ICU管理制度

第一篇：ICU管理制度

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房工作制度

1、急诊加强治疗病房由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理 工作和病房管理。

2、急诊加强治疗病房医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的 使用，懂得仪器结构原理。

3、急诊加强治疗病房工作人员必须履行各自的职责，严格遵守急诊加强治疗病房的各项规章 制度，坚定工作岗位。排定的班次未经批准不得私自调班。

4、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。

5、急诊加强治疗病房内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪 器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗 部分应及时补充并按规定放心原 处。

6、一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先 调试，然后向主管护士交班。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

7、急诊加强治疗病房内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。

8、工作时问内不准因私事向外打电话。接听电话时，应以最简单的话语，以免 影响工作。

9、做好病人的安全保卫工作，昏迷躁动躁动病人要约束固定好，严防病人坠床 等事故发生，值班工作人员管理好水、电、气易爆剧毒等物品。

10、对转出急诊加强治疗病房的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到 转入科室，同时做好交接工作。

11、严格执行交接班制度。

12、科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的 信息资料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一次，由科 主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组 织实施，做好相关记录。

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急诊加强治疗病房工作常规

1、病人到达急诊加强治疗病房后，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命 体征监测并采取救治措施。

①所有患者入科时均进行一次 APACHEⅡ评分。②病人意识状态评定（参考 GCS 评分），观察病人瞳孔是否改变，肢体活动是否 正常。若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤（如肝、脾、肾、心、肺等）。

③连续生命体征监测(血压、心率、脉搏氧饱和度、体温和呼吸频率)，立即急诊 生化及动脉血气检查。必要时行床旁 ECG 和胸片。

④保持气道通畅、吸氧，必要时开放气道行机械通气。

⑤保持静脉通路通畅，常规行深静脉置管进行 CVP 监测和必要时给予静脉营养。血流动力学不稳定时行有创性动脉置管进行血压监测和 CO 等测定。

⑥常规留置导尿管，记录单位时间尿量和 24 小时出入量。⑦尽快向病人家属交 待病情及相关急诊加强治疗病房管理制度。

2、急诊加强治疗病房医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时 随时通报，涉及具体的专科病情时由专科医生给予解释。

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3、所有转入病人由急诊加强治疗病房医生负责管理，急诊加强治疗病房医生除负责日常病人 的病情观察及处理外，如遇专科情况请专科医生会诊处治。

4、急诊加强治疗病房医生负责所管病人的每日病程记录书写，其书写规范按《云南省 病历书写规范和管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》书写。

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急诊加强治疗病房收住制度

我院为综合性医院，为合理使用急诊加强治疗病房病床，充分发挥急诊加强治疗病房人员和设备的配置优 势，方便管理，特制定本收住制度。

（一）手术专科病人的收入

1、术前有严重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭和心率失常等，需要先 经 加强治疗病房进行紧急处理者，一律先转入 加强治疗病房治疗，待病情稳定到可以耐受手术后进 行手术，并且术后需继续进入 加强治疗病房观察和治疗。

2、疑难、复杂性大手术（例如肝胆肿瘤、胃肠道、嗜铬细胞瘤、脊椎、颈部肿 物伴气道压迫、全喉切除、颌面和大型皮瓣手术、妇科等）术后需要继续严密监 测和及时处理的病人。

3、急诊手术后全麻病人和 70 岁以上中大型手术全麻病人。

7、麻醉手术中严重高血压、低血压、心力衰竭、肺水肿、严重心率失常、心搏骤停、休克、凝血功能障碍、DIC、大出血、麻醉意外或其它威胁生命的情 况。

8、术后不明原因昏迷、苏醒延迟、呼吸功能恢复不满意或呼吸衰竭的病人。

9、新开展或罕见的复杂手术。

（二）非手术专科病人的收入

1、需严密的呼吸监测或支持治疗的病人（1）吸入氧浓度大于 50%的病人。(2)需要呼吸支持治疗，包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然急性恶化需立 刻进行气管插管和机械通气的病人。

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（3）需要面罩式持续正压通气或无创性通气治疗。

2、需要循环支持的病人（1）需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量。（2）任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。（3）心肺复苏后患者。

3、需要神经系统监测和支持的病人

4、需要肾脏支持治疗的病人 血液超滤。包括紧急肾脏替代疗法、血液透析、血液滤过或

5、其它专科重症情况，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血、严 重感染、严重的水电解质和酸碱平衡紊乱等。

（三）收住注意事项：

1、收住需请急诊加强治疗病房的医生会诊以决定是否可以收住（如遇紧急情况可 由急诊门诊、病房医生通知急诊加强治疗病房的值班医生和护士然后转入）。

2、所有患者入科时均进行一次 APACHEⅡ评分和医院制定的患者入院时病情评估平分。

3、转入前相关科室将患者的病种、病情、可能需要监护的项目，准备采取的诊 治措施，通知急诊加强治疗病房。便于做相应准备。

4、病情稳定后及时转出急诊加强治疗病房。

5、医保患者收住，参照有关文件规定执行。

6、特殊原因需收住者，必须经科主任批准。

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7、有收住指征但无经济承受能力者，必须请示行政总值班或医务处。

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急诊加强治疗病房收住患者病情评估制度

1、为了客观评估新入住患者疾病严重程度及判断患者的预后，对所有入住患者 的病情进行评估。

2、评估的方法采用 APACHEⅡ评分系统，昏迷的患者加用 GCS 评分系统。所有新 入住急诊加强治疗病房患者采取评价时间窗在 24 小时内病情最危重时。3、24 小时内死亡患者暂不予以评估。

4、有关病情评估的相关检查由接诊医师完成。

5、主管医师负责每位患者 APACHEⅡ或 GCS 评分，最迟应在患者入住我科 48 小 时内完成评分。

6、所有转出我科或出院患者 APACHEⅡ或 GCS 评分表专人统一保管。

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急诊加强治疗病房工作人员入室管理制度

1、为保证急诊加强治疗病房清浩整齐，达到医院感染要求，须严格控制入室人员。

2、工作人员按规范洗手、更衣．穿鞋套、戴工作帽，外出时必须穿外出服。

3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。

4、严格落实洗手和手消毒的有关规定．在各种检查、治疗、护理前后均应洗手 用快速消毒液消毒。接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者 检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。

5、保持急诊加强治疗病房室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关 门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。

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急诊加强治疗病房患者管理制度

1、入急诊加强治疗病房患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。

2、入急诊加强治疗病房患者必须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品不得带入室 内。

3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和管理。

4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员询问，如拒绝治疗护理，应按规定签字。

5、患者在住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指 导，取得患者及家属配合。末经医护人员同意，患者不可食用非医院提供的膳食。

6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者的心 理工作，协同促进患者康复。

7、患者及家属不得随意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文件，不 得将病历带出院外。

8、急诊加强治疗病房患者一律不允许陪护。

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急诊加强治疗病房知情同意书制度

1、在急诊加强治疗病房临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特 殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责 任，详细填写知情同意书。

2、急诊加强治疗病房知情同意书的内容包括： 有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目 目 的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来 的后果。

3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：(1)危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。(2)若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后 方可执行。(3)为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期 C、B、A，包括电除颤等紧 急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。

4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房患者转出(院)制度

1、符合下列病理状态的病人可转出急诊加强治疗病房：

①急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其它专科进一步诊断治疗。

②病情转入慢性状态。

③手术后病人病情稳定。

④病人不能从继续加强监护治疗中获益。

2、患者需要转回临床专科，患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方 可进行转出(院)事宜。

3、根据转科医嘱，进行转移前患者各项护理准备，并通知接收科室的护士。

4、检查患者护理记录齐全，记录内容完整。

5、检查患者的个人卫生：转出时患者棉部、手足、会阴、皮肤清洁．无褥疮。

6、检查各管道应清洁通常，固定合理、牢固、引流袋清洁。注明插管／换管日 期、时间、伤口敷料干燥清洁。

7、检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标志清楚。

8、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准备移交。

9、向接收科室护士介绍患者的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道 情况。转出(院)继续治疗原发病时，由医生向家属交代。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

10、根据患者病情 危重程度，安排医师护士（本院原则上由病房医生和 ICU 护士）陪同。

11、转出(院)途中备好必要的抢救药品及用物。认真观察患者病情变化，保证各 种管路通畅。

12、在转出(院)时，由急诊加强治疗病房主管医生与该科室（院）的主管医生在进行急诊加强治疗病房床旁进行床旁交接班（转院时需与接收医院护士进行床旁护理交班），到达原科室后，急诊加强治疗病房护士应认真与该科室(院)的主管护士进行床旁交接 班，由交、接双方填写交接记录。

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急诊加强治疗病房交接班制度

1、各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍．接受交班医师交 办的医疗工作。

2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患 者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

3、各病房设交接班记录本，将危重 I特级护理、手术当天、新入院患者的情况与 值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面 交接班，明确职责。值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班。

4、每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人 24 小时内生命 体征情况，包括 24 小时出入量、CVP、各引流管情况以及痰液变化等。值班医师 应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待 处理的问题。

5、门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入、麻醉科护送术后患者时，应 由医护人员护送至病房，并进行床头交班。

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急诊加强治疗病房抢救工作制度

1、急诊加强治疗病房必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、定数量、定位放置、定人保管、定期检查维修、及时消毒、及时维护，保持备用状态。

2、抢救车物品定位、定量放置，每日清点登记，质管员每周核对清点，保证账 物相符。

3、急诊加强治疗病房人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。

4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。

5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规章制度 和操作规程。

6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复 述核实后方可执行，所有药品包装、安瓿必须在抢救结束经 2 人查对后方可丢弃。

7、详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。

8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。

9、如需紧急抢救而患者经费一时确实有困难者，应先进行抢救，并告知医务部 及我院行政值班人员由其进行协调，不能因经费问题拒绝抢救。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房医嘱制度

1、具有执业资格的医师具有下达医嘱的权限。

2、准确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

3、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

4、如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消’字样及本人签 字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“取消”，只能下达停止医嘱。

5、医生在开完医嘱后需及时通知该患者的主管护士，以免遗漏、延误执行。

6、医生不得下达口头医嘱(抢救时除外)。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须 复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。

7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。

8、必要时设置不同级别医师的医嘱权限。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房危重病或急诊抢救过程中执行口头医嘱 制度

在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以下制度。

1、口头医嘱范围标准：(1)医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时。(2)危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。

2、口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。

3、相关措施：(1)严格执行口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执 行的最好。(2)医生是做好口头医嘱的关键：能下达医嘱时的书写原则必须遵守。医生在下 达口头医嘱时必须清晰地说出药品(包括商品名)、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如 g、mg，并重复两遍。(3)医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字执行护 士确认后方可离开。完成已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作。

4、护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。(1)严格执行“三查七对”制度。(2)清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。(3)现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。(4)现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。(5)及时核对认可的口头医嘱。(6)执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。(7)执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安剖遗弃，以作为核对口头医嘱 时使用，(8)认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字。(9)建立双方查对制度．确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房探视、陪伴制度

1、急诊加强治疗病房为专医、专护．不留家属陪伴。非本科及相关工作人员，未经许 可不得入内。

2、家属探视：每日 10：00-10：30，16:00-17:00；

3、凡入住本科病人家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其 在给予解答，如有特殊要求，可向科主任及护士长提出，由其解答。

4、特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情请示科主任或护士长后 给予另行安排。

5、探视患者要按规定时间，学龄前儿童不得进入病房。

6、传染患者一般不得探视和陪伴。

7、探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。不要谈论有碍患者 健康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。要爱护公物，节约水电。

8、每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每轮每 床只能进入两名家属探视，其余家属轮候进入。

9、探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品、应赔偿。

10、入住急诊加强治疗病房病人家属需留下联系电话号码，以便必要时及时取得联系。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房床位使用汇报制度

1、按照急诊加强治疗病房建设与管理指南规定，加强治疗床位数为医院病床总数的 2-8%。

2、床位的使用率少于 85％或至少保留一张空床。

3、如果床位使用率大于 85％，及时汇报给医务部或行政总值斑，便于合理安排。

3、如果急诊加强治疗病房没有空床或呼吸机，应立即报给医务部、行政总值班或分管院 领导，由相关领导协周患者的收治工作。

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急诊加强治疗病房医疗安全相关规定

1、为了加强学科建设，促进急诊加强治疗病房医疗质量和服务质量及时有效的持续改 进，现作如下规定。

2、急诊加强治疗病房日常工作内容：院部及职能部的各种指令性任务传达，科室有关行政、医疗、教学、科研相关工作布置，质量、服务相关内容持绩改进措施安排等。

3、科务会议召开时间：定于每周一早晨提早 15-30 分钟在科内集中召开工作例会；每月下旬召开一次全体病房人员参加的工作会议。

4、会议主持：工作会议由科主任主持。

5、工作会议记录：病房会议内容由科主任事先拟定，并记录在“急诊加强治疗病房工作会议 记录“专用记录本上。

6、遇紧急、重要的事项，组长及其他人员需对工作例会中缺席的人员及时做 好传达，同时利用网络信息平台及时公布病房工作会议中重要内容。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房病历管理制度

1、严格实施医院病历书写规范。

2、病历质量由科主任总负责质控。

3、平时具体病历科室质控员及病房质控员·负责管理。

4、加强治疗病房病历设质控负责人员。

5、每月举行一次病历书写规范学习(包含上月病历书写所犯的错误和不足之处)。

6、现运行病历由科主任、质控员抽查，三天一次(每周二、五)。

7、归档病历必须在出院后 2 天内完成，并上交质控员负责检查。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房排班、调班安排制

1、为了科学、合理安排各岗位的工作，尽力控制好各种不安全因素，现对急诊加强治疗病房的排班、调班事宜作如下规定：

2、全科的日常工作安排由科主任统一安排。

3、科主任将依据各岗位的技术要求及特性，结合各专业技术人员的工作特长、技术能力及相关培训情况，合理安排各专业技术人员的岗位。

4、所有人员一律不准私自调班，有特殊情况需要进行调班时，必须向科主任提 出口头或书面申请，征得同意后才能调班。

5、全体人员必须无条件服从科主任的临时调动需求，以应对各种意外情况的发 生。

6、对不服从工作安排及私自调班者，将按院部有关规定进行处理。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房医师培训制度

1、健全急诊加强治疗病房医师培训管理体制，实行科主任、医疗组长、带教干事负 责制。

2、科室医师有明确的培训目标、详细的培训计划和实施细则，落实率>80％。

3、认真落实卫生厅和医院对各级医师人员继教教育，按规定完成继教学分。

4、住院医师按计划完成规范化培训。

5、每年的培训计划中，必须包含理论和技能培训。

6、必须参加医院组织的含有法律、法规和职业道德的教育。

7、鼓励科室医师参加在职硕士、博士学历教育。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房医疗护理文书记录与保管制度

1、按《云南省病历书写规范和管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》及有 关医疗配套文件规定进行医疗文件管理。

2、护士长负责病区医疗护理文书的管理，办公护士负责具体整理保管工作，各 班医护人员均需按照管理要求执行。

3、住院患者的医疗病历和护理病历中各种表格应按规定顺序排列整齐．要求记 录及时据实、完整，不得随意涂改、伪造或遗失，用后归还原处。

4、患者不得擅自翻阅和带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。需要复印病历者，按《医疔事故处理条例》的有关规定执行，经科主任审核签字 后报医务部批准，确保病历档案保密性、安全性。

5、护士长和质控员每周检查各种文书的整理和管理状况，发现问题及时解决，对归档前的护理文件按有关标准进行审核。

6、科主任和质控员每周检查医疗文书的质量，对归档前的黄牌警告医疗文件按 有关标准进行审核。

7、患者出院或死亡后，护理与医疗病历按序检查确认其完整性，及时交由原科 室送病案室统一保存。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房卫生管理制度

1、各班次工作人员每天下班前认真清理一次桌面卫生，整理好物品方可离开。

2、上班时穿戴工作服，各工作物品保持整齐，不随地丢弃。

3、工作人员应将各种洁净物品与污物物品分开区域存放。

4、所有冰箱中不得存放食品等私物。

5、每周对本组工作区作一次卫生清扫。

6、定时接受全院性的卫生检查。

7、检查成绩将直接计入个人年度考核成绩。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房感染管理制度

1、急诊加强治疗病房病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。急诊加强治疗病房应安装空气净化装置通风，保持清洁安静，空气新鲜。

2、急诊加强治疗病房工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作 服(更衣)、穿室内鞋(换鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出时，应换 鞋、换外出服装。

3、严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上不允 许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者应更衣，换鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人员引进探视。

4、严格掌握进入急诊加强治疗病房患者的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血 液净化治疗者必须单间隔离/感染患者与非感染患者分开护理。对特殊感染或高 度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人 专用，用后严格消毒并无害化处理。

5、急诊加强治疗病房人员必须严格执行无菌技水操作规程，正确实施隔离技术，认真 洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手； 执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。

6、加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路、口腔、皮肤、肠道．抗 生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护 理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

7、进行动静脉注射、导尿管的放置、气管插管乃引流管的放置、呼吸机的使用 等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。

8、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每 个床位所用的血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等，禁止与其他床位交叉使 用。患者转出或出院后，应清洗消毒。

9、加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及 时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指标达到 急诊加强治疗病房感染控制标准。

10、具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住重症医学科，确诊或疑似 具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处和感染管 理科。

11、患者离室后，要进行床单位消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房多重耐药菌医院感染管理制度

1、加强多重耐药菌的医院感染管理，预防和控制多重耐药菌的传播。

2、建立和 完善多重耐药菌的目标性监测：MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、VRE(耐万古 霉素肠球菌)、ESBLS(产超广谱β-内酰胺酶的细菌)、PDRAB(泛耐药的鲍曼不 动杆菌)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。

3、明确多重耐药菌医院感染的诊断标准与报告程序，及时诊断、报告处理。

4、严格执行手卫生消毒制度，预防和控制多重耐药菌的传播。

5、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应 用管理有关问题的通知》(卫办医发[2009]38 号文件)要求，合理选择抗生素。

6、严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。

7、加强医务人员、工人、家属相关知识的培训与教育．以利于医院感染预防与 控制。

8、加强医疗废物的管理，防止感染的扩散与传播。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房预防重点部位医院感染的制度

1、呼吸机相天性肺炎：

(1)严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽 量采用无创通气的措施。(2)有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，对相关人员进 行培训与授权，使其熟知和严格遵循。(3)对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。(4)重复使用的呼吸回路管道，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换 1 次，回 路管道如有明显分泌物污染则及时更换。(5)连接呼吸机的管道上冷凝水应及时引流、倾去、并有制度保征。(6)定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在 4 小时内获得抗菌药物治疗，72 小时无效重复病原学检查。(7)有完整的操作与观察处置记录。(8)有呼吸机相关性肺炎(发病率、病原菌及其耐药性)监测、分析与反馈。

2、血管内导管所致血行感染：

(1)严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。(2)有留置血管内导管(尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的操作指南、护理 规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与投权、使其能够熟知和严 格遵循。(3)三通管保持清洁，发现污垢和残留血迹时，能及时更换。(4)定期进行重点部位病原体检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标 准时，应在 4 小时内获得抗菌药物治疗，72 小时无效重复病原学检查。(5)有完整的操作与观察处置记录。(6)有导管相关血流感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。

3、留置导尿管所致尿路感染

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

(1)严格执行留置导尿管的适应症，只要在必须时才能使用，并尽早拔除。(2)有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员 进行培训，使其能够熟知和严格遵循。(3)插管时应注意无菌操作、动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连 续密闭的尿液引流系统。(4)导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。(5)不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地 面。(6)保持会阴部清洁干燥、尤其是尿道口。(7)定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口 处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致球路感染”诊断标准时，应及 时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。(8)有完整的操作、观察与处置记录。(9)有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反 馈。

4、血液净化(持续动静脉血滤和透析)相关感染：

(1)严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。(2)有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进 行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。(3)血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。(4)严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的 操作与检测规范，定期进行病原学检查．有完整的监测记录。(5)有完整的血液 净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。(6)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达 标。(7)有血液净化所致相关感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。

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急诊加强治疗病房一次性医用消耗品管理制度

1、科室所用一次性医用品均由医院采购中心或服务中心统一采购，不准私自购 用。

2、一次性医用品储存环境应保持整洁、干燥，严格防止污染。物品应存放于阴 凉、干燥、通风良好的地方，距地面 20cm，距墙面 5cm，拆去外包装盒。

3、一次性注射器、针头、头皮针、轮流器、输血器、无菌手套由供应中心负责 发放，不得将包装破损、失效、霉变的物品到使用部门，做好发放数量的记录。

4、科室领取的一次性医用品后，应按用途专柜合理放置，妥善保管，使用前认 真做好查对，凡包装破损、过期或对产品质量有怀疑时，应停止使用，及时与采 购部门、院感办联系，监测其消毒灭菌效果，不得私自退货、换货。

5、使用一次性医用品若发生热源反应、感染或其它异常情况，必顺保留用品，送相关部门检验，做好记录，监测结果未出来前，暂缓使用此生产批号产品，确 保安全。

6、使用后的一次性医用品，医院统一回收，集中消毒、毁形，再由卫生行政部 门指定机构回收，做无害化处理。严禁私自处理，避免重复使用和流回市场。

7、在收集、暂存使用后的一次性医用品过程中，应防止污染周围环境，及时清 理工作场地，物品不得露天存放，回收人员应做好自身保护。

8、严格执行登记制度，发放数、使用数、回收数应基本一致，并做好签名。院 感科定期抽查。

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9、一次性医用品必须具有三证，采购部门必须严格审查，并做好质量验收。

10、感染管理科对一次性医用品的采购、储存、发放、使用、回收、销毁等各环 节实施监督管理，保证产品质量合格，使用安全，废弃规范。

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急诊加强治疗病房消毒隔离制度

一、工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲，进入工作区要穿戴好工 作衣帽及工作鞋，衣着整洁规范，不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所。

二、接触病人前后，进行无菌操作前，戴口罩和穿脱隔离衣前后，接触污染物品 后，进入和离开重症医学科时，均要用肥皂、流水搓洗双手至少 15 秒钟。

三、凡施行有可能直接接触血液和其他感染性体液的操作，均要戴手套。不可用 手直接取下污染针头。凡预计在操作时可能有血液、体液溅出，操作者要戴防护 眼镜。

四、急诊加强治疗病房采用空气通风净化，要定期进行检测，保证空气质量达标。

五、治疗室每日用多功能杀菌机照射消毒 1 次，每次消毒 1 小时。细菌培养每月 1 次。每季度测试 1 次紫外线照射强度并登记。

六、急诊加强治疗病房设感染监测员，每日监测使用中的消毒液浓度.配置各种消毒液 均要用量器，各种消毒浸泡方法正确，定期监测消毒液的浓度及消毒效果。

七、每日用湿式清洁法清洁地面，当有液体、粪便及体液污染时，应先用消毒剂 规范处理后再擦拭。收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类 物体表面。

八、有菌物品与无菌物品分开放置，标记明显，消毒物品有消毒日期，无过期物。

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九、治疗盘、车每日用消毒水抹洗 1 次，运送病人的推车每周清洗消毒 1 次。

十、治疗台及家具每班用消毒液抹 1 次，地板用消毒液拖抹 1 次

十一、每日更换氧气湿化瓶内水及输氧装置、吸痰盘、吸痰装置。

十二、碘酒、乙醇瓶、无菌容器及持物钳每周更换并灭菌 2 次。

十三、血压计袖带、听诊器每周消毒处理 2 次无污迹。对实施床单位隔离的患者 应固定使用，患者离室后进行终末消毒。

十四、有专用的卫生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶应及时倾倒，每日消毒。

十五、接触病人的物品均要按消毒—清洗—消毒或灭菌的程序处理，污染衣应集 中放于指定地点，按时送洗不得在病室内清点。

十六、患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员服。特殊感染患者，床旁设 明显标记，按规定进行隔离。

十七、患者呕吐物、分泌物、排泄物和体液等应先行消毒处理后方可倾倒。

十八、有传染病人时备隔离衣及泡手消毒液，有隔离标志，传染病人的排泄物及 用品应进行消毒处理，转科死亡时应进行终末消毒。隔离患者的被服单独放入双 层黄色口袋并注明“隔离”字样。

十九、病人转出、死亡后做好终末料理，整理床单位。

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急诊加强治疗病房参观制度

一、外来参观人员必须经医务部或护理部同意、批准后方能进入重症医学科。

二、进入急诊加强治疗病房应更换室内拖鞋或穿鞋套，穿隔离衣。

三、参观者注意仪表仪容，保持病室的安静整洁不得干扰危重病人的治疗和护理。

四、参观者进入后，由科主任或护士长集中介绍、讲解。

五、参观人员较多时，应提前预约，分批进入。

六、参观结束后，应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登记在参观登 记本上。

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急诊加强治疗病房药品管理制度

一、根据工作需要，与中心药房共同商量确定急诊加强治疗病房储备药品种类、数量，指定专人负责药品保管工作。

二、急诊加强治疗病房内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。

三、急诊加强治疗病房存放药品应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，按 失效期先后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。

四、不同药品应按其性质和贮藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱 内保存。

五、定期检查药品失效期，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损 等情况不得使用。

六、对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置专柜加双锁保管，班班清点 交换，钥匙由值班医生随身携带。使用后登记患者床号、姓名、药名、用药时间、剂量，并有执行医生签名，保留安瓿，及时补充。

七、特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交接。

八、自备药品应注明床号、姓名、数量，单独存放。

九、外购药品，必须经相关部门审批后方可使用。

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急诊加强治疗病房毒麻药品管理制度

一、病室应设置毒麻药品专厨、专屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定 基数，动用后打印二联单，由医师开出处方，向药房领回。

二、领用时应有专用领药登记和专用处方，禁止用批条领取，接交班应认真按数 清点。

三、定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安瓿药必须有原装盒保存。

四、毒麻药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留安瓿备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。

五、调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。

六、用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总 量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医 师另行签字，以示负责。

七、此类药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使 用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。

八、此药品处方每日应分类编号，每月合订一本，单独保存 3 年备查。

九、负责毒麻药品的保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，若有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。

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急诊加强治疗病房仪器、设备使用与保养制度

一、监护仪器使用及保养制度

（一）、使用监护仪时，应注意导联线放置平整，勿弯曲、打折，以免断裂。

（二）、导联线与监护仪连接准确，轻插轻拔。

（三）、换能器使用过程中每日校零 1 次，患者变换体位后及时校零。换能器位 置相当于右心房（右腋中线第四肋间）水平，不能过高、过低。

（四）、监测时按不同年龄、病种、设置监测项目的上下限范围，并调节适宜心 音响度和报警音量。

（五）、使用过程中，如遇停电，立即关机，有问题及时报告当班监护组长，并 通知医学工程中心。

（六）、保持监护仪外壳清洁，每周擦灰尘，仪器上不得堆放物品，避免潮湿，避免随意搬动监护仪。

（七）、便携式监护仪及时充电，保持良好状态。

二、呼吸机使用及保养制度

（一）、使用呼吸机时应注意管道连接准确，开通氧气，再开放。

（二）、湿化罐内加好蒸馏水后再开机，每班检查湿化瓶内的水量，下班前加好 蒸馏水。

（三）、及时清倒积水瓶内液体，防止影响呼吸机正常工作。使用过程中保持呼吸机整洁，机身上不得堆放物品，避免潮湿，每班按时清洁，过滤网及时清洗。

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（四）、呼吸机应固定牢靠，推动应稳准，必要时两人一起推，避免碰、撞、损 坏。

（五）、遇有停电情况，需立即脱开呼吸机，关闭呼吸机电源，改用人工呼吸辅 助呼吸。

（六）、使用结束后取下主机内呼出部分管、外接管道、湿化器，浸泡消毒后用 清水冲净，晾干，备用。

（七）、长期使用时，每周更换消毒 1 次呼吸机管道和湿化器，如遇细菌培养结 果阳性，应立即更换呼吸机管路，以免引起感染。被特殊致病菌污染的呼吸机管路应单独消毒。

三、注射泵、输液泵使用及保养制度

（一）、安置微量泵要固定牢靠，轻拿轻放，注意散热。各连接管连接良好，检查无气泡、无漏液，固定好针筒，方可启用。

（二）、有交流电源情况下，勿用蓄电池电源。如为测压用，需按 2ml/h 速度注入液体（1 岁以下小儿 1ml/h），以免管道堵塞。

（三）出现报警时应及时检查处理，、故障不能排除时，应及时报告后勤班护士，通知医学工程中心维修。

（四）、使用过程中保持泵身清洁，如沾染液体等应及时用 75%乙醇擦除。

（五）、使用结束后，清理电线并盘好，与仪器一起放回原处。

四、经皮氧饱和度测定仪、起搏器的使用及保养制度

（一）、经皮氧饱和度测定仪测试接头与仪器接头连接准确，测试接头与皮肤接 触良好，避开外来强光。导线不得打折，以防断裂。使用完毕，整理用物，放回 固定位置，轻拿轻放。

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（二）、起搏器应用时必须登记，签名。起搏导线连接准确，不得打折，以免断 裂。起搏电池应注明开放时间，使用完毕，物归原处，轻拿轻放。

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急诊加强治疗病房仪器设备管理制度

一、科室需要购置或补充更新仪器设备，必须加强计划，写出专门申请报告，一 般于每年九月份造次年年度计划交设备科。

二、凡单价在 200 元以上，耐用期在 1 年以上的仪器设备，均按固定资产管理办 法进行管理。

三、科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、仪器保 管、日常维护、使用指导、安全检查，设备帐卡定期核对、信息反馈及报废工作。

四、的仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况登记，保证性能良好，发现问题，及时修理。对大型贵重仪器设备应安排专人负责。

五、精、稀、缺仪器必须有人员操作使用，定期检查，未经技术训练之人员不得 使用仪器。

六、器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使 用说明卡，挂于仪器上。

七、设备安装完毕后立即投入使用，3 个月后必须实行定额。万元以上设备使用 率要求大于 30 小时/周。

八、清理呼吸机管道、监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设备完好率为 100%。

九、设备原则上不外借，特殊情况必须经设备科同意，院领导审批后方能借出。

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急诊加强治疗病房会诊制度

1、凡遇到疑难病例，须及时申请会诊。

2、急诊会诊:被邀请人员，必须随请随到。

3、急诊加强治疗病房科内会诊：值班医生如遇疑难病例问题无法解决，白天可请示主 管急诊加强治疗病房的主任，晚上请示当天的二线医生，二线值班医生无法解决，再请 示主管急诊加强治疗病房的主任共同会诊解决。

4、就直接去治疗病房科间会诊：如遇相关科室的专科情况无法处理，值班医生在征求 急诊加强治疗病房上级医生同意后，有权电话通知相关科室主管医生或相关医生会诊，被叫医生须及时赶到，不得推诿。主管医生或相关医生无法解决，再通知其二线 班医生或主任会诊解决。

5、院内会诊：科室遇到疑难病例，科内讨论认为需院内会诊时，由科主任提出 申请，将会诊病人的病情简介在会诊前 24 小时内送交或通过局域网发给邀请专 家，确定会诊时间及目的，经医务部同意，通知被邀请专家准时参加会诊。不能 按时参加会诊者需及时报告医务部并另派专家参加。

6、院外会诊：本院专家会诊不能解决的疑难病例，由主管急诊加强治疗病房的主任提 出，经医务部同意并与有关外院专家联系，确定会诊时间，会诊由急诊加强治疗病房主 持，将会诊意见记入病历。

7、会诊时，急诊加强治疗病房主管医生须详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录，病情汇报时需明确提出会诊目的，并记录专家会诊意见和组织实施。

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8、急诊加强治疗病房会诊抢救病人所需药物应设绿色通道，保证随时拿到，如遇障碍，应迅速联系院总值班，院总值班应在第一时间给予协调解决。

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急诊加强治疗病房三级医师查房制度

1、所有查房人员必须作好准备，衣帽整洁，佩戴胸卡，态度严肃认真。

2、查房时，查房人员按行政技术职务进入病房，在病床旁依次排列。

3、查房人员在查房过程中遵守保护性医疗制度，不要在病床旁讨论病人的诊断、治疗、预后、发表了一些意见和有关讨论应在医生办公室进行。

4、坚持三级医师查房制度。科主任每周一次总查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主任医师每周查房 1～2 次，副主任医师每周查房 2～3 次，主治医师每日查房 1 次，住院医师坚持每天上午、下午、晚上和节假日查房。每周至少进行一次疑难病例查房。

5、住院医师报告病历及诊治过程，并提出需要解决的问题，上级医师根据情况 做必要的检查和病情分析，并提出具体处理意见。

6、护士长组织护理人员每周进行一次责任护理查房，主要检查护理质量，研究 解决疑难问题，结合实际教学。

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急诊加强治疗病房死亡病例讨论制度

1、凡医院内死亡的患者必须进行死亡病例讨论。

2、死亡病例讨论应于患者死亡后 1 周内进行。

3、死亡病例讨论应由科主任或具副主任以上专业技术职务任职资格的医师主持，参加人员包括全科医师。

4、讨论发言应详细记录，并另立专页。

5、死亡病例讨论内容应包括讨论时间、地点、参加人员、姓名、职称、主持人、病历报告人、病历摘要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见，包 括最后诊断、死亡原因和经验教训、记录者签名。

6、死亡讨论记录由住院医师书写、主治医师、科主任应审查、修改并签名。

7、死亡讨论记录应归于病案之中。

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急诊加强治疗病房医患沟通制度

1、来院患者均拥有医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等基本权利，故医护人员均有向病人或家属提供必须的信息和取得病人自愿同意、保守秘密和 保护隐私的义务。

2、所有损伤性诊断、治疗及麻醉、手术和输血等均应事先向病人或直系家属交 待病情、转归及可能发生的并发症等相关问题并签字。

3、手术及治疗过程发现与术前讨论有出入，需要调整手术治疗方案，而原谈话 又未涉及到的内容时，须及时通知病人或家属，征得其同意并重新签字，并在病 志中记录。

4、病重、病危患者应将其病情、治疗抢救情况及可能的预后告知患者家属并在 病重病危通知单上签字。

5、重要的检查和治疗及患者病情变化时应告知患者或患者家属，知情同意。

6、门诊病人就诊时，接诊医师对病人的初步诊断及所需做的检查必须有详细的 告知，对所开药品的用法、副作用向病人和家属告知。

7、对住院病人告知医院的规章制度和病室的管理制度并签字。

8、严格按照医疗文书所要求的谈话记录执行，不得随意修改。

9、严禁未取得执业医师资格、进修、实习人员代理谈话签字记录。

10、医保病人还须严格执行医保谈话签字制度。

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急诊加强治疗病房医生值班制度

1、急诊加强治疗病房医生值班分白班、夜班。

2、白班： 时间：8：00—18:00 职责：管理好病房病人，负责转出、转入及新收病人的文件书写；及时书写病程记录及与家属谈话，说明病情，并了解病人或家属思想动态。

3、夜班：18:00—8:00 职责：负责夜间病人的管理，转入及新收病人的处理。次日交完班、查 完房及处理完病人后离开.4、值班期间需坚守工作岗位，不得离开病房。

5、严密观察病情，根据病情变化及时作出处理。6.认真做好交接班工作。

7.病人进入 急诊加强治疗病房时，应仔细听取护送医生的交班，了解患者的主要问题、病例特 点及治疗情况。

8.急诊加强治疗病房内医生之间交班，应将病房的病情详细记录整理清除，交给下一班。9.随时记录病情变化

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急诊加强治疗病房护理工作制度

一、急诊加强治疗病房护士应符合监护室护理人员岗位资质要求。

二、每班设监护组长 1 名，负责监护室的护理管理工作和值班人员的临时调配，下班前检查执行医嘱和落实护理计划情况，必要时及时向护士长报告。

三、值班护士必须精力集中，坚守岗位，认真履行职责，严格执行各项规章制度。对入住急诊加强治疗病房的患者进行 24h 连续监护，密切观察病情变化，认真填写监护 记录，按时完成各项监护治疗工作，保证护理安全。

四、值班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整洁。

五、值班护士应严格服从护士长排班，严格遵守工作时间，不得私自换班、替班。

六、备班人员应与病区保持有效联系，服从监护组长和护士长工作调配。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房疑难病例讨论制度

1、凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参 加，认真进行讨论分析，争取早期明确诊断，并提出治疗方案。

2、入科室治疗后未确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例 讨论，提出诊疗意见。

3、对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务部组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

4、疑难病例讨论时，总住院在科室医疗质量管理记录本上进行记录。

5、住院医师应将疑难病例讨论记录另立专页，夹入病历。

云南省第一人民医院急诊加强治疗病房工作制度

急诊加强治疗病房新技术、新项目准入制度

1、为了有效、合理利用现代医学技术，使新技术、新项目符合我院及我科的实 际情况，避免医疗资源的浪费，保障医疗安全，制定本制度。

2、本制度所称新技术、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目。

3、新技术、新项目准入制度是指在各医疗、医技科室开展新技术或引进新项目 前须通过调研、论证及审批的制度。

4、可是在开展新技术、新项目前应当按本制度的规定对拟开展的新技术、新项 目向医务部进行申报，在取得准入后方可实施。

5、新技术、新项目申报的主要内容是：

（一）新技术、新项目的基本情况;

（二）新技术、新项目临床应用的意义、范围、适应症、禁忌症；

（三）对申报开展或应用的新技术、新项目的分析（合法性、理论性、安全性、有效性、适宜性、可行性）与效益预测；

（四）新技术的技术操作规范、新项目的操作规程；

（五）新技术、新项目的预见风险，以及预见风险的处理预案。

6、医务部在接到开展新技术、新项目申报书后，对申报书内容进行审核，组织 专家进行论证。对于无创技术或项目，医疗风险较小者，经有关专家签署同意意 见后，由医务部审批授权。对于有创技术、医疗风险较大者，须提请医学伦理委 员会评估，由主管院长审批授权。

第二篇：ICU病房管理制度

九、ICU病房管理制度

ICU病房是危重病人集中之地，这里集中了全院最先进的设备、精湛的医术、优质的服务、科学的管理，为了您的亲人和他人的早日康复，请遵守下列规章制度：

1、ICU病房是一个相对无菌环境，不经病房管理者允许，任何人不得进入；

2、上午10：00之前是查房和处理医嘱时间，谢绝参观、会客；

3、ICU病房为无陪护病房，非规定时间禁止探视，家属在家属休息室休息；

4、禁止在病房周围使用移动电话和大声喧哗，禁止吸烟；

5、病人送饭时间，早：6：00—7：00，午：12：00—1：00，晚：5：30—6：30；探视时间：下午3：00—4：30；

6、每个进入ICU病房的人员必须先换鞋、更衣；

7、探视家属必须遵守医护人员的规定，不得随意乱动，注意保持室内卫生，每次每个病人仅限2名探视家属。

第三篇：ICU仪器设备管理制度

ICU仪器设备管理制度

ICU以严密的生理监测和先进的治疗手段为特色，因此需要按国际危重病联合会的标准配合各种监测和治疗设备。同时对这些设备的管理和使用应由专人负责，但所有的医护人员也应熟悉和掌握这些设备的性能、使用适应症和和方法、各种参数的临床意义以及故障的识别和简单的排除方法。

1、ICU的设备应由专人管理，每天实行交接班制度，并详细详细记载仪器的使用和运转情况（包括开机时情况，运转时间，运转过程的情况，停止使用时间发生故障的时间不涨原因故障的表现。故障排除的时间，验收的情况等。）

1、操作者在使用仪器之前，一定要详细阅读仪器操作规和注意事项，尤其要核对仪器的工作条件（包括电压，温度，湿度以及清洁度），严格按操作程序开机和关机，仪器在与病人连接之前一定要调节到安全使用条件，机械出现故障时，应立即将机械与病人脱离开，然后再检查故障的原因。

2、仪器表面不应放置任何液体，使用后可用无腐蚀性消毒液湿抹布擦拭，然后用干抹布擦干，散热过滤网要定期清洗，否则影响仪器散热。

3、除颤仪等带有充电电池的设备用后要及时充电，以备紧急情况下使用，如果长时间不用，也要定时充电。

4、当一切出现故障时，要逐级上报，值班医生—上级医生—器械科—总值班并应应积极维修，尽早恢复，但一定切记：仪器只是治疗疾病的一种辅助手段，但不是唯一措施，因此在应用的过程中应想好一系列的替换措施，切忌把病人的生命交给仪器。

6、ICU的仪器原则上不外借，如遇特殊情况必须请示主任，院外要通知院长。

第四篇：ICU感染管理制度

ICU医院感染管理制度

本制度适用于我院心胸重症监护病房、呼吸重症监护病房。

一、布局设施：

1、布局合理：医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。

2、床间距应在1米以上，每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。

3、配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用非手触式水龙头，并配备一次性独立包装洗手液、医用擦手纸。每床配速干手消毒剂。

二、环境管理：

1、空气：开窗换气每日2～3次，每次20～30min。室外尘埃密度较高时，自然通风对精密仪器防护存在隐患，动态空气消毒器可作为替代方法。

2、墙面和门窗：应保持无尘和清洁，不允许出现霉斑。每日用清水擦洗至少一次，有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置，也可使用一次性抹布。

3、地面：应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，用后清洗消毒，晾干分类放置。

4、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

5、不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。

三、人员管理

1、工作人员管理

（1）、工作人员进入ICU工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。必要时加穿隔离衣。外出时应更换外出服、外出鞋。

（2）、医护人员上岗前应接受消毒隔离、常见医院感染预防与控制等基本知识培训，工勤人员上岗前应接受消毒隔离等基本知识培训。上岗后每年应接受医院感染继续教育培训。

（3）、患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。

手卫生：应严格执行医务人员手卫生规范。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议卫生手消毒作为ICU内主要的手卫生方法。

2、病人管理

（1）、应将感染与非感染病人分开安置。重症感染患者，应隔离于单独房间。

（2）、对于疑似有传染性的特殊感染、及多重耐药菌感染或携带者，应尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类患者集中安置。

（3）、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

（4）、如无禁忌证，应将床头抬高30°。

（5）、重视病人的口腔护理。对存在医院获得性肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次。

3、访客管理：

（1）、限制探视人数，尽量减少不必要的访客探视。

（2）、探视者需更衣、换鞋、洗手，探视时间不超过30分钟。

（3）、探视呼吸道感染病人，应戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。

（4）、进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；

（5）、探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。

（6）、访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。

四、医疗操作管理：

1、手卫生：应严格执行医务人员手卫生规范。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议卫生手消毒作为ICU内主要的手卫生方法；

2、严格执行无菌技术操作规程；

3、工作人员应熟练掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。加强医院感染监测。

4、加强抗菌药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测，5、对特殊感染或多重耐药菌感染的病人按我院《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》要求采取严格消毒隔离措施。

五、物品管理

1、无菌物品放在无菌柜内，按照无菌物品管理规定进行管理。

2、清洁物品与污染物品分开放置。

3、重复使用的物品，使用后按照《供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《消毒技术规范》要求进行处理。

4、诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，操作带各种阀门出口用75%酒精擦拭消毒。

5、护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应每天用75％酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用30min后，再使用清水擦拭。

6、每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装置和简易呼吸器等，不可与别的床单位交叉使用。病人转出后，必须经清洗、消毒后才可给他人使用。

7、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。

8、各种衣物分类清洗：被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗；隔离患者污染的衣物，置于黄色包装袋内密闭运输，袋外贴好标识，先消毒后清洗。

六、废物与排泄物管理：

1、处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。

2、我院有污水处理系统，患者的感染性液体可直接倾倒入下水道。

3、各种废物分类收集、专人运送，统一处理。生活垃圾、外包装置于黑色包装袋内；未与病人接触的塑料袋、玻璃瓶等可回收废物置于绿色包装袋内；医疗废物分类收集，按照我院《医疗废物管理制度》执行。

4、病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。便盆应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。

5、盛装废物的容器应保持清洁并加盖。

七、监测管理：

1、医院感染病例监测：常规对医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等进行监测，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染的目标性监测。

2、多重耐药菌监测：对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。

3、医院感染暴发监测：做到早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施。如短期内同种病原体连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。包括严格执行手卫生规范、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。

4、卫生学监测：每月对ICU空气、物表、医护人员手以及所有与呼吸机有关的医疗器械及物品进行卫生学监测。发现问题积极采取有效改进措施，直至监测结果合格。监测结果存档备查。

感染管理科

2014-3-31

第五篇：ICU医院感染管理制度

ICU医院感染管理制度

一、设置要求

1、布局合理、分治疗区、监护区、治疗区应配备手消毒剂。

2、室内进行空气消毒，每季监测细菌总数≤4cfu/15min皿为监测合格。

3、严格遵守病人安置原则，将感染病人和非感染病人分开，特殊感染或高度耐药感染病人单独安置管理

二、工作人员要求

1、工作人员进入监护室必须穿工作服，戴口罩、帽子，更换拖鞋，外出时更换外出鞋。

2、严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度、检查、治疗、护理每个病人前后均应认真洗手或用手消毒剂。

3、工作人员感冒、肠炎、皮肤感染及其它传染病史，禁止入内。

4、医务人员的手每季监测一次，细菌总数≤5cfu/cm2为合格。

三、环境要求

1、严格探视制度，探视者应更衣、换鞋、戴口罩、帽子，与病人接触应洗手。

2、室内保持清洁，空气新鲜，每日通风换气每日至少两次。

3、地面无污染时采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地，当受到污染时用含氯消毒剂擦拭。

4、各种仪器表面，每日用清水擦拭1次，污染时根据程度及仪器类别，使用含氯消毒剂或酒精擦拭。

5、床头柜、凳子等表面一般情况下进行日常的清洁卫生工作，用清洁的湿布每日擦拭两次，当受到污染时，使用含氯消毒剂擦拭。病人离开后必须进行终末消毒。

6、窗帘、隔帘每月清洗、消毒一次。

7、每季进行一次物表监测。细菌总数≤5cfu/cm2为监测合格。

四、物品医院感染管理控制措施

1、对连续使用的氧气湿化瓶，每日更换无菌水，呼吸机管道每周更换1—2次，遇污染时随时更换，停用后终末消毒，干燥保存。

2、便器固定使用，每周消毒2次，洁具固定使用，按规定消毒。

3、碗盘、药杯、体温计用后立即清洁消毒，各种引流瓶、引流袋每日更换。

4、特殊感染或高度耐药菌感染病人的用品应固定使用，单独消毒。

5、医疗废物、生活垃圾按规定处理。

五、感染病例控制措施

1、及时发现和确诊感染病例，随时进行隔离，医生应每日检查各种治疗和穿刺部位有无炎症发生，并根据感染情况及时送检标本。

2、认真观察病人留置的管路。

3、各种诊疗措施如气管切开、导尿、静脉插管等按病情许可，尽早停止。

4、住院时间较长的病人，根据病情需要进行尿、痰、伤口及大便的细菌培养，按病情需要做血培养。

六、感染流行时，应对病人、接触者、环境物品等进行流行病学调查，以便及时控制。