卫生部关于印发2010年医疗质量万里行活动方案的通知

第一篇：卫生部关于印发2010年医疗质量万里行活动方案的通知

卫生部关于印发《2010年 “医疗质量万里行”活动方案》的通知

卫医政发„2010‟44号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，有关大学医院管理部门，部管医院：

2009年我们在全国范围内开展了“医疗质量万里行”活动，并取得积极成效。为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，按照《2010年卫生工作要点》的部署和要求，经研究，我部决定2010年继续在全国范围内开展“医疗质量万里行”活动。现将《2010年“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织实施。

二〇一〇年五月十二日

2010年“医疗质量万里行”活动方案

2009年在全国开展的“医疗质量万里行”活动，对促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2009年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据《2010年卫生工作要点》，制定本方案。

一、指导思想 深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。

二、活动范围及主题

全国各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．卫生行政部门和医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；继续加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。2．加大公众就医知识宣传教育力度。卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。卫生部网站宣传各地“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验；协调主要媒体开展采访报道。省级卫生行政部门组织、协调地方媒体，做好本辖区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作。

（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

（3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。

（二）进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。1.贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，卫生行政部门和医疗机构要积极探索适合我国国情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.贯彻落实我部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），医疗机构要将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新、有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。

1．卫生行政部门制定本行政区域质控中心设臵规划，规范医疗质量控制中心的建设和管理，积极促进质控中心的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。

2．医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

3.医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、心血管介入诊疗和血液净化病例信息登记工作。

（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

3.贯彻落实《电子病历基本规范》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。

4.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

5.按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

（五）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

3.扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，做好16项重点工作。特别是建立护士绩效考核制度，临床护士护理患者实行责任制，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，根据临床护理工作量合理调配护士人力，鼓励采用表格化护理文书，医院要加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（六）贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1．省级卫生行政部门做好本辖区内医疗机构的医疗技术准入和审核的组织实施工作，制定下发本辖区第二类医疗技术目录，指导医疗机构开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。重点加强细胞治疗技术管理，会同省级食品药品监督管理部门对本辖区细胞治疗产品或技术相关情况进行全面梳理，摸清底数，立即停止未经批准的细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用。

2.省级卫生行政部门按照规定对辖区内开展心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的医疗机构实施准入管理，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。

3.医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

4.医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。5.医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4.贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。

5.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问答》，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.医疗机构应遵守《中华人民共和国献血法》相关规定，严禁非法采集血液。2.二级以上医院应建立临床输血管理委员会，明确职责，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。

3.医疗机构医务人员根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和指南，科学合理使用血液。

4.医疗机构临床科室应根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。

5.医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。

6.医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：

1．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配臵要求，认真组织落实。

2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装臵的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

5．加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

（十三）继续开展全国采供血机构血液安全专项督导检查活动，活动方案由我部医政司另行下发。

（十四）继续开展全国三级综合医院病历质量评比活动，活动方案由我部医政司另行下发。

（十五）开展全国三级综合医院优质服务先进单位评比活动，活动方案由我部医政司另行下发。

（十六）开展全国医疗机构放射诊疗工作督导检查，活动方案由我部监督局另行下发。

四、活动步骤

（一）动员部署（2010年5月）。

完成2010年“医疗质量万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：

1.省级卫生行政部门根据本方案，结合2009年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定本辖区具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2010年“医疗质量万里行”活动进行部署。2.各医疗机构结合工作实际，制定本机构2010年“医疗质量万里行”活动方案。

（二）组织实施（2010年6月—2011年3月）。

1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2010年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

2.检查督导。自2010年6月中旬至2011年3月中旬，各省级卫生行政部门在卫生部统一组织下，对辖区内医疗机构开展2010年“医疗质量万里行”活动情况进行指导、检查和督导，及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。

检查方法：各省级卫生行政部门按照卫生部的统一要求和统一检查标准，组织对本辖区30家医疗机构进行检查。其中应包括三级综合医院5家，三级专科医院5家，二级医院15家，民营医院5家。卫生部派出督导员对部分省级卫生行政部门2010年“医疗质量万里行”活动检查工作进行督导。

（三）总结交流（2011年4月）。

2011年4月底前，各省级卫生行政部门及时将本辖区内2010年“医疗质量万里行”活动总结上报卫生部。卫生部对各地活动开展情况进行总结，形成2010年度活动总结报告。组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署2011年度“医疗质量万里行”活动，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

五、工作要求

（一）切实加强领导，杜绝松懈情绪。

医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的重要手段，应常抓不懈。

省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，不断总结工作经验，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。要继续加大宣传、指导、培训和检查力度，采取有效措施，确保活动取得实效。

（二）强化质量管理，消除安全隐患。

省级卫生行政部门要按照相关法律、法规、规章及活动部署，既要加大检查、指导和培训力度，加强对医疗机构的监督管理，又要探索建立医院管理长效机制。医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，进一步加强对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患的整改力度，要有重点、有措施、见实效，切实保障医疗安全。

（三）明确活动目标，动员社会参与。

省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。

（四）建立长效机制，逐步转向常态。

加强医院管理，提高医疗服务水平是一项长期工作任务。各地要结合2年来的活动经验和体会，逐步研究形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制。

卫生部组建国家级医疗质量管理与控制中心，各省按照《医疗质量控制中心管理办法》建立健全省、市级医疗质量管理与控制中心，按照我部统一安排，定期开展医疗质量控制工作。卫生部对各地质控工作进行指导和监督，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

第二篇：医疗质量万里行活动方案

无锡市安镇医院2009年“医疗质量万里行”活动方案

为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，在医疗安全百日专项检查的基础上，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，制定2009年“医疗质量万里行”活动（以下简称“万里行”活动）方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十七大会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动原则

（一）内涵建设与社会宣传相结合。医院按照本活动方案有关要求强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。

（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医院临床科室、辅助科室、后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节。

（三）当前任务与长远建设相结合。在2009年“医疗质量万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我院实际情况的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

三、组织管理

我院成立“医疗质量万里行”活动领导小组，负责制定我院“医疗质量万里行”活动方案并组织实施。

组长

蔡向东 副组长

孙伟

成员

吴春晓

虞新娟

侯光明

李巍

曹华静 万星 曲万仁 巫娟芬

四、活动内容

“医疗质量万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。

（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1．医院要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2．开展公众就医知识宣传教育。、采取多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动

（二）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

1．认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：

（1）建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

（2）医疗机构对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。

（3）医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

2．贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：

（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。

（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

（4）认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

3．继续推进与落实“病人安全目标”。

（三）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

（四）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：

1．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。

2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。

3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

5．加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

（五）贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。

（六）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

（七）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，开展运行病历质量评比活动。

五、活动步骤

（一）动员部署阶段（2009年8月）。

完成“医疗质量万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：

1.下发活动方案，对2009年“医疗质量万里行”活动进行部署。2.明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。

（二）组织实施阶段（2009年8月—2009年12月）。

.贯彻落实。按照统一部署，全面开展“医疗质量万里行”活动。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

（三）总结交流阶段（2009年12月）。

组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署2010“医疗质量万里行”活动，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制

六、工作要求

（一）强化质量意识，切实加强领导。

医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展2009年“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。

一定要进一步强化质量、安全意识，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。要加大检查、指导力度，确保活动取得实效。

（二）重在质量建设，消除安全隐患。

医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。

（三）明确活动目标，发动社会参与。

“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。医院要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员广大人民群众支持和积极参与。

第三篇：关于印发2011年赣州市医疗质量万里行活动方案

关于印发2011年赣州市“医疗质量万里行”

活动方案的通知

各县（市、区）卫生局、市直（驻市）医疗机构：

2010年我市全面开展了“医疗质量万里行”活动，并取得积极成效。为贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》有关部署，根据卫生部、省卫生厅统一部署，经研究，我局决定2011年继续在全市范围内深入开展“医疗质量万里行”活动。现将《2011年赣州市“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织实施。

附件：2011年赣州市“医疗质量万里行”活动方案

二0一一年七月十四日

主题词：医政 医疗质量万里行 活动方案 通知

附件：

2011年赣州市“医疗质量万里行”活动方案

2010年在全市开展的“医疗质量万里行”活动，对进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据2011年全市卫生工作会议有关要求和省卫生厅《2011年江西省“医疗质量万里行”活动方案》，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全市卫生工作会议精神和省卫生厅《2011年江西省“医疗质量万里行”活动方案》有关要求，紧密结合“三好一满意”、新一轮卫生服务能力建设工程、创先争优、医药购销和医疗服务中突出问题专项治理和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

全市各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1、卫生行政部门和医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2、加大公众就医知识宣传教育力度。卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样 的宣传报道活动。

（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

市卫生局网站宣传各地“医疗质量万里行”活动的好做法和好经验；协调主要媒体开展采访报道。各县（市、区）卫生局组织、协调地方媒体，做好本辖区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作。

（2）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1、继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，卫生行政部门和医疗机构要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系

和谐。

2、认真落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号）和省卫生厅出台的医疗服务便民惠民十项措施，医疗机构要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。

1、卫生行政部门进一步完善本行政区域质控中心设臵规划，规范医疗质量控制中心的建设和管理，积极促进质控中心的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。

2、医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

3、医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入、腔镜技术和血液净化技术病例信息登记工作。

4、卫生行政部门和医疗机构按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

1、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2、大力推行临床路径，制定并实施常见病种的临床路径数省级试点医院不少于32个，其他三级医院不少于16个，二级综合医院不少于5个。各试点医院入径管理病人占试点病种出院病人总数比例不低于20%，入径后完成率不低于70%；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3、贯彻落实《病历书写基本规范》，制定并推行《住院病历内涵质量评价指南》，定期开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4、贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。组织开展电子病历试点工作，在1家市级试点医院使用规范的电

子病历系统。

5、按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

6、按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。

7、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

8、根据《卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》按规定上报白内障手术信息。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1、进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2、贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

3、严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，巩固和扩大优质护理服务覆盖面，其中三级医院开展优质护理服务病房的比例不低于50%，市属二级医院开展病房的比例不低于30%；县属二级医院开展病房的比例不低于20%。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配臵护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医

疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1、各县（市、区）卫生局、各级各类医疗机构认真实施医疗技术临床应用分级管理，卫生行政部门指导医疗机构开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。重点加强细胞治疗技术管理，会同市级食品药品监督管理部门对本辖区细胞治疗产品或技术相关情况进行全面梳理，摸清底数，停止未经批准的细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用。

2、市卫生局将按照规定加强对辖区内开展心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的医疗机构准入管理，监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。

3、医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

4、医疗机构认真落实《江西省手术分级管理规范（试行）》，建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审

核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

5、医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1、成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2、贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和

细菌耐药预警机制。

6、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7、建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8、建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1、继续推进与落实“病人安全目标”。

2、贯彻实施手术安全核查与手术风险评估制度，认真做好手术安全核查和风险评估工作。

3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

4、落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规

章制度。

2、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3、贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4、贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。

5、贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及臵管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

6、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、7、开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意

识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1、医疗机构应当遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。

2、医疗机构应当设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3、医疗机构临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。

4、二级以上医疗机构应当设立输血科（血库）并合理配备

技术人员、设备设施；输血科应当建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。

5、医疗机构应当建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1、建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2、建立健全病房管理和探视、陪伴制度，加强病房管理，严格病房探视和陪伴，维护病房的正常医疗秩序。

3、加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配臵和安全使用。

4、确保消防设施、设备配臵齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

5、加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电

器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处臵和逃生演练。

6、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十四）继续强化“三基三严”训练。在全市深入开展医务人员临床基本技能、院前急救技能、临床检验技能、医院感染控制技能和病历书写培训与大比武活动，提高医疗队伍尤其是县级医院医务人员的业务素质及基本技能。

（十五）认真落实《2011年赣州市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，开展全市医疗机构抗菌药物专项整治活动。

（十六）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。

1、各级卫生行政部门按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；

2、做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；

3、医疗机构应当建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

4、医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作；

5、医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

6、医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

（一）动员部署（2011年7月）。

1、各县（市、区）卫生局根据本方案，结合2009年和2010年“医疗质量万里行”活动开展情况，制订本辖区具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。

2、各医疗机构结合工作实际，制订本机构2011年“医疗质量万里行”活动方案。

（二）组织实施（2011年7月—10月）。

1、贯彻落实。各县（市、区）卫生局和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2、医疗机构自查。各医疗机构要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3、省、市级指导检查。自2011年8月上旬至9月下旬，市卫生局组织对辖区内不少于26家各级各类医疗机构“医疗质量

万里行”活动开展情况进行指导、检查，及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。同时做好迎接省级指导检查工作。

4、全国督导检查。2011年10月，卫生部统一组织对各省级卫生行政部门和医疗机构“医疗质量万里行”活动开展情况进行督导检查。原则上每个省（自治区、直辖市）检查不少于10家医疗机构。其中三级医院不少于3家，二级医院不少于5家，民营医院不少于2家。检查结果在全国范围内进行通报。

（三）总结交流（2011年11月-12月）。

2011年9月上旬，各县（市、区）卫生局及时将本辖区内2011年“医疗质量万里行”活动总结上报市卫生局。我局结合对各地督导检查情况，形成2011活动总结报告上报省卫生厅。组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

五、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革

任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要各级卫生行政部门和各级各类医疗机构的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）动员社会参与，营造良好氛围。各县（市、区）卫生局和各级各类医疗机构要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好社会氛围，为在全市推广先进经验、建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。

（三）建立长效机制，逐步转向常态。各县（市、区）卫生局要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及市卫生局工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

第四篇：中医医院医疗质量万里行活动方案

蒲城中医医院

2011年“医疗质量万里行”活动方案

自2009年开始开展的“医疗质量万里行”活动，对进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。按照各级卫生行政部门的部署和要求，今年我院继续开展“医疗质量万里行”活动，在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据2011年全国卫生工作会议有关要求和卫生部指定的《2011年“医疗质量万里行”活动方案》，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、成立领导小组 组 长：李清林

副组长：赵养田 李全信 郭晓明 种应征 蔡红杰 成 员：周亚娣 李亚玲 徐金玲 党艳艳 王华芳

韦文侠 张立博 曹 丹 王 莉 张新蒲 及各临床科主任

二、指导思想

深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

三、活动主题

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

四、活动内容和重点要求

（一）努力开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

继续开展面向全院医务人员的医疗质量、医疗安全教育活动和相关培训，举办医疗文书书写培训班和医疗安全教育专题讲座，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1、继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2、认真贯彻落实卫生部部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》精神，继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过实行预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、对医保病人推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，加强医疗质量管理与控制。

1、在各专业质量控制中心的指导下，积极开展内部医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

2、积极开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、病例信息登记工作。

3、认真学习《二级医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》和《二级医院评审标准（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：

1、严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救报告制度、新技术准入制度、分级护理制度、查对制度、中医病历书写基本规范与管理制度、值班、交接班制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、转院转科制度等十六项核心制度，将核心制度打印成册，做到全体医务人员人手一册，并能落实到日常诊疗工作中，保障医疗质量和医疗安全。

2、继续大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，坚持合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；执行同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3、认真学习、贯彻落实新版《中医病历书写基本规范》，在定期进行常规病历点评的基础上，组织一次全院范围内的病历展评活动，进一步规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4、认真学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》。

5、按照有关规范的要求，进一步加强重点科室和重点部门的建设和管理，着重加强新生儿病房的建设，做到人员、设备、设施配备与功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。进一步完善护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，完善护士岗位责任制，规范护士的执业行为。2.认真贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

（1）组织专科师资讲课比赛，加强专科护士培训，提高专科护理质量。

（2）进行护士礼仪培训，组织礼仪比赛，提高基础服务能力。（3）进一步学习分级护理服务项目，引深护理服务内涵，提高服务质量

（4）修订完善基础护理工作服务规范如留置尿管的护理、协助患者更衣等，做好培训。

（5）合同制护士与编制护士同工同酬。

3.严格按照《优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。

（1）深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模 式，召开 “优质护理服务示范工程”协调会，改进排班方式，落实 “责任包干”制

（2）依据各病区护理工作量和患者病情配置护士，力争年底每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。做到不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。

（3）实施护士岗位管理，建立有效的护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。

（4）提高护士待遇，营造良好执业氛围。（5）召开“示范病区”亮点总结会将问题集中反映，争取院领导支持。

（6）对后勤、器械科物品实行下收下送，减少护士外出（7）修订、完善住院患者满意度调查表内容，向住院患者、出院患者发放满意度调查表，整理统计，进而改进护理质量。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

1、进一步建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理。同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2、建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

1、按照新的《医疗机构药事管理规定》建立健全药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2、贯彻落实《中国国家处方集》，制定本院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7、严格贯彻执行毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并加强监督检查力度。

8、进一步加强临床药师工作，制定明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）贯彻落实《患者安全目标》，进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1、继续推进与落实《病人安全目标》。

2、贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

4、落实《医疗美容服务管理办法》，保证医学美容安全。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3、贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4、贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。

5、贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

6、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

7、开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。

1、严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严格禁止非法采集血液，确保临床用血来源合法，确保临床用血技术符合规范。

2、充分发挥临床输血管理委员会的作用，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3、临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。

4、各临床科室和输血科应当建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1、建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2、加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3、确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4、加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。

1、进一步建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

2、对全院医务人员加强放射防护知识教育；

3、做好放射诊疗设备定期检测工作；

4、做好放射工作人员个人剂量监测以及职业健康监护工作；

5、合理使用放射防护用品、自主检测设备。

五、活动步骤

（一）动员部署（2011年4月）。对本“医疗质量万里行”活动进行安排部署，积极宣传发动，提高认识、统一思想。

（二）组织实施（2011年5月—10月）。

1、按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动，继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系。

2、开展医院自查，要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3、准备迎接各级卫生行政部门的指导检查。

（三）总结交流（2011年11月-12月）。认真总结“医疗质量万里行”活动的经验和不足，研究进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

六、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要全院职工的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）建立长效机制，逐步转向常态。要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部工作部署，逐步完善医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

蒲城县中医医院

2011年4月1日

第五篇：2011年“医疗质量万里行”活动方案

官塘中心卫生院2011年“医疗质量万里行”活动方案

为深入贯彻落实《卫生部关于印发（2011年“医疗质量万里行”活动方案）的通知》（卫医政发[2011]28号）精神，结合我院实际情

况，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制五项重点改革任务和《2011年公立

医院改革试点工作安排》有关部署，紧密结合“三好一满意”、医

院等级评审和大型医院巡查活动，坚持以人为本，以病人健康服务为中心，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保证医疗质量和医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

2011 年官塘中心卫生院“医疗质量万里行”活动范围为全院各科室和下伸所站。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动原则

（一）自身建设与对外宣传相结合。我院加强内部管理，保障医疗质量，改善医疗服务，突出内涵建设。充分总结 2009、2010年活动经验，动员媒体力量围绕“医疗质量万里行”活动主题，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识，构建和谐医患关系。

（二）医院自查与管理督导相结合。我院按本方案进行自查，制定整改措施并认真落实；同时组织对各科室和下伸所站开展“医疗质量万里行”活动进行督导检查。

（三）近期目标与长效机制相结合。2011 年“医疗质量万里行”活动要与“三好一满意”、医院等级评审、大型医院巡查等工作有机结合，同时总结我省开展医院管理年活动、“平安医院”创建等工作经验，探索长效管理机制。

四、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、医院等级评审以及大型医院巡查工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1、我院继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，组织学习《侵权责任法》等法律法规，提高医务人员医疗风险、安全责任意识强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2、加大公众就医知识宣传教育力度。我院充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，采取现场讲座、展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。加强舆论引导，充分发挥报刊、广播、电视等媒体的积极作用，协调媒体，宣传本单位“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验；加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1、继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意 2

见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，我院积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2、继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发[2010]12号），我院要继续将改善人民群

众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施。积极推行门诊弹性排班、挂号、候诊、交费、取药、无假日检查、检查一日报告、电话随访、科学安排节假日门诊等被证明行之有效的方便患者就医的各类措施，缩短患者等候时间。

（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发[2009]51号），加强医疗质量管理与控制。

加强医疗质量控制体系建设，促进医疗质量规范化、标准化管理，建立完善我院医疗质量控制长效机制，推进医疗质量控制中心建设，组织开展重点临床专业医疗质量控制工作，建立评价体系和质量信息体系，统筹协调质控中心的质控工作；完善质控中心考评制度。

（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。

1、严格落实各项医疗核心制度：包括首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2、大力推行临床路径，扩大各病种试点范围，规范临床诊疗行 3

为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3、贯彻落实《病历书写基本规范》，加强医务人员基本功训练，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4、按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

5、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强我院院务公开意识，推行单病种医疗费用公开，进一步优化服务流程和内部民主管理决策。建立健全内部决策、人事、分配、财务、采购等事项的公开制度，采取多种形式向社会公开服务承诺、医疗服务项目及收费标准、药品及医用耗材价格等，坚持和完善住院费用清单制度。设立医疗服务投诉信箱和投诉电话，完善医疗服务投诉处理工作机制。实行办事公开制度，公开办事依据、办事程序和办事结果，尊重群众就医的知情权和选择权，接受社会监督。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1、进一步贯彻落实《护士条例》，维护护士的合法权益，规范护理行为。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准；配备护士的数量不得低于卫生部规定的护士配备标准；制定、实施本机构护士在职培训计划，根据临床专科护理发展和岗位的需要，开展专科护理培训；建立护士岗位责任制并进行监督检查；实行合同制与编制护士同工同酬。

2、贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号），改进护理服务，提高护理质量。根据《综合医

院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开。

3、严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》、《广东省 2011 年推广优质护理服务工作方案》的要求，继续巩固和扩大优质护理覆盖面，深化护理内涵、发展专科护理、提升专业素质。临床一线护士占护士总数的比例不低于理工作量和病人病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例不低于 1:0.4，每名责任护士平均负责患者数量不超过 8个。优化护理工作模式，实施责任制整体

护理，护士全面履行护理职责。建立护士绩效考核制度，考核结果与护理的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合。提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（六）全面落实《医疗技术临床应用管理办法》（以下简称《办法》），继续做好医疗技术临床应用管理。

1、我院按照卫生部和省卫生厅关于医疗技术管理的有关规定，做好医疗技术临床应用准入和审核的组织实施工作。院长作为我院技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全我院医疗技术分级管理及保障制度、建立医疗技术管理档案和医疗技术风险预警机制。我院根据自身的功能、任务和技术能力，对已经开展的医疗技术进行全面梳理，对开展的医疗技术进行技术审核，严格管理。

2、我院按照《办法》第三十八条规定，建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，在对其专业能力进行审核后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理，建立定期能力评价与再授权的机制。

3、完善手术患者的病情评估、术前讨论和知情同意制度，遵循诊疗规范制定手术方案，依据患者病情变化和再评估结果动态调整方案，完成术前各项准备后方可实施手术并如实进行记录。建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

（七）加强药事管理，积极推进临床合理用药。

1、按照《医疗机构药事管理规定》，规范建立健全我院药事管理落实工作制度、岗位职责、操作规程。

2、贯彻落实《中国国家处方集》，认真组织培训和实施，促进临床合理用药。

3、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。按照《处方点评管理规范》制定处方点评制度，建立点评流程，落实专职人员，定期抽查处方，对处方中的各类用药信息进行汇总，及时掌握医生、药师的医疗药学服务质量，掌握处方信息。汇总登记不合格处方，对不合格处方予以通报、干预和跟踪整改，促进医师临床合理用药。

4、合理使用抗菌药物。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部关于开展抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》。建立抗菌药物临床应用管理机构，落实责任，落实抗菌药物临床应用管理有关规定进行部署和监管。制定抗菌药物管理各项制度，包括抗菌药物临床应用分级管理制度、围手术期抗菌药物预防应用管理制度以及抗菌药物应用监测管理制度等。

5、加强抗菌药物临床应用管理，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6、认真做好合理用药监测工作。按照卫生部合理用药监测工作的部署和监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7、加强特殊药品管理工作。根据《医疗用毒性药品管理办法》等规定，建立医疗用毒性药品管理制度，医疗用毒性药品专人保管、专柜加锁、专册登记。按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及《处方管理办法》，建立麻醉药品、第一类精神药品管理制度，落实“五专”管理，实施动态监测，防止流弊。根据《放射性药品管理办法》、《医疗机构制备正电子类放射性药品管理规定》建立放射性药品管理制度。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理。

继续推进与落实“病人安全目标”，采取各项安全措施，建立目标落实检查考核制度和机制，保障病人安全。贯彻实施《医院工作制度》、《手术安全核查制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，全面落实查对制度和建立手术安全核查制度，加强医务人员培训，加强医护协作，共同做好医疗服务重点环节的安全核查工作。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

进一步贯彻落实医院感染有关要求以及医院感染预防与控制的 技术性标准、规范。不断完善我院医院感染监测制度，提高医院感染监测水平。开展医院感染管理与医疗废物监测管理专项工作。

（十）根据《医疗机构临床实验室管理办法》规定，对检验室质量控制和管理，进行全面检查。

贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法‣有关规定，加强临床实验室质量管理。临床实验室制订各工作岗位的岗位职责，专业技术人员具有相应的专业任职资格。实验室的空间布局、检验流程、设施设备满足临床需要和生物安全要求。仪器设备定期进行校准、保养和维修，检验试剂和一次性耗材应确保在有效期内，按规定保 7

存。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。

1、贯彻落实《中华人民共和国献血法》、医疗机构临床用血管

理办法（试行）》等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。

2、加强我院临床输血管理委员会职能和管理，做好临床用

血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教 育和培训工作。

3、根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月度用血计划，建立临床科学用血点评制度并落实。

4、建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确领导责任，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。

1、建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2、加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3、确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求 8

建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4、加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护我院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。

1、我院建立完善放射诊疗防护措施、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

2、做好放射诊疗设备定期检测工作；

3、做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

4、配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

五、活动步骤

（一）动员部署阶段（2011年 5月）。

1、转发并学习《卫生部办公厅关于印发<2011 年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》（卫办医政发[2011]28 号）及血液管理等相关配套文件。

2、制定下发 2011 年官塘中心卫生院“医疗质量万里行”活动

方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。

（二）组织实施（2011年 6月—10月）。

根据卫生部文件精神，制定官塘中心卫生院2011年“医疗质量万里行”的实施方案和工作措施，自查自纠，认真整改。我院在 2011年 7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

迎接县卫生局督导检查。根据县卫生局确定的督导日程安排，9

迎接县卫生局对我院“医疗质量万里行”活动的督导。

（三）总结交流（2011年 11 月-12月）。

2011年9月底前，我院组织召开活动经验交流会，宣传、推广

好的做法和先进经验。同时，研究进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

六、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011 年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革 2009-201

1年重点改革任务的关键一年。

我院要进一步强化质量、安全意识，明确院长为医疗质量和医疗安全管理工作的第一责任人，切实加强组织领导。要加大检查、指导力度，确保活动取得实效。

（二）动员社会参与，营造良好氛围。我院要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为我院的改革和发展营造良好社会氛围，建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。

（三）建立长效机制，逐步转向常态。我院按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形 10

成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。