肝胆外科一般护理常规

第一篇：肝胆外科一般护理常规

肝胆外科一般护理常规

一、术前护理

1.了解患者的健康问题：了解生命体征和出、凝血时间以及心、肺、肝、肾功能；了解手术部位皮肤有无化脓性病灶；各种化验结果；女性患者月经来潮日期以及患者的情绪等。

2.皮肤准备：术前1天患者应沐浴、理发、剃须、剪指甲、更衣、不能自理由护士协助。按手术部位做好手术野皮肤准备工作。

3.遵照医嘱验血型、备血，完成常规药物的皮肤敏感试验，如普鲁卡因、抗生素。

4.肠道准备：肠道手术按医嘱进行肠道准备，一般手术前12小时禁食，术前6小时禁水。

5.准备术中用物：特殊物品、X线片、CT片、MRI片、腹带等。

6.术前指导患者做床上大小便练习、床上翻身练习以及深呼吸、有效咳嗽练习，防止术后并发症。

7.手术日晨测生命体征。取下义齿、眼镜、发夹、饰品、手表及贵重物品交家属或护士长，按医嘱给予术前用物。

8.整理床单位包括麻醉床、输液架、吸引器、氧疗装置、引流袋以及各种监护设备。

9.向患者说明本次手术的重要性，手术中、后可能出现的情况以及注意事项，取得患者的配合。

二、术后护理

1、接受麻醉医师的交班，了解术中情况以及术后注意事项，按各种麻醉后常规护理。

2、正确连接各种输液管、引流管道及氧气管，注意固定，导管保持通畅。

3、体位

（1）全麻术后未清醒的患者给予平卧位，头偏向一侧至清醒。

（2）硬膜外麻醉术后给予平卧6小时。

4、保持呼吸道通畅，观察有无呼吸阻塞现象，防护舌后坠、痰痂堵塞气道引起缺氧、窒息。必要时，遵医嘱吸氧。

5、注意保暖，防止意外损伤。患者若有烦躁不安，应使用约束带或床栏保护，防止坠床。

6、正确执行术后医嘱。

7、密切观察生命体征：注意切口情况以及引流液的颜色、性质及量，以便尽早发现出血、消化道瘘等并发症。

8、饮食

（1）局麻或小手术患者术后即可进食。

（2）全麻患者当日禁食，第二天可进流食。以后视情况逐渐进半流质、普食。

（3）胃肠道手术者，术后24-48小时禁食，术后第3~4天待恢复胃肠蠕动、肛门排气后

遵医嘱进食少量流质，第5~6天给半流质，第7~9天可改软食或普通饮食。

9、禁食、置胃管，生活不能自理的患者进行口腔护理，留置导尿管者行会阴护理，并协助床上翻身、叩背，防止呼吸道、泌尿道并发症的发生，防止压疮。

10、疼痛的护理：安慰患者，分散患者的注意力；改变体位，促进有效通气，解除腹胀，以缓解疼痛；疼痛剧烈者，术后1~2天可适量使用镇静、镇痛药物。

11、活动：鼓励患者床上翻身、活动双下肢，以促进胃肠道蠕动。如无禁忌，一般术后第一天要求床上活动，以后根据病情逐渐增加活动量。

12、病情危重者设危重病人记录单，为治疗提供依据。

三、健康指导

根据患者的健康状况，从饮食、活动、病情观察、预防措施、门诊随访等方面给予具体的可操作性的指导，促进患者康复。

第二篇：肝胆外科护理常规

肝胆外科疾病护理常规

目录

一、外科一般护理常规............................................................................2

二、麻醉后护理常规................................................................................3

三、门静脉高压症护理常规....................................................................4

四、肝癌护理常规....................................................................................4

五、胆石病（胆囊结石、胆道结石）护理常规....................................5

六、胆管感染护理常规............................................................................6

七、胰腺肿瘤护理常规............................................................................7

八、急性胰腺炎护理常规........................................................................8

九、脾切除术护理常规............................................................................9

十、肝癌介入治疗护理常规..................................................................10

十一、肠内营养护理常规......................................................................11

十二、肠外营养护理常规......................................................................12

十三、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）护理常规............................13

十四、经皮穿刺肝胆管造影+引流术（PTCD）及胆管内支架置入术护理常规...........................................................................................15

十五、胃肠减压护理常规......................................................................16

十六、腹腔引流护理常规......................................................................16

十七、T型管引流护理常规...................................................................17

一、外科一般护理常规

1.术前向患者讲解有关疾病知识及手术前后注意事项，缓解患者紧张及焦虑情绪。

2.完善术前各项检查

血型及交叉配血试验、药物及皮肤过敏试验等。

3.观察病情变化及监测生命体征

如有异常及时汇报医师配合处理。

4.呼吸道准备

吸烟者术前2周停止吸烟，教会患者练习深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。

5.胃肠道准备

根据病情给予合理的饮食，按手术和麻醉的需要做好肠道准备，一般术前禁食8小时、禁饮4小时；需要清洁肠道者术前一日口服缓泻剂或前一日晚、术日晨各灌肠一次。

6.术前进行适应性训练

指导患者练习术中体位，练习床上使用便器，教会自行调整卧位和床上翻身的方法。

7.术前一日指导协助患者修剪指甲、理发、沐浴及更衣。8.术日晨护理

术前2小时按手术要求做好皮肤护理；测量生命体征，询问女患者月经是否来潮；嘱患者排尽尿液，取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品，并交由家属保管。

9.备好病历、影像学检查资料、药物及其他术中所需物品。10.与手术接诊人员仔细核对患者腕带、手术部位、手术名称等，做好交接并记录。

11.根据手术类型准备麻醉床，备好床边用物，如吸氧装置、吸引装置、输液架及监护设备等。

12.术后护理按麻醉后患者护理常规。

二、麻醉后护理常规

1.根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。

2.动态监测血压、脉搏、呼吸，30~60 分钟记录一次，进行疼痛评估，监测6~8小时或生命体征平稳。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日1次。

3.检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度，合理调节输液速度，检查全身皮肤特别是手术受压部位皮肤是否完好，评估四肢的活动度。

4.常规吸氧2~4L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。

5.全身麻醉和椎管内麻醉术后去平卧位，头偏向一侧；协助患者翻身，活动肢体。

6.全身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时，6小时后进半流质，直至过渡到普通饮食。腹部手术须肠蠕动恢复后进食，避免食用引起肠胀气的食物。

7.妥善安置各类引流管，保持有效引流，观察记录引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。

8.观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿储留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。

9.保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。

三、门静脉高压症护理常规

1.评估有无脾大、腹水、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等体征；监测出入液量、腹围（1次/日）、体重（1次/周）；观察有无肝昏迷，做好上消化道出血的急救准备。

2.卧床休息，下肢水肿者抬高患肢，严重腹水者宜半坐卧位。穿刺放腹水每次不宜超过1000ml，观察穿刺点有无渗液。

3.宜进食优质蛋白、低脂、无渣饮食；口服药物应研碎冲服；有肝性脑病先兆者，限制蛋白质摄入；腹水、水肿患者限制液体和钠盐的摄入（每天摄入氯化钠1.2~2.0g，进液量约为1000ml）。

4.术前肠道准备时禁用肥皂水灌肠；插胃管动作要轻柔，选细管，多涂润滑油。

5.分流术后48小时内平卧或15°低斜坡卧位，不宜过早下床活动，监测神志、血压、心率及体温，观察有无腹腔出血症状。

6.有食管静脉曲张者，拔胃管时先口服液体石蜡15~20ml，拔管动作轻、慢。术后饮食忌粗糙、过热的食物。分流术后患者应限制蛋白质摄入。

7.做好肝性脑病、静脉血栓形成、再出血等术后并发症的观察及护理。

8.出院指导

告知引发肝昏迷的常见诱因；指导家属掌握呕血的基本急救措施；按时服用抗凝剂，门诊定期复查血常规。

四、肝癌护理常规

1.评估有无肝区肿大、消瘦乏力、腹胀、凝血异常等表现，注意有无肝昏迷、上消化道出血、肿瘤破裂出血等并发症，如有急腹症表现，应立即汇报医生。

2.术前保持心情舒畅及充足睡眠，可进行轻体力活动(散步、打太极拳)。大量腹水患者绝对卧床休息，或半卧位以缓解呼吸困难和心悸。

3.麻醉清醒后床头抬高15°~45°，保持呼吸道通畅，观察心率、血压、血氧饱和度变化。接受半肝以上切除者，间歇鼻导管给养（3~5L/min）3~4天。

4.患者麻醉清醒后可试饮水，术后次日晨进食米汤等清淡流质，肛门排气后逐渐过渡到普食，饮食宜低脂、富含蛋白质、热量、膳食纤维。

5.鼓励患者术后早期活动，观察腹腔内出血的征兆。

6.伴有腹水、水肿者，应监测出入水量，控制液体和钠盐的摄入，定期测量体重及腹围。

7.做好急性肝功能衰竭、腹腔感染、肝肾综合征等术后并发症的观察及护理。

8.出院指导

教会患者识别牙龈出血、皮肤紫癜、黑便等出血先兆；继续保肝治疗，不得擅用土方秘方，门诊定期复查AFP指标、B超。

五、胆石病（胆囊结石、胆道结石）护理常规

1.评估患者饮食生活习惯，观察有无进食油腻后，上腹部隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等症状，或胆绞痛，伴肩胛部、背部放射痛。

2.注意有无急性胆管炎、脓毒症、胆源性胰腺炎、肝脓肿等并发症并及时处理。

3.休息时以侧卧位睡姿为佳。急性发作期应禁食，并为手术做好准备。

4.开腹手术者麻醉清醒后予半卧位，鼓励早期活动，肠蠕动恢复后进食流质，逐步过渡至普食。腹腔镜下胆囊切除术（LC术）者麻醉清醒后即可下床，进食流质。饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜，忌油腻食物和饱餐。

5.监测心率、心律、血压，观察有无腹痛、黄疸、发热等症状。6.观察引流出胆汁的性状，经常挤捏T型管，保持通畅；如引流管口有胆汁样渗液，应疑有胆漏，需与医生联系。胆汁引流过多时（＞400ml/d），注意补充脂溶性维生素和电解质。

7.出院指导

术后半年内仍需清淡饮食，少量多餐；肥胖者适当减肥；做好自我病情监测，如有寒战发热、黄疸、腹痛等病情应及时回院治疗。

六、胆管感染护理常规

1.观察患者有无右上腹阵发性绞痛，伴右肩胛部、背部放射痛；有无Murphy征阳性、Charcot三联征或Reynolds五联征。

2.高热者予物理降温，评估降温效果，做好皮肤和口腔护理；采取措施缓解疼痛，如转移注意力、半卧位等，必要时予以镇痛药。

3.病情进一步加重者需做好急诊手术准备；禁食禁饮；给予吸氧、监测生命体征；开放静脉通道，补充血容量；有休克者予抗休克治疗。

4.开腹手术者麻醉清醒后予半卧位，床头抬高30°~45°，肠蠕动恢复后进食流质，逐步过渡至普食。LC术者麻醉清醒后即可下床，可进食流质。饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜，忌油腻食物和饱餐。

5.监测心率、血压、体温变化及引流情况，观察黄疸有无消退以及大便颜色等。

6.观察引流出胆汁的性状，经常挤捏T型管，保持通畅；行T型管冲洗时注意低压冲洗（压力＜20cmH2O），严格无菌操作。

7.行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或经内镜鼻胆管引流（ENAD）者应妥善固定引流管，做好标识，抗反流引流袋每周更换2次，观察记录引流情况。

8.出院指导

带T型管出院者，应教会其引流管护理，6周后复诊拔管；急诊胆道减压引流者1~3个月后来院手术治疗。

七、胰腺肿瘤护理常规

1.评估患者有无上腹部隐痛钝痛、黄疸进行性加重等症状；有无消瘦乏力、食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等表现。

2.术前宜高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，监测血糖。3.术后活动不宜过早，病情平稳后予半卧位，监测生命体征、血糖、尿糖、出入液量，观察伤口渗血及引流情况。

4.术后早期禁食，肠蠕动恢复后经鼻肠管行肠内营养（营养泵），逐渐恢复至经口进食，如无不适（腹痛、血尿淀粉酶增高等）过渡至（低脂）普食。禁食或鼻饲期间口腔护理2次/日。

5.按胃肠减压、腹腔引流、T型管引流护理常规做好引流管的护理，标识清晰、妥善固定，严防翻身活动时拽脱。

6.做好感染、胰瘘、胆瘘等术后并发症的观察及护理。如短时间血性引流液持续增加（＞50ml/h），伴心率增快，血压下降；或有腹痛、发热、切口溢出胆汁样渗液或清亮液体，均需及时处理。

7.出院指导

低脂饮食，补充脂溶性维生素，必要时使用胰酶替代剂；做好血糖、尿糖的自我监测，定期复诊。

八、急性胰腺炎护理常规

1.休息与活动

应卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。

2.心理护理

护理人员应帮助病人减少或去除腹痛加剧的因素。取得病人信任，积极配合治疗护理，严格遵守饮食、治疗方案。

3.饮食护理

轻型病人禁食3~5天后可开始进食，给予清淡流质饮食，从低脂肪、低蛋白饮食逐渐过渡到正常饮食。重度病人需禁食数周，根据患者的腹部体征、血尿淀粉酶的数值决定是否开始饮食，禁食期间可行肠外营养。

4.病情观察

（1）观察腹痛的部位、性质、程度和放射部位，有无恶心、呕吐、腹胀等伴随症状。

（2）观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。

（3）观察病人皮肤、黏膜的色泽与弹性，判断失水程度。（4）准确记录24h出入量，作为补液依据。

（5）定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖和电解质的变化。（6）对重症胰腺炎病人，应严密监测病人生命体征和神志，注意有无多脏器功能衰竭的表现。5.用药护理

腹痛剧烈者，可遵医嘱给予止痛药。观察给药后疼痛减轻时间。禁用吗啡，以防引起Oddis括约肌痉挛，加重病情。使用生长抑素需用输液泵控制滴速，24h连续使用。

6.症状护理

（1）腹痛、腹胀：协助病人取侧卧位。以一枕头压向腹部的膝胸卧位，或采取躯干屈曲的坐姿及背部按摩、松弛技巧，以减轻疼痛。剧痛或辗转不安者要防止坠床，遵医嘱给予解痉止痛药，观察止痛药作用的时间。腹胀显著者给予胃肠减压。

（2）恶心、呕吐：执行呕吐护理常规。

7.并发症的护理

密切观察病情变化，监测呼吸频率、节律、血氧饱和度的情况。观察有无畸形肾衰竭、败血症、急性弥漫性血管内凝血、胰腺脓肿和假性囊肿等并发症。

8.健康教育

（1）指导病人合理饮食，限制酒、茶、咖啡、调味食物，避免暴饮暴食，避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，防止复发。

（2）有胆道疾病者，应积极采取治疗措施。剧烈疼痛发作时应立即就诊。

九、脾切除术护理常规

1.术前准备

（1）按外科手术前一般护理常规。

（2）脾功能亢进者，避免碰伤、跌伤、减少活动，鼻出血时用冷或冰毛巾敷于额部，必要时用止血纱布填塞后鼻腔。

（3）术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。（4）手术日晨置胃管。

2.术后护理

（1）按外科手术后一般护理常规。

（2）严密观察生命体征的变化，观察切口渗出情况，防止术后腹腔内出血及切口出血。（3）腹腔引流管的护理 1）同腹腔引流护理常规。

2)拔管：置管 3～4d，如腹腔引流液颜色较淡，24h量少于 20ml，腹部无阳性体征者可予拔管。

（4）观察体温变化，高热时按高热护理常规。

（5）观察血小板的变化，术后3d每日查血常规，以后隔日查1次，一般术后7d血小板达最高峰，注意观察患者有无头痛、腹痛、肢体肿胀，防止血栓形成，引起栓塞。

（6）胃肠道恢复蠕动后拔出胃管，可进流质，以后逐渐过渡至普食。

3.健康教育

（1）定期随访血小板计数。

（2）让患者了解血管栓塞的症状以及定期门诊随访。

十、肝癌介入治疗护理常规

1.按介入治疗一般护理常规。

2.动态评估病人的疼痛性质、程度，有无放射痛，指导分散注意力、深呼吸等方法减轻疼痛，必要时药物止痛。腹胀者评估腹胀及尿量情况，下肢水肿者适当抬高下肢，穿宽松裤袜。3.观察患者大小便颜色、巩膜、皮肤有无黄染，有无瘙痒，禁止抓挠，穿宽松棉质衣物，勿使用刺激性肥皂，可用拍打、热敷等方法减轻瘙痒感。

4.并发症观察及护理

（1）发热：监测体温，给予物理降温或解热镇痛药护理。（2）恶心呕吐：及时清理呕吐物，温水漱口保持口腔清洁，饮食清淡易消化，少量多餐。

（3）肿瘤破裂：观察有无急性腹痛和腹膜刺激症状，避免剧烈咳嗽、用力排便、用力碰撞等使腹压骤升的动作，防止肝区受压。

（4）上消化道出血：观察患者生命体征及大便和呕吐物的颜色、性质及了，有无呕血和黑便等出血现象。大出血时，保持呼吸道通畅，予止血、吸氧等急救措施。

（5）脊髓损伤：观察患者双下肢皮肤感觉、痛觉有无异常，一旦发现下肢麻木、活动受限、大小便失禁等异常情况，及时通知医师。

十一、肠内营养护理常规

1.评估病情

了解胃肠道功能，有无肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良以及休克等场内营养禁忌症。病情允许时取半卧位。

2.检查确认喂养管在位通畅，输注前充分摇匀营养液，正确连接管道。

3.合理输注

一般能量密度2.09kj/ml渐增至4.18kj/ml或更高；输注速度20ml/h起逐步加速并维持在100~120ml/h。以输液泵控制滴速为佳；输注量开始250~500ml/d，在5~7天内逐步达到全量；滴注温度以接近正常体温为宜（37~40℃）。

4.营养液现配现用，悬挂的营养液在较低的室温下放置时间小于6-8h，每天更换输注皮条、袋或瓶。

5.保持喂养管通畅，妥善固定，每4个小时检查一次喂养管的深度；输注营养液前、后和连续管饲的过程中每隔4小时及特殊用药前后用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管；管饲药物必须经研碎、溶解后注入。

6.及时评估胃内残留量，在每次输注前或连续管饲的过程中每间隔4小时抽吸评估胃内残留量，如＞100~150ml，应延迟或暂停输注。

7.输注过程中观察患者是否出现突然呛咳、呼吸急促、咳出类似营养液的痰液等误吸症状，观察有无腹痛等症状的出现，同时观察患者排便形态及体温的变化。

8.评估疗效

动态观察血糖、血常规、血生化及尿素氮的变化，及时调整肠内营养方案。

9.出院指导

对携带喂养管出院的患者和家属进行居家喂养和自我护理指导，定期复诊。

十二、肠外营养护理常规

1.评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌症。

2.在层流环境下，按无菌操作技术要求配置营养液，现配现用，在24h内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。

3.输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TPN）时间超过7天者。采用经中心静脉输注的方式。

4.营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应＜5mg/（kg·min），20%的脂肪乳250ml需输注4~5h，有条件者使用输液泵控制输注量和速度。

5.病情观察

监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生。

6.观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现；如有不明原因的发热寒战应拔出导管并作微生物培养；发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物。

7.使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理。

8.告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员，病情允许鼓励患者由口进食。

十三、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）护理常规

1.术前护理

（1）与患者沟通介绍手术的相关事宜：如手术医生、大致方法、操作体位、插镜时的吞咽配合、操作过程中产生的不适及治疗达到的效果。

（2）饮食护理：胆源性胰腺炎的病人住院期间均禁食，择期做ERCP的病人未手术时可以进食，应以清淡饮食为主，术前禁一餐。

（3）术前准备：检查术前检查是否到位；了解检查结果。术前禁食禁饮6h以上。（4）备齐术中用药物。2.术后护理

（1）交接了解病人的病情：术中治疗情况、治疗方式、有无出血。

（2）安置病人卧床休息。

（3）监测生命体征，必要时吸氧、心电监护（Bp、P、SaO2）。（4）有鼻胆管引流的连接负压吸引装置，固定好鼻胆管，观察引流管是否通畅，观察引流液的量、颜色，引流管留置时间根据引流量的多少、病人症状缓解情况，最重要根据再次胆管造影的情况决定。一般3~5天再次行鼻胆管造影。

（5）饮食护理：禁食禁饮，具体禁食时间根据病人情况（腹部体征、有无并发症、血尿淀粉酶的情况等），开始进食以流质（米汤）为主，如无不适逐步过渡到半流、软食，要求清淡饮食。

（6）病情观察：观察有无发热、腹痛、腹胀及出血等症状。（7）监测血尿淀粉酶。

3.用药护理

使用生长抑素要求24h泵入，连续不间断，观察患者血尿淀粉酶情况，腹痛、腹胀等不适症状是否改善。

4.健康教育

（1）术后注意休息。

（2）饮食清淡易消化：胆源性胰腺炎患者回家后3个月内饮食要控制，限制脂肪的摄入。

十四、经皮穿刺肝胆管造影+引流术（PTCD）及胆管内支架

置入术护理常规

1.按介入治疗一般护理常规执行。

2.病情观察

密切观察腹部情况（有无腹痛、腹胀、反射性肌紧张等）。注意有无出血，黄疸消退情况，并予以记录。

3.体位

术后平卧4~6h，生命体征平稳后可改半卧位。4.引流管护理

（1）妥善固定，保持引流通畅，外露部分做好标记。（2）观察引流管置入处皮肤切口出血、血肿情况，保持敷料及周围皮肤清洁干燥。

（3）观察并记录引流液色、质、量，如突然减少或24h＜100ml、剧增或无引流液，引流液出现红色或草绿色的胆汁合并高热、寒战等，及时通知医生。

（4）抗反流引流袋每周更换2次，注意无菌操作，防止逆流。5.皮肤护理

指导穿棉质衣服，避免搔抓皮肤，预防皮肤感染。6.并发症的护理

（1）感染：监测病人的体温，必要时做血培养，应用广谱抗生素，对症处理。

（2）出血：查找出血原因，及时联系医生，对症处理。（3）胆汁渗漏：及时更换敷料，观察有无腹痛，渗漏处不可强行填塞。

（4）局部伤口感染或肉芽形成：观察局部伤口情况，予以热敷和涂抹抗生素药膏。如导管周围形成肉芽肿，可用硝酸银烧灼。

7.健康教育

胆管恶性肿瘤行PTCD术后需长期保留引流管，指导患者及家属进行PTCD引流的自我护理，保持引流通畅，定期更换引流袋，每天记录24h引流量，引流袋位置不能高于肝脏水平，卧床时置于床边，站立时用安全别针固定于上衣下摆处。定期门诊复查。

十五、胃肠减压护理常规

1.妥善固定胃肠减压装置，各管道连接正确，标识并记录胃管插入的深度。

2.保持有效的负压，负压维持在-6.6kPa（-50mmHg），防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。

3.每日更换减压器，观察、记录胃管置入的深度，以及引流物的颜色、性质和量。

4.评估患者口腔黏膜的情况，做好鼻腔、咽喉部及口腔护理（2次/日）。长期置胃管者每周更换胃管一次。

5.做好患者及家属的健康教育，避免活动或翻身时胃管滑脱。6.胃肠减压期间禁食禁饮，口服药需研碎调水后由胃管注入，并用温开水冲洗胃管，夹管1h。

7.拔管后注意做好口鼻腔的清洁，观察有无腹胀、腹痛、误吸等症状。

十六、腹腔引流护理常规

1.妥善固定腹腔引流管，标识清楚，防止扭曲、受压、折叠。2.术后经常改变体位，利于引流；定时挤压管道，防止堵塞；引流袋位置不可高于引流口平面，预防逆行感染；避免活动翻身时引流管脱出。

3.抗反流引流袋每周更换2次，观察并记录引流液的颜色、性状和量，注意有无出血症状（如引流液增多变红色），必要时作细菌培养。

4.注意保持引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏。

5.置管期间观察患者的腹部、全身情况（如症状是否减轻、体温是否正常）。

十七、T型管引流护理常规

1.妥善固定引流管，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。2．避免管道受压、折叠、扭曲，经常挤捏，保持引流通畅，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压（压力＜20cmH2O）冲洗。

3.引流袋位置不可高于引流口平面，预防逆行感染。

4.严格无菌操作，抗反流引流袋每周更换2次，观察并记录胆汁引流液颜色、性状、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检作细菌培养。

5.置管期间，观察有无黄疸加重、引流不畅、发热和严重腹痛等。

6.保持引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏。

7.拔管前试行夹管，观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸，如无不良反应，行T型管逆行胆管造影，造影后开放引流24h。

8.拔管后嘱患者平卧，观察伤口渗出情况以及有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。

第三篇：肝胆外科护理常规

胆囊结石的护理常规

观察要点

1、全身情况：营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、发热。

2、动态观察腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等。

3、各种引流管的观察：胃管、腹腔引流管。

4、潜在并发症：出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。

护理措施

术前护理

1、疼痛护理：评估疼痛情况，观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因数`1`，对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。

2、饮食护理：进低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗，可进食高碳水化合物、高蛋白饮食。

3、皮肤护理：有皮肤瘙痒者可给止痒剂涂擦。

4、病员高热时，密切观察病情，随时监测生命体征，及时报告医生，予以处理，防止休克症状发生。

5、特殊准备：（1）皮肤准备：腹腔镜手术者要做好脐部清洁处理，指导病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁（2）呼吸道准备：LC术中将CO2注入腹腔形成气腹，达到术野皮肤清晰并保证腹腔镜手术手术操作所需空间的目的。CO2弥散入血可致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前病人术前应进行呼吸功能锻炼；避免感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复。

术后护理

1、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后，协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

2、LC术后护理

（1）饮食指导：术后饮食指导：术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。

（2）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、PaCO2升高。为避免高碳酸血症发生，LC术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内CO2排出。

（3）肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理，可自行缓解。

（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅，观察并记录引流液颜色、量和性状，有异常者及时报告医生。

（5）遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓解疼痛药物。

3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助处理。做好基础护理，预防压疮、肺部感染。

健康教育

1、合理饮食

少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维易消化食物，少吃含脂肪多的食品及坚硬食物如花生、核桃、芝麻等。

2、疾病指导 告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因，解除其焦虑情绪；出院后如果出现黄疸、陶土样大便等情况及时就诊。

3、定期复查 中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。

胆管结石的护理常规

护理措施

（一）术前护理

1、病情观察：若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时报告医生，及时处理。

2、缓解疼痛：观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，给予利胆消炎、解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。

3、降低体温：根据体温情况，采取物理降温或药物降温，遵医嘱予以抗生素控制感染。

4、营养支持，给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食。禁食者通过肠外营养补充能量。

5、纠正贫血：遵医嘱予以维生素K1、卡洛黄、立止血等药物止血。

6、保护皮肤完整性：知道别人修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染。保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。瘙痒剧烈者，遵医嘱予以使用外用药物或其他药物治疗。

（二）术后护理

1、病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况评估有无出血及 胆汁渗漏。

2、营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质，维持病人良好的营养状态。胃管拔出后，根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐步过渡至低脂饮食。

3、T管护理

（1）妥善固定：防止受压扭曲，避免发生T管滑脱，造成胆汁腹膜炎。

（2）加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量、性状。术后24h内引流量月300-500ml，恢复饮食后可增至600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。

（3）保持引流通畅：引流液中血凝块、絮状物、泥沙样结石或蛔虫堵塞，要及时报告医生，予以处理。平时经常挤捏管道，冯在管道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸，用力要适宜，以防引起胆管出血。

（4）预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作，引流管周围皮肤用无菌纱布覆盖，保持局部皮肤干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。平卧时，引流管远端不可高于腋中线，坐位或站立时不可高于腹部切口，以防胆汁反流引起感染。

（5）拔管体征

A：T管留置达4周左右，可使T管周围形成一坚实的纤维窦道，拔出T管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。

B：引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。

C：胆汁培养阴性。

D：夹管1-2天病人无腹痛、发热、黄疸。

E：T管造影显示胆道通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁1-2天，减少造影后的反应和继发感染。

4、并发症预防及护理

（1）出血：腹腔内出血，多发生于术后24-48h内，可能与书中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。胆管内出血，多为结石及炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。

胆肠吻合口术后早期可发生吻合口出血，与胆管内出血的临床表现相似。

护理措施：A：严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管血性液体超过100ml/h、持续3小时以上并伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔内出血；胆管内出血，T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，可有心率增快、血压下降等休克症状。及时报告医生，防止低血容量休克。

B：改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以止血药物治疗。

（2）胆瘘：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。表现：病人出现发热、腹痛及腹胀等腹膜炎，或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样液体。

护理措施：A：引流胆汁

B：维持水、电解质平衡

C：防止胆汁刺激和损伤皮肤（及时更换浸湿的敷料，予以氧化锌软膏涂敷周围皮肤）。

T管引流目的

1、引流胆汁，降低胆总管内压力，防止胆汁渗漏、感染。

2、引流残余结石，如泥沙样结石通过T管排出体外。

3、术后可经T管行胆道造影或胆道镜检查、取石。

4、支撑胆道：防止胆总管切开处粘连、瘢痕狭窄等导致管腔变小。

健康教育

1、合理饮食：注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫。选择低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，定时进餐。

2、适当运动：肥胖者注意控制体重。

3、定期复查：非手术治疗病人定期复查，出现黄疸、发热、腹痛、厌油等症状时，及时就诊。

4、管道护理：带

T管出院的病人，教会其自我护理，特别强调无菌和妥善固定以免引流管脱出，淋浴时用塑料薄膜覆盖引流管处，以防感染；穿宽松衣裤，以防管道受压；避免提举重物或过度运动，以免牵拉T管导致管道脱出，随时就诊，按期拔管。

急性胆囊炎的护理常规

观察要点

1、全身情况：营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、发热。

2、动态观察腹部体征：腹痛部位：右上腹阵发性绞痛或胀痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射致右肩、肩胛、右背部。

3、消化道症状：常伴恶心、呕吐、厌食、便秘症状。

4、右上腹有叩击痛及压痛，炎症波及浆膜时可有反跳痛及肌紧张。出现Murphy征阳性，是急性胆囊炎的典型特征：将左手压于右肋缘下，嘱病人腹式呼吸，突然出现吸气暂停。

护理措施

（一）术前护理

1、病情观察

严密监测生命体征，观察腹部体征变化。若出现寒战、高热、腹痛加重，腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，及时报告医生，积极处理。

2、缓解疼痛

取舒适体位，保持情绪稳定。对诊断明确的剧烈腹痛者，遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛治疗。

3、控制感染

遵医嘱合理使用抗生素。

4、改善和维持营养

病情较轻者可以进食清淡饮食，对不能进食者，予以肠外营养支持。

（二）术后护理

1、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后，协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

2、LC术后护理

（6）饮食指导：术后饮食指导：术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。

（7）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、PaCO2升高。为避免高碳酸血症发生，LC术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内CO2排出。

（8）肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理，可自行缓解。

（9）妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅，观察并记录引流液颜色、量和性状，有异常者及时报告医生。

（10）遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓解疼痛药物。

3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助处理。做好基础护理，预防压疮、肺部感染。

健康教育

1、合理休息

合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神紧张。

2、合理饮食

进食低脂饮食，忌油腻食物；少量多餐，避免暴饮暴食。

3、定期复查

非手术治疗或行胆囊造口病人，遵医嘱予以服用消炎利胆药物；按时复查。出现腹痛、发热、黄疸等症状，及时就诊。

急性梗阻性化脓性胆囊炎的护理常规

观察要点

1、全身情况：营养情：有无食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻、贫血，皮肤黄染程度、意识状态：有无神智淡漠、嗜睡、谵妄、昏迷。生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、高热、黄疸，有无休克症状：口唇发绀，呼吸浅快，脉搏达到120-140次/分，血压迅速下降，全身出血点或皮下瘀斑。

2、动态观察腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状等，突发剑突下或右上腹持续疼痛，阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。肝肿大并有压痛和叩击痛。

3、各种引流管的观察：胃管、腹腔引流管，尤其是“T”管。

4、潜在并发症：出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。

5、观察大小便性质、量、颜色。

术前护理

1、病情观察

观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤粘膜情况，监测血常规、电解质、血气分析变化。如出现神志淡漠、黄疸加深、少尿或无尿、肝功能异常、Pao2降低，及时报告医生，协助处理。

2、维持体液平衡

（1）严密监测生命体征，尤其是血压及体温变化，准确记录25小时出入量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量。（2）补液扩容：按先晶后胶原则迅速补充血容量，必要时使用肾上腺皮质激素和血管活性药物，改善氧供。（3）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

3、维持正常体温

（1）降温;根据体温程度，采取温水擦浴、冰敷等物理降温，必要时使用降温药物；（2）控制感染：联合应用足量有效的抗生素，有效控制感染。

4、维持有效气体交换

（1）呼吸功能监测：密切观察呼吸频率、节律和幅度；动态监测Pao2和血氧饱和度，若出现呼吸急促、Pao2、血氧饱和度降低，提示呼吸功能受损。

（2）改善缺氧状况：非休克病人取半卧位，使膈肌下降，利于呼吸；休克病人取中凹卧位。根据病人呼吸型态及血气分析结果选择给养方式。

5、营养支持

禁食或胃肠减压期间，采取肠外营养途径供给能量、氨基酸、维生素等。凝血功能障碍者，遵医嘱予以维生素K1肌肉注射。

6、完善术前各项检查及准备

如心电图、B超、血常规、凝血、肝肾功等。术野皮肤 准备，予以送行手术。

术后护理

1、病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况评估有无出血及 胆汁渗漏。

2、营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质，维持病人良好的营养状态。胃管拔出后，根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐步过渡至低脂饮食。

3、T管护理

（1）妥善固定：防止受压扭曲，避免发生T管滑脱，造成胆汁腹膜炎。

（2）加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量、性状。术后24h内引流量月300-500ml，恢复饮食后可增至600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。

（3）保持引流通畅：引流液中血凝块、絮状物、泥沙样结石或蛔虫堵塞，要及时报告医生，予以处理。平时经常挤捏管道，冯在管道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸，用力要适宜，以防引起胆管出血。

（4）预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作，引流管周围皮肤用无菌纱布覆盖，保持局部皮肤干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。平卧时，引流管远端不可高于腋中线，坐位或站立时不可高于腹部切口，以防胆汁反流引起感染。

（5）拔管体征

A：T管留置达4周左右，可使T管周围形成一坚实的纤维窦道，拔出T管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。

B：引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。

C：胆汁培养阴性。

D：夹管1-2天病人无腹痛、发热、黄疸。

E：T管造影显示胆道通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁1-2天，减少造影后的反应和继发感染。

4、并发症预防及护理

（1）出血：腹腔内出血，多发生于术后24-48h内，可能与书中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。胆管内出血，多为结石及炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。

胆肠吻合口术后早期可发生吻合口出血，与胆管内出血的临床表现相似。

护理措施：A：严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管血性液体超过100ml/h、持续3小时以上并伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔内出血；胆管内出血，T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，可有心率增快、血压下降等休克症状。及时报告医生，防止低血容量休克。

B：改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以止血药物治疗。

（2）胆瘘：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。表现：病人出现发热、腹痛及腹胀等腹膜炎，或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样液体。

护理措施：A：引流胆汁

B：维持水、电解质平衡

C：防止胆汁刺激和损伤皮肤（及时更换浸湿的敷料，予以氧化锌软膏涂敷周围皮肤）。

胆道蛔虫症的护理常规

观察要点

1、全身情况：营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP，有无发热、恶心呕吐。

2、动态观察腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等，疼痛为剑突下方钻頂绞痛，伴左肩及左肩部放射痛。

术前护理

1、疼痛护理：评估疼痛情况，观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因数，对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。

2、饮食护理：进低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗，可进食高碳水化合物、高蛋白饮食。

3、皮肤护理：有皮肤瘙痒者可给止痒剂涂擦。

4、病员高热时，密切观察病情，随时监测生命体征，及时报告医生，予以处理，防止休克症状发生。

5、特殊准备：（1）皮肤准备：腹腔镜手术者要做好脐部清洁处理，指导病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁（2）呼吸道准备：LC术中将CO2注入腹腔形成气腹，达到术野皮肤清晰并保证腹腔镜手术手术操作所需空间的目的。CO2弥散入血可致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前病人术前应进行呼吸功能锻炼；避免感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复。

术后护理

1、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后，协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

2、LC术后护理

（1）饮食指导：术后饮食指导：术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。

（2）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、PaCO2升高。为避免高碳酸血症发生，LC术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内CO2排出。

（3）肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理，可自行缓解。

（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅，观察并记录引流液颜色、量和性状，有异常者及时报告医生。

（5）遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓解疼痛药物。

3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助处理。做好基础护理，预防压疮、肺部感染。

健康教育

1、养成良好的饮食及卫生习惯

不喝生水，蔬菜要洗净煮熟，水果要洗净才食用。饭前便后要洗手。

2、正确服用驱虫药

驱虫药应于清晨空腹或晚上临睡前服用，服药后注意观察大便中是否有蛔虫排出。

急性胰腺炎的护理常规

观察要点

1、神志、体位，恶心、呕吐，腹痛、腹膜刺激征及腹水症。

2、监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心率、血气分析的变化。观察有无休克的征象，如血压下降、呼吸急促、脉搏细速、皮肤湿冷，每小时尿量等。

3、记出入量，包括出汗、大小便、呕吐物、引流物、伤口渗出物。

4、黄疸程度和有无皮肤瘙痒、瘀斑及出血点。

5、血糖变化。

护理措施

（一）术前护理

1、疼痛护理

：禁食、持续胃肠减压以减少胰液及周围组织的刺激，遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰酶药物，疼痛剧烈时，予以解痉、镇痛药物，禁用吗啡、哌替啶等镇痛药物。协助病人取膝盖弯曲，靠近胸部以缓解疼痛。对躁动不安者加用床护栏，以防坠床。

2、维持水、电解质及酸碱平衡 ： 严密监测生命体征，观察神志、皮肤粘膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情况。准确记录24小时出入液量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量。

3、维持营养供给

：禁食期间给予肠外营养支持，轻型急性胰腺炎一般1周后可进食无脂低蛋白流质，并逐渐过渡至低脂饮食。重症急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后，可通过空肠造瘘管行肠内营养支持，并逐步过渡至全肠内营养及经口进食。

4、降低体温

：发热病人给予物理降温，如冷敷、温水、乙醇擦浴，必要时予以药物降温。遵医嘱使用抗生素控制感染。

5、管道护理

：胃肠减压期间，保持负压，定时观察引流状况，及时更换负压引流瓶，记录引流液量及颜色，保持引流通畅，防止滑脱。并做好口腔护理，口唇干裂者予以清水湿润和石蜡油涂抹。

6、心理护理

：提供安全舒适的环境，多与病人沟通，做好用药宣教及关于疾病康复知识讲解，缓解病人对疾病的恐惧及费用的悲观情绪。

7、对重症胰腺炎应做好抢救工作

（1）吸氧、平卧，保持呼吸道通畅，注意水、电解质平衡，监测每小时尿量，血氧饱和度，把血气分析结果、血电解质变化及时报告医生。及时发现ARDS。

（2）抢救药物及用物准备。

（3）迅速开放静脉通道，必要时备血、配血，密切监测各项生命体征。

（4）休克病人按休克处理。

（5）严重者需要急诊手术者，应及时做好术前准备和病人转运护理。

8、合并高血糖者，应调节胰岛素用物。对胰岛素瘤病人，应注意病人的神态和血糖的变化。若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。

9、对胰腺癌，应通过提供高蛋白、高唐、低脂和丰富维生素的饮食，肠外营养或输注人血白蛋白等改善营养状态。有黄疸者，静脉补充维生素K。

10、皮肤瘙痒者每日给予温水擦浴1次，必要时遵医嘱给予口服药。

（二）术后护理

1、密切观察生命体征，血压平稳后给予半卧位。

2、低流量氧气吸入，为此有效呼吸型态。

3、保持各引流管通畅，妥善固定，观察并记录引流液量和性状。若呈血性，为内出血的可能；若含有胃肠液、胆汁或胰液，要考虑吻合口瘘、胆瘘和胰瘘的可能；若为混浊或脓性液体，需要考虑继发感染的可能，取液体作涂片检查和细菌培养。

（一）腹腔双套管灌洗引流护理：目的是冲洗脱落坏死组织，粘稠的脓液或血块。（护理措施（1）持续腹腔灌洗：常用生理盐水加抗生素滴注冲洗。（2）保持引流通畅：持续负压吸引，负压不宜过大，以免损伤内脏组织和血管。（3）观察引流液的颜色、量和性状：引流液开始为含血块、脓液及坏死组织的暗红色混浊液体，2-3天后逐渐变清亮。若引流液呈血性，伴脉搏和血压下降，应考虑大血管受腐蚀破裂引起继发出血，及时通知医生并行急诊手术。（4）拔管指征：病人体温维持正常10日左右，白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶测定值正常，可考虑拔管。

（二）空肠造瘘管护理：术后可以通过空肠造瘘管行肠内营养支持。护理措施：（1）妥善固定：将导管固定于腹壁，告知病人翻身、活动、更换衣服是避免牵拉，防止管道脱出；（2）保持管道通畅：营养液滴注前后用生理盐水或温水冲洗管道，持续输注时每4h时冲洗一次；出现滴注不畅或管道堵塞时，可用生理盐水或温水行“压力冲洗”或负压抽吸。（3）营养液输注注意事项：营养液现配现用，使用时间不超过24小时；注意输注速度、浓度和温度；观察有无腹胀、腹泻等并发症。

4、准确记录出入量，维持水、电解质平衡，及时给予抗炎、止血、抑制胰酶分泌的药物。

5、营养支持

：术后禁食，胃肠减压，静脉补充水、电解质，必要时输血，同时补充维生素K和维生素C，并做好肠外营养和肠内营养支持的相关护理。待拔出胃管，症状缓解后可以给予流质，在逐步过渡至正常饮食。胰腺切除后，胰腺内、外分泌功能严重减退，应根据胰腺功能给予消化酶制剂或止泻剂，并控制血糖在正常范围内。

6、加强基础护理，预防肺部并发症、下肢静脉血栓、压疮等并发症。

7、加强心理护理，树立战胜疾病的信心。

8、并发症的观察及护理

（1）出血：术后出血包括手术创面的活动性出血、感染坏死组织侵犯引起的消化大出血、消化液腐蚀引起的腹腔大出血或应激性溃疡等。护理措施：A：密切观察生命体征变化，尤其是血压及脉搏的变化。B：观察有无血性液体从胃管、腹腔引流管或手术切口流出，病人有无呕血、黑便或血便。C：保持引流通畅，准确记录引流液的颜色、量和性状变化。D：监测凝血功能紊乱。E：遵医嘱使用止血和抑酸药物。F：应激性溃疡出血采用冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗；胰腺及周围坏无效腔大出血时急诊手术治疗。

（2）胰瘘：表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液淀粉酶增高，伤口流出无色清亮液体时，腐蚀周围皮肤，引起溃烂疼痛，警惕发生胰瘘。护理措施：A取半卧位，早期出血负压引流，保持引流通畅。B周围皮肤用氧化锌软膏涂抹或凡士林纱布覆盖。C根据胰瘘程度，采取禁食，胃肠减压，静脉泵入生长抑素等措施。D严密观察引流液颜色、量和性状。E必要时做腹腔灌洗引流，防止胰液积聚侵蚀内脏、继发感染或腐蚀大血管。

（3）胆瘘：多发生与术后5-10日，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T管引流量突然减少，但可见腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。术后应保持T管引流通畅，每日做好观察、记录。（4）感染：表现为腹痛、发热，严重者可出现败血症。术后合理使用抗生素，及时更换伤口敷料，注意无菌操作。

健康教育

1、减少诱因

治疗胆道疾病、戒酒、预防感染、正确服药以预防复发。

2、休息与活动

劳逸结合，保持良好心情，避免疲劳和情绪激动。

3、合理饮食

少量多餐，进食低脂饮食，忌食刺激、辛辣及油腻食物。

4、控制血糖及血脂

监测血糖及血脂，必要时使用药物控制。

5、定期复查

出现胰腺假性囊肿、胰腺囊肿、胰瘘等并发症时，及时就诊。

甲状腺功能亢进的护理常规

观察要点

1、伤口渗血情况：有无呼吸困难，有无声音嘶哑，进水呛咳，有无手足抽搐。

2、引流液性质及量。

3、甲状腺危象：多发生于术后12-36小时内，表现为高热，心率每分钟120次以上，烦躁不安、多汗、呕吐、腹泻、谵妄以至昏迷。

4、疼痛。

护理措施

（一）术前护理

1、休息和心理护理

多与别人交谈，消除其顾虑和恐惧心理，避免情绪波动。精神过渡紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药。保持病房安静，指导病人减少活动，适当卧床，以免体力消耗。

2、配合术前检查

除常规检查外，还包括： A颈部摄片，了解气管有无受压或移位 B心电图检查

C喉镜检查，确定声带

D测定基础代谢率

3、药物护理

遵医嘱予以使用药物降低基础代谢率（1）单用碘剂（2）硫脲类药物加用碘剂（3）碘剂加用硫脲类药物后再单用碘剂

（4）普萘洛尔单用或合用碘剂

4、饮食护理

给予高热量、高蛋白和富含维生素食物；补充充足的水分；禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料；戒烟、酒，勿食粗纤维的食物，以防发生腹泻。

5、突眼护理

常滴眼药水。外出时戴墨镜或眼罩，避免强光、风沙刺激；用抗生素眼膏涂眼，或以凡士林油纱敷眼。

6、教会病人取头低肩高体位。指导病人深呼吸，有效咳嗽。术前备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包。

（二）术后护理

1、体位和引流

术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半卧位，利于呼吸和引流。术后刚才引流液量和颜色，及时更换渗湿敷料。

2、保持呼吸道通畅

注意避免引流管阻塞导致颈部积血、形成血肿压迫气管。协助有效呼吸机咳嗽，必要时行超声雾化吸入。疼痛剧烈者，遵医嘱予以镇痛药物。

3、并发症观察及护理

密切监测呼吸、体温、脉搏、血压变化。

（1）呼吸困难和窒息：多发生于术后48小时内。A：切口内出血压迫气管

B：气管塌陷C：喉头水肿

D双侧喉返神经损伤

一旦发生血肿压迫，立即行床边抢救，解除血肿压迫，结扎出血血管，如无改善，立即行气管切开、给氧，待病情好转，送手术室进一步处理。喉头水肿应立即应用大量激素，如地塞米松30mg静脉滴入。

（2）低钙血症：多发生于术后1-2日，系手术时甲状旁腺旁腺被误切、挫伤所致。一旦发生适当限制肉类、乳品和蛋类食物。症状轻者，予以口服葡萄糖酸钙，抽搐发生时，立即遵医嘱予以静脉注射10%葡萄糖酸钙。（3）甲状腺危象：A：物理降温

B：給氧

C：遵医嘱静脉输注葡萄糖酸钙加入碘剂、氢化可的松。

健康教育

1、指导病人自我控制情绪，保持心境平和，合理安排休息，为此机体代谢需求。

A：在低甲状腺功能阶段，病人应减少热量摄入以防体重增加。B：避免含甲状腺抑制物质的食物。C：避免使用阻碍甲状腺功能恢复的食物如萝卜、大豆等。

2、用药指导 对行全甲状腺切除术的病人，告诉其必须长期需要甲状腺替代治疗的必要性以及不服药的后果。教会病人服用碘剂的正确方法。

3、复诊指导 若发生口周、四肢麻木、震颤、切口感染、渗出、呼吸困难、声音改变时，及时就诊。

急性化脓性弥漫性腹膜炎的护理常规

观察要点

1、全身营养状况

2、胃肠道症状、体征：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血，腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。

3、生命体征：T、P、R、BP。

4、引流管是否通畅、引流液的量、色及性状。伤口敷料情况。

5、感染中毒症状：寒战、高热、脉速、呼吸浅快、大汗及口干。感染休克症状：面色苍白、口唇发绀、肢端发凉、呼吸急促、脉细微弱、神志恍惚。

6、术后肠蠕动恢复：肛门是否排气。

7、术后并发症的观察。

护理措施

一、非手术治疗/术前护理

1、减轻腹胀、腹痛

（1）取半卧位，促进腹腔渗出液流向盆腔，利于炎症局限及引流；减轻对膈肌的挤压而影响呼吸及循环；减轻腹肌紧张。

（2）禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压：A、抽出胃肠道内积气及胃内容物，减少积气、积液；B、减少消化道内容物继续流入腹腔；C、改善胃肠壁血运；D、利于炎症吸收及局限。

（3）对症处理、减轻不适：遵医嘱予以镇静处理，对诊断明确的剧烈腹痛者，遵医嘱予以止痛药物，对诊断不明的，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。

2、控制感染、加强营养支持

（1）遵医嘱予以使用抗生素，联合抗感染。

（2）降温：对高热病人，遵医嘱予以物理及药物降温。

（3）营养支持：补充充足的营养，如长期不能进食者，尽早实施肠外营养支持。

3、维持体液平衡机生命体征平衡

（1）静脉输液：迅速建立静脉通道，遵医嘱予以补充水、电解质，纠正水、电解质、酸碱失衡。按先晶后胶，先盐后糖。

（2）维持有效循环量：病情严重者，必要时输血浆、清蛋白等，以补充因腹腔内渗出血浆引起的低蛋白血症。也可以根据血压、脉搏、中心静脉压等情况给予血管收缩药，如多巴胺。

4、密切观察病情，严密监测生命体征，准确记录出入量及尿量，必要时监测中心静脉压。

5、心理护理，与病人及家属做好沟通，稳定病人情绪，介绍有关疾病的尝试，为病人树立战胜疾病的信心。

（二）术后护理

1、卧位：术后全麻未清醒者给予平卧位，头偏向一侧，全麻清醒或硬膜外麻醉病人平躺6-8h，监测生命体征。

2、禁食、胃肠减压：术后继续胃肠减压、禁食，待胃肠功能恢复后，拔出胃管，逐步恢复饮食。

3、病情观察：（1）术后密切观察生命体征变化（2）观察并记录出、入液体量、尿量（3）注意循环、呼吸、肾功能的监测。（4）肠蠕动恢复情况。

4、维持生命体征平稳和体液平衡 ：根据医嘱，合理补充水、电解质，必要时输注全血、血浆，维持水、电解质、酸碱平衡。

5、营养支持 ：根据病人营养情况，及时给予肠内、肠外营养。

6、腹腔脓肿、切口感染等并发症的预防及护理

（1）合理使用抗生素：根据脓液细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素，待病人全身症状好转，感染消失后，停用抗生素。

（2）保证有效引流：A、正确连接引流管、并妥善固定，防止脱出、曲折或受压。B、观察引流通畅情况，挤捏以防血块或脓痂堵塞，保持有效引流。C、及时观察腹腔引流情况，准确记录引流液量、颜色、性状。D、引流液小于10ml/d，且引流液非脓性、无发热、无腹胀、白细胞计数正常，可以拔管。

（3）切口护理：观察敷料是否干燥，渗血、渗液时及时更换敷料。

健康教育

1、对非手术病人，向其解释禁食的目的，教会自我观察腹部症状体征变化。

2、术后饮食，多进食富含蛋白质、热量和维生素饮食，利于切口愈合，食物种类循序渐进。指导病人早期下床活动，促进肠蠕动。

3、提供疾病相护理、治疗关知识，告知其非手术期间禁食、胃肠减压重要性。

4、术后定期门诊随访，若出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐症状时，及时就诊。

脾破裂的护理常规

观察要点

1、神志、体位，腹痛、腹膜刺激征。

2、监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心率、瞳孔大小及对光反射灵敏度。观察有无休克的征象，如血压下降、呼吸急促、脉搏细速、皮肤湿冷，每小时尿量等。

3、观察医生行诊断性腹腔穿刺量、颜色。

4、观察各管道引流量、颜色、性状。

术前护理

（一）急救护理

（1）心肺复苏，注意保持呼吸通畅

（2）合并有张力性气胸，配合医生行胸腔穿刺排气

（3）止血，经静脉采血行血型及交叉配血实验

（4）迅速建立2条以上静脉通道，根据医嘱及时输液，必要时输血

（5）密切观察病情变化

（6）对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口。

（二）非手术治疗护理/术前护理

1、休息与体位 绝对卧床休息，若病情稳定，可取半卧位。不可随意搬动病人。

2、病情观察（1）每15分钟测量生命体征一次（2）每30分钟检查一次腹部体征，注意观察腹膜刺激征。（3）动态了解血细胞变化。（4）每小时观察尿量，监测中心静脉压，记录24小时出入量，呕吐量、胃肠减压量。（5）根据病情行各项检查，协助医生行诊断性腹腔穿刺。

3、禁食、禁灌肠 诊断未明确前禁止灌肠及进食，避免发生腹腔感染及进一步加重病情。

4、胃肠减压 疑有腹腔脏器损伤者，行胃肠减压，减少胃内物，减轻腹痛。做好口腔护理，观察并记录引流量。

5、维持体液平衡和预防感染 遵医嘱合理使用抗生素，补充水、电解质，维持有效循环量。

6、镇静、止痛 损伤情况不明时，禁用镇痛药，可以分散其注意力、改变体位缓解疼痛。诊断明确的遵医嘱给予镇痛药。

7、关心病人，做好沟通，告知其相关检查、治疗和护理目的。

8、完善术前准备：（1）必要时导尿（2）协助做好各项检查、皮肤准备、药物过敏试验（3）通知血库备血（4）给予术前用药

（三）术后护理

1、体位 全麻未清醒置平卧位，头偏向一侧。待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳后改为半卧位。利于引流。

2、观察病情 严密监测生命体征变化，注意腹部体征变化。

3、禁食、胃肠减压 做好胃肠加压的护理，待肠蠕动恢复、肛门排气后停止胃肠减压，逐渐过渡至半流质、普食。

4、静脉输液及用药 静脉补液，维持水、电解质、和酸碱平衡。必要时给予完全肠外营养。继续使用抗生素，控制感染。

5、鼓励病人早期活动 手术后病人多翻身，及时下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。

6、腹腔引流护理 妥善固定，保持引流通畅。观察并记录引流液性质和量，出现发热、腹胀，及时观察管腔有无堵塞或引流是否滑脱。

7、并发症的观察与护理

（1）受损器官再出血：A：多取平卧位，禁止随意搬动，以免加重或诱发出血。B：密切观察和记录生命体征及面色、神志、末梢循环情况。C：建立静脉通路快速补液、输血，迅速扩充血容量，抗休克。

（2）腹腔脓肿：（1）破腹探查数日，持续高热，伴腹痛、腹胀、呃逆、直肠或膀胱刺激症状，多提示腹腔有脓肿。（2）主要护理措施：合理使用抗生素；较大脓肿多采用经皮穿刺置管或手术切开引流；盆腔脓肿较小或手术未形成时应用40-43°C水温灌肠，或物理透热疗法；给予高热量、高蛋白、高维生素饮食或肠内外营养治疗。

健康教育

1、及时就诊 一旦发生腹部损伤，及时送往医院，及时处理。

2、急救知识普及 普及各种急救知识，发生意外时，能自行简单的急救或自救。发生开放性脏器伤时，不可回纳脱出的腹腔内容物，以免加重感染，应立即用碗或衣物固定，防止继续脱出。

3、出院指导 适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适，及时就诊。

第四篇：肝胆外科护理常规

第七节 胰腺癌

【概念】

胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，多发生于胰头部。

【评估要点】

1．健康史和相关因素：了解病人的饮食习惯，是否长期高蛋白、高脂肪饮食；是否长期接触污染环境和有毒物质；有无吸烟史，吸烟持续的时间及数量；是否长期大量饮酒。有无其他疾病，如糖尿病、慢性胰腺炎。家族中有无胰腺肿瘤或其他肿瘤病人。

2．疼痛程度及睡眠情况：包括疼痛的性质、部位、持续时间、有元放射痛，加重或缓解的因素，药物止痛效果如何。

3．身体状况：病人的食欲、体重减轻情况；有无消化不良的表现；大便次数、色和性状；有无黄疸，黄疸出现的时间、程度，是否伴有皮肤瘙痒；有无出冷汗、面色苍白、乏力、饥饿、头晕等低血糖症状。

4．辅助检查：了解各项辅助检查的结果，如生化检查、血糖、B超、CT等。5．心理和社会状况：了解病人及家属对疾病的认知，是否有不良情绪及家庭经济承受能力，病人的社会支持系统如何。

【护理措施】

1．心理护理：应理解病人的不良情绪．多与病人沟通，了解病人的真实感受．满足病人的精神需要，同时根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍与疾病和手术相关知识，使病人能配合治疗与护理，促进疾病的康复。

2．疼痛护理：对于疼痛剧烈的胰腺癌病人，及时给予有效地镇痛，评估镇痛药的效果。

3．皮肤护理：每日用温水擦浴1～2次，擦浴后涂止痒剂；出现瘙痒时，可用手拍打，切忌用手抓；瘙痒部位尽量不用肥皂等清洁剂清洗；瘙痒难忍影响睡眠者，按医嘱予以镇静催眠药物。

4．改善营养状态：通过提供高蛋白、高热量、低脂和丰富维生素的饮食，肠内、外营养或输注人血白蛋白等改善营养状况。有黄疸者，静脉补充维生素K。营养治疗期间，应注意观察病人与营养相关的检测指标和人体测量指标，如血清蛋白水平、皮肤弹性、体重等。

5．控制血糖：动态监测血糖水平，对合并高血糖者，应按医嘱调节胰岛素用量，若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。

【出院指导】

1．年龄在40岁以上，短期内出现持续性上腹部疼痛、腹胀、食欲减退、消瘦等症状时，应注意对胰腺作进一步检查。2．饮食宜少量多餐，以均衡饮食为主。

3．按计划放疗或化疗。放化疗期间定期复查血常规，一旦白细胞计数少于3×109/L，应暂停放、化疗。

4．术后每3～6个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，及时到医院复诊。

第八节 肾 癌

【概念】

通常指肾细胞癌，也称肾腺癌。

【评估要点】

1．健康史和相关因素：病人的年龄、性别、婚姻和职业等。病人有无血尿、血 2

尿程 度，有无排尿形态改变和经常性腰部疼痛。本次发病是体检时无意发现还是出现血尿、腰疼自己扪及包块而就医。是否影响病人的生活质量。家族中有无肾系列癌发病者，男性是否吸炯，女性是否有饮咖啡的习惯。

2．身体状况：肿块位置、大小及数量，肿块有无触痛、活动度情况。重要脏器功能状况，有无转移灶的表现及恶病质。3．辅助检查：了解各项辅助检查的结果。4．心理和社会支持状况。

【护理措施】

1．休息与体位：严重水肿的病人应卧床休息，以增加肾血流量及尿量，缓解水钠潴留。下肢水肿明显者，可抬高下肢．以增加静脉回流，减轻水肿。阴囊水肿者可用吊带托起。

2．饮食护理：限制钠的摄人，予以少盐饮食，每天以2～3g为宜。视水肿情况限制水的摄入。视病人情况有无氮质m症、低蛋白血症，决定蛋白质的摄入量。注意补充维生素。

3．皮肤护理：水肿较重者应注意衣着柔软、宽松。协助翻身，防止压疮的发生，并协助病人做好全身皮肤的清洁。

4．病情观察：记录24小时出入量，监测尿量、血压、体重及实验室检查结果变化。

5．用药护理：遵医嘱使用利尿剂．观察药物疗效及不良反应，防止电解质及酸碱平衡紊乱。

6．减轻病人焦虑和恐惧：护理人员要主动关心病人，倾听病人诉说，适当解释病情，亦可通过恢复良好的病人现身说法，消除病人的恐惧。

7．预防并发症：密切观察病人的病情变化，遵医嘱给予相应护理。

【出院指导】

1．疾病知识：应指导患者及家属了解本病的基本原因、主要因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。

2．康复指导：保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，加强营养，增加体质。

3．用药指导：由于肾癌对放、化疗均不敏感，生物素治疗可能是此类病人康复期的主要方法。在用药期间，病人可能有低热。乏力等不良反应，若出现应及时就医，在医生指导下用药。

4．定期复查：本病的近、远期复发率均较高，病人需定期复查B超、CT和血尿常规，有利于及时发现复发或转移。

第九节 膀胱癌

【概念】

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，在我国，发病率居泌尿系统恶性肿瘤的首位。

【评估要点】

1．健康史和相关因素：病人的年龄、性别、婚姻和职业，病人是否长期吸烟。职业是否为长期接触橡胶行业等致癌物质。出现肉眼血尿的时间，排尿时是否疼痛，为间歇性还是持续性血尿，有无血块，血块形状；排尿形态有无改变，有无尿路刺激症状。以往是否有过血尿史，有无腰、腹部和膀胱手术创伤史。家族中有无发生泌尿系统肿瘤。

2．身体状况：病人有无消瘦、贫血等营养不良的表现，重要脏器功能状况，有无转移的表现及恶病质。

3．实验室检查：膀胱镜所见肿瘤位置、大小、数量，组织病理学检查结果。4．心理和社会支持状况。

【护理措施】

1．减轻恐惧和焦虑：主动解释病情，以消除其恐惧心理。

2．帮助病人接受自我形象改变的认识和护理：解释尿流改道的必要性，做好膀胱造口的护理及集尿袋护理。3．并发症的预防和护理。

【出院指导】

1．康复指导：适当锻炼，加强营养，增强体质。禁止吸烟，避免解除苯胺类致癌物质。

2．定期复查：主要是全身系统检查，以便及时发现转移及复发征象。3．自我护理：尿流改道术后腹部佩戴接尿器者，应学会自我护理，避免接尿器的边缘压迫造瘘口。保持清洁，定期更换尿袋。可控膀胱术后，开始每2～3小时导尿一次，逐渐延长间隔时间至每3～4小时一次，导尿时注意保持清洁，定期用生理盐水或开水冲洗集尿袋，清除粘液及沉淀物。

第十节 宫颈癌

【概念】

宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，高发年龄为30～50岁，严重威胁妇女的生命健康。

【评估要点】

1．病史：应仔细询问病人的婚育史、性生活史、特别是与高危男子有性接触的病史，注意未治疗的慢性宫颈炎、遗传等诱发因素。

2．身体状况：早期病人一般无特殊不适，多在普查中发现，随病程进展出现典型的临床表现。表现为呈点滴样出血，或因性交、阴道灌洗或妇科检查后出现接触性出血，恶臭的阴道排液使患者难以忍受。晚期病人可出现贫血、消瘦、发热等全身衰竭表现。

3．评估患者对疾病的认识和心理状态。

4．诊断检查结果：盆腔检查、子宫颈刮片细胞学检查、碘试验等。

【护理措施】

1．协助病人接受各种诊治方案。2．鼓励病人摄人足够的营养。3．指导病人维持个人卫生。4．以最佳身心状态接受手术治疗。

5．协助术后康复：术后尿管一般保留7～14日，应注意预防泌尿系感染，锻炼膀胱功能。术后留置腹腔引流管，一般48～72小时取出，应保持引流管通畅，注意观察引流液颜色、性质和量，发现异常及时报告医生并协助处理。

【出院指导】

1．随访：宫颈癌病人出院后定期随访，并核实通讯地址。一般认为，第1年内，出院后1个月行首次随访，以后每2～3个月复查一次；出院后第2年，应每3～6个月复查1次；出院后3～5年内，每半年复查1次；第6年开始，每年复查1次；如出现症状应随时就诊。

2．生活方式：根据机体恢复情况逐渐增加活动量和强度，适当参加社会交往活动，或恢复日常工作。

3．性生活指导：认真听取病人对性问题的看法和疑虑，依术后复查结果提供针对性的帮助。

4．提供预防保健知识：大力宣传与宫颈癌发病有关的高危因素，积极治疗宫颈 6

炎、及时诊治癌前病变，以阻断宫颈癌的发生。30岁以上妇女到妇科门诊就诊时，应常规接受宫颈刮片检查，一般妇女每1～2年普查一次，有异常者应进一步处理。已婚妇女。尤其是绝经前后有月经异常或有接触性出血者，及时就医，警惕生殖道癌的可能。

第十一节 卵巢癌

【概念】

卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤，可发生于任何年龄；近40年来，卵巢恶性肿瘤发病率增加2～3倍，并有逐渐上升趋势，是女性生殖器三大恶性肿瘤之一；由于卵巢位于盆腔内，无法直接窥视，而且早期无明显症状，又缺乏完善的早期诊断和鉴别方法，一旦发现往往已属晚期，故死亡率高居妇科恶性肿瘤之首。

【评估要点】

1．病史：注意询问有无家族史，并收集与发病有关的高危因素。根据患者年龄、病程长短及局部体征判断是否为卵巢肿瘤，有无并发症，并对良恶性做出评估。2．身体状况：被确定为卵巢肿块者，在定期追踪检查过程中应重视肿块生长速度、质地、伴随出现的压迫症状，以及营养消耗、食欲下降等恶性肿瘤临床特征。3．诊断检查结果：如妇科检查、B超检查及腹腔镜检查等。4．评估患者对疾病的认识和心理状态。

【护理措施】

1．提供支持，协助病人应对压力，为病人提供表达情感的机会和环境。2．协助病人接受各种检查和治疗。

3．做好随访工作：术后1年内，每月1次，术后第2年，每3个月一次，术后第3年，每6个月1次；3年以上者，每年1次。

4．加强预防保健意识：大力宣传卵巢癌的高危因素，加强高蛋白、富含维生素A 7 的饮食，避免高胆固醇饮食，高危妇女宜预防性口服避孕药。

【出院指导】

1．休养与活动：患者宜生活规律，劳逸结合应多休息，避免重体力劳动。2．性生活指导：卵巢癌手术只切除包括阴道上三分之一，对性生活影响不大；若患者在治疗后恢复正常性生活，不仅对保持家庭、夫妻关系是必要的．而且对患者自身长远康复和健康都是十分重要的；卵巢癌术后3个月阴道残端愈合后即可过性生活。

3．定期复查：卵巢癌术后一般应定期化疗，完成治疗计划；化疗结束后还应定期复诊，复诊的间隔是先短后长；回家休养期间，如有腹痛、腹胀、阴道流血等不适，或化疗后白细胞低要尽快回院检查和处理。

第十二节 癌症疼痛诊疗规范

【概述】

疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25％；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％～80％，其中1／3的患者为重度疼痛。癌症疼痛(以下简称癌痛)如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。

为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

【癌痛病因、机制及分类】

1.癌痛病因：癌痛的原因多样，大致可分为以下三类

(1)肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所 8

致。

(2)抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。

(3)非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。2．癌痛机制与分类

(1)疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。

伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。

神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。

(2)疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生．除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。

【癌痛评估】

癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。

1．常规评估原则：癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情。并进行相应的病历记录，应当在患者人院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。

2．量化评估原则：癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者疑严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。

（1）数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》(见图1)对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0～10个数字依次表示，O表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛(1～3)，中度疼痛(4～6)，重度疼痛(7～10)。

(2)面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的瘟部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》(见图2)进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。

图2：面部表情疼痛评分量表

(3)主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。

①轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

②中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

③重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

3．全面评估原则：癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型(躯体性、内脏性或神经病理性)，疼痛发作情况(疼痛性质、加重或减轻的因素)，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应当在患者人院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次／月。

癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》(见附件1)，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励思者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。

4．动态评估原则：癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因

素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。

【癌痛治疗】

1．治疗原则：癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗 带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。

2．治疗方法：癌痛的治疗方法包括：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。(1)病因治疗：针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。(2)药物止痛治疗

①原则：根据世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：

a．口眼给药：口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。

b．按阶梯用药：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。

轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。

中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。

重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。

在使用阿片类药物的同时．合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并呵减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。

c．按时用药：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。d．个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量．应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。

e．注意具体细节：对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应．以期提高患者的生活质量。

②药物选择与使用方法：应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。

a．非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。

非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时问相关。非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg／d．对乙酰氨基酚2000mg／d，塞来昔布400mg／d。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。

b．阿片类药物：是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。

初始剂量滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5～15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量(见表1)，密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量一前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分8次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％～20％。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在O～3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度<4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。

表1：剂量滴定增加幅度参考标准

对于未使用过阿片类药物的中、重度哀痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时。可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。

对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者。根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。

对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。

维持用药：我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的l0％～20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。

阿片类药物之间的剂量换算．可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。

表2：阿片类药物剂量换簋袁

如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％，两天后再减少25％，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。

不良反应防治：阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应。大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺(胃复安)等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会

持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。

c.辅助用药：辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：

抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100～300mg口服，每日1次，逐步增量至300～600mg，每日3次，最大剂量为3600mg／d；普瑞巴林75～150mg，每日2～3次，最大剂量600mg／d。

三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛。该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12．5～25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量。

药物止痛治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反直，以确保患者癌痛安全、有效、持续缓解。

(3)非药物治疗：用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知一行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。

介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物 16 的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。

【患者及家属宣教】

癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗。规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。

第五篇：肝胆外科疾病护理常规

肝胆外科疾病护理常规

肝胆外科一般护理常规

(一)按入院患者一般护理常规及手术前护理常规。(二)患者入院后，接待安置，立即通知医生。(三)按医嘱给予饮食。

(四)急腹症患者禁食。在未明确诊断前，禁用镇痛药物。禁止灌肠，以免误诊或加重病情。(五)禁食、昏迷、高热、鼻饲患者应作口腔护理。

(六)做好患者心理护理。配合医生向患者介绍手术的必要性及注意事项，解除患者焦虑、紧张等到不 良心理状态。

(七)严密观察急腹症患者的临床表现及生命体征的变化。

(八)如有伤口，及时换药，妥善包扎，保持无菌。

(九)观察术后肠功能的恢复情况及时发现术后并发症。

(十)保持患者有足够的睡眠，必要时给予镇静药物。

胆囊结石护理常规

(一)定义

胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与 急性胆囊炎并存，其主要表现为右上腹疼痛，成年人多见。单纯胆囊结石约30％患者终身无症状，有的仅有轻微的消化道症状，当结石嵌顿于胆囊颈部时则出现胆绞痛、墨菲氏征阳性、右上腹局部压痛和肌紧张。

(二)术前护理

1.按肝胆外科患者一般护理常规护理。

2.饮食护理

指导患者选用低脂、高蛋白饮食，适当增加纤维素的含量，少食多餐。

3.病情观察

对于胆囊结石伴胆囊炎急性发作的患者，观察其体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛的 部位、性质及程度；评价止痛的效果，行胃肠减压者注意观察胃液的颜色、性质和量；注意患者皮肤有无 黄染，粪便颜色变化，以判断有无黄疸的发生，进而确定有无胆道梗阻。及时发现有无感染性休克征兆。

(三)术前健康指导

1.手术前禁食胆固醇含量较高的食物(如肥肉、动物内脏、蛋黄等)以及产气食物(如牛奶、豆制品等)。术前常规10～12h禁食，4～6h禁水。

2.手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入。

3.手术晨嘱患者更换病员服，取下活动假牙、眼镜、贵重物品交家属保管。

(四)术后护理

1.按肝胆外科患者术后护理常规、按全麻术后护理常规。

2.病情观察

密切监测生命体征变化，观察有无上呼吸道感染及术后切口感染。

3.术后卧位及呼吸道护理

全麻未完全清醒患者应去枕平卧位，头偏向一侧。禁食水，术后6h可鼓励

患者轻声咳嗽和多做深呼吸运动，定时协助翻身、叩背，鼓励有效咳嗽时按压切口避免腹壁震动引起切口 疼痛，痰液难以咳出可给予雾化吸入，2次／日。

4.引流管的护理

保持腹腔引流管引流通畅，注意观察并记录引流液的颜色、性质和量。妥善固定，防扭曲，防脱落。

5.饮食护理

禁食期间给予口腔护理3次／日，术后第1天，可试进食少许温开水，如无腹胀或肛门已排气，则可进食少许低脂流质饮食(如米汤、果汁等)逐渐向普食过渡，以高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪为主，适当增加纤维素的含量。

6.活动指导

应尽早下床活动，以避免下肢静脉血栓形成。

(五)术后健康指导

1.帮助忠者了解急性胆囊炎及胆囊结石的知识，给予患者心理支持和生活照顾。

2.术后患者给予低脂低胆固醇、清淡饮食；选用含植物纤维高及有降低胆固醇作用的食物，如：绿叶 蔬菜、萝卜、豆类、水果、粗粮、香菇、木耳等。

3.术后1个月内避免剧烈活动、重体力劳动。适当体育锻炼，提高机体抵抗力。

4.加强自我护理能力，保持局部伤口清洁、干燥，定期复查B超，如出现腹痛、黄疸、发热等症状应 立即复诊。

胆管结石护理常规

(一)定义

胆管结石为发生在肝、内外胆管的结石。分为：原发性胆管结石和继发性胆管结石；根据结石所在的部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。临床表现主要取决于胆道有无梗阻、感染及其程度，当结石阻塞胆道并继发感染时可表现为典型的夏柯氏Charcot三联征：腹痛、寒战、高热和黄疸。

(二)术前护理

1.按肝胆外科患者一般护理常规护理。

2.疼痛期间注意卧床休息，高热时注意监测体温。

3.心理护理

关心、安慰、帮助患者，帮助患者了解胆管结石的知识，解除患者忧虑，增强治疗信心。

4.饮食护理

对梗阻未解除的禁食患者，通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。对梗阻已解除、进食不足者，指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。

5.口腔护理

保持口腔清洁，行口腔护理3次／日。

6.病情观察

(1)观察腹痛的部位、性质、程度。

(2)观察有无寒战高热，及降温效果。

(3)观察胃肠减压引流情况，注意胃液的颜色性质和量。

(4)注意患者皮肤有无黄染，粪便颜色变化，以判断有无黄疸的发生，进而确定有无胆道梗阻。(三)术前健康指导

1.讲解疾病相关知识，指导患者深呼吸放松等，以缓解疼痛。

2.胆道结石患者常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知患者相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。

3.指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。

4.手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入。

5.做好各项胆道特殊检查知识宣教，如腹部B超、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)，内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)等，以了解胆囊、胆管、胰管的形态及结石的部位、大小等，便于手术顺利进行。

(四)术后护理

1.按肝胆外科患者术后护理常规、按全麻术后护理常规。

2.病情观察

密切观察生命体征变化及有无腹痛、腹胀，若患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔内出血，应立即报告医生。

3.引流管的护理

密切观察腹腔引流管、T型管、胃管、尿管引流液的颜色性质和量。

(1)术后早期若患者腹腔引流管内血性液增多，每小时l00ml，持续3h以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔内出血；

(2)术后24h内T型管引流胆汁量300—500ml。恢复进食后，每日可600—700ml，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。若引流出胆汁呈深绿色则提示胆道感染：胆汁稀薄提示肝功能较差或胆道炎症。

(3)定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。保持引流通畅：避免各管道扭曲、受压和滑脱，以免引流不畅而致并发症。

4.基础护理

(1)感染的预防

采取合适体位，病情允许时应采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液和(或)胆汁逆流引起感染。卧床期间，加强翻身拍背，防止肺部感染。

(2)皮肤护理

及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂敷氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损伤皮肤。卧床期间，加强翻身预防压疮。

(3)口腔护理

禁食期间每日行口腔护理3次／日。

(4)尿道口护理

保持会阴清洁，每日行会阴擦洗2次／日。

5.饮食护理

指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。

6.心理护理

帮助患者了解胆管结石的知识，解除患者忧虑，增强治疗信心。

(五)术后健康指导

1.饮食指导

养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化、少脂肪为宜，忌暴饮暴食。

2．T型管自我护理

(1)放置T型管患者应妥善固定，避免滑脱；活动时勿将管子拉脱，以免胆汁流入腹腔造成胆汁性膜炎。并保持在切口平面以下，防止胆汁逆流，引起胆道逆行感染。

(2)院外T型管自我护理:①带管时间较长，胆道有残余结石或泥沙样结石者，可每周到当地医院进行T管冲洗l～2次，并更换敷料。

②若发现胆汁引流量突然增多或减少，引流物浑浊或血性，伴有腹痛等，应及时到医院检查。③遵医嘱服用胆盐等药物。3．遵医嘱定期复查。

门脉高压症护理常规

(一)定义

门静脉血流受阻、血液淤滞时，则引起门静脉系统压力的增高。临床表现有脾大、脾功能亢进，食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症。正常门静脉压力约为1.27～2.35kpa(13-24cmH20)，门静脉高压症时，压力增至2.9-4.9kpa(30～50cmH20)。

(二)术前护理

1.按肝胆外科术前护理常规。

2.给以高糖、高维生素、低脂肪易消化饮食。禁食干硬、辛辣等刺激性食物：口服药物应研粉冲服。

3.有腹水者，控制钠和水的摄入。应用利尿药物时，记录出入量注意低钾血症。

4.卧床休息，充分睡眠，保持大便通畅，防止腹腔压力增高，而引起食管胃底静脉曲张破裂出血。

5.积极配合保肝治疗。对有低蛋白血症者，应补充血浆或白蛋白。

6.肝硬化患者白细胞减少，机体抗感染能力低下，除按医嘱应用抗生素外，应加强患者的清洁护理，防止并发症。

7.对肝硬变晚期患者应密切观察肝昏迷早期症状。

8.严密观察病情。如患者出现烦躁、出冷汗、面色苍白、脉搏细速等症状，系提示有内出血征象，应立即备好抢救用物，配合处理。

(二)术前健康指导

1.因患者长期患有肝病，有时在并发急性大出血时，会失去战胜疾病的信心、故应帮助患者建立稳定的情绪，讲解疾病相关知识，充分调动患者的主观能动性，树立战胜疾病的信心。

2.饮食指导

原则上饮食应注意多样化，以高热量、高蛋白，丰富维生素适量脂肪，少渣、无刺激性、易消化饮食为宜。有腹水者，应限制水、钠的摄入，水在1000ml每日左右，钠摄入量为每日1.2～2g。

3.活动、休息指导

保持心情舒畅和充分的睡眠，避免劳累，可适当做一些轻体力活动，保持大便通畅。

4.呼吸道的准备

吸烟者术前1～2周禁烟，注意保暖，预防感冒；指导患者深呼吸运动和有效地咳嗽排痰练习，以增加肺的通气量，预防术后肺部感染和肺不张。痰液粘稠者给予雾化吸入。

(三)术后护理

1.按肝胆外科术后护理常规、全麻术后护理常规。

2.病情观察

严密观察生命体征，若患者出现嗜睡、烦躁或谵妄等症状，提示肝昏迷应立即通知医生，及时检查处理。脾切除患者，若出现腹痛、腹胀、血便等情况，可能是肠系膜血管血栓形成；出现高热、恶心、呃逆等，提示为膈下脓肿，应立即与医生联系，对症处理。

3.引流管护理

保持腹腔引流管引流通畅。观察记录引流液的颜色、性质和量，如出现引流血性液不多，但患者主诉腹胀、面色苍白，脉搏细速等症状应立即通知医生，及时处理。

4.卧位与活动指导

按医嘱给予患者取卧位。分流术后48h内，患者应采取半卧位，避免过多活动，翻身要轻，防止血管吻合口破裂；一般需卧床休息1周，不宜过早下床活动。

5.饮食指导

肠功能恢复后，可进流质饮食。分流术后患者应限制蛋白质的摄入量，以减少肝性脑病的发生。

(五)术后健康指导

1.自我保健

按医嘱服用保肝药物，定期复查血常规、肝功和各项生化指标。养成良好的生活习惯，注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤：保持大便通畅。

2.活动指导

向患者说明休息、饮食与本病的发病有密切关系，保证充足睡眠、休息；适当参加体能锻炼，避免劳累和较重的体力活动。

3.饮食指导

指导患者饮食，除禁酒和限制肉食外，不要吃粗糙和辛辣、温度很高的食物，以免损伤食管粘膜而诱发出血；限制咖啡、浓茶、肉类食物的摄入，迸食高蛋白食物后注意神志有无改变。

4.心理护理

指导患者适度调控情绪，保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。

外伤性肝、脾破裂护理常规

(一)定义

外伤性肝、脾破裂是腹部外伤的常见病之一，常发生于利器伤或挤压伤、碰撞等钝性暴力之后，腹部可无伤口，若出血量大可迅速发生休克，随时有生命危险。主要表现为腹腔内出血和出血性休克，肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，患者出现黑便和呕血。

(二)术前护理

1.肝胆外科患者术前护理常规护理。

2.察期应禁食。禁用止痛剂、禁止灌肠。

．

3.卧位与活动指导

绝对卧床休息，禁止随意搬动患者，避免过多活动，以防止肝、脾包膜下血肿破裂。协助患者取舒适卧位，有休克时取休克体位。

4.病情观察

密切观察和记录生命体征、神志、面色、尿量和末梢循环情况。

5.保持有效静脉通道，保证准确、及时给药，维持水、电解质平衡，准确记录出入量。

6.协助医生做好特殊检查。腹腔穿刺如抽到不凝血，提示腹腔内实质脏器破裂，应立即采取应急措施。

(三)术前健康指导

1.讲解疾病相关知识，减轻恐惧心理，应关心安慰患者．，耐心解释病情，消除对手术及愈后的恐惧感。

2.活动指导

应严格卧床休息，包括床上大、小便。

3.饮食指导

脾脏损伤较局限，表浅行保守治疗时，若病情允许，可进流质或半流质饮食。

(四)术后护理、1.按肝胆外科术后护理常规、全麻术后护理常规。2.病情观察

(1)出血

密切观察和记录生命体征、体温、神志、面色、尿量和末梢循环情况。若腹腔引流管持续引流出鲜红血液，同时出现烦躁、面色苍白、肢端湿度下降、呼吸及脉搏增快，血压不稳或下降等表现，常提示腹腔内活动性出血。

(2)感染

若患者体温持续不退，或下降后又升高，同时有腹痛、腹胀、呃逆、直肠或膀胱刺激症状时，多提示腹腔脓肿形成。若腹腔引流出较多浑浊液体或有异味等提示腹腔内已发生感染，应及时报告医生并协助处理。

3.继续保持有效静脉通道，根据医嘱给予补液，维持水电解质的平衡。4.引流管护理

观察胃管及腹腔引流管引流液的颜色、性质和量。

5.饮食护理

术后恢复期给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食或肠内外营养。

6.基础护理

(1)皮肤护理

卧床期间加强翻身叩背，防止压疮及肺部感染。(2)口腔护理

保持口腔清洁，口腔护理3次/日。

7.心理护理

根据患者的性格、心理状态及病情发展情况选择适当时间讲解麻醉方式、手术大致过程与预后情况，帮助患者树立信心，消除对手术的恐惧。

(五)术后健康指导

1．术后患者给予低脂、清淡饮食；选用含植物纤维高的食物，如：绿叶蔬菜、萝卜、豆类、水果、粗粮、香菇、木耳等。

2．术后避免剧烈活动、重体力劳动：注意安全，防止意外事故的发生。

3．定期复查B超，如出现腹痛、黄疸、发热等症状应立即就医。

4．出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹胀、腹痛，肛门停止排气排便等不适，应及时就医。

原发性肝癌护理常规

(一)定义

原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，好发于40～50岁年龄，男女比例为2：1，年死亡率居我国恶性肿瘤的第二位。常表现

为肝区疼痛、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等。晚期，体重成进行性下降，可伴有贫血、出血、浮肿等恶病质现象。

(二)术前护理

1．按肝胆外科一般护理常规。

2．给以高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪、易消化的饮食。3．按医嘱保肝治疗，应用抗生素及止血药物。

4．术前3天进行肠道准备，口服肠道抑菌药(链霉素、甲硝唑)，术前晚清洁灌肠，以减轻术后腹胀和减少氨的吸收和消除术后可能发生肝性脑病的部分因素。

(二)术前健康指导

1．讲解疾病相关知识及治疗，减轻恐惧、悲观心理。

2．做好各项特殊检查知识宣教，如腹部B超、CT和MRI、肝组织穿刺活检等，便于手术顺利进行。3．进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。告之咸、热和刺激饮食对本病不利，忌酒、辣椒、芥末、咖啡、浓茶等，多吃新鲜水果、蔬菜。

4．手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入。5．保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。

(三)术后护理

1．按肝胆外科术后护理常规、按全麻术后护理常规。

2．病情观察

(1)密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，及时了解肝脏功能和各项生化指标。

(2)密切注意术后胆汁性腹膜炎、腹腔感染、膈下脓肿等症状，按医嘱应用广谱抗生素。

(3)伤口观察，术后患者腹水增加时，可能发生外渗，应及时更换敷料，保持切口清洁干燥，预防感染。

3．卧位与活动指导

术后6h给予半卧位，不能过早活动，避免肝断面术后出血。

4．管道护理

保持腹腔引流管通畅，观察记录引流液的颜色、性质和量。如引流的血性液体突然增加，患者烦躁、面色苍白、脉搏加快、血压下降等症状时，须立即通知医生，及时处理。

5．半肝以上切除术患者，需间歇吸氧3~4天，并配合其他保肝治疗，以保残肝功能。

6．对肝广泛切除的患者，应设专人护理。按医嘱静脉用药，并做好护理记录。

7．肝昏迷者，按肝昏迷护理常规。

8．饮食指导

胃肠功能恢复后，进清淡流质饮食，以后根据病情，给易消化、营养丰富的饮食。

9．疼痛护理

(1)评估患者疼痛的性质、部位、程度。

(2)指导患者采取舒适体位，术后6h，若病情允许，可采取半卧位，以降低切口张力。

(3)遵医嘱予以解痉、镇痛的药物。

(4)保持病区环境整洁、安静。

10．基础护理

做好口腔护理。协助患者有效的咳嗽，必要时雾化吸入，防止肺部感染，定时翻身，预防压疮。

(五)术后健康指导

1．健康行为指导

加强心理护理，告之患者乐观、开朗的心情有利于机体的恢复。向患者说明休息、饮食与本病的发病有密切关系，禁烟酒，保证充足睡眠、休息；适当参加体能锻炼，避免劳累和较重的体力活动。

2．用药指导

讲解使用药物的知识，按医嘱服用保肝药物，定期复查血常规、肝功和各项生化指标。3．饮食指导

指导患者进食低脂、高糖、高维生素、适量蛋白质、易消化饮食。忌酒、少喝咖啡、浓茶，辣椒、芥末、咖啡、浓茶等。多吃新鲜蔬菜、水果。

4．自我保健指导

(1)教会患者自我观察，指导患者和家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向和黄疸等症状，定期随访。

(2)预防肝性脑病，肝功能失代偿者，可遵医嘱适量应用缓泻剂，保持大便通畅，避免肠腔内氨的吸收致使血氨升高。

(3)讲解肝癌预防保健知识，防治肝炎、不吃霉变食物。有肝炎、肝硬化病史者定期体格检查，作AFP测定，以早发现、早诊断、早治疗。

腹腔镜手术一般护理常规

(一)定义

腹腔镜手术是通过腹部微小创口将器械置入腹腔，通过电视屏幕对腹腔脏器进行观察，对腹腔内疾病进行检查、诊断与治疗的一种外科新技术。常用手术有腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜脾脏切除术、腹腔镜肝叶切除术、腹腔镜肝囊肿开窗引流术等。

(二)术前护理

1．按肝胆外科患者一般护理常规护理。

2．心理护理

关心了解患者，讲解手术相关知识，消除患者恐惧、焦虑等。

3．消化道常规准备，手术前禁食产气食物，常规10～12h禁食，4～6h禁水，手术前30分钟置胃管，以开阔手术视野，防止术中、术后呕吐导致误吸。

4．呼吸道常规准备

手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入。5．皮肤准备：术前1日备皮(范围同剖腹手术)，注意：备皮时防止划伤皮肤，以酒精棉球或松节油清洗肚脐。

(三)术前健康指导

1．饮食指导

腹腔镜胆囊切除患者，手术前禁食胆固醇含量较高的食物(如肥肉、动物内脏、蛋黄等)以及产气食物(如牛奶、豆制品等)。

2．手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入。3．手术晨嘱患者更换病员服，取下活动假牙、眼镜、贵重物品交家属保管。(四)术后护理

1．按全麻术后护理常规护理、肝胆外科患者术后护理常规护理。2．病情观察

(1)严密观察生命体征变化，及时准确作好护理记录，发现异常及时报告医生，观察伤口情况，观察有无并发症的发生。

(2)保持腹腔引流管引流通畅，注意观察引流液的颜色、性质和量。

(3)严密观察有无出血、胆漏、高碳酸血症、酸中毒、皮下气肿、肩部酸痛、下肢静脉炎等并发症发生。3．术后卧位及呼吸道护理

全麻未完全清醒患者应去枕平卧位，头偏向一侧。术后6h给予半卧位，吸氧，鼓励患者做深呼吸运动，促进C02的排出。定时协助翻身、叩背，鼓励有效咳嗽，痰液难以咳出可给予雾化吸入，2次／日。

4．疼痛护理

参见疼痛护理常规

5．基础护理

禁食期间给予口腔护理3次／日，腹腔镜胆囊切除术后第一天，可试进食少许温开水，如无腹胀或肛门已排气，则可进食少许低脂流质饮食(如米汤、果汁等)逐渐向普食过渡，以高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪为主，适当增加纤维素的含量。应尽早下床活动，以避免下肢静脉血栓形成。腹腔镜脾脏切除术、腹腔镜肝叶切除术等术后应待肛门排气集拔除胃管后方可进食，进食原则同腹腔镜胆囊切除术。

(五)术后健康指导

1．活动与休息

胆囊切除术后第二天可下床活动，2周内避免剧烈活动，1月后可以做体力劳动。脾切除及肝叶切除术后避免过早活动。保持良好的作息时间，劳逸结合。

2．饮食指导

腹腔镜胆囊切除术后患者给予低脂低胆固醇、清淡饮食：选用含植物纤维高及有降低胆固醇作用的食物，如：绿叶蔬菜、萝卜、豆类、水果、粗粮、香菇、木耳等。脾脏切除术后恢复期给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。肝叶切除患者给予给以高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪、易消化的饮食。

3．遵医嘱定期门诊随访，有腹痛、腹胀、黄疸等情况应及时就诊。保持伤口敷料清洁干燥，定时换药，术后7天拆线。

肝动脉化疗栓塞术护理常规

(一)定义

肝动脉化疗栓塞(简称TACE)是不能手术切除的中、晚期肝癌的首选方法，采用碘化油混合化疗药物经股动脉插管至肿瘤供血动脉，栓塞近端肝动脉，切断肿瘤组织的血供，达到杀死肿瘤细胞的作用。

(二)术前护理

1．介入治疗前1～2天进食易消化少渣食物，以防止术后便秘而用力排便导致穿刺处出血。术前禁食禁水4—6h，以防术中呕吐。

2．术前训练在床上排便，以适应卧床需要及肢体制动。3．指导患者术前排空膀胱。

(三)术后护理

1．按肝胆外科患者术后护理常规护理。

2．病情观察

(1)密切注意生命体征变化，术后监测体温的变化。

(2)术侧肢体制动避免活动，保持术侧肢体伸直位。

(3)密切观察穿刺部位有无血肿或活动性出血致伤口敷料浸湿。

(4)观察穿刺侧远端肢体感觉有无异常；观察穿刺侧足背动脉搏动情况，若出现搏动减弱或消失，则提示有静脉血栓的发生。

(5)观察有无呕吐等药物反应。

(6)高热患者做好相应护理。

3．心理护理

关心、安慰患者，解除患者忧虑，增强治疗信心，以配合治疗和护理。

4．饮食护理

术后6h禁食，翌日进流质至半流质，第3天进食普食。

5．口腔护理

保持口腔清洁，行口腔护理3次／日。

(四)术后健康指导

1．注意休息，保持良好心态，避免重体力劳动和激烈活动。

2．饮食以营养丰富清淡易消化为宜，少食多餐，禁烟酒。

3．定时复查，按时服药，若有腹痛、腹胀等不适及时就诊。