荆楚医疗质量万里行七里坪中心卫生院2010年创

第一篇：荆楚医疗质量万里行七里坪中心卫生院2010年创

深入开展医院管理年活动 奋力促进医院跨越式发展 七里坪中心卫生院“荆楚医疗质量万里行”汇报材料

2010年，在县委、县政府和各级卫生主管部门的正确领导下，全院上下同心同德，同舟共济，发扬艰苦奋斗精神，团结拼搏，开拓进取，务实创新，优质高效，坚持以病人为中心，走质量效益型发展道路，按照省、市实施方案要求，继续深入开展“创优秀一甲”活动，使医院工作整体推进，各项工作任务全面完成，两个效益均创历史新高，实现了医院跨越式发展。我们重点抓了以下七个方面的工作：

一、抓医疗质量促改进提高

医疗质量是医院的生命线，我们始终把提高医疗质量作为管理的重中之重，建立“五制”，强抓医疗质量管理：一是严格执行依法行医制度。继续按照卫生部“调整、充实、整顿、提高”八字方针按规定要求深入开展医院管理年活动，狠抓十三项医疗核心制度的落实，并严格只能在带教下从事相关诊疗活动，保证各项医疗工作依法进行。对各项医疗法律、法规、规章、制度等编辑成书，下发到每位职工，督其学法、懂法、守法，自觉依法行医；二是落实“三基”、“三严”强化训练制度。采取请专家教授来院讲课、技术指导、理论考试、操作考核、病历质量抽查等多种形式，强化医务人员“三基”、“三严”训练，对达不到规定要求者除继续强化训练外，还要给予经济处罚，对新上岗人员坚持集中培训，考核合格后方可上岗，扎实医务人员基本功，从源头上防范差错事故的发生。医务科累计“三基”培训、考核120人次，护理部组织35岁以下及新来院护士7人利用休息时间进行操作培训，严格按照标准考核，除1人补考外，均获取优异成绩，理论考试40人次，全部合格，并组织人员参加基础护理知识操作技能竞赛，全面提高护理人员整体素质。三是建立业务大查房制度，由分管副院长带队，每周重点查一个临床科室，依次循环，对发现的问题、存在的缺陷在如实指出和提出整改措施的同时，以此为重点有针对性地检查改进情况，防止走过场，以促进医疗质量的持续改进；四是建立医疗质量督察制度和医疗事故、纠纷、缺陷责任追究制。成立了医疗技术质量委员会，如发生医疗事故、纠纷、医疗缺陷等，都要经过专家委员会调查、评估和责任定性，对因违反医疗核心制度或因责任心不强而造成严重后果的，将给予责任人经济处罚和行政处理等，积极防范医疗纠纷，杜绝医疗事故。全年纠纷同比去年下降33%，下班年连续七个月无纠纷发生。五是建立月质量检查制度。每月由医务科、护理部组织专项质量检查，对检查出的问题不流于形式，严把基础、环节、终末质量三关，并将检查结果直接与效益工资挂钩，奖优惩劣，从而确保了医疗质量的不断提高。

二、抓内部管理促规范有序

通过狠抓内部规范化、科学化管理，建立了高效运行秩序。一是完善了院科两级目标管理责任制。年初，与各科室签订了综合目标责任书，从工作任务、医疗质量、医德医风、科室管理等各方面对科主任有更大的决策和管理自主权，增强了科主任责任意识、管理意识和发展意识，管好科室，向医院负责，向职工负责。并采取对综合目标每月考核，绩效直接与科室负责人效益分配挂钩；组织科内职工民主测评，强化民主监督职能；不定期岗位考勤；建立科室连带责任处罚制度和院领导谈话制度等动态管理办法，极大地调动了科室管理人员积极性，以身作则，抓管并举，带领职工实干，科室工作高效有序运转。对因管理不严，导致科内职工闹纠纷的两个科室负责人，分别给予通报批评和经济处罚。二是进一步加大各项管理制度的落实力度。院总支开年第一件事就是狠抓岗位责任制，每周行政大查房不定期抽查岗位情况，对迟到、早退、脱岗、溜岗、多排休息等情况从严处理。对几起违纪行为坚持执行制度，分别给予待岗、经济处罚、写出检讨和全院通报批评等处理，用严管理建立良好秩序，促进工作高效能。对病人投诉，事项一事一查，查证属实者按制度处理，不搞下不为例。三是严格财务和经济管理，按上级要求组织专班开展清产核资工作，对清查出的问题，严格按程序处理，同时建立和完善相应的管理机制，堵漏补缺，规范管理，保证良好的经济运行秩序。加强费用管理，控制非业务性支出，降低招待费，全院招待费在业务收入明显上涨的情况下仍处于下降。四是规范医疗收费管理，按国家物价标准清理各项收费标准和药品价格，并张榜公示，接受社会和病人监督，做到明明白白收费；坚持“合理检查、合理住院、合理手术、合理治疗、合理收费”原则，控制单病种费用和药品占业务收入的比例，让病人少花钱，看好病；对药品、卫材在统一网上招标采购的基础上，价格再按相应比例硬性下调，降低采购成本，直接让利于病人。据不完全统计，今年中、西药品、卫材采购降价100多种，平均降幅30%，年让利超过40万元；组织专班，定期对医疗服务收费进行监督检查，保证医疗服务收费按标准公开透明。加强对医保和新农合病人费用管理，其增幅低于全县平均数，每月帐审核时审减率最低，受到管理部门好评。

三、抓深改革促高质高效

我们在继续推行后勤社会化、人事制度改革等医院好的改革系列举措的同时，一是全面推行成本核算管理，在分配机制上实现了新的突破。对各科室是收支据实登记，按收支结余、比例分成计算效益工资，在兼顾公平的基础上，向高风险、责任大、贡献大、业绩好的岗位倾斜，多劳多得，优质多得，打破了分配上的平均主义，从根本上调动了全员工作主动性，积极收治病人，优质服务病人。又改原来季度核算为按月核算，按月兑现，强化科室成本意识和增收节支意识，

第二篇：卫生院医疗质量万里行文件专题

文峰卫生院三台分院

2011年医院 “医疗质量万里行”活动实施方案

为加强我院的医政管理，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，我院在学习省、市“2011年医疗质量万里行”活动方案及实施方案的基础上制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和全国及全省卫生工作会议精神，认真实践科学发展观，坚持以人为本，构建和谐社会，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。

二、活动主题

以“持续改进质量，保障医疗安全”为活动主题。

三、活动目标

通过开展“医疗质量万里行”活动，提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效机制，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，努力让患者满意、让社会满意。

四、活动范围

全院各科室，重点是临床、医技辅助科室及后勤部门。

五、活动原则

（一）将“医疗质量万里行”与“平安医院创建”等专项活动相结合，全面促进医疗质量持续改善和提高。

（二）全面梳理和重点整治相结合，切实保障医疗安全。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤等部门的质量安全隐患，查找管理漏洞、薄弱环节，杜绝违法违规执业行为和非法行医，杜绝虚假广告。对重点部门、重点区域、重点环节、重点人员和重点时段要加大管理、检查力度，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝重大医疗差错。

（三）自查自纠与督查整改相结合，确保活动取得实效 按照本方案的要求，各科室、部门对医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。职能科室对活动开展情况和各科室自查结果进行督查，结合省市活动方案，通过单项督查和综合督查方式对各科室进行全面检查，促进活动取得实效。

（四）内部动员与社会宣传相结合，营造良好的活动氛围

医院通过全院动员大会等形式充分动员全院所有员工的积极性，使全体职工都参与到医疗质量荆楚行活动中来。同时，要充分发挥各科室和院内宣传园地的作用，营造良好活动氛围；同时利用电视、广播、报纸、网络、等传播媒体，宣传“医疗质量荆楚行”活动在我院的开展情况，宣传我院的先进典型，宣传我院的服务宗旨，切实履行医院院的社会职责；广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识，吸引全社会的关注和讨论，不断掀起医疗质量荆楚行活动的宣传高潮。

（五）内涵建设与长效机制相结合，促进医院管理可持续发展 医院在强化医疗质量管理中，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训，要将当前任务与长远建设相结合，在活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我院的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

六、主要内容

（一）持续提高医疗质量

1、落实各项核心制度。尤其是首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等核心制度。

2、加强医护人员“三基三严”培训。重点是年轻医师的培训与考核。

3、巩固和完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。在医院内建立以专业为基础的医疗质量控制小组，形成健全的质量控制体系和网络，发挥专科质量控制、培训指导、督导检查的职能。

4、、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，坚持医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量。

5、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公室关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

6、推进临床路径和单病种质量管理，提升整体医疗质量水平。

（二）保障病人医疗安全

1、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强血液透析管理，有效预防和控制医院感染。

2、完善重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序，及时、主动报告医疗安全（不良）事件，认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故。完善医务人员之间的有效沟通及医患沟通制度。

3、继续加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。坚持麻醉操作主治医师负责制，规范麻醉工作程序。加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外。

4、严格执行“三查七对”制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，做到正确执行医嘱，加强输液规范化管理。

5、加强病历管理，提高病历书写质量。坚持病历环节质量和终末质量督查。重点督查各种知情同意书的签署、授权委托书的签署、特殊检查、特殊处置有无分析记录、诊疗计划是否规范、手术记录是否及时、抗生素应用是否合理等。医院决定进行全院性医疗、护理文书的巡展，奖优罚劣。

6、全面排查医院基础设施、技术设备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，加强医院后勤管理，完善各类应急预案，定期开展应急演练。

7、贯彻执行《血站管理办法》等规定，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。

8、积极推进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。

（三）全面改善医疗服务

1、优化门、急诊流程，增加便民措施。优化门诊布局结构，在醒目的位置张贴科室分布平面示意图、引导标识、就诊流程及医保报销流程图。加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号。合理安排患者就诊过程，提供方便快捷的检查结果查询服务，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体检。逐步推进预约门诊服务。

2、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与社区卫生服务机构、乡镇卫生院建立急诊、急救转介服务制度。改善急诊“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。

3、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平。为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。对于转科病员要做到内部精细化管理。

4、改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理。减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。与医保局协作配合，探索实施总额预付、单病种付费（收费)。

5、规范临床护理服务，实施整体护理模式。落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。积极参与《优质护理服务示范工程》活动，提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。开展“星级护理”活动，注重人文关怀，规范服务行为，提升服务质量，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务，减少并逐渐取消患者家属陪护。为患者提供安全、优质、满意的护理服务

6、加强精细化管理，提高服务绩效。以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间。

7、加强投诉管理，畅通沟通渠道。实行医疗工作“首诉负责制”，由医纠办统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

七、实施步骤

（一）动员部署阶段（2010年6-7月）

1、制定活动方案

由医教科牵头制定活动实施方案，经院长办公会讨论批准后下发。完善各项工作措施，为活动的深入开展奠定良好的基础。

2、深入开展宣传发动

6月中旬召开全院员工会议进行动员部署，全面启动“医疗质量荆楚行”活动。各科室要做好组织和动员工作，全院开展各种形式的宣传，广泛动员，统一思想，营造良好活动氛围。

3、建立组织机构

成立鄂州二医院 “医疗质量荆楚行”活动领导小组，下设办公室，办公室设在医教科。

（二）组织实施阶段（2010年7月～2010年12月)

1、开展自查自纠

按照2010年鄂州市“医疗质量荆楚行”活动工作目标和要求，制定实施方案，结合实际，有计划、有步骤地进行自查自纠。针对医院管理中存在的问题，认真研究制定具有针对性、实效性和可操作性的整改方案和具体措施。

2、加强督导检查

加强对各科室、各部门进行检查、指导和评价，按照单项督查和综合督查的方式分阶段进行督查，确保活动效果。各分管院长负责分管部门的督导检查，对检查情况进行通报。

3、确保整改落实

针对检查中发现的问题，对各科室提出整改要求，明确整改目标、规定完成时限、确定责任领导和责任人，切实督导各科室认真实施整改。

（三)总结评估阶段（2011年初）

1、总结活动经验

认真总结各科室开展“医疗质量荆楚行”活动的经验及成效，交流各科在加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，保障医疗安全方面的有效措施。

2、表彰先进典型

表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型，表彰优秀科室及优秀个人。

3、构建长效机制

进一步研究部署2011年“医疗质量荆楚行”活动具体方案，完善相关制度规定，逐步建立医疗质量安全管理持续改进的长效机制。

八、工作要求

（一）强化质量安全意识，加强组织领导

医疗质量和医疗安全是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系我院的声誉和影响，关系我院的公众形象。开展“医疗质量荆楚行”活动，是我院坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。全院应统一思想，充分认识加强医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务工作的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传发动工作，确保活动取得实效。

（二）认真贯彻落实，扎实稳步推进

各科室要认真贯彻落实有关文件精神，明确职责、周密部署，鼓励各科室结合自身实际，创见性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干。同时，认真、全面的开展自查自建，推动各项工作扎实稳步开展，全面提升医院管理工作质量。医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，改善服务流程，方便群众就医，切实将活动的各项要求落实到位。

（三）加强指导检查，确保取得实效

医院要按照相关法律、法规、规章及活动部署，加大检查、指导力度，加强对各科室的监督管理。检查中发现的问题，要责令整改，并进行跟踪督导，落实整改。

(四)积极发动宣传，动员全员参与

“医疗质量荆楚行”活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效制度，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，达到让患者满意、让社会满意、让政府满意，核心是“质量、服务、安全”。各科室要围绕活动核心积极行动，主动协调、组织相关部门，动员员工广泛参与。医院要加强舆论宣传引导，争取新闻媒体支持和积极参与，宣传推广我院管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为深化医院的改革和发展营造良好氛围。

第三篇：镇卫生院2011医疗质量万里行工作总结

xxxx镇卫生院2011

“医疗质量万里行”工作总结

2011,根据卫生部、省卫生厅、市区卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。具体工作汇报如下：

一、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、院领导班子认真学习《卫生部办公厅关于印发<2011年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》（卫办医政发[2011]82号），以及省厅，市、区卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院长任组长、副院长任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展，各科室负责人具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院对班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院中层领导会，科室职工会，认真学习卫生部“医疗质量万里行”活动方案，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。院每月进行一次检查，由院级领导组对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、横幅等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措，宣传开展本次活动的意义、要求，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，通过单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务培训、处方和病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2011年，共选派各科室医务人员xx人参加省、市级培训xx次，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强学科带头人的选拔和培养，2011年1-10月份，共选派xx人到市级以上医院进修学习。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

3、组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。今年我院对所有参加培训的医护人员的掌握应用情况进行了理论和技能考试。在此基础上，选出优胜者参加了全区全市卫生急救技能竞赛活动，获得了优秀奖，在同级兄弟卫生院中位居前列。

四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，多次召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗质量和安全工作大会”，查摆安全隐患，制订医疗安全措，全面提高医疗质量。

1、加强了安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。年初保卫科组织了全院医务人员进行了消防演练，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。

2、严格落实了医疗护理核心制度。院医务科、护理部按照有关要求，建立了医疗技术管理档案，落实了医疗质量和医疗安全核心制度。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价，实施动态管理。

3、加强了临床合理用药。一是建立和完善卫生院药事管理小组，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉

药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

4、开展了病历书写质量评比活动。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，xxxx省卫生厅《医疗文书规范与管理》补充规定，进一步规范了处方和病历管理，建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核，提高甲级病历率，杜绝丙级病历。

5、强化了医院感染管理。首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，院感染办制定了《xxxx镇卫生院突发医院感染事件应急预案》，加强对注射室、手术室、急诊科、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。

6、加强急救工作，开展了临床急救技能大比武。进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，内容包括为单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。通过技能比赛，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

2011年是“医疗质量万里行”活动的第一年，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！

2011年xx月xx日

第四篇：镇中心卫生院2011年开展医疗质量万里行实施方案

**镇中心卫生院开展“医疗质量万里行”活动

实施方案

根据卫生部关于印发《2011年 “医疗质量万里行”活动实施方案》的通知（卫医政发[2011]28号）、省卫生厅办公室关于印发《2011年贵州省“医疗质量万里行”活动实施方案》的通知（黔卫办发[2011]82号）县卫生局关于转发《2011年贵州省“医疗质量万里行”活动实施方案》的通知（*卫发[2011]53号）精神,为加强医疗管理，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，结合我院实际，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十七大、十七届五中全会和深化医药卫生体制改革的意见以及卫生工作会议精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，深化医院改革，继续把“以病人为中心”，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。

二、活动主题

以“持续改进质量，保障医疗安全”为活动主题。

三、活动目标

通过开展“医疗质量万里行”活动，提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效机制，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，努力让患者满意、让社会满意、让上级部门满意。

四、活动范围

全院各科室，重点是临床、医技辅助科室。

五、活动原则

（一）将“医疗质量万里行”与“爱婴医院创建”及“平安医院创建”等专项活动相结合，全面促进医疗质量持续改善和提高。

（二）全面梳理和重点整治相结合，切实保障医疗安全。

坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查临床科室、辅助科室和后勤保障等部门的质量安全隐患，查找管理漏洞、薄弱环节，杜绝违法违规执业行为和非法行医，杜绝虚假广告。对重点部门、重点科室、重点环节、重点人员和重点时段要加大管理、检查力度，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝重大医疗差错。

（三）自查自纠与督查整改相结合，确保活动取得实效

按照本方案的要求，各部门、科室、对医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。职能科室对活动开展情况和各科室自查结果进行督查，通过单项督查和综合督查方式对各科室进行全面检查，促进活动取得实效。

（四）内部动员与社会宣传相结合，营造良好的活动氛围

卫生院通过全院动员大会等形式充分动员全院所有员工的积极性，使全体职工都参与到“医疗质量万里行活动”中来。同时，要充分发挥各科室和院内宣传园地的作用，营造良好活动氛围；同时利用宣传栏等传播形式，宣传“医疗质量万里行”活动在我院的开展情况，宣传我院的先进典型，宣传我院的服务宗旨，切实履行医院的社会职责；广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识，吸引全社会的关注，营造良好的活动氛围。

（五）内涵建设与长效机制相结合，促进医院管理可持续发展

医院在强化医疗质量管理中，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育，要将当前任务与长远建设相结合，在活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我院的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

六、主要内容

（一）持续提高医疗质量

1、严格落实医疗质量和医疗安全的各项核心制度。尤其是首诊负责、医师查房、危重患者抢救、交接班、病历书写制度等核心制度的落实工作。

2、加强医护人员“三基三严”培训。特别是年轻医师的培训与考核。

3、巩固和完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。各科室医疗质量管理小组要切实履行职责，形成全员、全程、全方位的医疗质量管理。

4、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，坚持医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量。

5、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公室关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极响应国家号召使用基药目录内药物，积极推进临床合理用药。

6、推进临床路径和单病种质量管理，提升整体医疗质量水平。

（二）保障病人医疗安全

1、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强手术室、消毒供应室及母婴病房的管理，有效预防和控制医院感染。

2、完善重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序，及时、主动报告医疗安全（不良）事件，认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故。完善医务人员之间的有效沟通及医患沟通制度。

3、继续加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，落实《手术核对表》，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。坚持麻醉操作麻醉医师负责制，规范麻醉工作程序。加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外。

4、严格执行“三查七对”制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，做到正确执行医嘱，加强输液规范化管理。

5、加强病历管理，提高病历书写质量。坚持病历环节质量和终末质量督查。重点督查各种知情同意书的签署、授权委托书的签署、特殊检查、特殊处置有无分析记录、诊疗计划是否规范、手术记录是否及时、抗生素应用是否合理等。

6、全面排查医院基础设施、技术设备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，加强医院后勤管理，完善各类应急预案，定期开展应急演练。

7、贯彻执行《侵权责任法》，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。

（三）全面改善医疗服务

1、优化门诊流程，增加便民措施。优化门诊布局结构，在醒目的位置张贴就诊流程及合医报销流程图。加强门诊信息公开和咨询服务。合理安排患者就诊

过程，提供方便快捷的检查结果查询服务，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体检，逐步提高服务质量。

2、加强急诊管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与卫生室建立急诊、急救转介服务制度。

3、改善住院、转诊服务流程，提高服务水平。为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。加强转诊患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。

4、改革医疗收费服务管理与合医结算服务管理。减少患者医药费用预付，方便参合患者就医。与合医局协作配合，探索实施总额预付、单病种付费（收费)。

5、规范临床护理服务，实施整体护理模式。落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。积极参与《优质护理服务》活动，提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。注重人文关怀，规范服务行为，提升服务质量，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务。为患者提供安全、优质、满意的护理服务

6、加强精细化管理，提高服务绩效。以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者的等候时间。

7、加强投诉管理，畅通沟通渠道。实行医疗工作“首诉负责制”，及时处理并答复投诉人。

七、实施步骤

（一）动员部署阶段（2011年7-8月）

1、制定活动方案

制定活动实施方案，完善各项工作措施，为活动的深入开展奠定良好的基础。

2、深入开展宣传发动

7月中旬召开全院职工和全体卫生员会议进行动员部署，全面启动“医疗质量万里行”活动。各科室要做好组织和动员工作，全院开展各种形式的宣传，广泛动员，统一思想，营造良好活动氛围。

3、建立组织机构

成立水尾镇“医疗质量万里行”活动领导小组，组长：**

副组长：**

成员：**

下设办公室，办公室设在卫生院，由张能江具体办公。

（二）组织实施阶段（2011年8月～2011年12月)

1、开展自查自纠

按照2011年县卫生局“医疗质量万里行”活动工作目标和要求，制定实施方案，结合实际，有计划、有步骤地进行自查自纠。针对医院管理中存在的问题，认真研究制定具有针对性、实效性和可操作性的整改方案和具体措施。

2、加强督导检查

加强对各科室、各部门进行检查、指导和评价，按照单项督查和综合督查的方式分阶段进行督查，确保活动效果。各科室及卫生室负责进行督导检查，对检查情况进行通报。

3、确保整改落实

针对检查中发现的问题，对各科室提出整改要求，明确整改目标、规定完成时限、确定责任领导和责任人，切实督导各科室认真实施整改。

（三）总结评估阶段（2012年初）

1、总结活动经验

认真总结各科室开展“医疗质量万里行”活动的经验及成效，交流各科及各卫生室在加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，保障医疗安全方面的有效措施。

2、表彰先进典型

表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型，表彰优秀科室及优秀个人。

3、构建长效机制

进一步研究部署2012年“医疗质量万里行”活动具体方案，完善相关制度规定，逐步建立医疗质量安全管理持续改进的长效机制。

八、工作要求

（一）强化质量安全意识，加强组织领导

医疗质量和医疗安全是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系我院的声誉和影响，关系我院的公众形象。开展“医疗质量万里行”活动，是我院坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。全院应统一思想，充分认识加强医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务工作的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传动员工作，确保活动取得实效。

（二）认真贯彻落实，扎实稳步推进

各科室要认真贯彻落实上级有关文件精神，明确职责、周密部署，鼓励各科室结合自身实际，创见性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干。同时，认真、全面的开展自查自建，推动各项工作扎实稳步开展，全面提升医院管理工作质量。医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理、服务等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，改善服务流程，方便群众就医，切实将活动的各项要求落实到位。

（三）加强指导检查，确保取得实效

医院要按照相关法律、法规、规章及活动部署，加大检查、指导力度，加强对各科室的监督管理。检查中发现的问题，要责令整改，并进行跟踪督导，落实整改。

（四）积极发动宣传，动员全员参与

“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效制度，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，达到让患者满意、让社会满意、让政府满意，核心是“质量、服务、安全”。各科室要围绕活动核心积极行动，主动协调、组织相关部门，动员员工广泛参与，为深化医院的改革和发展营造良好环境。

**镇中心卫生院

二〇一一年七月十六日

第五篇：龙潭中心卫生院“医疗质量万里行”活动自查自纠工作总结

博白县龙潭中心卫生院2010年

“医疗质量万里行”活动自查自纠工作总结

根据卫生部、自治区卫生厅、市、县卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。现将自查自纠工作总结如下：

一、提高认识，加强领导，落实目标责任。

1、院领导班子高度重视，认真组织学习《卫生部办公厅关于做好<2010年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》（卫办医政发[2010]151号），以及自治区卫生厅，市、县卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以李勇院长为组长、李锋、覃锡虎副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。各科室负责人及相关人员组成科级“医疗质量万里行”活动小组，具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院对班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。根据自治区卫生厅印发的《广西医疗服务质量大检查评分细则》，按照检查标准中的九个大项，逐项落实了人员责任，细化了标准，进一步提高了“医疗质量万里行”活动开展水平。

二、组织多层次学习、讨论，营造浓厚氛围。

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院领导班子会议、科组长会议、全体干部职工会议，认真学习国家卫生部“医疗质量万里行”活动方案、自治区卫生厅关于认真做好“医疗质量万里行”七个专项活动的通知等文件精神，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院部等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、各科黑板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

三、提高医疗质量，保障医疗安全。

1、制定人力资源计划，完善长期、短期人才培养、引进计划；逐渐调整三级医师结构；组织力量在全县招聘护士，争取尽快达到标准的床护比；加强管理人员培训，提高管理水平；

2、完善全院医师三基培训和考核方法，现已进行多项基本技能考核：全院医师100％掌握了标准的心肺复苏技能；20％掌握了气管插管技能，另有30％基本掌握了气管插管技能；

3、建立风险预警机制，增加快速反应和处理能力，规范流程，有效防范控制，及时发现医疗质量和安全隐患；

4、召开院内感染委员会会议，调整完善我院《院内感染管理细则》。

四、加强精神文明和医德医风建设，提高病人满意率。

1、在全院张贴宣传画及挂“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，积极投入优化管理服务、优化就医环境活动”宣传横幅。

2、在住院部召开病员座谈会，在院内设置征询建议箱、发放调查问卷等，主动征求病人和群众对加强管理、改善服务、方便就医的意见和建议。

3、利用各科室政治学习时间，学习“医疗质量万里行”的相关文件。

4、利用宣传专栏宣传医院在“医疗质量万里行”活动开展的工作，让每个职工知晓。

5、加强医德医风建设

（1）、进一步认清形势，提高认识，强化责任，举一反三，排堵疏漏，纠建并举，认真开展警示教育和自查自纠，切实做到有令必行，令行禁止。

（2）、明确职责。按照“谁主管，谁负责”的原则，层次签订责任状。

（3）、教育在先。利用卫生系统案例，对全干部职工进行警示教育，建立了干部廉政档案。

（4）、完善制度。健全医院各项规章制度，并认真执行。

（5）、预防为主。在住院部、门诊部等诊疗区域内张贴警示牌，严禁医务人员擅自与医药代表直接联系，取消了科室奖金节余及其它收入留存，从机制和制度上规范医疗行为，杜绝“红包”、回扣。

五、强化监督指导，扎实开展自查自纠工作。

（一）自查存在的问题

1、部分管理制度不健全及已有的制度存在执行力不够的现象。

2、医疗文书内涵质量不高：有部分病历记录录留于形式，甚至前后矛盾，缺少关键性记录，甚至部分纠纷病历为不合格病历。个别医务人员在病历、处方书写上不及时、不严谨。

3、依法执业情况：个别科室有新进人员尚未变更执业地点，新进医务人员尚有部分人员未取得执业资格。

4、医务人员对病员的告知、沟通不到位。个别医务人员没有落实签字制度，有部分沟通的内容、时机、方式、技巧等不足而纯为无效沟通。

5、团结协作力差。很多纠纷在萌芽阶段、处理前、中、后过程中都存在着科室内部人员、科室与科室之间团结协作不够，相互拆台现象比较明显。

（二）整改措施及效果

1、加强领导，高度重视，始终把它列为“一把手”工程，摆在重要议事日程，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，各岗位专业一起抓，形成了齐抓共管的局面。

2、严格规范执行各种规章制度和操作规程，以适应新形势的变化，领导干部带头执行，广大干部职工认真遵守并贯彻执行。

3、加强干部、职工的医疗质量安全意识，经常组织全院干部职工学习有关安全知识，进一步提高了职工的医疗质量安全意识。

4、加强医患沟通，定期召开座谈会和社会监督员会议，认真听取职工员和病人提出的有益建议，制定便民措施，不断提高病人和社会对医疗服务的满意度。

六、下一步工作

1、从保障人民群众生命安全和社会稳定的角度出发，以高度的责任感和使命感，针对自查中尚未解决的问题及时制定整改措施，并落实责任科室和责任人，切切实实做好整改工作。

2、继续深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，统一思想，提高认识，增强抓好医疗质量确保医疗安全的紧迫感和责任感。为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。

3、强化管理，明确措施，着力防范和消除医疗安全工作中存在的隐患与问题。重点抓法律法规培训和职业道德教育，抓质量管理和监控制度落实，抓重点方面和关键环节，抓病历和护理文件质量，抓医患沟通和告知制度的落实。

4、加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力实现全心全意为病人服务的宗旨。

博白县龙潭中心卫生院 2010年12月30日