第一篇:危重患者ICU营养支持途径合理性的研究
危重患者ICU营养支持途径合理性的研究
第一作者 高艳华
【摘要】
目的 探讨营养支持途径的合理性。方法 对1208例危重患者的营养状况、科室分布、肠内营养(EN)和肠外营养(PN)使用情况、营养支持途径合理性进行回顾性分析。结果 入住ICU时存在营养不良的患者721例,占59.7%。其中外科系统发生率48.4%,内科系统发生率47.2%。存在营养不良风险患者1025例,占84.9%。营养支持中能耐受单纯EN途径占12.7%;EN联合补充的PN(EN+PN)占75.8%;全肠外营养(TPN)占11.4%。营养支持治疗1周后各组患者血清白蛋白(sALB)均较治疗前增高,差异有统计学意义(P<0.01)。结论 EN与PN相结合的营养支持方式在ICU中占重要地位,再评价PN在营养支持中的作用是必要的。
【关键词】 重症监护 肠内营养 肠外营养
在营养支持与器官功能支持治疗飞速发展的今天,营养支持是危重患者治疗中不可缺少的重要组成部分,从肠外营养,肠内营养到代谢调理,免疫营养,对危重患者的营养支持和代谢改变的研究正在从基础走向临床。营养支持在临床上已经应用多年,但在应用的普及性与规范化方面仍然有许多方面需要完善。现对我院综合ICU使用营养支持的营养素补充途径等方面进行分析,探讨营养支持的合理性。
对象和方法
1.对象
选取我院2005年7月~2007年12月入住ICU患者1372例,去除因术后在ICU观察治疗时间不足48 h者164例,观察对象共1208例。其中来源于外科系统患者592例,内科系统546例,其他70例。男性663例,女性545例;平均年龄52.7±21.5岁。观察内外科营养不良的发生率。按照营养支持途径分为三组,EN组354例,EN+PN组716例,PN组138例,分析比较各组治疗前后sALB变化情况,判断支持途径的可行性。
2.营养状况评估
采用欧洲营养不良风险NRS(2002)方法,ICU多数患者无法站立和或存在胸水和腹水,结合sALB<35 g/L判定为营养不良[1]。存在营养不良风险的1025例,占84.9%。入住ICU后48 h内进行EN。
3.营养液组成及配制
肠内营养:存在部分消化吸收障碍的患者选用百普素(荷兰 Nutrica公司),胃肠道功能正常者选用能全力。肠外营养:采用葡萄糖和脂肪乳剂双能源供能,营养液由葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、各种电解质、维生素及微量元素等组成,用3 L袋的形式配置供给营养,胰岛素严格控制血糖。按无菌室操作常规在层流室进行配制,营养液在室温22℃~25℃于12~24小时内使用完,当天配置当天使用。
4.方法
患者进入ICU后如无EN禁忌证,即开始肠道营养。经鼻胃/鼻空肠导管或胃/空肠造口途径,使用动力泵控制速度10~100 ml/h,从小剂量开始,根据患者肠道耐受情况调整输注速度和数量。记录每位患者开始EN的时间,如患者不能耐受EN,即给予EN+PN或者全肠外营养(TPN),记录不能耐受全肠内营养(TEN)的原因,EN、PN营养液的基本内容,营养支持治疗1周后复查sALB。能量供给根据危重患者营养支持意见(草案)推荐,急性应激期进行营养支持应掌握“允许性低热量喂养”的原则(83.7~104.6 kJ·kg-1·d-1);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要C级适当的增加(125.5~146.4 kJ·kg-1·d-1)[2]。
5.统计学处理
计量资料以均数±标准差(-±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
入住ICU时sALB<35 g/L患者721例,平均sALB为26.5±7.2 g/L,营养不良发生率59.7%。其中来自外科系统患者349例,营养不良发生率48.4%;来自内科系统340,营养不良发生率47.2%;其他32例,营养不良发生率4.4%。内外两科营养不良发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.31,P>0.05)。存在营养不良风险患者1025例,占84.9%,916例EN途径能量摄入小于目标喂养,予实施EN+PN治疗,占19.8%;单纯EN者154例,占12.7%;因存在EN禁忌实施PN治疗患者138例,占11.4%。营养支持治疗1周后,按营养状况评估,各组治疗前后比较均有显著性差异(P均<0.01),治疗后sALB水平有所升高,以EN+PN和PN营养支持为显著。但组间比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 营养支持1周后各组sALB变化的比较(略)讨 论
患者合理营养支持是治疗危重病的重要手段之一,近年来,在临床虽然有长足的进步,但住院重症患者营养不良的发生率仍未见下降。本文对我院ICU危重患者采用欧洲营养不良风险NRS(2002)方法结合参考sALB<35 g/L评定患者营养不良,结果显示危重患者营养不良比例高达59.7%。长期来,由于外科系统中严重创伤、感染、大手术等,部分患者需要禁食,外科营养支持一直受到重视[3],外科系统PN治疗所占比例远高于内科系统,但研究结果显示内外科重症患者营养不良发生率差异无统计学意义。研究发现,内科重症患者营养不良在内科系统危重患者中普遍存在,可能原因是慢性长期的基础疾病消耗;严重的病理生理损害(慢性心肺等功能不全,体力,意识,消化功能等),防碍重症患者进食,患者虽能进食,但远不能达到目标喂养;普通病房住院期间可能忽视了营养支持治疗等,提示营养支持在内科系统应引起足够重视,全面加强临床营养支持的培训是必要的。
根据营养素补充途径,临床营养支持分为EN支持与PN支持两种方法。研究证实,只要提供不低于总热量20%的肠内营养,就可以避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。多项研究证实早期EN能减少脓毒症的死亡率、ICU的住院时间和总住院时间[4,5]。EN比TPN便宜更符合人体的生理,有利于维持肠道的完整性、免疫功能和肠屏障功能;而TPN的应用中发现感染、代谢紊乱、肠黏膜萎缩等并发症发生的比例增高,可能导致感染和代谢紊乱等并发症,并增加医疗费用。目前,营养支持方式已由过去以PN为主要供给方式转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的EN。中华医学会重症医学分会2006年5月制定的危重患者营养支持意见(草案)推荐[2],重症患者的营养支持应尽早开始,只要胃肠道解剖与功能允许,应积极采用EN支持(B级)。本研究显示,在临床早期运用EN过程中,仅有12.7%的患者能基本达到目标喂养,大多数患者由于严重感染、内毒素血症、休克、创伤、长期运用广谱抗生素、脏器功能衰竭、机械通气导致腹胀等多种原因,存在不同程度的胃肠道功能障碍,约有75.8%的患者单纯EN不能达到目标喂养,同时部分开始可以耐受足量EN的患者,在入住ICU后出现了不同程度的肠功能障碍,需减少肠内营养量。国外有多项研究显示,发现在临床实践中单纯EN治疗患者因不能得到足够的能量摄入,导致或加重营养不良,与ICU死亡率、并发症的发生率的增加相关[6,7]。因此,对EN不能达到目标喂养的患者,PN的补充能保证足量能量的摄入,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归。我们认为尽管EN是危重患者的首选营养支持途径,但是单纯EN治疗能量摄入不足发生率高,PN补充支持是合并肠功能障碍患者营养治疗的重要组成部分,采用部分肠内营养与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式在ICU中占重要地位。EN联合PN治疗与疾病预后的关系、PN开始治疗的时机及EN与PN治疗的合适比例等方面尚需前瞻性研究进一步探讨。
【参考文献】
[1]陈 伟,蒋朱明,张永梅,等.欧洲营养不良风险调查方法在中国住院患者的临床可行性研究[J].中国临床营养杂志,2005,13(5):137-141.[2]中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见(草案)[J].中国危重病急救医学,2006,18(10):582-590.[3]刘晓丽,袁静珏,王 莹,等.肠外营养输液途径合理性和适应证分析——3979例患者回顾性调查[J].中国临床营养杂志,2005,13(5):263-267.[4]Marik PE,Zaloga GP.Early enteral nutrition in acutely ill patients:a systematic review[J].Crit Care Med,2001,29(12):2264-2270.[5]Artinian V,Krayem H,DiGiovine B,Effects of Early Enteral Feeding on the Outcome of Critically ill Mechanically Ventilated Medical Patients[J].Chest,2006,129:960-967.[6]Reid CL,Campbell IT,Little RA.Muscle wasting and energy balance in critical illness[J].Gin Nutr,2004,23(2):273-280.[7]De Jonghe B,Appere-De-Vechi C,Fournier M,et al.A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: what is prescribed? What is delivered? [J].Crit Care Med,2001,29(1):8-12.
第二篇:ICU危重患者压疮的预防和护理
ICU危重患者压疮的预防和护理
摘要:针对ICU危重患者发生压疮的原因,总结提出综合护理干预措施,强调护理人员在压疮预防和护理中的重要作用,提出加强护理人员压疮相关知识的学习时预防压疮的关键;同时指出领导者在压疮的防治过程中也发挥了重要的作用。
关键词:ICU危重患者;压疮;预防;护理
压疮(pressure sore)又称压力性溃疡(pressure ulcer,PU),为临床常见护理问题。预防压疮一直是临床护理工作的重点,也是护理质量的主要评价指标之一。ICU患者病情危重,均需卧床休息,有的因病情需要需制动禁止翻身等,这些都给ICU压疮的预防和护理带来困难,因此压疮的预防和护理已成为ICU护理工作的重要内容,更是ICU护理工作中的难题。我科获得性压疮患病率约24.69%左右,国外报道住院患者压疮患病率介于4%~56%,我科介于国外研究报道的中等水平[1]。针对ICU患者的特殊性,在预防和护理压疮方面我们采取了一系列的措施,也积累了一些经验,现将我科压疮的预防和护理措施总结汇报如下。ICU患者发生压疮的危险因素
1.1体位的限制 ICU患者常因各种原因有体位限制。一些颈椎、脊柱的外伤或病变需平卧或者禁止翻身;病情重、血压低也禁止翻身;有人工气道患者为预防呼吸机相关性肺炎需将床头抬高30°或以上,给患者骶尾部带来较大的压力,摩擦力也相应增加。
1.2心理因素 患者因伤口疼痛及身上各种管道过多等不愿自主活动甚至不愿翻身;有的患者担心翻身会导致伤口裂开或管道脱落也不愿翻身等。
1.3腹泻 腹泻导致骶尾部、肛周、臀部长期处于潮湿环境,易引起压疮的发生。
1.4其他 营养不良、高分解代谢状态、高热、肥胖、消瘦、老龄等。预防及护理措施
2.1成立压疮管理小组 任命一名护士为压疮管理组长。压疮组长为我院伤口管理小组成员,护师职称或以上,经过严格的压疮相关知识培训,能熟练应用各种压疮风险评估量表,正确进行压疮风险评估和压疮分期评估,对于各期压疮能给予正确处理和指导。实行责任护士-压疮组长-护士长三级管理制度。患者入科时,有责任护士填写压疮风险评估表,根据评估结果制定皮肤护理计划。每24h需重新评估,严格交接班,重视皮肤情况,如有变化应立即重新制定护理计划,及时给予处理。遇有疑问或护理难度程度大的压疮应立即报告压疮组长处理,组长根据情况给予指导或上报护士长处理。压疮组长每天对疑难压疮给予评估和指导,并做好记录。
2.2加强全科压疮知识学习每月组织全科护士认真学习压疮相关知识,正确应用压疮评分量表,把握具体测量的准确度。高风险患者需密切观察,并针对各种因素随时采取相应的措施做好皮肤护理,尽量减少或避免危险因素的发生。提高全科压疮风险意识,重视预防,强调压疮护理的延续性,不断改进质量。
2.3体位改变 定时翻身是预防压疮发生行之有效的方法,通过定时更换卧位,可使受压部位得到放松,使组织活力得到恢复。长期卧床患者每2h翻身一次,左右交替进行。为降低摩擦力和剪切力患者抬高床头尽量不超过30°,翻身时动作宜轻柔,禁止拖拉拽等。一般不建议按摩受压部位,软组织受压变红是正常的皮肤保护性反应,解除压力后一般30~40min 会自动褪色,不会形成压疮。如果持续发红,则表明软组织损伤,按摩必将加重损伤程度。过多按摩还可出现脉搏增加,静脉含氧量降低,皮肤湿度降低等问题。
2.4预防用具的使用 尽量使患者卧于气垫床,特别是老年患者、外伤禁止翻身者、极度消瘦者、肥胖者以及生命体征不稳需减少翻身者等。也可将海绵垫、水枕或软枕垫于易受压部位,如脚跟、肘关节、肩胛部。颈椎受伤者还应注意枕部压疮的预防,可垫水枕于枕部并预防性贴减压贴。
2.5加强营养 有研究表明,营养不良是发生压疮的重要因素。ICU患者一般处于昏迷状态,特别是有人工气道的患者均无法经口进食,因此应给予管饲营养。ICU患者病情危重,存在高分解代谢状态,易引起负氮平衡,使皮下组织变薄,尤其是骨突部位更加明显。另外由于全身抵抗力明显下降,严重影响皮肤破损的修复能力和抗感染能力。丰富的营养,有利于提高机体的抵抗力,加强皮肤的屏障功能,预防压疮发生。一般首选用肠内营养,若肠内营养不能满足患者需要时可结合肠外营养。
2.6皮肤护理 避免大小便刺激,预防腹泻。大小便失禁患者,皮肤浸渍后在受到摩擦力和剪切力时更易受到伤害而导致压疮发生。ICU患者应病情需要一般都给予的留置导尿管,小便失禁的情况基本不存在。对大便失禁的患者,首先应及时清理干净,用软毛巾擦干保持肛周及骶尾部等部位的清洁干燥,床单及被服污染或潮湿时及时更换,减少对皮肤的不良刺激,预防压疮的发生。保持床铺平整、整洁、干燥、无渣屑。
2.7健康教育 对于可床上活动的患者,鼓励自主活动,告知患者产生压疮的危害,加强患者对压疮的认识,有效预防压疮的发生。根据病情适当使用镇痛药物,减轻患者疼痛刺激,提高患者配合程度。小结
护理人员对预防患者压疮发生的重要作用。护士是压疮预防和处理的主导者,护士的相关知识将会影响压疮的发生率、现患率。因此应强化护理人员对患者压疮的认识,提高预防压疮的意识。同时管理者对预防患者压疮的发生也起到重要作用,管理者的高度重视是预防压疮的有力保障。医院应从护理部、科护士长、护士长层层监控,使管理者与护士共同参与到预防患者压疮发生的护理工作中。从而有效地达到预防患者压疮发生的效果。ICU压疮的预防是一项持续的、不断完善的服务过程。采取恰当的预防措施,可以有效地降低压疮的发生率,降低患者治疗费用,促进ICU患者的康复,减轻患者痛苦,提高患者满意度,实现优质护理。
参考文献:
[1]段征征,刘义兰.ICU患者院内获得性压疮发生情况的研究[J].护理研究,2013,27(11):3799-3800.[2]Paul JB,Keller A.Pressure in intensive care patients:Areview of risks and prevention [J].Journal of Intensive Care Medicine,2002,28.1379-1388.[3]Pender LR,Frazier SK.The relationship between dermal pressure ulcer,oxygenation and perfusion in mechanically ventilated patients [J].Intensive and Critical Care Nursing,2005,21(01):29-38.[4]何华英,杜峻,王素芳.压疮危险因素预测及预防护理研究进展 [J].护士进修杂志,2005,20(09):803-805.编辑/哈涛
第三篇:重症医学科(ICU)患者实施危重程度评分制度
重症医学科(ICU)患者实施危重程度评分制度
一、对入住与出ICU 病房的患者实施危重程度评分的目的是用于评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况,指导合理利用ICU 资源。
二、入住与出ICU 病房的患者在接受监测和治疗前后应进行危重程度评分。
三、常用评分方法包括:
(一)APACHE Ⅱ 评分(急性生理和慢性健康评分Ⅱ)系统
(二)MODS 多脏器功能障碍评分
(三)MODS 多器官功能失常综合症评分
(四)ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分
(五)TISS-28 治疗干预评分
(六)Glasgow 昏迷评分(因中枢神经系统疾病而昏迷的患者)。
(七)根据自身ICU 的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法
评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分,均应严格遵循其规定的评分方法与程序,以确保科间、院际的评价信息比较可信度。
四、评分工作在医务科领导下实施,定期将评分结果报告医院质量与安全管理委员会,用于医院ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进,并可作为外部(第三方)评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。
五、要求ICU 患者APACHE Ⅱ 评分(急性生理和慢性健康评分Ⅱ)15 分以上患者比例≥30%。
第四篇:严重烧伤患者的营养支持与护理
摘要:目的 探讨严重烧伤患者营养支持的护理经验。方法 分析给予早期肠内、肠外营养治疗的 24例严重烧伤患者的临床资料,所有患者均给予有效的护理,观察临床疗效及并发症情况。结果 本组24例严重烧伤患者经肠内、肠外营养治疗后血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白、氮平衡水平较治疗前有显著改善(p
烧伤是一种严重的创伤,由于应激反应引发机体能量消耗增加,分解代谢增强,机体出现高代谢综合征,糖异生、脂肪动员、蛋白质分解及尿氮排量均加,出现低蛋白血症,若各种营养素得不到及时补充,导致创面延缓愈合;降低机体抵抗力,使感染和各种并发症难以控制。目前,营养支持已成为严重烧伤患者的重要治疗手段之一,途径有肠内营养和肠外营养两种,重视烧伤患者的营养护理是大面积烧伤综合治疗中的重要环节之一,可避免或减少自身蛋白的分解,纠正代谢紊乱,增强机体免疫力,促进创面修复。我科3年来对24例严重烧伤患者应用肠内、肠外综合营养支持治疗护理,效果显著。现将护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 自2011年3月~2014年3月,我科共收治严重烧伤患者24 例,其中男性 18例,女性 6 例,年龄 19~60 岁,碱烧伤 12 例,热液烫伤 6 例,火焰伤 2例,电灼伤 4 例,烧伤面积45%~92%,烧伤深度ⅱ度-ⅲ度。本院24 例患者经过综合治疗及营养支持护理,创面愈合良好,未发生严重并发症,全部治愈出院。
1.2方法 首先应对患者进行营养风险筛查,采用nrs2002评估患者是否具有营养风险,根据筛查结果,决定是否进行营养支持。肠道外营养主要指静脉营养法,肠内营养包括口服法和管饲法,各阶段要求不同。
1.3观察指标 观察患者治疗前后的血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白、氮平衡变化情况,同时记录并发症情况。
1.4统计学方法 采用spss 15.0软件对数据进行统计分析,计量资料用(x±s)表示,采用t 检验,p≤0.05为差异有统计学意义。
2结果
本组24例严重烧伤患者经肠内、肠外营养治疗后血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白、氮平衡水平均较治疗前有显著改善,见表1。治疗期间患者未出现腹胀、腹泻、水电解质紊乱及消化道出血等并发症。
3营养护理
3.1心理护理 烧伤患者由于创面肿胀、疼痛等刺激而感到恐惧焦虑。实施胃肠内营养疗法时,会导致不配合,向患者宣教饮食对烧伤治疗的重要性,了解患者饮食习惯、嗜好以及胃肠道消化功能,以便科学合理的安排营养。
3.2胃肠内营养的基础护理
3.2.1口服饮食 经口进食是最好途径,经济、方便、营养完全。①烧伤后6 h以内开始,必要时延长至12 h以内开始进食,改变患者零禁食[1]的观点,如果没有恶心呕吐,伤后当天即可进流食500~1000 ml,如糖盐水、营养液、米汤等。②先清淡试餐,若无不良反应再逐渐增加营养量。③休克期度过逐渐过渡到高蛋白饮食,忌过于油腻,以优质、易消化食物为主。④荤素兼顾,干稀搭配,花样勤便。⑤少量多餐,不易过饱,以免影响下一餐进食。
3.2.2鼻饲营养护理 头面部严重烧伤、不能经口进食或吸入性损伤者的患者给予鼻饲饮食。注意以下几点:①鼻饲管妥善固定,记录外露长度,7d左右更换。②鼻饲饮食选用清流质、混合奶、或配方膳食。温度为37℃~38℃[2]。③经鼻饲管注入药物时,必须碾碎,彻底溶解后注入。④鼻饲前后用50 ml温开水冲洗管道,以免管道堵塞。⑤定时定量注入促胃动力药物以促进胃肠排空功能。⑥患者腹胀时开放胃管并吸出胃内积气及储留液,1 h后多能缓解[3]。⑦腹泻等不耐受情况,及时向医师报告,通过讲解增强患者及家属胃肠内营养支持的信心。⑧鼻腔置管的患者,每日进行口腔护理,定时漱口,以保持口腔清洁,防止口腔感染。
3.3胃肠外营养的护理 严重烧伤患者多采用深静脉置管,穿刺时要注意无菌操作,每日消毒穿刺点皮肤,每次输液结束时用肝素稀释液正压封管,并用无菌纱布包扎妥善固定[4]。①深静脉置管后,应注意导管有无移位,每班记录导管刻度,出现移位或脱出应拔除。每日更换输液管道及静脉营养袋,定时更换透明敷料,并记录更换日期。②营养液营养成分应均衡,现配现用,避免污染变质,24 h内输完,保存时应放置于4℃冰箱内,最长不超过48 h。输注营养液前,严格检查液体的质量,发现异常及时更换,禁忌输入浑浊及有质量问题的液体。输液速度不可过快或过慢,防止由于滴速不匀造成的血糖变化。输入前30 min~1 h从冰箱取出,营养液滴注时要适当加温,一般保持 37℃~38℃为宜,尤其在冬季更要避免刺激胃肠道而引起腹泻,可选用输液加温器或热水瓶围绕导管。③合理安排输液种类和顺序,开始输注肠外营养液时,应慢速输注,针对已出现体液不足者,应先补充部分平衡盐溶液后再输注静脉营养液,已有电解紊乱者,输注静脉营养液前,先予以纠正。④监测患者有无感染的症状和体征,如体温白细胞等。如果可疑有与管道有关的感染发生,协助医生在新的部位从新进行静脉穿刺,使用新的静脉营养液、管道和滤器。⑤不要在配好的静脉营养液中添加加任何成分。不要通过静脉营养液输入管道输入其他药物、输血或测中心静脉压。
4体会
综合营养疗法,从胃肠内和胃肠外两种途径供给。肠内营养支持不仅价格低廉,实施方便,而且有利于维护胃肠道的结构与功能。严重烧伤患者的胃肠功能严重受到影响,实施胃肠道营养同时给予深静脉营养,如此既可使胃肠道得以休息[5],又能满足患者的营养所需。深静脉营养治疗时应严格遵守无菌技术操作,并做好导管的护理。通过24例严重烧伤患者的营养支持治疗,有效的纠正了机体的负氮平衡,减轻了机体的消耗,提高了严重烧伤患者的治愈率,因此严重烧伤患者给予营养支持护理,值得临床推广。
第五篇:药师参与外科危重病人营养支持治疗个体化给药的体会
药师参与外科危重病人营养支持治疗个体化给药的体会
赵滨红(郑州市中心医院药剂科河南 郑州 450007)
临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。自二十世纪60年代末静脉高营养应用于临床后,营养支持的基础理论、应用技术与营养制剂等方面均有长足的发展。肠外营养(PN)与肠内营养(EN)已广泛应用于临床各科,使一些肠道功能有障碍的病人能获取营养。营养支持已不再是单纯供给营养的方法,而是治疗疾病的措施之一,有的甚至是一重要的措施,如治疗肠外瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病等,它也是重症病人、慢性器官衰竭、消耗性疾病不可少的治疗。我院为郑州市一家三级甲等医院,自1997年将全胃肠外静脉营养(TPN)应用于临床以来,药师通过专业培训,参与查房、会诊,与医师共同讨论,制定TPN配方,百级空气净化下配制,对禁食病人所需营养素及供给量进行了广泛深入研究,确保了临床合理,安全,有效的使用TPN,收到明显效果,现总结如下: 1 临床资料
自1997年~2006年十年间,共配制TPN三升袋4388袋,年龄最小2天,年龄最大的张振华85岁;使用天数最短的2天,最长的陈志平150天;病因包括:短肠综合征、肠瘘、器官移植、胃肠道等重大手术的外科危重病人以及早产儿、孕娠早期剧烈呕吐、严重烧伤、癌症、心脑血管病等内科危重病人。其中外科危重病人占总使用TPN病例的80%以上。TPN处方的设计
肠外瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病,严重创伤、感染、术后及多器官功能障碍综合征(ODS)等外科危重病人,机体处于高代谢高动力状态,组织细胞耗氧量增加,负氮平衡加重,大部分病人出现营养不良。与医师一起正确评价病人的营养状况是设计合理的TPN处方的前提,因此我们药师走入临床,根据病人的疾病的性质、严重程度、胃肠功能的改变、临床表现、生化指标及病人的体重、饮食情况、伤口愈合的表现等综合分析和评价病人的营养状况。再结合医师的临床治疗的需求,必需的需静脉给药的治疗药物所占用的液体量,来设计TPN各营养成分的比例及总热量,总液体量。
一般病人TPN每日需要量基本原则:热量20~40Kcal/(kg.d),主要由葡萄糖和
脂肪供能.葡萄糖:葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用,每1g葡萄糖能提供4 Kcal的热量,葡萄糖的输入量应在 2-4g/(Kg.d),足量的葡萄糖可降低蛋白质的分解,过低将影响仅以其作为能源的脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能。过高可能引起脂肪肝、肝功能损害等代谢并发症,也可能造成或诱发高血糖。但血糖过低的危害比高血糖更大。我们在进行血糖监测下常规在肠外营养液按 4-8g糖∶1u加入胰岛素,调节胰岛素的用量将血糖控制在 6.0-10.0 m mol/L 水平。一般用50%、10%、5%的葡萄糖输液调配。脂肪乳剂:脂肪的输入量应在1-1.5g/(Kg.d),主要选用中长链脂肪乳,每克脂肪氧化可供能9Kcal,在非蛋白质热量中的比例一般不超过50%,以免导致高脂血症的发生。一般用20%、30%的脂肪乳或力能调配。氮量(氨基酸)0.1~0.3g/(kg.d),每输入1克氮即相当于摄入6.25克的蛋白质,每克蛋白质氧化后仅能产生4 Kcal热量,也即1克氮能提供25 Kcal热量,非蛋白热卡与氮量比值为100~150Kcal:1g;通常用11.4%、8.5%乐凡命调配。三大营养设定后,还要根据病人的血清电解质水平,添加氯化钾注射液、氯化钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、硫酸镁注射液,避免或及时纠正钾、钠、氯、钙、镁等的紊乱,其中要尤其关注血钾水平。维生素在体内的含量虽少,但对维持正常代谢功能是非常重要的。维生素可分为水溶性维生素和脂溶性维生素。微量元素在临床上的重要性正日益受到重视,例如缺锌可延缓伤口愈合,锰缺乏会影响维生素K的活性,导致凝血时间延长,因此长期胃肠外营养治疗的病人,应重视微量元素(安达美)的补充。丙氨酰-谷氨酰胺是近几年出品的一种新型的氨基酸,能改善负氮平衡,增加蛋白质合成,维持肠道黏膜完整,调整免疫功能。另外,血清磷低于3.0~1.0mg/d时,病人首先是神经肌肉受累,周身疼痛,四肢麻木,僵硬,神志恍惚等,应及早纠正,常用的磷制剂为华瑞产的格利福斯注射液。
3.全胃肠外静脉营养液的配制
全胃肠外静脉营养液因需直接输入血液,因此必须符合《中国药典》2005版一部对输液项下的各项要求,特别是无菌要求,因此配制必须按照《医院制剂规范》》的要求在100级净化的条件下,严格无菌操作:1)每日配制前开启空气净化设备,紫外线消毒30分钟,净化间温度控制在18-260C,湿度控制在45%―65%之间,定期取空气样本做细菌培养监测沉降菌(1/皿),定期更换高、中、初效空气过滤器,控制空气中的微粒数(≥0.5ūɡ 最大允许数3500个/立方米),最大限度减少将微生物及微粒带入TPN液中。同时TPN液的稳定性也是最为关注的问
题,七大营养液混合后是否会发生理化性质的改变,要查阅大量文献,制定配制操作规程,做到双人核对双人配制,严格按照操作规程的顺序将各成分混合均匀,例如:葡萄糖酸钙注射液、硫酸镁注射液不能与磷制剂直接接触,需分別稀释后加入三升袋中。配制顺序为:电解质、微量元素、胰岛素、葡萄糖、氨基酸;磷制剂、另一瓶氨基酸;脂溶性维生素溶解水溶性维生素、脂肪乳;将葡萄糖及氨基酸先注入到3L输液袋中,最后混入脂肪乳剂。
4.查房中的注意事项
4.1 对首次使用的病人,应同管床医师一起查看病人,了解病人的营养状况,现饮食情况;药物过敏史,既往药物不良反应,家族的药物不良反应史;并与病人亲切交谈,让病人及家属了解营养支持对提高危重病人的救治成功率,改善病人的预后与生活质量均有显著作用,提高病人的依从性并向病人交代输液过程中的注意事项。
4.2 认真阅读病历,详细了解病人的病史,用药情况,重点查看病人近期的血常规、肝功能、肾功能、大生化、血糖、血脂、蛋白、电解质等检测项目。掌握TPN处方设计的第一手资料。
4.3做好临床医师的配角,与医师充分交流,按医师临床治疗的需求设计的处方一定让医师认可签字。目前越是大型的医院,诊疗科目分得越细,医师的专业就越精深,在某些方面就有一定的局限性,由于我们长期注重TPN方面的查房,医师充分信任我们,有些医师要求药师直接设计TPN处方,遇到这种情况,不要当着病人的面或其他医护人员的面指指点点,可在医生办公室向医师说明处方设计的依据,请医师再站在医疗的角度审核处方,提出建议,医师认同签字后方可配制,而不能因医师过于信任,自行开具处方,切记药师是没有处方权的。
4.4 主动与护士沟通,告知护士配制时间及输液中的注意事项。预防并发症的发生,确保如期完成营养治疗计划。
5.体会
5.1 通过药师参与TPN处方的设计,提高了TPN处方的合理性
根据一份调查报告显示:医师常用的营养混合液中,部分处方不含3种基本成分之一;无任何处方使用磷制剂;而我院的TPN处方中三大营养要素葡萄糖、脂肪乳、氨基酸是必不可少的;在检测血磷的情况下,常规添加磷制剂。
5.2通过合理给药设计,提高了药物的稳定性
临床药师的药学知识和丰富的药物信息资料,可对药物的相容性、稳定性,配药的顺序进行合理设计,从而提高了TPN稳定性和相容性,降低了药物的治疗风险。
5.3充分发挥临床药师在合理用药工作中的作用
医院药学工作琐碎繁杂,人员紧张,在做好日常药品供应工作的前提下,如何开展临床药学工作,如何使开展的药学服务工作更具实效,因结合医院的实际情况选定服务方向。我们认为TPN是临床药师发挥优势的一个工作平台,也是开展药学服务的切入点。
5.4制剂室集中配制确保了用药的安全性
通过药师查房,设计好的TPN处方直接在符合GMP标准、依据药物特性设计的洁净室内,由受过专门培训的药学技术人员,严格按照操作程序进行配制的TPN,大大降低了获得性感染的发生率,防止微粒污染,最大限度降低了输液反应,确保TPN输液更安全、更有效,而目前国内绝大多数医院的TPN的配制是由护士在治疗室内完成的,无空气净化装置而较易造成药液污染。同时,由于操作者不具备药剂背景,缺乏药物稳定性概念,对各种药物相加顺序及混合后的相互作用注意不够,使得临床用药的危险性增加。
6.结语:随着医疗体制改革的逐渐深入,临床越来越需要临床药师,人的精力是有限的,不能面面俱到成为某一领域的专家,临床药师也要定位,设定专业,进行临床知识的补充与临床技能培训,做到学有所长,抓住一点去突破,才能做到真正意义上的为临床合理用药服务。