ICU患者预防非计划性拔管集束化护理研究[推荐]

第一篇：ICU患者预防非计划性拔管集束化护理研究[推荐]

ICU患者预防非计划性拔管集束化护理研究

10月本院收治的ICU患者360例，按照入院顺序分为观察组和对照组各180例。对照组采取常规护理干预措施，观察组患者采取集束化护理干预措施。对所有患者的非计划性拔管事件进行记录，并对非计划性拔管导致的并发症或者死亡情况进行统计。通过问卷调查的方式对两组患者的满意度进行调查，两组患者的责任护士分别进行自我评价。结果：观察组患者的非计划性拔管率（2.22%）显著低于对照组（6.70%），比较差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者因非计划性拔管导致1例并发症，对照组有6例患者出现并发症，其中2例死亡，两组并发症发生率差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的满意度（97.22%）显著高于对照组（88.33%）；观察组责任护士对工作的自我满意度评分（96.25±3.8）分及专业知识掌握程度评分（95.86±3.6）分均显著高于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：对ICU患者实施斧正编辑1366273999集束化护理，有效降低了非计划性拔管事件的发生率，其效果良好，值得广泛推广使用。

Research of ICU Patients’ Unplanned Extubation Cluster Nursing/HUANG Shu-ping，CHEN Wen-yang，WU Ping-mei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：089-092 【Abstract】 Objective： To study ICU patients’ unplanned extubation cluster nursing.Method： 360 ICU patients from February 2013 to October 2014 in our hospital were selected and divided into observation group and control group（each group contained 180 cases）according to the order of admission.The control group implemented routine care interventions while the observation group was taken cluster nursing interventions.All the patients’ unplanned extubation events and complications or deaths were recorded.Patient satisfaction between the two groups was surveyed through questionnaires，and the self-evaluation of the two groups’ duty nurses as well.Result： The patients’ unplanned extubation rate of the observation group was 2.22%，which was significantly lower than 6.70% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.1 patient in the observation group resulted complications due to unplanned extubation，while in the control group，6 patients had the same problem and 2 cases died.There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）.Patient satisfaction of the observation group was 97.22%，which was obviously higher than 88.33% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The self-satisfaction on jobs of nurses of the observation group scored（96.25±3.8）points，as well as the mastery of professional knowledge scored（95.86±3.6）points，which was obviously higher than that of the control group，the difference was statistically significant.Conclusion： The implementation of cluster bundled nursing on ICU patients effectively reduces the incidence of unplanned extubation event，brings good effect and worthy of widely used.【Key words】 ICU patients； Unplanned extubation； Cluster bundled nursing

First-author’s address： The Central People’s Hospital of Huizhou City，Huizhou 516001，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.026 非计划性拔管（Unplanned extubation，UEX）也称意外拔管，主要表现为患者未经医护人员同意而拔出导管或导管出现意外的滑落，导致导管的脱出与医护人员的不当操作有一定关联[1]。如果发现不及时或处理不当，有可能会延长患者的住院时间，加重患者的经济负担，甚至成为患者的致死原因，引发医疗纠纷。传统预防非计划性拔管的方法主要是针对患者情况及发病机制采取相应的被动预防措施，使导管护理缺乏规范化、标准化、制度化及全面性，不能有效避免非计划性拔管和相关并发症的发生。集束化（Bundle）护理方案是指运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置。集束化护理作为主动预防措施，与传统的被动预防相比，具有更强的针对性和目的性。临床研究表明，共同实施每个护理措施比单独实施更为有效[2]。本院ICU对患者非计划性拔管进行的集束化护理研究取得了较好的效果，现报道如下。1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年2月-2014年10月本院收治的360例ICU患者为研究对象。纳入标准：（1）患者身上至少存在1根导管，如导尿管、引流管、胃管或者静脉留置针等；（2）患者入住ICU的时间超过1 d。整个研究均在患者知情同意下进行，并经过本院伦理委员会批准实施。按照入院顺序将所有患者分为观察组和对照组各180例。两组患者年龄、性别、主要疾病、插管类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。1.2 方法 对照组实施常规的护理干预措施，观察组采取集束化护理干预措施。在实施集束化护理措施前，指定专业人士对护理人员开展培训工作，对ICU的全体护理人员采取统一措施及标准要求。将导管拔脱的相关危险因素设为评估表中的项目，通过制定风险评估表全面评估非计划性拔管的危险度，对危险度不同的患者采取相应的针对性护理安全防范措施，包括入室前访视、床头悬挂“防脱管等级”标志、妥善固定导管、合适体位、适当约束、合理使用镇静药物、严密观察患者生命体征、神志、加强巡视及查房、观察药物副作用、告知患者及家属管道留置的必要性及用途、心理护理等。具体表现在：（1）由于不同ICU患者关于非计划性拔管存在的危险因素不尽相同，当班的护理人员需要依据患者的舒适程度、意识状态、年龄、配合程度、导管数目以及可能存在的高危拔管时段进行有效的评估。特别是对于中夜班的护士而言，应该对患者可能存在的拔管风险具备预见性，做好相应的防护用品准备。（2）由于ICU患者均随身伴有较多的导管，严重的病情加之较差的身体舒适度，可能会引起患者的不配合。为此，当患者处于清楚意识状态时，当班护士需要做好相应的解释沟通，应向患者介绍清楚关于每根导管的作用、需要注意的事项以及非计划拔管会带来的后果，力争取得患者的配合，在可能的情况下也可以请求家属的协助。而针对意识状态不清晰的患者，不但要做好约束护理工作，还需要及时与家属取得联系，进行沟通，向家属讲解约束的重要性、方法、患者的配合程度、危险因素以及当前存在的管道防护困难等，尽可能得到家属的理解，一旦有非计划拔管事件的发生，由于已经事先告知了家属，便能使其理解ICU中存在的护理难题，对护理工作给予谅解。（3）在管道安全护理工作中除了责任心，还需要相应的技术作为支撑，为此需要加强护理人员的技术培训，使其具备预见性的护理意识。（4）虽然ICU患者的护理均属于特级，但护士责任心的差异在巡视与防护的环节中也导致了不同的执行力。为此有必要加大惩罚与教育力度，进而引导护士思想觉悟性的提高，令护士意识到重视患者安全管理的重要性。（5）在利用改良技术对患者的导管进行固定时，还应当考虑固定后是否有利于患者翻身、坐起等活动，为此需要对导管进行妥善的固定。（6）对患者的约束，应当依据患者的病情做出相应的调整，保持合理有效的约束，避免过度约束。由于ICU患者的意识处于模糊的状态，难以联想到躁动患者在挣脱和自解约束带的能力，虽然对过度约束进行了排除，但还是需要勤检查、勤巡视、勤调整来保证有效的约束。（7）非计划性拔管一般的发生时段在中夜班或者人力缺乏时，为此护士长需要针对患者的病情与护士的护理能力水平，做出合理的调班，保持护士的性格、资历以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，护士长需向低年资护理人员说明本班的重点防范对象、事项以及解决途径，必要时增加人力。（8）在经过所有宣教、约束之后，若患者依然处于躁动状态，则需要采取镇静措施，但要避免过度镇静，仅仅使患者保持安静，达到服从指令、易于唤醒的目的即可。

1.3 观察指标及评价 对所有患者非计划性拔管事件进行记录，出现1次非计划性拔管事件算作1例，统计两组患者的非计划性拔管例数。对非计划性拔管而导致的并发症或者死亡情况进行统计。通过问卷调查的方式，对两组患者的满意度进行调查，包括满意、较满意、较不满意、不满意4个等级。采用百分制，对两组患者中的护士进行自我评价，包括对工作的自我满意度以及专业知识的掌握，分数越高说明护士自我评价度越高。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料的比较采用 字2检验，等级资料的比较采用秩和检验（Wilcoxon两样本比较法）进行，当P<0.05为差异具有统计学意义。2 结果

2.1 两组患者非计划性拔管情况、并发症和死亡情况比较 观察组患者自行拔管3例，意外脱落1例，其中1例出现并发症，无患者死亡，非计划性拔管率2.22%；对照组自行拔管7例，意外脱落5例，其中7例出现并发症，并且4例死亡，非计划性拔管率6.67%。两组患者非计划性拔管率、并发症发生率和死亡率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者满意度评价 观察组患者满意96例，较满意61例，较不满意18例，不满意5例，满意度97.22%；对照组满意49例，较满意76例，较不满意34例，不满意21例，满意度88.33%。观察组满意度显著高于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者的护士自我评价 观察组的护士对工作的自我满意度评分为（96.25±3.8）分，专业知识掌握程度评分（95.86±3.6）分；对照组分别为（87.26±2.50）分、（88.35±2.90）分。两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。3 讨论

非计划性拔管是当前ICU治疗中护士所面临的一大难题，对ICU的医疗护理存在严重的威胁。近几年来有关文献报道，非计划性拔管事件的发生率为10.3%[3]。患者出现非计划性拔管后，在ICU停留时间、住院时间以及机械通气时间会有所延长，加大拔管和再置管的难度，对局部造成再次损伤，增加患者痛苦，加大感染的可能性，给患者的生命安全带来巨大的威胁[4]。针对这种情况，有学者提出了一系列的改进措施，比如实施“根因分析法”来对此事件进行防范，以及制定集束化护理措施[5]。本研究针对ICU患者非计划性拔管采取了集束化护理措施，在防范患者非计划性拔管事件上具有一定的优越性。

患者出现非计划性拔管与患者的自身因素有一定的关联，大部分出现自行拔管的患者属于高龄阶段。由于老年人情绪相对容易变化、性格较为固执，且对于置管缺乏适应，再加之侵入性置管会给老年患者的心灵以及躯体带来创伤性的打击，容易导致非计划性拔管事件的发生[6]。ICU患者也可能会由于意识障碍，在烦躁不安的情况下出现四肢或者躯干的过度活动而造成无意识性拔管。患者夜间中枢神经敏感性降低，容易发生神志恍惚，进而导致拔管行为出现。也有研究者认为这是由于患者的身体遭受约束之后容易出现身心疲惫，易怒、气恼的情绪容易爆发，患者的行为会失去理智，使ICU患者的躁动增加进而导致非计划性拔管事件的出现[7-8]。导管本身会对非计划性拔管有一定的影响，患者会因各类插管的束缚出现不适，比如气管插管者会出现咽痛、鼻、口的不适应，感觉有异物或者堵塞的存在；留置尿管会使患者出现尿痛、尿急的不适应感；胃管容易出现咽部恶心、肿痛[9-10]。相关研究者发现，集束化护理措施能够有效地与患者进行沟通，合理化排班制，加强了在巡视过程中的防护，对患者进行合理有效的约束，降低了患者自行拔管的概率，进而也会对患者由于非计划性拔管而导致并发症与死亡率有所降低[11-12]。本次研究也发现，在对患者的约束中，依据患者的病情做出相应的调整，保持合理有效的约束，避免过度约束，可明显降低自行拔管的几率，最终只有1例患者有并发症的出现。这也可能是因为集束化护理措施实施之后，安全教育和防范方面也随之加强，同时护士长针对患者的病情与护士的护理能力水平，进行了合理的排班，保持护士的性格、资历以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，护士长对低年资护理人员就本班的重点防范对象和注意事项以及解决途径进行解释说明，在必要的情况下增加了一定的人力。在此过程中，期刊编辑993383282当发现患者有非计划性拔管事件的发生，也能够相应的及时采取措施，进而降低并发症的发生和患者死亡率。

非计划性拔管也可能是滑落所致，经口气管、胃管的固定胶布或者固定贴，容易因患者的口腔分泌物和汗液的污染失去黏性，进而不能较好的固定；也可能由于气管插管充气不足、气囊漏气、在放气时出现因外力作用而导致的脱落。一些深静脉置管的敷料或者缝线脱落后，若未采取相应措施进行重新固定，也易致管的脱落[13-14]。本次研究发现，在集束化护理过程中，利用改良技术对患者的导管进行固定后，出现意外脱落的患者仅为1例。

相关研究显示，护士的专业知识水平、临床经验以及对ICU患者非计划性拔管的重视度都会对该事件产生影响[15]。为提高ICU护士在防范非计划性拔管中的主动性，在实施集束化护理过程中，本院对护士开展了相关业务知识的培训，制定出了规范性的技术培训方案。本研究表明实施集束化护理有利于提高护士的责任心，尽可能控制了非计划性拔管不良事件的发生。同时，集束化护理措施的实施，将ICU患者非计划性拔管率降低至最低限度，患者对护理的满意度、护士对工作的自我满意度以及专业知识的掌握均有显著提高。

综上所述，通过对ICU患者实施集束化护理，能有效降低非计划性拔管事件的发生率，其效果良好，值得广泛推广使用。

第二篇：预防非计划性拔管的护理

预防非计划性拔管的护理

【摘 要】目的：总结预防非计划性拔管的护理措施。方法：对2012年5月至2013年1月期间预防65例气管插管患者非计划性拔管的护理措施进行回顾性分析。结果：无一例发生意外拔管，减轻了患者的痛苦。结论：通过对气管插管的牢固固定，做好气道护理，合理约束，加强心理护理及必要的镇静能避免非计划性拔管的发生。

【关键词】预防；非计划性拔管；护理

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01449-02

非计划性拔管是指插管意外脱落，或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。是机械通气中较为常见的严重并发症之一，可增加再插管的风险，增加院内感染的机会，从而增加患者的痛苦和经济负担，也可造成气道损伤，病情加重，甚至呼气停止而危及生命[1]。我科于2012年5月至2013年1月，共收治65例经气管插管机械通气的患者，对这65例气管插管患者进行护理干预，无一例发生非计划性拔管，现报告如下： 临床资料

65例中男39例，女26例，年龄26至88岁，其中外伤术后8例，有机磷农药中毒3例，慢性阻塞性肺疾病或肺感染32例，脑出血或脑梗死5例，酮症酸中毒4例，重症胰腺炎5例，心律失常或冠心病3例，肺纤维化5例，均经气管插管接呼吸机辅助通气，通气时间为1到10天。护理干预

2.1 加强心理护理

清醒患者因为环境的陌生，机械通气和有创插管等刺激，极易产生烦躁不安，焦虑恐惧等不良心理反应而自行拔管。首先对清醒患者主动介绍监护室环境和封闭式管理的意义，消除其紧张不安的情绪，同时解释气管插管和机械通气的目的和意义，讲解自行拔管的后果，取得患者的配合[2]。

2.2 解除沟通障碍

由于气管插管患者插管的缘故不能说话，首先告知患者无法说话只是暂时的，教会患者用手势表达简单的生理需要，或者通过写字来表达。无书写能力的患者提供图文并茂的卡片。

2.3 有效的固定

气管插管的外固定的牢固性是防止意外拔管的重要保障。临床上常用一次性气管插管固定器，如果没有气管插管固定器时可以用牙垫来代替，牙垫可以防止患者咬合气管插管，还可以起到协助固定的作用，最后用寸带把气管插管和牙垫一起系紧再系于患者的脑后。注意气管插管固定时的松紧度不能过紧或者过松，过紧会勒坏患者的皮肤，过松容易导致气管插管活动，增加脱出的机会。同时注意患者翻身时不要牵拉气管插管，每班交接气管插管的深度，及时调整。

2.4 保持气道通畅

由于各种原因引起的喉痉挛，痰痂阻塞易引起患者缺氧和烦躁。喉痉挛大多是由于呼吸道的分泌物粘稠，量多引起，也可于吸痰时引起。适时有效的吸痰是解决问题的关键。吸痰方法不当，吸痰过于频繁都可以引起缺氧，粘膜受损，还会增加呼吸机相关性肺炎的发生。正确掌握吸痰指征如出现咳嗽，痰鸣音，气道压力过高时尤为重要。吸痰前，充分吸纯氧，吸痰时间不超过15秒。吸痰时密切观察患者各项生命体征和患者的面部表情以及肢体动作所表现的痛苦程度，以此作为停止吸痰的指标[3]。加强气道湿化，防止痰痂形成。呼吸机的湿化罐常规开启，使送气温度达32至37摄氏度，吸痰前应该给予气管滴药稀释痰液，每次2至5毫升。

2.5 适当的约束

首先评估患者的意识，昏迷的患者一般不用约束，其他患者都应该在气管插管开始时就给予保护性约束，包括术后麻醉未清醒患者，因为可能在苏醒过程中发生躁动而发生意外拔管。对明白气管插管重要性而且依从性较好的患者，日间可以解除约束，但夜间也要约束，因为患者在睡眠中容易出现神志恍惚，容易发生意外拔管。约束带放置的位置不能距离患者的头部太近，床头不可以摇得太高，因为太高，患者的手容易够到抬起的头部。同时约束时也要注意患者的舒适度，选用带有棉垫的约束带最适当。当患者侧卧位时，患者的双手可以系在同一侧，双臂间放个枕头，约束带系在床栏上时要留一定的活动空间，并且要勤观察双手的血运情况，如上肢有无水肿，皮肤有无颜色改变，皮温是否正常等。

2.6 有效的镇静和止痛

气管插管对患者咽喉部位粘膜的刺激和压迫，使患者难以忍受，烦躁不安。遵医嘱给予镇静剂，如咪唑达仑，咪唑安定等持续静脉泵注，以减轻患者不适。尤其手术后患者，通常伤口疼痛，应该积极给予止痛治疗。另外护士要密切观察用药后的效果，在进行吸痰或口腔护理等操作以及其他治疗时可以暂时调快泵注速度。

2.7 有效的评估

班班评估气管插管患者的脱管风险，对脱管高风险的患者尤为重视，有条件的话安排专人看护，防止意外拔管。

2.8 有效的培训

护理部应该定期培训气管插管患者的护理，从意外拔管的病例中总结经验，指导低年资护士的工作，提高对意外拔管的重视。小结

气管插管和机械通气是危重患者重要的治疗手段，它成功地抢救了很多患者的生命，但也给患者带来了很多不适。再加上陌生的环境，以及疾病本身带来的痛苦，语言沟通障碍，睡眠的紊乱等很多因素，导致患者产生焦虑，烦躁不安，从而容易导致自行拔除气管插管，无形中增加了再插管的风险，增加了感染的机会，延长了机械通气的时间，延长了留住监护病房和住院的时间，增加患者的痛苦和经济负担，甚至发生严重并发症。通过对患者的心理护理，有效的沟通，牢固的固定，气道的护理，适当的约束，有效的镇静止痛以及有效的评估和培训等一系列护理干预措施，使患者能配合治疗，成功杜绝了非计划性拔管的发生，提高了护理质量。

参考文献：

[1]文静，杨海燕，刘汉.ICU病人气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策[J].护理学杂志，2004，19（2）：37.[2]王晓弥，沈富女.气管插管患者非计划性拔管的原因分析和对策[J].中华护理杂志，2001，35（3）433：～434.[3]关纯，韩玉芬.非计划性拔管的原因分析及护理[J].齐鲁护理杂志，2002，8（4）：299～300.

第三篇：非计划性拔管护理措施.doc

非计划性拔管（UEX）是指病人在计划性拔管之前病人自行拔管或医务人员在处置病人操作过程中意外拔管[1].重症监护室（ICU）是救治各种危急重症患者及多系统器官功能衰竭的医疗护理单元，各种管道维系着患者的生命，相关护理与维护十分重要，而非计划性拔管在ICU护理管理中是常见问题之一。特别是气管插管的非计划性拔出，更加不容忽视，给病人治疗带来困难，造成患者窒息、气道损伤、增加感染的危险，甚至加重病情引起心律失常、呼吸心跳骤停等严重后果，可造成患者ICU住院天数延长，增加费用，并带来医患纠纷的隐患。1.2 意外拔管的原因分析

患者方面：①患者意识不清、躁动明显。科研结果表明，在发生UEX的时候，46%的患者是合作的，而61%是躁动不安的[2]。②意识清醒的患者：由于长期插管口腔及咽喉部刺激不适或带机不顺应产生人机对抗，一时不能脱机而对治疗失去信心。或是经济困难担心经济负担过重等造成UEX的发生。③ICU特殊的医疗环境，探视制度的限制都可能造成患者紧张、躁动等情绪而导致其不予配合治疗和护理，造成非计划性拔管的发生。④UEX的发生在时间分布上也有一定规律。如夜班护理人员相对减少、抢救其它危重病人时UEX发生率增加。气道问题：喉痉挛和痰痂阻塞是主要问题。

导管固定方式：导管固定不规范，牙垫位置放置不妥，未用扁丝带进行加固而导致脱管发生。医护人员方面：

①未采取适当有效的肢体约束：因四肢未加约束、约束方法不当或患者自行解开约束带而自行拔管。意外拔管患者多为清醒或躁动患者。清醒患者拒绝手脚约束并向护士表示自己绝不会拔管，未予约束者。昏迷躁动、麻醉未清醒、瞻妄、言语表达不清的患者，未采取适当有效的肢体约束者。部分患者和家属对约束患者肢体有强烈反感，甚至擅自解除约束而引起患者自行拔管[3]。此外，约束带绑的过松，位置过高，患者双手未包裹，可以自行解开以及夜间护士忽视患者拔管的倾向而未加约束，导致患者自行拔管。

②医疗护理操作中的疏忽：对气管插管评估不足，或是固定方法不当，导致管路移位或扭曲。转运或搬动患者过程中对病人看护不到位或由于操作者对简易呼吸器的牵拽使导管脱出。呼吸机管路固定过紧，在翻身或吸痰过程中，管路牵拉致导管脱出[3]。或机械通气患者使用通气方式不合理，导致患者不适过度烦燥而造成拔管以及未及时观察并处理气管导管气囊漏气甚至破裂而导致UEX发生。

③未合理使用镇静剂 由于气管插管改变了患者既往自主呼吸的生理模式，易发生与呼吸机抵抗，出现反常呼吸，加之插管带来的各种模式，使患者难以接受和耐受插管，加重呼吸困难，烦躁。若未及时有效地使用镇静剂，可导致自行拔管

［4］

。④护患沟通及心理护理工作不到位：护士因插管患者病情较重而忽视了对患者的相关知识宣教导致患者对气管插管导管的意义认识不足，因而缺乏自我保护意识，常因感到不适不能耐受而自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。

⑤护士的知识、经验不足，尤其是低年资护士，意识不到发生意外的可能性，未予适当的保护性约束[5]。值班护士忙于抢救其他病人或是治疗工作而主动巡视不够导致患者意外拔管。2 护理措施

2.1 组织全科室各级护理人员进行相关培训，提高护理人员防范意识和能力。并加强对患者的心理护理及相关知识宣教，对于气管插管不能开口说话的患者，可使用手势、制作图画示意牌、画板写字等技巧，及时了解满足患者心理及生理需要。

2.2 遵医嘱合理使用镇静剂，使病人处于浅睡眠状态是防止UEX发生的重要手段之一。但要防止镇静剂使用过量而造成低血压、呼吸抑制、心率减慢和苏醒延迟等并发症，实行每日唤醒计划以缩短机械通气时间及ICU住院时间。

2.3 对躁动患者及有拔管倾向患者应派专人加强看护及巡视，并进行适当有效的肢体约束。约束带需松紧度适宜，以能放进1～2指为宜，以免影响血液循环，也防止因为约束带过松脱开而导致UEX的发生，必要时可进行肩部约束。2.4 对有拔管倾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分，致使患者手指灵活度下降，联合约束带使用，不便于患者拔管，但需定时观察患者手部血运情况。

2.5 改进气管插管导管固定方法，使导管固定稳固，不宜自行脱出。用物：一条长约7cm宽约2.5cm胶布，2条长约35cm，宽约2.5cm的胶布，2cm宽扁纱带60cm，纱布若干。具体方法如下：①先用7cm长胶布将口腔气管插管及牙垫在门齿处固定稳妥；②用35cm长的胶布自患者左脸颊开始顺时针在原胶布固定处缠绕气管插管及牙垫2圈，贴于对侧脸颊；③再用另35cm长的胶布自患者右下颌部逆时针缠绕气管插管及牙垫1～2圈，贴于对侧下颌；④用扁纱带双套结系于口腔气管插管牙垫胶布处，绕过颈后自一侧脸颊打结；⑤耳廓及口唇予纱布保护防止损伤患者皮肤及粘膜。

2.6 及时清除患者口腔及气道分泌物，做好口腔护理，防止刺激产生的不适。固定胶布及扁纱帯如被分泌物污染松动，应及时更换加固，并做好气囊压力的管理工作，每天定期观察气囊压力，防止气管插管管道滑脱。

2.7 对由于护士工作失误造成UEX的发生，组织全科护理人员讨论分析，吸取教训，并提出有效护理措施进行整改。

第四篇：ICU患者气管插管非计划性拔管原因分析与护理对策

ICU患者气管插管非计划性拔管原因分析与护理对策

刘翠华

武警后勤学院附属医院呼吸与重症医学科

天津

300162

【摘要】目的：探索ICU患者气管插管非计划性的拔管的原因及护理措施。方法：对我科12例非计划性拔管患者的临床资料进行回顾性分析。结果：非计划性的拔管主要与患者不能耐受、缺乏有效的固定、未采取有效的肢体约束及护理治疗中操作不当等有关。结论：加强有效的护理干预措施可以降低ICU患者气管插管非计划性拔管率。【关键词】气管插管 非计划性的拔管 护理

气管插管非计划性拔管（Un planned Extubation,UEX）是指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其它原因造成的插管脱落，又称意外拔管，是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一，发生率5.4%~15.5%。意外拔管可造成气道损伤，病情加重，甚至呼吸停止而危及生命，导致医疗纠纷，因此研究气管插管的原因及护理对策有非常重要的临床意义。本文对我科ICU非计划性拔管患者的临床资料进行了总结分析,并提出预防对策,报道如下。

1、临床资料

2006年12月至2011年12月我科共有12例经口气管插管患者发生UEX,其中男10例,女2例。年龄23～90岁,平均62岁。意识清醒9例,昏迷3例。拔管后重插管8例,改用无创呼吸机2例,其余2例给予双腔鼻导管吸氧,无须机械通气。由于发现及时,经严密观察治疗,无一例死亡。

2、原因分析

2.1 患者因素：

1、使用有创呼吸机的患者都是危重症病人，他们的意识常常处于浅昏迷、模糊状态或者是手术麻醉期，常常会出现不同程度的躁动，对异常的刺激敏感性增强，加上置管后鼻腔或口腔有异物感存在，感到不适，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管。

2、ICU是特殊的医疗环境、探视制度的限制，都可能造成患者紧张、躁动等情绪而导致不予配合治疗和护理，造成非计划性拔管的发生。

3、意识清醒的患者，由于长期插管，一时不能脱机而对治疗失去信心或是经济困难担心经济负担过重等造成非计划性拔管的发生。

2.2操作因素 护士在搬运患者、为患者吸痰、翻身、整理床单位、整理心电监护导线、为患者做口护等都有可能将导管牵拉出来。本文有2例发生。其中1例是护士为患者做口腔护[2]

[3]

[1]理时刮胡须将气囊刮破。另1例是为患者翻身时导管滑出。同时UEX夜间的发生率比日间高，有研究显示43%的UEX发生在夜间，77%的发生在护士不在床旁的时间。2.3导管因素

2.3.1气管插管的方式分为经口腔和经鼻腔两种，经口气管插管的UEX发生率明显高于经鼻气管插管。

2.3.2导管固定方式欠妥:目前临床上常规采用胶布交叉在两侧脸颊固定，但气管插管的导管固定胶布容易受温度和湿度的影响，使用时间过长，易被患者的汗液，口腔分泌物污染而失去粘性，松脱后未及时发现，引起固定不牢，以致患者活动时在较强外力作用下脱出。气管插管患者机械通气时，常由于呼吸机螺纹管缺乏缓冲长度，过于固定易牵拉气管插管导致管道脱出。

2.3.3导管气囊充气不足或破裂

3、护理对策

3.1当发生了UEX护士在通知医生的同时应立即到床旁，给患者吸痰保持呼吸道通畅，给氧疗必要时给予简易呼吸器辅助呼吸，备好抢救车、气管插管箱、床头放低头偏向一侧、胃肠减压、观察心电监护上的生命体征特别是血氧饱和度的变化、撤除床档，配合医生再次插管，根据病情应用药物，认真书写护理记录，半小时后采集血气分析，继续密切观察病情变化。如果患者给氧治疗后生命体征平稳，血氧饱合度在95%以上可以不必再次插管，密切观察半小时后采集血气分析，继续密切观察病情变化。事后当班人员主动向护士长、主任汇报，认真分析发生UEX的原因，做好妥善的护理对策，避免再次脱管的发生。

[4]3.2心理护理 分析患者插管的感受，关注他们的情感和体验，对于经口插管、听力障碍的患者，护士通过点头、写字等肢体语言进行沟通。还可添加非语言交流方法，使用辅助工具，如图片、画板和手势等与患者交流情感，允许患者表达内心情感和需求。此外，向清醒的患者解释插管使用呼吸机的目的、作用、意义、及必要性取得配合。关注和分析患者对置管的感受，可以帮助医护人员提供最佳的护理，减少不必要的插管和UEX相关的并发症。

3.3规范护理操作 严格遵守医疗及护理操作规程，制订导管滑脱应急预案，加强气道管理。为气管插管患者进行翻身、擦浴、吸痰、口腔护理时至少2人合作，保持头颈部与气管导管活动性一致，更换体位时先摆正头位再转动躯体，将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。机械通气患者，应先调节呼吸机管道支架到适当位置后，用手轻柔扶住患者头部和呼吸机管道再行翻身，以免管道松脱或者管道连接过紧以致导管自行脱出。在UEX高危时段提高警惕，增加巡视的次数，严防UEX的发生。

3.4 严格交接班,加强管道护理 做好班班交接，各班护士交接班时均要评估插管位置、外露刻度、固定情况并记录在护理记录单上。尤其要加强高龄病人、神志模糊病人的评估。气管插管更换胶布时应两人协作,注意导管外露刻度,防止插管插入过深或脱出。

3.5 妥善固定导管 采取气囊、胶布、寸带的三点固定法。气囊应每两小时监测一次，气囊压力维持在22-27mmHg之间。每天由两名责任护士做口腔护理重新更换胶布。更换的方法：首先选择黏性和韧性较好的两条40cm长、2cm宽的胶布将插管与牙垫作交叉固定，下唇与插管接触处垫小纱布，然后取一条60cm左右长的寸带从患者的颈部向上在下唇纱布处交叉打结，两端绕在外露的插管与牙垫上，寸带松紧度以一横指为宜，寸带两侧垫纱布以防勒伤。

3.6合理使用镇静剂 对需长时间留置气管插管的患者，如清醒不能耐受气管插管或出现烦躁时，遵医嘱使用镇静剂持续静脉泵入(如丙泊酚、力月西等)，可以减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。对某些慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺气肿患者，尽可能选用经鼻气管插管，因经口气管插管内导管在支气管内有高度活动性，使患者感觉不适;而经鼻气管插管管径细，对咽喉部的刺激小，患者易于接受。

3.7 准确适当的肢体约束

评估患者的耐受程度，对有拔管倾向或已有拔管行为的患者给予及早实施保护性约束，约束时要注意与家属沟通，既要达到约束的目的又要保护好皮肤，也可采用多头约束带约束。同时加强与患者的心理护理，取得理解和配合。

总结 对于ICU患者，有效的干预机械通气患者UEX的发生可以降低重置管率、治疗天数和死亡率。为防止UEX的发生，护士在护理工作操作中应加强责任心，切实做好气管插管患者的护理和监护工作，充分认识到UEX的危险性，并能预见性的采取预防措施，确保患者的生命安全，减少医疗护理纠纷提高护理质量。

【参考文献】：

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第五篇：ICU患者非计划性拔管的危险因素及风险管理

ICU患者非计划性拔管的危险因素及风险管理

摘要：目的：探讨ICU患者非计划性拔管的危险因素及风险管理。方法：回顾性分析我院重症医学科2014年1月—2014年12月期间住院患者非计划性导管拔除的发生率，分析可能存在的原因。结果：ICU内非计划性拔除各种导管的比例为2%，其中氧气鼻导管、尿管、胃管的比例最高，分别为27%、27%、16%，其次为气管插管、气管切开导管和中心静脉导管，均为10%。结论：ICU内非计划拔管发生率较高，应引起医护人员足够重视，采取针对性措施如加强固定，有效约束，适当镇静，加强观察与巡视，加强心理护理，严格遵照护理操作规范，注重护理人员的技术培训和管理，提高防范能力等，降低非计划拔管事故的发生。

关键词

非计划性拔管

危险因素

风险管理

非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未经医护人员同意,患者将插管自行拔出,或者其他原因造成的插管脱落,又称意外拔管,是ICU病房的常见问题之一。[1]实际上，UEX即指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管无意被拔除。在ICU有着很高的发生率，涉及到的导管有：胃管、气管插管、气管切开套管、头部引流管、氧气鼻导管、保留导尿管、中心静脉置管、外周静脉导管、鼻空肠管少见。非计划性拔管容易导致一系列并发症，可造成病情加重,如果处理不当会给患者带来非常严重的后果,甚至威胁患者的生命。使病死率增加。1.临床资料

回顾2014年1月—2014年12月，我院ICU共收治留置管路患者453例，男 性387例，女性66例，平均年龄51.5岁，留置尿管453例，胃管55例，气管插管26例，气管切开34例，中心静脉置管18例，氧气鼻导管453例，发生非计划性拔管事件11例。其中，留置尿管2例，胃管3例，气管插管1例，气管切开1例，中心静脉导管1例，氧气鼻导管5例。具体发生非计划性拔管管道类型及数量见下表。

ICU患者发生非计划性拔管管道类型 管道类型

置管数

发生非计划性拔管例次

发生率（%）

[键入文字]

留置尿管

453

胃管

27 气管插管 26

气管切开 34

中心静脉置管氧气鼻导管

453 合计

453

2.危险因素 2.1导管方面

2.1.1作为一种植入物，不同理化特性的导管材质对患者造成的不适感程度不同，包括导管的粗细、软硬度、导热性、对组织的化学刺激性等。

2.1.2导管的置入位置 有些导管置入是可以选择不同位置的，其UEX发生率也不同，相关研究显示深静脉导管股静脉置入比颈内静脉置入UEX的发生率要低。经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低。这与不同位置导管与患者机体的互相影响程度不同有关[2]。

2.1.3 导管置入和固定方法 置入手法粗暴可以造成局部的损伤从而导致患者不能耐受。固定方法上的差别亦可造成舒适度差别。如尿管水囊的体积，气管插管气囊压力过大会加重患者的不适感，并增加囊破裂的几率，压力过小则固定的可靠性差，缝合固定的缝线老化时间及自然脱落时间也是在置管时应该考虑到的，过浅缝合的缝线会过早脱落。缝线针眼处感染使皮肤破坏和修复导致缝线脱落，日常消毒时用碘酒等对缝线腐蚀性强的消毒液会加速缝线的老化，固定方法也会不同程度影响患者的活动并增加患者的不适感。此外，导管的标记亦有可能成为UEX医源性发生的潜在因素，由于导管置入时间标记和导管类别标记不明确也可导致医源性意外拔管事件的发生[3]。2.2患者方面

2.2.1 意识状态 因外伤或手术创伤、肿瘤、内环境紊乱甚至心肺复苏后脑组织缺血缺氧损伤以及ICU环境应激均可引起患者出现不同程度的精神或意识障碍，如躁狂、胡言乱语、攻击行为和痴呆等，不能配合治疗与护理，极易发生拔管事件。本组中有1例患者在意识恍惚中将胃管拔除。

2.2.2 患者舒适度的改变

外伤、手术创伤所致疼痛，留置管路的增加，必然会限制患者的活动度，例如经口气管插管或留置胃管、尿管等，增加患者的不舒适程度，迫使患者长时间采取被动体位，不同程度地增加了患者的痛苦。本组2例为留置导尿的患者，患者不能忍受尿管对尿道的刺激引起疼痛烦躁而拔除尿管。

[键入文字]

2.2.3 神经支配因素

夜间植物神经不稳定，高龄患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺血、缺氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性增强，产生一过性的认识混乱，有些患者由此原因自行拔管，此类患者往往不是故意拔管，但对自己的拔管行为说不清楚[4]。本组有1例患者夜间睡眠时不自主将胃管拔除。2.3 医护人员方面

2.3.1 临床工作经验不足，对拔管高危人群评估不足，缺乏足够的警惕性，工作流程不够熟悉，缺乏对患者非计划性拔管的警惕性，所以在对患者的口腔清理、整理导线或者翻身以及搬运患者的时候未能妥善的安置导管，使得导管受到过度的牵拉而发生意外脱管。意外拔管常常发生在护士的知识、经验不足，巡视不及时，主要因值班护士执行治疗等方面的医嘱，或忽视了睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。由于护士没有及时意识到发生意外的可能性，因而未采取预防措施。本组有2例鼻导管脱落。

2.3.2 管道固定不当，主要是因为固定方法不妥当，不牢靠。例如固定胃管的胶布是纸胶膏，加上患者面部有汗渍，油性分泌物多，胶布松散，未及时更换，而导致脱落。颈内静脉留置中心静脉导管脱管是因为固定导管的缝线松开、脱落，护士在更换敷料时未及时发现，再加上颈部活动度大，固定导管的敷贴松散，而导致导管脱出。ICU经口气管插管的患者躁动挣扎，如果固定不牢，患者用牙齿将牙垫向外推，气囊漏气，固定带固定不牢固，使导管向外脱出。本组有1例鼻导管及1例胃管由于固定不妥而拔除。

2.3.3 缺乏有效肢体约束和镇静，对于意识不清的患者如果没有进行有效的约束和镇静的话就很容易导致非计划性拔管的发生。躁动患者常因肢体约束不当挣脱约束带拔除插管、引流管等。对于清醒的患者我们往往存在侥幸的心理，未及时予以肢体约束或者镇静而出现拔管现象。本组有1例中心静脉导管是由此原因。

2.3.4 违反医疗护理操作规程，导管维护不当，药液滴注完毕后未按要求冲管造成深静脉置管血栓形成而堵塞；留置胃管和鼻肠管的患者，在肠内营养结束后未及时冲管等原因造成管道堵塞；如果患者呼吸道分泌物增加，未及时予以吸痰等处理，造成气切套管或气管插管由于痰痂形成而堵管等，致使不得不拔除或更换导管，属于医源性非计划性拔管。

2.3.5 临床护理人员编制不足，缺乏护理人员，按照标准，ICU的床护比应该要达到1:3，但是由于护理人员的缺乏，大多数医院未能达到这个要求，使得ICU护理人员的工作量加大，压力大，负荷重导致护理质量的大幅度下降，而增加了非计划性拔管的发生率。3.风险管理

[键入文字]

3.1 科学选择和适当固定导管

3.1.1在满足临床工作需要的情况下，多于院方供应科沟通，及时反映各种导管的临床使用情况，尽量采购对患者伤害最小的导管材质。

3.1.2 满足临床治疗的情况下，和医生沟通，根据病情合理选择导管位置，避免非计划性拔管的发生。

3.1.3 科学有效的固定导管，在防范UEX的环节中，护理人员须熟练掌握不同管道、敷料及固定方式并对其加强管理。有文献结果显示，即使是同一种导管，在选择敷料时也要综合考虑到置管种类、置管部位及患者本身的出汗程度、配合程度等，个体化的科学固定。

3.2 加强与患者及其家属的沟通，做好心理护理 向患者及其家属讲解各种管路的目的、方法和作用，说明插管后可能产生的不适，告知患者拔管的时机，以消除其紧张恐惧心理。护士可采用非语言性交流，通过手势、图片、文字、点头、眨眼等方式与患者交流，充分了解患者所需，并满足其合理需求，并将特殊信息和观察结果记录在重症护理记录单中，严格交接班。多与家属交流，了解患者的生活习惯，做好全方位的护理。

3.3 合理使用镇静药物 有些患者需要长期留置导管，可根据病情及医嘱常规使用镇静（如芬太尼、咪达唑仑）以减少患者不适，提高耐受力，使患者安静，减少脱管发生。

3.4 适当有效的肢体约束 护士应充分评估患者的意识状态、耐受程度及配合程度，对有拔管倾向的患者给予有效的肢体约束，清醒患者使用约束带之前应向患者说明目的，取得配合，防止在患者不适的基础上更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理。有效的肢体约束要保证患者双手距离导管至少２０ｃｍ，但肢体约束往往会带来患者的不适，增加患者的抵抗情绪，要在充分的解释和评估后使用，同时应适当镇静[5]。对使用约束带的病人要每２ｈ放松约束带１５分钟，并协助被动活动肢体，使病人身体处于舒适位置，并做好约束观察记录。因此，采用药物镇静后配合应用肢体约束才能真正起到防止意外拔管的目的[6]。3.5 适时的拔管。当患者生命体征稳定，意识清楚、无心肺等重要脏器并发症时，应根据病情与医生沟通，对有拔管指征的患者及时拔管，可有效的降低非计划性拔管的发生率。

3.6 认真交接班及各项护理操作，护士要严格遵守各项规章制度和操作规范，严格按照规定操作，不可忽视操作前认真评估患者病情，操作后及时有效地妥善固定，并采取相应的安全护理措施。加强巡视，护士应根据患者的病情，分级护理进行巡视，严密观察患者的情况，并在巡视过程中，认真检查导管情况与各种安全措施落实情况及有无异常，及时处理。

3.7 加强护理人员相关知识的培训，加强业务技术培训是有效降低UEX方法之[键入文字]

一。ICU工作的护士都应进行专科技术培训，参加质控中心举办的ICU资质认证，持证上岗。无论是低年资护士，进修老师还是高年资主管护师，都要进行一对一的带教，进行相关知识的培训，规范操作，掌握UEX风险评估技巧。工作经验低于3年的护士负责的患者发生UEX的比例占66.6%[7]。在对低年资护士培训时要强调遵守流程的重要性，提高护理人员对UEX的防范意识和能力，在排班时应注意新老护士搭配。组织全体护理人员进行预防导管意外拔除相关知识的培训，以有效降低非计划性拔管发生率[8]。3.8 管理问题的改善

3.8.1 合理安排护理人员，每班安排一位护理组长或高年资护师负责管理，尤其是夜班的安排，应保证护理人员相对充足，争取床护比例达到标准，在每个班内要求护理组长正确评估患者拔管高危因素，合理安排分组，以保证患者的安全和护理工作质量。

3.8.2 制定相关操作流程 制定ICU相关操作流程及注意事项，在执行医疗护理操作过程中应严格遵守操作规程。并且制定具体的防止UEX的应急预案以及差错事故上报制度。同时通过与绩效考核挂钩，奖罚分明，可有效地规范护士的行为，督促其自觉履行岗位职责与核心制度。

3.8.3提高护士防范及风险评估能力 ICU的护士应掌握非计划性拔管的概念、常见因素、危害性，使其在思想上加以重视。对发生的非计划性拔管事件，应及时分析事件发生的原因，提出整改措施，减少类似事件的发生[9]。4.小结

ICU患者病情危重，各种管道在治疗中起着重要的作用，维护各种管道的有效直接影响到患者的生命安全。所以非计划性拔管是临床风险管理不容忽视的问题，直接关系到患者的安全和有效治疗。因此，要求护理人员必须规范操作，充分认识非计划性拔管的危险因素，采取有效的护理对策和风险管理，以降低非计划性拔管的发生，保证患者的安全。

参考文献

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