗卫生机构提供的医疗服务价格，按扣除政府补助后的成本制定。实行药品零差率销售后，药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道，不得接受药品折扣。探索对基层医疗卫生机构实行收支两条线等管理方式。

政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助，补助标准由地方人民政府规定。

(十二)转变基层医疗卫生机构运行机制。基层医疗卫生机构要使用适宜技术、适宜设备和基本药物，大力推广包括民族医药在内的中医药，为城乡居民提供安全有效和低成本服务。乡镇卫生院要转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗；城市社区卫生服务中心和服务站对行动不便的患者要实行上门服务、主动服务。鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度。全面实行人员聘用制，建立能进能出的人力资源管理制度。完善收入分配制度，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。

四、促进基本公共卫生服务逐步均等化

(十三)基本公共卫生服务覆盖城乡居民。制定基本公共卫生服务项目，明确服务内容。从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。普及健康知识，2009年开设中央电视台健康频道，中央和地方媒体均应加强健康知识宣传教育。

(十四)增加国家重大公共卫生服务项目。继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。从2009年开始开展以下项目：为15岁以下人群补种乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；农村妇女孕前和孕早期补服叶酸等，预防出生缺陷；贫困白内障患者复明；农村改水改厕等。

(十五)加强公共卫生服务能力建设。重点改善精神卫生、妇幼卫生、卫生监督、计划生育等专业公共卫生机构的设施条件。加强重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力。积极推广和应用中医药预防保健方法和技术。落实传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策。

(十六)保障公共卫生服务所需经费。专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费、公用经费和业务经费由政府预算全额安排，服务性收入上缴财政专户或纳入预算管理。按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。提高公共卫生服务经费标准。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。

五、推进公立医院改革试点

(十七)改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则，以病人为中心。鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式。界定公立医院所有者和管理者的责权。完善医院法人治理结构。推进人事制度改革，明确院长选拔任用和岗位规范，完善医务人员职称评定制度，实行岗位绩效工资制度。建立住院医师规范化培训制度。鼓励地方探索注册医师多点执业的办法和形式。强化医疗服务质量管理。规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术，实行同级医疗机构检查结果互认。

探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制。全面推行医院信息公开制度，接受社会监督。

(十八)推进公立医院补偿机制改革。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费，对中医院(民族医院)、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。积极探索医药分开的多种有效途径。适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率。

公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制。

(十九)加快形成多元办医格局。省级卫生行政部门会同有关部门，按照区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备配置和主要功能。要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构。制定公立医院转制政策措施，确保国有资产保值和职工合法权益。

鼓励民营资本举办非营利性医院。民营医院在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面，与公立医院享受同等待遇；对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收政策。公立医院改革2009年开始试点，2011年逐步推开。

六、保障措施

(二十)加强组织领导。国务院深化医药卫生体制改革领导小组统筹组织和协调改革工作。国务院有关部门要抓紧研究制定相关配套文件。各级政府要切实加强领导，抓好组织落实，加快推进各项重点改革。

(二十一)加强财力保障。各级政府要认真落实《意见》提出的各项卫生投入政策，调整支出结构，转变投入机制，改革补偿办法，切实保障改革所需资金，提高财政资金使用效益。为了实现改革的目标，经初步测算，2009－2011年各级政府需要投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。

(二十二)鼓励各地试点。医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，一些重大改革要先行试点，逐步推开。各地情况差别很大，要鼓励地方因地制宜制定具体实施方案，开展多种形式的试点，进行探索创新。国务院深化医药卫生体制改革领导小组负责统筹协调、指导各地试点工作。要注意总结和积累经验，不断深入推进改革。

(二十三)加强宣传引导。坚持正确的舆论导向，制定分步骤、分阶段的宣传方案；采取通俗易懂、生动形象的方式，广泛宣传实施方案的目标、任务和主要措施，解答群众关心的问题；及时总结、宣传改革经验，为深化改革营造良好的社会和舆论环境。

宗地乡卫生院 2011年5月15日

第五篇：山东省医改方案

山东省“十二五”医改实施方案

2012年5月22日公布

省政府昨天召开全省深化医药卫生体制改革工作会议，同时印发《山东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。根据方案，到2015年，群众看病负担将明显减轻，个人卫生支出比例降到30%以下。将建区域集中检查检验中心，实现大型设备资源共享。同时，我省敲定今年医改重点任务，其中一条是将合理调整公立医院医疗服务价格，提高诊疗费、护理费、手术费。据悉，调增收费将纳入医保报销，避免增加患者负担。今年，全省将选择30个左右的县（市）开展县级医院综合改革试点，根据改革需要，在奖励性绩效工资分配、定价、药品采购等方面给予试点地区一定自主权。经批准，可在县级医院设立特设岗位，引进急需高层次人才。

我省将合理调整医疗服务价格，提高诊疗费、手术费、护理费等体现技术劳务价值的医疗技术服务价格，降低大型设备检查价格。发挥医保补偿作用，将调增的收费纳入医保报销范围，避免增加群众负担。

鼓励和支持具备条件的县级综合医院参照三级医院建设发展。同时禁止公立医院举债建设，每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。实行试点公立医院药品集中采购，按照招采合一、量价挂钩、单一货源承诺、双信封制的要求带量采购基本药物。稳步开展高值医用耗材集中采购。通过压缩药品和高值医用耗材采购中间环节和费用，着力降低虚高价格。

2015年实现县级公立医院阶段性改革目标。鼓励社会资本对部分公立医院进行多种形式的公益性投入，以合资合作方式参与改制的不得改变非盈利性质。

今年医改重点内容

鼓励社会办医 有资质就可开诊所

目前，我省有关部门正在研究制定相关政策文件，放宽准入，鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量及境外投资者开办医疗机构，鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区）依法开办私人诊所。

对社会办医，我省将落实价格、医保定点、土地、重点学科建设、职称评定等方面政策，对各类社会资本举办非盈利性医疗机构给予优先支持，鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展。发展一批有规模、有质量、有品牌的非公立医疗机构，力争到2015年，全省非公立医疗机构床位数和服务量达到全省医疗卫生机构的20%左右。同时，我省鼓励康复医疗机构发展，扩大和丰富全社会医疗资源。

二级以上医院基药配备占9成以上

在纳入省统一规划设置的村卫生室全面推行基本药物制度的基础上，今年，我省逐步将其他符合省规划要求的村卫生室纳入基本药物制度实施范围，同步落实对乡村医生的各项补助和支持政策。对非政府办基层医疗卫生机构，各地可结合实际，采取购买服务等方式将其纳入基本药物制度实施范围。二级以上医疗机构需优先配备使用基本药物，配备品种数占到基本药物总数的90%以上。

我省将适时开展新一轮基本药物采购工作。研究调整优化省级增补药物目录，更好的适应群众基本用药需求。

统筹资金最高支付不低于10万元

今年，我省职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险参保率将稳定在97%以上。重点做好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员以及学生、学龄前儿童和新生儿参保管理工作。继续推进关闭破产企业退休人员和困难企业职工等困难群体参保工作。

新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年240元，个人缴费60元，人均筹资达到300元左右。统筹资金最高支付限额不低于10万元。

20种疾病纳入重大疾病保障

积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切实解决重特大疾病患者因病致贫的问题。做好基本医保、医疗救助、商业保险等的衔接。制定出台新农合重大疾病医疗保障政策，全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。

【关键词】 卫生资源布局

建区域集中检查检验中心

鼓励各地整合辖区内医疗资源，建立区域集中检查检验中心，实现大型设备资源共建共享。医疗机构检验服务对社会开放，实现检查结果互认。

至2015年，政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格，贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的限期降低检查价格。此项亏损通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径补偿。

【关键词】 全民医保

2015年，跨省也能即时结算

我省将加快推进基本医保和医疗救助即时结算，使患者看病只需支付自付部分费用，其余费用由医保经办机构与医疗机构直接结算。2014年实现省内新农合即时结算。建立异地就医结算机制，2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算；开展省际医保结算合作，初步实现跨省医疗费用异地即时结算。2015年基本实现职工医保制度内跨区域转移接续，推进各项基本医疗保险制度之间衔接。

我省城乡医疗救助，主要资助低保家庭成员、五保户、重度残疾人及城乡低收入家庭参加城镇居民医保或新农合。取消医疗救助起付线，提高封顶线。对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例提高到70%以上。

【关键词】药品价格

适时调整最高零售指导价

我省将改革药品价格形成机制，建立和完善药品价格动态调整管理机制，选取临床使用量较大的药品，依据主导企业成本，参考药品集中采购价格和零售药店销售价等市场交易价格，制定最高零售指导价格，并根据市场交易价格变化等因素适时调整。

到“十二五”期末，所有零售药店法定代表人或主要管理者必须具备执业药师资格，所有零售药店和医院药房营业时有职业药师指导合理用药。

此外将调整省增补药物目录，优化基本药物品种、类别，适当增加慢性病和儿童用药品种，减少使用率低、重合率低的药品。对独家品种和经多次集中采购价格已基本稳定且市场供应充足的省增补基本药物，试行省统一定价。

【关键词】公立医院改革

设立专门的政府办医机构

我省将研究探索采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，由其履行政府举办公立医院的职能，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用。

各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务，逐步取消公立医院行政级别，新设立的公立医院不再明确行政级别。探索建立理事会、董事会、管委会等多种形式的公立医院法人治理结构。

【关键词】基层卫生

至2015年培养1.28万全科医生

为提高基层医疗机构的服务水平，到2015年，我省将为基层医疗卫生机构培养1.28万余名全科医生，每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院有2—3名合格的全科医生。

为促进人才向基层流动，我省鼓励开展全科医生县乡联动试点项目；70%的城市建立起公立医院和社区卫生服务机构上下联动的协同机制。