一例喘憋性肺炎的个案护理[精选五篇]

第一篇：一例喘憋性肺炎的个案护理

个 案 护 理 报 告

题目：一例关于喘憋性肺炎患儿的个案护理

姓名：

一例关于喘憋性肺炎患儿的个案护理（武汉市协和医院小儿内科 湖北 武汉 430030）

【摘要】通过临床病例探讨喘憋性肺炎患儿的的整体护理。根据患者的护理问题我们采取了对症处理，心理护理，营养支持，病情观察等护理措施后，患者病情逐步稳定，好转出院。

【关键词】喘憋性；肺炎；护理

小儿喘憋性肺炎经常发生在小支气管，又叫做毛细支气管炎，临床症状主要表现为哮喘，还时常伴随呼吸不顺畅、缺氧、咳嗽等情况，往往出现在 3 岁以下的婴幼儿身上，其中 <1 岁的约占 75%，6 个月以下的儿童居多，是婴幼儿时期的高发病 [1]。我科于2017年12月17日收治一例喘憋性肺炎的患儿，经全体医护人员精心的治疗和护理，患者病情逐步稳定。现将护理体会报告如下。临床资料

患儿，女性，2岁11月，于2017年12月17日入院，患儿主诉咳嗽伴喘息一月余。现病史:家属诉患儿于11月中旬出现咳嗽，有痰咳不出，伴喘息，无发热，无呕吐和腹泻，当时未予特殊处理，19/11于当地医院就诊，胸片提示左下肺感染，20/11于同济医院门诊就诊，抗感染治疗7天后，仍间断咳嗽，活动后喘息，15/12患儿咳嗽，喘息加重，16/12咳嗽时剧烈呕吐1次，于我院门诊就诊给予‘‘益保世灵15/12-16/12’’抗感染及平喘治疗2天，咳嗽稍好转，仍喘息，无发热，以‘‘肺炎’’收我科。

入院时T36.8℃，脉搏102次/分，呼吸32次/分，体格检查正常。18/12患儿完善血，尿常规，呼吸道病毒，大生化，大便常规等检查，提示肺炎支原体IgM,嗜肺军团菌IgM阳性，给予激素氢化可的松抗炎，益保世灵抗感染，沐舒坦化痰，安赛玛平喘，普米克可必特雾化。19/12患儿体温37.8℃，对症处理后，患者病情逐渐稳定。护理

2.1 护理诊断：护理诊断：气体交换受损:与肺部炎症有关

护理目标：改善呼吸功能

护理措施：

1、病室内通风换气，保持空气新鲜，室温保持在18℃～20℃，湿度以55%～56%为宜。

2、尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。

3、患儿喘憋，呼吸困难及缺氧明显时，可用半卧位，并经常更换体位，以减少肺部淤血和防止肺不张。

4、遵遗嘱给予吸氧。

5、观察患儿有无呼吸困难、发绀、烦躁及其变化。

5、遵医嘱使用抗生素治疗如益保世灵缓解炎症，安赛玛平喘。

护理评价：患儿无明显喘息，偶有咳嗽，不剧，较前好转。

2.2 护理诊断：清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物过多，粘稠，及患 儿体弱无力排痰有关

护理目标：保持呼吸道通畅。

护理措施：

1、及时清除患儿口鼻分泌物，转换体位。

2、给予雾化吸入，以稀释痰液，排痰机拍背协助排痰。

护理评价：患儿能顺利有效的咳出痰液。

2.3 护理诊断：体温过高护理目标：恢复正常体温。护理措施： 2 护理评价：患儿体温恢复正常。

2.4 护理诊断：营养失调、指导多饮水，有效咳嗽。、给予易消化、营养丰富的半流质饮食，少食多

餐，防止呛咳引起窒息。、遵医嘱给予祛痰剂，如沐舒坦。

:肺部感染引起

1、严密观察体温、脉搏、呼吸及神志变化，至少

每6小时测量一次体温，低热给予兵兵退热贴物理降温。、用冷毛巾湿敷额头，每5-10分钟更换一次。

3、遵遗嘱给予抗生素控制感染。

:低于机体的需要量，考虑与患儿摄入量

不足，消耗增加有关 护理目标：患儿能得到充足的营养。

护理措施：

1、鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消

化饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。

2、喂养应少量、多次进行，避免过饱而加重缺氧，有碍呼吸功能。

3、喂时应耐心，每次喂食必须将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。

护理评价：患儿体重较前增加。健康教育

1、指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动，及时接种各种疫苗。

2、养好卫生习惯。有营养不良、贫血等患儿应积极治疗。

3、增强抵抗力，减少呼吸道感染的发生。

4、教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。

5、气候变化时要随时增减衣物，避免去人多的公共场所。

小结

喘憋性肺炎是婴幼儿时期的常见病，是最常见的病毒性肺炎[2]，由呼吸道合胞病毒感染所致，起病急骤，常出现发热、呼吸困难、喘憋、口唇发紫等症状，累及呼吸系统，重者累及循环、消化、神经等系统及全身中毒症状[3]。肺炎需早期诊断、早期治疗，治疗原则控制感染，改善肺通气，对症治疗。护理措施强调给予足够营养和水分、保持呼吸道通畅、吸氧、降温等，严密观察患儿病情，帮助患儿早日康复。

参 考 文 献

[1] 党兆清 , 雷亚凤 , 苏建平, 等.小儿喘憋性肺炎 69 例的护理体会 [J].中国伤残医学 ,2013,21(2):225-226.[2] 张桂珍.氧气驱动雾化吸入在小儿肺炎治疗中的护理干预

[J].内蒙古民族大学学报 ,2012,27(4):495.康英.优质护理在小儿肺炎护理中的应用及效果 [J].中外[3] 医学研究 ,2015,13(5):100-101.

第二篇：吸入性肺炎护理查房

查房内容：吸入性肺炎患者的护理+病例讨论 时间：2013.11.28 地点：病房

主查人：王玲娣 参加人：

主查者：朱大伯您好，您现在怎么样了？我们来给您作一次护理查房，给您和家人一些护理方面的指导，您配合一下，好吗？

患者家属：好的，谢谢！

主查者：首先我们来了解一下朱大伯的病史与发病经过。

责任护士小周：患者朱金富，男，77岁，因“一周前跌倒2次，呛咳4天，气急3小时于2013.11.25入院。当时诉无头晕、呕吐，无昏迷及抽搐，来我院查头颅CT示：左基底区陈旧性腔隙灶，心胸CT：双侧间质性肺炎伴胸膜肥厚。请神经内科会诊后考虑脑梗塞。患者有高血压及脑出血史。入院查：T：37.0℃, P99次/分，R26次/分，BP119/63mmHg。神志清，精神软，口唇微绀，左侧胸廓略塌陷，两肺呼吸音稍粗，双肺可闻及大量湿性罗音，左下肢缺如，双上肢肌力4级，右下肢肌力3级，巴氏征（+）。初步诊断：吸入性肺炎、脑梗塞、高血压病2级很高危。入院后予一级护理、病重、心电监护、血氧饱和度监测，抗感染止咳化痰补液对症治疗，留置胃管。急诊血气分析示：PH：7.35 氧分压：62mmHg 二氧化碳分压：56mmHg 氧饱和度：90%。汇报完毕。

主查者：嗯，那我们根据以上责任护士汇报的病史来分析一下哪些证据支持患者是吸入性肺炎？

护师章琳：患者原有脑出血史，现因进食后呛咳4天，跌倒2次，伴气急、咳嗽入院。查体：双肺闻及大量湿罗音。神经内科会诊诊断为脑梗塞。以上这些就能支持患者是脑梗塞后发生了吸入性肺炎。

主查者：小章分析得不错。那吸入性肺炎是怎样形成？

护师小吴：是吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起化学性肺炎。该患者的误吸物为胃内容物。胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，可产生急性肺部炎症反应，其严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入液的分布范围越广泛，损害越严重。同时吸入胃容物后，胃酸立即引起气道和肺部化学性灼伤，从而引起支气管管壁强烈痉挛，产生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围炎性浸润，进入肺泡的胃液迅速扩散至肺组织，引起肺泡上皮细胞破坏、变性，并累及毛细血管壁，使血管壁通透性增加，血管内液体渗出，引起水肿及出血性肺炎。同时由于肺泡毛细血管壁的破坏，形成间质性肺水肿。吸入食物或异物时，若将咽部寄居菌带入肺内，还可导致继发性细菌感染，形成肺脓肿。提示我们注意防止患者再次误吸。主查者：小吴回答得很全面。现在此病人存在的护理问题？

护师小章：1.清理呼吸道无效：与患者无力咳嗽、咳痰黏稠有关。2.潜在并发症：再次误吸；3.知识缺乏：缺乏疾病相关知识包括饮食注意事项等

主查者：对的，那我们如何预防吸入性肺炎？

护师小吴：朱大伯的家属也来听一下：首先我们要评估患者是否在吸入性肺炎的高危因素：朱大伯有卒中及神经退行性病变的病史；此次病情危重、有吞咽困难、饮液体时咳嗽或喷出情况。那我们就更应注意了。进食时体位很重要，进食或饮水时至进食后2小时保持坐位或半坐卧位，进食时头部可适当前屈。饮食予密度均

一、有适当黏性、不易松散、通过咽部和食管时容易变形且吞咽的食物，一般认为最容易吞咽的是泥状或糊状食物。如经常会出现进食或饮水呛咳，应禁止止经口进食。进食时不要讲话，缓慢进食，以免呛咳。不能使用吸管，因为吸水管饮水需要比较复杂的口腔肌肉功能，如果手杯子饮水，杯中的水至少应保留半杯，因为水过少时，病人需要低头饮水的体位会增加误吸的危险。

主查者：对的，进食的体位很重要，朱大伯知道了吗？

朱大伯的家属：知道了，谢谢！

主查者：那病人一旦发生误吸，怎么处理？请小陈来回答一下。

见习护士小陈：首先马上安置病人于侧卧位，头低脚高位，叩击其背部，以咳出口腔、气管内的异物。必要时给予吸引器吸出或气管插管。

主查者：对的，请小陈再补充一下如何预防吸入性肺炎的护理措施？

见习护士小陈：还要做好口腔护理，因为口腔、咽部的细菌是老年人感染吸入性肺炎的重要危险因素，可予饭前、饭后碳酸氢钠溶液漱口，使口腔保持碱性环境，抑制真菌在口腔内衍生；餐后充分洗牙和清理上下腭、舌面，定期清理牙垢和牙菌斑，保持咽、口腔的卫生。还要教会患者咳嗽、咳痰，鼓励他有效咳痰，避免痰液潴留。

主查者：嗯，对的。现在朱大伯留置了胃管，谁来说说鼻饲注食的相关注意事项？

护师小陈：鼻饲注食的相关注意事项有：①置管时增加胃管插入长度，在常规长度基础上增加7-10cm，使最末侧孔进入胃内；②注食时、注食过程中和注食后2小时内取坐位或半坐卧位；③若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前进行；④管饲前先确定胃管是否在胃内，并了解有无胃内潴留及导管堵塞；⑤在鼻饲中及鼻饲后1-2小时内尽量不进行吸痰操作；⑥减少每次鼻饲量、减慢速度和增加鼻饲次数，每次200-300ml为宜，每2-4小时鼻饲1次；⑦鼻饲营养液温度保持在38-40℃为宜；⑧应按规定定期更换管道，如每个月更换鼻胃管1次。

主查者：回答得比较全面，请同学小陈回答一下插胃管时有哪几种方法确认胃管在胃内？

实习生小陈：有三种方法可确认：1.一种是抽胃液；2.第二种是向胃管注入温开水，听诊有气过水声，证明在胃内；第三种：把胃管末端放入水中，有气泡溢出证明在气管内。

主查者：同学回答得不错。如果朱大伯康复出院后，除了指导正确进食、保持口腔清洁、有效咳嗽咳痰方面外，我们还能给予怎样的康复指导？

责任护士小周补充：朱大伯还可以做一些吞咽方面的康复训练：如取直立坐位进食、收缩下巴、缓慢吞咽。①咽部冷刺激：用冰棉签轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感谢性；②喉抬高训练：将手指置于训练者的甲状软骨上缘，在训练者吞咽时，感觉其向上的运动，然后让他照着镜子将手指置于自己的甲状软骨上，模仿动作20下，每天2次；③舌肌运动训练：指导做舌部前伸、后缩及侧方摆动和舌背抬高卷曲运动，若自己不能运动，家属可用干净纱布裹住舌前部做不同方向的牵拉运动10下，每天2次；④口腔肌群运动训练：如鼓腮、嗑牙、微笑、吹气球、吹蜡烛等训练，以增加肌肉张力，每次持续10-20分钟，每天3次。

朱大伯的家属：知道了，谢谢！

主查者：还有朱大伯如果有消化不良或胃食管返流时应服用一些促进胃动力药物，如胃复安、吗丁林等，可在一定程度预防吸入性肺炎。朱大伯平时在家如果身体允许应多锻炼身体，注意劳逸结合，增强机体抵抗力。家属要了解病情监测，吸入性肺炎症状无特异性，部分患者可有呼吸困难及肺部湿罗音。如神志不清时吸入常无明显症状，但1-2小时后迅速出现发绀和低血压，常咳出浆液性痰或痰中带血，或餐后体温升高、血氧饱和度下降。应特别注意“沉默性”吸入。这次查房我们给了朱大伯很好的指导，希望朱大伯早日康复！谢谢您和家人的配合！查房到此结束！

第三篇：个案护理

一例多发伤病人术后护理个案

罗

【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。

【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。

【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：

伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。

本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。

【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。

1病例介绍：

患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。

临床表现：腹痛、出血。

实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。

药物过敏史：否认。手术外伤史：否认。

预防接种史：按时按卡接种。输血史：否认。

个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？

1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。

1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：

1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。1.2.3小肠浆肌层裂伤。1.2.4降结肠破裂。1.2.5大网膜挫伤。

1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。

2诊疗计划

2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。

2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。2.4补液，营养支持治疗。2.5适当镇静、镇痛。

2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。

3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。

3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。

3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。3.7潜在并发症 术后脏器再出血。

4护理问题/目标、措施及评价

4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。

4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处

〔2〕

。理。

评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。

4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。

措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液

4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。

4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。目标 患者疼痛感减轻

措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。4.3.3指导家属和患者沟通交流。

4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。

评价 患者疼痛感减轻

4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。目标 患者未发生感染或感染得到控制

措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋

4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。4.4.4严格限制探视人员。

4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价 患者未发生感染。

4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。

4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。

4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。

4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。

目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。

措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。

4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。

4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。

评价病人未发生术后脏器再出血。

5护理体会：

5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。

5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。

5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。

5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。

5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。

【参考文献】：

[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182

第四篇：个案护理

骨2科规培护士出科病历个案护理考核

姓名：高凡婷

简要病史：

患者郑苗钟，19天前被揽绳击伤右髋，随即出现右髋部剧烈疼痛，尚能忍受，无放射痛。可站立可行走，无四肢麻木，无大小便失禁等。未予重视，仍正常行走及活动，后感右髋疼痛不适逐渐加重，宁波第六人民医院完善骨盆平片提示有股骨颈骨折建议住院治疗，现患者为求诊治来我院急诊就诊，拟“右股骨颈骨折”入住我院。查体：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：针对此患者的股骨颈骨折术后提出护理诊断及相关因素、护理措施。

术后护理诊断/问题

1.知识缺乏：与文化程度、缺少股骨颈骨折术后的相关知识有关 2.疼痛：与手术有关

3.有感染的危险：与营养不良、切口感染等有关

4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成：与血管壁损伤、血流状态改变、年龄、长时间卧床有关。术后护理措施： 1.知识缺乏

⑴评估患者的文化程度及自身对疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的语言向患者及家属介绍疾病发生、发展及愈后。⑶与病人一起讨论治疗方案及预期目标。

⑷简要介绍疾病的治疗原则和药物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手术后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐渐加剧，术后24h最为剧烈，以手术当晚为甚。手术次日减轻，2~3天后疼痛明显缓解。根据病人耐受情况可以当天夜间口服去痛片、强痛定等即能镇痛，如果需要可用杜冷丁、吗啡类镇痛剂。⑵转移患者注意力，如听音乐、看电视。

⑶教会患者学会评估疼痛的方法，可自行诉说疼痛的程度。3.有感染的危险

⑴术前皮肤准备，术前用抗菌素，术中严格无菌操作，避免血肿形成，术后加强基础护理，做好管道护理，及时更换切口敷料，同时预防褥疮，肺部感染、尿路感染的发生。⑵保持室内空气清新，定时通风。

⑶改善患者营养状况，提高机体免疫力。⑷按医嘱规范用药。

4.潜在并发症：深静脉血栓形成

⑴术后及时指导患者患者进行踝关节屈伸运动、踝关节旋转、股四头收缩运动，预防深静脉血栓形成。

⑵术后遵医嘱皮下注射低分子肝素钙，宣教药物的作用，不良反应、注意事项等。⑶鼓励患者多饮水，每日饮水量大于1500ml，补充足够的液体。⑷避免下肢静脉穿刺，避免静脉注射对血管有刺激性的药物。⑸鼓励患者下床活动。健康教育

1.告诉病人皮牵引、骨牵引的目的是使髋关节周围组织松弛，为手术创造条件。牵引时，应注意使躯干、骨盆、患肢处于同一轴线，重量不可随意加减，不要触碰牵引针。冬季牵引肢体应注意保暖，防止湿冷。

2.告诉病人在床上自行躯体移动的方法：两臂屈曲、双肘关节支撑，健侧下肢屈曲，支撑、抬高臀背部，以便于卧床排尿、排便。

3.向病人及家属强调患肢保持外展中立位是治疗骨折的重要措施之一，以取得配合。内固定术后或全髋关节置换术后需防止患肢内收、外旋，否则，可使钉子脱出或髋关节脱位。穿钉子鞋是为了防止外旋，两腿之间放枕头是防止内收，术后2周内禁止侧卧向患侧翻身。

4.卧床治疗时间较长，应保持愉快心境，积极配合治疗护理，促进康复。

5.出院指导

由于髋关节置换术后需防止脱位、感染、假体松动、下陷等并发症，为确保疗效，延长人工关节使用年限，特作如下指导。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脱位。

⑵饮食宜清淡易消化，多食含钙丰富的食物，防止骨质疏松，促进骨折愈合。

⑶继续功能锻炼，避免增加关节负荷的运动，如体重增加、长时间的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如厕用坐式而不用蹲式。不要做盘腿动作，不坐矮椅或沙发，不要弯腰拾物，禁止爬坡。

⑸预防关节感染，局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊；在做其他手术前均应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预防用抗生素。平时注意增强体质，防止感冒。预防关、扁桃体炎。

⑹基于人工关节经过长时间磨损会松动，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊1次。

第五篇：个案护理

个案护理

肝硬化（cirrhosis of liver）是因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，而造成的慢性进行性弥漫性肝病。失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。上消化道出血为本病最常见的并发症。由于食管-胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及病人生命。

1病例简介

患者男性，69岁，47kg，身高169cm，于1年前出现乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等症状，到中心医院就医诊断为肝硬化失代偿期，具体治疗不详。20天前出现腹胀，解柏油样便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科。患者脸色苍白，乏力，腹部膨隆，入院后血常规检查：血红蛋白78.3g/L，诊断：失代偿期肝硬化并上消化道出血。

住院期间给予立止血，半托拉唑，凝血酶，奥曲肽，头孢他啶，参麦，输型浓缩红细胞，呋塞米，人血白蛋白等治疗并予加强健康宣教。住院5天，无解柏油样和黑便情况，住院16天患者腹胀较前减轻，体重45kg，复查血常规检查血红蛋白104.8g/L。于2012年5月12日带药出院。

2护理

1上消化道出血的评估评估的主要目的是判断引起上消化道出血的相关因素和出血的量。由于肝硬化失代偿期上消化道出血各因素相互关联，在评估上需综合考虑，主要内容有患者饮食习惯及有无呕血排黑便，并观察患者意识有无改变，眼底及甲床等贫血情况，尿量是否减少等；了解肾功能情况和血生化、血常规结果及患者心理状态。

2出血期饮食护理绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激，消化道出血时暂禁食,观察24h,出血停止后可进温凉饮食,限制蛋白摄入,视病情可增加蛋白量。食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进食时应细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺、甲壳等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。蛋白质是肝细胞修复和维持血浆正常水平的重要物质基础，应保证其摄入量。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。密切监测血氨水平，血氨升高时应限制蛋白质的摄入，选择植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。告知患者饮食要有规律,少量多餐,进食易消化、高营养、高维生素食物,禁食辛辣、油炸、粗糙、坚硬等刺激性食物。3病情观察及对症处理 严密观察病情,预见出血倾向,若发现患者咽部痒感、异物感、胃部饱胀不适、烧心等应考虑

有出血现象。应备好抢救物品,积极采取相应急救措施。4用药观察与护理遵医嘱给予止血药奥曲肽、垂体后叶素,建立两路静脉通道,输足液体量及新鲜血,以维持机体有效循环血量,合理使用药物，肝硬化失代偿期患者服药时要特别慎重,实践证明：一些解热镇痛药如消炎痛、保泰松可引起胃肠道黏膜糜烂、浅表溃疡而致消化道出血,一些解热药如阿司匹林直接影响患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服药时必须在医生指导下服用。

5心理护理保持情绪稳定,肝硬化患者由于病情迁延不愈,经济受损,社会价值低,易产生焦虑、抑郁、悲观厌世的情绪,而这些负面情绪对机体免疫功能有抑制作用,对患者身心极为不利,这时,护士要通过各种形式了解患者的心理状态,要给予关心和体贴,疏导他们消除紧张情绪,帮助其分析发病的原因,使其认识到自己个性存在的缺陷,并协同患者消除不利因素的影响,减少焦虑和烦恼,使情绪保持乐观,增强战胜疾病的信心和勇气。

6健康教育指导病人及家属识别黑便的方法，指导病人识别与自身有关的诱发因素，如劳累、长期紧张、生活不规律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团小且光滑。指导病人按医嘱用药，勿滥用保肝药物，以免加重肝脏负担。有解黑便上腹剧痛随即急诊。