外科护理常规,超全护理知识点复习总结

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第一篇:外科护理常规,超全护理知识点复习总结

外科护理常规,超全知识点复习总结

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外科护理常规|超全知识点复习总结,是针对护理考试知识点辅导,撰写分三个层次。第一层次:常见护理措施,是所有护士必须掌握的。第二层次:各个系统疾病的专科性护理常规,体现专科护理水平。第三层次:各个疾病的护理特色和难点。内容编排逻辑性、条理性很强。引领护士以系统观、整体观来分析、解决临床实际护理问题。请大家认真学习,本文适用于全国所有考生以及临床实际工作者。

碘过敏试验-外科护理常规指导

临床上常用碘化物造影剂作肾脏、胆囊、膀胱、支气管、心血管、脑血管造影。此类药物可发生过敏反应,在造影前1-2天须先作过敏试验,阴性者,方可作碘造影检查。

一、试验方法

(一)口服法 口服5%-10%碘化钾5ml ,每日3次,共3天,观察结果。

(二)皮内注射法 取碘造影剂0.1ml作皮内注射,观察20分钟后判断试验结果。

(三)静脉注射法 取碘造影剂1ml(30%泛影葡胺1ml),于静脉内缓慢注射,观察5-10分钟后判断试验结果。

在静脉注射造影剂前,必须先行皮内注射法,然后再行静脉注射法,如为阴性,方可进行碘剂造影。

二、试验结果判断

(一)口服后有口麻、头晕、心慌、恶心、呕吐、荨麻疹等症状为阳性。

(二)皮内注射 局部有红、肿、硬块,直径超过1cm为阳性。

(三)静脉注射 过敏反应同青霉素。少数病人过敏试验阴性,但在注射碘造影剂时发生过敏反应,故在造影时仍需要备好急救药品,处理同青霉素。

脑损伤病人的护理-外科护理常规指导

颅骨骨折的严重性并不在于骨折的本身,而在于可能同时存在颅内血肿和脑的损伤而危及生命。按骨折部位可分为颅盖骨折与颅底骨折;按骨折形态分为线形骨折和凹陷骨折;依骨折部位是否与外界相通分为闭合性骨折和开放性骨折。

(一)解剖概要

颅盖骨的外板厚,内板较薄,内外板表面均有骨膜覆盖,内骨膜是硬脑膜的外层。在颅骨的穹隆部,内骨膜与颅骨板结合不紧密,颅顶部骨折易形成硬脑膜外血肿。

颅底骨面凹凸不平,厚薄不匀,有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙,脑神经和血管由此出入颅腔。颅底被蝶骨嵴和岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨的气窦(如额窦、筛窦、蝶窦及乳突气房)均贴近颅底,颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密,颅底骨折时易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏,也可由此导致颅内感染。

(二)临床表现

1.颅盖骨折:线形骨折常合并有头皮损伤,骨折本身依靠触诊很难发现。凹陷范围较大的骨折者,软组织出血不多时,触诊多可确定,但小的凹陷骨折需经X线摄片才能发现。凹陷骨折的骨片陷入颅内,使局部脑组织受压或合并有颅内血肿。

2.颅底骨折:颅底骨折多为强烈间接暴力引起,颅底骨折虽不与外界直接相通,常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气,一般视为内开放性骨折。

(1)颅前窝骨折:表现为眼睑青紫,眼结膜下出血,俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”,鼻和口腔流出血性脑脊液,可合并嗅神经和视神经损伤。

(2)颅中窝骨折:在耳后乳突区皮下出现瘀血。脑脊液漏从外耳道流出,如鼓膜未破,则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏;有时骨折累及蝶骨也会出现脑脊液鼻漏。可损伤面神经和听神经。

(3)颅后窝骨折:在耳后及枕下部出现皮下瘀斑,脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下,偶有第9——12对脑神经损伤。

乳房良性肿块-外科护理常规指导

(一)乳房囊性增生病

临床特点 ★★★ ③乳房胀痛,可呈周期性,与月经有关,多数为月经前疼痛加重,月经来潮后疼痛减轻或消失。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显。少数病人可有乳头溢液。病因病理 ★★★ ①本病多见于中年妇女,与内分泌失调有关,致乳腺各部分发生不同程度的增生。活检。治疗要点 ★★★ ②本病发展缓慢,病程较长,可观察1至数个月经周期,若月经来潮后肿块缩小,则可继续观察,如无明显消退,可考虑手术切除及

(二)乳房纤维腺瘤

(三)乳管内乳头状瘤

治疗要点 ★★★ ②多以手术治疗为主。临床特点 ★★★ ③病人一般无明显自觉症状,常因乳头溢液污染衣服才被发现,溢液可为血性、暗棕色或黄色液体。常不能触及肿块。病因病理 ★★★ ①多见于40~50岁的经产妇女。75%发生在大乳管近乳头的壶腹部,瘤体很小,带蒂,有绒毛,易出血。治疗要点 ★★★ ②乳房纤维腺瘤虽属于良性,癌变可能性小,但有肉瘤变的可能,故手术切除是唯一有效的治疗方法。临床特点 ★★★ ③肿瘤大多为圆形或椭圆形,边界清楚,表面光滑,活动度大,发展缓慢,月经周期对肿块无影响。病因病理 ★★★ ①本病发生于卵巢功能旺盛的20~25岁青年妇女,可能与纤维细胞所含雌激素受体的量和质异常有关。

损伤性气胸-外科护理常规指导

胸膜腔内积气称为气胸。在胸部损伤中,气胸的发生率仅次于肋骨骨折。气胸是因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后,空气进入胸膜腔所致。气胸一般分为闭合性、开放性和张力性三类。

一、闭合性气胸

(一)病理生理

闭合性气胸系空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔,伤道立即闭合,不再有气体进入胸膜腔,此类气胸抵消胸膜腔内负压,使伤侧肺部分萎陷。多为肋骨骨折的并发症,由于肋骨断端刺破肺表面,空气漏入胸膜腔所造成。

(二)临床表现

肺萎陷30%以下者,多无明显症状。大量气胸者,可出现胸闷、胸痛和气促等,气管向健侧移位,伤侧胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。

(三)辅助检查 胸部X线检查 可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气,有时尚伴有少量积液。

(四)治疗原则

小量气胸可于1——2周内自行吸收,无需治疗。大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气,减轻肺萎陷,必要时行胸膜腔闭式引流术,以排除积气,促进肺及早膨胀。适当应用抗生素预防感染。

二、开放性气胸

(一)病理生理

开放性气胸系胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通,以致空气随呼吸自由出入胸膜腔。主要是由刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤造成开放性气胸时,由于患侧胸膜腔和大气直接相通,伤侧胸膜腔负压消失,肺被压缩而萎陷;两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位,健侧肺受压。吸气时,健侧胸膜腔负压升高,与伤侧压力差增大,纵隔向健侧进一步移位;呼气时,两侧胸膜腔压力差减小,纵隔移回伤侧,导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动,称为纵隔扑动。纵隔扑动影响静脉回流,导致循环功能严重障碍。此外,吸气时健侧肺扩张,吸入的气体不仅来自从气管进入的空气,也来自伤侧肺排出的含氧量低的气体;呼气时健侧的气体不仅排出体外,亦排至伤侧的支气管及肺内,含氧低的气体在两侧肺内重复交换而造成严重缺氧。

(二)临床表现 常有气促、发绀、呼吸困难、休克等症状和体征。胸部检查时可见伤侧胸壁伤口,呼吸时可听到空气进入胸膜腔伤口的响声。胸部及颈部皮下可触及捻发音,伤侧胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,气管、心脏向健侧移位。

(三)辅助检查

胸部X线检查 示伤侧肺明显萎缩、气胸,气管、心脏及纵隔明显移位。

(四)治疗原则

1.紧急封闭伤口 用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口,再用胶布或绷带包扎固定,使开放性气胸变为闭合性气胸。

2.抽气减压 行胸膜腔穿刺,减轻肺受压,暂时解除呼吸困难。3.进一步清创、缝合胸壁伤口,并作胸膜腔闭式引流术。

4.剖胸探查 适用于疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血者,予以止血、修复损伤或清除异物。

5.预防及处理并发症 吸氧、纠正休克,应用抗生素预防感染。

三、张力性气胸

张力性气胸又称高压性气胸,肺或支气管裂口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时空气从裂口进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭,空气只能进入而不能排出,使胸膜腔内积气不断增多,压力不断升高。常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。

(一)病理生理 胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩,并将纵隔推向健侧,挤压健侧肺,产生呼吸和循环功能严重障碍;有时胸膜腔处于高压下,积气被挤入纵隔并扩散至皮下组织,形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。

(二)临床表现

1.症状 主要表现为极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克,甚至窒息。

2.体征 气管向健侧偏移;伤侧胸部饱胀,肋间隙增宽,呼吸幅度减小,明显皮下气肿。叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。

(三)辅助检查

胸部X线检查示胸膜腔大量积气、肺萎缩,气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺,有高压气体向外冲出,抽气后症状好转,但很快加重,如此反复。

(四)治疗原则

1.立即排气减压 在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入。

2.胸膜腔排气,以降低胸膜腔内压力。

3.胸膜腔闭式引流术 在积气最高部位放置胸腔引流管(通常在第2肋间锁骨中线处),连接水封瓶。一般肺裂口多在3——7日内闭合,待漏气停止24小时,经X线检查证实肺已膨胀后拔除引流管。

4.剖胸探查 若胸腔闭式引流管内不断有大量气体溢出、病人呼吸困难未见好转,提示可能有肺及支气管严重损伤,应行剖胸探查并修补裂口。5.应用抗生素,预防感染。

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第二篇:骨外科护理常规

一、骨科病人护理常规

1、与病人多沟通,做好心理护理,树立信心和勇气。

2、正确评估疼痛,针对不同疼痛对症处理。护理操作轻柔,减少疼痛。

3、保持病室床单位整洁,空气清新,做好生活护理,使病人舒适。

4、积极预防并发症,预防压疮、坠积性肺炎发生,保持患肢抬高,减轻肿胀,观察肿胀程度,及时发现骨筋膜室综合征。

5、满足营养需要,规律合理饮食,清淡、高蛋白、高热量高维生素、高纤维素食物,避免进牛奶、糖等产气食物,预防便秘。

6、功能锻炼:病情许可下,尽早伤肢锻炼,循序渐进,防止关节僵直,肌肉萎缩。

质量标准:

1、室内空气新鲜,环境整洁。

2、按医嘱进行饮食。

3、坚持功能锻炼。

二、石膏固定护理常规

一、固定前护理

1、告知目的,取得合作。

2、皮肤准备:患肢用肥皂液擦洗干净,有伤口更换敷料。

3、肢体置于功能位。

二、固定术后护理

1、观察:

(1)、患肢有无苍白、厥冷、疼痛、发绀、感觉减退及麻木等。

(2)、石膏未干时尽量不移动病人,保持石膏清洁,肿胀消退后及时更换石膏,以防骨折移位。

(3)、预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染。

2、体位:肢体置于功能位。下肢石膏固定后可抬高20-30度,上肢固定后悬吊,前臂抬高利于回流。

3、饮食:鼓励多饮水,进高蛋白、高热量、高纤维素、易消化饮食,多食蔬菜水果防便秘。

4、功能锻炼:

(1)告知锻炼的意义,取得合作。

(2)固定当日进行足趾及手指的主动屈伸练习。

(3)下肢固定后进行股四头肌等长收缩练习,每日3-4次,每次30组。(4)上肢固定后进行握拳及各手指屈伸练习,每日5-6次,每次30组。(5)锻炼时应由少到多,循序渐进,锻炼时忌用力过大过猛。质量标准:

1、有关并发症可及时发现并得到妥善处理。

2、患者能够正确掌握功能锻炼的放法。

3、患者学会观察病情变化。

三、骨牵引护理常规

一、牵引前护理 1.解释,取得合作。

2.教会床上大小便,必要时备皮。

二、牵引护理:

1.每日检查牵引是否有效,重锤离地30-35cm。一般骨折复位固定牵引重量是体重的1/7,牵引针尾端套上小瓶,防刺伤皮肤和感染。

2.针孔护理,保持针孔清洁,无菌,每周两次消毒皮肤更换敷料,如有渗出应及时换药。

3.年老骨质疏松者,检查钢针是否松脱或滑出。

4.预防垂足畸形:腓总神经损伤可致足背伸肌无力,足背皮肤感觉麻木畸形,定期检查有无腓总神经受压症状。

一、功能锻炼:下肢牵引病人锻炼股四头肌,做踝关节伸屈活动。被动活动髌骨,颅骨牵引病人做主动和被动的上下肢活动。

质量标准:

1、患者学会床上大小便。

2、针孔处皮肤干燥、清洁,无感染。

3、患者能够自行功能锻炼。

四、胸腔闭式引流护理常规

一、术前护理

1、心里护理,消除顾虑,取得配合。

2、讲解吸烟的危害,劝其戒烟,教会正确的深呼吸及有效咳痰方法,每日深呼吸3次,每次20分钟。保持口腔清洁。

3、皮肤护理,备皮。

4、饮食:高蛋白,高营养,高维生素易消化饮食。

二、术后护理

1、体位:半卧位,利于呼吸、排气排液。

2、饮食:进高蛋白、高营养、易消化饮食。

3、引流管护理:

(1)保持引流管密闭无菌:防止倾斜,长管在水面下3-4cm,更换引流前双重钳夹闭引流管,防止空气进入胸腔。

(2)维持引流通畅:胸瓶低于胸腔出口水平60-100cm,每15-30分钟挤压引流管一次,妥善固定,防止扭曲、受压、脱出。水柱正常波动在4-6cm,如无波动,病人胸闷气短,可能堵塞,应挤压。

(3)观察记录:观察引流液的性质,量,颜色和水柱波动的范围,若每小时引流大于100ml,持续4小时以上,通知医生,每24小时总结记录量一次,每日更换引流液,做好标记。

(4)拔管指征:24小时引流液少于50ml,无气体引出,x线检查肺膨胀良好,即可拔管。观察有无胸闷,呼吸困难,切口渗液,漏气,皮下气肿。

4、活动:如病人生命体征平稳,术后一日开始床旁活动,不可过劳。质量标准:

1、戒烟。

2、患者学会观察各导管的通畅情况。

3、营养状态有所改善。

五、锁骨骨折的护理常规

1、用“8”字带固定者,须保持有效固定,不能压迫太紧,日间不要活动过多,尽量卧床休息。

2、向患者说明保持正确姿势的重要性,以取得合作。

3、疼痛时应先查明原因后方可给予处理。

4、功能锻炼自局部固定后即可开始,作握拳、伸屈肘关节、两手叉腰、后伸肩等活动,以促进血液循环,消除肿胀。促使骨折愈合。

质量标准:

1、卧床休息,情绪稳定。

2、疼痛减轻。

3、掌握功能锻炼的方法。

六、桡骨骨折护理常规

1、嘱病人不可自行拆移外固定,注意患肢血运。

2、复位固定后开始功能锻炼,用力握拳,充分伸屈五指。肩关节活动和肘关节屈伸活动。

3、两周后行腕关节可背伸,前臂旋转练习。3-4周解除固定后,练习背伸和掌屈。

质量标准:

1、患肢血液正常,无并发症。

2、患者自行进行功能锻炼。

七、股骨颈骨折护理常规

1、取得病人合作,使心情舒畅接受治疗。

2、疼痛时遵医嘱给予止痛剂,分散注意力。

3、定时翻身拍背,按摩骨突出处,预防压疮。

4、鼓励有效咳嗽咳痰,必要时雾化吸入,预防坠积性肺炎。

5、给予高蛋白、高营养、高热量、高维生素、粗纤维饮食,鼓励多喝水,防止便秘及泌尿系感染。

6、术后患肢保持外展中立位,防止髋关节内收、外旋造成髋关节脱位。

7、患肢主要锻炼股四头肌等长收缩、髌骨被动活动、踝关节屈伸及足部活动,以免关节肌肉粘连。

质量标准:

1、患者无压疮及其他并发症。

2、营养状态良好。

3、患者能够正确进行功能锻炼。

八、胫腓骨骨折护理常规

1、多与病人沟通,生活上给予照顾,使病人树立战胜疾病的信心。

2、密切观察病情,如肢体有持续性疼痛,进行性加重与创伤程度不成正比;局部感觉异常过敏或迟钝;患侧足趾屈曲,被动牵引引起剧痛等骨筋膜室综合征时,及时通知医生,做好切开减压的准备。并使患肢平放,不能抬高,以免加重缺血。

3、调整外固定的松紧,避免过紧造成压迫。

4、遵医嘱用止痛剂,必要时可冷敷。

5、伤后早期可进行髌骨被动活动及跖趾关节和趾关节的活动;夹板固定期可练习膝踝关节活动,但禁止在膝关节伸直情况下旋大腿,因这时可传到小腿,影响骨折的稳定,导致骨不连接。外固定去除后,充分练习各关节活动,逐步下地行走。

质量标准:

1、疼痛缓解。

2、患者情绪稳定,积极配合治疗。

3、患者能够正确活动锻炼各关节。

九、骨盆骨折护理常规

1、有危及生命的并发症时应先处理。

2、严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、血红蛋白等变化;观察有无血尿、无尿或急性腹膜炎症状。

3、对休克病人应减少搬动,并按休克常规护理。

4、尿道损伤留置尿管的,做好尿管护理,保持通畅,用抗生素膀胱冲洗。观察尿的颜色、量、形状。

5、直肠损伤术后保持皮肤清洁干燥,及时更换敷料。

6、满足病人的基本生活需要,鼓励做力所能及的事。

7、鼓励多饮水,食含纤维素丰富的水果和蔬菜。按摩腹部,预防便秘。

8、定时翻身,按摩骨突出处,骨突出处垫气圈。预防压疮。质量标准:

1、严密观察生命体征,并做好记录。

2、无压疮及其他并发症发生。

3、患者情绪稳定,配合治疗。

十、手外伤护理护理常规

1、做好心理护理,消除恐惧树立信心。

2、舒适卧位,患肢抬高与心脏水平,减轻肿胀,坐起时患肢悬吊胸前,不可下垂。

3、减少刺激,合理止痛。

4、保持有效外固定,松紧适宜。

5、保持局部清洁,观察切口有无红肿及渗液,遵医嘱用抗生素控制感染,加强营养,提高抵抗力。

6、指导功能锻炼:(1)手骨折和脱位的锻炼:外固定3-4周,积极做屈伸活动正常手指,患指被动屈伸,同时做不影响固定的腕部活动。去除固定后,缓慢做主动屈伸活动,可用健指协助,争取达最大范围。(2)手肌腱损伤的锻炼:外固定3-4周,活动未固定关节,3周内不能活动患指。3周后去除外固定进行患指的主、被动活动,直至屈伸活动正常。

质量标准:

1、疼痛较前减轻。

2、保持局部皮肤清洁,无感染。

3、坚持功能锻炼,促进康复。

十一、股骨干骨折围手术期护理常规

一、术前护理

1、备齐常规检查报告,x线片、心电、等

2、术前禁食12小时,4小时禁水。

3、常规准备,生命特征监测,基础护理,药敏实验,必要备血。术前一天备皮,有发热、手术区皮肤损伤,炎症、女病人月经来潮均报告医生。

4、心理护理:耐心解释,消除恐惧心理。积极配合治疗。

二、术后护理

1、去枕平卧,禁食水6小时。

2、病情观察:严密观察生命体征,观察伤口有无渗血,渗液,引流是否通畅。观察引流色、量、质。保持敷料清洁,严格无菌操作。观察患肢皮温、皮色、肿胀感觉、足趾活动情况。保持肢体外展中立位,防止骨折移位,以免足下垂。

3、防止并发症:拍背,鼓励咳嗽,防止坠积性肺炎,按摩,预防压疮。

4、留置导尿者,鼓励每日饮水2000-3000ml尿管护理每日两次,预防泌尿系感染。

质量标准:

1、严密观察病情变化,作好记录。

2、患者情绪稳定,配合治疗。

3、无并发症发生。

第三篇:肝胆外科护理常规

胆囊结石的护理常规

观察要点

1、全身情况:营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征:T、P、R、BP,有无寒战、发热。

2、动态观察腹部体征:腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等。

3、各种引流管的观察:胃管、腹腔引流管。

4、潜在并发症:出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。

护理措施

术前护理

1、疼痛护理:评估疼痛情况,观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因数`1`,对诊断明确且剧烈疼痛者,遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛药物,以缓解疼痛。

2、饮食护理:进低脂饮食,以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗,可进食高碳水化合物、高蛋白饮食。

3、皮肤护理:有皮肤瘙痒者可给止痒剂涂擦。

4、病员高热时,密切观察病情,随时监测生命体征,及时报告医生,予以处理,防止休克症状发生。

5、特殊准备:(1)皮肤准备:腹腔镜手术者要做好脐部清洁处理,指导病人用肥皂水清洗脐部,脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁(2)呼吸道准备:LC术中将CO2注入腹腔形成气腹,达到术野皮肤清晰并保证腹腔镜手术手术操作所需空间的目的。CO2弥散入血可致高碳酸血症及呼吸抑制,故术前病人术前应进行呼吸功能锻炼;避免感冒,戒烟,以减少呼吸道分泌物,利于术后康复。

术后护理

1、体位:麻醉未清醒,取去枕平卧,头偏向一侧;麻醉清醒后,协助病人取半卧位,以减轻腹壁张力,缓解疼痛。

2、LC术后护理

(1)饮食指导:术后饮食指导:术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主,逐渐过渡至低脂饮食。

(2)高碳酸血症的护理:表现为呼吸浅慢、PaCO2升高。为避免高碳酸血症发生,LC术后常规予以低流量吸氧,鼓励病人深呼吸,有效咳嗽,促进机体内CO2排出。

(3)肩背部酸痛的护理:腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸,刺激膈肌及胆囊床创面,引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理,可自行缓解。

(4)妥善固定腹腔引流管,保持管道通畅,观察并记录引流液颜色、量和性状,有异常者及时报告医生。

(5)遵医嘱予以应用抗生素,补充液体,必要时予以止血、缓解疼痛药物。

3、并发症的观察与护理:观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现,或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样,常提示发生胆瘘。一旦发现,及时报告医师并协助处理。做好基础护理,预防压疮、肺部感染。

健康教育

1、合理饮食

少量多餐,进食低脂、高维生素、富含膳食纤维易消化食物,少吃含脂肪多的食品及坚硬食物如花生、核桃、芝麻等。

2、疾病指导 告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因,解除其焦虑情绪;出院后如果出现黄疸、陶土样大便等情况及时就诊。

3、定期复查 中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗,以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。

胆管结石的护理常规

护理措施

(一)术前护理

1、病情观察:若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况,应考虑发生急性胆管炎,及时报告医生,及时处理。

2、缓解疼痛:观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素,对诊断明确且剧烈疼痛者,给予利胆消炎、解痉镇痛药物。禁用吗啡,以免引起Oddi括约肌痉挛。

3、降低体温:根据体温情况,采取物理降温或药物降温,遵医嘱予以抗生素控制感染。

4、营养支持,给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食。禁食者通过肠外营养补充能量。

5、纠正贫血:遵医嘱予以维生素K1、卡洛黄、立止血等药物止血。

6、保护皮肤完整性:知道别人修剪指甲,防止抓伤皮肤造成感染。保持皮肤清洁,用温水擦浴,穿棉质衣裤。瘙痒剧烈者,遵医嘱予以使用外用药物或其他药物治疗。

(二)术后护理

1、病情观察:观察生命体征、腹部体征及引流情况评估有无出血及 胆汁渗漏。

2、营养支持:术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质,维持病人良好的营养状态。胃管拔出后,根据病人胃肠功能恢复情况,由无脂流质逐步过渡至低脂饮食。

3、T管护理

(1)妥善固定:防止受压扭曲,避免发生T管滑脱,造成胆汁腹膜炎。

(2)加强观察:观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量、性状。术后24h内引流量月300-500ml,恢复饮食后可增至600-700ml,以后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多,提示胆道下端有梗阻的可能;如胆汁浑浊,应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。

(3)保持引流通畅:引流液中血凝块、絮状物、泥沙样结石或蛔虫堵塞,要及时报告医生,予以处理。平时经常挤捏管道,冯在管道阻塞,必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸,用力要适宜,以防引起胆管出血。

(4)预防感染:长期带管者,定期更换引流袋,更换时严格执行无菌操作,引流管周围皮肤用无菌纱布覆盖,保持局部皮肤干燥,防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。平卧时,引流管远端不可高于腋中线,坐位或站立时不可高于腹部切口,以防胆汁反流引起感染。

(5)拔管体征

A:T管留置达4周左右,可使T管周围形成一坚实的纤维窦道,拔出T管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。

B:引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。

C:胆汁培养阴性。

D:夹管1-2天病人无腹痛、发热、黄疸。

E:T管造影显示胆道通畅,无残余结石,造影后继续引流胆汁1-2天,减少造影后的反应和继发感染。

4、并发症预防及护理

(1)出血:腹腔内出血,多发生于术后24-48h内,可能与书中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。胆管内出血,多为结石及炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。

胆肠吻合口术后早期可发生吻合口出血,与胆管内出血的临床表现相似。

护理措施:A:严密观察生命体征及腹部体征:腹腔引流管血性液体超过100ml/h、持续3小时以上并伴有心率增快、血压波动时,提示腹腔内出血;胆管内出血,T管引流出血性胆汁或鲜血,粪便呈柏油样,可有心率增快、血压下降等休克症状。及时报告医生,防止低血容量休克。

B:改善和纠正凝血功能:遵医嘱予以止血药物治疗。

(2)胆瘘:胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。表现:病人出现发热、腹痛及腹胀等腹膜炎,或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样液体。

护理措施:A:引流胆汁

B:维持水、电解质平衡

C:防止胆汁刺激和损伤皮肤(及时更换浸湿的敷料,予以氧化锌软膏涂敷周围皮肤)。

T管引流目的

1、引流胆汁,降低胆总管内压力,防止胆汁渗漏、感染。

2、引流残余结石,如泥沙样结石通过T管排出体外。

3、术后可经T管行胆道造影或胆道镜检查、取石。

4、支撑胆道:防止胆总管切开处粘连、瘢痕狭窄等导致管腔变小。

健康教育

1、合理饮食:注意饮食卫生,定期驱除肠道蛔虫。选择低脂、高蛋白、高维生素易消化食物,定时进餐。

2、适当运动:肥胖者注意控制体重。

3、定期复查:非手术治疗病人定期复查,出现黄疸、发热、腹痛、厌油等症状时,及时就诊。

4、管道护理:带

T管出院的病人,教会其自我护理,特别强调无菌和妥善固定以免引流管脱出,淋浴时用塑料薄膜覆盖引流管处,以防感染;穿宽松衣裤,以防管道受压;避免提举重物或过度运动,以免牵拉T管导致管道脱出,随时就诊,按期拔管。

急性胆囊炎的护理常规

观察要点

1、全身情况:营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征:T、P、R、BP,有无寒战、发热。

2、动态观察腹部体征:腹痛部位:右上腹阵发性绞痛或胀痛,常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作,疼痛可放射致右肩、肩胛、右背部。

3、消化道症状:常伴恶心、呕吐、厌食、便秘症状。

4、右上腹有叩击痛及压痛,炎症波及浆膜时可有反跳痛及肌紧张。出现Murphy征阳性,是急性胆囊炎的典型特征:将左手压于右肋缘下,嘱病人腹式呼吸,突然出现吸气暂停。

护理措施

(一)术前护理

1、病情观察

严密监测生命体征,观察腹部体征变化。若出现寒战、高热、腹痛加重,腹痛范围扩大等,应考虑病情加重,及时报告医生,积极处理。

2、缓解疼痛

取舒适体位,保持情绪稳定。对诊断明确的剧烈腹痛者,遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛治疗。

3、控制感染

遵医嘱合理使用抗生素。

4、改善和维持营养

病情较轻者可以进食清淡饮食,对不能进食者,予以肠外营养支持。

(二)术后护理

1、体位:麻醉未清醒,取去枕平卧,头偏向一侧;麻醉清醒后,协助病人取半卧位,以减轻腹壁张力,缓解疼痛。

2、LC术后护理

(6)饮食指导:术后饮食指导:术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主,逐渐过渡至低脂饮食。

(7)高碳酸血症的护理:表现为呼吸浅慢、PaCO2升高。为避免高碳酸血症发生,LC术后常规予以低流量吸氧,鼓励病人深呼吸,有效咳嗽,促进机体内CO2排出。

(8)肩背部酸痛的护理:腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸,刺激膈肌及胆囊床创面,引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理,可自行缓解。

(9)妥善固定腹腔引流管,保持管道通畅,观察并记录引流液颜色、量和性状,有异常者及时报告医生。

(10)遵医嘱予以应用抗生素,补充液体,必要时予以止血、缓解疼痛药物。

3、并发症的观察与护理:观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现,或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样,常提示发生胆瘘。一旦发现,及时报告医师并协助处理。做好基础护理,预防压疮、肺部感染。

健康教育

1、合理休息

合理安排作息时间,劳逸结合,避免过度劳累及精神紧张。

2、合理饮食

进食低脂饮食,忌油腻食物;少量多餐,避免暴饮暴食。

3、定期复查

非手术治疗或行胆囊造口病人,遵医嘱予以服用消炎利胆药物;按时复查。出现腹痛、发热、黄疸等症状,及时就诊。

急性梗阻性化脓性胆囊炎的护理常规

观察要点

1、全身情况:营养情:有无食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻、贫血,皮肤黄染程度、意识状态:有无神智淡漠、嗜睡、谵妄、昏迷。生命体征:T、P、R、BP,有无寒战、高热、黄疸,有无休克症状:口唇发绀,呼吸浅快,脉搏达到120-140次/分,血压迅速下降,全身出血点或皮下瘀斑。

2、动态观察腹部体征:腹痛部位、性质和伴随症状等,突发剑突下或右上腹持续疼痛,阵发性加重,并向右肩胛下及腰背部放射。肝肿大并有压痛和叩击痛。

3、各种引流管的观察:胃管、腹腔引流管,尤其是“T”管。

4、潜在并发症:出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。

5、观察大小便性质、量、颜色。

术前护理

1、病情观察

观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤粘膜情况,监测血常规、电解质、血气分析变化。如出现神志淡漠、黄疸加深、少尿或无尿、肝功能异常、Pao2降低,及时报告医生,协助处理。

2、维持体液平衡

(1)严密监测生命体征,尤其是血压及体温变化,准确记录25小时出入量,必要时监测中心静脉压及每小时尿量。(2)补液扩容:按先晶后胶原则迅速补充血容量,必要时使用肾上腺皮质激素和血管活性药物,改善氧供。(3)纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

3、维持正常体温

(1)降温;根据体温程度,采取温水擦浴、冰敷等物理降温,必要时使用降温药物;(2)控制感染:联合应用足量有效的抗生素,有效控制感染。

4、维持有效气体交换

(1)呼吸功能监测:密切观察呼吸频率、节律和幅度;动态监测Pao2和血氧饱和度,若出现呼吸急促、Pao2、血氧饱和度降低,提示呼吸功能受损。

(2)改善缺氧状况:非休克病人取半卧位,使膈肌下降,利于呼吸;休克病人取中凹卧位。根据病人呼吸型态及血气分析结果选择给养方式。

5、营养支持

禁食或胃肠减压期间,采取肠外营养途径供给能量、氨基酸、维生素等。凝血功能障碍者,遵医嘱予以维生素K1肌肉注射。

6、完善术前各项检查及准备

如心电图、B超、血常规、凝血、肝肾功等。术野皮肤 准备,予以送行手术。

术后护理

1、病情观察:观察生命体征、腹部体征及引流情况评估有无出血及 胆汁渗漏。

2、营养支持:术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质,维持病人良好的营养状态。胃管拔出后,根据病人胃肠功能恢复情况,由无脂流质逐步过渡至低脂饮食。

3、T管护理

(1)妥善固定:防止受压扭曲,避免发生T管滑脱,造成胆汁腹膜炎。

(2)加强观察:观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量、性状。术后24h内引流量月300-500ml,恢复饮食后可增至600-700ml,以后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多,提示胆道下端有梗阻的可能;如胆汁浑浊,应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。

(3)保持引流通畅:引流液中血凝块、絮状物、泥沙样结石或蛔虫堵塞,要及时报告医生,予以处理。平时经常挤捏管道,冯在管道阻塞,必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸,用力要适宜,以防引起胆管出血。

(4)预防感染:长期带管者,定期更换引流袋,更换时严格执行无菌操作,引流管周围皮肤用无菌纱布覆盖,保持局部皮肤干燥,防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。平卧时,引流管远端不可高于腋中线,坐位或站立时不可高于腹部切口,以防胆汁反流引起感染。

(5)拔管体征

A:T管留置达4周左右,可使T管周围形成一坚实的纤维窦道,拔出T管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。

B:引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。

C:胆汁培养阴性。

D:夹管1-2天病人无腹痛、发热、黄疸。

E:T管造影显示胆道通畅,无残余结石,造影后继续引流胆汁1-2天,减少造影后的反应和继发感染。

4、并发症预防及护理

(1)出血:腹腔内出血,多发生于术后24-48h内,可能与书中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。胆管内出血,多为结石及炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。

胆肠吻合口术后早期可发生吻合口出血,与胆管内出血的临床表现相似。

护理措施:A:严密观察生命体征及腹部体征:腹腔引流管血性液体超过100ml/h、持续3小时以上并伴有心率增快、血压波动时,提示腹腔内出血;胆管内出血,T管引流出血性胆汁或鲜血,粪便呈柏油样,可有心率增快、血压下降等休克症状。及时报告医生,防止低血容量休克。

B:改善和纠正凝血功能:遵医嘱予以止血药物治疗。

(2)胆瘘:胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。表现:病人出现发热、腹痛及腹胀等腹膜炎,或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样液体。

护理措施:A:引流胆汁

B:维持水、电解质平衡

C:防止胆汁刺激和损伤皮肤(及时更换浸湿的敷料,予以氧化锌软膏涂敷周围皮肤)。

胆道蛔虫症的护理常规

观察要点

1、全身情况:营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征:T、P、R、BP,有无发热、恶心呕吐。

2、动态观察腹部体征:腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等,疼痛为剑突下方钻頂绞痛,伴左肩及左肩部放射痛。

术前护理

1、疼痛护理:评估疼痛情况,观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因数,对诊断明确且剧烈疼痛者,遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛药物,以缓解疼痛。

2、饮食护理:进低脂饮食,以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗,可进食高碳水化合物、高蛋白饮食。

3、皮肤护理:有皮肤瘙痒者可给止痒剂涂擦。

4、病员高热时,密切观察病情,随时监测生命体征,及时报告医生,予以处理,防止休克症状发生。

5、特殊准备:(1)皮肤准备:腹腔镜手术者要做好脐部清洁处理,指导病人用肥皂水清洗脐部,脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁(2)呼吸道准备:LC术中将CO2注入腹腔形成气腹,达到术野皮肤清晰并保证腹腔镜手术手术操作所需空间的目的。CO2弥散入血可致高碳酸血症及呼吸抑制,故术前病人术前应进行呼吸功能锻炼;避免感冒,戒烟,以减少呼吸道分泌物,利于术后康复。

术后护理

1、体位:麻醉未清醒,取去枕平卧,头偏向一侧;麻醉清醒后,协助病人取半卧位,以减轻腹壁张力,缓解疼痛。

2、LC术后护理

(1)饮食指导:术后饮食指导:术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主,逐渐过渡至低脂饮食。

(2)高碳酸血症的护理:表现为呼吸浅慢、PaCO2升高。为避免高碳酸血症发生,LC术后常规予以低流量吸氧,鼓励病人深呼吸,有效咳嗽,促进机体内CO2排出。

(3)肩背部酸痛的护理:腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸,刺激膈肌及胆囊床创面,引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理,可自行缓解。

(4)妥善固定腹腔引流管,保持管道通畅,观察并记录引流液颜色、量和性状,有异常者及时报告医生。

(5)遵医嘱予以应用抗生素,补充液体,必要时予以止血、缓解疼痛药物。

3、并发症的观察与护理:观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现,或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样,常提示发生胆瘘。一旦发现,及时报告医师并协助处理。做好基础护理,预防压疮、肺部感染。

健康教育

1、养成良好的饮食及卫生习惯

不喝生水,蔬菜要洗净煮熟,水果要洗净才食用。饭前便后要洗手。

2、正确服用驱虫药

驱虫药应于清晨空腹或晚上临睡前服用,服药后注意观察大便中是否有蛔虫排出。

急性胰腺炎的护理常规

观察要点

1、神志、体位,恶心、呕吐,腹痛、腹膜刺激征及腹水症。

2、监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心率、血气分析的变化。观察有无休克的征象,如血压下降、呼吸急促、脉搏细速、皮肤湿冷,每小时尿量等。

3、记出入量,包括出汗、大小便、呕吐物、引流物、伤口渗出物。

4、黄疸程度和有无皮肤瘙痒、瘀斑及出血点。

5、血糖变化。

护理措施

(一)术前护理

1、疼痛护理

:禁食、持续胃肠减压以减少胰液及周围组织的刺激,遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰酶药物,疼痛剧烈时,予以解痉、镇痛药物,禁用吗啡、哌替啶等镇痛药物。协助病人取膝盖弯曲,靠近胸部以缓解疼痛。对躁动不安者加用床护栏,以防坠床。

2、维持水、电解质及酸碱平衡 : 严密监测生命体征,观察神志、皮肤粘膜温度和色泽,监测电解质、酸碱平衡情况。准确记录24小时出入液量,必要时监测中心静脉压及每小时尿量。

3、维持营养供给

:禁食期间给予肠外营养支持,轻型急性胰腺炎一般1周后可进食无脂低蛋白流质,并逐渐过渡至低脂饮食。重症急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后,可通过空肠造瘘管行肠内营养支持,并逐步过渡至全肠内营养及经口进食。

4、降低体温

:发热病人给予物理降温,如冷敷、温水、乙醇擦浴,必要时予以药物降温。遵医嘱使用抗生素控制感染。

5、管道护理

:胃肠减压期间,保持负压,定时观察引流状况,及时更换负压引流瓶,记录引流液量及颜色,保持引流通畅,防止滑脱。并做好口腔护理,口唇干裂者予以清水湿润和石蜡油涂抹。

6、心理护理

:提供安全舒适的环境,多与病人沟通,做好用药宣教及关于疾病康复知识讲解,缓解病人对疾病的恐惧及费用的悲观情绪。

7、对重症胰腺炎应做好抢救工作

(1)吸氧、平卧,保持呼吸道通畅,注意水、电解质平衡,监测每小时尿量,血氧饱和度,把血气分析结果、血电解质变化及时报告医生。及时发现ARDS。

(2)抢救药物及用物准备。

(3)迅速开放静脉通道,必要时备血、配血,密切监测各项生命体征。

(4)休克病人按休克处理。

(5)严重者需要急诊手术者,应及时做好术前准备和病人转运护理。

8、合并高血糖者,应调节胰岛素用物。对胰岛素瘤病人,应注意病人的神态和血糖的变化。若有低血糖表现,适当补充葡萄糖。

9、对胰腺癌,应通过提供高蛋白、高唐、低脂和丰富维生素的饮食,肠外营养或输注人血白蛋白等改善营养状态。有黄疸者,静脉补充维生素K。

10、皮肤瘙痒者每日给予温水擦浴1次,必要时遵医嘱给予口服药。

(二)术后护理

1、密切观察生命体征,血压平稳后给予半卧位。

2、低流量氧气吸入,为此有效呼吸型态。

3、保持各引流管通畅,妥善固定,观察并记录引流液量和性状。若呈血性,为内出血的可能;若含有胃肠液、胆汁或胰液,要考虑吻合口瘘、胆瘘和胰瘘的可能;若为混浊或脓性液体,需要考虑继发感染的可能,取液体作涂片检查和细菌培养。

(一)腹腔双套管灌洗引流护理:目的是冲洗脱落坏死组织,粘稠的脓液或血块。(护理措施(1)持续腹腔灌洗:常用生理盐水加抗生素滴注冲洗。(2)保持引流通畅:持续负压吸引,负压不宜过大,以免损伤内脏组织和血管。(3)观察引流液的颜色、量和性状:引流液开始为含血块、脓液及坏死组织的暗红色混浊液体,2-3天后逐渐变清亮。若引流液呈血性,伴脉搏和血压下降,应考虑大血管受腐蚀破裂引起继发出血,及时通知医生并行急诊手术。(4)拔管指征:病人体温维持正常10日左右,白细胞计数正常,腹腔引流液少于5ml/d,引流液的淀粉酶测定值正常,可考虑拔管。

(二)空肠造瘘管护理:术后可以通过空肠造瘘管行肠内营养支持。护理措施:(1)妥善固定:将导管固定于腹壁,告知病人翻身、活动、更换衣服是避免牵拉,防止管道脱出;(2)保持管道通畅:营养液滴注前后用生理盐水或温水冲洗管道,持续输注时每4h时冲洗一次;出现滴注不畅或管道堵塞时,可用生理盐水或温水行“压力冲洗”或负压抽吸。(3)营养液输注注意事项:营养液现配现用,使用时间不超过24小时;注意输注速度、浓度和温度;观察有无腹胀、腹泻等并发症。

4、准确记录出入量,维持水、电解质平衡,及时给予抗炎、止血、抑制胰酶分泌的药物。

5、营养支持

:术后禁食,胃肠减压,静脉补充水、电解质,必要时输血,同时补充维生素K和维生素C,并做好肠外营养和肠内营养支持的相关护理。待拔出胃管,症状缓解后可以给予流质,在逐步过渡至正常饮食。胰腺切除后,胰腺内、外分泌功能严重减退,应根据胰腺功能给予消化酶制剂或止泻剂,并控制血糖在正常范围内。

6、加强基础护理,预防肺部并发症、下肢静脉血栓、压疮等并发症。

7、加强心理护理,树立战胜疾病的信心。

8、并发症的观察及护理

(1)出血:术后出血包括手术创面的活动性出血、感染坏死组织侵犯引起的消化大出血、消化液腐蚀引起的腹腔大出血或应激性溃疡等。护理措施:A:密切观察生命体征变化,尤其是血压及脉搏的变化。B:观察有无血性液体从胃管、腹腔引流管或手术切口流出,病人有无呕血、黑便或血便。C:保持引流通畅,准确记录引流液的颜色、量和性状变化。D:监测凝血功能紊乱。E:遵医嘱使用止血和抑酸药物。F:应激性溃疡出血采用冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗;胰腺及周围坏无效腔大出血时急诊手术治疗。

(2)胰瘘:表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液淀粉酶增高,伤口流出无色清亮液体时,腐蚀周围皮肤,引起溃烂疼痛,警惕发生胰瘘。护理措施:A取半卧位,早期出血负压引流,保持引流通畅。B周围皮肤用氧化锌软膏涂抹或凡士林纱布覆盖。C根据胰瘘程度,采取禁食,胃肠减压,静脉泵入生长抑素等措施。D严密观察引流液颜色、量和性状。E必要时做腹腔灌洗引流,防止胰液积聚侵蚀内脏、继发感染或腐蚀大血管。

(3)胆瘘:多发生与术后5-10日,表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状,T管引流量突然减少,但可见腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。术后应保持T管引流通畅,每日做好观察、记录。(4)感染:表现为腹痛、发热,严重者可出现败血症。术后合理使用抗生素,及时更换伤口敷料,注意无菌操作。

健康教育

1、减少诱因

治疗胆道疾病、戒酒、预防感染、正确服药以预防复发。

2、休息与活动

劳逸结合,保持良好心情,避免疲劳和情绪激动。

3、合理饮食

少量多餐,进食低脂饮食,忌食刺激、辛辣及油腻食物。

4、控制血糖及血脂

监测血糖及血脂,必要时使用药物控制。

5、定期复查

出现胰腺假性囊肿、胰腺囊肿、胰瘘等并发症时,及时就诊。

甲状腺功能亢进的护理常规

观察要点

1、伤口渗血情况:有无呼吸困难,有无声音嘶哑,进水呛咳,有无手足抽搐。

2、引流液性质及量。

3、甲状腺危象:多发生于术后12-36小时内,表现为高热,心率每分钟120次以上,烦躁不安、多汗、呕吐、腹泻、谵妄以至昏迷。

4、疼痛。

护理措施

(一)术前护理

1、休息和心理护理

多与别人交谈,消除其顾虑和恐惧心理,避免情绪波动。精神过渡紧张或失眠者,适当应用镇静剂或安眠药。保持病房安静,指导病人减少活动,适当卧床,以免体力消耗。

2、配合术前检查

除常规检查外,还包括: A颈部摄片,了解气管有无受压或移位 B心电图检查

C喉镜检查,确定声带

D测定基础代谢率

3、药物护理

遵医嘱予以使用药物降低基础代谢率(1)单用碘剂(2)硫脲类药物加用碘剂(3)碘剂加用硫脲类药物后再单用碘剂

(4)普萘洛尔单用或合用碘剂

4、饮食护理

给予高热量、高蛋白和富含维生素食物;补充充足的水分;禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料;戒烟、酒,勿食粗纤维的食物,以防发生腹泻。

5、突眼护理

常滴眼药水。外出时戴墨镜或眼罩,避免强光、风沙刺激;用抗生素眼膏涂眼,或以凡士林油纱敷眼。

6、教会病人取头低肩高体位。指导病人深呼吸,有效咳嗽。术前备麻醉床,床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包。

(二)术后护理

1、体位和引流

术后取平卧位,待血压平稳或全麻清醒后取半卧位,利于呼吸和引流。术后刚才引流液量和颜色,及时更换渗湿敷料。

2、保持呼吸道通畅

注意避免引流管阻塞导致颈部积血、形成血肿压迫气管。协助有效呼吸机咳嗽,必要时行超声雾化吸入。疼痛剧烈者,遵医嘱予以镇痛药物。

3、并发症观察及护理

密切监测呼吸、体温、脉搏、血压变化。

(1)呼吸困难和窒息:多发生于术后48小时内。A:切口内出血压迫气管

B:气管塌陷C:喉头水肿

D双侧喉返神经损伤

一旦发生血肿压迫,立即行床边抢救,解除血肿压迫,结扎出血血管,如无改善,立即行气管切开、给氧,待病情好转,送手术室进一步处理。喉头水肿应立即应用大量激素,如地塞米松30mg静脉滴入。

(2)低钙血症:多发生于术后1-2日,系手术时甲状旁腺旁腺被误切、挫伤所致。一旦发生适当限制肉类、乳品和蛋类食物。症状轻者,予以口服葡萄糖酸钙,抽搐发生时,立即遵医嘱予以静脉注射10%葡萄糖酸钙。(3)甲状腺危象:A:物理降温

B:給氧

C:遵医嘱静脉输注葡萄糖酸钙加入碘剂、氢化可的松。

健康教育

1、指导病人自我控制情绪,保持心境平和,合理安排休息,为此机体代谢需求。

A:在低甲状腺功能阶段,病人应减少热量摄入以防体重增加。B:避免含甲状腺抑制物质的食物。C:避免使用阻碍甲状腺功能恢复的食物如萝卜、大豆等。

2、用药指导 对行全甲状腺切除术的病人,告诉其必须长期需要甲状腺替代治疗的必要性以及不服药的后果。教会病人服用碘剂的正确方法。

3、复诊指导 若发生口周、四肢麻木、震颤、切口感染、渗出、呼吸困难、声音改变时,及时就诊。

急性化脓性弥漫性腹膜炎的护理常规

观察要点

1、全身营养状况

2、胃肠道症状、体征:恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血,腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。

3、生命体征:T、P、R、BP。

4、引流管是否通畅、引流液的量、色及性状。伤口敷料情况。

5、感染中毒症状:寒战、高热、脉速、呼吸浅快、大汗及口干。感染休克症状:面色苍白、口唇发绀、肢端发凉、呼吸急促、脉细微弱、神志恍惚。

6、术后肠蠕动恢复:肛门是否排气。

7、术后并发症的观察。

护理措施

一、非手术治疗/术前护理

1、减轻腹胀、腹痛

(1)取半卧位,促进腹腔渗出液流向盆腔,利于炎症局限及引流;减轻对膈肌的挤压而影响呼吸及循环;减轻腹肌紧张。

(2)禁食、胃肠减压:胃肠道穿孔病人必须禁食,并留置胃管持续胃肠减压:A、抽出胃肠道内积气及胃内容物,减少积气、积液;B、减少消化道内容物继续流入腹腔;C、改善胃肠壁血运;D、利于炎症吸收及局限。

(3)对症处理、减轻不适:遵医嘱予以镇静处理,对诊断明确的剧烈腹痛者,遵医嘱予以止痛药物,对诊断不明的,暂不用止痛剂,以免掩盖病情。

2、控制感染、加强营养支持

(1)遵医嘱予以使用抗生素,联合抗感染。

(2)降温:对高热病人,遵医嘱予以物理及药物降温。

(3)营养支持:补充充足的营养,如长期不能进食者,尽早实施肠外营养支持。

3、维持体液平衡机生命体征平衡

(1)静脉输液:迅速建立静脉通道,遵医嘱予以补充水、电解质,纠正水、电解质、酸碱失衡。按先晶后胶,先盐后糖。

(2)维持有效循环量:病情严重者,必要时输血浆、清蛋白等,以补充因腹腔内渗出血浆引起的低蛋白血症。也可以根据血压、脉搏、中心静脉压等情况给予血管收缩药,如多巴胺。

4、密切观察病情,严密监测生命体征,准确记录出入量及尿量,必要时监测中心静脉压。

5、心理护理,与病人及家属做好沟通,稳定病人情绪,介绍有关疾病的尝试,为病人树立战胜疾病的信心。

(二)术后护理

1、卧位:术后全麻未清醒者给予平卧位,头偏向一侧,全麻清醒或硬膜外麻醉病人平躺6-8h,监测生命体征。

2、禁食、胃肠减压:术后继续胃肠减压、禁食,待胃肠功能恢复后,拔出胃管,逐步恢复饮食。

3、病情观察:(1)术后密切观察生命体征变化(2)观察并记录出、入液体量、尿量(3)注意循环、呼吸、肾功能的监测。(4)肠蠕动恢复情况。

4、维持生命体征平稳和体液平衡 :根据医嘱,合理补充水、电解质,必要时输注全血、血浆,维持水、电解质、酸碱平衡。

5、营养支持 :根据病人营养情况,及时给予肠内、肠外营养。

6、腹腔脓肿、切口感染等并发症的预防及护理

(1)合理使用抗生素:根据脓液细菌培养和药物敏感试验结果,选用有效的抗生素,待病人全身症状好转,感染消失后,停用抗生素。

(2)保证有效引流:A、正确连接引流管、并妥善固定,防止脱出、曲折或受压。B、观察引流通畅情况,挤捏以防血块或脓痂堵塞,保持有效引流。C、及时观察腹腔引流情况,准确记录引流液量、颜色、性状。D、引流液小于10ml/d,且引流液非脓性、无发热、无腹胀、白细胞计数正常,可以拔管。

(3)切口护理:观察敷料是否干燥,渗血、渗液时及时更换敷料。

健康教育

1、对非手术病人,向其解释禁食的目的,教会自我观察腹部症状体征变化。

2、术后饮食,多进食富含蛋白质、热量和维生素饮食,利于切口愈合,食物种类循序渐进。指导病人早期下床活动,促进肠蠕动。

3、提供疾病相护理、治疗关知识,告知其非手术期间禁食、胃肠减压重要性。

4、术后定期门诊随访,若出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐症状时,及时就诊。

脾破裂的护理常规

观察要点

1、神志、体位,腹痛、腹膜刺激征。

2、监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心率、瞳孔大小及对光反射灵敏度。观察有无休克的征象,如血压下降、呼吸急促、脉搏细速、皮肤湿冷,每小时尿量等。

3、观察医生行诊断性腹腔穿刺量、颜色。

4、观察各管道引流量、颜色、性状。

术前护理

(一)急救护理

(1)心肺复苏,注意保持呼吸通畅

(2)合并有张力性气胸,配合医生行胸腔穿刺排气

(3)止血,经静脉采血行血型及交叉配血实验

(4)迅速建立2条以上静脉通道,根据医嘱及时输液,必要时输血

(5)密切观察病情变化

(6)对有开放性腹部损伤者,妥善处理伤口。

(二)非手术治疗护理/术前护理

1、休息与体位 绝对卧床休息,若病情稳定,可取半卧位。不可随意搬动病人。

2、病情观察(1)每15分钟测量生命体征一次(2)每30分钟检查一次腹部体征,注意观察腹膜刺激征。(3)动态了解血细胞变化。(4)每小时观察尿量,监测中心静脉压,记录24小时出入量,呕吐量、胃肠减压量。(5)根据病情行各项检查,协助医生行诊断性腹腔穿刺。

3、禁食、禁灌肠 诊断未明确前禁止灌肠及进食,避免发生腹腔感染及进一步加重病情。

4、胃肠减压 疑有腹腔脏器损伤者,行胃肠减压,减少胃内物,减轻腹痛。做好口腔护理,观察并记录引流量。

5、维持体液平衡和预防感染 遵医嘱合理使用抗生素,补充水、电解质,维持有效循环量。

6、镇静、止痛 损伤情况不明时,禁用镇痛药,可以分散其注意力、改变体位缓解疼痛。诊断明确的遵医嘱给予镇痛药。

7、关心病人,做好沟通,告知其相关检查、治疗和护理目的。

8、完善术前准备:(1)必要时导尿(2)协助做好各项检查、皮肤准备、药物过敏试验(3)通知血库备血(4)给予术前用药

(三)术后护理

1、体位 全麻未清醒置平卧位,头偏向一侧。待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后,血压平稳后改为半卧位。利于引流。

2、观察病情 严密监测生命体征变化,注意腹部体征变化。

3、禁食、胃肠减压 做好胃肠加压的护理,待肠蠕动恢复、肛门排气后停止胃肠减压,逐渐过渡至半流质、普食。

4、静脉输液及用药 静脉补液,维持水、电解质、和酸碱平衡。必要时给予完全肠外营养。继续使用抗生素,控制感染。

5、鼓励病人早期活动 手术后病人多翻身,及时下床活动,促进肠蠕动恢复,预防肠粘连。

6、腹腔引流护理 妥善固定,保持引流通畅。观察并记录引流液性质和量,出现发热、腹胀,及时观察管腔有无堵塞或引流是否滑脱。

7、并发症的观察与护理

(1)受损器官再出血:A:多取平卧位,禁止随意搬动,以免加重或诱发出血。B:密切观察和记录生命体征及面色、神志、末梢循环情况。C:建立静脉通路快速补液、输血,迅速扩充血容量,抗休克。

(2)腹腔脓肿:(1)破腹探查数日,持续高热,伴腹痛、腹胀、呃逆、直肠或膀胱刺激症状,多提示腹腔有脓肿。(2)主要护理措施:合理使用抗生素;较大脓肿多采用经皮穿刺置管或手术切开引流;盆腔脓肿较小或手术未形成时应用40-43°C水温灌肠,或物理透热疗法;给予高热量、高蛋白、高维生素饮食或肠内外营养治疗。

健康教育

1、及时就诊 一旦发生腹部损伤,及时送往医院,及时处理。

2、急救知识普及 普及各种急救知识,发生意外时,能自行简单的急救或自救。发生开放性脏器伤时,不可回纳脱出的腹腔内容物,以免加重感染,应立即用碗或衣物固定,防止继续脱出。

3、出院指导 适当休息,加强锻炼,增加营养,促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适,及时就诊。

第四篇:内外科护理常规

危重病医学科重症监护病人护理常规

一、内科一般护理常规

内科一般护理:

⑴热情接待病人,做好入院介绍,并立即通知医生,对重危者交接后积极抢救处理。

⑵24h内完成护理入院录,新病人测体温、脉搏、呼吸2次/日,测2天。体温37.5℃以上者3次/日,体温不升或38℃以上者4次/日,39℃以上者6次/日,体温正常2天后1次/日。病危病人按医嘱及病情需要体温、脉搏、呼吸、血压。

⑶新病人入院时测体重1次,以后每周1次。不能测体重时,分别用“平车”或“卧床”表示。

⑷新病人入院后按医嘱留送大小便标本及进行其他化验检查,每日记录大便次数,观察色、量、性状。3天以上无大便者,应作通便处理;大便异常者,应及时留取标本送检,按病情正确记录尿量或出入量。

⑸密切观察病情,有变化者应及时与医生联系。

⑹做好晨、晚间护理,做好病人头发、皮肤护理。新病人入院时做好病人的清洁卫生处置。⑺了解病人饮食习惯,进餐时护士巡视病房,了解病人饮食及进食情况,尤其是治疗饮食及试验饮食落实情况,并做好饮食指导。自理困难者协助进食。

⑻了解病人的心理、生理、社会文化及精神的需求,向病人介绍有关疾病知识,做好心理疏导,避免一切医源性刺激。

⑼所有病人出院前做好出院指导。

二、外科一般护理常规

外科一般护理:

⑴保持病室空气新鲜,注意定时通风换气,并进行紫外线消毒。

⑵病人入院后,接待安置,介绍入院须知,责任护士自我介绍。

⑶新病人入完应立即报告经管医生或值班医生及时处理,并测体温、脉搏、呼吸、血压、体重,做好记录。

⑷按医嘱通知营养室饮食种类。急腹症未开医嘱前予禁食,并准备胃减压、输液等器具。⑸根据病情确定分级护理。认真执行护理体检,了解病人心理状态及家庭状况,对病人心理、生理、社会关系有整体动态的评估。责任护士24h内完成入院护理病历和出院小结。

⑹新病人测体温、脉搏、呼吸2次/日,测验2d;一般病人1次/日;重危、手术后3d及体温在37.5℃以上者,3次/日;38℃以上者,4次/日;39℃以上者,6次/日,体温正常2d后1次/日。体温39℃以上者应通知医生,并予物理降温。

⑺每日下午记录大便次数,有次数增多者,留大便常规化验;3d以上无大便者,根据病情予以通便。

⑻重危及手术后应有重症护理记录单。生命体征及出入量根据医嘱记录,病情至少每班记录1次,大手术连记3d。手术当天要有术后护理情况记录,病情变化者随时记录。一般病人记录在一般护理记录单,每周记录1~2次,病情变化者随时记录。

⑼重危和长期卧床病人,做好皮肤护理,定时翻身,防止压疮发生。

⑽禁食、昏迷、高热、鼻饲病人应做口腔护理每日2~4次。全身衰竭、长期不以进食或使用广谱抗生素的病人,应特别重视观察口腔黏膜的变化。

⑾除全身衰竭或有禁忌证者外,应鼓励病人术后早日起床活动。杭州市第一人民医院护理部(2010年)

危重病医学科重症监护病人护理常规

手术前后一般护理:

【术前护理】

⑴做好病人术前心理护理,耐心讲解有关疾病的知识和手术配合知识。

⑵了解病人病情和心、肺、肝、肾等重要脏器功能,水、电解质、酸碱平衡和全身营养状况,有无皮肤化脓病灶。

⑶进行术前知识宣教。吸烟者劝其戒烟。指导训练病人学会深呼吸、有效咳嗽,训练床上大小便、术后翻身、四肢运动,宣教早期下床活动的益处。

⑷术前预防感冒,了解女病人月经来潮日期,及时报告医生。按不同手术部位作手术区皮肤准备,让病人术前洗澡、更衣。术前按医嘱给安眠药。

⑸耐心解答病人提问,避免刺激性语言,给适当的心理支持,减轻病人对手术的恐惧。⑹术前常规做青霉素、普鲁卡因过敏试验。详细询问药物过敏史,如有过敏者,床边挂红色标记牌。皮试结果应记录在医嘱单上,阳性者用红笔(+)表示,并告知医生及病人。

⑺根据麻醉及手术种类,控制术前饮食,除局麻外,术前12h禁食、4~6h禁水。有便秘、腹胀者,术前晚用肥皂水灌肠;急诊手术禁忌灌肠。

⑻手术晨,应观察病人情绪、精神状态,体温、脉搏、呼吸、血压,注意有无病情变化,发现异常及时报告医生。

⑼进手术室前,嘱病人排尽尿液,按手术需要插入胃管、导尿管,取下假牙、手表及贵重物品。术前半小时按医嘱给予术前用药,备好病历、X线片、胸腹带等,并送病人去手术室。⑽按手术种类、麻醉方式准备好术手用物,如胃肠减压器、引流瓶,全麻病人备氧气、吸引器、导管、张口器等。

【术后护理】

⑴妥善安置病人,搬移应尽量平稳,防止各种管道滑脱或受污染。

⑵向麻醉师了解手术、麻醉过程及病情;术中输液、输血的总量;麻醉用药情况。测即刻血压、脉搏、呼吸,观察引流液的性质及量,并记录。

⑶按麻醉种类常规护理,按医嘱或病情监测生命体征。病情平稳6h后给半卧位或按医嘱取适当卧位。

⑷正确连接各种引流管,妥善固位,保持引流通畅。注意观察引流液的颜色、性质和量的变化。

⑸随时观察伤口敷料有无松脱、渗出,如有渗血、渗液,及时报告医生。

⑹按急缓顺序处理各项术后医嘱。根据医嘱或病情及时处理术后疼痛。

⑺根据病人的病情协助翻身,定时鼓励病人深呼吸和有效咳嗽,协助肢体活动。

⑻按医嘱进食,除胃肠手术后,局麻病人一般术后即可进食,椎管内麻醉在肠蠕动恢复后才能进食。

⑼禁食期间口腔护理每日两次。

⑽如无禁忌,病人应早期翻身活动、早日下床。不能下床者,注意预防压疮发生。杭州市第一人民医院护理部(2010年)

第五篇:肝胆外科护理常规

肝胆外科疾病护理常规

目录

一、外科一般护理常规............................................................................2

二、麻醉后护理常规................................................................................3

三、门静脉高压症护理常规....................................................................4

四、肝癌护理常规....................................................................................4

五、胆石病(胆囊结石、胆道结石)护理常规....................................5

六、胆管感染护理常规............................................................................6

七、胰腺肿瘤护理常规............................................................................7

八、急性胰腺炎护理常规........................................................................8

九、脾切除术护理常规............................................................................9

十、肝癌介入治疗护理常规..................................................................10

十一、肠内营养护理常规......................................................................11

十二、肠外营养护理常规......................................................................12

十三、内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)护理常规............................13

十四、经皮穿刺肝胆管造影+引流术(PTCD)及胆管内支架置入术护理常规...........................................................................................15

十五、胃肠减压护理常规......................................................................16

十六、腹腔引流护理常规......................................................................16

十七、T型管引流护理常规...................................................................17

一、外科一般护理常规

1.术前向患者讲解有关疾病知识及手术前后注意事项,缓解患者紧张及焦虑情绪。

2.完善术前各项检查

血型及交叉配血试验、药物及皮肤过敏试验等。

3.观察病情变化及监测生命体征

如有异常及时汇报医师配合处理。

4.呼吸道准备

吸烟者术前2周停止吸烟,教会患者练习深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。

5.胃肠道准备

根据病情给予合理的饮食,按手术和麻醉的需要做好肠道准备,一般术前禁食8小时、禁饮4小时;需要清洁肠道者术前一日口服缓泻剂或前一日晚、术日晨各灌肠一次。

6.术前进行适应性训练

指导患者练习术中体位,练习床上使用便器,教会自行调整卧位和床上翻身的方法。

7.术前一日指导协助患者修剪指甲、理发、沐浴及更衣。8.术日晨护理

术前2小时按手术要求做好皮肤护理;测量生命体征,询问女患者月经是否来潮;嘱患者排尽尿液,取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品,并交由家属保管。

9.备好病历、影像学检查资料、药物及其他术中所需物品。10.与手术接诊人员仔细核对患者腕带、手术部位、手术名称等,做好交接并记录。

11.根据手术类型准备麻醉床,备好床边用物,如吸氧装置、吸引装置、输液架及监护设备等。

12.术后护理按麻醉后患者护理常规。

二、麻醉后护理常规

1.根据手术交接单交接患者,了解术中情况及术后注意事项。与患者交流,了解患者的定向力恢复情况。

2.动态监测血压、脉搏、呼吸,30~60 分钟记录一次,进行疼痛评估,监测6~8小时或生命体征平稳。测体温、脉搏每日3次,连测3天正常后改为每日1次。

3.检查患者静脉通路是否通畅,合理调节输液速度,合理调节输液速度,检查全身皮肤特别是手术受压部位皮肤是否完好,评估四肢的活动度。

4.常规吸氧2~4L/min,指导和协助患者及时清除气道内分泌物,保持呼吸道通畅。

5.全身麻醉和椎管内麻醉术后去平卧位,头偏向一侧;协助患者翻身,活动肢体。

6.全身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时,6小时后进半流质,直至过渡到普通饮食。腹部手术须肠蠕动恢复后进食,避免食用引起肠胀气的食物。

7.妥善安置各类引流管,保持有效引流,观察记录引流液的颜色、性质和量;观察切口有无渗血、渗液,敷料有无松散潮湿。

8.观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿储留等术后并发症的征象,如有异常及时处理。

9.保持病室环境安静、舒适,注意患者保暖,拉起两侧床栏保护,躁动患者给予适当约束。

三、门静脉高压症护理常规

1.评估有无脾大、腹水、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等体征;监测出入液量、腹围(1次/日)、体重(1次/周);观察有无肝昏迷,做好上消化道出血的急救准备。

2.卧床休息,下肢水肿者抬高患肢,严重腹水者宜半坐卧位。穿刺放腹水每次不宜超过1000ml,观察穿刺点有无渗液。

3.宜进食优质蛋白、低脂、无渣饮食;口服药物应研碎冲服;有肝性脑病先兆者,限制蛋白质摄入;腹水、水肿患者限制液体和钠盐的摄入(每天摄入氯化钠1.2~2.0g,进液量约为1000ml)。

4.术前肠道准备时禁用肥皂水灌肠;插胃管动作要轻柔,选细管,多涂润滑油。

5.分流术后48小时内平卧或15°低斜坡卧位,不宜过早下床活动,监测神志、血压、心率及体温,观察有无腹腔出血症状。

6.有食管静脉曲张者,拔胃管时先口服液体石蜡15~20ml,拔管动作轻、慢。术后饮食忌粗糙、过热的食物。分流术后患者应限制蛋白质摄入。

7.做好肝性脑病、静脉血栓形成、再出血等术后并发症的观察及护理。

8.出院指导

告知引发肝昏迷的常见诱因;指导家属掌握呕血的基本急救措施;按时服用抗凝剂,门诊定期复查血常规。

四、肝癌护理常规

1.评估有无肝区肿大、消瘦乏力、腹胀、凝血异常等表现,注意有无肝昏迷、上消化道出血、肿瘤破裂出血等并发症,如有急腹症表现,应立即汇报医生。

2.术前保持心情舒畅及充足睡眠,可进行轻体力活动(散步、打太极拳)。大量腹水患者绝对卧床休息,或半卧位以缓解呼吸困难和心悸。

3.麻醉清醒后床头抬高15°~45°,保持呼吸道通畅,观察心率、血压、血氧饱和度变化。接受半肝以上切除者,间歇鼻导管给养(3~5L/min)3~4天。

4.患者麻醉清醒后可试饮水,术后次日晨进食米汤等清淡流质,肛门排气后逐渐过渡到普食,饮食宜低脂、富含蛋白质、热量、膳食纤维。

5.鼓励患者术后早期活动,观察腹腔内出血的征兆。

6.伴有腹水、水肿者,应监测出入水量,控制液体和钠盐的摄入,定期测量体重及腹围。

7.做好急性肝功能衰竭、腹腔感染、肝肾综合征等术后并发症的观察及护理。

8.出院指导

教会患者识别牙龈出血、皮肤紫癜、黑便等出血先兆;继续保肝治疗,不得擅用土方秘方,门诊定期复查AFP指标、B超。

五、胆石病(胆囊结石、胆道结石)护理常规

1.评估患者饮食生活习惯,观察有无进食油腻后,上腹部隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等症状,或胆绞痛,伴肩胛部、背部放射痛。

2.注意有无急性胆管炎、脓毒症、胆源性胰腺炎、肝脓肿等并发症并及时处理。

3.休息时以侧卧位睡姿为佳。急性发作期应禁食,并为手术做好准备。

4.开腹手术者麻醉清醒后予半卧位,鼓励早期活动,肠蠕动恢复后进食流质,逐步过渡至普食。腹腔镜下胆囊切除术(LC术)者麻醉清醒后即可下床,进食流质。饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜,忌油腻食物和饱餐。

5.监测心率、心律、血压,观察有无腹痛、黄疸、发热等症状。6.观察引流出胆汁的性状,经常挤捏T型管,保持通畅;如引流管口有胆汁样渗液,应疑有胆漏,需与医生联系。胆汁引流过多时(>400ml/d),注意补充脂溶性维生素和电解质。

7.出院指导

术后半年内仍需清淡饮食,少量多餐;肥胖者适当减肥;做好自我病情监测,如有寒战发热、黄疸、腹痛等病情应及时回院治疗。

六、胆管感染护理常规

1.观察患者有无右上腹阵发性绞痛,伴右肩胛部、背部放射痛;有无Murphy征阳性、Charcot三联征或Reynolds五联征。

2.高热者予物理降温,评估降温效果,做好皮肤和口腔护理;采取措施缓解疼痛,如转移注意力、半卧位等,必要时予以镇痛药。

3.病情进一步加重者需做好急诊手术准备;禁食禁饮;给予吸氧、监测生命体征;开放静脉通道,补充血容量;有休克者予抗休克治疗。

4.开腹手术者麻醉清醒后予半卧位,床头抬高30°~45°,肠蠕动恢复后进食流质,逐步过渡至普食。LC术者麻醉清醒后即可下床,可进食流质。饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜,忌油腻食物和饱餐。

5.监测心率、血压、体温变化及引流情况,观察黄疸有无消退以及大便颜色等。

6.观察引流出胆汁的性状,经常挤捏T型管,保持通畅;行T型管冲洗时注意低压冲洗(压力<20cmH2O),严格无菌操作。

7.行经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)或经内镜鼻胆管引流(ENAD)者应妥善固定引流管,做好标识,抗反流引流袋每周更换2次,观察记录引流情况。

8.出院指导

带T型管出院者,应教会其引流管护理,6周后复诊拔管;急诊胆道减压引流者1~3个月后来院手术治疗。

七、胰腺肿瘤护理常规

1.评估患者有无上腹部隐痛钝痛、黄疸进行性加重等症状;有无消瘦乏力、食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等表现。

2.术前宜高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食,监测血糖。3.术后活动不宜过早,病情平稳后予半卧位,监测生命体征、血糖、尿糖、出入液量,观察伤口渗血及引流情况。

4.术后早期禁食,肠蠕动恢复后经鼻肠管行肠内营养(营养泵),逐渐恢复至经口进食,如无不适(腹痛、血尿淀粉酶增高等)过渡至(低脂)普食。禁食或鼻饲期间口腔护理2次/日。

5.按胃肠减压、腹腔引流、T型管引流护理常规做好引流管的护理,标识清晰、妥善固定,严防翻身活动时拽脱。

6.做好感染、胰瘘、胆瘘等术后并发症的观察及护理。如短时间血性引流液持续增加(>50ml/h),伴心率增快,血压下降;或有腹痛、发热、切口溢出胆汁样渗液或清亮液体,均需及时处理。

7.出院指导

低脂饮食,补充脂溶性维生素,必要时使用胰酶替代剂;做好血糖、尿糖的自我监测,定期复诊。

八、急性胰腺炎护理常规

1.休息与活动

应卧床休息,协助病人取弯腰、屈膝侧卧位,以减轻疼痛。

2.心理护理

护理人员应帮助病人减少或去除腹痛加剧的因素。取得病人信任,积极配合治疗护理,严格遵守饮食、治疗方案。

3.饮食护理

轻型病人禁食3~5天后可开始进食,给予清淡流质饮食,从低脂肪、低蛋白饮食逐渐过渡到正常饮食。重度病人需禁食数周,根据患者的腹部体征、血尿淀粉酶的数值决定是否开始饮食,禁食期间可行肠外营养。

4.病情观察

(1)观察腹痛的部位、性质、程度和放射部位,有无恶心、呕吐、腹胀等伴随症状。

(2)观察呕吐物的量及性质,行胃肠减压者,观察和记录引流量及性质。

(3)观察病人皮肤、黏膜的色泽与弹性,判断失水程度。(4)准确记录24h出入量,作为补液依据。

(5)定时留取标本,监测血、尿淀粉酶、血糖和电解质的变化。(6)对重症胰腺炎病人,应严密监测病人生命体征和神志,注意有无多脏器功能衰竭的表现。5.用药护理

腹痛剧烈者,可遵医嘱给予止痛药。观察给药后疼痛减轻时间。禁用吗啡,以防引起Oddis括约肌痉挛,加重病情。使用生长抑素需用输液泵控制滴速,24h连续使用。

6.症状护理

(1)腹痛、腹胀:协助病人取侧卧位。以一枕头压向腹部的膝胸卧位,或采取躯干屈曲的坐姿及背部按摩、松弛技巧,以减轻疼痛。剧痛或辗转不安者要防止坠床,遵医嘱给予解痉止痛药,观察止痛药作用的时间。腹胀显著者给予胃肠减压。

(2)恶心、呕吐:执行呕吐护理常规。

7.并发症的护理

密切观察病情变化,监测呼吸频率、节律、血氧饱和度的情况。观察有无畸形肾衰竭、败血症、急性弥漫性血管内凝血、胰腺脓肿和假性囊肿等并发症。

8.健康教育

(1)指导病人合理饮食,限制酒、茶、咖啡、调味食物,避免暴饮暴食,避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白食物,防止复发。

(2)有胆道疾病者,应积极采取治疗措施。剧烈疼痛发作时应立即就诊。

九、脾切除术护理常规

1.术前准备

(1)按外科手术前一般护理常规。

(2)脾功能亢进者,避免碰伤、跌伤、减少活动,鼻出血时用冷或冰毛巾敷于额部,必要时用止血纱布填塞后鼻腔。

(3)术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。(4)手术日晨置胃管。

2.术后护理

(1)按外科手术后一般护理常规。

(2)严密观察生命体征的变化,观察切口渗出情况,防止术后腹腔内出血及切口出血。(3)腹腔引流管的护理 1)同腹腔引流护理常规。

2)拔管:置管 3~4d,如腹腔引流液颜色较淡,24h量少于 20ml,腹部无阳性体征者可予拔管。

(4)观察体温变化,高热时按高热护理常规。

(5)观察血小板的变化,术后3d每日查血常规,以后隔日查1次,一般术后7d血小板达最高峰,注意观察患者有无头痛、腹痛、肢体肿胀,防止血栓形成,引起栓塞。

(6)胃肠道恢复蠕动后拔出胃管,可进流质,以后逐渐过渡至普食。

3.健康教育

(1)定期随访血小板计数。

(2)让患者了解血管栓塞的症状以及定期门诊随访。

十、肝癌介入治疗护理常规

1.按介入治疗一般护理常规。

2.动态评估病人的疼痛性质、程度,有无放射痛,指导分散注意力、深呼吸等方法减轻疼痛,必要时药物止痛。腹胀者评估腹胀及尿量情况,下肢水肿者适当抬高下肢,穿宽松裤袜。3.观察患者大小便颜色、巩膜、皮肤有无黄染,有无瘙痒,禁止抓挠,穿宽松棉质衣物,勿使用刺激性肥皂,可用拍打、热敷等方法减轻瘙痒感。

4.并发症观察及护理

(1)发热:监测体温,给予物理降温或解热镇痛药护理。(2)恶心呕吐:及时清理呕吐物,温水漱口保持口腔清洁,饮食清淡易消化,少量多餐。

(3)肿瘤破裂:观察有无急性腹痛和腹膜刺激症状,避免剧烈咳嗽、用力排便、用力碰撞等使腹压骤升的动作,防止肝区受压。

(4)上消化道出血:观察患者生命体征及大便和呕吐物的颜色、性质及了,有无呕血和黑便等出血现象。大出血时,保持呼吸道通畅,予止血、吸氧等急救措施。

(5)脊髓损伤:观察患者双下肢皮肤感觉、痛觉有无异常,一旦发现下肢麻木、活动受限、大小便失禁等异常情况,及时通知医师。

十一、肠内营养护理常规

1.评估病情

了解胃肠道功能,有无肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良以及休克等场内营养禁忌症。病情允许时取半卧位。

2.检查确认喂养管在位通畅,输注前充分摇匀营养液,正确连接管道。

3.合理输注

一般能量密度2.09kj/ml渐增至4.18kj/ml或更高;输注速度20ml/h起逐步加速并维持在100~120ml/h。以输液泵控制滴速为佳;输注量开始250~500ml/d,在5~7天内逐步达到全量;滴注温度以接近正常体温为宜(37~40℃)。

4.营养液现配现用,悬挂的营养液在较低的室温下放置时间小于6-8h,每天更换输注皮条、袋或瓶。

5.保持喂养管通畅,妥善固定,每4个小时检查一次喂养管的深度;输注营养液前、后和连续管饲的过程中每隔4小时及特殊用药前后用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管;管饲药物必须经研碎、溶解后注入。

6.及时评估胃内残留量,在每次输注前或连续管饲的过程中每间隔4小时抽吸评估胃内残留量,如>100~150ml,应延迟或暂停输注。

7.输注过程中观察患者是否出现突然呛咳、呼吸急促、咳出类似营养液的痰液等误吸症状,观察有无腹痛等症状的出现,同时观察患者排便形态及体温的变化。

8.评估疗效

动态观察血糖、血常规、血生化及尿素氮的变化,及时调整肠内营养方案。

9.出院指导

对携带喂养管出院的患者和家属进行居家喂养和自我护理指导,定期复诊。

十二、肠外营养护理常规

1.评估病情、营养状况,判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调,出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌症。

2.在层流环境下,按无菌操作技术要求配置营养液,现配现用,在24h内输完,输注过程应保持连续不宜中断,同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。

3.输注肠外营养液宜选择较粗大静脉,预计全胃肠外营养(TPN)时间超过7天者。采用经中心静脉输注的方式。

4.营养液输注速度不宜快,葡萄糖的输注速度应<5mg/(kg·min),20%的脂肪乳250ml需输注4~5h,有条件者使用输液泵控制输注量和速度。

5.病情观察

监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化,必要时记录出入量,注意观察输注部位有无静脉炎发生。

6.观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现;如有不明原因的发热寒战应拔出导管并作微生物培养;发生静脉炎后及时更换输注部位,局部湿热敷、外涂药物。

7.使用中心静脉导管进行输注的患者,按中心静脉导管的护理常规护理。

8.告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员,病情允许鼓励患者由口进食。

十三、内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)护理常规

1.术前护理

(1)与患者沟通介绍手术的相关事宜:如手术医生、大致方法、操作体位、插镜时的吞咽配合、操作过程中产生的不适及治疗达到的效果。

(2)饮食护理:胆源性胰腺炎的病人住院期间均禁食,择期做ERCP的病人未手术时可以进食,应以清淡饮食为主,术前禁一餐。

(3)术前准备:检查术前检查是否到位;了解检查结果。术前禁食禁饮6h以上。(4)备齐术中用药物。2.术后护理

(1)交接了解病人的病情:术中治疗情况、治疗方式、有无出血。

(2)安置病人卧床休息。

(3)监测生命体征,必要时吸氧、心电监护(Bp、P、SaO2)。(4)有鼻胆管引流的连接负压吸引装置,固定好鼻胆管,观察引流管是否通畅,观察引流液的量、颜色,引流管留置时间根据引流量的多少、病人症状缓解情况,最重要根据再次胆管造影的情况决定。一般3~5天再次行鼻胆管造影。

(5)饮食护理:禁食禁饮,具体禁食时间根据病人情况(腹部体征、有无并发症、血尿淀粉酶的情况等),开始进食以流质(米汤)为主,如无不适逐步过渡到半流、软食,要求清淡饮食。

(6)病情观察:观察有无发热、腹痛、腹胀及出血等症状。(7)监测血尿淀粉酶。

3.用药护理

使用生长抑素要求24h泵入,连续不间断,观察患者血尿淀粉酶情况,腹痛、腹胀等不适症状是否改善。

4.健康教育

(1)术后注意休息。

(2)饮食清淡易消化:胆源性胰腺炎患者回家后3个月内饮食要控制,限制脂肪的摄入。

十四、经皮穿刺肝胆管造影+引流术(PTCD)及胆管内支架

置入术护理常规

1.按介入治疗一般护理常规执行。

2.病情观察

密切观察腹部情况(有无腹痛、腹胀、反射性肌紧张等)。注意有无出血,黄疸消退情况,并予以记录。

3.体位

术后平卧4~6h,生命体征平稳后可改半卧位。4.引流管护理

(1)妥善固定,保持引流通畅,外露部分做好标记。(2)观察引流管置入处皮肤切口出血、血肿情况,保持敷料及周围皮肤清洁干燥。

(3)观察并记录引流液色、质、量,如突然减少或24h<100ml、剧增或无引流液,引流液出现红色或草绿色的胆汁合并高热、寒战等,及时通知医生。

(4)抗反流引流袋每周更换2次,注意无菌操作,防止逆流。5.皮肤护理

指导穿棉质衣服,避免搔抓皮肤,预防皮肤感染。6.并发症的护理

(1)感染:监测病人的体温,必要时做血培养,应用广谱抗生素,对症处理。

(2)出血:查找出血原因,及时联系医生,对症处理。(3)胆汁渗漏:及时更换敷料,观察有无腹痛,渗漏处不可强行填塞。

(4)局部伤口感染或肉芽形成:观察局部伤口情况,予以热敷和涂抹抗生素药膏。如导管周围形成肉芽肿,可用硝酸银烧灼。

7.健康教育

胆管恶性肿瘤行PTCD术后需长期保留引流管,指导患者及家属进行PTCD引流的自我护理,保持引流通畅,定期更换引流袋,每天记录24h引流量,引流袋位置不能高于肝脏水平,卧床时置于床边,站立时用安全别针固定于上衣下摆处。定期门诊复查。

十五、胃肠减压护理常规

1.妥善固定胃肠减压装置,各管道连接正确,标识并记录胃管插入的深度。

2.保持有效的负压,负压维持在-6.6kPa(-50mmHg),防止扭曲、堵塞,若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。

3.每日更换减压器,观察、记录胃管置入的深度,以及引流物的颜色、性质和量。

4.评估患者口腔黏膜的情况,做好鼻腔、咽喉部及口腔护理(2次/日)。长期置胃管者每周更换胃管一次。

5.做好患者及家属的健康教育,避免活动或翻身时胃管滑脱。6.胃肠减压期间禁食禁饮,口服药需研碎调水后由胃管注入,并用温开水冲洗胃管,夹管1h。

7.拔管后注意做好口鼻腔的清洁,观察有无腹胀、腹痛、误吸等症状。

十六、腹腔引流护理常规

1.妥善固定腹腔引流管,标识清楚,防止扭曲、受压、折叠。2.术后经常改变体位,利于引流;定时挤压管道,防止堵塞;引流袋位置不可高于引流口平面,预防逆行感染;避免活动翻身时引流管脱出。

3.抗反流引流袋每周更换2次,观察并记录引流液的颜色、性状和量,注意有无出血症状(如引流液增多变红色),必要时作细菌培养。

4.注意保持引流管周围皮肤清洁干燥,如有渗出及时换药,必要时涂抹氧化锌软膏。

5.置管期间观察患者的腹部、全身情况(如症状是否减轻、体温是否正常)。

十七、T型管引流护理常规

1.妥善固定引流管,严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。2.避免管道受压、折叠、扭曲,经常挤捏,保持引流通畅,如发生阻塞,术后一周可用生理盐水低压(压力<20cmH2O)冲洗。

3.引流袋位置不可高于引流口平面,预防逆行感染。

4.严格无菌操作,抗反流引流袋每周更换2次,观察并记录胆汁引流液颜色、性状、量,有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀,必要时送检作细菌培养。

5.置管期间,观察有无黄疸加重、引流不畅、发热和严重腹痛等。

6.保持引流管周围皮肤清洁干燥,如有渗出及时换药,必要时涂抹氧化锌软膏。

7.拔管前试行夹管,观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸,如无不良反应,行T型管逆行胆管造影,造影后开放引流24h。

8.拔管后嘱患者平卧,观察伤口渗出情况以及有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。

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