第一篇：中华医学会麻醉学分会：围术期血糖管理专家共识(2015年快捷版)
围术期血糖管理专家共识（快捷版）
中华医学会麻醉学分会
血糖异常增高是围术期的常见问题。一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。
大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。据此，中华医学会麻醉学分会于 2014 年组织专家组起草和制订了《围术期血糖管理专家共识》，本文是在此基础上进一步修订的 2015 年快捷版本。
围术期血糖管理的基本原则
识别围术期血糖异常的高危人群
围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类（stress-induced hyperglycemia）。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。目前我国糖尿病患病率逐年增高，合并糖尿病的外科手术患者也日趋增多，其中相当比例的患者术前并未得到正确诊断和有效控制。有国外研究报道，择期手术中 10％ 以上的患者合并隐匿性糖尿病。与普通人群相比，合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。
合理的血糖控制目标
大量循证医学证据表明，血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至“正常”范围）则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处。尽管目前的结论主要来源于对 ICU 重症患者以及体外循环心脏手术患者的研究，对一般外科手术患者的理想血糖值尚缺乏高级别的研究证据，但采用适当宽松的血糖控制目标已得到了广泛的共识。
围术期血糖管理的要点
围术期血糖管理的要点在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。应根据患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。
血糖术前评估与术前准备
术前评估
1．糖化血红蛋白（HbA1c）反映采血前三个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。对既往无糖尿病病史者，如果年龄 ≥45岁或体重（BMI）指数≥25kg/m2，同时合并血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查 HbA1c； HbA1c≥6．5％ 即可诊断糖尿病。既往已有明确糖尿病病史的患者，HbA1c≤7％ 提示血糖控制满意，围术期风险较低； HbA1c＞8.5％ 者建议考虑推迟择期手术。单纯应激性高血糖者 HbA1c正常。注意贫血、近期输血等因素可能干扰 HbA1c测量的准确性。
2． 对合并糖尿病的患者，术前还应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况，特别是有无糖尿病并发症。合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合征、是非急诊手术的禁忌。病程长的糖尿病患者可能并发冠心病等心脑血管疾病，且心肌缺血症状往往不典型、容易漏诊，应引起警惕。
3．手术类型与围术期高血糖风险相关。手术越大、应激越强，血糖增高越明显。与区域麻醉比较，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但目前并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉。
术前准备
胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。
1．糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖，术前应停用至少 24 小时；二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险，肾功能不全者术前停用24～48小时。停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平。术前住院时间超过 3 天的患者可在入院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖，术前调整到适合的剂量。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。2． 入院前长期胰岛素治疗者，方案多为控制基础血糖的中长效胰岛素联合控制餐后血糖的短效胰岛素皮下注射。长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者，手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖。短小门诊手术者，手术当日可保留中长效胰岛素，剂量不变或减少1 / 3～1 / 2，停用餐前短效胰岛素。
3．术前控制餐前血糖 ≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖 ≤180mg/dl（10.0mmol/L）。手术风险越高，术前血糖控制达标的重要性越强。另一方面，术前血糖长期显著增高者，围术期血糖不宜下降过快。因此，应当综合评估风险，合理选择手术时机，可适当放宽术前血糖目标上限至空腹 ≤180mg/dl（10mmol/L），随机或餐后2小时 ≤216mg/dl（12mmol/L）。
4．避免术前不必要的长时间禁食，糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行。禁食期间注意血糖监测，必要时输注含糖液体。由于术前精神紧张应激，手术患者发生低血糖的风险低于普通住院患者。
围术期血糖监测和控制目标
围术期血糖测量方法
床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定的患者。血糖仪需定期校准。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高，应与中心实验室测量的静脉血结果进行对照。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。生理情况下，动脉血糖较毛细血管血糖高 0.3mmol/L。围术期血糖监测频率
正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每 4～6 小时监测一次血糖。术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应 1～2小时监测一次血糖。危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者，每 0.5～1 小时监测一次。体外循环手术中，降温复温期间血糖波动大，每 15 分钟监测一次。血糖 ≤70 mg/dl（3．9mmol/L）时每 5～15 分钟监测一次直至低血糖得到纠正。病情稳定的门诊手术患者，如手术时间 ≤2 小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。
围术期血糖控制目标
1．推荐围术期血糖控制在140mg/dl（7.8 mmol/L）～180mg/dl（10.0mmol/L），不建议控制过严。正常饮食的患者控制餐前血糖 ≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖 ≤180mg/dl（10.0mmol/L）。
2． 术后 ICU 住院时间 ≥3d的危重患者，推荐血糖目标值 ≤150mg/dl（8．4mmol/L）。
3．根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能，建立围术期血糖控制的个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高，血糖目标降低至 108mg/dl（6.0mmol/L）～144mg/dl（8.0mmol/L）有利于减少术后伤口感染。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，血糖目标值可适当放宽至≤214 mg/dl（12.0mmol/L）。高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者，血糖目标值也可适当放宽。原则上血糖最高不宜超过250mg/dl（13.9mmol/L）。
血糖管理实施方案 高血糖
1．糖尿病患者围术期需要输注葡萄糖者，建议液体中按糖（g）：胰岛 素（U）＝3～4∶1的比例加用胰岛素中和。肠内外营养的患者应注意营养液中的糖负荷，选用糖尿病专用 型制剂，适当降低糖与脂肪的比例，缓慢输注，通过降低糖类总量、减慢吸收速度，降低血糖峰值，减少血糖波动。
2．尽量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、儿茶酚胺类药物、生长抑素和免疫抑制剂也可能造成血糖增高。
3．血糖 ＞180 mg/dl（10.0 mmol/L）开始胰岛素治疗。静脉给胰岛素起效快，方便滴定剂量，术中和术后ICU 期间适宜静脉给药。持续静脉泵注胰岛素有利于减少血糖波动，糖尿病患者以及术前已经使用静脉胰岛素的患者术中首选持续静脉泵注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断静脉推注胰岛素，如血糖仍高，则予持续泵注。
通常使用短效胰岛素加入生理盐水，浓度1U/ml配泵，参照患者的血糖水平、术前胰岛素用量、手术刺激大小等因素来确定胰岛素的用量，密切监测，根据血糖升降适当调整泵速，注意个体化给药，避免发生低血糖。胰岛素皮下注射适合病情稳定的非重症患者，常用于术前术后过渡；注意避免短时间内反复给药造成降糖药效叠加。
4． 严重高血糖可能造成渗透性利尿，引起高渗性脱水和低钾血症，应注意维持水电解质平衡。术中由于多数患者血糖水平增高，一般输注无糖液体。术后和过长时间的手术当中，为了减少酮体合成和酸中毒风险，在血糖＜250mg/dl（13.9mmol/L）的前提下，静脉泵注胰岛素的同时可泵注加入中和比例胰岛素的含糖液体，根据测得的血糖水平调节泵速。胰岛素 ＋ 糖双泵同时输注有利于减少血糖波动，但可能促使钾向细胞内转移，进一步加重低钾血症。因此，持续静脉泵注胰岛素时应注意监测血钾，可预防性补钾。
低血糖
1． 低血糖的危害超过高血糖。血糖 ≤50 mg/dl（2.8mmol/L）时出现认知功能障碍，长时间 ≤40 mg/dl（2.2mmol/L）的严重低血糖可造成脑死亡。发生一次低血糖围术期死亡率即可增加。
2．低血糖重在预防和及时发现。衰弱、严重感染、肝肾功能不全的患者低血糖风险增加。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。脑损伤患者难以耐受 100mg/dl（5.6mmol/L）以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻镇静患者的低血糖症状可能被掩盖，不易及时发现。
3． 静脉输注胰岛素的患者血糖 ≤100 mg/dl（5.6mmol/L）应重新评估，调整泵速。血糖 ≤70 mg/dl（3.9mmol/L）立即停用胰岛素，开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服10～25g 快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料），不能口服的静脉推注 50％ 葡萄糖 20～50ml，之后持续静脉点滴5％或10％葡萄糖维持血糖，每5～15分钟监测一次直至血糖 ≥100mg/dl（5.6mmol/L）。仔细筛查引起低血糖的可能原因。
血糖术后管理
术后早期管理 1．术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注，是血糖波动的高危时期，也是血糖管理的重要时期。
2．术中持续静脉泵注胰岛素者，建议术后继续泵注24小时以上。机械通气和应用血管活性药物的ICU 患者容易出现血糖波动，胰岛素应静脉泵注。
3．病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。根据过渡前静脉泵速推算皮下胰岛素剂量。皮下注射和静脉泵注应有2小时左右的重叠，便于平稳过渡。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复正常饮食，根据进食情况逐步增加餐前短效胰岛素剂量。
出院前准备
1．长期胰岛素治疗的患者在出院前1～2天恢复原有方案。
2． 饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后 48 小时。
3． 对于围术期新发现的糖尿病患者以及调整了治疗方案的患者，应进行出院前宣教，安排内分泌科随诊。
4． 门诊手术术后监测直至排除低血糖风险后方可离院。皮下注射速效胰岛素 1.5 小时内、常规胰岛素 3～4 小时内有发生低血糖的危险。离院途中应随身携带含糖饮料。常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后。
小
结 围术期血糖管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。术前筛查糖化血红蛋白有助于识别围术期高血糖相关不良事件的高危人群。“合理、有效、安全”是血糖管理的宗旨，围术期血糖目标值定为 140mg/dl（7.8mmol/L）～180mg/dl（10.0mmol/L）兼顾了血糖管理的有效性和安全性，较为合理。血糖 ＞180mg/dl（10.0mmol/L）即可启动胰岛素治疗，短效胰岛素持续静脉泵注便于及时调整剂量，减少血糖波动，是高危患者围术期血糖控制的首选方案。严密监测血糖，个体化管理，方可实现围术期平稳过渡。
中华医学会麻醉学分会专家组成员：黄宇光（通信作者，中国医学科学院北京协和医院麻醉科）、高卉（执笔者，中国医学科学院北京协和医院麻醉科）、郭向阳（北京大学第三医院麻醉科）、郭政（山西医科大学）、王国林（天津医科大学总医院麻醉科）、王国年（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院麻醉科）、马正良（南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科）、徐世元（南方医科大学附属珠江医院麻醉科）、郑宏（新疆医科大学第一附属医院麻醉科）
参考文献（略）
（收稿日期：2015-11-11）
第二篇：中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组：中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识(2016)
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识
中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组
颅脑疾病介入治疗包括颅内动脉瘤、颅脑动静脉畸形、急性缺血性脑卒中和颈动脉狭窄介入治疗及帕金森病脑深部电刺激术。本专家共识旨在提高中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理水平，降低围手术期相关并发症，并改善患者术后转归。由于该领域循证医学证据有限，临床实践中需根据患者具体情况，参照本专家共识实施个体化麻醉管理。
一、颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理
管理目标是既要维持足够的灌注压防止脑缺血，又要控制过高血压导致动脉瘤破裂或加重颅内出血风险。
1．术前评估：
颅内动脉瘤的危险因素包括女性、高脂血症、高血压、肥胖、吸烟、饮酒等，病因包括先天因素如脑动脉管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌减少，以及后天因素如动脉硬化、感染、创伤等。术前常合并颅内出血、高血压、脑水肿、迟发性脑缺血、电解质紊乱、脑积水、癫痫以及心肺功能异常，对上述合并症进行评估有助于指导术中和术后麻醉管理。
早期颅内再出血以及脑血管痉挛导致的脑缺血、低血容量和颅内压升高均可增加脑血管痉挛和脑缺血风险。对于术前高血压，建议控制收缩压低于160mmHg（1mmHg＝0.133kPa），推荐降压药物包括尼卡地平（负荷剂量0.1～0.2mg，静脉注射，持续输注剂量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1）、拉贝洛尔（负荷剂量0.1mg/kg，持续输注剂量：20～160mg/h）或艾司洛尔（0.5mg/kg，持续输注剂量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1），应避免使用硝普钠。
对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，其可减少迟发性缺血及改善神经功能。罂粟碱虽能逆转血管痉挛，但不能改变患者预后，不推荐应用。
血管痉挛引起的迟发性脑缺血是引起患者死亡和致残的重要原因。推荐维持正常血容量，而不是预防性高血容量预防迟发性脑缺血。不推荐经典的3H疗法（高血压、高血容量和血液稀释），必要时可给予血管收缩药物提升血压以降低脑缺血风险，根据心肺功能状态推荐使用去氧肾上腺素（苯肾上腺素）、去甲肾上腺素和多巴胺。根据美国心脏协会（AHA）指南，可以应用胶体液和晶体液；在局灶性脑缺血后的再灌注期，白蛋白通过逆转脑皮质小静脉内的血液瘀滞、血栓形成以及血球黏附，发挥其治疗效应，并且支持其用于急性缺血性脑卒中治疗。
动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血由于脑性耗盐综合征（CSWS）及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）常伴有低钠血症，发生率达30%，给予生理盐水有助于改善低钠血症，维持正常的血容量。由于垂体后叶加压素可降低血钠水平，故不推荐用于蛛网膜下腔出血患者。术前合并高钠血症的患者，其术后死亡率显著增加，可给予呋塞米（速尿），严重者考虑使用透析疗法。蛛网膜下腔出血可致大量儿茶酚胺释放，甚至儿茶酚胺风暴，易引起心肌损害，应检测肌钙蛋白水平、肌酸激酶及心电图。术中应注意防止儿茶酚胺风暴造成的心源性血流动力学异常（每搏量降低、低血压、心律失常等）。
蛛网膜下腔出血（SAH）患者常发生贫血，建议术前血红蛋白维持在80～100g/L，对于存在迟发性脑缺血的患者，血红蛋白水平推荐维持在120g/L。谨慎使用术前用药，对于紧张焦虑患者应权衡高血压和出血风险，适当应用镇静剂。
2．麻醉管理：
颅内动脉瘤未破裂出血之前，90%患者没有明显的症状和体征。40%～60%动脉瘤在破裂之前有先兆症状，如动眼神经麻痹。80%～90%的动脉瘤患者因为破裂出血被发现，多见自发性蛛网膜下腔出血。表现为脑膜刺激征、偏瘫、失语、动眼神经麻痹等局灶性神经症状，以及血压升高、体温升高、意识障碍及胃肠出血等全身症状，动脉瘤一旦破裂将可反复出血，其再出血率为9.8%～30.0%。根据临床表现，可将颅内动脉瘤分为5级，以评估手术的危险性：（1）Ⅰ级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直；（2）Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失；（3）Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失；（4）Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍；（5）Ⅴ级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。
对所有动脉瘤介入手术患者常规建立5导联心电图、有创动脉血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、尿量以及体温监测。如果条件允许，强烈建议实施目标导向液体管理，监测心排量指数（CI）/每搏量指数（SVI）/每搏量变异率（SVV），按照容量-血压-SVI流程管理术中血流动力学。对于儿茶酚胺风暴造成血流动力学不稳定患者，建议行经食管超声心动图监测。
全身麻醉是血管内介入操作首选麻醉方案，可以保证患者不动，使数字减影成像更加清晰。喉罩全麻对血流动力学干扰小，可用于Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级需要早期拔管行神经功能评估的患者，但其可能存在漏气和误吸风险，因此不推荐用于急诊饱胃患者以及Ⅲ级或Ⅲ级以上的动脉瘤患者。对于急诊饱胃患者推荐实施快速顺序全身麻醉诱导气管插管，推荐给予快速起效罗库溴铵，剂量为1.0mg/kg，静脉注射。
围麻醉期应该重视颅内压管理，可应用甘露醇降低颅内压，推荐剂量0.25～0.50g/kg，注意输注时间>20min，避免短暂升高颅内压，峰效应时间持续30～45min，根据临床表现，4～8h重复，对于肾功能不全患者谨慎应用。速尿可以同时应用，但应密切监测血容量、电解质、酸碱度以及血浆渗透压。
维持呼气末二氧化碳分压30～35mmHg，可以通过脑血管收缩效应减少脑容积，适用于轻中度颅内压增高患者。推荐在全麻中维持正常通气水平。
笑气以及高浓度吸入性麻醉药物因扩张脑血管应避免使用；除氯胺酮外，大部分静脉麻醉药均抑制脑代谢，减少脑容积。围手术期应防止低血压，因其会增加神经功能损害风险。
围手术期需保证患者足够的肌肉松弛。使用弹簧圈进行动脉瘤栓塞过程中，应确保患者充分肌肉松弛并无体动反应，建议监测肌松程度，满足肌松水平强直刺激后单刺激计数（PTC）为0；同时维持足够的麻醉深度。麻醉期间不推荐诱导性浅低温，低温会增加老年患者病死率。严格控制血糖可以增加低血糖发生的风险，加重脑血管痉挛。因此建议维持血糖水平在4.4～11.1mmol/L。
存在儿茶酚胺风暴导致心律失常以及血流动力学不稳定的患者，可以考虑持续输注β1受体阻滞剂，控制窦性心动过速，阻断儿茶酚胺风暴对心肌的损害，如艾司洛尔5～30μg·kg-1·min-1；如果患者同时伴发低血压，可持续输注去氧肾上腺素0.5～5.0μg·kg-1·min-1。
围手术期应有效控制平均动脉压和颅内压波动，以预防颅内再出血或动脉瘤破裂。可给予利多卡因、艾司洛尔或拉贝洛尔减少气管插管反应，穿刺部位局部麻醉药物浸润阻滞可减少疼痛刺激，拔管期间可以给予适当的镇痛药物（如舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，静脉注射）、止吐、预防寒战、抗高血压等药物的应用，维持稳定的平均动脉压和颅内压，手术结束前40min也可静脉输注右美托咪定0.5～1.0μg/kg，输注时间至少10min，有助于维持气管导管拔管期间循环稳定；艾司洛尔静脉注射也可减轻拔管期间循环波动（0.5mg/kg,静脉注射）；停药时应先停用丙泊酚，然后再停用阿片类药物，有助于增强患者对插管的耐受性。
术后密切观察患者的症状与体征，预防再出血；高度警惕使用肝素预防静脉血栓时发生的肝素诱导的血小板减少征（HIT）；应继续给予尼莫地平预防脑血管痉挛，减少迟发性脑缺血。
二、脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理
管理目标核心是在生物胶栓塞动静脉畸形时严格控制血压，减少通过动静脉畸形的血流以及防止生物胶扩散引起的肺栓塞。1．术前评估：
脑动静脉畸形属于先天性疾病，发病年龄多见于儿童和青少年。除小儿常规评估外，还应注意神经功能状态，有无过敏反应史（药物如鱼精蛋白，食物如鱼虾等），是否应用类固醇激素，有无凝血功能异常，是否合并癫痫发作等。
2．麻醉管理：
除常规监测外，建立有创动脉血压监测。注意所有动、静脉通路应确保足够长度，以满足C形臂的检查。使用温毯或加温设备以及输注加温液体保持患者体温>36.0℃。放置尿管监测尿量，注意观察造影剂高渗利尿作用对血容量的影响。
术中栓塞动静脉畸形所用的生物胶可能导致潜在过敏反应，甚至过敏性休克、严重支气管痉挛，可在麻醉诱导前静注甲泼尼龙1～2mg/kg，静脉注射，并准备肾上腺素，以备意外。
麻醉诱导和维持期间保持血流动力学平稳，有利于快速苏醒。采用丙泊酚联合瑞芬太尼实施全身麻醉，肌肉松驰药应避免应用琥珀酰胆碱。
脑动静脉畸形较少发生血管痉挛，注射栓塞剂前可以实施控制性降压，以减少动静脉畸形的血流及防止全身性生物胶栓塞，建议收缩压不超过100mmHg，或平均动脉压低于术前基线血压的20%，可应用拉贝洛尔或乌拉地尔。必要时可用腺苷减少动静脉畸形的血流。使用Onxy胶栓塞血管畸形时易致心动过缓和高血压，也可发生过敏反应致气道痉挛，因此在注胶栓塞脑动静脉畸形血管前，预防性加深麻醉或使用阿托品降低不良反应；对于严重过敏反应，应用肾上腺素纠正低血压，缓解气道痉挛，也可合用甲泼尼龙1～5mg/kg,静脉输注，同时适当补充血容量以弥补液体渗漏至组织间隙导致的血容量不足。
麻醉药物选择以血流动力学稳定和介入操作结束后快速苏醒为目标，以利于快速进行神经学检查。注意围手术期体温监测和保温。应在栓塞后特别是在麻醉清醒气管拔管期间，使用艾司洛尔以及乌拉地尔严格控制血压。
颅内动静脉畸形介入栓塞治疗围手术期并发症包括生物胶过敏所致的气道痉挛或休克、心动过缓或高血压，处理如前述；栓塞所致的颅内出血需要立即使用硝普钠控制降压，鱼精蛋白中和肝素，其他处理要依据患者的临床表现和影像学检查。
三、急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理
缺血性脑血管病介入治疗主要包括颈动脉支架、椎-基底动脉支架植入术，以及急诊动脉溶栓术或联合机械取栓术。患者多为高龄患者，常合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压以及心律失常等各种慢性病，部分患者在局麻下完成，但风险较大；全身麻醉下行血管内治疗有利于气道控制，避免误吸和体动。研究显示急性脑卒中患者全麻有更高的不良神经功能预后及死亡率，因此麻醉方法选择应与神经介入医师密切沟通，基于患者个体化选择相应的麻醉技术及药物。
1．术前评估：
尽量在短时间内完成（一般<30min），避免延误血管内治疗时间窗。麻醉方式的选择应与神经介入医师密切沟通，采用监护麻醉或全身麻醉。患者的意识状态、合作程度、循环呼吸状态是选择何种麻醉方式的主要考虑因素。监护麻醉有利于介入治疗期间神经学评估，但患者易发生误吸、呼吸抑制以及体动等风险。全身麻醉有利于控制气道以及患者制动，但要注意诱导及麻醉维持期间易发生低血压，且术中无法进行神经学评估。建议对不合作患者、大部分后循环脑卒中患者以及饱胃患者实施全身麻醉。术毕是否拔管依据患者临床表现和血管内治疗情况，与神经介入医师沟通确定。
2．麻醉管理：
核心是目标血压管理。推荐血压监测方式采用有创动脉压力监测，如果采用无创血压，至少3min测量1次。血管再通前应维持收缩压在140～180mmHg，舒张压<105mmHg。研究表明，过高（收缩压>200mmHg）或过低（收缩压<120mmHg）的血压是患者不良预后的独立预测因素。气道管理首选气管插管，麻醉诱导期间避免血压下降幅度超过基础值的20%，对于低血压应根据原因如血容量不足（PPV）、外周血管阻力下降、心律失常等因素进行及时治疗。血管升压药物的选择应基于个体化，推荐使用去甲肾上腺素、去氧肾上腺素，对于心功能不全患者可给予正性肌力药物，如多巴胺等。闭塞血管再通后，与神经介入医师沟通确定降压目标，但控制血压下降程度不应低于基础值20%。
通气管理目标是避免过度通气，研究表明，低呼气末二氧化碳分压水平与卒中患者不良转归有关。推荐维持正常的呼气末二氧化碳分压水平，避免高碳酸血症。吸入氧浓度应该维持脉搏血氧饱和度>92%，动脉氧分压>60mmHg。
液体管理建议维持等容量输液，避免使用含糖溶液。麻醉学与危重医学-神经科学学会（Society of Neuroscience for Anesthesiology and Critical Care,SNACC）建议血糖控制目标应维持在3.9～7.8mmol/L。若血糖水平>7.8mmol/L，应用胰岛素控制血糖。血管内治疗期间应该维持体温在35～37℃。
四、颈动脉支架手术的麻醉管理
1．术前评估：
围手术期脑卒中风险与颈动脉狭窄的程度及其代偿程度密切相关。术前应注意维持基础（线）血压水平，监测双上臂血压，取较高一侧作为血压测定部位。同时注意患者有无锁骨下动脉狭窄，有创动脉血压监测通道应建立在非狭窄侧。
评估患者是否合并高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，详细了解用药情况及控制目标。对于已发生脑梗死的患者应密切注意神经功能状态，有无吞咽困难，饮水呛咳等。
在上述评估基础上，给出脆弱脑功能是否合并脆弱心功能、肾功能的判断，以便设定术中监护标准及术中心、脑、肾共保护的管理方案。
2．麻醉管理：
能合作的患者可以在局部麻醉或者监护麻醉下完成介入治疗。高龄、紧张焦虑、合并冠心病、糖尿病、血压控制不理想或已经发生脑梗死的患者常需实施全身麻醉，控制气道，保持患者制动。喉罩可安全用于颈动脉狭窄支架手术，但对于饱胃及胃食管反流患者应禁用，可以考虑实施快速顺序诱导气管插管。狭窄解除前，需要将血压控制在不低于基础值水平至基础值水平的120%，或者控制收缩压在140～180mmHg，舒张压<105mmHg，双侧颈动脉狭窄≥70%的患者收缩压不宜低于160mmHg。麻醉诱导期间应用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素连续输注，减少低血压发生风险。
支架打开前实施球囊扩张常会引起心动过缓甚至心搏骤停，预防性应用阿托品0.5mg/次（累计不超过2mg）可减轻迷走神经张力，提升心率，有助于降低心脏不良事件发生。血管再通后，宜与神经介入医师沟通目标血压值，合理确定血压控制范围，尤其对于高龄或合并冠心病的患者，低于基线血压20%可能导致围手术期心肌损伤，甚至急性心肌梗死。
术后高血压为脑出血的危险因素，术后目标血压宜控制在术前水平或收缩压在140～160mmHg，当出现脑过度灌注综合征时，宜控制收缩压在110～140mmHg。对于颈动脉狭窄的患者给予高流量吸氧有助于增加缺血半暗带区域的脑灌注，维持正常的呼气末二氧化碳分压，可以增加局部脑组织氧饱和度。
五、帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理
帕金森病脑深部电刺激术的靶点主要包括丘脑底核、苍白球腹后部以及丘脑腹中间核，此类手术患者Ⅰ期在局麻下安装头架进行CT扫描，计算目标核团的靶点，然后进行微电极记录及刺激以确定靶点位置，监护麻醉或清醒镇静以消除患者紧张恐惧情绪，配合手术；电刺激疗效满意后进行Ⅱ期脉冲刺激器植入，全麻或复合头皮神经阻滞均可满足手术要求。
1．术前评估： 应了解病史以及抗帕金森药物的应用情况。帕金森病患者发病年龄的中位数为60岁，多合并慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，应详细询问相关病史，完成体格检查。评估是否存在吞咽困难、呼吸肌强直和不随意运动造成的呼吸功能异常；多巴胺受体激动剂不良反应包括体位性低血压和精神症状；吩噻嗪类药物、丁酰苯类及甲氧氯普安具有抗多巴胺神经能作用加重症状，应避免使用。抗胆碱药物阿托品及抗组胺药物苯海拉明可以应用。
2．麻醉管理：
患者安装立体定向头架后主要进行微电极记录和神经学测试，此期间的麻醉目的在于保证患者的舒适、生命体征监测以及处理相关并发症；使用任何镇静药物需考虑对微电极记录以及患者症状的影响。丙泊酚以及芬太尼也可安全用于微电极记录期间的镇静镇痛，γ－氨基丁酸（GABA）类镇静药物如咪达唑仑已被证实对微电极记录有抑制作用。
右美托咪定能产生类似自然睡眠的镇静效应，对口头指令反应灵敏，对微电极记录及症状影响较小，同时其对呼吸抑制较轻微，能缓解钻孔时患者的紧张焦虑，减少血压波动，有研究表明，右美托咪定具有减少脑血流降低颅内压的作用。推荐在钻孔前15min开始持续输注小剂量右美托咪定0.2～0.5μg·kg-1·h-1，微电极记录定位核团时可减小至0.1～0.2μg·kg-1·h-1，直至完成电极植入，在此期间维持Ramsay评分2～3分，维持脑电双频指数（BIS）>80，当BIS<80时会抑制微电极记录，用药后密切观察心动过缓及呼吸抑制等并发症；如果脑深部核团微电极记录出现明显抑制，可以降低输注剂量或者停止输注，可使微电极记录恢复。高血压是此类介入治疗过程中的常见问题，微电极插入脑深部核团过程中出血是严重的并发症，北京功能神经外科研究所建议的血压维持目标为平均动脉压（MAP）不超过95mmHg，其他医学中心以收缩压低于140mmHg作为血压控制目标。可应用乌拉地尔、艾司洛尔实施降压，但应注意与右美托咪定的协同作用，降压药物宜从小剂量应用，避免低血压的风险。
测试期间患者处于半坐位，应确保患者头架固定于床头时，气道通畅，适当镇静镇痛，仔细观察术中生命体征，注意保温，避免过度液体负荷，减少膀胱充盈，使患者舒适地耐受手术。
脉冲发生器埋置术常采用全身麻醉，复合头皮神经阻滞可以减少全麻用药，加快苏醒。喉罩全麻可以满足手术要求，误吸风险高危患者采用气管插管全麻。对于微电极记录期间采用降压治疗的患者应注意补充血容量，在全麻诱导期由于患者长期使用左旋多巴容易出现低血压，建议给予去氧肾上腺素或甲氧明，避免围手术期严重低血压发生。麻黄碱可间接促进多巴胺的释放，降低脑内浓度，不推荐用于帕金森病患者升压治疗。麻醉维持采用持续输注丙泊酚，或联合应用瑞芬太尼，避免应用安氟烷，其可增加心脏对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常。异氟烷和七氟烷由于血管扩张作用容易导致低血压；肌松药宜选用短效非去极化肌松剂，首选顺阿曲库铵，不经过肝肾代谢。5－羟色胺能神经元可以将外源性左旋多巴脱羧成多巴胺，因此，高选择性5－羟色胺3受体拮抗剂托烷司琼应慎用。吞咽困难、食管肌力障碍的患者应在全麻前置入胃管防止反流误吸。术后镇痛推荐局部伤口局麻药浸润加非甾体类镇痛药联合镇痛。
3．围手术期并发症： 脑深部电刺激术中较常见的神经系统并发症为颅内出血和癫痫，循环系统并发症为高血压和静脉空气栓塞，建议行心前区多普勒超声监测空气栓子。怀疑空气栓塞时应立即将患者置于Trendelenberg体位，叮嘱外科医师灌洗伤口，骨蜡封闭骨孔，充分止血，必要时置入中心静脉导管抽吸空气和血管活性药物应用。吞咽肌群受累时，应警惕镇静期间舌后坠导致的气道梗阻。帕金森病患者运动迟缓，应注意全麻期间知晓的风险，BIS监测可有效预防，对于全麻苏醒延迟的患者，有可能存在颅脑积气，可经CT/MRI检查证实，并加以处置。
执笔者：王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉手术科）；王国林（天津医科大学总医院麻醉科）
中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组成员：组长：王国林（天津医科大学总医院麻醉科）；副组长：王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉手术科）；成员（按姓氏汉语拼音排列）：邓小明（第二军医大学第一附属医院长海医院麻醉科）；董海龙（第四军医大学西京医院麻醉科）；韩如泉（首都医科大学附属天坛医院麻醉科）；刘进（四川大学华西医院麻醉科）；刘清海（首都医科大学宣武医院麻醉科）；马虹（中国医科大学附属第一医院麻醉科）；王英伟（上海交通大学医学院附属新华医院麻醉科）；熊利泽（第四军医大学西京医院麻醉科）；袁红斌（上海长征医院麻醉科）；张卫（郑州大学第一附属医院麻醉科）
参考文献（略）
第三篇：2017中国住院患者血糖管理专家共识
2017中国住院患者血糖管理专家共识
2017中国住院患者血糖管理专家共识2017-02-15 MediEndo周讯院内高血糖是指血糖水平>7.8 mmol/L，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。共识主要包括以下内容：住院患者的血糖控制目标住院患者的血糖管理内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者有以下情况建议住院：· 新诊断1型糖尿病；· 新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗；· 新诊断的糖尿病患者，不能明确分型，需入院进一步明确分型；· 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病（详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分）；· 糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等；· 糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标；· 病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估；· 糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等；· 糖尿病患者围手术期血糖不达标者；· 糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等；· 糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等；· 特殊类型糖尿病；· 糖尿病患者在门诊治疗过程中，出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者；· 需要安装胰岛素泵治疗的患者；· 糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者。糖尿病患者在经住院短期优化血糖控制，完善相关检查和缓解应激状态和病情之后，可在出院前修改为出院可维持的方案或维持住院治疗的方案门诊治疗。内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理为了进一步规范内分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理，制定本共识。管理流程见图1，就其中血糖管理部分阐述如下。1管理对象内分泌科住院的成人糖尿病患者。2血糖管理①合并急危重症（a）合并急性并发症：DKA、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒伴高血糖。严重糖代谢紊乱伴水、电解质、酸碱平衡紊乱时的降糖治疗：此时患者处于急性糖代谢严重紊乱状态，合并脱水、电解质紊乱甚至酸中毒，危及生命。补液和胰岛素的应用有利于最大限度地逆转病情。在积极补液，有效改善组织灌注的同时，给予小剂量短效胰岛素静脉滴注，开始时按每小时每千克体重计算胰岛素的剂量0.1 U·kg-1·h-1，每1小时监测血糖。之后根据血糖下降速度调整胰岛素剂量，血糖下降速度一般控制在每小时降低3.9～6.1 mmol/L为宜。如第1个小时血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05～0.1 U·kg-1·h-1，使血糖稳定在8.0～13.9 mmol/L。观察病情，临床症状缓解，消化道症状基本消失，能少量进食后，需皮下注射基础胰岛素1～2 h后，方可停止胰岛素静脉滴注。静脉输注胰岛素转皮下胰岛素注射时，可选择每日多次胰岛素皮下注射（MDI）或持续皮下胰岛素输注（CSII）。不能正常进食者，可仅给予基础胰岛素，或CSII的基础量，每4～6 h监测血糖。患者病情稳定，血糖控制满意后，调整为院外降糖方案，并至少监测1天的7次血糖。院外降糖方案可依据患者具体情况，选择MDI、CSII、预混胰岛素或预混胰岛素类似物2～3次皮下注射，加用或不加用二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂。（b）低血糖昏迷：停止全部降糖治疗药物。静脉推注50%葡萄糖液60 ml，继而5%～10%葡萄糖液持续静脉滴注，至意识恢复并保持。监测血糖，至少观察3 d。通常血糖在3～7 d后逐渐增高，依据血糖水平和病情及本次低血糖昏迷的诱发因素综合分析，重新选择较为安全的降糖策略。（c）合并感染：包括糖尿病足或不明原因发热。感染可导致难以控制的高血糖，高血糖不利于感染的控制，如患者存在糖尿病足或不明原因发热，严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选，如无严重糖代谢紊乱伴水、电解质酸碱平衡紊乱，应采用CSII或MDI治疗。基础胰岛素剂量可参照患者院外基础胰岛素剂量，如果院外没有使用胰岛素者，可按0.2 U·kg-1·d-1计算。三餐前餐时胰岛素或餐前大剂量视患者进餐情况并参照院外胰岛素剂量，同时监测7次血糖，每2～3天调整1次胰岛素剂量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标。观察病情，临床症状缓解，过渡至皮下胰岛素注射，应避免低血糖发生。存在严重感染时禁用二甲双胍治疗。②血糖控制差且非急危重症（a）第1类患者糖代谢紊乱严重，尚未危及生命，但持续高血糖状态可促使病情进展，应积极逆转，是胰岛素治疗的指征。降糖治疗需应用胰岛素，可相对短的时间静脉输注改善高糖毒性，缓解临床症状后改皮下注射。开始时胰岛素剂量0.05 U·kg-1·d-1，且静脉滴注时间相对短。患者血糖稳定在8.0～11.1 mmol/L后2～4 h，可改为多次胰岛素（基础—餐时）皮下注射或胰岛素泵治疗。同时改每小时监测血糖为每天检测7次血糖或4～6个监测点，必要时加测夜间血糖。依据血糖调整胰岛素剂量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标后调整为院外降糖方案。（b）第2、3类患者均为胰岛素治疗的指征。降糖治疗亦应用胰岛素，最好采用胰岛素强化治疗方案，包括：基础加餐时胰岛素的MDI、CSII、预混胰岛素类似物每日3次皮下注射，优选前两种。胰岛素强化治疗时，胰岛素起始剂量选择可按0.4～0.5 U·kg-1·d-1。对于院外已用胰岛素血糖较高且无低血糖者，可直接采用原剂量；对于院外已用胰岛素血糖接近达标或有低血糖者，可采用原剂量的70%～80%。监测7次血糖，必要时加测夜间血糖。依据血糖调整胰岛素用量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标后调整为院外降糖方案。根据病情可选择加用或不加用口服降糖药及胰升糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂。需要关注患者心肝肾功能，尤其是否存在慢性肾脏疾病，以及评估患者的估算肾小球滤过率（eGFR）。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物等的应用有利于减少胰岛素的用量与血糖的波动。因采用胰岛素强化治疗方案，原则上不联用胰岛素促泌剂。（c）第4类患者相对病情轻。对于胰岛素缺乏为主的患者仍应胰岛素治疗，可以基础胰岛素联合口服降糖药治疗，或预混胰岛素2次皮下注射，必要时也可胰岛素强化治疗。每天1次基础或预混胰岛素注射时，胰岛素起始剂量选择0.2 U·kg-1·d-1。每天2次预混胰岛素注射时，胰岛素起始剂量选择可按0.2～0.4 U·kg-1·d-1，按照1∶1比例分配于早晚餐前。对于院外已用胰岛素血糖较高且无低血糖者，可直接采用原剂量；对于院外已用胰岛素血糖接近达标或有低血糖者，可采用原剂量的70%～80%。监测7次血糖，或监测FPG、早餐后2 h血糖、晚餐前及餐后2 h血糖和睡前血糖。必要时加测夜间血糖。（d）对所有患者都应进行生活方式教育和管理及对症治疗。3住院期间①根据院内血糖监测情况、年龄，及入院后完善的检查，包括HbA1C、胰岛功能及其相关抗体、肝肾功能、慢性并发症情况、心血管系统及其相关代谢指标等健康状态评估后确定院内血糖控制目标。②根据上述情况及糖尿病分型完善降糖及综合治疗方案。③制订并实施饮食、运动治疗方案。④全程糖尿病健康指导，包括：饮食、运动、血糖监测、胰岛素注射技术、预防低血糖和糖尿病急性并发症、足保护、体重管理等。4出院前准备①制订院外降糖及综合治疗方案。院外降糖方案在住院期间逐步形成，或胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗方案时需要至少监测1天的7次血糖，以评估治疗方案的有效性和安全性。②告知血糖监测频率和控制目标。③制订体重管理与生活方式计划。④告知随访时间和内容。非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理对非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的管理流程同样参见图1，如下详细阐述了其中血糖管理部分。1管理对象 非内分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明确诊断的糖尿病患者和既往无糖尿病史，在住院期间出现高血糖的患者。2入院时病情评估（1）既往无糖尿病史患者，入院后出现血糖水平持续并显著高于7.8 mmol/L，则需重新评估，制订诊治方案；HbA1C≥6.5%，提示入院前已存在高糖状态。（2）既往有糖尿病史患者，既往3个月内如未行HbA1C检测，入院后则需进行HbA1C检测；（3）糖尿病患者，询问既往有无低血糖事件，评判发生低血糖的风险程度。（4）原发疾病的病情评估：年龄、预期寿命、是否存在器官功能不全、精神或智力障碍、心脑血管疾病既往史或风险程度、是否需重症监护、是否需进行手术、手术的类型（急症、择期、整形等精细手术、或器官移植手术）；患者的营养状态、进食情况（禁食、正常摄食，或胃肠外营养）等。3血糖管理措施（1）对血糖控制未达标的非内分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮症、DKA和糖尿病高渗状态等急性并发症的患者，建议邀请内分泌专科医生协同诊治。（2）对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言，胰岛素是控制血糖的首选治疗方法。（3）对于急危重症患者，推荐采用持续静脉胰岛素输注，根据血糖波动情况随时调整胰岛素剂量；在打算改用胰岛素皮下注射时，需在停止胰岛素静脉输注前1～2 h接受皮下注射。同时，每日减少大约20%～40%的胰岛素总量。（4）对于非急危重症患者，可考虑皮下胰岛素注射。胰岛素注射剂量根据进餐和睡眠时间进行设定；如未进食或有持续肠内或肠外营养，每4～6 h皮下注射短效或速效胰岛素。对于进食差，或无法正常进食的患者，可考虑以基础胰岛素为主，辅以临时短效或速效胰岛素注射；营养摄入充足患者，则推荐基础—餐时胰岛素治疗方案以及必要时临时补充短效或速效胰岛素，有条件的也可考虑胰岛素泵治疗。推荐餐前进行床旁血糖监测。（5）在胰岛素制剂的选择上，有短效或速效胰岛素、预混胰岛素、中效或长效胰岛素。速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物进行基础—餐时胰岛素治疗或者速效胰岛素类似物用于胰岛素泵治疗能够带来更好的血糖控制，降低低血糖的发生风险，血糖达标时间更短，有助于缩短手术前准备时间和住院时间。速效胰岛素类似物可以餐前即刻或餐后立即注射的灵活特点也使其能够更好地满足进食不规律的住院患者的治疗需求。而且，速效胰岛素类似物堵管的发生风险较低，更适合于胰岛素泵治疗。对于入院前应用预混胰岛素且血糖控制良好的患者，入院后可考虑继续应用预混胰岛素治疗。（6）口服降糖药物，包括二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂和GLP-1受体激动剂在住院高血糖患者的使用证据较少。如果患者的临床状况比较稳定、进食规律并且没有使用这些药物的禁忌证，则在入院后可以考虑继续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或GLP-1受体激动剂。4特殊情况的处理（1）肠内或肠外营养：①持续肠内营养，每日1次或2次基础胰岛素；同时，每4 h给予短效或速效胰岛素皮下注射；②分次肠内营养，维持原基础胰岛素治疗方案；如初始治疗，给予10 U基础胰岛素。同时，在每次进行肠内营养时，给予短效或速效胰岛素皮下注射；③肠外营养，全胃肠外静脉营养液中添加短效或速效胰岛素；同时，每4 h给予短效或速效胰岛素皮下注射。（2）糖皮质激素的使用：糖皮质激素在使用时需考虑其在体内作用时间对高血糖的影响。可使用中效或长效胰岛素控制血糖。同样床旁血糖监测非常重要，根据血糖监测结果调整胰岛素的使用。（3）围手术期：①对于缺血性心脏病高风险患者，存在自主神经病变或肾功能衰竭患者需慎重评估围手术期低血糖风险；②根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型决定是否需要停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗。对于需要禁食的手术，在进行手术当日早上，停用口服降糖药物，给予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素（NPH），或全剂量长效胰岛素类似物，或全剂量胰岛素泵基础量。③在禁食期间，每4～6 h进行血糖检测，超过血糖控制目标时给予短效或速效胰岛素。（4）DKA和糖尿病高渗状态：处理目标包括：纠正血容量、改善组织灌注、纠正高血糖、血电解质紊乱和酮症等。寻找相关诱因非常重要。小剂量胰岛素静脉、肌肉或皮下注射是治疗DKA和高渗状态的安全有效措施。5出院随访（1）完整的出院小结信息有助于患者在出院后方便安全地在门诊随访或至当地或基层医疗机构就诊。相关信息包括高血糖的病因信息、相关并发症与合并症、推荐的后继治疗方案等。（2）出院时向患者及家属交代清楚治疗方案，确保新处方的安全性；正确使用并处置胰岛素皮下注射针头和注射器；提供购买相关医疗设备或耗材的信息；对药物的服用方法、药品的管理、血糖监测、高低血糖的识别、预防和应急处理进行宣传教育。（3）建议所有糖尿病或高血糖患者在出院1个月后接受内分泌专科医生的评估。糖尿病患者根据出院后的血糖水平，由内分泌专科医生进行降糖方案的调整并制订长期随访方案。对于住院新发现的高血糖患者更有必要在出院后重新进行糖代谢状态的评估。糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理妊娠期间高血糖包括糖尿病妊娠与妊娠糖尿病（GDM），不论是哪种类型高血糖，均可能导致不良妊娠结局，需要进行住院血糖管理。1计划妊娠的糖尿病患者住院血糖管理糖尿病患者从计划妊娠至整个孕期，都应进行严格的血糖管理，以减少不良妊娠结局的发生。计划妊娠的糖尿病患者因血糖控制不良或合并严重急、慢性并发症入院时，需要进行以下管理：（1）糖尿病病情评估系统评价血糖控制状况，监测全天血糖谱（三餐前后、睡前血糖）及HbA1C，必要时可进行动态血糖监测系统（CGMS）；全面评估糖尿病慢性并发症状况如糖尿病视网膜病变（DR）、糖尿病肾脏病变（DKD）及糖尿病周围神经病变等，评估可能加重或促使DR、DKD进展的危险因素；根据White分级（表3）评估糖尿病病情与妊娠风险，White分级在F级以下的患者，妊娠后胎儿存活率不到5%，因而应避免妊娠。（2）血糖控制目标和治疗方案计划妊娠的糖尿病患者应严格控制血糖，餐前血糖控制在3.9～6.5 mmol/L，餐后血糖<8.5 mmol/L，在避免低血糖的情况下尽量控制HbA1C<6.5%，用胰岛素治疗者控制HbA1C<7.0%。目前我国口服降糖药物均未纳入妊娠期使用适应证，因此孕前正在使用口服降糖药物的2型糖尿病患者应适时停用，并转换为胰岛素控制血糖。（3）制订妊娠计划与患者教育住院期间，应对计划妊娠的糖尿病患者及其家属进行教育，帮助患者及其家属明确糖尿病与妊娠间的相互影响，帮助患者制订以家庭为单位的妊娠计划，并制定完善的孕期随访计划。2妊娠期间的住院血糖管理妊娠期间进行住院血糖管理内容包括：（1）病情监测与控制目标血糖控制不良或不稳定时，应每日监测全天血糖谱（三餐前后、睡前血糖），必要时可进行CGMS。当孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时还应及时监测尿酮体，必要时行血气分析。妊娠期间血糖控制目标根据糖尿病类型不同有所不同（表4）。（2）管理方案①饮食与运动方案：饮食与运动干预是妊娠期高血糖管理的基础，在孕妇身体条件允许的情况下，住院期间也应进行合理的饮食、运动干预。饮食应控制总能量摄入，并保证营养均衡，可请营养科进行指导。②胰岛素治疗方案：糖尿病患者妊娠时，血糖水平波动较大，血糖较难控制，均需要使用胰岛素控制血糖。而通过生活方式干预血糖不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。妊娠期常用的胰岛素制剂类型包括短效人胰岛素、中效人胰岛素（表5）。临床上最符合生理要求的胰岛素治疗方案为基础—餐时胰岛素治疗和CSII，两种方案均可根据血糖监测情况进行灵活的个体化调整。（3）急、危重症的处理①妊娠期低血糖：常见诱因包括：早孕反应（如晨起恶心）引起的摄食异常；运动量过大；胰岛素剂量过大；围产期能量消耗过大。治疗原则：迅速给予糖水或碳水化合物食物；重症者需用50%葡萄糖静脉注射；如需要，可为糖尿病孕妇提供胰升糖素；寻找诱因，及时调整药物治疗。②妊娠期DKA：孕期血糖控制不良容易并发酮症甚至DKA，常见诱因包括：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善血液循环、去除诱因。（4）分娩及产科、儿科处理住院期间如出现母儿并发症，应及时联合产科进病情评估，根据病情决定终止妊娠时机及分娩方式。新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化及时发现低血糖，提早喂糖水、开奶，必要时进行静脉葡萄糖滴注。档案建立及远期随访：所有因糖尿病住院的孕妇都应常规建立随访档案，制订随访计划，定期到内分泌门诊随访血糖状况。推荐所有GDM妇女在产后6～12周进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查，明确有无糖代谢异常，以后每3年随访1次。同时，建议对糖尿病患者的子代进行生长发育状况的随访，并进行健康生活方式的指导。由 MediCool 医库软件 内分泌团队编辑摘选自《中国住院患者血糖管理专家共识》欢迎加入“医库群-内分泌医生”，高品质内分泌专业交流平台（长按二维码识别，添加管理好友，备注“内分泌医生”，即可加入）↓↓↓ 点击“阅读原文” 即可查看原文，瞬间即可！阅读原文阅读 12702投诉写留言
第四篇：中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组等：中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见(2017)（范文）
中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见
中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组
中华医学会麻醉学分会骨科崩醉学组
髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。
一、发病率和预后
髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人的髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄>70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995至2005年这10年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降24.5%和19.2%。
老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为美国麻醉医师协会（ASA）Ⅲ～Ⅳ级。
由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%～13.9%，术后6个月死亡率增至12%～23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6～15倍。
老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。
二、老年髋部骨折手术时机的选择
98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30 d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍。早期手术治疗（如入院48 h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48 h内手术相比，48 h后手术者术后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48 h内手术可降低术后死亡风险，比值比（OR）＝0.74，95%可信区间（CI）：0.67～0.81。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。
导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24～48 h内实施手术。
三、术前评估和准备
1．急诊室处理：急诊室接诊老年髋部骨折患者后，应在1 h内完成初级评估，4 h内收入专科病房。评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等，并进行影像学检查（X线、CT或MRI扫描）。同时详细追问病史，较长时间跌倒不起可引起低温、肌肉溶解和消化道溃疡，必要时应给予针对性处理。建议积极开展对症治疗，包括镇痛和容量治疗。髋部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即进行疼痛评估，建议尽早（入院30 min内）开始镇痛治疗，术前骨牵引对缓解疼痛效果有限，尽早手术为最佳方案。超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效，容易掌握，建议在急诊室内早期开展。约40%患者并存不同程度肾功能损害（肾小球滤过率<60 ml·min－1·1.73 m－2）；未明确肾功能状态时，应慎用非甾体抗炎药（NSAIDs）类药物。注意控制阿片类药物剂量，重视阿片类药物对呼吸和意识的影响。由于老年患者心肺功能差，肾脏代偿能力有限，容量治疗须谨慎，建议在严密监测下进行。低体温者要积极复温。
2．术前评估：术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2014）》系统全面进行。重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病和精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物，同时要注意对骨骼肌肉疾病（骨关节和脊柱）、皮肤状况、牙齿和听力检查，了解手术麻醉史及服药史等情况。注意是否存在深静脉血栓风险，如果条件具备，建议术前常规行深静脉血栓筛查。
高龄危重患者，建议按老年人综合评估原则，由多学科团队根据表1进行全面系统评估。约25%患者存在不同程度认知功能损害，需重视相关术前评估。建议对所有患者进行营养状态评估，营养不良（体质指数<18.5 kg/m2）可显著增加术后伤口感染等并发症的发生率，合理的营养治疗能有效减少术后并发症。建议借助相关量表预测围术期风险。Nottingham髋部骨折评分（表2）可预测术后30 d死亡率（表3）。疾病累积评分与患者远期死亡率密切相关。其中酒精依赖自评量表包括以下条目：（1）你是否曾经想到过应该减少酒量？（2）你是否因周围人批评你的饮酒问题而烦恼？（3）你是否因饮酒而自责或悔恨？（4）你是否有过晨饮以稳定情绪或缓解不适？以上每个条目1分，总分>2分考虑酒精依赖。
美国外科医师协会/国家外科质量改进计划（ACS/NSQIP）量表包括心肌梗死或心搏骤停（MICA）和外科危险计算器（Surgical Risk Calculator）两种，为在线评估方法，涉及参数较多。是开源的，有基于网页版的，也有基于IOS和安卓系统的APP。但是计算相对复杂，不能手工计算。其中NSQIP MICA网址为http：//
第五篇：胸外科围手术期气道管理专家共识
胸外科围手术期气道管理专家共识（2012 年版）支修益 卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组
（首都医科大学宣武医院 胸外科 首都医科大学肺癌诊疗中心，北京 100053）关键词： 胸外科； 围手术期； 气道管理； 专家共识
中图分类号：R826.63 文献标识码：A 文章编号：1007-4848（2013）03-0251-05 DOI：10.7507/1007-4848.20130081 2012 年，卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员同麻醉学、呼吸病学和重症医学等领域专家进行多次讨论，撰写了《胸外科围手术期气道管理指南草案》。本指南仅针对胸外科围手术期气道管理的相关内容，不涉及其它肺部并发症。指南草案针对术前、术中及术后的肺部并发症危险因素及防治措施分别进行分析和阐述。1 术前危险因素、风险评估及防治措施 1.1 术前危险因素
术前危险因素主要源于患者自身存在的状况，主要包括5 个方面。
1.1.1 年龄 年龄＞ 65 岁的患者肺实质纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺顺应性下降、呼吸阻力增加，从而引起肺通气和换气功能减退，增加胸外科手术后气道炎症及肺部并发症发生的风险。
1.1.2 吸烟 吸烟可导致呼吸道粘液纤毛清除功能紊乱、分泌物增加。长期吸烟者发生气道炎症及肺部并发症的相对危险度明显高于非吸烟者。
1.1.3 肺部基础疾病及其它胸部疾病 术前合并呼吸系统疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结核等其它病变引起的肺间质纤维化等。
1.1.4 既往治疗史 如术前接受过放疗和/ 或化疗，或长期应用激素，以及既往有胸部手术史及外伤史等。
1.1.5 健康状况和其它危险因素 各种原因引起的营养不良、贫血等，肥胖，代谢性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、肾等功能不全亦是手术后气道炎症及肺部并发症的危险因素。1.2 术前风险评估
胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气和弥散功能等，其中肺功能的具体评估标准见表1。根据患者术前的身体状况，美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前对手术危险性进行了分类，见表2。
1.3 防治措施
胸外科手术患者在手术前应采取有效预防措施，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生。
1.3.1 戒烟 临床戒烟指南（2012）明确指出戒烟
可以改善肺功能，逆转肺功能降低的速度。医生应建议患者首诊后尽早戒烟。1.3.2 呼吸功能训练 建议患者术前进行以下几方面的呼吸锻炼：（1）深呼吸训练：在围手术期内进行深呼吸锻炼有助于术后康复。（2）深呼吸训练器的使用：使用简易激励性深呼吸训练器可帮助练习深呼吸，增加肺活量，锻炼呼吸肌，以改善肺功能。（3）登楼训练：登楼训练可刺激呼吸中枢，使呼吸频率加快，肺容量加大，与此同时呼吸肌和呼吸辅助肌也得到了锻炼，有助于患者肺功能的改善。登楼的高度和时间根据患者的具体情况确定，以不加重患者疾病负担，同时达到锻炼效果为宜。
1.3.3 改善健康状况 改善全身营养状况，对长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失衡者，应积极予以纠正。
1.3.4 物理治疗 指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。1.3.5 药物治疗 详见第4 部分临床常用气道管理药物治疗方案。2 术中危险因素及防治措施 2.1 术中危险因素
2.1.1 麻醉操作（1）气管内插管 在行气管内插管全身麻醉的患者中，多种因素对气道的刺激可破坏呼吸屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛。气囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死；反复多次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械性损伤。
（2）机械通气 机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，机械通气不当可导致肺气压伤和高容量损伤，多见于机械通气时大潮气量、高气道压。
（3）麻醉药物 麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应，改变通气/ 血流比值，引起术中低氧血症；麻醉性镇痛药（如芬太尼家族、盐酸派替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑制作用，尤其是对小儿外科患者。高浓度和大剂量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉药物抑制呼吸道的保护性反射，当胃内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎，一旦发生，死亡率极高。
（4）肺膨胀不全 肺膨胀不全不利于支气管内分泌物的排出，同时可加重低氧血症，影响呼吸功能的恢复，严重者可发生呼吸衰竭，甚至危及生命。
（5）单肺通气 胸外科手术麻醉术中气道管理多用单肺通气，单肺通气时，灌注无通气肺的血液未经氧合进入循环系统，造成静脉血掺杂，从而引起一系列的气道并发症，且因肺组织缺氧、牵张易造成肺损伤。
2.1.2 手术因素（1）开胸方式 主要指对胸壁结构及完整性的损伤。（2）术式：不同的手术部位、手术方式会影响气道的炎症反应。（3）手术时间：手术时间越长，发生气道炎症及肺部并发症的可能性越大。（4）手术操作：过度挤压或牵拉对肺组织造成损伤，电刀、手术器械的烧灼、剥离、切割等同样可造成肺损伤；压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管，对循环干 扰大，间接影响呼吸功能。（5）术中并发症：如术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等。
2.1.3 体液失衡 胸部手术中输液量、种类及速度控制不当，如液体总量尤其是晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散障碍，从而造成缺氧。输液量不足或过分利尿又可导致过度脱水、气道干燥，黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张。2.2 防治措施
2.2.1 麻醉操作（1）气管内插管 麻醉诱导气管内插管时应尽量做到在肌肉松弛药充分发挥作用时进行，操作轻柔，选择双腔支气管导管大小适中，宁细勿粗，避免插管时的气道损伤。肺隔离技术多采用双腔支气管内插管，亦可用支气管堵塞器或单腔气管内插管和支气管插管。对儿童及肺功能较差的患者，可采用支气管堵塞器进行一侧肺隔离或者一叶肺隔离。（2）机械通气 加强术中麻醉的保护性肺通气策
略以及肺复张策略的应用。一般患者术中气道压力控制在20 cm H2O，COPD 患者可控制在30 cm H2O。麻醉中行单肺通气时气道压力不超过40 cm H2O，应使用小潮气量（5 ～ 7 ml/kg），允许一定程度的低氧血症（SpO2 ＞ 90%）。（3）麻醉药物 避免使用长效肌肉松弛药，防止术后肌松残余作用和减少对呼吸系统的影响。（4）肺膨胀管理 尽可能做到肺无漏气，关胸前确认肺已膨胀良好，关胸后保证胸腔引流管通畅，分别于侧卧位或平卧位再次膨肺排除胸内残余积气。检查肺是否漏气时膨肺的压力不大于20 cm H2O，检查支气管残端是否漏气时的膨肺压力不大于25 cm H2O。
（5）单肺通气 单肺通气时间过长可造成肺损伤，因此术中应加强单肺通气的管理。通常应尽量缩短单肺通气时间，在膨肺前尽可能吸引干净患侧和健侧的气道分泌物和血液。单肺通气时如发生低氧血症（SpO2 ＜ 90%），可使用通气侧肺呼气末正压通气（PEEP），增加吸入氧浓度，或于非通气侧肺持续气道正压供氧等措施予以处理。
2.2.2 手术操作（1）合理设计切口：手术尽可能做到微创化；尽可能保持胸廓完整性，尤其在处理重症胸外伤、胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时，防止胸壁软化。（2）操作轻柔：尽可能地保护肺组织，避免过度牵拉、挤压、钳夹和捻搓肺组织。（3）选择恰当的手术方式，合理设计切除范围。（4）尽量控制并缩短手术时间，以减少由此带来的气道炎症。（5）精细解剖，减少副损伤。
2.2.3 体液平衡（1）减少术中出血量和输血量：主张合理用血，提倡自体输血。（2）加强液体管理：术中应根据病情和手术种类制定个体化补液方案，维持循环功能稳定，肺外科手术中应实行限制性补液策略。在麻醉诱导期如果采用了扩容疗法，或术中输入了较多的晶体液，在手术结束前应适时用利尿剂，排出体内过多的液体。3 术后危险因素及防治措施 3.1 术后危险因素
3.1.1 麻醉复苏 胸外科手术后，患者因手术和麻醉的打击，器官功能还处于不稳定状态，吸入性麻醉药、静脉麻醉药、肌肉松弛药和麻醉性镇痛药（阿片类药物）的作用尚未完全消失，保护性反射尚未完全恢复，容易发生喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等并发症。
3.1.2 术后辅助通气时间过长 术后呼吸机辅助呼吸过程中，过度通气可导致肺气压伤；过高的吸入氧浓度可导致氧中毒；过长的机械通气时间会使呼吸机相关性肺炎发生率增加，并易发生出血、气道堵塞等。
3.1.3 疼痛 术后伤口疼痛可引起骨骼肌反射性紧张，患者恐惧深呼吸，导致胸廓和肺的顺应性降低，肺通气不足致潮气量及肺活量下降，发生缺氧和二氧化碳蓄积。同时疼痛可限制患者体位改变，使气道内分泌物不能有效地排出，从而增加了肺部感染的机会。3.1.4 长期卧床 易引起肺不张、静脉血栓栓塞症等并发症。
3.1.5 排痰不充分 排痰不充分易诱发术后肺不张、气道感染、呼吸衰竭等。3.1.6 胸腔积气积液 术后肺因弹性回缩而塌陷，又由于手术创伤造成胸膜腔内渗血、渗液，故易发生 胸腔积气和积液。3.2 防治措施
3.2.1 麻醉复苏 手术结束前30 min 内应停止使用和追加肌肉松弛药，静脉麻醉药物宜提早停止输注，吸入性麻醉药可通过增加通气量、呼吸频率和增加新鲜气流量等方式加速药物从体内排出，可在手术结束时才停止使用。麻醉诱导后至手术结束前可使用止吐药预防术后恶心呕吐的发生。拔除气管插管应在患者意识恢复，肌松作用消除后方可进行。
3.2.2 术后合理使用机械通气 避免术后呼吸机过度辅助通气，并根据实际情况合理调节氧浓度，以减少呼吸机相关性肺炎的发生率。
3.2.3 术后有效镇痛 术后应立即开始镇痛治疗。目前临床常用的镇痛方法有口服镇痛药、注射镇痛药、持续硬脊膜外腔镇痛、持续静脉注射镇痛、患者自控镇痛和肋间神经冷冻止疼等，提倡多模式镇痛联合应用。
3.2.4 鼓励患者尽早下床活动 术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓塞症等肺部相关并发症的发生。
3.2.5 呼吸道管理 鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅，并根据患者的具体情况辅以抗菌药物、糖皮质激素及支气管扩张剂。详见第4部分临床常用气道管理药物治疗方案。
3.2.6 控制液体入量 术后仍严格管理液体入量，根据病情，术后前3 d 液体入量控制在35 ～ 50 ml /（kg • 24 h），对全肺切除者，入量控制更加严格。鼓励术后早期恢复饮食，减少静脉液体入量。但也应防止补液过少，影响正常组织灌注，导致急性肾损伤。4 临床常用气道管理药物治疗方案
临床常用气道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂等。根据证据分级和推荐级别的标准，对围手术期气道管理的相关治疗药物进行了分类，见表3 和表4。（表略）
4.1 临床常用气道管理药物
4.1.1 抗菌药物 围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低气道感染发生的重要环节［2］（证据级别Ⅱ级，推荐级别C 级）。对于高热、痰多者应及时作痰菌培养、药敏检查，必要时作血培养，根据细菌学检查结果调整抗生素的应用。抗菌药的使用参见《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84 号）。
4.1.2 糖皮质激素 糖皮质激素的主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成及炎症介质的释放，增强平滑肌细胞β2 受体的反应性。围手术期使用糖皮质激素对应激调控具有重要的临床意义，通过抑制前炎症介质的合成或释放，减轻患者术后的创伤反应［3］。
雾化吸入糖皮质激素可有效缓解支气管哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低病死率（证据级别Ⅰ级，推荐级别A 级）［4-6］。吸入糖皮质激素用于COPD 的治疗可改善患者症状，提高肺功能和患者生活质量，并减少急性加重的次数（证据级别Ⅰ级，推荐级别A 级）［7-8］。研究表明，在拔管前12 ～ 24 h 给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿，喘鸣等）及肺部并发症等的发生率［9-11］。
对于术前有气道高反应性和肺功能下降的高危因素的患者，如年龄大于65 岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD 等，推荐术前1 周和术后3 个月进行雾化吸入糖皮质激素治疗，每日2 ～ 3 次。
4.1.3 支气管扩张剂 在围手术期综合治疗中应适量、适时地使用支气管扩张剂。治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺部并发症最有效的手段就是联合使用吸入糖皮质激素和支气管扩张剂。围手术期使用支气管扩张剂可有效降低迷走神经张力，缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其它围手术期气道并发症，是保障患者快速康复的重要措施之一［12］。麻醉诱导前预防性给予支气管扩张剂可减少COPD患者全身麻醉气管内插管时支气管痉挛的发生，并降低患者插管后的气道压力和气道阻力，提高围手术期安全性（证据级别Ⅱ级，推荐级别B 级）［13］。
4.1.4 黏液溶解剂 对于可自主咳痰的患者，围手术期应用黏液溶解剂，可在舒张并湿化气道的基础上，溶解和稀释气道内黏痰，利于痰液排出［12］。胸外科手术患者在围手术期使用黏液溶解剂可稀化痰液，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生（证据级别Ⅱ级，推荐级别B 级）［14］。
4.2 临床常用气道管理药物的给药方式
气道管理药物的给药方式有静脉、口服和雾化吸入等3 种，由于雾化吸入药物直接作用于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少等优点，目前临床上常用的射流雾化装置对患者协同性无要求，尤其适用于手术患者。雾化吸入药物剂量调节方便，可同时辅助供氧，并联合其它药物治疗［15］。雾化吸入的颗粒直径以3 ～ 5 μm 最为适宜。超声雾化气溶胶直径约为3.7 ～ 10.5 μm，肺沉积率低，仅为2% ～ 12%，且对一些雾化的药物有破坏作用，所以一般不采用超声雾化。而喷射雾化气溶胶直径在2 ～ 4 μm，肺沉积率为10%，对雾化的药物无影响，临床推荐使用喷射雾化吸入治疗［16］。
不是所有气道管理药物都适于雾化吸入。由于对受体有高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化作用、高亲脂性和气道选择性，且全身清除速率快，故推荐布地奈德用于雾化吸入治疗，而地塞米松结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用；另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用。目前尚无证据表明糜蛋白酶可以在中小气道产生治疗作用，此外也缺少配伍相关的药理学研究证据，禁用超声方式进行雾化治疗。
雾化吸入治疗时需注意以下事项：（1）定期消毒，避免污染和交叉感染；（2）避免超剂量；（3）避免因药液低渗、防腐剂、气雾温度低、过敏等引起支气管痉挛；（4）禁吸刺激性强的药物，如碱性药物、高渗盐水、蒸馏水、油性制剂等；（5）气体驱动流速设定为 6 ～8 L/min；（6）超声雾化具有加热作用，可破坏布地奈德、酶和蛋白质等的活性［16-17］。5 结语
该指南强调气道炎症是术后肺部并发症的中心环节，进行术前、术中、术后高危因素的分析、评估以及制定防治措施是减少手术后气道炎症及肺部并发症很重要的方法学之一。同时对抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂、黏液溶解剂等治疗方法进行了评价。尽管大多数建议尚缺乏循证医学依据，但也为今后进一步大规模临床研究指明了方向。对于抗菌药物治疗，该指南强调应结合病情严重程度及指征选择抗菌药物。对于糖皮质激素、支气管扩张剂及黏液溶解剂的使用，也提出了如何正确地选择药物及雾化装置，从而更有效地对围手术期患者进行气道管理，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生，提高手术的成功率，造福于患者。
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