麻醉科组织机构和管理

第一篇：麻醉科组织机构和管理

麻醉科的组织与管理

目 录

第1节 麻醉科的组织结构和任务

一、麻醉科门诊

二、临床麻醉

三、麻醉恢复室

四、加强治疗病房(ICU)

五、疼痛诊疗

六、麻醉学研究室或实验室

七、教学组织

第2节 麻醉科的建设

一、建制

二、编制

三、设备

四、基本设施 第3节 麻醉科的管理

一、各级人员职责

二、临床麻醉工作程序

三、业务管理制度

麻醉科的组织与管理

现代麻醉学是一门独立的二级学科，它集中了基础医学、临床医学、生物医学工程以及多种边缘学科中有关麻醉学的基本理论和工程技术，从而形成自身的理论与技术体系。现代麻醉学是外科、妇产科、耳鼻喉科、口腔科、眼科等手术学科建设与发展的重要前提与支柱。麻醉科的基本工作任务是：①为手术顺利进行提供安定、无痛、肌松及合理控制应激等必需条件；②维护病人在手术前、中、后各阶段的安全并防治并发症；③麻醉恢复室（RR）及加强治疗病房（ICU）的建立与管理；④急救与生命复苏；⑤疼痛诊疗；⑥麻醉学教育及科研工作等。

为此目的，麻醉科的建设必具有以下基本特点：①麻醉科医师及其他工作人员在数量上必须与手术科室的床位数以及床位周转情况相适应，以能保证手术的正常运行，此外，应能满足RR、ICU、疼痛诊疗等工作的开展和教学与科研工作的需要；②麻醉专业人员应在坚实的基础医学和较丰富的临床医学知识的基础上，进行系统的专业理论和技术训练，以能胜任上述基本任务；③配备足够数量的优质药物、器械和仪器；④RR和ICU的建立、危重病人急救和生命复苏等工作的开展；⑤医疗、教学、科研三者的统一体 麻醉科的组织结构和任务

凡以临床麻醉、加强治疗病房（ICU）等为主要工作内容的麻醉科应考虑易名为麻醉与危重医学科（department of anesthesia and critical care）。麻醉学属二级学科，麻醉科（或麻醉与危重医学科）在医院中属一级临床科室，其组织结构应视医院等级、经济、技术条件以及麻醉科所开展的工作内容而有所侧重，但均应努力不断使其健全和完善，比较健全的麻醉科其组织结构应由麻醉科门诊、临床麻醉、麻醉恢复室、加强治疗病房及实验室等单位组成。

一、麻醉科门诊

麻醉科门诊的主要工作内容可概括如下：

（一）麻醉前检查与准备 为缩短病人住院周期，保证麻醉前充分准备，凡拟接受择期手术的病人，在入院前应由麻醉医师在门诊按麻醉要求进行必要的检查与准备，然后将检查结果、准备情况、病情估计及麻醉处理意见等填表送到麻醉科。这种做法的优点是：①病人入院后即可安排手术，可明显缩短住院日期；②可避免因麻醉前检查不全面系统而延期手术，这种现象目前在我国还普遍存在，甚至病人已送到手术室再转回病房，造成病人精神上不必要的痛苦与经济上的损失；③杜绝手术医师与麻醉医师因对术前准备意见或观点不一致而发生的争执，避免对麻醉前准备的干扰；④麻醉前准备比较充裕，而且在病人入院前麻醉医师已能充分了解到病情及麻醉处理的难度，便于恰当的安排麻醉工作。随着医院运行机制的改革，这一工作必将在我国提到议事日程。

（二）出院病人的麻醉后随访或并发症的诊断与治疗

特别是手术麻醉后并发症，由麻醉医师亲自诊治是十分必要的，目前的情况是一方面某些并发症（如腰麻后头痛）由神经内、外科或其他科室诊治而疗效不够理想，而另一方面在麻醉医师不在场的情况下，把大量责任归咎于麻醉医师，包括莫须有的责任。为了维护病人的利益，这种不正常现象应当尽快纠正。

（三）麻醉前会诊或咨询。

（四）疼痛诊疗

疼痛诊疗是麻醉科门诊的重要内容，在麻醉科门诊起步阶段常以疼痛诊疗为主，在有条件的单位也可单独开设疼痛治疗门诊或多学科疼痛治疗中心。

（五）呼吸治疗等。

凡利用麻醉学的理论与技术（包括氧疗及各种慢性肺部疾患病人的辅助呼吸治疗）进行的各种治疗也可称麻醉科治疗，麻醉科治疗是麻醉科门诊的重要内容。

二、临床麻醉

临床麻醉的主要工作场所在手术室内，目前正向手术室外扩展，在规模较大、条件较好的麻醉科，应在临床麻醉中建设分支学科（或称为亚科），如产科、心脏外科、脑外科、小儿外科麻醉等，以利于培养“一专多能”的人才，提高麻醉工作质量，临床麻醉的主要工作内容如下：

（一）术前对病人进行检查、评估与准备，包括思想、方案与物质（药品、器械等）的准备。术前应向病人家属交代病情，填写麻醉议定书（附录二），麻醉议定书必须征得家属的同意与签字，危重疑难病人及大手术的麻醉处理必要时还需经科主任或院医务管理部门批准后实施。

（二）为手术顺利进行提供安定、无痛、肌松、合理控制应激以及避免不愉快记忆等基本条件。

（三）提供完成手术所必需的特殊条件，如气管、支气管麻醉，控制性降压，低温，人工通气及体外循环等。

（四）对手术病人的生理机能进行全面、连续和定量的监测，并调控在预定的范围内，以维护病人的生命安全。应当指出，对病人生理机能进行监测与调控已成为临床麻醉的重要内容。这不仅涉及到仪器与设备的先进性，更涉及到麻醉医师的知识、素质和能力。

（五）预防并早期诊治各种并发症，以利术后顺利康复。

（六）术后48~72小时内进行访视，预防与治疗麻醉后并发症。

三、麻醉恢复室

麻醉恢复室（recovery room，简写为 RR）是手术结束后继续观测病情，预防和处理麻醉后近期并发症，保障病人安全，提高医疗质量的重要场所。此外，可缩短病人在手术室停留时间，提高手术台利用率。RR床位数与手术台比例约为1：1~3。麻醉恢复室是临床麻醉工作的重要组成部份，RR工作室由麻醉医师主持，领导麻醉护士执行医嘱，进行监护与有关处理。

（一）凡麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡），或虽已基本清醒但肌张力恢复不满意的病人均应进入RR。

（二）RR收治的病人应与ICU收治的病人各有侧重并互相衔接。

（三）RR应配备专业护士，执行麻醉医师的医嘱，进行病情监测与诊治，护士与床位的比例约为1：2~1，麻醉医师与床位的比例为1：3~4。

（四）待病人清醒、生命及(或)重要器官功能稳定即可由RR送回病房，但麻醉后访视仍应有原麻醉者负责。

（五）凡遇到病人苏醒意外延长，或呼吸、循环等功能不稳定者应及时送入ICU，以免延误病情。

四、加强治疗病房(ICU)由麻醉科主管的ICU(intensive care unit)或(intensive therapy unit ITU)也称麻醉科ICU(AICU)或麻醉后ICU(postanesthesic ICU，PACU)，AICU主要收容手术后病人，是危重病人救治、保障重大手术安全性，提高医疗质量的重要环节，是现代高水平、高效益医院发展的必然产物。ICU的特点是①医疗护理的专业性与专一性；②配备先进的设备以能进行全面、连续和定量的监测；③早期诊断及具备先进的治疗手段；④采用现代化管理，因而具有较高的工作效率和抢救成功率。ICU床位数应视医院的内涵和水平而有较大的差异，一般应占手术科室总床位数的2%~10%，并应拥有一支训练有素的医疗护理队伍。现将有关问题原则介绍如下。

（一）收治对象：主要包括①术后不能脱离复仪器(如呼吸机)病人；②术后需继续加强监测与诊治的病人，例如重大手术、病情危重、术中发生严重意外者；③重要脏器功能衰竭的病人，如休克，呼吸衰竭等；④心肺脑复苏以及部分中毒病人(如巴比妥类或安定类药物中毒)等。

（二）进入ICU的手术病人由ICU医师和手术医师共同负责，ICU医师主要负责进行全面、连续、定量的监测、维护病人的体液平衡，支持循环、呼吸等功能的稳定，参与防治感染，早期诊治各种并发症及营养支持等。

（三）原手术科室的医师(术者)应定期到ICU查房，每日至少两次，负责处理与手术有关的并发症。遇有专科情况ICU医师应及时呼请原床位医师及时进行专科处理。

（四）待病人重要脏器功能基本稳定后即可送回原病房。

（五）麻醉科应配备一名副主任分管ICU工作，并有一定数量的主治医师相对固定于ICU，以ICU工作为主，每年短期到临床麻醉轮转，以临床麻醉为主的主治医师以上人员每年也应短期到ICU轮转。住院医师则以轮转培训为主。

五、疼痛诊疗

疼痛诊疗是麻醉科工作的重要组成部分，其主要治疗方法是神经阻滞术、药物治疗、物理治疗及活血化瘀等方法，麻醉科疼痛诊疗工作的主要内容包括术后止痛及急慢性疼痛的诊断与治疗。

（一）应开设疼痛治疗门诊，并根据条件与需要建立病房，条件具备时可以麻醉科为主，联合神经内科和骨科等设立多学科疼痛治疗中心，或多学科疼痛研究治疗中心。

（二）应配备主治医师以上人员专门从事于这一分支学科；规模较大时，应有一名麻醉科副主任主持疼痛治疗工作。

（三）诊治范围 除手术后止痛和分娩止痛外，主要包括①带状疱疹；②神经痛，如三叉神经痛；③颈肩痛；④腰背痛；⑤癌痛及⑥面神经麻痹等。

（四）麻醉科疼痛诊疗应具有自身的特点，即一方面要融入麻醉科的技术专长，另一方面则要注意技术和学术含量，从事疼痛诊疗的医师要具有扎实的内科知识、理论与技术，并将其与麻醉学的理论与技术相结合，从而形成麻醉科疼痛诊疗的特色。

六、麻醉学研究室或实验室

麻醉科实验室一般可附属在麻醉科内。为了科研工作的需要可成立研究室，成立研究室时必需具备以下条件：①要有学术水平较高、治学严谨，具有副教授以上职称的学科或学术带头人；②形成相对稳定的研究方向并有相应的研究课题或经费；③配备有开展研究所必需的专职实验室人员编制及仪器设备；④初步形成一支结构合理的人才梯队。

七、教学组织

在高等医药院校中应成立麻醉学教研室，负责临床医学本科学生的“麻醉学”含复苏教学工作以及生产实习中的教学工作。《麻醉学》应作为一门独立的课程，总学时不应少于46~62学时。对此，全国麻醉学高等教育分会已在2001年召开全国性论证会，论证纪要已获得有关部门及外科学前辈的支持，目前正在制定教学计划、教学大纲和教学基本要求，并着手编写《麻醉学》课程教材，因此，在有条件的单位可先行一步，以供全国借鉴。

在已成立麻醉学专业(本科)的院校中，则应成立麻醉学系或麻醉学专业办公室并组建与麻醉学专业主干课程相适应的教研室，包括麻醉解剖学、麻醉物理学、麻醉生理学、麻醉药理学等四个麻醉学基础教研室以及临床麻醉学、急救医学、疼痛诊疗学等三个麻醉学临床教研室，以保证教学工作的正常运转及教学质量。为了便于教学与医疗的统一，彼此不发生矛盾，临床三个教研室的主任可分别由三位麻醉科副主任担任，麻醉医疗的各部份及教学工作均在麻醉科主任统一领导下进行。

麻醉科的建设

一、建 制

在县级以上的综合医院中均应设立麻醉科。麻醉科是医院中重要的一级临床科室，麻醉科医师肩负着围术期对病人监测、诊断以及治疗的职责。在医学院校、科研单位、省级中心医院的麻醉科内，可根据工作需要，建立实验室，以满足日益发展的临床监测与科学研究的需要，麻醉科主任在医院院长领导下进行工作。

麻醉科与各手术科室间的关系，尤其是与外科的关系非常密切，麻醉科是手术科室发展的前提与保障。由于在工作上每个科室都有自己的特点与要求，必须互相尊重与合作。麻醉医师应邀进行术前会诊或出席术前讨论便是这种尊重与合作的范例。在手术期间，手术者的任务是施行手术，麻醉者的职责则是为手术操作的顺利进行提供条件，并对病人的安全全面负责。当病人发生重大意外时，麻醉医师理应是抢救工作的组织者与指挥者。因此，手术者与麻醉者之间必须互相配合，协调一致，并互通情报。例如麻醉医师应将重大病情变化通报术者，而手术者亦将手术意外(如出血、术式改变等)通报麻醉者，以便共同对病人负责完成手术任务。

麻醉科与手术室虽有共同的工作场所，但其工作性质完全不同，因此，不能搞混合建制，建立所谓“麻醉手术科”或“手术麻醉科”，这是不符合现代麻醉学发展要求的，其结果不仅会阻碍麻醉学科的发展，也不利于手术室作为一个护理单位的建设。手术室作为一个护理单位在行政上可以接受麻醉科主任的领导。但是，麻醉科同样有繁杂而技术要求较高的护理任务，因此，配备护士编制以配合麻醉医师工作很有必要，在我国长期以来麻醉科没有护士编制，或虽有护士但绝大多数改行从事麻醉医师工作，这是历史造成的，今后不应再发生，我国的麻醉护士应坚持不得从事医疗工作的原则，今后要逐步规范，从而达到各按自己的专业和职责从事工作。

随着我国高等医学教育事业的发展，高等医学院内应设立麻醉学教研室，并在教学内容、学时和教学方法等方面努力吸取国外先进经验，创造出符合我国国情的教学要求与方案，使医学生在大学时代就能接受麻醉学的启蒙教育。

二、编 制

麻醉科的人员编制应按各医院的工作任务不同而有所差异。在县和市级综合医院里，手术台与麻醉专业人员的比例应达到1：1.5；在医学院附属医院、科研单位、省级中心医院以及500床位以上的综合医院内，应争取达到1：1.5~2.0。医学院校还应按教学任务的不同增加一定量的编制，一般按麻醉科人员总数每10名增加1~2名医师计算。如果成立ICU和RR，应视床位多少和收治病人的范围不同另行定编。此外，一般应按每张手术台配备0.5名护理或技术人员，研究室编制应另定，经省级机构批准成立的研究室应定编5~10人。应当着重指出，上述编制是在卫生部九十年代所要求的床位周转率的条件下所制定的，随着改革的深入发展，医院的管理与效益将日益重要，因此，麻醉科的工作领域、人员配备将随医院床位周转的加速而不断提高。

在麻醉科的人员结构中，除麻醉医师外，保持一定数量的医辅人员是非常必要的。医辅人员包括工程技术人员、检验人员和护士等。其具体安排应根据各单位的情况酌定。麻醉医师和护士的比例，应参照各医院的具体条件决定。麻醉护士的主要职责是麻醉科药品和器械的管理，在麻醉医师的指导下进行一般性技术操作和麻醉期间监测工作，但不能改行从事医师工作。ICU的编制可参阅第89章。

在职称方面，医学院校医师为助教、讲师、副教授和教授；科研单位为实习研究员、助理研究员、副研究员和研究员；医疗单位则为医师、主治医师、副主任医师和主任医师。辅助人员分别晋升为技师、主管技师、副主任技师和主任技师；或为护师、主管护师、副主任护师和主任护师等。RR、ICU临床麻醉中护士数量超过5人时，可设护士长，护士长在麻醉科主任领导下工作。

三、设 备

每一张手术台应配备1台普通麻醉机或全能麻醉机，此外要配足麻醉咽喉镜，气管内插管的全套器材与零配件，足量的输液泵，此外，椎管内麻醉的全套用具，血压计及测压装置，麻醉记录台，降温和复温设备等常规器械，还应配有纤维喉镜、纤维支气管镜。并根据手术开展情况配备人工心肺机等专门设备。

在监测仪器方面，每张手术台应常规配备心电图监测仪(应附有示波和记录装置)，自动血压监测仪、体温监测仪及脉搏血氧饱和度监测仪，全麻病人要配备呼吸末CO2监测仪。此外，还应配备麻醉呼吸气体分析仪，创伤性动、静脉插管及测压的全套用具；根据需要配备血液气体分析仪，神经刺激器和神经肌肉传递监测仪，自动血生化分析仪以及脑电图仪(BIS)，听觉诱发电位，血液弹力图仪，血液回收机和小型X线机等设备。

在成立研究室或开展科研工作时，可根据研究方向购置所需仪器。ICU中的设备亦应另有配备，诸如氧治疗的设备、心肺复苏的设备以及主动脉内球囊反搏装置等。

电子计算机在麻醉科的应用已日益引起重视，可用于科室管理、贮存资料、统计分析、病情监测及科学研究等方面(详见第115章)，因此要尽早建设麻醉科信息管理体系。

四、基本设施

为保证麻醉科业务工作的正常进行，在建筑设计上应包括下列基本设施。

（一）办公室 作为全科人员办公或业务活动场所。科主任、硕士或博士研究生导师及其研究生应另有办公室及学习地点。办公室应设在手术室与病区之间，手术室内只宜设工作室而不宜设办公室。

（二）麻醉准备室 是进行麻醉前及治疗前各项准备工作的场所，包括麻醉用具及药品的准备和使用后处理，以及比较大型或贵重的麻醉器械的保管与使用。这项工作在麻醉药品、器械和仪器日益多样化以及一次性用品的今天更显重要，因此，麻醉准备室要有足够的面积和合理的布局。

（三）储藏室 麻醉科常用物品库房。

（四）信息室 储存麻醉科资料及麻醉科信息管理的场所。

（五）实验室 主要目的是以对手术病人进行临床监测和临床研究。

（六）RR 应设在手术室内或邻近手术室的场所，由病室和治疗室组成，病室面积根据床位数决定，一般每床8m2。

（七）ICU 其位置应在手术室与病区的交界处，详见第89章。

（八）男、女值班休息室。

（九）麻醉学研究室 从事麻醉学研究，并负责研究生培养工作，应是临床实践与基础理论相结合的机构。其建筑面积，应根据承担的任务以及各单位的条件不同而异。

（十）教室或会议室 是麻醉科进行学术活动的场所,在教学单位更为重要和必需。

麻醉科的管理

我国麻醉科的建立与发展各地还不平衡，虽然卫生部已下达文件，明确麻醉科是临床一级科室，但有些综合性医院至今尚无独立的麻醉科建制，个别医院仍将麻醉科列入医救科室编制，这种状况要尽快改变。在麻醉科人员结构方面，必须迅速提高学历结构和整体素质，县级医院至少应配备具有本科学历的麻醉科主治医师以上人员领导麻醉科工作，市级以上医院至少应配备具有本科以上学历的副主任医师担任麻醉科主任。省级及医学院附院则应配备具有硕、博士学历的主任医师担任麻醉科主任，以能有利于学科的发展。下面就麻醉科业务管理中的几个基本问题进行讨论，由于ICU及疼痛诊疗另有章节，本节则以临床麻醉为主。

一、各级人员职责

麻醉科同其他临床科室一样是院长领导下实行科主任负责制，开展各项业务工作。

科主任：全面领导科内医疗、教学和科研工作。根据工作需要设副主任1~3名，分别分管临床麻醉，ICU及麻醉科门诊工作，副主任在主任领导下工作。根据工作需要，麻醉科可设秘书1名。科秘书是在主任直接领导下进行麻醉科的行政管理工作。在医疗、教学、科研工作任务较重的单位，应酌情给科主任配备专职秘书1~2名，以能使科主任从繁琐事务中解脱出来。

麻醉科各级人员职责如下：

主任医师：

1．负责麻醉科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作。

2．领导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。

3．组织疑难病例的术前讨论，对麻醉前准备和麻醉选择作出决定，必要时亲自参加麻醉实施。

4．领导本科人员的业务学习和基本功训练。学习运用国外医学先进经验，吸取最新科研成就，根据本科情况应用于临床。

5．担任医学生、进修、实习人员的教学或培训工作。

6．开展科学研究。

副主任医师职责可参照主任医师职责执行。根据各单位具体情况，副主任医师可分管或负责RR，ICU或麻醉科门诊(或疼痛)等工作。

主治医师：

1．在主任医师或副主任医师指导下，负责指导本科医师(士)、进修、实习人员施行麻醉工作。

2．担任疑难病例的麻醉处理。

3．承担教学和科研工作。

4．在副主任医师指导下，具体负责RR，ICU或麻醉科门诊(或疼痛)等工作。

5．其他职责可参考住院医师有关内容。

总住院医师：

1．在科主任直接领导下负责临床麻醉管理工作。

2．根据本科任务及人员情况进行科学分工,贯彻执行临床麻醉工作程序及各项制度。

3．按计划安排进修、实习人员的培训工作以及本科人员的轮转、值班、会诊、出诊等项事宜。4．在主治医师指导下担任危重，疑难病例的麻醉处理。住院医师：

1．在主治医师指导下,负责本科的日常麻醉工作,部分承担教学和科研等具体工作。

2．麻醉前应检查手术病员，提出麻醉方案，并做好麻醉前的药品、器材和技术准备。认真填写麻醉前小结，耐心介绍病情并做好家属签字工作。

3．施行麻醉过程中，要认真细致进行麻醉操作，密切监测病情，并及时判断与处理，如果出现严重意外情况，要积极处理并立即报告上级医师。必要时要与术者联系，共同研究处理。

4．手术后，对行全麻和危重病员要亲自护送，并向手术医师和病房护士交代病情及术后注意事项。5．手术后进行随访，随访结果要有记录，并写出麻醉小结。6．遇有疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。7．严格执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。

8．积极开展临床麻醉的研究工作，做好进修、实习人员的培训工作。9．参加RR、ICU及麻醉科门诊(或疼痛)等工作，并协助各科抢救危重病员。护士：

1．从事RR、ICU和麻醉科门诊中病人的监测与护理工作。

2．从事麻醉准备室工作，做好药品、器械的管理工作，根据医嘱进行麻醉前准备。3．负责麻醉登记、统计及资料保管等工作。4．协助科主任做好科室管理工作。实验员：

主要从事仪器维修、保养、监测或实验室工作。各级实验员的职责另定。

二、临床麻醉工作程序

临床麻醉的工作运转程序一般是：接到手术通知单后，由总住院医师或负责医师根据手术种类、病人状况和各麻醉医师的技术水平，妥善安排工作。手术前一天担任麻醉的医师应访视病人，详细了解病情，包括各项检查结果和手术步骤，以选择适当的麻醉方法和拟定麻醉方案，并对于手术和麻醉中可能发生的困难和意外作出估计，然后做好麻醉前准备工作。

手术当天，按手术时间提前将病人接入手术室，按计划施行麻醉，待麻醉满意后即可开始手术。手术期间要坚守岗位，严密监测病人各种生理指标的变化，有条不紊地进行必要的处理，遇有意外情况应及时请示上级医师。术毕待病人基本恢复后，应亲自将病人送回病房或送到麻醉恢复室，向有关医师交代病情，认真填写麻醉记录。术后72小时内要随访病人，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

麻醉医师的工作应是既紧张而又有秩序，在整个手术期间，手术者与麻醉者必须互相配合、互相协调。特别是当发生麻醉与手术意外时，更应全力以赴，在生命复苏及脏器功能衰竭的诊治方面麻醉医师应起主导作用，要善于组织，善于指挥，以保障病人安全。

三、业务管理制度

为保证临床麻醉各项工作的正常运转，建立一套完善的业务管理制度是非常必要的。下面就几项基本制度加以叙述。由于我国麻醉科建设的发展还不平衡，各单位的情况也有所不同，而临床麻醉进展较快，面临的新问题较多，因此必须在管理制度方面加以探索与改进，以求满足工作发展的需要。

(一)麻醉前访视、讨论和小结制度

麻醉前访视已于前述。麻醉前病例讨论是保证病人安全的一个重要环节，可在手术前一天由主任或主治医师和总住院医师主持讨论。负责麻醉医师应报告病人的疾病诊断，拟行手术步骤及要求，病人的全身状况，包括体检和实验室检查结果及主要治疗过程，麻醉史、药物过敏史，以及其他特殊情况等，从而估价病人对手术和麻醉的耐受力；讨论并选定麻醉方法，制定麻醉方案；讨论麻醉中可能发生的问题及相应的处理措施，如发现术前准备不足，应向手术医师建议需补充的术前准备和商讨最佳手术时机。如遇特殊病例，手术科室应提前请求会诊，麻醉科也应提前讨论并做必要的术前准备。

根据麻醉前讨论的意见，负责麻醉的医师应进行全面的麻醉前准备，除术前用药外，麻醉医师应提出医嘱，由准备室护士就麻醉器械、麻醉药品、必要的监测仪器和急救设备等方面进行准备，但麻醉者在手术当天仍应亲自仔细检查，做到思想上、技术上、物质上均有充分准备。

随着手术领域的不断开拓，麻醉医师面临的手术病人病情日益复杂，手术要求也不断提高，经常出现手术难度较小而麻醉处理难度较大的情况。因此，对危重、疑难病人和麻醉处理比较复杂或危险性较大的病人，除了常规麻醉前访视、手术前讨论、麻醉前小结及签字制度外，应特别注意与家属谈话并交代病情，要取得家属的理解、同意与支持。麻醉前小结在麻醉前访视的基础上完成，主要内容包括：①病人的主要病理生理改变；②拟施行的麻醉方法；③麻醉中及麻醉后可能发生的问题与对策。麻醉前小结由负责麻醉的医师书写，经指导或分工主治医师签字后执行；对危险性较大或麻醉处理复杂的病人，应由科主任签字。

应重视向病人家属交代病情并办理家属签字手续的必要性和重要性。当科主任认为必要时，还应向院部汇报。实践证明，这一制度的建立与认真执行，对提高医疗、教学质量是很有好处的，避免不必要的医疗纠纷是有益的。

(二)麻醉准备室制度

主要指麻醉前的各项准备工作和麻醉后的清理工作，包括麻醉用具和药品的准备，并进行使用后处理。在麻醉准备室中，应根据各单位具体情况安排一定数量的护士或辅助人员。其具体任务应是负责麻醉药品和器械的准备、清理、消毒、管理、领取与维修。准备室应在每日下午根据手术通知单、次日麻醉安排和麻醉医师的医嘱将药品与器械准备齐全。至于不同麻醉方法，其麻醉药品与器械的品种、规格和数量，各医院可根据具本情况制订常规。对于特殊需要的药品和器械，应由麻醉医师在麻醉前访视后或在科内讨论后向准备室提出。麻醉结束后，麻醉者应将所用药品开出处方，对消耗品开列收费单，然后交还准备室，准备室在验收后再作进一步清理、包装和消毒等工作。在县级以下或虽属市级，但床位较少的医院里，若无条件设立准备室，亦应指定专人负责上述准备室的工作内容。

(三)麻醉管理与记录制度

(四)意外及并发症的预防和报告制度

麻醉工作直接涉及病人的安危，必须重视并执行各种安全措施，严防医疗事故并减少并发症的发生。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故分四级，一级系指致死、重度致残者，二级为中度致残、器官组织损伤导致严重功能障碍者，三级为轻度致残，器官组织损伤导致一般功能障碍者，四级为造成患者明显人身损害的其他后果者。麻醉并发症是指麻醉期间所用药物或方法本身产生的一些不良反应或病理变化。麻醉意外则是由于药物的特殊作用，或病人对麻醉药物或方法的特殊反应，或原有病理改变在常规麻醉手术刺激下恶化导致产生严重后果者。

为了做好安全工作，必须强调坚守职责，严格遵守法规、规章制度和技术规范，工作认真细致，技术精益求精，力求杜绝医疗事故，并使并发症减少到最低限度。但是，提高医疗质量，减少或杜绝事故经常受到多方面因素的制约，就整个医院而言，下列问题必须引起注意，麻醉医师应能认真对待以保护病人，保护自己，即①手术者甚至领导等行政人员对麻醉处理方案进行干预，甚至指挥麻醉医师进行麻醉处理，使麻醉医师不能按照麻醉常规进行工作，从而导致严重后果，对此，麻醉者必须坚持对病人负责的精神，若发生争执，必须请示上级医师，申述自己的观点并应记录在案,在法律上不对后果负责。②设备陈旧落后，麻醉科应正式报告，要求医院制定最低监测标准,以能做到连续监测、及时判断与正确处理。③缺乏必要的规章制度及严格的管理，应尽快制定规范和技术操作常规。④严格执行规章制度，如手术室护士对麻醉处理不配合，“三查七对”不执行，应呈文院部要求履行职责,以对万一发生严重后果负责。但是,外因只是条件,关键还是麻醉科自身的管理与人员的素质,就麻醉科而言,主要应注意以下几方面：

1.麻醉前应正确判断病情，做好麻醉前准备，执行三级医师负责制，安排麻醉不应超越各级医师的技术水平，麻醉科住院医师在工作中遇到技术困难时，切勿轻率从事，应及时请主治医师协助处理。危重疑难病例、新开展的重大手术、新药、新技术或新方法必须经科主任批准，安排主治医师以上人员负责实施，经周密讨论后按预定方案执行。新研制的药物或新技术的临床试用则应经药品监督管理部门及院部批准。

2．麻醉期间应集中精力，坚守岗位，密切观察病情变化，加强监测，及时记录病人各项生命体征的变化，并迅速判断其临床意义，疑有意外先兆，应及时妥善处理，并报告上级医师协助处理。

3．严格执行各种麻醉方法的操作常规，切勿违章办事。常规是经验的总结，随着麻醉技术的不断发展，应不断加以修订和补充。

4．严格执行用药时包括输血及其代用品的核对制度，麻醉期间常使用多种剧毒药品，且多由静脉注射,用量也较大，麻醉医师必须熟悉各种药品的性能、副作用、使用方法及其相互作用。使用时医嘱要正确,护士执行时要严格核对,安瓿要保留,以便复查。

5．定期检修校验各种麻醉器械和仪器，术前应严格检查性能并排除故障，术中使用多种电器时，应严防触电和爆炸事故发生(祥见第87章)。

6．术中术后发生重大问题，均应立即向上级医师汇报，及时采取措施进行处理。医疗事故或差错，麻醉意外或严重并发症，均应在全科进行讨论，认真吸取经验教训。医疗事故或差错应及时上报医务处或院主管部门。

7．有条件的麻醉科，要建立质量保证(QA)体系。(五)麻醉后随访及总结制度(六)麻醉工作质量考核制度

1．麻醉质量的判定，应针对不同情况具体分析，择期手术与急诊手术、一般病人与危重病人、无并存疾病与有严重并存疾病病人等，都应区别对待。但一般地说，衡量一次麻醉的质量可以从以下几个方面

分析：①麻醉前准备；②麻醉操作技术；和③麻醉管理。考核可采用百分制，亦可采用记录式，各医院可灵活应用。

2．麻醉并发症及后遗症的发生率。

3．差错、麻醉意外及事故的发生率。麻醉死亡是指与麻醉处理有直接关系者。4．麻醉方法的改进和技术引进。先进的麻醉科不应是墨守陈规，而应不断改进和发展。5．麻醉病历质量及资料保管。6．科研成果、论文及著作。7．教学工作的学时数与质量。(七)会诊制度

麻醉科参加院内各临床科室会诊，主要涉及麻醉处理、生命复苏、呼吸管理、休克抢救以及镇痛等项。会诊应由要求会诊的科室送会诊单，急会诊可用电话约请，由麻醉科总住院医师或主管医疗的主治医师负责，必要时可召集有关人员讨论和请示科主任提出会诊意见。

院外会诊需经医务处同意，由主治医师以上人员或科主任承担。急会诊由值班医师负责，如有困难可临时请上级医师指导。

第二篇：管理组织机构

工程管理组织机构 工程管理组织机构

项目经理

项目副经理

项目工程师

项目经济师

工地总管

技术部

材料设备部

工程部

经营部

质量安全部

合约财务部

综合部

技术、质量 安全、翻样 关 砌

施工、物料 设备、计划

合同、预算 定额、成本财 务

公关、后勤 保卫、消防 医 疗

搅 拌 桩 施 工 队

结 构 施 工 队

给 水 管 道 施 工 队

过 河 管 道 围 堰 施 工 队

泵 站 土 建 施 工 队

给 水 管 道 施 工 队

机 械 土 方 施 工 队

机 电 安 装 施 工 队

装 饰 施 工 队

其他专业 分包（涂料、防 水、保温 等）

第三篇：麻醉科病历书写和管理

麻醉科病历书写及管理

一、麻醉科病历书写

麻醉记录是重要的医疗文件之一。麻醉医师对麻醉记录的重要性和必要性应有足够的认识。在临床麻醉实践中，应将每一例病人的麻醉前、麻醉中和麻醉后的各方面情况，进行详尽、全面、系统、确切的记录。通过记录的训练，可培养麻醉医师独立思考和综合判断能力，学会主动收集专业资料的方法，对理解麻醉学科的全貌和掌握麻醉技能有很大的帮助。因此，麻醉病历书写的好坏，可反映该实施者对病情的理解深度、思维活动和业务水平。

完整的麻醉记录必须包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三部分内容，通常均用麻醉记录单的形式，汇集成一份完整的资料加以保存。麻醉记录单一般均印制成正副两页、能够复写的二联单。两页的正面，其内容编排完全相同；背面的内容则各有不同的要求。

1．麻醉记录单的正面

麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容：

⑪一般记录 ①医院名称，科别，病房床号，手术日期，住院号，麻醉记录单分类编号。②病人姓名，年龄，性别，身高，体重，血型。③术前生命体征。④体格情况按ASA五级分类。⑤麻醉前用药 药名，剂量，用药途径和时间。⑥特殊病情 指足以影响麻醉手术安全的病情。⑦术前、术后诊断，拟施手术名称，实施手术名称。麻醉者、手术者、器诫护士和巡回护士的姓名。

⑫ 麻醉和手术经过 ①麻醉方法记录全名。②麻醉用药。记录药名，总用药量。正确记录分次用药的时间、剂量、浓度和用药途径；变换麻醉药或麻醉方法的时间。③插管 气管内，支气管内，途径。方法，导管口径，插管经过，插入导管时间，拔管时间。④麻醉诱导或用药开始，麻醉结束和停药时间。手术开始，结束时间。⑤麻醉全过程呼吸、循环系统变化的监测记录 病情稳定时，每5分钟测定一次血压、脉率、呼吸、中心静脉压，用统一符号按时间先后的顺序在坐标上作记录。病情如有较大变动时，应根据需要随时测定并作记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录不应中止。⑥椎管内麻醉 记录穿刺点，置管方向，脑脊液。⑦吸氧开始与停吸时间，注明吸氧方式和氧流量。⑧术中特殊病情 喉痉挛、恶心、呕吐、惊厥等，一旦发生时，应按发生和消失时间标出，并注以简短说明。⑨治疗用药记录药名，每次用药的时间、剂量、浓度和用药途径，以及治疗反应，记录用药总量。⑩手术重要步骤 按时间顺序在备注栏标以顺序数字，然后在附记栏作文字扼要记录。

⑬ 麻醉结束后情况 ①术终全麻苏醒情况②术终脊神经感觉阻滞范围③离开手术室的情况④麻醉效果以优、良、差、失败四级作记录。

2.麻醉记录单的背面

麻醉记录单正页的背面，主要包含四项基本栏目：

⑪ 麻醉前访视摘录； ⑫ 麻醉经过记要； ⑬ 分析与讨论；

⑭ 麻醉后随访记录，一般应于麻醉后随访病人1天—3天。

麻醉记录单副页的背面，主要包括手术中液体出入量小结和手术后医嘱。

二、麻醉记录单的管理

麻醉科内必须设有专人担负长年累月的统一分类、登记、编号和归档等管理工作。具体方法为：按习用的麻醉方法分类，进行逐类顺序编号、登记，按年份分类存档。

第四篇：麻醉科特殊药品管理

目录

1、麻醉药品、精神药品使用管理制度

2、麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁制度

3、麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁流程图

4、麻醉药品、精神药品安全管理制度

5、麻醉药品、精神药品被盗、丢失报告制度

6、麻醉药品、精神药品处方管理制度

7、麻醉药品、精神药品专项检查制度

8、麻醉药品、精神药品周转库存基数管理规定

9、麻醉药品、第一类精神药品交接班制度

10、麻醉药品、第一类精神药品从业人员培训制度

11、麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度

12、麻醉科麻醉药品、精神药品管理制度

13、麻醉药品、精神药品临床科室保管岗位职责

14、第二类精神药品管理制度

15、第二类精神药品报损销毁制度

16、实行三级管理和五专管理的工作制度与程序

17、关于特殊管理药品标识的管理规定

18、医疗用毒性药品管理制度

19、药品类易制毒化学品管理制度 20、高危药品管理制度

21、高危药品临床使用管理办法

麻醉药品、精神药品使用管理制度

一、由医务部、药学部负责麻醉药品、第一类精神药品使用管理。

二、执业医师、药师经培训和考核获得麻醉药品、第一类精神药品开具和调剂资格后，方可在我院开具和调剂麻醉药品、第一类精神药品处方。

三、开具麻醉药品、精神药品处方须严格遵守有关法律、法规、规章，执行本院相关工作制度。

四、具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医生，不得为他人开具不符合规定的麻醉药品和精神药品处方或为本人开具麻醉药品和精神药品处方。

五、处方医师应根据临床应用指导原则使用麻醉药品和精神药品，对确需使用的患者，满足其合理用药需求。

六、每张处方最大限量按照《处方管理办法》要求执行。

七、需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的门(急)诊癌症

疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者注射剂处方每张不得超过3 日常用量；控缓释制剂不得超过15 日常用量，其他剂型处方不得超过7 日常用量。

八、非长期应用患者，麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方限一次常用量；其他剂型处方不得超过3 日常用量；控缓释制剂处方不得超过7 日常用量。

九、住院患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方应当逐日开具不超过1 日常用量。

十、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量且仅限在医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，且仅限在医院内使用。

十一、第二类精神药品处方不得超过7 日常用量，特殊情况由医生注明理由，可适当延长。

十二、使用我院统一编号的专用处方开具麻醉药品和第二类精神药品，处方实行计数管理。

十三、开具处方当日有效，特殊情况需延长由处方医师签字

注明，最长不得超过72 小时。

十四、具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，亲自诊查患者，出具诊断证明，建立相应病历，记录病情和用药方案，并与患者签署《知情同意书》，留存患者身份证明复印件或代办人员身份证明。住院病历由病案室保管，门诊病历由门诊部保管。

十五、长期使用麻醉药品、第一类精神药品的患者至少每三个月复诊或随诊一次，须在病历上记录病情和用药方案。

十六、麻醉药品、精神药品处方所列项目填写要完整、清晰，不得空项和涂改。

麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁制度

一、由医务部、护理部、药学部负责麻醉药品、第一类精神药品过期、损坏等管理。

二、麻醉药品、第一类精神药品有过期、损坏情况时，由各调剂室、临床科室和护理单元向药学部提交报告及待报损药品。

三、提交报告内容包括过期、损坏药品的品种、规格、数量及过期、残损原因和处理意见。

四、提交报告和过期、残损药品经药学部初审后提交麻精药品管理小组审核，确认无误后，经医院行文向卫生行政管理部门提出销毁申请。

五、在卫生行政管理部门提出批复并在其监督下进行销毁处理。

六、麻醉药品、第一类精神药品过期、损坏的销毁每年12 月份集中进行。

麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁流程

图

麻醉药品、精神药品安全管理制度

一、由分管院长、医务部、护理部、药学部、保卫部门负责麻醉药品、第一类精神药品安全管理。

二、药品库在有防盗措施和报警装置的房屋和保险柜中储存麻醉药品、第一类精神药品。

三、各调剂室在保险柜中储存麻醉药品、第一类精神药品。

四、临床科室和护理单元在保险柜中储存麻醉药品、第一类精神药品。

五、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节有指定双人负责，明确并承担各自责任。

六、药品调剂窗口执行麻醉药品、第一类精神药品交接班制度并有记录。

七、临床科室和护理单元执行麻醉药品、第一类精神交接班制度并有记录。

八、对购入、储存、发放、调配、使用实行全程品种及批号管理和追踪。

九、保卫科组织对重点部门的监控和各部门的巡视监管。

十、发现不安全因素和环节及时进行防范处理。

麻醉药品、精神药品被盗、丢失报告制度

一、在储存和保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品被盗、丢失或被抢时，第一时间报告所在科室负责人及医院保卫科，并做好现场保护。

二、如发现骗取或冒领麻醉药品、第一类精神药品的可疑人员，第一时间报告所在科室负责人及医院保卫科，争取协助留住人证。

三、科室负责人得到报告后应及时赶往现场并同时上报医院分管领导。

四、科室负责人及医院保卫科做好相关情况的了解和处理工作。

五、医院了解基本情况后，立即向济南市卫生局、公安局、药品监督管理局及卫生厅报告。

六、各相关部门及时总结教训，查找原因，加强防范措施，消除隐患，确保麻醉药品、第一类精神药品的保管和使用安全。

麻醉药品、精神药品处方管理制度

一、由医务部、门诊部、药学部负责麻醉药品、第一类精神药品的处方管理。

二、开具麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品使用专用处方。

三、麻醉药品、第一类精神药品专用处方进行统一编号，实行处方计数管理。

四、麻醉药品、第一类精神药品空白专用处方由医务部、门诊部统一管理。

五、领取和使用单位根据临床实际需要定量领取一定数量的空白处方，有兼职人员负责保管。

六、空白处方须退回或销毁时，应写出书面报告注明原因，连同处方一并交回医务部或门诊部。

七、再次请领时应依旧编号核对收回处方数量，遗失处方应写出书面报告注明原因。

八、已开具发出的处方由药学部负责保存，麻醉药品、第一类精神药品处方保留3 年，第二类精神药品处方保留2 年。

九、处方保留期满后药学部门写出书面报告，经医院领导批准并登记备案，做销毁处理。

麻醉药品、精神药品专项检查制度

一、医院药事管理与药物治疗学委员会下设麻、精药品管理小组负责组织麻醉药品、第一类精神药品的检查。

二、每月检查药学部药品库和各调剂室麻醉药品、第一类精神药品的管理情况，检查标准依据管理规定，记录于专项检查表，每存档。

三、每月检查临床科室和护理单元备用麻醉药品、第一类精

神药品的管理情况，检查标准依据管理规定，记录于专项检查表，每存档。

四、每半年进行一次全院麻醉药品和精神药品管理及应用情况的专项检查。每年年终汇总全院麻醉药品、第一类精神药品管理及应用情况。

五、检查情况报医院综合目标管理部门，作为相关科室目标责任制考核内容。

六、定期向医院药事管理与药物治疗学委员会汇报全院麻醉药品、第一类精神药品使用管理情况，并在一定范围内通报。

七、根据工作和管理情况，进行定期检查和不定期的抽查，发现问题及时处理，加强防范措施，消除隐患，保证麻醉药品、第一类精神药品管理到位

麻醉药品、精神药品周转库存基数管理规定

一、药学部负责确定麻醉药品、第一类精神药品药库库存基数数量。依据临床用量可适当调整，一般不超过一个月的出库量。

二、药学部负责各调剂室麻醉药品、第一类精神药品周转库存基数数量，依据临床用量可适当调整，一般不超过一个月的用量。

三、药学部负责各调剂室麻醉药品、第一类精神药品专柜存放基数数量，依据临床用量可适当调整，不超过一周用量。

四、临床科、护理部、药学部负责临床科室和护理单元备用麻醉药品、第一类精神药品周转库存基数数量，依据临床急诊、夜班用量确定，可适当调整，一般不超过定点覆盖范围的一天用量。

五、麻醉科、药学部负责手术室备用麻醉药品、第一类精神药品周转库存基数数量，依据手术量，一般不超过三个工作日常用量。

六、周转库存基数根据临床医疗工作需要调整基数，按工作程序进行，保证工作正常运行和安全需求。

麻醉药品、第一类精神药品交接班制度

一、调剂室、各病区麻醉药品、第一类精神药品交接班应有专门交接班登记本，登记内容主要包括：日期、时间、药品通用名称、数量、交接班人签名等。

二、各调剂室、相关临床科室及护理单元凡更换值班人员时，均需进行麻醉药品、第一类精神药品交接。

三、交接班需当面进行药品品种、数量核对，确认帐物相符。

四、发现药品损坏，立即按《麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁制度》相关规定执行。

五、如发现丢失，立即按《麻醉药品、精神药品被盗丢失报告制度》相关规定执行。

麻醉药品、第一类精神药品从业人员培训制

度

一、根据《麻醉药品和精神药品管理条例》规定，医院定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品管理的药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育、培训和考核。

二、院内培训和考核由院医务部门和药学部门负责统一组织。

三、院外培训根据上级部门要求执行。

四、培训和考核内容包括：

（一）《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《执业医师法》、《〈麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡〉管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定；

（二）医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；

（三）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；

（四）癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗；

（五）医源性药物依赖的防范与报告；

（六）麻醉药品、第一类精神药品不良反应的防治。

五、培训方式采用集中授课、资料学习和网络学习等方式。

六、培训结束后医务部组织考试。成绩合格者方可授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格和调剂资格。

七、对于在培训和考核工作中弄虚作假的相关人员，取消其

处方开具、处方调剂资格。

麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度

一、麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理。

二、购入时，指定的双人验收药师需仔细验收批号和有效期等内容，验收合格后双人签字，填写专用账册，账册中包含药品批号和有效期。

三、药品库专职管理人员依据调剂室领用计划，按照规定程序办理出库手续，填写专用出入账册进行原始记录，记录中含药品批号和有效期。

四、调剂室从药库领用的麻醉药品、第一类精神药品需进行专册登记，登记中含药品批号和有效期。

五、调剂室对麻醉药品和第一类精神药品的消耗量进行处方专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、批号等信息。

六、临床科室和护理单元使用麻醉药品和第一类精神药品时，需进行登记，登记内容包括日期、患者姓名、用药数量、批号等信息。

七、回收麻醉药品、第一类精神药品空安瓿时需核查批号，登记留存。

八、医院麻醉药品、精神药品管理小组定期对全院麻醉药品和第一类精神药品批号管理情况进行检查。

麻醉科麻醉药品、精神药品管理制度

一、麻醉药品和第一类精神药品应放在保险柜中存放，专人负责，加密保管，按需保持一定基数。

二、建立麻醉药品和第一类精神药品清点、使用登记本，班班交接，认真记录，签全名。

三、麻醉药品和第一类精神药品应严格遵医嘱执行，工作人员不得私自取用或外借。

四、麻醉药品和第一类精神药品使用后，由具备麻醉处方权限的医师开具专用处方到药房领取，24 小时内补充。

五、定期检查麻醉药品、第一类精神药品的使用情况，有检查清点记录，发现药品有变质、沉淀、变色、过期及标签模糊等及时报药学部处理。

六、临床使用中如有剩余药液，按废弃药液处理，处理时须经2 人核对，并做好记录，双人签署姓名。

麻醉药品、精神药品临床科室保管岗位职责

一、指定专人负责本临床科室或护理单元备用麻醉药品、第一类精神药品的管理。

二、麻醉药品和第一类精神药品应放在保险柜中存放，加密保管，按需保持一定基数。

三、管理人员按配备基数清点药品品种、数量、批号、效期等，无误后在基数专用卡上签字确认。

四、麻醉和第一类精神药品严格遵医嘱执行，工作人员不得私自取用或外借。

五、麻醉药品、第一类精神药品注射剂使用后，进行使用登记，并保留空安瓿，凭具备麻醉处方权的医师开具的专用处方和空安瓿到药房领取，24 小时内补充。

六、每次取回麻醉药品、第一类精神药品后的第一时间，将其存放到专用安全柜中。

七、建立清点、使用登记本，班班交接，认真清点实物并记录，签全名。

八、定期检查药品使用情况，发现药品有变质、沉淀、变色、过期及标签模糊等及时报药学部处理。

九、使用后安瓿内剩余药液须经2 人核对后弃去，并做好记录，签全名。

十、负责管理人员调换工作岗位时，应进行基数药品的管理交接，并更换基数专用卡的签字。

十一、管理中，发现可疑安全性隐患时，应及时报告部门负责人，防止流入到社会和在本医疗机构外使用，确保依法全程管理的实施。

第二类精神药品管理制度

一、由药学部负责第二类精神药品的采购。

二、执业医师、药师经培训和考核获得第二类精神药品开具和调剂资格后，方可在我院开具和调剂第二类精神药品处方。

三、处方医师应根据临床应用指导原则使用第二类精神药品，每张处方最大限量按照《处方管理办法》要求执行。除特殊需要外，第二类精神药品的处方，每次不得超过七日常用量。

四、第二类精神药品处方经审核、调配、核对和发药的调剂程序，药师在处方应签署姓名。

五、审核药师依据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等相关要求对第二类精神药品处方进行审核。对不符合规定的第二类精神药品处方，审核、调配、复核、发药药师应当拒绝调剂，并向临床医生反馈。

六、第二类精神药品处方每月汇总，集中存放，留存2 年备查。

七、第二类精神药品应严加管理，专用区域，定点存放。

八、第二类精神药品做到定期盘点、账物相符，发现问题立即报告上级主管部门，以便及时查处。

九、本院购入的第二类精神药品，只限本院使用，不得转售。

第二类精神药品报损销毁制度

一、药学部负责第二类精神药品过期、损坏等管理。

二、第二类精神药品有过期、损坏情况时，由各调剂室、临床科室和护理单元向药学部提交报告及待报损药品。

三、提交报告内容包括过期、损坏药品的品种、规格、数量及过期、残损原因和处理意见。

四、提交报告和过期、残损药品经药学部审核，确认无误后，并监督进行销毁处理。

五、第二类精神药品过期、损坏的销毁每年12 月份集中进行。

第二类精神药品报损销毁流程

实行三级管理和五专管理的工作制度与程

序

为加强和规范医疗机构麻醉药品和第一类精神药品的使用管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，医院对麻醉药品和第一类精神药品实行三级管理和五专管理。

一、麻醉药品、第一类精神药品实行:药品仓库、各药房、各病区、手术室三级管理。

（一）药品仓库根据医疗需要，按照规定购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。

（二）根据临床用药需要，在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转柜，周转柜每天结算，使用管理按照规定执行。

（三）根据临床用药和管理需要，在部分病区和手术室配备麻醉药品、第一类精神药品周转基数，周转库存基数数量依据临床急诊、夜班用量确定，可适当调整，一般不超过该科室（或储备区域）一天常规用量；手术室依据手术量，一般不超过三个工作日常用量。

（四）为便于统一管理，将病区和手术室配备麻醉药品、第一类精神药品的品种和数量由药品库提供并设立备用目录。

二、麻精药品、第一类精神药品实行：专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记五专管理。

（一）麻醉药品、第一类精神药品涉及到的各环节指定专人负责，明确责任，按岗位工作职责要求承担管理。

（二）按照相关规定药库设专库，储存各环节配备保险柜，并配备必要的防盗设施，按要求进行管理。

（三）建立麻醉药品和第一类精神药品专用账册，按要求进行登记，专用账册至少保存10 年。

（四）开具麻醉药品第一类精神药品使用医院印制的专用处方，麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3 年，第二类精神药品处方至少保存2 年。

（五）对麻醉药品和第一类精神药品处方进行专册登记，登记项目符合要求。三、三级管理和五专管理的工作程序，遵照麻醉药品、第一类精神药品的相关制度和规定执行。

关于特殊管理药品标识的管理规定

一、根据《中华人民共和国中华人民共和国药品管理法》规定，特殊管理药品的包装和标签必须印有规定的标识。以下为麻醉药品、精神药品、放射性药品及医疗用毒性药品的规定标识。

1.麻醉药品标识：

2.精神药品标识：

3.放射性药品标识：

4.医疗用毒性药品标识：

二、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品应设专柜、定点贮存。

三、为保证特殊管理药品安全使用与安全贮存，于专柜内侧标注“特殊管理药品专柜”字样。

四、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品在储存期间，应保留原包装完整可识别。

五、其他遵照特殊管理药品相关规定执行。

医疗用毒性药品管理制度

一、医疗用毒性药品（以下简称毒性药品）是指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、使用不当会致人中毒或死亡的药品。

二、毒性药品分为西药、中药两大类。西药品种是指原料药，中药品种系指原药材和饮片。毒性药品的管理品种，由

卫生部会同国家医药管理局、国家中医药管理局规定。亚砷酸注射液、A 型肉毒素及其制剂列入毒性药品管理。

三、根据《医疗用毒性药品管理办法》的规定，毒性药品应专柜加锁并由专人保管，做到双人、双锁，专帐记录。建立健全保管、验收、领发、核对等制度，严防收假、发错，严禁与其他药品混杂。

四、医师应当根据诊疗指南和规范、药品说明书中的适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项开具处方。

五、药学部供应和调配毒性药品，必须凭医生签名的正式处方，医生使用毒性药品的处方，应准确清楚地写明处方全部内容。每次处方剂量不得超过2 日极量。

六、药剂人员对使用毒性药品的处方要加强核对，审查剂量，对不清楚的处方拒绝调配，严禁估计发药。

七、调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及药师以上技术职称的复核人员签名盖章后才可发出。处方一次有效，取药后处方保存2 年备查。

八、毒性药品必须专柜加锁，并由专人保管，严防混药。

九、建立专门的收支帐目，每日盘点，做到帐物相符。出现问题时，必须迅速追查，并报主管部门。

十、相关部门必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，毒性药品的包装容器上必须印有规定的毒药标志。

十一、需报损的毒性药品须经科主任、主管院长批准交上级主管部门集中销毁，销毁前要有记录，包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等，必要时拍照。

十二、因配方错误造成损失或不良后果者，应迅速追查原因，及时上报主管部门，情节严重构成犯罪的由司法部门依法追究直接责任人员刑事责任。附件： 毒性药品管理品种

一、毒性中药品种

砒石（红砒、白砒）砒霜 水银 生马前子 生川乌 生草乌 生白附子、生附子 生半夏 生南星 生巴豆 斑蝥 青娘虫 红娘虫 生甘遂 生狼毒、生藤黄 生千金子 生天仙子 闹阳花 雪上一枝蒿 红升丹 白降丹 蟾酥、洋金花 红粉 轻粉 雄黄

二、西药毒药品种

去乙酰毛花甙丙 阿托品 洋地黄毒甙 氢溴酸后马托品 三氧化二砷、毛果芸香碱升汞 水杨酸毒扁豆碱 亚砷酸钾 氢溴酸东莨菪碱 士的年、亚砷酸注射液、A 型肉毒素及其制剂。

药品类易制毒化学品管理制度

为加强药品类易制毒化学品的使用和管理，根据《易制毒化学品管理条例》__（国务院令第445 号）、《药品类易制毒化学品管理办法》（卫生部令第72 号）制定本制度。

一、国家对易制毒化学品的生产、经营、购买、运输和进口、出口实行分类管理和许可制度。

二、易制毒化学品分为三类。第一类是可以用于制毒的主要

原料，第二类、第三类是可以用于制毒的化学配剂。

三、药品类易制毒化学品是指《条例》中所确定的麦角酸、麦角胺、麦角新碱、麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质。

（一）所列物质包括可能存在的盐类。

（二）药品类易制毒化学品包括原料药及其单方制剂。

四、医院凭麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡购买药品类易制毒化学品单方制剂和小包装麻黄素。

五、因医疗需要购买药品类易制毒化学品，禁止使用现金或者实物进行交易。专人管理、专用保险柜、专用标识、专用账册，专用账册保存期限应当自药品类易制毒化学品有效期期满之日起不少于2 年。应当在易制毒化学品仓储等重点区域设置电视监控设施，安装报警装置并与公安机关联网。

六、药品类易制毒化学品入库应当双人验收，出库应当双人复核，做到账物相符。

七、因治疗疾病需要，患者、患者近亲属或者患者委托的人凭医疗机构出具的医疗诊断书和本人的身份证明，可以购买第一类中的药品类易制毒化学品药品制剂，但是不得超过医用单张处方的最大剂量。

八、发生药品类易制毒化学品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道情形的，案发单位应当立即报告济南市公安局、并同时报告济南市卫生主管部门、人民政府食品药品监督管理部门、安全生产监督管理部门、商务主管部门。

九、对过期、损坏的药品类易制毒化学品应当登记造册，并向医疗卫生行政管理济南市卫生主管部门申请销毁。

十、本制度所称小包装麻黄素是指国家食品药品监督管理局指定生产的供教学、科研和医疗机构配制制剂使用的特定包装的麻黄素原料药。

高危药品管理制度

为保障用药安全，提高工作质量，切实加强高危药品管理，特制定高危药品分级管理制度及高危药品目录。

一、高危药品是指药理作用显著且迅速、若使用不当或发生用药错误会对患者造成严重伤害/死亡的药品。包括高浓度电解质制剂等。

二、根据药品特性和临床使用情况制定我院高危药品目录，并定期修订。

三、对高危药品实行分级管理，将其分为A 级、B 级、C 级。

四、高危药品应在专区定点存放，由专人管理。

五、建立高危药品专用标识，全院范围在A 级高危药品储存

处粘贴高危药品警示标识。

六、B 级和C 级高危药品采取专用药品目录粘贴警示标识或专区、专架粘贴警示标识。

七、医生开具高危药品处方时，应认真核对病人姓名、病历号、药品名称、药品剂量及给药途径等，严格按照说明书用法用量执行。

八、药学人员应在调剂高危药品时，认真审核、准确调配、严格复核、发药时向患者进行用药交代，保证患者安全用药。

九、护理人员在执行高危药品医嘱时，应严格执行操作规程并应加强使用过程中观察。

十、加强对高危药品的不良反应监测，发生可疑事件及时通报。

十一、新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

高危药品临床使用管理办法

为加强高危药品临床应用管理，规范高危药品全程监管

和临床用药行为，保障医疗安全和医疗质量，根据相关法律法规和规范，制定本管理办法。

一、本办法所称高危药品系指：药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质等。

二、高危药品的危害在于因使用错误，可能对病人造成严重伤害，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果严重。

三、高危药品实施全院统一的警示标志（见附后标示），在使用各环节中给予药师、护士、医师等相关人员警示提示。

四、高危药品贮存与保管的所有区域，需设置专门的存放药架或专层或专用药盒放置。

五、高危药品实行专人管理。药学部门各工作室指定专人负责上架高危药品的养护、清点等工作。

六、护理单元特殊需要备存高危药品时，由护理部审核同意，药学部配发实行固定数量，护士长负责本单元高危药品的管理，指定专人每日核对，确保用药安全。

七、药学各工作室、各护理单元需加强高危药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“近期先用”，确保药品质量。

八、应用高危药品的临床医师须具备医师以上专业技术职务

任职资格，并经过相应的专业培训，了解高危药品的特点，掌握规范的应用方法。

九、高危药品应严格按照药品说明书的适应证和有关规定合理应用，并结合患者的实际情况拟订给药方案，严禁超说明书用药

十、高危药品品种遴选和调整由药事管理与药物治疗学委员会组织医学、药学及相关专家论证，医院基本用药目录收载。

十一、高危药品采购依据医院基本用药目录和临床实际使用情况，保证临床供应。特殊情况可启用临时采购程序，须保留完整记录。

十二、高危药品调剂须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配，经复核后，严格按照“四查十对”进行核对，确认无误方可发放或配置。

十三、静脉用高危药品的配置，依据卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》制定的管理规定、操作规程等进行调配或在有防护设施的条件下进行配置。

十四、护理单元需严格限定使用人员资格，不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。

十五、静脉用高危药品注射给药前，必须核对患者信息、药品信息等确认无误，并仔细检查药品的外观状况无异常后方可给药。

十六、静脉用高危药品给药过程中，应密切加强对患者的监护，注意高危药品的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等环节，严格按要求控制，保障用药安全。

十七、高危药品品种中需要冷藏、避光等要求储存的品种，应在设有专门的冷藏条件和避光设施中定位存放。

十八、应高度重视并密切关注高危药品使用过程中可能出现的不良反应，加强安全性监测，一旦发生应立即对症处理，对其不良反应（事件）按照“可疑即报”的原则按要求程序上报，并在病历中有记录。

十九、高危药品临床应用评价执行高危药品专项点评制度。

二十、药学部定期对高危药品目录进行更新，并将更新的高危药品信息和资料及时向全院通告。

二十一、药学部、护理部定期对各工作室及护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查，发现问题及时分析、反馈和整改。

第五篇：麻醉科质量安全管理

 麻醉科质量安全管理与持续改进 检查标准

1、实行麻醉医师资格分级授权管理,并有明确的制度。

2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻醉计划。

4、履行麻醉知情同意。

5、执行手术安全核查,麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

7、全身麻醉后的复苏管理措施到位,实施规范的全程监测。

8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程能有效地执行。

10、建立麻醉科与输血科的有效沟通,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血。

11、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组开展质量与安全管理。

12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。

13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。考核方法及改进措施

1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师,权限设置与其资格、能力相符。

3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4、有患者麻醉前病情评估制度内容包括:（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。

(4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

5、有术前讨论制度,对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论。

6、评估与讨论的病历记录完整性100%。

7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中保存在住院病历中。

9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。

11、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

12、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

13、签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

14、.按照规定执行手术安全核查。

15、按规定内容书写麻醉单。

16、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

17、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

18、麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

19、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。20、有效预防麻醉意外与并发症、持续改进有成效。

21、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。

22、每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等满足需求。

23、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

24、全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。

25、患者的监护和处理记录真实、准确、完整、病历记录完整率≥95%。

26、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

27、对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

28、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价有记录。

29、相关器材与药品使用合理。

30、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指证。

31、有麻醉科与输血科沟通的流程。

32、积极开展自体输血。

33、有手术用血前评估和用血疗效评估。

34、麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

35、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

36、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

37、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

38、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

39、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析有整改措施。（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。

40、定期开展麻醉与镇痛质量评价。

41、运用适宜的评价方式与工具。

42、将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。

43、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。

44、建立麻醉质量数据库至少有但不限于：

（1）麻醉工作量，各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症，麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛例数PCA。

43、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有麻醉质量安全报告。

44、根据分析结果及时制定提高麻醉质量的各项措施。