肿瘤科常见护理诊断（共五则范文）

第一篇：肿瘤科常见护理诊断

肿瘤科疾病常用护理诊断及措施

1． 焦虑、恐惧 与环境改变、肿瘤及死亡的威胁有关。

(1)鼓励病人表达自己的感受，认识到病人的焦虑、恐惧，承认病人的感受，对病人表示同情与理解。

(2)热情接待病人，主动介绍病区环境，管床医生及责任护士，消除病人的陌生和紧张感。

(3)提供有关疾病的治疗、护理等方面信息，耐心解答病人提出的问题。(4)给予心理支持和疏导，鼓励病人改变他们的焦虑情绪。

(5)提供和教会病人一些减轻焦虑恐惧的方法，如：缓慢的深呼吸、看电视、听音乐，与周围人聊天等方法分散注意力。

(6)通过连续性的护理，建立良好的护患关系，在病人感到恐惧时，留在病人身边，以增加其安全感。

(7)帮助病人结识病友，寻求社会家庭支持系统的帮助。

(8)告诉病人当焦虑、恐惧不能缓解时，可随时向医护人员寻求帮助。2． 预感性悲哀 与肿瘤进展、疾病晚期、对治疗丧失信心有关。

(1)与病人和家属建立融洽的关系，倾听并鼓励病人表达悲哀。

(2)经常与病人交谈，了解病人的想法，对治疗上取得的进步予以肯定，以增强病人的自信心。

(3)鼓励和引导病人以恰当的方式发泄悲痛情绪，理解并尊重病人的宗教信仰。(4)鼓励病人参与疾病的治疗和护理计划的决策制定过程。

(5)鼓励家属定期探视，给病人和家属提供沟通及参与病人生活护理的机会，使病人感受到家人的关心和爱护。

(6)提供耐心细致的护理，减少病人病痛，尽可能满足其合理要求。(7)告诉病人有不适时可以随时向医护人员寻求帮助。3． 疲乏 与疾病消耗、贫血、疼痛有关。

(1)观察并记录病人疲乏的程度。

(2)提供病人预防和减轻疲劳的方法，把疲劳降至最低程度。

(3)指导病人使用全身放松技术，解除精神负担和心理压力，增加休息的时间。(4)根据病人日常生活的能力安排适当的运动，以不感疲劳为度。(5)合理安排各项治疗和护理操作，避免打扰病人休息。(6)将病人经常使用的物品放在易取之处，以减少体力消耗。(7)有条件时，可提供保健按摩达到放松的目的。(8)根据医嘱按时给予止痛药物，以减轻病人的不适感。4． 疼痛 与肿瘤压迫、肿瘤的生物学因素有关。（1）评估疼痛原因及程度。

（2）提供充足的休息时间，协助病人满足生活需要。

（3）指导病人采取一些放松技术以缓解疼痛，遵医嘱予以止痛药物，并评价效果。（4）保持周围环境安静、整洁、安全，减少病人因周围环境刺激而加重疼痛。5． 知识缺乏 缺乏肿瘤及治疗护理的相关知识。

(1)告诉病人肿瘤并非不治之症，有些肿瘤经过恰当的治疗可以长期生存。(2)给病人提供正确的信息，告诉病人不要轻信偏方秘方。(3)给予正确的饮食指导，鼓励病人有规律地进行锻炼。(4)与病人共同探讨目前的身体状况和治疗方案。

(5)给病人及家属讲述病程发展的一般过程，提供必要的书面资料。(6)鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

(7)告诉病人如果有异常的症状和体征，应及早报告医护人员。6． 睡眠型态紊乱 与情绪改变、疼痛有关。（1）为病人提供安静、舒适的环境。

（2）有计划地安排医疗、护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。（3）提供促进睡眠的措施：

①睡前喝一杯牛奶。

②热水泡脚、足部按摩、洗热水澡。③ 缓解疼痛，给予舒适体位及止痛剂。(4)遵医嘱予以镇静、催眠药物，并评价效果。

7． 营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、放化疗反应有关

(1)为病人提供一个空气清新、无异味的进食环境。

(2)为病人提供色、香、味俱全的高蛋白、高维生素、营养丰富的饮食，并注意少食多餐。

(3)鼓励病人自行选择饮食，尽量使病人随时能够得到想要的食品(4)在治疗时，教会病人并实施减轻或预防恶心、呕吐的措施。

(5)根据医嘱按时给予止吐药物，呕吐后及时清理、漱口，减少不良刺激。8． 自我形象紊乱 与放化疗副作用有关。

(1)告诉病人，由于身体外表变化而出现心理反应是正常的。(2)鼓励病人诉说自己的感受，倾听他们的想法，以减轻病人的焦虑。

(3)在放化疗前，应向病人介绍一些关于毛发的改变，皮肤护理和着装方面的知识。(4)让病人相信，放化疗时头发和皮肤的某些变化是暂时的，今后会慢慢恢复。(5)给病人提供一些适当的修饰技巧

9． 清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力有关。(1)维持适宜的温湿度，避免尘埃与烟雾的刺激。

(2)适当补充水分，病情允许时，保证饮水大于1500ml/d。(3)教会病人正确咳嗽排痰的方法，定时翻身扣背，促进排痰。(4)密切观察并记录痰液的颜色、量与性质，正确采集痰液标本。(5)痰液黏稠时予雾化吸入bid，必要时吸痰。(6)避免使用麻醉性止痛药物，以免抑制咳嗽反应。

10． 有窒息的危险 与痰液黏稠不易咳出、大量咯血、呕血有关

(1)密切观察病人的病情变化。

(2)评估病人的神志、呼吸情况，及时发现和正确判断病人窒息先兆。(3)教会病人正确咳痰的方法，鼓励病人及时咳出痰液。(4)指导病人正确体位引流。(5)时遵医嘱予雾化吸入及化痰药物。

(6)病人咯血、呕血时将病人置于平卧位，头偏向一侧，确保引流通畅。(7)必要时准备好吸引器、氧气、气管切开包及抢救药品。

11． 有感染的危险 与放化疗致粒细胞减少、机体抵抗力差、自身免疫力下降有关。

(1)病室定时开窗通风，保持空气新鲜，温度适宜，每日紫外线空气消毒2—3次/d，每次30分钟(2)限制探视人员，防止交叉感染。

(3)加强营养，鼓励病人进食高蛋白、高热量、富含维生素的洁净食物，提高机体抵抗力。

(4)注意口腔卫生，保持口腔清洁湿润，饭后漱口，必要时予口腔予护理bid。(5)保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，防止破溃感染。(6)保持大便通畅，防止肛裂，注意会阴部清洁。

(7)遵医嘱及时使用集落刺激因子，提高病人的白细胞数量。(8)定时测量体温，及时发现感染征象。(9)高热时按高热病人护理。12． 潜在并发症 药物不良反应。

（1）观察病情变化，监测生命体征、神志意识，肝肾功能、电解质、血常规。（2）熟悉化疗药物剂量、治疗效果及副作用，发现异常及时汇报。

（3）给予高热量易消化清淡可口的饮食，多饮水1500ml/d以上，必要时静脉补充。（4）保持病室清洁、空气新鲜，限制探视人员，做好保护性隔离。（5）注意口腔卫生，做好口腔护理（6）保护静脉，防止药物外渗。

（7）做好心理护理，耐心解答病人及家属提出的问题。（8）护士应做好自我防护。

第二篇：肿瘤科护理展望

肿瘤科护理展望

健康护理领导者及经济分析家预测到 2021 年，美国将近20% 的国民生产总值会使用在健康护理消费方面。不断增长的癌症护理成本将从 2010 年的 125 亿美元增加到 2020 年的 173 亿美元。因此，今后努力的目标是在控制成本的同时也要保证高质量的护理。2012 年 10 月召开了一个题目是“提供可负担的癌症护理在 21 世纪”的研讨会，赞助来自华盛顿医学会的国家癌症政策论坛。会上，专家们提出要在合理的、询证的、和以价值为基础的前景下，使用新的和现存的检测、治疗及操作规程。来自会议的记录和图像已经总结发布在秋季的临床肿瘤学杂志（J Clin Oncol.2013;31:4151-4157）参会者包括生物理论学者，经济学者，和基础护理医师，以及内科、外科和放射肿瘤科医师。讨论了三方面的内容：1）癌症筛查；2）癌症治疗，包括系统性治疗和放射治疗、手术；3）支持护理。报告者代表 Ya-Chen Tina Shih，是一位经济学家及伊利诺斯州芝加哥大学医学院的教授，她说，这个研讨会有助于提高对高成本的癌症护理和可能的成本驱动导向的关注，也有助于告知公众可负担的癌症护理的问题是整个癌症护理过程的焦点。研讨会可提供关于正在进行的可提供的护理干预数量或可能降低成本而不会影响质量的支付机制的信息。此外，它为最近发布的 IOM（医学会）报告，题为“提供高质量癌症护理：图表记录一个新的危机系统的过程”提供了背景资料，Shih 博士说。癌症筛查 在报告中，Shih 博士和她得团队首先提出癌症筛查的实践方式，包括以前列腺抗原（PSA）为基础的前列腺癌筛查、结肠镜检查和乳腺摄影，后者存在过度使用或不适当使用的问题，而这些筛查在某些人群却存在使用不足的问题。例如，他们引用了 2 个随机对照试验和几个观察性研究，发现 PSA 检测对前列腺癌的死亡率几乎无影响，而将近两倍的男性被诊断为前列腺癌并实施治疗。作者指出，尽管有临床试验证明，但 PSA 筛查的使用率仅仅轻度地降低。Otis Brawley 博士，是美国癌症协会（ACS）的医学主管官员，报告的联合作者，说 ACS 及其他 5 个组织，包括美国泌尿外科协会，推荐男性应该被告知前列腺癌筛查的潜在利益和风险，并鼓励他们去选择是否做这项检查。“许多内科医师和病人并不知道没有声誉的医疗机构已经全面推行前列腺癌筛查超过十年。”Brawley 博士说。相似的，作者指出常规的乳腺癌筛查方法乳腺摄影造成了过度诊断。虽然已经显示乳腺癌死亡率下降了 20%-30% 在 50-69 岁的女性中。但这个好处在乳腺摄影检查 7 年后才被发现。因此，对于预期寿命短于 7 年的女性进行筛查并不会降低她们死于乳腺癌的机会。尽管如此，这些筛查仍然广泛使用在寿命预期较短的女性中。

高涨的预期的癌症护理成本已经激发健康护理专家们去寻找一个方法去调整检查、治疗和操作规程的费用。同样，用于筛查宫颈癌的经阴道超声检查和用于筛查肺癌的胸部 X 线摄影并没有科学的数据支持，但也被广泛使用。在老年人中，结肠镜检查证明被过度使用，有研究显示将近四分之一的病人接受了结肠镜检查在 7 年内（距最近一次检查），而无任何临床需要，但指南推荐的检查间隔时间是十年。但是，癌症筛查的使用不足也同时存在。在几种人群中，包括缺少教育、没有保险、社会经济地位较低的人群，缺少足够的乳腺摄影、巴氏染色检查和结肠镜筛查，作者指出。不适当的筛查测验可能造成过度诊断和过度治疗，后者伴随着费用的增加而且对病人并没有好处。需要对提供者和病人进行教育去克服这个心理定式，即越多越好及筛查会减低癌症的死亡率的观念，缺少数据支持，作者写道。同样重要的是，教育的效果可避免筛查的使用不足，克服差异悬殊的护理需求。“这些问题是复杂的，但也是 ACS 的使命，去尝试解释这个复杂的问题，而简化和掩盖真相是不可能的”，Brawley 博士说。医学肿瘤治疗 当某些进步在新的癌症系统治疗中有显著的疗效时，比如，络氨酸激酶抑制剂治疗慢性粒细胞性白血病，多数指标都变小，增加了疗效。但不管他们提供给病人的利益有多少，这些药物是昂贵的，大多数成本约是一万美元一个月。在美国，药物价格往往很高，与世界的其他国家比较。来自制药公司的辩解是美国交叉补贴全球市场并维持刺激新药的研发。调控的因素和医疗补偿也是导致高药价的原因。医疗保险中心和医疗补助服务不允许干涉价格，许多法律委托保险公司覆盖肿瘤药物，作者提到。除此之外，覆盖标签的药物使用增加。来自 2000 年中期的数据显示，60%-70% 的癌症病人的药物管理是覆盖标签的。覆盖标签药物的使用并不是内在的错误，是调控的决定滞后于证据或者指证没有找到，即使有药物效力的证据在特殊疾病的治疗中。尽管如此，覆盖标签使用高价的癌症药物增加了护理费用。作者多方面关注已经完成的研究的数量，尤其是那些非随机的得出高水平数据的对照试验。认为这些增加的小型研究可能是公司推出的数据，试图积累足够的证据，尽管没有高水平的证据，去获得覆盖标签的药物补偿。同样，支付机制在肿瘤医师静脉用药得官方管理上能为特殊治疗产生经济刺激。这种情况下，新药获得足够的补偿而老药会损失。因为目前的系统，标准的化疗药物与疗效和可能的价值无关。这个补偿系统对内科医师来说并不一致于高价值的护理，病人的高消费将驱动更高的成本。一个有意思的研究发现多数肺转移或结肠癌的病人相信他们可能会被化疗治愈。因此，有必要交流非治愈性治疗的真正的价值，作者指出。放射治疗和手术 就像在医学肿瘤学，付费服务的支付系统能够刺激采取放射治疗或手术技术，后者往往可以获得高额补偿。尽管缺乏可对比的证据表明其有利之处，作者报告。例如，研究显示一个快速、增加的近距放射疗法的使用在乳腺癌患者，及调节强度的放射治疗在前列腺和乳腺癌患者中使用，但没有高水平的证据证明其有效性。这是一个改变实践方式很困难的例子，一项随机研究显示低成本的单部位的放射疗法在控制疼痛方面是有效的，与高费用的多部位的放射治疗效果一样。尽管如此，一项最新的调查、流行病学和循证医学数据分析显示多部位的放射治疗仍然通行，即使在生命的最后一个月。Benjamin Smith 博士，休斯顿德克萨斯大学医学癌症中心的肿瘤放射科教授，指出，常常很难去理解和量化价值和长期的效果。而清楚的是单部位是姑息治疗的指征对一个终末期的病人来说，但还有其他情况不清楚。“一个病人带着前列腺癌转移所致的肱骨疼痛而来”Smith 博士说，单部位的放疗能够同样控制疼痛控制并且价格低廉，因此，应该给与这样的治疗，病人能够明显的减轻痛苦。但 6 个月以后，肿瘤扩散了，一个即将发生的骨折需要骨科手术治疗进行稳固。病人是否应该获得更好肿瘤控制而减少骨折的发生，因而避免手术吗？这里无法明确地知道答案。但说明了价值评估是复杂的。机器人手术被作为一项技术来讨论，但它增加的成本可能或不会增加癌症手术治疗的价值。许多通过美国 FDA 许可的新的放射疗法、手术设备，并没有相应的可对比的临床试验证明其有效性。但媒体的注意力和病人的兴趣很高，机器人手术有利有弊，并且会导致整个手术费用增加 13%。观察研究显示机器人前列腺全切除术具有更少的术后并发症，与开放式手术相比，而且在前列腺切除和囊肿切除过程中死亡率更低，但也伴随着更多泌尿生殖系统的并发症（与开放式手术相比）。即使手术效果明显的不一致，但通过机器人手术能够学习更多的经验并且能够快速的掌握这门技术。机器人手术的质量和成本考虑应成为关注的焦点，尤其是在低容量的医院，作者写道。支持护理 终末期护理是一个有待提高的领域。许多研究显示病人接受强力的治疗在生命的终点反而会变得更糟。姑息性护理在疾病进程的早期已经显示出能够改善生命的质量和长度。一项非小细胞肺癌转移的病人随机试验显示，制定姑息性治疗在诊断时可以改善生活治疗，并减少抑郁。因为这些病人接受更少的终末期化疗因而也节省了成本，去急诊和住院的次数也更少。虽然这么做还有困难，内科医师需要更好的宣传和与病人交流，提供真实的信息而不论其预后如何。作者写道。数据显示，病人和其家人更倾向于准确的预知信息在知情同意前。实施的改变 总而言之，作者认为癌症护理的成本驱动包括美国人口的老化，不适当的过度使用的医疗技术，增长的研发成本，无证据支持的公众需求服务，不现实的病人预期。老年化不能改变，但其他驱动因素是可以控制的。作者强调，对成本有利的因素跨越所有肿瘤的专业，美国内科医学委员会发起了一项运动，呼吁“聪明的选择”要求跨多个专业的控制过度医疗（JAMA.2012;307:1801-1802）。美国临床肿瘤协会参与其中，并发表了 2 个 5 项排行榜在肿瘤治疗的实践中（J Clin Oncol.2012;301715-1724)。(表 1)表 1.美国临床肿瘤协会前 5 项排行榜 2013 2012 不要给与不需要的止吐药在化疗前，当仅有轻微或中度的呕吐可能时。不要对实性肿瘤的病人，ECOG PS 为3或4，采用癌症指向疗法，没有前期的干预证据表明这样做有好处，没有对照的临床试验，或没有强有力的证据支持抗肿瘤治疗的价值。不要使用多主体的化疗方案取代单主体化疗方案，在乳腺癌转移患者，除非需要快速的反应。不要进行PET、CT或放射骨显像在转移风险较低的前列腺癌早期的病人。避免常规的PET扫描用于监测癌症的复发，除非有高水平的证据显示它会改变结果。不要进行PET、CT或放射骨显像在转移风险较低的乳腺癌前早期的病人。不要进行前列腺筛查在预期寿命低于10年的无症状的男性。不要采用常规的生物标记或影像检查（CT、PET或骨扫描）在无症状的已经治疗的乳腺癌个人。不要使用针对特异性基因变异的靶向疗法，除非病人的肿瘤具有能够预测有效性的生物标记。不要使用白细胞干扰因子在并发症风险小于20%的发热的中性粒细胞减少的病人。作为一名经济学家，我相信对经济刺激的反应是人类的天性，Shih 博士说。这个研究会提供了许多关于目前的付费服务补偿系统如何鼓励过度使用并造成浪费的例子。我不是说我们应该完全取消付费服务支付系统，但我不认为某些改变是必须得，改变应该更好的对应于刺激提供高价值的护理，不仅仅是新的、昂贵的疗法。作者认为病人是唯一的，个体化护理很重要，但坚持高质量证据会改善护理的质量和价值，并限制使用不足或过度使用。最后，需要一个多学科交叉的方法：高水平证据必须要具备在治疗策略采用之前；终末期护理必须更加合理；交流必须改善通过电子医学记录，后者跨机构获得。支付改革和协调护理中所有的提供者应该共享资源、风险和补偿机制，有助于刺激需求的出现；需要教育病人，使他们的预期更现实而不受市场操作的影响，后者促使过量的或低产出的干预。最终，我们希望看到健康护理系统能够有效的配置我们有限的资源；Shin 博士补充说，我们不是说内科医师应该做的更少或获得更少的报酬跨过董事会去降低成本。我们要说的是我们应该有效的配置资源保证平等的获得治疗，但不鼓励极少或没有好处的治疗。整个支付系统构造不是为了补偿价值，Smith 博士补充道，更复杂的治疗出现后，你需要支付的更多。我们需要指出如何刺激价值，而不仅仅做的更多去获得更多报酬。

第三篇：肿瘤科护理常规

肿瘤科一般护理常规

1.患者人院后，按病情轻重及不同病证分别送至指定床位，向患者介绍病区环境和有关制度，介绍主管医生、护士。测体温、脉搏、呼吸、血压、脉象、体重等，通知相关医生。

2.心理护理: 在各种疾病中，很少有如癌症给人以巨大的精神压力，癌症不仅影响一个人的正常生活，也危害其家庭，不仅破坏机体正常功能，也可造成身体形象的改变，以及病人在家庭中角色的转换，加重了恐惧、有罪、愤怒、抑郁、绝望等情绪反应，这些消极情绪对机体免疫功能有抑制作用，致使癌细胞活跃，肿瘤发展。因此，给予病人心理安慰，帮助建立积极的情绪，锻炼坚强的意志和对生活充满希望，是战胜癌症的重要精神支柱。3.病室内保持清洁、安静、空气流通，根据病征特点调节适宜的温湿度，温度18—20度、湿度50%--60%为宜。

4.新患者入院后，每日测体温、脉搏、呼吸2次，连续3日;体温在37.5℃以上者每日测3次;体温达38.5℃以上者，每4h测体温1次，体温恢复正常3日后改为每日1次。每日记录二便1次，每周测体重1次。

5.肿瘤轻症患者应鼓励参加适应体力的活动，晚期重症患者应卧床休息。当血小板计数<5O ×10^9/L时实施预防出血的措施。当血小板计数<20×10^9/L 时，严格卧床，限制活动，防止摔伤。6.24h内留取三大常规标本送检。

7.输液时加强巡视，严防药液外渗，如有外渗应立即处理。8.做好口腔护理。

9.维持病人最佳营养状态:表现为摄人足够的热量，清淡易消化，高热量、高蛋白、高维生素饮食。出人量平衡，皮肤弹性好。10.做好呕吐护理。剧烈呕吐及时汇报医生，并严密观察水电解质酸碱紊乱情况。

11.做好肛周护理。如有便秘及腹泻.及时处理。12.白细胞低的病人进行保护性隔离。

13.遵医嘱按WHO制定的三阶梯止痛方案进行疼痛治疗并做好疼痛护理。

肺癌的护理常规

（一）定义

肺癌原发于支气管黏膜及其腺体的上皮细胞，也称支气管肺癌。是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。

（二）临床表现

1、肺部症状 刺激性咳嗽、咯血、胸痛、发热、气短及胸闷。

2、肺外表现 声音嘶哑、上腔静脉受压引起上腔静脉综合征，大量血性胸水、杵状指、骨关节病。

3、胸外转移表现 晚期多出现疼痛、胸水。

4、全身表现 厌食、体重下降消瘦、全身乏力、最后出现恶液质。

（三）护理诊断/护理问题

1、气体交换受损 与肺组织切除，气体交换面积减少有关。

2、低效性呼吸型态 与肺膨胀不全，呼吸道分泌物潴留，肺换气功能降低有关。

3、疼痛 与手术创口有关。

4、有感染的危险 与手术、放疗、化疗引起的免疫抑制有关。

5、潜在并发症：出血、感染、肺不张心律失常、支气管胸膜瘘、成人呼吸窘迫综合症。

（四）观察要点

1、术前观察：

（1）呼吸道症状 有无胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咳血等症状。

（2）生命体征的变化。

（3）潜在并发症 感染、贫血、营养失调。

2、术后观察：

（1）生命体征 呼吸加速，血氧饱和度下降，提示缺氧;血压进行性下降、脉搏增快往往提示血容量不足。

（2）内出血 若术后3小时内胸液量每小时在200ml或以上，呈鲜红色并伴有血容量不足的全身表现以及血红蛋白进行性下降可考虑为活动性出血。

（3）引流管是否通畅，引流量，颜色及性状。（4）有无腹痛、腹胀、肠鸣音恢复情况。

（5）潜在并发症的观察 肺炎、肺不张、出血、感染、吻合口瘘等。

（五）护理措施

1、术前护理

（1）观察呼吸道症状、改善呼吸功能，给予低流量氧吸入，必要时雾化吸入，稀释痰液，以助排痰，嘱病人戒烟。

（2）咯血的病人，要备好抢救用物，做好抢救准备，以防发生窒息。

（3）加强口腔卫生，及时处理口腔慢性病灶。（4）改善营养，提高机体抵抗力，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。必要时静脉补充营养。严重贫血者予以输血，提高机体抵抗力。

（5）预防呼吸道感染，如有感染按医嘱用药控制感染。

2、术后护理

（1）动态检测生命体征，严密观察血压、脉搏、呼吸变化，术后4小时内，每30-60分钟测量一次，稳定后可延长间隔时间。必要时检测血气，并做好记录。

（2）持续低流量氧吸入。根据肺叶切除大小，考虑呼吸代偿情况，酌情增加氧量和时间。注意氧的湿化，必要时给予面罩吸入，观察PO2和PCO2的变化。

（3）让患者保持平静，减少燥动，以最大限度减少氧耗。（4）注意观察病情变化及胸腔出血情况，观察引流液的性状及量，如发现病人呼吸困难、脉搏加快、颈部气管移位、呼吸音减弱、血压下降或引流量增多等，及时通报医生，并备好气管内插管、支气管镜、气管切开包及呼吸机。

（5）注意支气管胸膜瘘的发生，如体温上升，体位性咳嗽、吐咖啡色痰等应及时通报医生。（6）为预防肺不张，应鼓励和协助病人咳嗽咯痰，必要时可用吸痰器吸出口鼻内分泌物。肺段切除术后早期咳嗽，往往有血痰咳出，应给予耐心解释，消除顾虑。注意双侧肺呼吸音。（7）全肺切除后的胸腔引流管，用于肺内调节压力用，故应夹闭引流管，不能随便开放。如病人呼吸困难，同时气管偏移健侧较重，应通知医生，开放夹子，调节胸腔内压力，开放时，嘱病人勿剧烈咳嗽。

（8）静脉补液的护理观察出血失液情况，注意纠正水、电解质平衡。补液 速度不宜过快。

（六）健康教育

1、心理指导

1、保持心情舒畅，避免情绪波动。

2、健康指导

（1）指导病人咳嗽、咳痰、术后预防肺不张、肺部感染等。（2）肺叶切除术者，供氧时间不宜过长，保持湿化，避免呼吸道干燥，引起排痰不畅。

（3）讲解胸腔闭式引流的目的，注意事项及引起的不适原因。（4）向病人讲解术后配合化疗、放疗的重要性。

3、出院指导

（1）告诉病人出院后数星期内，仍应进行呼吸运动及有效地咳嗽。

（2）保持良好的营养状况，每天有充分的休息和活动。（3）若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状，应立即就诊。（4）化疗药物有抑制骨髓造血功能和胃肠道反应，治疗过程中应注意血象的变化，定期复查血细胞和肝功能等。

（5）避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与烟雾化学刺激物的接触，定期进行胸部X线检查，尤其是反复呼吸道感染久咳不愈者，咳血者更应提高警惕，以求早诊早治。（6）出院后继续对术侧肩关节、手臂做进一步大幅度范围锻炼。

4、健康教育

（1）反复宣传空气污染对肺部健康的危害。

（2）指导病人戒烟，对久咳不止、咳血性痰者应提高警惕，及早检查。

（3）注意口腔卫生。如有口腔感染要及时治疗。（4）注意保暖，预防感冒，减少疲劳，适当的进行体育锻炼。

食道癌的护理常规

（一）定义

发生于食管粘膜上的恶性肿瘤。

（二）临床表现

1、早期 吞咽时哽咽感、食管内疼痛、胸骨后烧勺胀痛感、吞咽后食管内异物感。

2、中期 进行性吞咽困难，持续胸痛或背痛。呕吐致逐渐消瘦，脱水。

3、晚期 多因压迫及并发症引起。可以发生淋巴和血行转移。压迫气管引起咳嗽和呼吸困难，侵犯气管形成食管气管瘘。侵犯喉返神经可出现声音嘶哑。侵犯主动脉可引起大出血。因咽下困难可出现高度消瘦、脱水等恶病质。若有肝、脑等重要脏器的转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等症状。

（三）护理诊断/护理问题

1、营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗，摄入不足，低于机体的需要量有关。

2、吞咽障碍 与肿瘤阻塞有关。

3、有体液不足的危险 与术后禁食，胃肠减压有关

4、有感染的危险 与手术伤口及术后抵抗力下降有关。

5、焦虑、恐惧 与担心手术及预后有关

（四）观察要点

1、术前观察：

（1）胃肠道症状 有无恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻等症状。（2）生命体征的变化。

（3）潜在并发症 感染、贫血、营养失调。

2、术后观察：

（1）生命体征 呼吸加速，血氧饱和度下降，提示缺氧;血压进行性下降、脉搏增快往往提示血容量不足。

（2）内出血 若术后3小时内胸液量每小时在200ml或以上，呈鲜红色并伴有血容量不足的全身表现以及血红蛋白进行性下降可考虑为活动性出血。

（3）引流管是否通畅，引流量，颜色及性状。（4）有无腹痛、腹胀、肠鸣音恢复情况。

（5）潜在并发症的观察 肺炎、肺不张、出血、感染、吻合口瘘等。

（五）护理措施

1、术前护理

（1）评估营养、水及电解质状况，对已有胃造瘘或空肠造瘘管的病人，了解营养食物的配制及灌注方法。

（2）鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素的饮食；进食困难者根据病情给予静脉营养支持，并准确记录出入量。（3）合并慢性口腔疾患者，及时给予治疗，保持口腔清洁及卫生。（4）有吸烟或饮酒嗜好者，劝其戒烟、戒酒，并讲明重要性。

（5）指导并教会病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸的方法。合并呼吸道感染者，协助留取痰液进行培养及药敏试验。定时给予雾化吸人，必要时进行体位引流。

（6）肠道准备

①食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前l周遵医嘱给予抗生素治疗。②术前3天开始进流食，术前l天禁食，静脉补充营

③对进食后滞留或进食后反流者，术前3—4天用温盐水清洁食管，以减轻水肿。睡眠时注意体位，预防吸人性肺炎的发生。

④结肠代食管手术的病人，术前3—5天口服肠道抗生素及维生素K；术前2天进无渣流食；术前l天晚清洁灌肠或全肠道灌洗。

⑤术日晨留置胃管，梗阻部位不能进入时，可暂置于梗阻上端，待术中直视下再置于胃中。

（7）向病人讲解术后留置胃管、胸腔引流管的意义及重要性。（8）向病人讲解术后禁食的目的及进食原则。（9）遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。

2、术后护理

（1）按全身麻醉病人护理要点，完全清醒后抬高床头450。（2）持续心电监测，观察血压、脉搏、呼吸节律、速率的变化及血氧饱和度的变化，每小时记录一次。

（3）持续低流量吸氧，鼓励病人深呼吸及有效咳嗽，促进呼吸道分泌物的排出，保持口腔卫生。

（4）妥善固定胃管，持续低负压吸引，定时冲洗保持通畅，观察胃液量、颜色及性状。大量胃液吸出时注意了解电解质的变化。

（5）留置十二指肠营养管的病人，遵医嘱注入药物或营养液。

（6）保持胸腔闭式引流通畅，若持续3小时引流液每小时超过lOOml，同时伴有血压下降、心率加快等，及时通知医生。

（7）胃肠功能恢复，拔除胃管后，定量给病人喂糖水、米汤或牛奶，进食后观察病人有无体温升高、胸闷、心慌等不良反应。若发现吻合口瘘，应立即停止进食，遵医嘱给予静脉高营养及抗感染治疗。

（8）引流管内若出现浑浊或咖啡色引流液时，观察有无食管瘘或胸腔感染；若引流管内出现大量的血清样液体，应考虑有无乳糜胸，发现异常及时通知医生。

（9）做好肠道外营养的护理，了解病人有无低钠、低氯、低钾的症状，观察有无电解质紊乱的征象。

（10）留置尿管的病人，每2小时开放一次，准确记录尿量。

（11）卧床期间指导病人进行患肢功能锻炼，鼓励尽早下床活动，预防静脉血栓的形成。

（六）健康教育

1、心理指导

（1）指导病人保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。指导病人进行适当活动，注意休息避免劳累。

（2）保持健康心态，促进康复。

2、健康指导

（1）嘱病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物；少食多餐、细嚼慢咽，防止进食过多，速度过快；避免进刺激性的食物和含有碳酸的饮料；注意观察进食后的反应，饭后2小时不应立即平卧，防止反流。

（2）预防感冒，做深呼吸，有效咳嗽，预防肺部感染。

3、出院指导

（1）注意饮食成分的搭配，每天摄取一些高营养饮食，以保持身体良好的 营养状态。

（2）术后进较干、硬食物时可能会出现轻微哽噎症状属正常，如若进半流食有咽下困难，应来医院复诊。

（3）术后返流症状严重者，睡眠时最好半卧位，并服用抑制胃酸分泌的药物。（4）出院1月后来院复查，若有发热、胸闷、憋气等不适随时来院复查。

4、健康促进

（1）戒烟、戒酒，养成良好的卫生习惯。（2）嘱病人加强口腔卫生。

胃癌的护理常规

【定义】

胃癌是来自胃粘膜的恶性肿瘤，多见于40-50岁，男性多于女性。胃癌好发于幽门区，约占50%--70%，其次为贲门和胃底部。治疗原则为早期进行根治术，辅以化疗。【观察要点】 1、病情评估（1）生命体征。

（2）上腹不适或疼痛的程度、吞咽困难及呕吐的情况。（3）有无呕血、黑便、食欲减退、体重进行性下降。（4）有无面色苍白、衰弱、恶病质的表现。2、心理状况。

【护理措施】

(1)加强病情观察，预防感染及其他并发症的发生 观察病人生命体征的变化，观察腹痛、腹胀及呕血、黑粪的情况，观察化疗前后症状及体征改善情况。晚期胃癌病人抵抗力下降，身体各部分易发生感染，应加强护理与观察，保持口腔、皮肤的清洁。长期卧床病人，要定期翻身、按摩，指导并协助进行肢体活动，以预防压疮及血栓性静脉炎的发生。

(2)休息保持安静、整洁和舒适的环境，有利于睡眠和休息。早期胃癌病人经过治疗后可从事一些轻工作和锻炼，应注意劳逸结合。中晚期胃癌病人需卧床休息，以减少体力消耗。恶液质病人做好皮肤护理，定时翻身并按摩受压部位。做好生活护理和基础护理，使病人能心情舒畅地休息治疗。如有合并症需禁食或进行胃肠减压者，予以静脉输液以维持营养需要。恶心、呕吐的病人，进行口腔护理。此外，环境的控制、呕吐物的处理及进餐环境的空气流通对促进病人的食欲也是极为重要的。

(3)饮食 饮食应以合乎病人口味，又能达到身体基本热量的需求为主要目标。给予高热量、高蛋白、丰富维生素与易消化的食物，禁食霉变、腌制、熏制食品。宜少量多餐，选择病人喜欢的烹调方式来增加其食欲。化疗病人往往食欲减退，应多鼓励进食。

(4)疼痛的护理 疼痛是晚期胃癌病人的主要痛苦，护理人员应在精神上给予支持，减轻心理压力。可采用转移注意力或松弛疗法，如听音乐、洗澡等，以减轻病人对疼痛的敏感性，增强其对疼痛的耐受力。疼痛剧烈时，可按医嘱予以止痛剂，观察病人反应，防止药物成瘾。如果病人要求止痛剂的次数过于频繁，除了要考虑止痛剂的剂量不足外，也要注意病人的情绪状态，多给他一些倾诉的时间。在治疗性会谈的同时，可给予背部按摩或与医生商量酌情给予安慰剂，以满足病人心理上的需要。

(5)化疗的护理 无论是对术后或未手术的病人，化疗中均应严密观察药物引起的局部及全身反应，如恶心、呕吐、白细胞降低及肝、肾功能异常等，并应及时与医生联系，及早采取处理措施。化疗期间还应保护好血管，避免药液外漏引起的血管及局部皮肤损害。一旦发生静脉炎，立即予以2%利多卡因局部封闭或50%硫酸镁湿敷，局部还可行热敷、理疗等。如有脱发，可让病人戴帽或用假发，以满足其对自我形象的要求。

(6)心理护理 当病人及家属得知疾病诊断后，往往无法很坦然地面对。病人情绪上常表现出否认、悲伤、退缩和愤怒，甚至拒绝接受治疗，而家属也常出现焦虑、无助，有的甚至挑剔医护活动。护理人员应给予病人及家属心理上的支持。根据病人的性格、人生观及心理承受能力来决定是否告知事实真相。耐心做好解释工作，了解病人各方面的要求并予以满足，调动病人的主观能动性，使之能积极配合治疗。对晚期病人，应予以临终关怀，使病人能愉快地度过最后时光。【健康教育】

1．鼓励患者适当活动和锻炼。

2．鼓励进高热量，指导进食高蛋白,低脂肪富含各种维生素易消化的食物,宣教少量多餐的意义，防止倾倒综合征的注意事项。

3．TPN/肠内营养液的作用,注意事项及副作用。4．指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。

5.放置各种引流管的目的、注意事项和引起的不适 6．介绍药物的名称，剂量，作用，用法和副作用。

7．尽一切可能配合完成化疗、放疗、免疫治疗，以提高疗效。

8．化疗间隙期，定期复查血象，定期门诊。

9．指导患者家属，如出现病情加重，及时来医院就诊。

10．鼓励患者保持良好精神状态，积极面对疾病，参加社会支持组织，如抗癌俱乐部等。

肝癌的护理常规

【病情观察】

1.有无腹痛、腹胀、腹泻情况，肝区疼痛的性质、部位、程度、持续时间，有无恶心、呕吐症状及强迫体位。2.意识状态有无烦躁不安或嗜睡。

3.有无门脉高压所致的出血现象，如肠呜音情况、有无黑便、呕血、便潜血。

4.皮肤的完整性和病人躯体活动能力。

5.进食情况及营养状态。

【症状护理】

1.疼痛的护理：遵医嘱给予适量止痛药。提供安静环境及舒适体位，进行心理疏导。

2.出现意识障碍按照昏迷护理常规执行。

3.出血的护理：动态观察血压变化及大便颜色、性质，肠呜音、便潜血、血红蛋白的变化。

4.腹水的护理

（1）大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困难。

（2）每日液体摄入量不超过1000ml，并给予低盐饮食。

（3）应用利尿剂时遵医嘱记录24小时出人量，定期测量腹围和体重。

5.营养失调的护理

（1）与营养师和病人商量制订病人的食谱，成年休息者每日每公斤给予热量25－30kcal，轻体力劳动者每日每公斤给予热量30－35kcal。

（2）调整饮食色、香、味增进病人食欲。

（3）重症病人协助进食。

【一般护理】

1.视病情卧床休息。

2.病重时进行特殊口腔护理。

3.保持床单位整洁，避免某一局部长期受压，鼓励病人在床上活动或协助病人变换体位，定时翻身。

4.高热量、高维生素饮食。保证蛋白质摄人，有肝昏迷者应禁蛋白，清醒后恢复期给予低蛋白饮食 30g／d，没有肝性脑病者可正常饮食。5.鼓励病人树立战胜疾病的信心，使病人保持心情愉快。对家属给予精神安慰，说明病情变化的可能性，加强与家属的联系。

【健康指导】

1.休息和营养。

2.避免受凉、感冒等各种不良刺激。

3.避免高蛋白饮食，以免增加肝脏负担诱发肝性脑病。

胰腺癌的护理常规 胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，多发生于胰头部。腹痛及无痛性黄疸为胰头癌的常见症状。糖尿病患者、长期大量吸烟者、高脂肪高动物蛋白饮食者，发病率相对增高。发病原因尚不清楚，发现某些环境因素与胰腺癌的发生有关。已定的首要危险因素为吸烟、糖尿病、胆石病、饮酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎。

临床表现：

1、腹痛 为胰腺癌的早期症状，多见于胰体及胰尾癌，位于上腹部、脐周或右上腹，性质为绞痛，阵发性或持续性、进行性加重的钝痛，大多向腰背部放射，卧位及晚间加重，坐、立、前倾位或走动时疼痛可减轻。

2、黄疸 在病程的某一阶段可有黄疸，一般胰头癌黄疸较多见，且出现较早，癌肿局限于体、尾部时多无黄疸。黄疸多属阻塞性，呈进行性加深，伴有皮肤瘙痒等症状。

3、约90%患者有迅速而显著发展的体重减轻，在胰腺癌晚期常伴有恶液质。

4、乏力与食欲不振甚为常见，尚可伴有腹泻便秘、腹胀、恶心等胃肠道症状。

5、由于癌肿溃烂或感染，亦可因继发胆管感染而出现发热。

6、部分胰腺体、尾部癌肿可见肢体静脉的血栓性静脉炎，而造成局部肢体浮肿。治疗措施

1、手术治疗

（1）、外科治疗需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围，医生根据患者病情采取不同的手术方式。最常见有胰十二指肠切除术、其他有合并血管切除的胰腺癌手术、胰体尾部切除术及全胰切除术。（2）、不能切除的胰腺癌的手术疗法：如胆道引流术。

2、辅助治疗

放疗加化疗对胰十二指肠切除术后有一定协同治疗作用。护理措施：

术前护理：

1、做好患者入院评估、健康宣教，根据对患者的心理评估，正确实施心理护理。

2、入院第二日晨空腹抽取血标本，指导患者正确留取大小便标本。

3、指导患者接受B超及其他检查的注意事项。

4、黄疸患者做好皮肤清洁及护理。

5、缓解疼痛，遵医嘱使用镇痛药物。

6、改善患者营养状态，根据患者情况遵医嘱指导患者进食，大原则：清淡、易消化、高蛋白、高能量、低脂肪、忌辛辣刺激。

7、监测和控制血糖

8、手术前一日为患者进行皮肤准备、交叉配血、药物皮试。协助患者口服缓泻剂并观察肠道准备的情况，必要时进行清洁灌肠。

9、手术日晨起完成术前常规准备：梳洗更衣，指导取下假牙、首饰等，留置胃管，确保管道通畅在位。

术后护理：

1、患者术后回到病房，监测患者的生命体征，按时巡视记录，观察病人神志、肤色、尿量、切口渗液情况，如有病情变化及时通知医生。

2、术后六小时内患者应去枕平卧，如呕吐应将头偏向一侧；术后六小时患者可靠枕头，床头可适当摇高，取半卧位，可减轻腹部切口张力，减轻腹痛，利于呼吸和循环。

3、术后指导患者正确使用镇痛泵，患者疼痛明显应通知医生。注意预防并处理镇痛治疗可能发生的并发症，如尿储留、恶心、呕吐等。

4、禁食、胃肠减压：可减轻胃肠道张力，促进腹部切口愈合。

5、监测和控制血糖。

6、管道维护：妥善固定好各种管道，避免管道受压、扭曲、保持引流通畅，按时观察记录引流液的量、色、性状。

（1）、胃管：通过胃管给予胃肠减压，以减轻胃肠道压力，术后患者待肠鸣音恢复、肛门排气后，可夹闭胃管，观察有无腹胀、腹痛，24小时后即可遵医嘱拔除胃管。

（3）、腹腔引流管、胰腺引流管：应妥善固定，防牵拉，每日更换引流袋。卧位时注意引流袋不要高于腋中线水平，起身活动时引流袋不要高于手术切口。引流液过多，颜色过深或有任何疑问及时通知医生。

（4）、尿管：妥善固定防牵拉，准确记录每日尿量，尿袋不可高于膀胱水平。如有膀胱持续涨满感或引流出的尿液异常及时通知医生。拔出尿管前进行膀胱功能锻炼。

（5）、深静脉置管：避难牵拉，敷贴如有卷边及时更换，穿刺点如有红肿、渗血及时通知医生。

6、禁食期间遵医嘱静脉补充液体，提供病人所需的水、电解质和营养素，并合理应用抗生素预防感染。详细记录24小时出入量，为合理输液提供依据。胰腺切除后，胰腺外分泌功能严重减退，应根据胰腺功能给予消化酶制剂或止泻剂。

7、术后活动和呼吸功能锻炼

（1）、一般术后第一日，协助患者坐起；术后第二日，鼓励患者在护士协助下在床边活动；术后第三日，鼓励患者在护士及家属陪同下在室内进行活动。

（2）、术后进行雾化和深呼吸，有效咳嗽咳痰。

（3）、术后早期活动，有利于促进肠蠕动恢复，预防并发症的发生。

8、加强营养支持。并发症及预防处理措施：

1、胰瘘：表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液内淀粉酶增高。典型者可自伤口流出清亮液体，腐蚀周围皮肤，引起糜烂疼痛。

预防：术后引流管妥善固定，防脱出和堵塞。

处理：早期持续冲洗引流，周围皮肤涂以氧化锌软膏保护。

2、出血：术后早期1—2天内的出血可因凝血机制障碍、创面广泛渗血或结扎线脱落等引起；术后1—2周发生的出血可因胰液、胆汁腐蚀以及感染所致。表现为呕血、便血、腹痛，以及出汗、脉速、血压下降等。

预防：术前正确评估患者机体情况，凝血机制，生命体征的观察。处理：出血量少可给予止血药，输血等治疗，出血量大者再次手术止血。

3、血糖紊乱

预防、处理：监测及控制患者血糖

大肠癌的护理常规

结直肠癌护理常规

一、执行围手术期护理常规

二、术前护理

（一）一般护理

加强营养，给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的少渣饮食，必要时

输血，以纠正贫血和低蛋白血症。

（二）病情观察

密切观察病人病情变化，注意腹部体征及大便情况的观察，及时了解病人有无不适主诉

（三）用药护理

1．遵医嘱输液，维持水电解质、酸碱平衡，保持输液通畅。

（四）症状护理

执行普外常见症状护理常规

（五）做好术前准备

1．做好肠道准备：术前3日进少渣半流质，术前2日起进流质；术前3日遵

医嘱口服肠道不吸收的抗生素，抑制肠道细菌；术前晚和术晨清洁灌肠或口服等渗平衡电解 质液进行肠道灌洗。

2．女病人若癌肿侵犯阴道后壁，术前3日每晚阴道冲洗。

3．肠造口术前定位。定位要求①根据手术方式及病人生活习惯选择造口位置；②病人自己能看清造口位置；③肠造口位于腹直肌内；④造口所在位置应避开瘢痕、皮肤凹陷、皱褶、皮肤慢性病变处、系腰带处及骨突处。

三、术后护理

（一）一般护理（体位、活动、饮食）

1．体位：术后清醒后枕枕头，生命体征平稳者可抬高床头10-20°，术后第 1天予半卧位，并执行术后康复指导。

2．饮食护理：禁饮食、胃肠减压。术后2~3日肛门排气或结、直肠造口开 放后可拔除胃管，进流质，根据病情逐步过渡至普食。

3．鼓励病人早期下床活动。

4．鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，预防肺部并发症的发生。

（二）病情观察

1．严密监测生命体征变化，观察切口渗出及引流情况，准确记录24小时出 入量。

（三）用药护理

禁食期间静脉补充水、电解质，维持酸碱平衡。遵医嘱应用抗生素。

（四）引流管的护理

1．留置导尿管护理：除常规护理外，拔管前先试行夹管，可每4～6小时或 病人有尿意时开放导尿管，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。

2．保持各引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、性质和量。

（五）结肠造口护理：执行肠造口护理常规

（六）症状护理：执行普外常见症状护理常规。

（七）并发症的观察及护理：

1．切口感染：预防应做到术后给予抗生素；保持伤口周围清洁干燥，及时 换药；观察体温变化及局部切口有无红肿热痛；若发生感染则开放伤口，彻底清创。

2．吻合口瘘：手术造成局部血供差、肠道准备不充分、低蛋白血症等都可 导致吻合口瘘，术后应严密观察病人有无吻合口瘘的表现：如突发腹痛或腹痛加剧、部分病人可出现腹膜刺激体征，腹腔引流管可有浑浊液体引出。一旦发生，应禁食、胃肠减压，行盆腔持续滴注、负压吸引、同时肠外营养支持。

乳腺癌的护理常规

一、按外科一般护理常规

二、术前护理：

1．心理护理：鼓励病人说出对癌症手术乳房缺失的心理感受，给予心理支持；让病人相信切除一侧乳房不会影响家务及工作，与常人无异，请其他病友现身说法，促进病人适应。向病人及家属讲解手术方法，告知术前术后注意点，使病人以良好的心态接受手术。

2．常规检查和改善病人的营养：术前做心、肺、肝、肾重要脏器功能检查；同时给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

3．皮肤准备：除要求按备皮范围准备外，如需植皮，应备好供皮区皮肤，避免割伤。

三、术后护理：

1．病情观察：24小时内密切注意生命体征的改变，密切注意观察伤口和引流液的量、颜色、性状以早期发现出血倾向。

2．体位和预防肺部并发症：术后6小时改半卧位以利呼吸和引流，同时鼓励病人做有效咳嗽、排痰预防肺炎和肺不张。

3．饮食：病人术后6小时给予半流质饮食，以后恢复正常饮食，应加强营养的补充，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

4．伤口护理：保持皮瓣血供良好，维持有效引流； 5．患侧上肢护理：

（1）.患侧上肢水肿：是常见的并发症，术后应预防性抬高患侧上肢，出现水肿者除继续抬高患肢外应使用弹力绷带包扎，按摩患肢，并进行适当的功能锻炼，但应避免过劳，不在患肢侧血压或静脉注射。

（2）患侧上肢功能锻炼：

①术后1－2天患侧手做握拳屈腕动作，每日2－3次，每次30－50下。②术后3天活动肘关节，但避免外展。

③术后5－7天患侧的手能摸到对侧的肩近侧的耳朵。④术后7－10天逐步进行肩部活动，可指导病人做手指爬墙运动。⑤术后14天病人患侧手指能高举过头自行梳理头发。6．注意有无气胸并发症：

7．心理护理：术后应继续给予病人及其家属心理上的支持，鼓励夫妇双方坦诚相待。

四、健康教育：

1．建立肿瘤咨询，不断早期发现、早期诊断、早期治疗病人；

2．使妇女了解乳腺癌发病与生活方式、膳食结构失衡以及精神创伤等因素有关。自觉改变不良的生活习惯，增加适宜的体力活动，不断增进身心健康；

3．大力宣传乳腺癌可防可治，通过各种形式的健康教育，向妇女传授和指导乳腺自我检查的技能，35岁以上妇女应每隔1-3个月进行一次系统乳腺自查，每次在月经后进行。检查的方法是一看、二摸；

4．避免用患侧上肢搬动、提拉过重物品； 5．术后不宜经患侧上肢测量血压、行静脉穿刺； 6．术后五年内避免妊娠； 7．必要时佩戴义乳。

卵巢癌的护理常规

卵巢肿瘤的护理常规

一、护理评估

一、术前护理：

1、心理护理：

①应建立良好的护患关系，鼓励病人说出对心理感受，给予心理支持。②向患者介绍治疗概况和手术成功的病例，帮助患者增强信心和安全感，保持心情舒畅。

③告知术前术后注意点，帮助患者以良好的心态接受手术。

2、术前健康指导：指导患者戒烟酒、练习深呼吸、有效咳嗽、床上

排便等。

3、饮食指导：

手术前晚上应吃易消化软食，并减少食量。上午手术者下午禁食，下午手术者术前 4 小时禁食、水，以免麻醉手术时呕吐和腹泻。

4、常规检查 ：协助医师完善患者必要的化验和检查。如宫颈活检，阴道清洁度检查，还应注意心电图、B型超声及胸部x线摄片检查情况，并告知阳性检查结果。

5、常规准备：

①手术前一日遵医嘱完成抗生素皮试、备皮、备血、沐浴等。②手术当日晨排空大小便，更换衣服，去除身上的饰物及假牙等。③医护人员根据需要留臵尿管，并告知留臵尿管的目的。④测生命体征、核查手术部位、做好身份识别。生命体征如有异常及

时告知医生并记录。

⑤遵医嘱给术前针应用，并告知用药名称及目的；待入手术室。⑥)阴道准备：经腹手术者，手术前一日晚上和当日晨间，用 0.2%碘伏棉球冲洗 阴道、宫颈，以防手术中阴道分泌物污染盆腔。⑦胃肠道准备：术前1天晚饭减量，进软食，22:00时后禁食；手术前晚上与当日晨间，用肥皂水灌肠，排除结肠内积粪。

6、用药情况：告知病人药物名称、药物作用及不良反应等。

7、安全管理：根据风险评估结果采取相应的安全措施。

二、术后护理：

1、体位：病人手术后回病房，应取平卧位，全身麻醉未清醒时使头偏向一侧，12-24 小时后改为半卧位。48 小时后条件允许可鼓励下床活动。

2、病情观察：

①术后密切观察生命体征，记录按麻醉护理及病情变化要求。②密切观察切口情况，保持敷料清洁、干燥等。

③做好各种管道的护理：及时标识、妥善固定、保持通畅，每日观察、记录引流液的颜色、性质和量。

④严密观察和预防各种术后并发症：出现异常及时汇报医生并积极处理、及时记录。

⑤使用镇痛泵者应严密观察其效果，认真听取病人主诉。

3、用药情况：药物名称、药物作用及不良反应等。

4、饮食：术后当日禁食，次日开始进全流质饮食，排气后可进半流质。

5、活动、休息及功能锻炼：

①卧床休息，根据病情逐渐增加活动量及活动范围。②做好基础护理和专科护理： 保持病室清洁。做好外阴清洁护理，注意保持外阴清洁干燥，勤换会阴垫，用0.2%碘伏棉球每日擦洗外阴1∽2次，排便后清洗，预防感染。

③鼓励病人早期活动：讲解术后早期活动的意义，指导病人作深呼吸，多翻身，进行穿上肢体活动，以防发生压疮、肺部感染及下肢静脉栓塞等并发症。嘱病人渐进性增加活动量，逐日增强自理能力。

6、心理护理：术后继续给予病人及其家属心理上的支持。

7、安全管理：根据风险评估结果采取相应的安全措施。

三、健康教育：

1、宣传防癌知识。日常生活中，尽可能避免高胆固醇饮食；食用富含蛋白和维生素A的食物。

2、开展普查普治。30岁以上妇女每年进行1次妇科检查，若能同时进行B超检查、CA125等检测则更好；发现卵巢实性肿块直径≥5cm者，应及时手术。

3、卵巢癌病人治疗后，应长期随访和检测。乳腺癌、胃肠道肿瘤病人治疗后应定期接受妇科检查，确定有无卵巢转移。

4、多患有其他脏器癌症，尤其胃肠癌、乳腺癌等病人，治疗后应严密随访，定期做妇科检查，以减少卵巢转移性肿瘤的发生。

宫颈癌的护理常规 一、一般护理

1.保持劳逸结合，保证充足的睡眠和休息时间。2.放疗时，饮食调养以养血滋阴为主，可食用牛肉、猪肝、莲藕、木耳、菠菜、芹菜、石榴、菱角等；若因放疗而出现放射性膀胱炎和放射性直肠炎时，则应给予清热利湿，滋阴解毒作用的膳食，如西瓜、薏苡仁、赤小豆、荸荠、莲藕、菠菜等。

3.化疗时，饮食调养以健脾补肾为主，可用山药粉、苡米粥、动物肝、胎盘、阿胶、甲鱼、木耳、枸杞、莲藕，香蕉等。出现消化道反应，恶心、呕吐、食欲不振时，应以健脾和胃的膳食调治，如蔗汁、姜汁、乌梅、香蕉、金橘等。

4.给予会阴护理及阴道冲洗，保持外阴清洁。

5.加强个体心理护理，提供愉悦的治疗环境，使患者以最佳的心、身状态接受治疗。6.协助患者建立社会支持系统。

二、病情观察

1.观察患者阴道出血情况。

2.观察患者阴道排液的量、颜色、及异味情况。3.观察患者疼痛的控制情况。

4.放疗期间观察有无照射野皮肤反应、放射性膀胱炎、放射性肠炎等。5.化疗期间观察患者化疗不良反应及有无药物外渗。6.观察患者的动态情绪变化。7.定期采血，观察血象变化。

三、用药护理

1.铂类药物使用注意：(1)避光、阴凉、干燥。

(2)需要时在用药前2小时和给药后6小时内大量补液，注意患者出入量平衡，保证患者排尿方便和安全。

2.注意静脉输注化疗药物速度及先后顺序，5-FU应该持续静滴5-8小时。3.观察有无化疗药液外渗，出现外渗立即积极处理并及时做好记录。4.随时评估观察化疗药物导致的静脉炎并及时处理。

5.化疗期间严密观察有无厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘以及白细胞降低引起的感染等。6.疼痛病人给予止痛药物的用药指导，并观察用药依从性、用药效果及不良反应。

四、健康指导

1.化疗前健康教育，告知化疗药物名称、使用天数及可能出现的不良反应。2.合理使用静脉，介绍深静脉置管或PICC置管的意义。

3.放疗前健康宣教，告知放疗的治疗意义、治疗时间以及可能出现的副反应。4.鼓励家属共同参与到患者的治疗和康复中，帮助患者尽快康复。5.保持阴道清洁，教会病人阴道冲洗的方法。6.治疗后6个月应坚持每日阴道冲洗一次，防止阴道狭窄、粘连的发生，此后隔日冲洗，至少一年。7.性生活指导：三月后可开始性生活，要注意卫生。8.指导患者避免剧烈运动及重体力劳动，适当休息。9.指导患者医嘱定时服药。10.定期门诊随访。

6.患者紧张、恐惧、自卑心理消除，情绪稳定，积极配合治疗。7.疾病健康指导落实。

8.协助医生控制癌性疼痛有效。9.患者学会阴道冲洗的方法。

鼻咽癌的护理常规 定义】

鼻咽癌原发于鼻咽粘膜上皮，恶性程度高，易呈浸润性生长及早期转移的特点。鼻咽癌在我国是常见的恶性肿瘤之一，为耳鼻咽喉科最常见的恶性肿瘤。观察要点

1.生命体征及有无头痛、呕吐。

2.皮肤粘膜（有无压疮、皮肤感染、放射野皮肤有无破溃等）3.观察鼻腔分泌物的量、性质及有无出血情况。

4.化疗期间观察有无药物外渗及静脉血管情况，化疗药物的副作用及血常规。5.放疗的反应及局部皮肤情况，患者的体重变化及营养状况 6.观察有无并发症（鼻出血、中耳炎、耳鸣、张嘴受限等）【护理措施】

1.做好心理护理，帮助患者树立信心，解除思想顾虑为患者提供安静舒适的环境，保证患者得到足够的休息。

2.加强营养护理，给予高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，多吃水果、蔬菜、多喝水，提高放化疗耐受力。评估吞咽功能，确定能否进食，防止误吸、窒息。3.保持床单位清洁、干燥、平整，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。4.放

5.常规。对白细胞低的患者做好隔离保护措施，每日紫外线消毒。

6.化疗患者注意保护血管，预防化疗药物刺激产生静脉炎，避免药物外渗，严防毒副放映和并发症的发生。

7.病室保持适宜的温湿度，缓解因放疗引起的鼻腔干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多现象，保持口腔清洁，避免口腔感染，保持鼻咽清洁，每日用生理盐水冲洗鼻腔1-2次。

8.如患者有出血，给予半卧位，安静休息，安慰患者，解除紧张情绪。嘱患者勿捏鼻、挖鼻和用力捏鼻涕，少量出血时可鼻部置冰袋止血。

9.保持病房安静整洁，每日开窗通风，每周紫外线空气消毒。【健康教育】

1.心理指导 关心体贴患者，多与患者及家属沟通，满足患者的心理

2.饮食指导 宜均衡多吃蔬菜、水果，少吃或不吃咸鱼、咸菜、熏肉、腊味等含有亚硝胺的食物，不宜进食辛燥刺激食品，不宜饮酒。

3.药物指导 向患者讲解药物的作用及不良反应，告知患者应注意的事项。每日用盐水冲洗鼻腔1~2次。

4.放疗知识指导 向患者讲解放疗期间常见的反应，指导患者正如保护放射野皮肤，告知其避免用手搔抓皮肤，避免使用刺激性的肥皂等擦洗皮肤，以免破溃影响治疗。

5.向化疗患者讲解化疗的不良反应及护理措施，消除其恐惧感，指导患者正确面对化疗。

6.活动指导

嘱病人防止感冒，适量活动，注意增减衣物，保持室内空气新鲜，提供安静舒适的睡眠环境。

7.出院指导

指导患者出院后遵医嘱服药，定期复诊，适当运动，有情况随时来医院就诊。

癌痛的护理常规

癌症疼痛的特征

1、癌症疼痛多为逐渐加剧，是多种机制共存的疼痛，且持续时间长。

2、癌症疼痛患者精神恐惧和焦虑。

3、50%—90%的癌症患者直至死亡伴有疼痛，其中半数以上是剧烈疼痛。

4、依病理过程，会发生不同机制的疼痛和类吗啡药物控制难以奏效的疼痛。

癌症疼痛对机体的影响

1.对呼吸的影响。剧烈疼痛可导致呼吸浅而急促，甚至呼吸困难直至呼吸暂停。同 时，患者因害怕疼痛 加重不敢自由呼吸，而导致肺活量降低，肺换气减少。2.对生理功能的影响。不少患者因怕疼痛而不敢活动，影响生理功能。

3.对植物神经的影响。疼痛刺激可引起内分泌紊乱，分解代谢增强，导致高血糖、负氮平衡、体温增高，引起心跳加快、心搏出量增加、血压升高，严重疼痛也可引起胃肠道反应，出现恶心、呕吐、食欲减退及影响睡眠等。

4.对心理的影响。疼痛常引起恐惧和焦虑，长期疼痛的折磨还容易使患者产生悲观绝望，甚至轻生的念头。

癌症疼痛的评估

对患者进行评估的目的主要是试图确定产生疼痛的可能来源，从而制订可靠地治疗、护理计划。1.相信患者的主诉，建立良好的护患关系。由于疼痛是患者的主观感受，缺少客观体征。医护人员应询问患者的疼痛情况，相信患者的主诉，并把患者的主诉作为评价疼痛的原始资料。2了解患者的疼痛史。全面了解疼痛史是进行疼痛评价的第一步。疼痛史的采集包括：疼痛的性质、部位及发作时间，疼痛强度、加剧和缓解因素，疼痛治疗史及对身体和社会有何影响。3社会心理评估。（4）患者对付压力和疼痛的常用方法；（5）患者对镇痛疗法的了解，如好奇、偏爱和期待；（6）患者对使用阿片类药物、抗焦虑药或兴奋剂的顾虑；（7）疼痛及治疗对经济上的影响；（8）疼痛对情绪的改变，例如患者目前焦虑和抑郁的程度，是否有自杀倾向，影响身体功能的程度。

4常用的疼痛评估工具。（1）疼痛强度简易描述（2）数字疼痛强度（3）目测模拟法（4）根据疼痛对患者的影响分级。

5护士对癌症患者的疼痛进行评估时应注意。（1）由于疼痛是一种主观体念，只有经历疼痛的人方可真实反映，因此，疼痛评估资料主要应该来源于患者的自述。估疼痛不要只了解患者有无疼痛，还应评估缓解疼痛的实际效果。（2）当意识低下的患者不能正确回答相关问题时，要通过与疼痛相伴的形体表现来判断。（3）患者可因认知不足或教育、语言、种族和文化差异而无法正确评估疼痛程度，因此应选用适当的评估工具对疼痛进行评估。（4）对癌症疼痛进行的评估要真实、准确。在对癌症疼痛进行实际评估时，要切实把握疼痛的过程，强度，性质以及因疼痛所致的运动障碍等多项内容，要对疼痛进行包括心理、社会等在内的全面分析。

癌症疼痛的控制及护理技术

1.三阶梯药物止痛，WHO推荐的三阶梯止痛疗法控制癌痛的方案，选用止痛药物由弱到强，逐渐递增。

2.患者自控止痛法。用一个计数电子仪控制的注药泵，患者按动按钮就可启动系统，准备好的止痛剂经静脉套管注入人体内而达到镇静的目的，优点：容易止痛，全部药物进入血液循环发挥作用，药物释放是可预测的，镇痛总量小，用药个体化，血液浓度稳定，镇痛确切。

3.硬膜外腔注射止痛法。该法是将吗啡、芬太尼等阿片类镇痛药注入硬膜外腔而达到镇痛的目的。优点：镇痛效果好，作用时间长，给药剂量小，不良反应小，可反复注射，特别适合于晚期癌症疼痛、家庭病床患者，置管一般保留20天，最长达37天。4.转移精神缓解疼痛。使精神集中于疼痛以外的刺激，通过听觉、视觉、动感等对神经的强刺激，阻断痛感缓解疼痛。良性暗示，可引导患者淡化疼痛意念，分散注意力。5.以娱乐运动缓解疼痛。娱乐活动虽然不能完全解除疼痛，但是可改善机体对疼痛的反应，起到缓解疼痛的作用。方法：（1）腹式呼吸。可松弛肌肉，将意识集中于呼吸，慢慢吸气后停顿数秒秒再慢慢呼出，能安定身心。（2）松弛精神法，肌肉松弛训练能缓解疼痛。（3）自律训练法，以暗示的方法，重复“温暖”、“沉重”、“安静”等词语，长期反复地进行暗示能获得某种精神力量。（4）沐浴。（5）进行体育活动。

6.对精神不安、情感障碍、愤怒等不良情绪进行控制。上述不良情绪可降低疼痛阈值，加重痛感，形成恶性循环。对此护理人员应与患者及其家庭成员一道探究其原因，及时进行精神疏导来缓解疼痛。

如何教会患者正确使用疼痛评估量表？

1、告知尺的含义： – 1—3级表示轻度疼痛； – 4-6级表示中度疼痛； – 7—9级表示重度疼痛； – 0级表示不痛； – 10级表示剧痛 ；

2、确认患者是否理解，让其复述；

3、疼痛强度要有变化要告知医生；

4、告诉学会用此尺的重要性，是医生调剂量、用药的依据。

六、及时观察患者发生爆发疼情况及疼痛减轻或加重相关因素，当患者出现爆发痛时，应及时告知医生做出相应处理，并将爆发痛的分值与镇痛处理后0.5小时的分值记录在评估表上的相对应的时间段上。护士能够采用热敷、转移注意力、更换体位等方法帮助患者减轻疼痛。评价疼痛缓解情况：

1、用药后、治疗后及时评价并记录疼痛缓解情况，及时反馈医生，以帮助医生合理调整用药

2、连续评价当前的疼痛及新发生的疼痛

七、协助医生达到WHO癌症三阶梯止痛治疗的原则，按根据医嘱做到口服给药、按阶梯给药、按时给药。将服药剂量与总量记录在疼痛体温单和护理疼痛护理记录单上。观察患者服药后的反应，及时汇报医生并处理。

WHO基本原则： 1.按阶梯给药 2.尽量口服 3.按时给药 4.个体化 5.注意具体细节 癌症止痛三阶梯用药原则

1、无癌痛：强阿片类±非阿片类±辅助药物（代表药物：吲哚美辛缓释片）

2、疼痛持续或加重：弱阿片类±非阿片类±辅助药物（盐酸羟考酮缓释片、盐酸曲马多）

3、疼痛持续或加重：非阿片类药物±辅助药物（盐酸羟考酮缓释片、盐酸吗啡片、芬太尼贴剂）

?癌痛治疗目标（三三原则）

遵循WHO三阶梯止痛指南，有效安全缓解疼痛，NCCN癌痛治疗指南中国版目标：

1、患者疼痛评分≤3分 2、24小时疼痛频率≤3次 3、24小时内需要解救药物≤3次

4、尽可能在24小时之内 控制疼痛，阿片类药物剂量滴定时间在3天以内完成 疼痛的控制标准二：

1、睡眠不受疼痛影响

2、白天安静时无疼痛

3、站立活动时无疼痛

八、晨会交班交清病区当日住院所有疼痛患者及特殊处理情况。

九、癌痛治疗中患者及家属的宣教：通过护士宣教、发放健康宣教知识手册、定期召开患者与家属癌痛教育知识的学习等多种宣教方法增强患者遵守癌痛治疗的依从性。重点宣教以下内容：

1、鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益

2、吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，应当定期复诊或随访

3、口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎，因为一旦捣碎药物会立即释放，起不到持续镇痛的作用

4、按时给药是持续缓解癌痛的前提，要督促病人按时服药，如果病人没有执行，要及时向医生汇报；如有特殊原因中断服药，也要及时与医生联系

5、有些病人疼痛不易控制，需要使用较大剂量的吗啡，应向病人或家属作必要的解释，提高病人的顺应性

6、护士要了解各阶梯代表药物及主要副作用，包括药物过量的表现及解救方法

7、对于应用阿片类药物最常出现的便秘不良反应，要教育患者接受预防性治疗应用阿片类药物的患者除了多进食高纤维含量食物外，在应用阿片类药物的同时，就要同时使用缓泻剂预防便秘。

十、阿片类药物的不良反应防治

1、阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的。

2、应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分

3、对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防，一般：3-7天可减轻和缓解。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量。

4、过度镇静：表现：思睡、嗜睡

原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量

预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整

治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或 换用其他止痛药，或改变

用药途径：必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h 护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导

5、尿潴留：发生率低于5% 预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）

处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩 一次性导尿：后嘱定时排尿

6、呼吸抑制：长期应用阿片类药物一般对呼吸抑制的副作用都能够产生耐受 偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物的镇静作用时，才会出现呼吸抑制，出现呼吸抑制时，谨慎使用拮抗剂纳络酮，当呼吸次数≤8 次/分时，静脉缓慢推注纳络酮（纳络酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉慢推）

十一、检查患者出院带药情况，保证患者出院后治疗的延续性，提高生活质量。

化疗护理常规

一.化疗前护理:(1)了解病情，包括全身状况、年龄、体质状况，既往史，现病史，既往抗肿瘤治疗情况，如手术及手术后对病人的影响，放疗及既往化疗的情况等。(2)了解病人的心、肝、肾功能，特别是造血功能状况。

(3)了解化疗方案，熟悉抗癌药物剂量、方法、给药途径、用法、疗程、治疗作用和并发症及病人的承受能力。

(4)加强营养，如有贫血和低蛋白血症，遵医嘱给予治疗。

二、化疗期间护理:(1)化疗前对病人及家属进行健康教育，让病人了解其治疗方案、治疗作用及可能出现的不良反应和预防，减轻毒副反应的措施等，使病人建立良好的遵医嘱行为，较好地配合治疗。

(2)分散病人注意力。建议病人化疗期间听轻音乐、收看电视，护士与病人亲切交谈，并教会病人使用放松技术等分散对化疗的注意力，使其能在轻松的心境下接受化疗。三.用药期间的护理:(1)静脉选择:首选较粗直的、血管有弹性静脉，选择部位尽量避开循环分叉，肿瘤侵犯，静脉炎部位，减少穿刺次数。轮换使用静脉通路，对于上腔静脉综合征的病人，应避免从上肢静脉注射。(2)给药方法:遵循先用刺激性小的药物，如果几种药物均有较大刺激性，间隔应大于20min。给两种以上药物时，在两药之间应给生理盐水冲管。

(3)严格执行“三查七对”制度，注意配伍禁忌，现配现用。

(4)静脉注射化疗药物前后应使用生理盐水，其作用是化疗前建立静脉通道，确保针头在血管内;化疗后冲洗静脉输注通道，防止静脉炎的发生及化疗药物血管外渗。

(5)接受静脉输液肢体适当制动，以免穿刺针头移位，造成药物外渗，引起局部组织坏死。(6)拔针后用干棉球局部按压5一l Omin，以免药液外渗。

(7)加强巡视，观察有无药物外渗现象，在化疗前、中、后告知病人当静脉注射部位出现触痛、刺痛、烧灼感或其他异常感觉应立即告知护士。

(8)一旦化疗药物外渗，立即停止输液，更换部位输人，在静脉给药部位尽量回抽药液，抬高患肢，局部冷敷24h，及时配合医生用生理盐水5一lOml在漏药部位作皮下注射，或用0.25%一1%普鲁卡因作局部封闭，外用静脉炎软膏或三黄膏等中药外敷。根据药物性质选择特殊解毒剂，10%硫代硫酸钠使用于氮芥、丝裂霉素、更生霉素;;1.500碳酸氢钠使用于长春新碱、阿霉素。如有严重的局部组织损伤或坏死，可考虑局部切除和整形外科治疗。四.化疗副反应的预防:(1)恶心、呕吐:化疗期间进食营养丰富、清淡可口、宜消化、高蛋白、维生素丰富、热量充足的饮食，禁忌空腹化疗;少量多餐，避免过热、粗燥、酸、辣等食物对消化道的刺激;饭前、饭后、睡前刷牙。化疗前后使用适量镇静剂和止吐剂，如恶心呕吐严重者，可给与输液支持治疗。

(2)腹痛、腹泻:观察腹部症状、腹痛性质及排便情况。腹泻者进食少渣、低纤维饮食，禁食产气、油腻食物。腹泻后及时清洁肛周，保持皮肤戮膜的清洁，多休息。观察大便性质，必要时作培养。及时纠正水、电解质平衡失调。

(3)血常规检查每周i一2次，当白细胞、血小板计数下降时，可以考虑停止化疗，并用升白细胞及血小板药物，必要时输成分血。给予保护性隔离·，预防感冒;避免皮肤擦伤，勿使用过硬的牙刷，不宜剧烈活动。

(4)口腔炎及口腔溃疡:保持口腔清洁，饮食前用2%利多卡因液含漱，温盐水含漱，合并真菌感染，则可用3%碳酸氢钠溶液漱口。口腔溃疡严重时用吸管吸取液体，必要时静脉营养支持。

(5)大剂量、多疗程使用阿霉素药物时，密切观察有无心悸、胸闷等症状，发现异常及时报告医生。(6)预防肝脏损害，给予保肝治疗。为防止肾损害，嘱病人多饮水，饮水量要在2000m1以 上，观察尿量、尿色的变化，必要时适当使用解毒剂。

(7)准备假发、头巾或帽子用于脱发，用药后避免过分洗发和用力梳头，有条件时可在化疗前头戴冰帽或上紧密的充气止血带，用药结束后l Omin除去，防止药物损伤毛囊。(8)药物外渗的预防: 江耳七疗前识别药物是发1V性还是非发疤性。发疤性药物外渗后可引起局部组织坏死;刺激性药物外渗后可引起灼伤或轻度炎症坏死。

②为保证外周静脉畅通，选择近心端静脉给药，避开手背和关节部位。对强刺激性和发疤性药物，一般采用前臂静脉给药。

③在注射发疤性药物前，应回抽血来证实静脉是否通畅。给药速度为Smllm}in，每推注2ml左右液体时应抽回血一次，以确定针头位置未变。④对强刺激性药物可通过静脉小管给药。

⑤尽量使用中心静脉导管，可避免强刺激性药液渗漏引起的局部组织坏死。五.特殊化疗药物的输注方法:(1)长春瑞宾(盖诺NVB)NVB除常见的化疗反应外，对静脉有较强的刺激作用，可致局部疼痛、肿胀、灼热，渗人皮下可致皮肤溃疡，形成硬结或慢性溃疡。

①选择血管:选用远离肌健末端及关节的较大静脉，尽量不使用下肢静脉。有条件的最好使用中心静脉穿刺置管。

②给药方法:先输人生理盐水5OOmI，利多卡因100mg、地塞米松lOmg，静脉滴注，确认在血管内后，用生理盐水5OmI稀释，或加人1OOmI生理盐水中滴注，10-30min内滴完，再用250m1生理盐水做静脉冲洗。

③滴注过程中应，梦监护，直到药液滴注完毕。

(2)紫杉醇:应选用粗、直的血管，稳妥固定。使用特制的聚丙烯的输液器或输血器(输液器微孔膜滤过)。输液前12h.6h给地塞米松口服。给药前30min苯海拉明肌内注射，西咪替叮静脉滴注。观察有无面色潮红、皮肤反应、胸闷、血压偏低或心动过速等过敏反应。

放疗护理常规

放疗前：

一、心理护理：做好病员身体和心理工作，简明扼要地向病员介绍放疗实施步骤、放疗有关的知识以及放疗期间可能出现的不良反应和需配合事项。

二、保持耐受放疗的良好状况，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食。

三、配合放疗的准备：劝导患者戒烟忌酒，照射野经过口腔或食管时指导患者忌辛辣、过热、过硬等刺激粗糙食物；腹部照射时应保持大便通畅。

放疗中：

一、心理护理：及时处理病人不适，告知其不适是暂时的，要保持心情舒畅，正确面对，并教会其一些自我放松的方法如：听音乐等。鼓励家属支持。

二、饮食指导：提供一些针对疾病治疗的食谱，注意食品的色香味。多饮水，每日约2000毫升，以促进排毒。

三、造血系统反应的护理：定期监测血常规(1-2次每周)，如白细胞≤2.x109/l或血小板≤50×109/l或体温＞38.5℃应暂停放疗。白细胞＜1.0×109/l,采取保护性隔离措施，予健康指导，升白细胞治疗，预防感染。

四、放疗常见副反应及教育;

1、脱发：

（1）头发护理要轻柔，避免使用洗发剂肥皂等；（2）放疗期间避免理发；（3）可使用假发、头巾或戴帽子；（4）避免阳光直射头部。

2、口腔炎：（1）保持口腔卫生；（2）用软毛牙刷；（3）使用温和有效的漱口水漱口；（4）避免粗糙、辛辣的食物；（5）饭后、睡前漱口、刷牙。

3、恶心、恶吐（1）少量多餐；（2）情感支持；（3）使用止吐药物；（4）听音乐等放松疗法以减轻恶心。

4、腹泻：（1）少量多餐；（2）增加含钾高的食物，如橙子，蘑菇等；（3）避免高渣食物、牛奶和奶制品；（4）腹泻严重时进行清淡流质甚至禁食，使用TPN；（5）需要时补充液体，防止水、电解质紊乱。

5、放疗皮肤的护理

保护照射部位皮肤的宣教：（1）穿宽大柔软的全棉内衣；（2）用温水轻轻擦拭；（3）保持划线清晰，如不清，请医师重划；（4）照射区皮肤避免理化刺激、理疗、热敷、风吹和日晒；（5）照射区勿用手抓挠，每周修剪指甲一次。护理：

（1）出现放射性皮肤反应如皮肤瘙痒时，可用珍珠粉止痒；（2）出现开裂或结痂情况，应立即报告医生。

放疗后： 1.帮助病人树立积极地人生观和正确的价值观，采取积极地态度面对。2.继续遵循相应的饮食要求.3.放疗结束一月内还要保护好放射野皮肤。

4、适当活动如散步、家务等。

5、放疗后患者需长期随访，晚期注意放射性损伤的发生。

放疗患者的自我防护

一、保护放射野区域的皮肤：

1、应选择宽大柔软的全棉内衣。不戴金属饰品。

2、保留照晒区域记号，不清楚时告知医生，不可自行画线。

3、照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，但禁止使用肥皂和沐浴露擦洗和热水侵浴。

4、局部放疗的皮肤照射区域避免贴膏药、禁用碘酒、乙醇等刺激性药物，不可随意涂抹药物

和护肤品。

5、局部皮肤避免粗糙毛巾、硬衣领、首饰的摩擦，避免冷热刺激如热敷、冰袋等，外出时，局部放疗的皮肤防止日光直射，如头部放疗的患者外出要戴帽子，颈部放疗的患者外出要戴围巾。

6、放射野位于腋下、腹股沟、颈部等多汗皱褶处，要保持清洁干燥，并可在室内适当暴露通风。

7、局部皮肤切忌用手抓挠，并经常修剪指甲、勤洗手，必要时晚上睡觉戴手套。

二、饮食指导：

1、应加强对患者及家属营养知识的宣教，提供一些针对疾病治疗的食谱。

2、在食品的调配上，置于色香味，饭前适当控制疼痛，为患者创造一个清洁舒适的进食环境。

3、在消化吸收功能良好的情况下，可采用“超食疗法”即给予浓缩优质蛋白及其他必须的营

养素，以迅速补充患者的营养消耗。对于食欲差的患者，提倡进高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化营养丰富的饮食，并少量多餐，对一些放疗反应严重患者，如流质或禁食的患者，可提供要素饮食或完全胃肠外营养。

4、放疗期间鼓励患者多应用绿茶。以减轻射线多正常组织的辐射损伤。多饮水每日3000ml，可使放射所使肿瘤细胞大量破裂、死亡而释放的毒素随尿排除体外以减轻全身放疗反应。

5、提供营养丰富的食物，但出现进食、消化吸收方面的放疗反应时才注意相对“忌口”。放疗后指导;（1）饮食要求营养丰富，如仍有口咽及食管粘膜反应者，继续遵循相应的饮食要求。（2）放疗结束一月内还要保护好放射野皮肤。（3）可适当活动，以增加体质。

（4）向患者及家属讲述如何了解放疗疗效，接受放疗的部分患者其肿瘤不是放疗一结束就能消退，而是放疗结束后1-2个月才能看到明显缩小。同样，放疗出现的急性毒副作用也不是放疗结束后就能马上缓解，一般还要持续一段时间才能缓解。（5）晚期放射性损伤的发生率随着放疗后时间的推移而局部增加，患者生存的越长，出现的概率就越大，因此放疗后患者需长期随访。（6）长期随访时间安排：放疗后1-2个月应进行第一次随访。以后应遵守医生的吩咐，按时来医院随访，一般治疗2年内1-3个月随访一次，2年后3-6个月随访一次。以了解肿瘤控制情况，以及有无放疗后期反应等。

临终关怀护理常规

癌症晚期患者无论在身体上还是精神上，都承受了常人无法想象的痛苦，经历了与病魔的顽强斗争，在得知自己已身患绝症无法治愈，生命已时日无多的情况下，身体和精神都将经受巨大的打击。医务人员应尽力使其在临终得到安宁和舒适。这是人道主义精神的具体体现，也是人类文明进程的重要标志。我院肿瘤科自2005年对癌症晚期已无法治愈的患者实施临终关怀，建立关怀卡，记录实施关怀的内容及效果。临终关怀的具体措施 1 心理关怀

临终患者的心理状态及其复杂。绝大部分患者首先是对疾病的否认、怀疑、幻想，表现为愤怒、抱怨、发泄、强烈的求生欲望，接着开始对疾病妥协，听天由命，进而出现自卑自责忧郁，最终接受事实，变得平静安然。著名美国学者Ku bler Ross将身患绝症的病人从获知病情到临终的心理反应过程总结为5个阶段，即否认期、愤怒期、协议期 忧郁期、接受期。

（１）用爱关怀病人 以满腔的热情、细致周到的服务，亲切的语言去关怀体贴病人，吧病人当做自己的亲人，尊重他、爱护他、亲近他，以克服悲观抑郁绝望的心理。（２）用心理解病人 即将走向生命的终点，回忆一生的酸甜苦辣，病痛的折磨以及死亡的恐惧，使他们失去自信自尊，医务人员主动接近病人，让病人倾诉内心的忧虑和恐惧，容忍病人发泄情感，对病人的唠叨应有极大的耐心，不能有丝毫的反感。（３）尊重病人的权利，满足病人的自尊 在治疗护理中，尊重病人的知情权，鼓励患者参与医护方案的制定，维护患者的自我形象，尊重原有生活方式，保护患者隐私，尊 重信仰，尽量满足合理要求。（４）真诚对待病人 不欺骗，维持适当的希望，鼓励家属增强信心，给患者以支持，（５）多陪伴，使患者的心理、情感得到最大的安慰。2 控制疼痛

据统计87﹪ 癌症患者有疼痛，疼痛不仅影响睡眠、饮食，使情绪低落，免疫力下降，消弱病人的求生欲望，甚至使病人丧失尊严【3】。WHO推荐的阶梯止痛方案【2】：①选用非阿片类药物，如阿斯匹林、布洛芬，适用于轻度疼痛患者，②第二阶段选用弱阿片类药物，如可卡因、曲马多、布桂嗪等。主要适用于中度疼痛的患者。③第三阶段选用强阿片类药物，如吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托啡等。主要用于重度和剧烈癌痛的患者。近年来还采用硬膜外腔、椎管内给药。针灸按摩、音乐、催眠都是可尝试的。控制疼痛是临终关怀的重要内容，是减轻患者痛苦、提高生存质量、维护患者尊严的重要措施。医务人员应充分了解患者疼痛的原因、部位、性质、持续时间，了解止痛药物的

作用，制定最佳止痛方案。营养支持 癌症晚期病人由于肿瘤组织迅速发展而出现代谢异常,存在不同程度的营养不良,严重者出现恶心、呕吐等症状做及时的对症处理。预防压疮 晚期癌症全身营养差、极度消瘦,特别是伴有大小便失禁、肠瘘、阴道膀胱瘘以及瘫痪的病人,极易发生压疮。为病人勤翻身;保持病人清洁;保持床铺的清洁、平整、干燥;对尿失禁的病人要勤换尿布,减少尿液对压迫部位的侵蚀。对于已经患有压疮的病人应勤换药。近年来,在预防压疮的用具上有了较大的发展,从早期的局部器具气圈、棉花垫、医用羊皮抵垫到海绵垫到如今的翻身床、程控按摩床等均对压疮的防治有 很好的效果。

第四篇：肿瘤科护理年终总结

肿瘤的治疗已经进入了综合治疗的时代，临床实践证明现阶段采用任何单一的治疗方法都常难以取得最佳的效果。下面是小编为大家整理的关于肿瘤科护理的年终总结，欢迎大家的阅读。

肿瘤科护理年终总结一

肿瘤科护士工作总结时光飞逝，20xx年10月至今，短暂的9个月里，从肿瘤科迎来第一批江汉大学英护大专的实习生，到今天送走同济中专的最后一批学生，回想我们和学生共同工作、共同进步的师生情谊感触良多。

肿瘤科20xx-20xx共接受八批护理专业实习生参与毕业生产实习，总人数128人，其中中专25人，大专73人，本科30人，分别来自于江汉大学英护大专、长江大学大专、武汉工业学院大专、同济中专和同济中起本。

我科护理总实习带教周数为284周，期间组织护理教学讲课及查房20次，参观化疗配药间及放疗中心共16批次，随机抽考操作98人次，组织学生出科理论考试共8次。

我科的带教老师队伍本进一步扩大，原有带教老师23人，通过各病区护士长推荐和科护士长考核选拔，于今年3月份增加带教老师12人，现共计35人。通过以老带新，培育了带教新人。

在加强带教力量的同时，我科对带教老师强调责任意识，注重对护生安全生产意识的培养，无师生分离现象，无临床带教安全生产差错、事故发生，无重大违纪情况。

在科护士长和和护士长的大力支持下，我科积极组织江大英护大专的实习生刘峰、张暖等同学演出的小品《明天会更好》，通过层层选拔和激烈竞争，在同济医院20xx-20xx师生健康演示赛上荣获三等奖，同时也使老师和同学在临床健康教育工作技巧和人际沟通技能上有了质的飞跃和长足进步。

古人云“师者：传道、授业、解惑也”。我们在带教过程中既严格要求，又注重关心爱护护生。从工作中指导，从生活上关心，从心理上安慰。积极为学生创造动手操作的机会，树立正确的职业观和人生观。与护生建立了良好的沟通渠道。主动征求每位学生的意见和建议，及时研究改进我科的教学方式和带教工作程序。不断增强学生的责任意识、优质文明服务意识及以病人为中心的服务理念。相信在同济医院实习中的所见所学一定会使学生们在今后的工作中受益终生。看看一张张青春的笑脸，仿佛让老师们又回到了自己刚进入临床的青葱岁月医学，教育网收集整理。我作为肿瘤科的教学总辅导在工作间隙会定期到五个病区巡视学生，总会为这种融洽的师生关系感动与自豪。

肿瘤科护理年终总结二

肿瘤科的病人敏感而脆弱，他们面对的是生命的即将凋逝，存感于心的只剩恐惧和害怕，而此时，他们往往因为缺乏关爱和疏导，导致其失意，连看世界的色彩都已完全消退，他们只看到世界的灰暗，生命的变幻无常。如果稍不留心他们会用最决绝的方式来结束他们的痛苦。而身为肿瘤科的医生和护士，只有不仅需要高超的医术来延长患者的生存期，提高患者的生存质量，同时还要加倍的小心和以的时间来疏导病人，为他们解除内心的包袱，以轻松的心态配合治疗。

一、为了给予患者最优的治疗手段，我们引进大型先进设备，并且不断派出业务骨干到国内外大型医院进修学习，把最先进的治疗方案带到医院，带给患者。同时也在原有的基础之上，适当的加以改进，希望能够给患者带来最大的获益。

二、同时，医护人员为了解除肿瘤患者的内心包袱，每天抽出的时间来疏导病人，努力沟通，耐心交流，减轻病人的心理压力，使他们在心理上接受疾病，并在此基础之上接受肿瘤的相关治疗，积极配合医务人员的工作。微笑式的服务已经成为科室的基本准则，从而给患者带来家庭式的温暖与关爱。

三、对于疑难病人为了尽早明确病情，不定期的查房，会诊，上网在大型文献库里寻找类似的病例。对于危重的病人，积极抢救是必不可少的。

在全体医患人员的集体努力下，看着我们的病人身心经受住了考验，病情获得了维持或者有所好转，我们医护工作者露出了会心的笑容。

第五篇：ICU常见护理诊断及护理措施（定稿）

ICU常见护理诊断及护理措施

清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关

护理措施



1、设专人护理。



2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。



3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.

4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。



5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。



6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。

7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。



8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。

9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。

中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常

       护理措施

1监测病人体温，每4小时一次

2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。加强基础护理

皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关

 护理措施: 

1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。



2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。

3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。

4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤 

5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。



6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。

气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关

 护理措施

 1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。 2保持病房内合适的温度和湿度。

 3不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。

 4遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。

引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关

       护理措施：

1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。

2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。

3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。

4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。

5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口

6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。

营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关

 护理措施

 1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。

 2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给。

 3 遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。

 7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。

躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关

       护理措施：

1保证病人舒适体位。

2翻身拍背，每2小时一次。3做好生活护理。

4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。

6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。

自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关

 护理措施:  1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。

 2每2小时翻身拍背一次。

 3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死 语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关

    护理措施：

1主动关心和询问病人的感受及需要。2耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。

3气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。

脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关

 护理措施：

 1病人静卧，抬高床头15-30º体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。

 2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。

 3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

 4持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。 5视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。

 6保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协助处理。

 7遵医嘱及时、准确留取各种检验标本

意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关

     护理措施：

1监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。2保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。3保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。

4预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。 5做好相关生活护理

有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关

     护理措施：

1严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告医生。2高热时及时补充水分、及时采取降温措施。3腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担。

4严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。

 5脑脊液外漏时，准确记录漏液量。

有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关

 护理措施：

 1卧床病人使用气垫床。

 2帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。    3使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜。4对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。

5严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。6做好生活护理。

腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关

     护理措施

1、滴入速度应缓慢，匀速，20-30滴/分，勿自行调节滴速。

2、营养液温度适宜，采取各种保温方法。

3、自备营养液应新鲜，清淡，品种多样化，摄入足量盐。

4、加强活动，作腹部环行按摩促进肠蠕动，每日3-5次，每次10-20分钟。

生命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关

 护理措施



1、病人未醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，清醒及血压平稳后给予半卧位。



2、掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常变化及时汇报医生并处理。



3、密切观察患者神志、瞳孔的变化。



4、注意倾听病人的主述，观察有无胸闷，气急，心悸等现象。



5、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各药物及时的应用。

6、床边备好抢救药物及用物。



7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。

自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关

 护理措施

 1.与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到自己与正常人是平等的。

 2.鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释。 3.努力使病人了解此形象只是暂时的。 4.与家属联系，给病人更多的爱和关心。

 5.鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心。

 6.鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交住等

ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关

 护理措施：

 1严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。

2保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。

 3熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成进展气氛。

4加强护患沟通，提高患者对疾病的认知能力，加强非语言沟通，鼓励家属参与心理护理

 5及时有效地镇痛，保持体位的舒适，尽量减少约束带的使用，保证患者的睡眠，避免暴露隐私，提高自理能力

疼痛与手术创伤或外伤等有关

     护理措施：

1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除紧张。

2对慢性疼痛病人进行注意力转移，创造积极愉快的环境与情绪。

3理解病人的痛苦，视病人为亲人，为他们排忧解难。

4对于病人不恰当的疼痛表现不予积极鼓励和关心，帮助病人培养健康有益的行为。



5遵医嘱适当使用镇痛药。

有窒息的可能与管插管病人湿化不够，吸痰不及时，痰痂堵塞，喉头痉挛等有关

 护理措施：

 1正确判断窒息原因，对因处理.2床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其相关抢救用物。

 3凡气管切开或气管插管的病人，充分湿化气道，防止痰痂形成。吸痰及时，负压适中，方法正确。

 4插胃管时，将胃管常规长度再往深延长7～10mm，使胃管前端在胃体部或幽门处，可以有效地胃肠减压，注入的食物也不易返流。鼻饲时将床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位［3］。鼻饲后保持该体位30～60min，再恢复原体位以防意外。

有感染的可能与众多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开监测等有关

        护理措施：

1每日定时通风换气及空气消毒，保持室内温度22～24℃，相对湿度55%～65%。2遵守ICU的制度，规范无菌操作，避免交叉感染

3严格控制非工作人员出入ICU，规范消毒隔离制度

4密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。5正确护理切开的管道和其他引流管。6如有皮肤破损，及时换药，预防受压。7监测体温变化，每4小时一次 有颅内再出血的可能与颅内压增高，术中止血不彻底等有关

 护理措施:  1监测意识，瞳孔，生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生并进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。

 2昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300 ml，定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。

 3翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练. 4保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。

 5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。

 6舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅  7保持瘫痪肢体功能位置，保持大便通畅。

潜在并发征：脑疝，癫痫，多器官衰竭等

     护理措施: 1密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等变化。2完善相关检查，密切观察各引流的量，性状等。

3可应用抗癫痫药物进行预防癫痫的发作等，发作时可用安定等控制抽搐。4适当使用止血药物和护胃抑酸药物，以避免消化道出血的发生。

有牵引无效的可能与牵引设置不当有关

护理措施：

1做好心理护理，使病人积极配合

2维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察，重视病人主诉。3保持有效牵引：皮牵引应防止胶布绷带松散、脱落；牵引治疗期间病人必须保持正确位置，躯干、骨盆中轴应在同一直线上，牵引方向与近端肢体成直线。4牵引针眼处每日用75﹪酒精消毒2次。

5加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等

有周围神经血管功能障碍的危险与牵引所致局部压迫有关

 护理措施:  1在承受范围下，每2小时翻身拍背一次，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

 2保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。 3加强肢体的功能锻炼

 4维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察  5保持有效牵引

 6加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等

有效血容量不足与大量失血、失液及病因等有关 

护理措施有：

 1密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录；

 2取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；极度烦躁者按医嘱给予镇静剂；

 3迅速建立各种监测：配合医生进行中心静脉压或漂浮导管监测，留置导尿监测尿量，准备好静脉切开包；

 4昏迷者按昏迷常规护理：定时翻身、吸痰、口腔护理等；

 5密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死；

 6病因护理：针对不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）进行护理。

心输出量减少与肺动脉高压，右心室肥厚，心脏泵出血量减少等有关

 护理措施

 1密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现，持续心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化。 2用输液泵严格控制输液速度及输液量。

 3保持安静，必要时给予镇静剂。

 4观察尿量、色的变化，记录24小时出入水量。

 5遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度。

 6准备抢救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、镇静药物。

体液过多与心输出量减少引起排尿减少，钠入量过多，心衰等引起水钠储留有关

     护理措施：

1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有限制饮食和饮水的必要性。2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。

3准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。

4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化、高蛋白，高维生素的低钠饮食。

 5限制输液速度和每日液体摄入量，以实际出量加500ml为标准控制入量。

潜在并发症低心排出量与术后心功能不全。2 心包引流不畅，心脏压塞。3 心律紊乱等有关

 护理措施：

 1及时了解病情，倾听病人的主诉，如有无活动后心悸、气促，生活自理能力，四肢末梢有无湿冷等，了解低心排出量的程度。

 2 测血压、脉搏、呼吸、心率，每2小时1次，重症病人每小时1次。 3 监测心电图，了解心律情况。

 4 术后留置有中心静脉测压和，每2小时测压次，可了解心功能情况和血容量的情况。

 5 术后放置心包、纵隔、胸腔引流管，每2小时挤压1次，记录每小时引流量，总24小时引流量，若单位时间里突然引流液减少，且有中心静脉压升高、血压下降，要考虑心包引流不畅、心脏压塞，应立即协助医师处理。

 6 协助医师作好各种检查和治疗，如及时纠正心律紊乱，补充血容量不足等。潜在并发症-电解质紊乱及酸碱失衡

 护理措施：

 1根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：高钠血症限制盐摄入量；高钾血症减少钾的摄入量必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖以及进行血液透析；低钠，低钾者酌情补钠补钾。

 2准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。 3及时采集血标本，测定电解质等及时纠正酸、碱中毒，使酸碱平衡。

 4密切观察病情变化，定时监测神志及生命体征的变化，发现异常及时通知医生进行处理。

 在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。

不能维持自主呼吸与呼吸肌疲劳、肺泡通气不足等有关

        护理措施: 1绝对卧床休息,保持舒适体位, 如端坐位以利呼吸.2吸氧并观察氧疗效果;严密监测呼吸形态的变化,如呼吸频率、节侓、深度等 3鼓励及帮助患者实行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅.4严格按医嘱使用抗炎、化痰平喘药等,促进痰液排出.5通气不足时给予人工辅助呼吸,必要时行气管切开或气管插管.6在保持呼吸道通畅的情况下,遵医嘱给予呼吸兴奋药静脉滴注.7合理安排治疗和操作时间,尽量保证病人充足的休息时间.潜在并发症开放性气胸与密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通2 水封瓶内水太少，长管与外界相通有关

        护理措施 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中3-4cm以上。观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况。4 注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。6 发现有引流管脱出，应立即通知医师，用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口,且严密观察，对症处理。

潜在的出血、感染与腹部损伤有关

    护理措施：

1硬脊膜外麻醉后6小时或全麻清醒后，若血压、脉搏平稳，改半坐卧位。2定时测定体温、脉搏、呼吸、血压；观察意识、尿量；记录出入量。

3手术后48小时内，可给予镇静止痛剂。 4一般术后需禁食及胃肠减压2～3日，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养；待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食。

 5给予妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的性状和量，按时换药，适时（一般术后24～48小时）协助医生拔管。

 6鼓励早期下床活动，以减轻腹胀，促进肠蠕动，防止肠粘连。

潜在并发症：肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭



护理措施：

 1严密观察生命体征的变化，警惕复合伤。

 2严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。病人一旦出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应立即通知医生，予以氧气吸入，氧流量2-4L/min，血压平稳者给与半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

 3鼓励患者性有效的咳嗽排痰，必要时可行气管切开吸痰或是呼吸机应用。 4 维持正常的换气功能疼痛限制病人深呼吸及有

 效咳嗽，影响气体交换，需要采取有效的止痛措施。定时给予止痛药物。骨折处，胸带包扎胸廓的病人，注意调整胸带的松紧度。 5血血气胸病人定时观察胸腔内积气积血变化。闭

 式胸腔引流时，观察漏气程度，记录引流量的色、量及性状

 6维持心血管功能，对疑有心脏压塞的病人，迅速配合医生行剖胸探查

潜在并发症-DIC

 护理措施：

 1迅速建立有效静脉通道，补充血容量，有利于解除微循环瘀滞及改善其灌注量，同时供给足够热量，应用各种药品抗感染，维持酸碱平衡和有效循环血量，并防止水电解质紊乱。

 2密切配合迅速做出实验室检查，为抢救赢得时机。

 3遵医嘱使用肝素，应用过程中每4小时测凝血时间一次，并以此来调整用药量。停药后连续2-3天仍应检查凝血时间，以防复发。

 4补充凝血因子和血小板，密切多器官功能监测：循环、凝血功能、中枢神经系统功能监测等

 5予2小时监护，头部置冰袋并保持呼吸道通畅防止窒息，防止脑水肿、脑缺氧  6穿刺部位局部沙袋加压止血，观察引流量的量、性状等  7加强基础护理

潜在并发症-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎

 护理措施：

 1注意观察伤口有无渗血及引流液的量及颜色，做好心包、纵膈引流管的护理，保持引流管通畅，判断是否有心包填塞早期症状  2密切观察有无血栓和栓塞的表现。

 3术后根据心功能制定活动计划，酌情功能锻炼。 4加强营养，鼓励进食。

 5严密监测体温变化，如出现高热或持续低热，瓣膜出现新的杂音，伴有头痛、呼吸困难等，应考虑感染性心内膜炎  6抗凝治疗过程中定期复查血凝，注意观察有无牙周出血、皮下出血、血尿、柏油样便或头痛等症状，如出现以上症状及时汇报医生及时处理，暂停用药，待凝血酶原时间正常后继续服药。

 7安装临时心脏起搏器的病人，注意护理时不要牵拉导线，防止脱出，经常观察心电图的改变，了解起搏器是否正常工作。

低温麻醉与术中大量输入低温液体、库血以及术中脏器暴露时间过长有关

 护理措施：

 1低温麻醉过程中要监测体腔温度即鼻腔、食管中部、直肠的温度变化，以达到预期效果。鼻腔温度反映大脑的温度，对保护脑组织有重要意义。

 2为预防室颤的发生，常规心电监测及血氧饱和度监测。体外除颤器处于备用状态。

 3低温麻醉过程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管扩张良好，避免发生寒战。护士应协助麻醉医生观察患者唇色、末梢循环的改变并及时报告。

 4降温用具如冰水、冰块，复温用具如热水毯、电热毯等．在降温及升温过程中应注意保护好患者皮肤，避免直接接触皮肤造成冻伤或烫伤。

 5术后维持ICU室内温度22℃~24℃,湿度55%~60%，采用保暖措施如加盖棉被,变温毯保暖,加温输血、输液,红外线辐射器 等