第一篇：风湿免疫系统(协和内科笔记)
免疫系统疾病
风湿免疫病概论
基本概念：
包括各种病因导致的关节、关节周围软组织的疾病，主要症状为红肿热痛和功能障碍。
分为RA等滑膜受累的疾病、脊柱关节炎及感染相关的风湿病、结缔组织病、退行性或代谢性疾病、局部疼痛五大类；
最能提示有炎性改变的症状-肿胀；最不能提示有炎性改变的症状-疼痛；最能提示滑膜炎的症状-梭形肿胀
脊柱关节炎病的共同特征-有家族聚集发病倾向
与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切 炎性外周关节炎常为病程中的突出表现 无类风湿皮下结节 血清类风湿因子阴性 X线证实的骶髂关节炎 病理变化主要为附着点炎
炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤。
脊柱关节病的ESSG分类标准
主要标准：炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎
次要标准：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双臀部交替疼痛；附着点炎；骶髂关节炎 主要标准 + 任1次要标准
弥漫性结缔组织病的特点
多系统/器官受累，炎性表现，ANA阳性(except系统性血管炎)治疗：
类风湿关节炎的治疗原则：早期诊断、个体化、联合治疗；
NSAID药物的共同作用：解热、镇痛、抗炎；同时具备3个作用才是NSAID药物；使用原则是剂量个体化、品种个体化、不能联合用药；（某病人用A药效果不良，先加量到最大允许剂量，不行再换B药，再加量）；COX1被抑制导致胃肠道和肾的不良反应，COX2被抑制可抑制炎症反应，选择性COX2抑制剂更好；
激素的使用指征，尤其是冲击指征-原发病危及生命时采用冲击治疗； 免疫抑制剂的使用了解就可以；
抗体小结
抗核抗体ANA：
概述：
免疫性疾病的筛查指标，属于自身抗体中的一组，抗细胞核成分抗体的总称。正常人血清中1/3可阳性，故>1:80为阳性；滴度高低与病情严重程度无关，高滴度不表示病情严重；提示弥漫性结缔组织病；
四类：抗DNA抗体、抗组蛋白抗体（AHA）、抗可提取性核抗原抗体（ENA）、抗核仁抗体；
均质型-核质染色均匀，与抗组蛋白抗体有关，多种免疫疾病可见此型； 斑点型-核内散在大小不等的着色斑点，对应抗可溶性核抗原抗体（ENA），应进一步作特异抗体检测；
核膜型-近核的边缘部分荧光较强、中心发暗，对应dsDNA抗体，多见于SLE患者，尤其是有狼疮肾炎者和病情活动者；
核仁型-只有核仁着色，对应于核糖体抗体rRNP，见于SLE、SSc；
着丝点型-ACA主要与雷诺现象和CREST有相关性；(CREST综合征是系统性硬皮病中的亚型，即钙质沉积(calcinosis，C)、雷诺现象(Raynaud，s phenomenon，R)、食道功能障碍(esophageal dysfunction，E)、指端硬化(sclero— dactyly，S)和毛细血管扩张(telangiectasis，T)。)抗DNA抗体：
抗ssDNA抗体-非特异性
抗dsDNA抗体-对SLE比较特异，滴度的消长与活动度相关，该抗体阳性的病人发生狼疮肾炎的可能性更大；病情控制后dsDNA可能转阴；高效价提示SLE，低效价可见于SS、PSS、幼年类风湿、某些正常人；核膜型 抗组蛋白抗体AHA：
无特异性，可见于SLE、药物性狼疮、服用雷米封、RA活动期；均质型 抗可提取性核抗原抗体ENA：
抗原特点为都不含有组蛋白，可以溶解于生理盐水或磷酸盐缓冲液，抗体滴度与病情活动程度无关；斑点型 抗nRNP抗体：
临床常用的是U1RNP（73KD 32KD 17.5KD），抗原含有核糖核蛋白RNP，该抗体阳性基本就是结缔组织病，但 无特异性，同CREST综合症相关，混合性结缔组织病患者100%阳性； 抗rRNP抗体：
抗原来自核糖体（38KD 16.5KD 15KD），由于ENA制备不纯而出现，实际不在细胞核内。与SLE活动度相关，尤其是狼脑，与dsDNA消长平行，但消退较晚，常与U1RNP同时出现； 抗Sm抗体：
对SLE高度特异，尤其是早期、不典型、治疗后缓解的SLE，但阳性率只有30%；
抗SSA、SSB抗体：
52KD的条带与干燥综合征有关，可单独出现或与SSB同时出现； 48KD的条带与干燥综合征有关，比SSA更特异，很少单独出现； 与口眼干燥有关，SSA敏感性高，SSB特异性高； 与原发和继发干燥有关； SLE也可出现； 抗Scl-70抗体：
系统性硬化的标记抗体，阳性率60%，发生肺间质纤维化的危险较大； 抗Jo-1抗体：
是多发性肌炎/皮肌炎的标记性抗体，阳性率20%；
常有肌炎、发热、对称性关节炎、肺间质纤维化、技工手、雷诺现象； 抗着丝点抗体ACA：
Crest综合征阳性率80%，与雷诺现象、皮肤硬化有关；着丝点型； 抗核仁抗体：
与系统性硬化症有关；核仁型 抗DNP抗体：就是狼疮细胞
SLE的筛选试验；
抗磷脂抗体：
抗心磷脂抗体ACL：
高水平的IgG型诊断原发性抗磷脂综合征最特异，与血栓形成、习惯性流产、血小板减低有关，水平越高、并发症发生率越高；
SLE中的ACL常为IgM、IgG型；也可见于感染、肿瘤等； 狼疮抗凝物：
与出血倾向和血栓形成有关，最早发现于SLE患者，SLE中阳性率最高，也见于感染和肿瘤；
血中如存在狼疮抗凝因子，APTT将延长。但APTT试剂对狼疮抗凝因子敏感或不敏感有很大差别，没有一种试剂能测出所有狼疮抗凝因子。
凝血因子缺陷与循环存在抗凝物的简易鉴别方法，取病人及正常人血浆，分别按下述体积混合：完全混匀后，在37℃水浴中保存，测定前再混匀。将各管混合血浆，分别测定APTT各两次。余下的混合血浆仍置37℃,一小时再重复测定,每管测两次.血 浆 正常人ml 病 人ml 0.0 0.5 0.1 0.4
试 管 3 0.25 0.25 0.4 0.1 0.5 0.0 结果解释：加入含50%正常血浆（即第3管），APTT仍延长者，可能存在抑制物。如加入20%病人血浆（第4管）使正常血浆APTT明显延长者，提示病人血浆可能存在抑制物。有些抑制物需在37℃孵育1小时后才表现抑制作用(如第VIII因子抑制物)，而狼疮抗凝因子则两者无差别。如加入正常血浆后，病人的APTT延长被纠正，则可能是由于凝血因子缺陷，而非抑制物所引起。
抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA：
根据荧光分布分为胞质型C-ANCA（PR-3）和核周型P-ANCA（MPO）； C-ANCA相关 Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎（PAN）、CSS综合征、特发性新月体肾小球肾炎、肺肾出血综合征；WG特异性95%（与活动性有关）； P-ANCA 相关颞动脉炎、显微镜下多血管炎、原发性胆汁性肝硬化、UC； P-ANCA是溃疡性结肠炎的诊断抗体，可以鉴别克罗恩病和溃结；
类风湿关节炎抗体谱：
RF：
不是RA独有的特异性抗体；出现率原发RA >干燥>SLE>SSC、PM/DM； 持续高滴度RF提示RA活动，且骨侵蚀发生的可能性大； 抗核周因子：APF APF对RA诊断特异性高达90%以上，早期诊断RA的指标之一； 抗角蛋白抗体：AKA AKA可出现于症状出现之前，与疾病的严重程度和活动度有关； 抗Sa抗体：
特异性高达98.9%，该抗体阳性病变进展快、症状较重； 抗RA33抗体：
RA早期诊断中，抗RA33特异性最高，滴度与用药和病情活动无关；
系统性红斑狼疮SLE 由于体内产生多种自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可出现多个器官和系统的损害。病情反复迁延。女性占90%，常为育龄女性。肾衰、神经系统损伤、感染为常见死亡原因；患者年龄越小症状越重，肾、神经系统、血液的受累越多；有遗传倾向性；
病因：
遗传、感染、雌激素、药物、环境
发病机制：
免疫复合物的形成和沉积介导的血管炎是主要机制 产生的自身抗体免疫复合物沉积于肾导致狼疮肾炎、沉积于小血管壁导致血管炎；
针对红细胞和血小板的自身抗体可导致红细胞和血小板溶解； 免疫功能紊乱
滑膜炎，但是不造成骨破坏
临床表现：
缓慢发病，开始常只累及一个系统，缓解与复发交替的病程；急性，爆发性；儿童症状重，肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系统受累；男性肾病多见，血小板减少；
全身表现：
长期低中度发热，乏力、消瘦、； 皮肤粘膜：
面部蝶型红斑（UV后加重）、盘状红斑（面部）、光过敏（日光暴晒后出现皮疹，为活动性指标）、脱发（播散性）、全身各部位斑丘疹（有色素沉着）；
口腔溃疡（多见于硬腭和软腭与活动度有关），鼻粘膜溃疡； 肌肉和骨关节：
非侵蚀性关节炎-关节痛或肿，常无关节破坏 肌炎表现-肌腱炎，肌痛、肌无力、肌酶升高； 心脏：
心包炎最多见，纤维素性或心包积液，大多无症状，只能通过echo发现少量心包积液，少数出现胸闷和憋气；
心肌炎，心悸、气短、胸闷、不能平卧，心衰和心律失常，部分患者心肌炎无症状只能由echo发现心腔扩大，冠脉可能受累导致心肌缺血；
心内膜炎，Libman-Sack心内膜炎（无菌性心内膜炎）可造成栓塞 冠脉炎，可导致MRI 呼吸系统：
胸膜炎，双侧或左右交替，可为干性或胸腔积液，胸水蛋白增高、糖降低、补体降低、可有淋巴细胞和多核细胞、狼疮细胞，偶有血性胸水；
急性狼疮肺炎，呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，弥漫性肺泡浸润，除外感染； 肺间质纤维化，进行性加重的呼吸困难，干咳，容易合并感染； 肺动脉高压-血管炎损伤肺血管可出现肺泡出血； 消化道：
无特异表现，与肠壁和肠系膜的血管炎有关
腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸，纳差、吞咽困难、肝脾大、腹水、麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎； 血液系统：
正细胞正色素贫血（可有溶贫）、白细胞减少、血小板减少（ITP有关）； 无痛性轻度、中度LN肿大；脾大； 肾：
几乎虽有患者肾都有病理改变，狼疮肾炎表现为慢性肾炎、肾病综合征，可继发高血压，晚期发生尿毒症，是SLE的常见死亡原因；
血尿、蛋白尿、管型、早期肾功能正常； 神经系统：
累及脑最多见，头痛、精神障碍、癫痫发作、偏瘫和脑血管炎有关，狼疮脑病预后不良
（rRNP抗体—狼疮脑病相关）其他：
眼-巩膜炎、视网膜炎可影响视力、甚至失明，及时治疗可逆转；眼底渗出、出血
继发干燥综合症—腮腺炎； 脱发
血栓性静脉炎
月经增多，胎死宫内，自发流产
辅助检查：
免疫指标： ANA抗核抗体筛选试验，若多次阴性SLE可能性不大，可见于多种CTD故特异性差；
dsDNA-表示狼疮活动程度，滴度高者往往有肾损害；
Sm抗体-标记性抗体，与活动度无关，曾经有SLE也可查出，很难转阴； rRNP-SLE活动度相关，与dsDNA消长平行，但消退较晚，提示CNS受累； ACL-抗心磷脂抗体阳性，可继发于感染、肿瘤、CTD； SSA/SSB阳性； 补体：
CH50、C3、C4降低提示SLE活动； 狼疮带试验：
免疫荧光法检测表皮和真皮交界处是否存在IgG沉积带； 炎性活动指标：
ESR升高、CRP升高、轻度贫血、WBC、PLT降低； 肾活检：
活动性病变比例高者对免疫抑制治疗效果好； 腰穿：
CSF压力升高、蛋白、Ig和白细胞增多、C4降低； 尿：
血尿、蛋白尿、管型尿；
诊断标准：
ACR诊断标准：
颧部红斑； 盘状红斑； 光过敏； 口腔溃疡；
非侵蚀性关节炎-至少2个关节（只有痛不能算关节炎）； 浆膜炎-胸膜炎、心包炎；
肾脏受累-尿蛋白>0.5g/d或管型（+）；
血液受累-溶贫/白细胞减少4000/淋巴细胞减少1500/血小板减少100； 神经系统受累-癫痫或精神症状； ANA阳性；
免疫指标-dsDNA/Sm/抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物/梅毒血清假阳性之一； 不论在病程中何时出现，满足4条就可以诊断； 鉴别诊断：以下列表现发病的要考虑SLE可能
AIHA-2%患者以AIHA发病； ITP-3%患者以ITP发病； NS-鉴别原发还是继发
淋巴结肿大-起病时有发热和LN肿大，病理为组织细胞坏死性淋巴结或反应性免疫母细胞增生，可能为免疫病；
关节炎-尤其是没有系统表现而RF阳性的要和RF鉴别；
治疗：
治疗原则，迅速缓解，防止复发 治疗概述：
NSAIDS：用于发热、关节、肌肉痛。注意胃肠和肾毒性
抗疟药：对皮疹、关节炎、光过敏有效。防视网膜病变—羟氯奎 激素
冲击剂量：甲强1000mg+5% GS 250ml 静滴3天, 用于心、脑、肾脏器受累，严重溶血、血小板和（或）白细胞减少 大剂量：1-2mg/kg/d 1M 中剂量:30mg/d 4~6W 小剂量:<15mg/d 维持量:<7.5mg/d 通常无副作用
免疫抑制剂:减激素者复发；并肾炎、脑病等难以控制的重症.CTX 生物制剂-美罗华(介导B淋巴细胞发生裂解)； 静脉用丙种球蛋白 雷公藤 血浆置换 淋巴结照射 干细胞移植 免疫基因治疗
轻度活动（皮疹、关节痛）：NSAIDS或短程小剂量激素、抗疟药（羟氯喹）重症患者：激素+免疫抑制剂 关于妊娠：
缓解半年以上、无CNS症状、肾或心脏严重损害可妊娠； 非缓解期应避孕，妊娠可诱发SLE活动；
妊娠前半年停用免疫抑制剂，避免畸胎；少用或不用激素习惯性流产、有胎死宫内史者应查磷脂抗体
抗SS-A和/或抗SS-B抗体阳性者，可能有新生儿狼疮或发生先天性心脏病
预后：
半数死于并发感染，其次是肾衰竭，再为脑病和心血管病；；
狼疮肾病LN分型：
Ⅰ型-系膜轻微病变型 Ⅱ型-系膜增生型
最轻、预后最好、少量蛋白尿和血尿，肾功能良好，GC反应好； ⅡA-轻微系膜损伤，散在的系膜区电子致密物沉积；
ⅡB-系膜增殖性狼疮性肾炎，系膜区轻中度细胞增殖，电子致密物沉积； Ⅲ型-局灶增生型
系膜弥漫增殖的基础上局灶和阶段性细胞增殖，伴有坏死，少量或中等蛋白尿；
Ⅳ型-弥漫增生型
最严重，重度蛋白尿、血尿、管型尿，病变活动可冲击治疗； Ⅴ型-膜型
肾小球基底膜变厚，钉突形成，轻度系膜细胞增生，主要表现为NS； Ⅵ型-进行性硬化型；
LN 活动性指数(AI)有:细胞增生;细胞浸润;纤维素样坏死,核碎裂;细胞性新月体;透明血栓,白金耳;小管间质单核细胞浸润。按轻、中、重分别记1 ,2 ,3 分,最高总分为18 分
慢性指数(CI)包括:肾小球硬化;纤维性新月体;间质纤维化;小管萎缩。按轻、中、重分别记1 ,2 ,3 分,最高总分为12 分
如活动性指数≥12 分,是进展为肾衰竭的危险因素,应积极免疫干预;如慢性指数≥4 分,多数将进入尿毒症,提示预后欠佳
活动性：尿沉渣-红细胞、白细胞、管型；
一般尿蛋白量与肾损害呈正比，但V型例外，虽有大量蛋白尿但肾无坏死性病理学损害；
骨关节炎：OA 滑膜关节的软骨变性破坏，骨质增生，出现慢性关节疼痛、僵硬、肥大、活动受限，多见于老年患者，女多于男，关节劳损是发病基础，多累及负重关节，如膝、髋、远端指间关节；病理基础是软骨的变性坏死，骨质增生。病理生理学
临床表现：
起病隐匿，负重关节及双手最易受累，炎症改变轻
关节痛及压痛：活动后加重、休息后缓解，严重时休息时也疼痛 晨僵＜30min、粘着感；
关节常有肿胀（骨性肥大或渗出性滑膜炎）、骨摩擦音：以膝关节多见，由于软骨破坏、关节面粗糙所致 关节活动受限、畸形 继发滑膜炎；
手-远端指间关节骨性膨大是特点，由于骨质增生形成硬性结节，DIP的是Heberden结节，PIP的是Bouchard结节；第1腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现“方形手”畸形
膝-关节痛明显，上下楼时明显，被动活动是有弹响和摩擦感；内外翻畸形 髋-腹股沟、臀部、大腿内侧疼痛，活动受限；
足-第一跖趾关节受累最多，局部疼痛、肥大、拇外翻；
脊柱-局部疼痛、活动受限、压迫神经根；以颈、腰段多见（颈椎病）辅助检查：
ANA、RF、CRP、ESR正常；
滑液中特异性标记物：葡糖胺聚糖升高，透明质酸减少 主要靠影像诊断
X线可见非对称性关节间隙变窄、软骨下骨化、关节边缘骨赘形成、关节鼠、骨囊性变、畸形； 诊断标准： 膝关节：
疼痛+2项（＞50岁、晨僵＜30min、骨摩擦音）； X线提示骨赘形成； 髋关节：
疼痛+2项（ESR<20mm/hr、股骨或髋臼骨赘、髋关节间隙狭窄）； 手关节：
手疼痛+3项；
被选关节内至少2ge骨性肥大、至少2个DIP肥大、MCP关节肿＜3个、被选关节至少1个变形；
被选关节-
2、3DIP和PIP、1腕掌关节； 治疗：
止疼药、NSAIDs类可缓解疼痛； 透明质酸类制剂、激素关节腔内注射
软骨保护剂（硫酸氨基葡萄糖）关节内注射 关节置换；
类风湿关节炎
一种慢性的以侵犯关节为主要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病。RA不是一种良性疾病，如果控制不好，都要致残，实质性的不可逆损害发生在病变的前2年。
慢性、对称性、周围性多关节炎性病变，表现为关节疼痛、肿胀、功能下降，病变持续或反复发作；病理为慢性滑膜炎，侵犯软骨和骨可造成关节破坏；
病因
遗传
感染：抗生素治疗可能有效
发病机制
分子模拟学说
局部组织MHC-II过度表达
细胞因子失平衡，TNF-alfa, IL-1过度
病理： 滑膜炎症、增生、肉芽组织形成，衬里细胞层形成的血管翳向关节腔内的软骨面生长，发生粘连，血管翳可释放多种炎性介质，破坏软骨和关节结构，最后关节相对的骨面融合发生纤维性强直、骨化；
关节腔积液
关节外表现由于局灶性血管炎，可表现为类风湿结节，病变性质同PAN；
临床表现：
起病隐匿，中年女性多见；
出现关节症状前先有低热、乏力、周身不适、体重下降、轻度慢性病性贫血（小细胞低色素性）等表现； 关节表现：
滑膜炎表现、关节破坏的表现，前者治疗后可逆，后者不可逆；提示炎症的体征-关节肿胀、关节肿痛；可动关节关节囊的内面才有滑膜，关节活动度越大越容易受到累及；多数累及多关节（＞３），主要累及对称性小关节，尤其是手关节；累及关节的发生顺序：掌指关节、近指关节、腕、肘、肩、颞下颌关节、胸锁关节、膝关节、踝关节、足部关节；很少累及骶髂关节和胸腰椎；晨僵-时间>1小时，持续时间与关节炎程度呈正比； 关节肿痛和压痛-对称性、持续性，腕关节、掌指关节、近端指间关节受累； 关节肿胀-最能提示炎症，对称性、持续性，腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节受累；梭型肿胀；肿视觉；胀感觉
活动受限
关节畸形-晚期出现，尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花； 皮温升高-受累关节局部温度高，正常人膝盖温度较低；
特殊关节受累-颈椎受累导致颈痛、活动受限；颞颌关节受累导致说话、咀嚼疼痛，张口受限；肩、髋关节受累导致局部疼痛、活动受限；
手：
早期典型表现为近指关节梭形肿胀，随后出现对称的掌指关节肿胀，远指关节不受累为鉴别要点；由于肌肉废用，手部肌肉可萎缩；腱鞘囊肿-鞘液回流受阻
畸形-掌指关节半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈（近伸远曲）、纽扣花（近曲远伸）；爪形手 腕：
腕管综合征-由于滑膜增生压迫正中神经，1-3和4指桡侧疼痛，感觉异常； 膝：
浮膑试验可发现关节积液； 颈：
颈痛和颈强直多见、X可见环枢椎半脱位（枕部痛或额部痛）； 肘：
屈曲强直、旋后受限； 肩：
喙突下和外侧压痛、活动受限（不能梳头）； 髋：
臀外侧、腰、腹股沟区疼痛，关节活动受限、不正常步态；没有肿的余地，一旦积液体征不明显但剧痛； 颞颌关节：
咀嚼痛、耳痛、面区痛； 关节外表现：
大多有血管炎的病理基础； 皮肤：
类风湿结节-前臂伸侧、鹰嘴附近、跟腱附近，质硬、无压痛、对称分布，其存在表示病变活动，积极治疗后很快消失； 心脏：
心包炎多不产生症状，类风湿心脏病（冠脉血管炎、瓣膜上类风湿结节）；主要累及主动脉瓣 循环：
血管炎，发生堵塞。坏疽时单纯切除无法愈合，因为没有血供，所以保持干燥，抗感染，使其自动脱落 肺：
胸膜病变-多无症状，可发生胸腔积液；
肺类风湿结节-多位于胸膜下、肺的外周，无症状；
肺间质病变-弥漫性间质性肺纤维化；容易受感染，呼吸衰竭 Caplan综合征：状矽肺样表现 肺动脉高压 胃肠道：
本身很少累及消化道，与服用NSAID有关； 神经系统：
多为外周单神经炎(由于滑膜炎而受压)导致运动、感觉障碍，CNS受累少，；
血液系统：
小细胞低色素性贫血（慢性病性贫血）；
Felty综合征-RA、脾大、中性粒细胞减少，多伴有LN大、贫血、血小板少、发热、消瘦； 肾：
肾淀粉样变，或因为药物引起肾间质病变； 眼：
巩膜穿孔（脊柱关节炎为虹膜炎）
辅助检查：
血液：
plt越高，病情越重。可有慢性病性贫血。ESR,CRP反应活动性。
RF-滴度与活动度呈正比，高滴度IgM型RF多在重型、活动性、易于有骨侵犯和关节外表现的病人出现，也可出现在正常人； 关节滑液：
粘蛋白试验降低（炎性滑液干扰）； WBC 5,000-20,000/mm3, 多核为主； 蛋白 > 3.5 g/dl 关节X线： ＲＡ Ｘ线分类标准
I期
正常或关节端骨质疏松
II期 偶有关节软骨下囊性破坏（皮质完好）或骨侵蚀（皮质破坏）III期 明显的软骨下囊性破坏，并有关节半脱位
IV期 除ＩＩ，ＩＩＩ外，还有关节融合，关节纤维化或骨强直； 7个关节区-近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝、跖趾关节；
ＡＣＲ（美国风湿病协会）诊断标准：4项可诊断
晨僵-每天>1小时，至少6周；
关节肿胀-至少3个关节区、至少6周；
手关节炎（腕关节、掌指关节、近端指间关节至少一个区域肿胀），至少6周；
对称性关节区肿、至少6周； 类风湿结节； RF（+）；
X线至少有骨质疏松或骨侵蚀；
早期诊断：
定义：
非常早期RA : <12W--可以治愈 早期RA: 12W~2Y– 可以控制 都必须满足：关节没有破坏
方法：—自身抗体、影像学 RA自身抗体
RF ARF抗核周因子 AKA抗角蛋白抗体
抗 CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）
没有达到ACR诊断标准，如果同时出现两个以上RA自身抗体，诊断率可以达到95%
MRI: T2—炎性改变 超声：
核素：炎性改变
关节功能状态分类标准：
Ｉ级生活可自理、进行各项工作； ＩＩ级生活可自理、可参加某些工作； ＩＩＩ级生活可自理、不能工作； ＩＶ级生活不能自理、不能工作；
鉴别诊断： 骨关节炎-多发于45岁以上，年龄越大发病越多，无系统症状，DIP(heberden)和负重关节受累多，膝关节、髋关节，运动后疼痛、休息后缓解，X线提示关节边缘唇样增生或有骨刺形成，关节软骨下骨钙质沉着硬化，RF(-)；
年龄 性别
全身和关节外表现
受累关节 体征 晨僵 辅助检查
X线
RA
30-50为高峰 女性多 有
对称性多关节（手）
梭形肿胀 长 RF ESR 关节破坏、畸形
OA
越老越多 男女一致 无
非对称的负重关节 实体性肿大
短
RF(-)ESR正常 骨赘形成、骨质硬化
脊柱关节炎AS-多见于青壮年男性，明显家族史，少关节、非对称性、下肢、大关节受累，很少累及手，骶髂关节100%受累；骶髂关节有典型X线改变，90%HLA-B27阳性，RF(-)；
发病人群 骶髂关节受累 侵犯脊柱 外周关节 RF 类风湿结节 HLA-B27
AS
年轻男性 100%
从下向上全脊柱受累 下肢、大关节、非对称、少
－ 无 相关
RA
中年女性
0
只累及颈椎
上肢、小关节、对称、多
＋ 有 无关
风湿性关节炎-青少年多见，发病前有咽痛史，四肢大关节游走性肿痛，极少出现关节畸形，ASO高、RF(-)，水杨酸制剂效果好；
银屑病关节炎-发生于银屑病后若干年，远端指间关节受累更明显，RF（－）； 痛风性关节炎-尿酸盐结晶沉淀于关节腔导致的，典型表现是夜间突发关节红肿热痛，秋水仙碱效果好；
感染性关节炎-多单关节受累，局部红肿热痛、活动受限，全身中毒表现；SLE-ANA、dsDNA、Sm阳性，关节外症状更明显；
治疗：
治疗概述：
RA治疗原则-早期诊断、个体化联合治疗
ＲＡ临床缓解标准-晨僵＜15min，无乏力、无关节痛、无关节压痛和活动时痛，关节和腱鞘无软组织肿胀，ESR＜20M/30Fmm/hr；满足5条持续2月； 一般治疗：
过度休息可导致关节挛缩、肌肉废用；功能锻炼，理疗 药物治疗： NSAIDs：
布洛芬，炎痛喜康，吲哚美辛
通过抑制前列腺素的生成，具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反应。免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种；
不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，肝功损害，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血等
不推荐长期使用 DMARDs（慢作用药）：
早期合理使用。首选甲氨蝶呤MTX。初选甲氨蝶呤（MTX）合并柳氮磺吡啶、羟氯喹。或激素联合两种DMARDS作为桥治疗。小剂量激素：
不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松
作为桥治疗，症状缓解后减量或停药，不超过7.5mg qd； 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次（多了反而形成结晶损伤关节）细胞毒药物
中药：雷公藤，青藤碱，白芍总甙（依次治疗作用减低，副作用减低）生物治疗：针对ＴＮＦ ＡＬＦＡ 外科治疗：
关节置换、滑膜切除术；
脊柱关节病SpA 包括疾病：
强直性脊柱炎
反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）
炎性肠病相关的关节炎（IBDA）幼年发病的脊柱关节炎（JSpA）分类未定的脊柱关节炎（USpA）
共同特征：
有家族聚集发病倾向
与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切 炎性外周关节炎常为病程中的突出表现 无类风湿皮下结节 血清类风湿因子阴性 X线证实的骶髂关节炎 病理变化主要为附着点炎
炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤。
常有眼炎、银屑病样皮疹、指甲病变、尿道炎、前列腺炎； 发病机制
HLA-B27 G-菌感染（肺炎克雷白菌、志贺菌、沙门菌和耶尔森菌）交叉分子模拟学说
临床表现
滑膜炎：非对称性，下肢大关节，单关节 附着点炎：骨刺增生
眼：常为虹膜炎，有时为结膜炎
皮肤：银屑病/牛皮癣，伴有或不伴有指甲病变
肠道：溃疡性结肠炎或Crohn病均可发生炎性肠病性关节病 泌尿生殖系或肠道：这些部位的感染是发生ReA的核心
诊断标准：
脊柱关节病ESSG分类标准：
炎性脊柱痛（晨僵）或非对称性、下肢大关节为主的滑膜炎；
任何一项（阳性家族史、银屑病、炎性肠病、交替性臀部疼痛、附着点炎、骶髂关节炎、关节炎1月内曾出现尿道炎、宫颈炎、肠炎）
治疗原则：
NSAIDS可用于腰背疼痛、关节炎和肌腱端炎的止痛和控制炎症； DMARDS: SASP柳氮横吡啶 2.0g/d对病情有控制作用；
MTX甲氨蝶呤 7.5-10mg/w，对控制外周关节炎有效；
激素：不主张口服控制症状，可用于眼、关节囊、附着点局部注射； 并发症处理 抗生素 体疗 手术
预后：
未经系统治疗的SpA患者预后不良 经正规治疗可完全缓解
强直性脊柱炎：
中轴关节慢性炎症为主；病变主要累及骶髂关节、常发生椎间盘纤维化及其附近韧带钙化和骨性强直；病理基础是附着点病；X线示骶髂关节和脊柱关节明显破坏，后期脊柱呈竹节样改变；
临床表现：
起病缓慢、隐匿，男性多见，发病高峰年龄为20-30岁； 症状：
中轴关节-腰骶部疼痛、不适（臀部、骶髂关节处）最早出现，并影响腰部活动，夜间可以疼醒，活动后疼痛和发僵缓解（不同于机械性关节痛），背痛、背部强直，最终发展为驼背、颈强直；附着点炎导致足跟痛、足底痛、臀痛、胸痛、胸廓活动受限；
外周关节-多累及非对称、下肢大关节、少关节，滑膜受累；（RA对称、上肢小关节、多关节）；
关节外症状-虹膜睫状体炎和虹膜炎，主动脉关闭不全、肺纤维化； 体征：
早期出现骶髂关节、椎旁肌肉的压痛； 4字试验，屈曲侧疼痛提示骶髂关节病变；
腰椎活动度降低-直立时在髂脊水平画一横线，上10cm下5cm，弯腰后上下2个标记距离增加不足4cm；
胸廓活动度-直立、第四肋间处测量深呼吸时胸廓差，<2.5cm为阳性； 颈椎枕墙试验-正常为0；
辅助检查：
非特异检查-ESR快、CRP提高、Ig增高、贫血； 90%患者HLA-B27阳性；
X线、CT、核磁发现骶髂关节病变、腰椎病变； 骶髂关节炎的X线分级
0级-正常
1级-可疑骶髂关节炎；
2级-轻度骶髂关节炎（关节间隙轻度狭窄；
3级-中度骶髂关节炎（关节间隙明显狭窄，伴有骨质破坏； 4级-骶髂关节强直（关节完全融合； 脊柱典型病变是骨桥，附着点可见骨质糜烂；
诊断标准：
纽约标准：
持续性下腰痛3月，活动后缓解； 腰椎活动度受限； 胸廓活动度受限；
临床标准1条+骶髂关节单侧3级/双侧2级病变可以确诊；
鉴别诊断：
诊断AS必须排除其他与骶髂关节炎相关联的脊柱关节病和RA；
发病人群 骶髂关节受累 侵犯脊柱 外周关节 RF 类风湿结节 HLA-B27
AS
年轻男性 100%
从下向上全脊柱受累 下肢、大关节、非对称、少
－ 无 相关
RA
中年女性
0
只累及颈椎
上肢、小关节、对称、多
＋ 有 无关 治疗：
可用NSAID类药物缓解症状，首选消炎痛，也可用SASP等慢作用药物延缓病情发展；
只有外周关节病变严重或眼部受累时才短期小剂量使用激素；
其他血清阴性脊柱关节病
Reiter综合征：
发病前有尿道炎或细菌性肠炎，是细菌感染后引起的反应性关节炎，特点为关节炎、尿道炎、结膜炎三联征，骨关节主要是附着点病，与HLA-B27相关；肠道和泌尿生殖道感染诱发的无菌性反应性关节炎是其不完全型；青年男性多见； 临床表现：
特点是尿道炎、关节炎、结膜炎、漩涡状龟头炎、溢脓性皮肤角化病、粘膜溃疡；
全身表现-发热；
关节炎-发生在尿道或肠道感染后2-6周，突然发病，多为单或少关节，非对称性，下肢大关节受累，关节肿胀、热、剧痛、触痛，同时有肌腱炎和附着点炎，关节炎可自行恢复但有复发倾向；
皮肤粘膜-皮肤粘膜溃疡是RS独特表现，尿频、尿痛、尿道口脓性分泌物、尿道口周围溃疡，漩涡状龟头炎，不痛；
结膜炎-结膜充血、分泌物增多、畏光、摩擦感；
肌肉和骨骼特征表现-指趾腊肠样肿胀、骨膜炎、下背痛； 辅助检查：
WBC、CRP、WBC升高； HLA-B27(+)RF(-)；
X线-附着点部位糜烂或骨膜变化、不对称的骶髂关节炎、不对称的脊柱韧带骨赘；（后2项在AS都是对称性的）； 诊断标准：2/6+X线异常；
尿道炎、宫颈炎、腹泻后1月内出现关节炎； 非对称性关节炎； 跟腱附着点炎； 结膜炎或虹膜炎； 外生殖器溃疡； 指趾腊肠样肿胀；
以上需要2条+骶髂关节X线阳性发现（非对称性受累）； 治疗：
缓解症状-NSAIDs药物首选消炎痛、关节腔内局部注射激素； 虹膜炎-局部激素，口服强的松10mg tid； 严重的病例要加慢作用药物MTX或SASP； 预后：
首次发作病程为自限性，关节无畸形、皮肤无瘢痕； 但容易反复发作，导致关节畸形、视力降低；
银屑病关节炎： 伴有银屑病的炎性关节炎，主要累及远端指间关节，非对称；关节炎症状和皮损活动性一致，常有指趾甲的受累，RF(-)； 临床表现：
皮肤可见银屑病皮损，甲增厚、混浊、有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离，远端指间关节和对应的指甲多同时受累。至少有一个关节炎并持续3个月以上，RF-； 分类：
非对称单或少关节型-最多见，1个或几个手指关节受累，非对称的肿胀和腱鞘炎，可呈腊肠样肿胀；
对称的多关节炎（RA型）；
不对称的远端指趾关节炎型-远端指趾关节红肿、畸形，伴甲营养不良； 残毁性关节炎型-银屑病皮损严重，常为脓疱型或红皮病型； 脊柱炎型-脊柱和单侧骶髂关节受累为主； 诊断标准：
至少1个关节炎持续3月；
至少有银屑病皮损和（或）1个指/趾甲上20个顶针样凹陷或甲剥离； 血清IgM型RF阴性（<1:80）； 治疗：
轻度患者NSAIDs即可，首选消炎痛，可行局部激素关节内注射； 严重者可用慢作用药物，MTX最好，监测血常规、肝肾功、CXR；
反应性关节炎：
诊断标准：
非对称性下肢为主的关节炎； 前驱感染的证据
（之前有泌尿系、消化道感染，后来眼睛红，关节肿）
肠道感染后反应性关节炎：
肠道感染后1-4w出现，病程为自限性，肠道感染复发常伴有关节炎复发，但肠道感染的严重性与关节炎程度无关，RF(-)；
非对称性、游走性、多关节炎，局部红肿热痛，伴关节周围炎、腱鞘炎等； 对肠道感染要抗生素使用，NSAIDs和局部注射激素可缓解症状； 肠病性关节炎：
由于UC和克隆病引起的关节炎，必须现诊断IBD才能诊断此病；
10-20% IBD患者出现关节炎，主要为膝和踝等下肢、大关节、单关节急性炎症表现，不对称，关节炎程度与原发病一致，IBD控制后关节炎缓解并不留畸形，但经常复发；
HAL-B27(-)、关节X线无异常； 治疗应积极治疗原发病； 结核感染后反应性关节炎：
多发于中青年，女性多于男性，2/3可找到结核感染灶（活动或陈旧）；好发于下肢大关节，膝和踝多见，不对称的多关节炎，急性发作局部红肿热痛；可自行缓解但不治疗很快复发，反复发作可成为慢性；70%PPD强阳性；
诊断标准-多关节炎、无心脏受累、任意2项（PPD强阳性、抗结核有效、水扬酸类无效）； NSAIDS药对症处理+抗结核治疗1-2y；
未分化脊柱关节病uSpA：
最常见类型,进展缓慢预后良好，临床、放射学提示是脊柱关节病，但不符合任何一种肯定的脊柱关节病的诊断标准（AS、RS、PsA、反应性关节炎）；
腰背部夜间疼痛和晨僵-1分； 非对称性少关节炎-2分； 臀区疼痛-2分；
足跟或其他肯定的附着点疼痛-2分
非淋球菌尿道炎/宫颈炎发病1月内发生的关节炎-1分； 急性腹泻发病1月内发生的关节炎-1分； 葡萄膜炎-2分； 腊肠指趾-2分；
有银屑病/龟头炎/IBD病史-2分；
X线提示骶髂关节炎（单侧3级或双侧2级）-3分；
HLA-B27(+)或有AS、RS、葡萄膜炎、IBD、银屑病家族史-2分； NSAIDs作用明显，停用后复发-2分； 诊断需要至少6分；
第二篇：昭昭风湿免疫系统考试试题
昭昭风湿免疫系统考试（1月24日）
一、单选题（共89题，89分）
1.在常规临床工作中测得的RF类型是（本试卷部分题目摘自昭昭老师主编的医考巴巴内部讲义之习题集，习题后期统一安排讲解）(1分)A、IgG
B、IgA
C、IgM
D、IgD
E、IgE
2.女，18岁。发热1个月，近1周来两面颊出现对称性红斑，手指关节红肿。化验：血红蛋白90g/L，白细胞3.0xl09/L，尿蛋白(+++)，抗ds-DNA抗体阳性，应首先考虑诊断(1分)A、缺铁性贫血
B、慢性肾炎
C、类风湿关节炎
D、系统性红斑狼疮
E、风湿热
3.以软骨变性破坏为主要病理改变的风湿病是(1分)A、类风湿关节炎
B、强直性脊柱炎
C、风湿热关节受累
D、骨性关节炎
E、痛风性关节炎
4.女性,48岁。发热伴对称性多关节肿痛，晨僵3个月，査ANA低效价阳性，RF(+),IgG和补体升高。最可能的诊断是(1分)A、多肌炎 B、系统性红斑狼疮
C、类风湿关节炎
D、干燥综合征
E、混合性结缔组织病
5.使用环磷酰胺治疗系统性红斑狼的指征是(1分)A、口腔溃疡
B、关节炎
C、肾炎
D、浆膜炎
E、蝶形红斑
6.男，22岁。下腰痛2余年，加重6周。疼痛以夜间明显，有痛醒现象。查体：双侧“4”字实验阳性，腰部活动受限。实验室检查：血沉48mm/h，HLA-B27阳性。最可能的诊断是：(1分)A、腰椎间盘突出症
B、类风湿性关节炎
C、强直性脊柱炎
D、风湿性关节炎
E、腰肌劳损
7.女，30岁。低热伴关节肿痛3个月，轻度贫血，抗核抗体(+),抗双链DNA抗体（+)，疑患系统性红斑狼疮，治疗首选的药物是(1分)A、非甾体抗炎药
B、抗生素
C、免疫抑制剂
D、肾上腺糖皮质激素
E、柳氮磺吡啶
8.骨巨细胞瘤的特征性X线片变化(1分)A、脊柱呈“竹节”样；
B、骨膜反应呈三角形
C、骨端膨胀呈肥皂泡样
D、有死骨形成并有包壳
E、长管骨干骺区有骨性疣状突起
9.以关节活动弹响（骨摩擦音）为特征性体征的风湿病是(1分)A、类风湿关节炎
B、强直性脊柱炎
C、风湿热关节受累
D、骨性关节炎
E、痛风性关节炎
10.男，27岁。日晒后暴露皮肤出现皮疹，对称性关节痛，查血小板下降，尿蛋白阳性，血ANA(+)，最 可能的诊断是(1分)A、日光性皮炎
B、类风湿性关节炎
C、系统性红斑狼疮
D、免疫性血小板下降
E、急性肾小球肾炎
11.免疫因素引起中性粒细胞减少的是(1分)A、Felty综合征
B、周期性中性粒细胞减少症
C、假性粒细胞减少
D、脾功能亢进所致中性粒细胞减少
E、病毒感染或败血症时的粒细胞减少 12.在类风湿关节炎发病中起主要作用的细胞是(1分)A、CD3+T细胞
B、CD4+T细胞
C、CD8+T细胞
D、B淋巴细胞
E、巨噬细胞
13.女，32岁。双腕和膝关节疼痛，伴高热2个月。曾有癫痫样发作一次。心脏超声检查示中等量心包积液，X线胸片示右侧少量胸腔积液。血常规检查Hb、WBC和血小板下降。尿蛋白（++)，多种抗生素治疗无效，最可能诊断(1分)A、肾小球肾炎急性发作
B、恶性肿瘤颅内转移
C、系统性红斑狼疮
D、结核性胸膜炎和心包炎
E、再生障碍性贫血
14.系统性红斑狼疮的诊断标准不包括(1分)A、补体增高
B、抗核抗体阳性
C、抗Sm抗体阳性
D、抗双链DNA抗体阳性
E、蛋白尿、管型尿或血尿
15.女性，22岁。不规则低热伴关节痛1个月，3天来尿少、水肿，皮肤有瘀斑，化验尿蛋白（+),红细胞10个/HP,血ANA 1/160(+),首先考虑的诊断是(1分)A、风湿性关节炎
B、系统性红斑狼疮
C、急性肾小球肾炎 D、关节型过敏性紫癜
E、原发性肾病综合征
16.下列选项中，不属于改变病情的抗风湿药物是(1分)A、青霉胺 B、氯喹
C、萘普生
D、甲氨蝶呤
E、硫唑嘌呤
17.除有关节肿痛外，对类风湿关节炎诊断最有意义的表现(1分)A、足跟、足掌部位痛
B、关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节
C、弥漫性肺间质病变
D、胸腔积液(糖含量正常）
E、小腿痛性皮下结节
18.对于膝关节骨关节炎的叙述，正确的是(1分)A、负重较少
B、尽早行人工关节表面置换术
C、晚期可出现关节畸形
D、膝内翻时可行软组织松解
E、主要病变是关节滑膜的退行性变
19.对系统性红斑狼疮的诊断最特异的检查项目是(1分)A、狼疮细胞
B、抗核抗体
C、类风湿因子
D、抗双链DNA抗体
E、抗Sm抗体
20.女性,27岁。双手近端指间关节痛2个月，有时肿胀，伴不规则低热。体检双手近端指间关节 有压痛，肿胀不明显，无畸形。血白细胞3.2xl09/L，尿蛋白100mg/dl，血沉35mm/h，本例最可能的诊断是(1分)A、风湿性关节炎
B、类风湿关节炎
C、反应性关节炎
D、系统性红斑狼疮
E、急性白血病
21.提示与习惯性流产有相关性的检查是(1分)A、抗着丝点抗体
B、抗磷脂抗体
C、抗RNP抗体
D、抗组蛋白抗体
E、抗中性粒细胞胞质抗体
22.系统性红斑狼疮中具有该病标记性意义的抗体是(1分)A、抗 RNP
B、抗双链 DNA
C、抗 Scl-70
D、抗 Sm
E、抗Jo-1
23.类风湿关节炎的主要表现是(1分)A、游走性大关节肿痛
B、全身关节肿痛伴发热、皮疹
C、对称性小关节肿痛伴晨僵
D、腰低痛伴晨僵
E、多关节肿痛伴四肢末梢感觉障碍
24.疾病主要累及的靶器官，以非炎症性病理改变为主要特点的风湿病是(1分)A、骨性关节炎
B、类风湿关节炎
C、系统性红斑狼疮
D、痛风
E、干燥综合征
25.与狼疮肾损害关系最密切的自身抗体是(1分)A、抗RNP抗体
B、抗dsDNA 抗体
C、抗SSB抗体
D、抗SSA抗体
E、抗Sm抗体
26.女，38岁。四肢无力，双下肢浮肿及皮下出血点2个月。查尿蛋白（++),红细胞（++)，ANA(+)，有光过敏。最可能的诊断是(1分)A、多发性肌炎
B、系统性红斑狼疮
C、急性肾小球肾炎
D、慢性肾小球肾炎
E、过敏性紫癜
27.在系统性红斑狼疮的下列临床表现中主要的是(1分)A、育龄女性多发
B、皮肤黏膜与关节表现
C、肾炎
D、浆膜炎
E、贫血
28.提示系统性红斑狼疮病情活动的是(1分)A、抗SSA抗体阳性
B、补体增高
C、抗双链DNA抗体阳性
D、抗核抗体阳性
E、抗Sm抗体阳性
29.抗角蛋白抗体谱的检查有助于类风湿关节炎的早期诊断。下列选项中，属于此类抗体的是(1分)A、抗核周因子抗体
B、抗核抗体
C、抗RNP抗体
D、抗组蛋白抗体
E、狼疮抗凝物
30.女，48岁。双手关节反复肿痛伴晨僵1年余，近2周来疼痛加重伴晨僵，活动后可缓解。首先考虑的诊断是(1分)A、骨性关节炎
B、痛风
C、银屑病关节炎
D、类风湿关节炎
E、风湿性关节炎
31.风湿性疾病属于慢性疾病，它主要累及（本试卷摘自昭昭老师主编医考巴巴内部讲义之习题集)(1分)A、肾脏 B、心脏
C、肺
D、骨骼肌肉系统
E、中枢神经系统
32.下列风湿性疾病中抗 dsDNA 抗体阳性率最高的是(1分)A、类风湿性关节炎
B、硬皮病
C、骨关节炎
D、系统性红斑狼疮
E、皮肌炎
33.女，22岁。因多关节疼痛2个月就诊，近1周出现双手指间关节及掌指关节肿胀，晨僵30min。血白细胞3.2 xl09/L，血小板83 x109/L。24小时尿蛋白定量1.9g,血沉48mm/h，血抗核抗体阳性，补体C3轻度下降。最可能的诊断是(1分)A、类风湿关节炎
B、骨关节炎
C、系统性红斑狼疮
D、原发性干燥综合征
E、系统性血管炎
34.对强直性脊柱炎的叙述，错误的是(1分)A、以中轴关节慢性炎症、骨质破坏为主要特点的风湿性疾病
B、HLA-B27基因与本病发病高度有关
C、男性多见
D、20～30岁为高峰期
E、休息后疼痛缓解
35.系统性红斑狼疮，狼疮肾炎(病理为IV型）首选的免疫抑制剂为(1分)A、环磷酰胺
B、甲氨蝶呤
C、长春新碱
D、依木兰
E、雷公藤
36.女，20岁。系统性红斑狼疮患者，狼疮肾，尿蛋白持续（++)，足量糖皮质激素治疗4周后无效，应(1分)A、加大激素用量
B、加用免疫抑制剂
C、加抗疟药
D、雷公藤
E、加利尿药
37.类风湿关节炎(RA)病人中可以査到类风湿因子（RF），因此RF(1分)A、是诊断RA的必备条件
B、—旦出现，将不会发生改变
C、可随疾病的变化而变化
D、正常人不会出现
E、在其他自身免疫病中不会出现
38.—定与系统性红斑狼疮的疾病活动性有关的免疫学检测指标是(1分)A、抗核抗体
B、抗双链DNA抗体
C、抗Sm抗体
D、抗SSA抗体
E、抗中性粒细胞胞质抗体
39.诊断系统性红斑狼疮最有价值的自身抗体是(1分)A、抗Sm抗体
B、抗环瓜氨酸肽抗体
C、抗SSA抗体
D、抗Scl-70抗体
E、抗核抗体
40.不属于弥漫性结缔组织病的是(1分)A、皮肌炎
B、类风湿关节炎
C、强直性脊柱炎
D、系统性红斑狼疮
E、干燥综合征
41.女性，50岁对称性多关节肿痛伴晨僵1年余，血RF1：40(+),ESR100mm/Hg，目前暂不考虑的治疗措施是(1分)A、非甾体抗炎药
B、泼尼松
C、环磷酰胺
D、甲氨蝶呤
E、关节手术
42.不属于弥漫性结缔组织病的疾病是(1分)A、系统性红斑狼疮
B、干燥综合征
C、多肌炎和皮肌炎
D、类风湿关节炎
E、骨性关节炎
43.骨关节炎最常累及的外周关节是(1分)A、远端指间关节、腕关节、膝关节
B、腕关节、膝关节、髋关节
C、远端指间关节、腕关节、肘关节
D、远端指间关节、膝关节、髋关节
E、远端指间关节、腕关节、髋关节
44.类风湿关节炎最早侵犯的关节是(1分)A、近端指间关节
B、掌指关节
C、腕肘关节
D、踝关节
E、髋关节
45.类风湿关节炎的辅助检查，特异性较大的是(1分)A、血沉增快
B、类风湿因子阳性
C、抗核抗体阳性
D、X线显示关节间隙狭窄变形
E、狼疮细胞阳性
46.一类风湿关节炎患者，病程持续1年余，有对称性多关节肿痛，未经治疗，三大常规及肝肾功能检 查正常。首选方案为(1分)A、—种NSAID(非甾体抗炎药）
B、两种NSAIDs联合使用
C、慢作用药
D、慢作用药加NSAID
E、慢作用药加糖皮质激素 47.女，25岁。双手关节肿胀、疼痛2个月，面部蝶形红斑、发热1周。血白细胞2.1x109/L，血红蛋白 90g/L，血小板65 x109/L，尿蛋白（++)，红细胞（++)。胸部X线片示双侧少量胸腔积液。对明确诊断最有价值的检查是(1分)A、手关节X线片
B、骨髓穿刺
C、胸腔穿刺
D、肾脏穿刺活裣
E、抗核抗体谱
48.关于类风湿因子(RF)与类风湿关节炎(RA)的陈述，正确的是(1分)A、RF阳性的病人一定都是RA,而且RA病人RF—定都阳性
B、RF阳性的病人一定都是RA,但是RA病人不一定都阳性
C、RF阳性的病人不一定都是RA,但是RA病人RF—定都阳性
D、RF阳性的病人不一定都是RA，而且RA病RF不一定都阳性
E、在RA病人中，RF—旦出现就不再发生变化
49.女,50岁。掌指和腕关节反复肿痛2年余,近1个月病情加重，晨起时出现关节僵硬，活动后可缓解。首先考虑的诊断是(1分)A、风湿性关节炎
B、痛风
C、强直性脊柱炎
D、骨关节炎
E、类风湿关节炎
50.骨关节炎的主要病变是(1分)A、关节内化脓性感染
B、关节特异性炎症
C、关节软骨蜕变和继发性骨质增生
D、关节骨质疏松
E、骨与关节慢性疼痛
51.近端指间关节呈梭形肿胀常见于(1分)A、类风湿关节炎
B、风湿性关节炎
C、骨性关节炎
D、痛风性关节炎
E、系统性红斑狼疮
52.Felty综合征引起的中性粒细胞减少的最可能机制是(1分)A、生成减少
B、成熟障碍
C、免疫性破坏过多
D、非免疫性破坏过多
E、分布异常
53.下列哪种疾病一般晨僵能大于1小时(1分)A、骨性关节炎
B、痛风
C、银屑病关节炎
D、类风湿关节炎
E、风湿性关节炎
54.女性，53岁。关节痛半年余，诊断为“类风湿关节炎”，此病一般不出现(1分)A、晨僵时间超过1小时
B、双手对称性关节肿胀
C、X线片示骶髂关节间隙狭窄
D、血沉明显增快
E、X线片示近端指间关节向隙狭窄
55.与系统性红斑狼疮发病有关的因素不包括(1分)A、遗传
B、病毒感染
C、紫外线照射
D、雌激素
E、胰岛素
56.类风湿关节炎的诊断标准中有对称关节(1分)A、皮疹
B、晨僵
C、发热
D、活动障碍
E、肢体麻木
57.对系统性红斑狼疮的诊断常用而有价值的病理检查是(1分)A、肾穿刺
B、骨髓穿刺
C、肺穿刺
D、淋巴结活检
E、皮肤狼疮带试验
58.有关类风湿关节炎和类风湿因子的描述，正确的是(1分)A、类风湿因子阳性可诊断类风湿关节炎
B、类风湿因子阴性可排除类风湿关节炎
C、类风湿关节炎可出现类风湿因子阴性
D、类风湿因子属于抗核抗体谱
E、平时最常测定的类风湿因子为IgG型 59.类风湿关节炎不常累及的关节是(1分)A、肘关节
B、远端指间关节
C、掌指关节
D、近端指间关节
E、腕关节
60.下列属于抗磷脂抗体的是(1分)A、抗核抗体
B、类风湿因子
C、狼疮抗凝物
D、抗Sm抗体
E、抗ENA抗体
61.女，50岁。反复双腕及指间关节痛伴晨僵3年，检查双侧近端指间关节呈梭形肿胀，有压痛，化验RF 1：160（+），对确诊最有价值的检查项目是(1分)A、抗链球菌溶血素“O”测定
B、血沉
C、影像学
D、C反应蛋白
E、血常规
62.属于骨关节炎导致的畸形变是(1分)A、纽扣花样畸形
B、方形手
C、手关节尺侧偏斜
D、天鹅颈样畸形
E、杵状指 63.系统性红斑狼疮患者的典型皮肤损害为(1分)A、环形红斑
B、结节性红斑
C、面部蝶形红斑
D、多形性红斑
E、网状青斑
64.强直性脊柱炎的特征性X线片变化(1分)A、脊柱呈“竹节”样；
B、骨膜反应呈三角形
C、骨端膨胀呈肥皂泡样
D、有死骨形成并有包壳
E、长管骨干骺区有骨性疣状突起
65.女,50岁。反复低热1年,伴四肢大小关节肿痛。WBC8.0xl09L，Hb100g/L，ANA(-)，RF(+)。经多种抗生素正规治疗无效，可能的诊断是(1分)A、风湿性关节炎
B、系统性红斑狼疮
C、骨关节炎
D、类风湿关节炎
E、结核菌感染引起的关节炎
66.不属于弥漫性结缔组织病的是(1分)A、系统性红斑狼疮
B、类风湿关节炎
C、硬皮病
D、Reiter综合征
E、干燥综合征
67.以滑膜炎为基本病理改变的风湿病是(1分)A、强直性脊柱炎
B、类风湿关节炎
C、风湿性关节炎
D、骨性关节炎
E、痛风性关节炎
69.类风湿关节炎的主要表现是(1分)A、大关节肿痛
B、大小关节均有疼痛，伴发热、皮疹
C、小关节受累多见，对称性，晨僵及活动障碍
D、多关节疼痛，伴四肢末梢感觉障碍
E、游走性关节痛，发热及心脏杂音
70.按诊断标准，下列哪项不是诊断类风湿性关节炎的必备关节表现(1分)A、关节肿痛>6周
B、对称性关节肿
C、腕、掌指、指间关节肿
D、关节畸形
E、晨僵
71.系统性红斑狼疮的心血管损害中，最多见的是(1分)A、心肌炎
B、心内膜炎
C、心包炎
D、心功能不全
E、心律失常 72.女，48岁。双手关节反复肿痛伴晨僵1年余，近2周来疼痛加重伴晨僵，活动后可缓解。首先考虑的诊断是(1分)A、骨性关节炎
B、痛风
C、银屑病关节炎
D、类风湿关节炎
E、风湿性关节炎
73.不属于治疗类风湿关节炎的药物是(1分)A、双氯芬酸钠
B、青霉素
C、雷公藤总苷片
D、甲氨蝶呤
E、泼尼松
74.目前治疗系统性红斑狼疮的主药为(1分)A、非甾体抗炎药
B、磷酸氯喹
C、雷公藤总苷
D、环磷酰胺
E、泼尼松
75.除了关节肿之外，对类风湿关节炎的诊断最有意义的临床表现是(1分)A、肘膝部肌腱附着端痛与足跟、足掌痛
B、关节隆起与受压部位有无痛性皮下结节
C、小腿发现紫红色痛性皮下结节
D、弥漫性肺间质改变伴肺内结节
E、双侧渗出性胸腔积液，其糖定量正常
76.男,22岁。腰背痛2年。下腰段及骶髂关节压痛，腰椎活动明显受限。X线片示双侧骶髂关节虫蚀样破坏，脊柱呈“竹节样”改变。最可能的诊断是(1分)A、强直性脊柱炎
B、腰椎间盘突出症
C、腰椎结核
D、腰椎肿瘤
E、化脓性脊柱炎
77.关于风湿性疾病的临床特点，不正确的是(1分)A、病程多呈慢性经过
B、临床表现差异很大
C、反复发作与缓解交替出现
D、免疫学异常表现复杂
E、对治疗反应的个体差异不大
78.肥胖是下列哪种风湿病的易感因素(1分)A、强直性脊柱炎
B、骨性关节炎
C、类风湿关节炎
D、反应性关节炎
E、风湿性关节炎
79.类风湿关节炎常见的关节表现是(1分)A、对称性近端指间、掌指和腕关节持续性肿痛
B、膝、髋和踝关节非对称性持续肿痛
C、膝关节单侧或双侧肿痛，休息后好转
D、单侧第一跖趾关节剧烈肿痛
E、胸锁关节肿痛----医考巴巴www.xiexiebang.com
80.应用大量环磷酰胺间歇静脉冲击治疗系统性红斑狼疮的主要作用是(1分)A、减轻心肌损害
B、防止肾纤维化与肾功能恶化
C、减轻血管炎性损害
D、防止中枢神经系统损害
E、增加血小板，防止溶血----医考巴巴
www.xiexiebang.com
第三篇：中医内科笔记9
第七节 中风
一、定义：中风是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼涡斜、语言不利为主证的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼涡斜等症状
二、源流：
1、《内经》对中风的病因和临床表现论述
2、张仲景《金匮要略．中风历节病脉证并治》首创中风的病名及临证分类法，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”
3、“唐宋”年代是对病因重新认识的分水岭唐宋以前：认为“内虚邪中”以外风立论。唐宋以后：以“内风”立论。金元：刘河间：“心火暴甚”李东垣：“正气自虚”朱丹溪：“湿痰生热”王履：“真中风”、“类中风”明代：张景岳：“内伤积损”李中梓：“闭证、脱证”
4、清代：叶天士：“肝阳化风”王清任：“气虚血瘀”创立补阳还五汤治疗偏瘫。
5、晚清：张伯龙、张山雷、张锡纯中西贯通，认识到中风是因年老体衰，阴阳失调,气血逆乱，直充犯脑。
三、病因病机：
1、基本病机是阴阳失调，气血逆乱。病位在心脑，与肝肾有关。
2、病理因素有虚、火、气、血、风、痰六端。
3、病理性质多属本虚标实。
4、病理类型分中经络和中脏腑
四、辨证论治：
（一）辨证要点：辨中经络、中脏腑；中脏腑之闭证、脱证；闭证当辨阳闭、阴闭
（二）治疗原则：中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主；中脏腑闭证，要熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证要救阴回阳固脱；恢复期及后遗症期，当扶正祛邪，标本兼顾。
（三）分型论治：
（1）中经络
1、风痰入络证：真方白丸子
2、风阳上扰证：天麻钩藤饮
3、阴虚风动证：镇肝息风汤
（2）中脏腑
1、闭证
31/51
1．1痰热腑实证：桃仁承气汤
1．2痰火瘀闭证：羚角钩藤汤
1．3痰浊瘀闭证：涤痰汤；见戴阳证者，宜急进参附汤、白通加猪胆汁汤
2、脱证（阴竭阳亡）：参附汤合生脉散
（3）恢复期
1、风痰瘀阻证：解语丹
2、气虚络瘀证：补阳还五汤
3、肝肾亏虚证：左归丸合地黄饮子
第八节 瘿病
一、定义：颈前喉结两旁结块肿大为主要临床表现的一类疾病。
二、源流：：《庄子.德充符》有瘿的病名
三、病因病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前
四、鉴别诊断
五、辨证论治：
（一）辨证要点：
（二）治疗原则：理气化痰，消瘿散结
（三）分型论治：
1、气郁痰阻证：四海舒郁丸
2、痰结血瘀证：海藻玉壶汤
3、肝火旺盛证：栀子清肝汤合消瘰丸
4、心肝阴虚证：天王补心丹或一贯煎
第九节 疟疾
一、定义：
二、源流：
三、病因病机：
四、辨证论治：
（一）辨证要点：
32/51
（二）治疗要点：袪邪截疟
（三）分型论治：
1、正疟：柴胡截疟饮或截疟七宝饮
2、温疟：白虎加桂枝汤或白虎加人参汤
3、寒疟：柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮
4、瘴疟：热瘴：清瘴汤；冷瘴：加味不换金正气散
5、劳疟：何人饮
加：耳鸣、耳聋
一、辨证论治：
（一）辨证要点：
（二）治疗原则：治肝胆从实，治脾肾从虚，上宜清疏，中宜升补，下宜滋降。
（三）辨证论治：
1、肝胆火盛证：龙胆泻肝汤
2、痰火郁结证：温胆汤；痰多胸闷大便不畅，用礞石滚痰丸
3、风热上扰证：银翘散
4、肾精亏虚证：耳聋左慈丸；肾亏复为外风所乘，下虚上实，可合用本事地黄汤；肾阳不足，下肢清冷，阳痿腰酸，可用贞元饮送服黑锡丹；肾精不足，肝热内郁，用滋水清肝饮。
第五章 肾系病证
第一节 水肿
一、定义：水肿是指由多种原因引起的体内水液潴留，泛溢肌肤，临床以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的病证。严重者可以伴有胸水、腹水。
二、源流：
1、《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌 水”。水肿的治疗，提出“平治与权衡，去苑陈莝……开鬼门，洁净府“的治疗原则，2、《金匮要略》张仲景称为水气，分风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。提出了发汗、利尿两大治法。
3、宋代严用和将水肿分阳水、阴水。治疗上倡导温脾暖肾，开创了补法。
33/514、《仁斋直指方》创活血利水法。
5、《医学入门》提出疮毒导致水肿的说法。
三、病因病机：
1、病位在肺、脾、肾，关键在肾，基本病理变化：肺失通调，脾失转输
2、病理因素有风邪、水湿、疮毒、瘀血。
3、病理性质有阴水、阳水之分。
4、病理基础以阳气虚损为主。
5、病理转化以阳转阴、实转虚为主，虚中夹实临床多见。
四、辨证论治：
（一）辨证要点：
（二）治疗原则：发汗，利尿，泻下逐水
（三）分型论治：
（1）阳水
1、风水相搏证：越婢加术汤
2、湿毒浸淫证：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮
3、水湿浸渍证：五皮饮合胃苓汤
4、湿热壅盛证：疏凿饮子；湿热久羁，化燥伤阴，用猪苓汤
（2）阴水
1、脾阳虚衰证：实脾饮
2、肾阳衰微证：济生肾气丸合真武汤
3、瘀水互结证：桃红四物汤合五苓散
第二节 淋证
一、定义：淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。
二、源流：
1、淋之名称，始见于《内经》。
2、在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中对本病的症状作了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。
3、《诸病源候论》概括了病机：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。论述了石淋的成因。34/514、唐代《千金方》、《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋，宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。
5、《景岳全书》认为寒热虚实都有，完善了辨证论治的内容。
三、病因病机：
1、病位：肾、膀胱，与肝脾有关
2、基本病理：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。
3、病理变化：热淋：湿热下注，膀胱气化不利；血淋：湿热灼伤血络，迫血妄行；石淋：湿热煎熬尿液，形成砂石；膏淋：湿热阻滞，脂液不循常道；气淋：肝气郁滞，气火郁于膀胱；劳淋：久淋伤正，湿热留恋
4、病理性质：有虚实两类，实证——湿热、气滞；虚证——脾肾不足
四、辨证论治：
（一）辨证要点：
（二）治疗原则：实则清利，虚则补益
（三）分型论治：
1、热淋：八正散
2、石淋：石韦散；见神疲乏力，少腹坠胀，用补中益气汤加金钱草，海金沙，冬葵子
3、血淋：小蓟饮子；肾阴不足，虚火扰动阴血，用知柏地黄丸
4、气淋：沉香散
5、膏淋：程氏萆解分清饮；脾肾两虚，气不固摄，膏淋汤；偏于脾虚中气下陷，配用补中益气汤；偏于肾阴虚，用七味都气汤；偏于肾阳虚，用金匮肾气丸
6、劳淋：无比山药丸；中气下陷，补中益气汤；阴虚火旺，知柏地黄丸
第三节 癃闭
一、定义：癃闭--是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。常因肾和膀胱气化失司而致。癃：小便不利，点滴而短少，病势较缓慢。闭：小便闭塞，点滴全无，欲解不能，病势较急暴。
二、源流：
1、“癃闭”之名，首见于《内经》，该书称其为“癃闭”或“闭癃”。〈灵枢·本输〉：“三焦者…实则闭癃，虚则遗溺”《素问·宣明五气篇》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。《素问·标本病传篇》：
第四篇：急诊内科笔记
1.触诊心脏尖端位置：乳头下（先手掌法，再手指法）2.触诊心脏震颤位置：从心尖开始用手掌尺侧缘逆时针到心底 3.触诊心脏摩擦位置：左4肋间
4.二尖瓣位置：心尖部，第一心音最响
5.三尖瓣位置：左4、5肋间，第一心音最响 6.主、肺动脉瓣位置：心底部，第二心音最响
7.窦性心律：看P波，T<0.12S，П导联直立，avR导联倒置，就是
8.P波：在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4、V5、V6导联向上，在avR导联向下，在其它导联可向上、向下、双峰
9.T波无双峰、可双向、如有双峰后面出现的为U波见于低钾 10.PR间期：0.12S 12.R波：首先出现在水平线以上的正向波 13.Q波：R波之前的负向波 14.S波：R波之后的第一个负向波 15.QRS波：如只有负向波称为QS波 16.T波：正常方向与QRS主波方向一致 17.心肌缺血：（1）ST段抬高（2）ST段压低（3）T波高尖（4）T波低平（5）QRS波与T波方向不一致时即T波倒置 18.房早：期前出现的异位P波，心律不齐，期前收缩前后两个窦性PP间期<正常PP间期两倍 19.房速：连续≥3次房早 20.房扑：为过渡性心律失常 21.房颤：P波消失，代之以大小不等、350-600bpm的f波、锯齿状；RR间期不等，心律绝对不齐、心音强弱不等、脉率短绌 22.室早：提前出现的宽大（T>0.12S）畸形的QRS波，T波倒置 23.室速：连续≥3次室早 24.室扑：无正常QRS-T波，代之以连续相对规则的大振幅波，HR200bpm-250bpm 25.室颤：QRS-T波完全消失，代之以大小不等的低小波，HR200bpm-250bpm----濒死心电图 26.室上速：HR150bpm-250bpm，节律规则，突发突止，P波难发现或出现逆行P波 27.病态窦房结综合征：头昏、黑朦、晕厥，持续窦缓、HR<50bpm，不易被阿托品纠正，在持续窦缓基础上出现室上性心律失常（房早、房速、房扑、房颤）——慢快综合征 28.预激综合征：PR间期<0.12S，QRS波>0.12S，QRS波起始部有delta波 29.一度房室传到阻滞：PR间期>0.20S 30.二度一型房室传导阻滞：PR间期进行性延长直到一个冲动阻滞，P波后无QRS波 31.二度二型房室传导阻滞：PR间期固定，部分P波后突然无QRS波 32.三度房室传导阻滞：P波与QRS波无关，P波>QRS波——房室分离，房跳房、室跳室 33.窦性停搏：在规则的PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，病窦多见 34.完右：QRS波>0.12S，V1、V2导联QRS波呈M型 35.不完右：QRS波<0.12S，V1、V2导联QRS波呈M型 36.心梗分：ST段抬高型和非ST段抬高型；其中Q波>0.04S且Q波振幅≥R/4为心梗坏死型，其余为心梗损伤型 37.ST段上斜型意义不大，ST段其它变化有意义 38.心梗与心绞痛都有胸痛和心电图改变，心梗心肌酶学改变、心绞痛无心肌酶学改变 39.心率=60/PP间期 40.心脏传导：窦房结→结间束（前、中、后）→房室结→希氏束（左束支、右束支）→普肯耶纤维 41.心电图波段： （1）P波：代表心房去极化（2）PQ段（至Q波起点）：代表心房复极化 （3）PR间期：代表心房开始去极化至心室开始去极化（4）QRS波：代表心室去极化（5）ST段：代表心室缓慢复极化（6）T波：代表心室快速复极化 （7）QT间期：代表心室开始去极化至心室复极化完毕 42.主闭不全：股动脉枪击音、Durozie征、颈动脉搏动明显、水冲脉、Cap搏动征 43.抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷 44.抗凝药：低分子肝素钙、依诺肝素、磺达肝葵钠、华法林 45.溶栓药：低分子肝素钠、尿激酶 46.乌拉地尔对脑血管效果好：NS50ml+乌拉地尔50mg/100mg}→ivpump,5ml/h 47.硝酸甘油对心血管效果好：NS50ml+硝酸甘油10mg}→ivpump,5ml/h 48.脉率短绌：在同一单位时间内，脉率少于心率 49.利血平：抑制儿茶酚胺释放 50.用大量激素：补钙、补钾、抑酸 51.他汀类主要降低胆固醇，贝特类主要降低甘油三酯 52.白普乐（培哚普利4mg+吲达帕胺1.25mg）53.高血压利尿：托拉塞米20mg iv st 54.呼吸困难：（1）左心衰（2）ACS（3）肺部疾病 55.缺氧也会引起心肌酶学升高和高钾 56.慢性缺氧：血液粘稠，抗凝、吸氧 57.Glu升高：与激素有关 58.房颤：HR<100bmp无需处理，（1）永久性：西地兰+华法林（2）阵发性：胺碘酮 59.洋地黄类抑制钠-钾-ATP泵，促进钙离子内流，与钙剂应间隔4小时应用 60.ACEI抑制醛固酮系统，高钾者慎用、Cr>264umol/l慎用 61.右心衰：主要补液强灌注 62.左心衰：主要利尿、强心 63.高血钙治疗：（1）大量生理盐水（2）袢利尿剂（禁用噻嗪类利尿剂）64.排钾利尿剂：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂 65.潴钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶 66.劳力性心绞痛：发作时某些导联ST段呈水平型或下垂型降低，可伴有T波低平或倒置 67.高血压分级：画图 68.胸痛可能：（1）心梗：ST-T改变，肌红蛋白上升、肌钙蛋白上升、持续15min以上（2）动脉瘤：撕裂样疼痛、肌红蛋白上升、肌钙蛋白正常（3）肺栓塞：D-D聚体上升（4）气胸：咳嗽但无痰，刀割样一侧胸痛（5）胸膜炎：针刺样胸痛（6）胃食管反流：烧心 69.睡前服用降压药血流慢易形成栓子 70.白细胞、中性粒细胞升高：如无发热、肺部湿罗音等，考虑应激引起 71.扁桃体位于舌腭弓（前）和咽腭弓（后）之间的扁桃体窝中 72.扁桃体肿大：一度不超过舌腭弓，二度超过咽腭弓，三度超过咽后壁中线 73.咽后壁在咽腭弓后方，咽部检查就是这个部位 74.COPD：有咳嗽多年病史再有喘息 75.哮喘：咳喘同时出现 76.血痰：见于肺癌、肺结核、支扩 77.粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿 78.黄痰：见于呼吸道化脓性感染 79.粘液性痰：见于支气管炎 80.Ⅰ型呼衰：PaO2<60mmHg 81.П型呼衰：PaCO2>50mmHg并PaO2<60mmHg 82.湿罗音：（1）左心衰：一般坐位（2）肺部感染（3）支气管炎 83.Hb较前下降：如无出血、黑便，考虑补液后稀释性贫血 84.低蛋白血症：TP<60g/l或ALB<25g/l 85.肛门不排气：肠梗阻、胰腺炎 86.中上腹刀割样痛、烧灼样痛：胃十二指肠溃疡穿孔 87.中上腹持续性剧痛或伴阵发性加剧：急性胃炎、急性胰腺炎 88.阵发性绞痛：结石 89.剑下钻顶样疼痛：胆道蛔虫症 90.隐痛：脏器炎症 91.胀痛：脏器包膜牵拉引起 92.大三阳：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)93.小三阳：HBsAg(+)、抗HBe(+)、抗HBc(+) 94.伤寒：脉搏缓，白细胞不高，嗜酸性粒细胞为零或不高，肝脾大，稽留热（变化<1摄氏度），消化道症状 95.伤寒：（1）H抗体（鞭毛抗体）：次要（2）O抗体（菌体抗体）：主要（3）细菌培养 96.菌痢：结肠化脓性炎症，全身中毒症状（寒战、发热、乏力、头疼、恶心、呕吐、白细胞升高）、消化道症状 97.菌痢：大便镜检、大便和血液培养 98.腹泻：脱水、失钾、粘膜肿胀、肠麻痹、至少补液1000ml（1000ml起跳）99.水样便：急性胃肠炎 100.黑便：出血或溃疡 101.粘液脓血便：结肠炎 102.输血注意事项： （1）输血前检查血袋包装是否完整/外观正常否？（2）只准与NS同输 （3）RBC拿回来后0.5h内开始输入，4h内输完;输血前轻轻摇匀血小板、冷沉淀和血浆，并尽快输完。 （4）输血顺序：血小板——冷沉淀——RBC/血浆（5）前15miniv15gtt/min,没有输血反应加快为iv50gtt/min.103.血小板的半衰期只有3天。 104.GFR<10％时透析治疗 105.肾前性肾衰（血容量减少、血流动力学改变）：（1）尿比重>1.018（2）Scr/BUN>20 106.肾性肾衰（肾缺血、损伤肾小管上皮细胞）：相反 107.呼酸：吸氧及改善通气 108.呼碱：面罩给氧或套袋子 109.代酸：考虑缺氧引起。吸氧，当PH<7.1或CO2结合力在11.2mmol/l-13.5mmol/l时补NaHCO3。 110.代碱：考虑低钾引起。低浓度盐酸。 111.呕吐伴眩晕：（1）供血不足（2）脑干梗死（3）胃肠道感染 112.大脑后循环缺血（椎基动脉供血不足）：眩晕、呕吐，盐酸氟桂利嗪片5mg po st 113.大脑前循环缺血：头昏、无眩晕、无呕吐，尼莫地平20mg,po,st 114.肌张力检查：关节或肌肉屈伸情况，僵硬为肌张力高、松弛为肌张力低 117.对光反射减弱或消失，见于昏迷 118.对光反射减弱或消失伴双侧瞳孔散大，见于濒死状态 119.集合反射：病人注视1m以外目标，然后将目标逐渐移近眼球（距离眼球约5-10cm），正常人可见双眼内聚、瞳孔缩小、120.感觉性失语：说话流利但不能理解 121.运动性失语：说话障碍但能理解 122.混合性失语：感觉性失语和运动性失语都有 123.不完全性感觉性失语、完全性感觉性失语 124.不完全性运动性失语、完全性运动性失语 125.不完全性混合性失语、完全性混合性失语 126.浅反射 （2）腹壁反射：双侧上、中、下反射消失见于昏迷、急性腹膜炎一侧上、中、下反射消失见于同侧锥体束病变（反射指腹肌收缩）127.深反射（1）肱二头肌反射：前臂屈曲，该肌收缩 （2）肱三头肌反射：前臂伸展，该肌收缩 （3）膝反射：小腿伸展 （4）跟腱反射：腓肠肌收缩，足向趾面屈曲 128.病理反射（1）巴宾斯基征：拇指背伸，余趾扇形展开 （2）查多克征 （3）奥本海姆征 （4）戈登征 （5）霍夫曼征：除中指外余指掌屈 129.脑膜刺激征（1）颈强直：屈颈，受阻或抵抗 （2）克氏征：90——135，不能。受阻或抵抗或伴疼痛、肌痉挛为脑膜刺激征 （3）布氏征：屈头，双髋关节或双膝关节屈曲 130.肌力分级：（1）0级：完全瘫痪（2）1级：仅测到肌肉收缩（3）2级：能在床上水平移动（4）3级：能抬离床面，但不能抗阻（5）4级：能抗阻，但较正常差（5）5级：正常肌力 131.意识障碍分类（1）嗜睡：持续性的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，去除刺激后入睡 （2）意识模糊：能有简单的精神活动，但定向能力发生障碍（3）昏睡：在强烈刺激下可被唤醒（4）昏迷：浅昏迷：眼睛呈半闭合状态，对强烈的疼痛出现痛苦表情中昏迷：强烈疼痛防御深昏迷：强烈疼痛不防御 1.心三联（1+1+0.5mg）：肾上腺素1mg+【异丙肾上腺素1mg+】【利多卡因针100ml+】+阿托品0.5mg iv st。可反复用。2.呼二联（0.375+3mg）：尼可刹米0.375mg+盐酸洛贝林3mg iv st。 可反复用。3.尼可刹米0.375mg×3支+多索茶碱针0.2+地塞米松针10mg,iv 4.低血压：多巴胺180mg+NS32ml}→ivpump,10ml/h 5.高血钾：（1）10％GS500ml+RI 10U（2）5％GS20ml+10％葡萄糖酸钙10ml}→ivpimp,5ml/h 6.室上速：(1)普罗帕酮75mg 缓慢iv st(2)NS20ml+维拉帕米5mg 缓慢iv st（3）NS20ml+腺苷10mg}→iv st 7.心衰、窦缓：（1）NS30ml+米力农20mg}→ivpump,5ml/h(2)NS20ml+去乙酰毛花苷0.4mg}→ivpump,50ml/h 8.室上速、室早、房颤：(1)NS50ml+盐酸胺碘酮300mg}→5ml/h(2)NS20ml+盐酸胺碘酮2.5mg/kg}→iv st 9.心率慢：NS500ml（充分稀释）+异丙肾上腺素1mg（据心率调整或停止）；阿托品 0.5mg im st 10.心率快：艾司洛尔100mg →ivpump,20ml/h(据心率调整或停止)；琥珀酸美托洛尔 23.25mg, po,Qd 11.心衰【3个半药】：培哚普利（2mg Qd）+地高辛（0.25 Qd）+呋塞米（20mg Q12h）+琥珀酸美托洛尔缓释片（23.25mg Qd）12.克拉霉素→500mg po bid 13.依米替星氯化钠100ml×2瓶 14.左氧沙星氯化钠100ml×2瓶 15.头孢美唑钠1.0g×2支+NS100ml-------------头孢美唑（皮试）16.乳糖酸阿奇霉素0.25g×2支+NS250ml 17.盐酸莫西沙星注射液250ml 18.阿奇霉素片1盒→ 1片 po Qd 19.5％GS250ml+痰热清10ml×2支 20.柴胡2ml+复方氨林巴比妥2ml}→im st 21.蓝岑口服液1盒→ 10ml po tid 22.肺力咳合剂1盒→ 10ml po tid 23.复方可待因口服液1盒→ 10ml po tid 24.疏风解毒胶囊1盒→ 4颗 po tid 25.清热消炎宁片1盒→ 2片 po tid 26.氢化可的松10mg+NS100ml 27.地塞米松5mg iv st 28.必理通（对乙酰氨基酚）1盒 →1片 po bid 29.芬必得（布洛芬缓释胶囊）1盒→ 1颗 po bid 30.NS250ml+病毒唑0.4g 31.NS250ml+阿昔洛韦0.4g 32.人免疫球蛋白1.25g/2.5g +NS 250ml 33.甘油果糖250ml →Q12h 34.5％GS250ml+奥拉西坦1.0g×4支 35.GS250ml+小牛血去蛋白提取物针0.4×2支 36.GS250ml+脑苷肌肽针2ml×2支 37.GS250ml+天麻素针0.2×3支 38.阿司匹林肠溶片300mg po st 39.瑞舒伐他汀钙片20mg po st 40.NS100ml+泮托拉唑40mg 41.NS100ml+兰索拉唑30mg 42.兰索拉唑片→10mg1片 po tid 43.泮托拉唑钠肠溶片→40mg1片po Qd 44.NS100ml+纳镁芬0.1mg 仅用于醉酒者并有氧饱低 45.5g糖对1IU胰岛素，5％（10％）GS100ml含5g（10g）糖 46.铝镁加混悬液1盒→15ml po tid 47.颠茄合剂1瓶→ 10ml po tid 48.654-2 10mg+5％GS250ml 49.酪酸梭菌肠球菌三联活菌片1盒→ 2片po tid 50.布拉氏酵母菌1盒→ 1片 po tid 51.双歧三联活菌片1盒→ 2片 po tid 52.10％GS500ml【高浓度高剂量】+10％KCl10ml+脂溶性维生素3支/复合性维生素2支 53.10％GS500ml【高浓度高剂量】+RI 10U+10％KCl10ml 54.5％GS500ml【高剂量】+门冬氨酸钾镁2.0g 55.5％GS500ml+丙氨酰谷氨酰胺50ml×2 56.5％GS250ml+VitC 1.0+VitB6 50mg 57.多潘立酮片1盒→ 10mg po tid 58.盐酸甲氧氯普胺10mg im st 59.蒙脱石散1盒→ 1.0 po tid 不会引起便秘，可用于肾功能不全 60.盐酸洛哌丁胺胶囊→ 2mg po tid 止泻 不能用于肠道感染和UC 61.盐酸小檗碱片→ 3片 po tid 62.酮咯酸氨丁三醇30mg im st 广谱镇痛 63.硫酸氢氯吡格雷片→300mg po st 64.5％GS250ml+左卡尼汀1.0g×2支 65.盐酸异丙嗪25mg im st 主要用于烦躁病人 66.5％GS250ml+醒脑静10ml×2支 67.5％GS250ml+丹参川穹嗪150mg×3支 68.5％GS250ml+红花黄色素50mg×3支 69.5％GS250ml+血栓通针2ml×3支 70.5％GS250ml+疏血通针2ml×3支 71.5％GS250ml+舒血宁针5ml×3支 72.阿莫西林→1g po tid 73.开塞露溶液→20ml 塞肛 74.乳果糖口服液→15ml po st 75.甘油灌肠剂→60ml/110ml 76.NS 200ml/300ml 低压灌肠 77.肾功能不全大量蛋白尿：NS100ml+前列地尔针10ug/20ug + 复方a酮酸 3颗，Tid + 厄贝沙坦300mg 78.气压治疗双下肢 79.5%NaHCO3漱口，Bid 80.VitB1 0.2+VitB12 0.5mg im, Qd 81.螺内酯片160mg起跳，最大400mg;呋塞米片40mg起跳，最大100mg;二者之比：4：1 82.马来酸曲美布汀胶囊（瑞健）0.1 Tid/匹维溴胺片50mg, Tid 83.抗骨质疏松：GS250ml+骨瓜注射液（ygt）25mg×4支 + 鲑鱼降钙素针50IU（kk）im, Qd——碳酸钙维D3元素片1 颗，饭后/ 维D钙咀嚼片2颗 84.GS250ml+康艾针10ml×2支 85.金龙胶囊4颗，Tid 86.NS4ml+盐酸氨溴索针30mg 雾化吸入，Bid/NS4ml+硫酸沙丁胺醇针1ml,雾化吸入，Bid/NS4ml+地塞米松针10mg,雾化吸入，Bid/NS4ml+硫酸沙丁胺醇针1ml+布地奈德混悬液1ml/2ml，雾化吸入，Bid 87.盐酸氨溴索30/60mg,iv,Bid 88.磺达肝葵钠针2.5mg, IH/依诺肝素针0.4，IH/低分子量肝素钠针4250Xa0.4ml IH/华法令2.5mg 89.艾司唑仑1mg,Qn/ 半酒石酸唑吡坦片5mg/10mg，Qn/ 地西泮片，2.5mg/5mg,Qn/ 百乐眠胶囊 90.癌症分级镇痛：氨酚曲马多片37.5mg×10#，交病人/ 塞来昔布胶囊，1#/ 硫酸吗啡缓释片，30mg×6#，交病人，2#，Bid/ 双氯酚酸钠利多卡因针2ml,iv/ 双氯酚酸钠缓释片50mg×2#，Q12h/ 盐酸哌替啶针25mg/50mg im 91.前列腺肥大排尿困难甚至尿储留：盐酸坦索罗辛胶囊0.2mg, Qn+非那雄胺片5mg,Qd 92.通风非急性期：别嘌醇片0.1，Tid + 苯溴马隆片50mg,Qd 93.通风急性期： 1、别嘌醇片0.1，Tid + 2、苯溴马隆片50mg,Qd+ 3、秋水仙碱片0.5mg×10#，首剂2片，此后1片/h，直到出现腹泻或者症状缓解。一旦发作，越早用，效果越好。 4、碳酸氢钠片0.5，Tid+ 5、布洛芬缓释胶囊0.3, Q12h+ 6、NS100ml+头孢米诺2.5×4支————————————足部制动，大量饮水，低嘌呤饮食，双氯酚酸二乙酸盐乳膏、外用 94.苯磺酸氨氯地平片5mg, 非洛地平缓释片5mg, 硝苯地平缓释片20mg。95.贝那普利片10mg, 培哚普利片4mg/8mg 96.培哚普利吲达帕胺片（4+1.25）1# 97.阿卡波糖50mg,Tid——空腹血糖正常，餐后血糖高 98.二甲双胍片0.5，Tid——肥胖者 99.瑞格列奈片20mg，早晚餐前、格列齐特缓释片30mg、米格列醇片25mg，Tid——磺脲类，饮食和锻炼不能控制时，最基本的药物。100.门冬胰岛素30R特充笔芯注射液300U×1支 101.精蛋白锌重组赖脯胰岛素25R 300U×1支 102.皮下胰岛素泵治疗 103.低钠低钾低钙：林格氏液500ml+10%KCl15ml+10%NaCl40ml+10%葡萄糖酸钙针20ml 104.严重低钾：5%GNS500ml+10%KCl15ml 氯化钾缓释片，1.0 Tid 10%KCl 20ml,兑水，po 105.顽固性低钾血症：5%GS250ml+10%葡萄糖酸钙10ml+25%硫酸镁针4ml 或者10%GS500ml+RI8U+10%Kcl 15ml+25%硫酸镁针20ml 106.严重低血糖：5%GS 100ml,ivgtt 或者5%GS500ml+50%GS40ml, ivgtt 107.过敏致使喉头水肿：立即地塞米松2mg，咽喉壁注射。不行，立即气管切开。108.链霉素过敏：GS250ml+10%葡萄糖酸钙10ml/20ml 109.过敏性休克：肾上腺素1mg,iv+地塞米松10mg，iv+苯海拉明40mg,im+解决喉头水肿+吸氧+多巴胺180mg+NS32ml,ivpump,5ml/h 110.急性左心衰（心源性哮喘）：端坐位、腿下垂。NS20ml+去乙酰毛花苷针（西地兰）0.4mg,ivpump, 半小时泵完+ 呋塞米针，20mg,iv+ 盐酸吗啡针5mg,im+ NS40ml+单硝酸异山梨酯针40mg,ivpump,5ml/h。如果效果还不好，NS100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg+ NS100ml+氨茶碱针0.25。 111.焦虑、抑郁：氟哌噻吨美利曲辛片 1#，Qd 112.抗大细胞性贫血：（1）、VitB12针0.5mg im,3次/周。（2）促红素针3000U, ih, 3次/周（3）叶酸片 10mg,Tid。 113.抗缺铁性贫血：多糖铁复合物胶囊，150mg,Qd 1.胰腺炎（CT、淀粉酶升高、白细胞升高） （1）抢救室护理（2）下病危 （3）心电监护、SPO2监测（4）持续吸氧 （5）监测BP、HR、GLU Q2h（6）记录24h出入量（7）禁饮禁食（8）胃肠减压 （1）NS100ml+兰索拉唑30mg（2）奥美拉唑40mg iv Q12h——强力抑酸 （3）NS60ml+生长抑素(YJS)3mg}→ivpump for 12h, 5ml/h,Bid（4）NS48ml+生长抑素(YJS)6mg}→ivpump for 24h, 2ml/h,Qd——抑制胰液分泌 （5）NS250ml+乌司他丁20万U/10万U×2支，iv50-60gtt/min，Qd——抑制胰酶活性（6）酮咯酸氨丁三醇30mg im st（7）盐酸哌替啶针50/25mg im st。禁止使用硫酸吗啡针、阿托品针和654-2针，以免导致十二指肠壶腹括约肌痉挛或加重肠麻痹。——止痛 （8）NS100ml+头孢哌酮他唑巴坦钠针2.25, Bid（9）GS250ml+奥硝唑针0.5, Qd ———防控感染(胆源性要常规预防控制感染，非胆源性必要时也要上)（10）NS250ml+ 丹参川芎嗪针3支，——改善微循环（11）大黄15mg开水60ml泡开，灌肠,（12）开塞露1支，塞肛 （13）甘油灌肠剂60ml/110ml，灌肠 （14）5％GS500ml+丙氨酰谷氨酰胺50ml×2——通便、养肠（15）20%脂肪乳剂（C8-24）250ml（16）复方氨基酸注射液（C8AA-v）250ml（17）5%GNS500ml+10%NaCl30ml+10%KCl 15ml（18）果糖250ml——静脉营养支持（19）乳果糖口服液15ml,Tid（20）醋酸奥曲肽针0.1mg，iH，Q8h（21）双歧三联活菌片，2颗，Tid——仅限可以进食后（22）反复复查血淀粉酶、急诊检验、腹部CT平扫+增强 2.消化道出血 （1）抢救室护理（2）下病危 （3）心电监护、SPO2监测（4）持续吸氧 （5）监测BP、HR Q1h（6）记录24h出入量（7）禁饮禁食 （1）NS100ml+兰索拉唑30mg Qd（2）奥美拉唑40mg iv st（3）埃索美拉唑40mg,iv,st——强力抑酸（4）NS48ml+生长抑素6mg}→2ml/h（5）NS60ml+生长抑素3mg}→5ml/h，Bid（6）醋酸奥曲肽针0.1mg，IH，Bid————降低门静脉压力 （7）NS100ml+尖吻蝮蛇血凝酶1U×2支 （8）GS250ml+白眉蛇毒凝血酶2KU或者NS20ml+白眉蛇毒凝血酶2KU，iv（9）NS100ml+止血敏针/酚磺乙胺针500mg（10）NS40ml+蒙脱石散3g(1袋)/云南白药粉2.0+去甲肾上腺素4mg}×4→po Q6h（11）NS250ml+垂体后叶素6IU（12）GS250ml+VitC1.0+VitK1 10mg×2/3支——止血（13）复方右旋糖酐40→ 500ml （14）羟乙基淀粉氯化钠200/0.5 500ml（15）5％GS500ml+核糖核酸Ⅱ50mg×2支 （16）5％GS250ml+甲硫氨酸维生素B1 0.1×2支 （17）醋酸钠林格液500ml+10%Kcl10ml+脂溶性维生素II 3支——补液扩容 （18）急诊血细胞分析、输血前4项、定血型+交叉配血试验、申请（？型）去悬浮红细胞1.5U/3.0U、NS250ml+（？型）去悬浮红细胞1.5U/3.0U, 前15分钟iv15gtt/min, 后改为iv50gtt/min、输血结束后2小时复查血细胞分析——输血扩容（19）NS32ml+多巴胺180mg}→10ml/h——升压（20）盐酸赖氨酸氯化钠100ml×2 （21）5％GS250ml+多烯磷脂酰胆碱5ml×4——防止肝昏（仅限于肝硬化并发PU者）（22）20%脂肪乳剂（C8-24）250ml（23）复方氨基酸注射液（C8AA-v）250ml（24）5%GNS500ml+10%NaCl30ml+10%KCl 15ml（25）果糖250ml——静脉营养支持 （26）反复复查血细胞分析、联系急诊胃镜检查 3.肝硬化（HE） （1）抢救室护理（2）下病危 （3）心电监护、SPO2监测（4）持续吸氧 （5）监测BP、HR Q1h（6）记录24h出入量 （7）高热量优质低蛋白饮食 （1）NS100ml+兰索拉唑30mg（2）铝镁加混悬液15ml, Tid（3）复方谷氨酰胺颗粒 0.67，Tid（4）5％GS500ml+丙氨酰谷氨酰胺50ml×2（5）双歧三联活菌片，2颗，Tid（6）乳果糖口服液15ml,Tid（7）胰酶肠溶胶囊，2颗，Tid（8）盐酸依托比例片50mg,Tid（9）莫沙比利片5mg,Tid（10）GS250ml+多烯磷脂酰胆碱针232.5mg×4支（11）复方甘草酸单铵100ml（12）GS250ml+丁二磺酸腺苷蛋氨酸针0.5×2（13）熊去氧胆酸胶囊250mg,Tid （14）NS50ml+特利加压素1mg/2mg}→50ml/h（15）5％GS250ml+门冬氨酸鸟氨酸2.5g×4支（16）复方氨基酸注射液（C8AA-v）250ml（17）氨基酸注射液（12.5g）250ml （18）20%人血白蛋白针10g/50ml×？+NS100ml（19）NS250ml+头孢哌酮他唑巴坦钠2.25g/头孢哌酮舒巴坦钠1.5,Bid（20）氟康唑氯化钠100ml×2瓶，Qd （21）5％GS250ml+核糖核酸II针 50mg×2支（22）5％GS250ml+脱氧核苷酸钠针 50mg×2支（23）转化糖电解质注射液250ml+注射用复合辅酶1支（24）5%GNS250ml+核黄素磷酸钠针2支 （25）参芪扶正注射液250ml （26）转化糖电解质注射液250ml+薄芝糖肽针2ml×2支（27）GS250ml+胸腺肽针1mg（28）拉米呋啶片 0.1+阿德福韦酯片10mg（29）恩替卡韦0.5（30）重组人粒细胞集落刺激因子150ug, im（31）地榆升白片，3片，Tid（32）利血生片，20mg,Tid（33）每三个月复查乙肝两对半、肝功、HBV-DNA定量，起效要半年到1年，总疗程1年到1年半（直到HBV-DNA定量低于监测下限）,注意病毒学耐药/突破并及时调整抗病毒方案。 （34）反复复查血氨、乙肝两对半、肝功、HBV-DNA定量、腹部CT平扫+增强 4.糖尿病酮症酸中毒： 治疗关键——【补液】（1、第一天至少3000ml。 2、首选NS，当血糖降至13.9mmol/l左右时改为5％GS+RI，糖与RI的比例为2～5：1。【补钾】（早补，根据血钾调整）。【泵RI】（根据血糖调整） 其他治疗——【纠酸】当PH<7.1或CO2结合力在11.2mmol/l-13.5mmol/l或HCO3-<5mmol/L时，给予5％NaHCO3100ml。注意事项——反复复查：血糖、血钾、动脉血气分析。 5.肺部感染 （1）盐酸溴己新葡萄糖100ml×2瓶（2）5％GS250ml+谷红5ml×4（3）氨茶碱0.25g+NS100ml（4）氢化可的松10mg+NS100ml（5）碳酸氢钠100ml（6）甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+NS100ml 6.支气管哮喘 （1）氨茶碱0.25g+NS100ml （2）布地奈德2ml+沙丁胺醇1ml+NS10ml}→雾化吸入（3）NS50ml+甲强龙40mg×2}→ivpump,100ml/h（4）硫酸沙丁胺醇片→1片 po tid（5）盐酸溴己新葡萄糖100ml×2瓶 止咳（6）NS10ml+盐酸氨溴索30mg×2支 iv st 化痰（7）头孢哌酮舒巴坦钠1.5g×2支+NS100ml（8）NS100ml+兰索拉唑30mg 7.脑血管意外 （1）阿司匹林肠溶片→100mg×3 po st（2）瑞舒伐他汀钙片→5mg×4 po QN（3）甘油果糖→250ml ivgtt Q12h（4）20％甘露醇→125ml ivgtt Q6h（5）NS100ml+前列地尔10ug×2（6）5％GS250ml+脑苷肌肽2ml×2（7）5％GS250ml+谷红5ml×4（8）5％GS250ml+左卡尼汀1.0g×2（9）NS100ml+兰索拉唑30mg（10）NS50ml+乌拉地尔50mg}→5ml/h（11）NS39ml+RI40U}→5ml/h 8.晕厥抽搐（1）甘油果糖250ml Q6h（2）20％甘露醇250ml Q12h（3）5％GS250ml+醒脑静10ml×2（4）5％GS250ml+薄芝糖肽2ml×2（5）5％GS250ml+小牛血清去蛋白提取物10ml×2（6）5％GS250ml+天麻素2支 （7）5％GS250ml+二丁酰环磷腺苷钙20mg×2（8）卡马西平→0.1g po tid（9）丙戊酸钠片→0.5g po Qd（10）安定5mg iv st（11）氟哌啶醇5mg im st 9.心悸 （1）NS50ml+盐酸胺碘酮300mg}→5ml/h（2）5％GS250ml+左卡尼汀1.0g×2（3）5％GS250ml+血栓通150mg×2 （4）单硝酸异山梨酯缓释片→40mg po Qd（5）厄贝沙坦片→150mg po Qd（6）酒石酸美托洛尔片(倍他乐克)→25mg po Bid（7）室上速—— 1、NS20ml+维拉帕米5mg iv。2、NS20ml+维拉帕米10mg iv。 3、普罗帕酮 75mg iv。 4、NS50ml + 胺碘酮300mg ivpump5-10ml/h（8）室速—— 1、利多卡因10ml iv。 2、NS 50ml + 胺碘酮300mg ivpump5-10ml/h。 3、心内科指导下电除颤 （9）阵发性房颤———— NS50ml + 胺碘酮300mg ivpump 5-10ml/h（10）永久性房颤——1西地兰 2华发林 3美托洛尔 10头晕 （1）NS50ml+硝酸甘油5mg}→5ml/h（2）托拉塞米20mg iv st（3）5％GS250ml+左卡尼汀1.0g×2（4）5％GS250ml+脑苷肌肽2ml×2（5）NS40ml+安定10mg×5}→ <15ml/h（6）NS250ml+安定10mg×5（7）苯巴比妥0.5mg im st （8）NS40ml+氟马西尼1mg(逆转安定作用)}→5ml/h（9）NS10ml+氟马西尼0.5mg} →iv st（11）前循环——尼莫地平20mg po st 后循环——盐酸氟桂利嗪片5mg po st 11.主动脉夹层 （1）盐酸哌替啶50mg im st（2）硝苯地平控释片(拜新同)→30mg po bid（3）琥珀酸美托洛尔缓释片→47.5mg po bid（4）非洛地平缓释片（波依定）→5mg po bid（5）苯磺酸氨氯地平片（络活喜）→5mg po bid（6）缬沙坦胶囊→80mg po bid（7）厄贝沙坦胶囊→75mg×2 po bid（8）厄贝沙坦氢氯噻嗪片→12.5mg po bid（9）NS50ml+盐酸哌替啶50mg×2 ivpump 5ml/h（10）盐酸吗啡5mg im st （12）立即请胸心外科会诊！警惕主动脉夹层破裂休克死亡！ 12.冠心病二级预防 （1）阿司匹林肠溶片→100mg×3 po Qd（2）硫酸氢氯吡格雷片→75mg×4 po Qd（3）瑞舒伐他汀钙片→5mg×4 po QN（4）培哚普利片→4mg po Qd（5）NS100ml+兰索拉唑30mg（6）低分子肝素钙4100IU 皮下注射 Qd（7）NS50ml+单硝酸异山梨酯5mg×5 ivpump 5ml/ml（13）复查心电图和心肌酶学。警惕心梗！心梗要及时请心内科会诊和转诊行急诊PCI。 13.过敏性疾病 （1）NS100ml+氢化可的松10mg（2）5％GS20ml+10％葡萄糖酸钙10ml}→ iv st（3）氯雷他定1盒 →1片 po st 14蕈中毒 （1）5％GS250ml+盐酸消旋山莨菪碱10mg（2）5％GS250ml+多烯磷脂酰胆碱5ml×4（3）5％GS250ml+醒脑静10ml×2 15.磷中毒 （1）清水洗胃10000ml（2）20％甘露醇250ml 脱水利尿排毒 （3）甘油灌肠剂 110ml 灌肠 （4）阿托品2.5mg IV st-----阿托品 0.5mg*40支备用（阿托品 1mg iv Q1h） （5）NS 50ml+氯解磷定1g ivpump 25ml/h-----氯解磷定 0.5*20支备用（NS 50ml+氯解磷定1g ivpump 25ml/h-----NS 32ml+氯解磷定2g ivpump 10ml/h--------NS 40ml+氯解磷定2g ivpump 4ml/h） （6）NS 100ml+泮托拉唑80mg（7）5%GS500ml+多烯磷脂酰胆碱针2支 （8）5%GS 250ml+醒脑静10ml*2支 （9）5％GS500+5％GS500+林格500ml+转化糖250ml+NS250ml+NS 100ml（14）反复复查CHE。观察阿托品化。预防和控制阿托品中毒。 红细胞内缺铁不一定出现的是：游离卟琳增高？ 铁的吸收部位：十二指肠 无机铁：右旋糖苷铁？无机铁:硫酸铁？ 不影响铁吸收的因素 紫癜： 过敏性高出皮面 TIP 不会出现的：肌肉血肿 TIP 不出现：毛细血管脆性试验阳性 血小板质改变：药物诱发 ITP：错误的是有血小板形成的巨核细胞增多。应该是减少 华法令会使用哪种凝血因子缺乏-更正：华法令会使用哪种凝血因子缺选 X 因子。（华法令拮抗维生素 k，影响 2、7、9、10 因子的合成）有一个患者，PLT8*109/l 如何紧急处置：血小板成分输血 双下肢出血点，aptt,血常规正常，考虑治疗方案：免疫抑制剂，不用处理，糖皮质激素，抗过敏，我选的 糖皮质激素，蒙的特发性血小板减少性紫癜，小儿一般不推荐的治疗方案：脾切除再障诊断检查治疗 中枢神经系统白血病（SNSL)常发生在：治疗后缓解期 脾中大:骨髓纤维化 bal/bcl融合:慢粒 睾丸:急淋 DIC:早幼粒 急性白血病微分化型:M0 M3:为甲酸 胸骨压痛，脾脏肿大 白血病牙龈肿胀哪个白血病 M4 M5 风湿病的基本病里：血管炎 类风关的x线表现：骨质疏松 ACR 诊断标准：RF 下列正确：RF可以为阴性 中老年最好发：类风湿关节炎 类风湿关节炎不包括:一般不超过3个关节 SLE的病因：哺乳 SLE活动指标:dsDNA sle的诊断标准不包括：脱发 SLE需要环磷酰胺：狼疮肾病 Heberden 结节是什么病最典型-骨关节炎类风湿关节炎 X 线表现腕关节疏松，有囊性变，是哪期-I 期 SLE 使用糖皮质激素日平均量小于多少是安全剂量-10mg 产生坐骨神经痛最常见的原因-椎间盘突出类风湿关节炎起病的主要方式是-慢性关节炎？低热乏力关节痛？ 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎免疫标志物类风湿关节炎的病理变化：滑膜炎类风湿关节炎的基因表现：HLA-DR4。血清阴性脊柱关节炎遗传基因：HLA-B27SLE 的病因不确切的是：哺乳类风湿性关节炎 X 线骨质疏松为 2 期 SLE 患者习惯性自发流产，血小板减少诊断为：SLE 合并 APS 正常淋巴结是触不到的最常转移到右侧锁骨上淋巴结的是肺癌 不是系统性红斑狼疮病因：肯定有日光浴（光过敏），遗传因素，答案在妊娠和感染里选一个？缺铁性贫血实验室检查中准确度和敏感度最高的是-血清铁蛋白？总铁结合力？ 紫癜与皮疹的区别: 皮疹高出皮面,压之退色白血病 POX 阳性:急粒慢粒:干扰素可使 Ph 阳性减少 不能提示血红蛋白继续下降：血沉？尿素氮？脊柱关节炎：HLB-27类风湿关节炎是：HLA-DR4 可以使慢性白血病 ph 转阴最好办法——骨髓移植？ MIC-形态学，免疫表型，细胞遗传学 红细胞内缺铁不一定出现的是：游离卟琳增高？铁的吸收部位：十二指肠 有机铁：右旋糖苷铁？无机铁:硫酸铁？紫癜： 过敏性高出皮面TIP 不会出现的：肌肉血肿TIP 不出现：毛细血管脆性试验阳性血小板质改变：药物诱发 ITP：错误的是有血小板形成的巨核细胞增多。应该是减少 脾中大:骨髓纤维化bal/bcl 融合:慢粒睾丸:急淋DIC:早幼粒 急性白血病微分化型:M0M3:为甲酸 风湿病的基本病里：血管炎类风关的 x 线表现：骨质疏松ACR 诊断标准：RF 中老年最好发：类风湿关节炎 类风湿关节炎不包括:一般不超过 3 个关节SLE 活动指标:dsDNAsle 的诊断标准不包括：脱发SLE 需要环磷酰胺：狼疮肾病 脱发 慢性粒细胞白血病可致脾肿大类风湿性关节炎可出现 AKA，缺铁贫补铁后 2 周后血红蛋白开始上升。白血病：①MIC:M 细胞形态学 I 免疫学 C 细胞遗传学。②MPO 阳性，PAS 弥漫性淡红色 NAP 减少见于急粒白血病 ③CNSL 多见于急淋白血病 复发时 特发性血小板减少性紫癜主要机制是自身抗体过敏性紫癜考了临床诊断 血友病 TGT 试验考了一题Felty 综合症见于类风湿 白塞病诊断 1 分（超纲题）属于风湿章节血管炎51类风湿关节炎(病例)52系统性红班狼疮(病例)C3,C4降低是SLE活动性标志类分关的特征表现： RF（）ANA()血清阴性： 12.wegener肉芽肿特异性表现 11.SLE 活动性指标之一:c3下降及特异性抗体:抗sm 10.类风湿出现晨僵症状,临床应用最多是哪个部位的x线片 sle的肾脏的病理病变 16 sle发病因素？ 77RF阳性、ANA阳性可排除哪些疾病 16血清阴性脊柱关节病：RF（－）17类风湿性关节炎最特征表现：晟僵 21.病例 双手对称性肿大疼痛RF阳性 双肺湿罗音类风湿关节炎 类风湿性关节炎最特征表现：晨僵 血清阴性脊柱关节病：HLA-B27+ 血清阴性脊柱炎哪个阴性 84。无关节炎-皮肌炎 缺铁贫的原因：胃溃疡出血，痔出血，食管胃底大出血，胃大部切除 itp常用什么药 CD19＋，HLA－DR＋的白血病是…… 8M3迁基尿？－－－－－－因选诱导分化疗法 86。ITP常用-长春新碱 89。POX阳性-粒细胞白血病 14 标志凝血第二阶段的物质 45B型淋巴细胞白血病 57 M3染色体(15.17)46脾亢最常见的原因 58，高细胞性白血病 57，急粒 56，M3 55，ITP免疫制剂常用的：VCR 54，ITP首选治疗 53，怀疑缺铁性贫血的诊断 52，缺铁性贫血的诊断 51，反甲贫血 m3的骨髓象，治疗 8M3迁基尿 27号修改----血液病考得是M3吗?应该用维甲酸 39.病例牙龈出血白红细胞正常输注血小板 34.高度脾肿大最常见于 骨髓幼细胞40%？ALL M3维甲酸 脾大约（拼不出来，拼音没学好）疾 脾巨大慢淋白血病 紫癜3-5MM 缺铁性贫血病因痔疮？？ 缺铁性贫血诊断：铁蛋白降低，铁结合升高 反甲见于缺铁性贫血 8 中枢性白血病的检查 1牙龈肿胀哪个白血病； 48Auer白血病化疗方案DA？ 50ITP病例PLT8x109/L：输血小板 47高WBC性贫血，WBC》100x109/L 46小细胞低色素性贫血补铁无效的指标：网直红不升 45不是致缺铁性贫血的原因是胃大部分切除？ ９缺铁性贫血诊断：铁蛋白降低，铁结合升高 ８反甲见于缺铁性贫血 类风湿的治疗用药：CTX SLE应用环磷酰胺的目的 早幼粒缓解治疗方案 SLE应用环磷酰胺的指征：狼疮性肾炎早幼粒缓解治疗方案：维甲酸类风湿的治疗用药：MTX（氨甲喋呤）环磷酰胺的副作用是什么？骨髓抑制 那个不是环磷酰胺的副作用，而是NSAID（非甾体类抗炎药）的副作用，答案应该是胃肠道反应吧 血管内溶血阵发性睡眠性血红蛋白尿 血管外溶血温抗体自身免疫性溶血性贫血易发生DIC的白血病：急性粒细胞白血病易发生睾丸白血病：急性淋巴细胞白血病 铁剂的吸收部位十二指肠和空肠 11.SLE应用环磷酰胺的指征狼疮肾SLE检出的DS-DNA的特异度和敏感度各是多少治疗类风湿的常用慢作用药：MTX18 轻度脾大的查体表现 无机铁是哪个4干燥综合症诊断 5 SLE并发症 睾丸侵润？ SLE用免疫抑制剂的情况？狼疮性肾病？ 5.非抗核抗体谱（ASO）6.狼疮肾炎的治疗 21.抗Sm抗体 ITP的特点 女性多见 年龄 遗传 雌激素 抗体 无机铁 SLE应用环磷酰胺的目的 早幼粒缓解治疗方案 SLE应用环磷酰胺的指征：狼疮性肾炎早幼粒缓解治疗方案：维甲酸类风湿的治疗用药：MTX 环磷酰胺的副作用是什么？ 那个不是环磷酰胺的副作用，而是NSAID（非甾体 类抗炎药）的副作用，答案应该是胃肠道反应吧 血管内溶血阵发性睡眠性血红蛋白尿 血管外溶血温抗体自身免疫性溶血性贫血易发生DIC的白血病：急性粒细胞白血病易发生睾丸白血病：急性淋巴细胞白血病 铁剂的吸收部位 11.SLE应用环磷酰胺的指征狼疮肾SLE检出的DS-DNA的特异度和敏感度各是多少治疗类风湿的常用慢作用药：MTX 无机铁是哪个4干燥综合症诊断 5 SLE并发症 SLE用免疫抑制剂的情况？狼疮性肾病？ 2脾脏轻度肿大 2CM以内 5.非抗核抗体谱（ASO）6.狼疮肾炎的治疗白血病dic?睾丸侵润？ 21.抗Sm抗体 无机铁 ITP的特点 女性多见 年龄 遗传 雌激素 抗体 45不是致缺铁性贫血的原因是胃大部分切除？ 46小细胞低色素性贫血补铁无效的指标：网直红不升 47高WBC性贫血，WBC》100x109/L 48Auer白血病化疗方案DA？ 63CD19＋，HLA－DR＋的白血病是…… ８反甲见于缺铁性贫血 50ITP病例PLT8x109/L：输血小板 ９缺铁性贫血诊断：铁蛋白降低，铁结合升高 16血清阴性脊柱关节病：RF（－）17类风湿性关节炎最特征表现：晟僵 35。SLE诊断标准不包括 37类风湿关节炎X线不包括 78。ITP没有那些表现 79。BCR/ABL见于 3、最容易发生dic、发生睾丸浸润的白血病分型 77RF阳性、ANA阳性可排除哪些疾病84。无关节炎-皮肌炎 86。ITP常用-长春新碱 89。POX阳性-粒细胞白血病 94。狼疮肾炎都有-免疫沉淀巨脾见于:慢粒白血病 分型Mo.M 的意思? 抗肿瘤细胞毒类药物：抗代谢类：抗生素类：非特异性周期：特异性周期：作用于M期的： 35。SLE诊断标准不包括 37类风湿关节炎X线不包括 78。ITP没有那些表现 79。BCR/ABL见于 3、最容易发生dic、发生睾丸浸润的白血病分型 6.ACR 诊断标准：RF 7.SLE的病因：？日光浴/哺乳 21.紫癜： 过敏性高出皮面 22.血小板质改变：药物诱发 104.红细胞内缺铁不一定出现的是：游离卟琳增高？× 105.铁的吸收部位：十二指肠 106.无机铁：硫酸铁？ 107.紫癜： 过敏性高出皮面 108．紫癜引起关节痛 108.TIP 不会出现的：肌肉血肿 109.TIP 不出现：毛细血管脆性试验阳性 110.血小板质改变：药物诱发 111.ITP：错误的是有血小板形成的巨核细胞增多。应该是减少 112.脾中大:骨髓纤维化 113.bal/bcl融合:慢粒 114.睾丸:急淋 115.DIC:早幼粒 116.急性白血病微分化型:M0 117.M3:为甲酸 118．ITP的血小板放到正常人的血浆中结果 119.M代表什么 133.风湿病的基本病里：滑膜炎 134.类风关的x线表现：骨质疏松 135.ACR 诊断标准：RF 136.下列正确：RF可以为阴性 137.中老年女性最好发：类风湿关节炎 138.类风湿关节炎不包括:一般不超过3个关节 139.SLE的病因：哺乳 140.SLE活动指标:dsDNA 141.sle的诊断标准不包括：脱发 142.SLE需要环磷酰胺：狼疮肾病 ５、淋巴瘤性关节炎 抗肿瘤细胞毒类药物：抗代谢类：抗生素类：非特异性周期：特异性周期：作用于M期的 6.ACR 诊断标准：RF 7.SLE的病因：？日光浴/哺乳 21.紫癜： 过敏性高出皮面 22.血小板质改变：药物诱发 巨脾见于:慢粒 1.RH阳性的抗原： A 抗D抗原B 抗C抗原C 抗c抗原E抗原E抗e抗原2白血病dic? 抗D第五篇：最新内科主治医师考试真题回忆版-风湿血液
点击咨询 