深入开展“医疗质量万里行”专项活动工作汇报

第一篇：深入开展“医疗质量万里行”专项活动工作汇报

江西中寰医院深入开展“医疗质量万里行”专项活动工作汇报

各位领导、各位专家：

在全省各地医院深入开展医院质量万里行专项活动之际，首先由我代表江西中寰医院董事会、医院领导班子及全体职工向在百忙之中莅临我院检查督导医院开展医疔质量万里行活动专项检查的省卫生厅领导及专家表示热烈地欢迎！对您们的指导帮助表示诚挚地感谢！根据省卫生厅的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院医疗质量万里行创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。具体工作汇报如下：

一、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、医院领导班子认真学习《卫生厅关于“医疗质量万里行”活动方案的通知》的指示精神，我院领导首先统一思想，提高认识。同时，认真分析我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院领导班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。2011年10月下旬，又转发了《江西省“医疗质量万里行”活动督导检查标准》方案56份下发各科室，按照督导检查标准中的各个大项，逐项落实到人员责任，进一步提高了“医疗质量万里行”活动开展水平。

二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、各科室主任、护士长会议，认真学习省卫生厅关于“医疗质量万里行”活动方案，的通知精神并认真贯彻实施。由院级领导小组对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用医院电子屏幕，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。

我院先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

2、开展多种形式的培训活动。

一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。例如：我院感染管理科每周定期对我院医护人员进行理论知识考试和实际操作考核并多次集中培训；质控办组织召开全体医师会议，重点宣讲医师书写要求，内容与格式，要求医师医疗文书书写内容与格式统一，同时进行个别辅导，二是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2011年，共选派各科室医务人员**余人参加省、市级培训**次，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强学科带头人的选拔和培养，2011年1-10月份，共选派**人到省级以上医院进修学习，**名临床一线科室的护士长到省厅轮训，推荐1人晋升副高以上职称。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

3、组织理论考试和技术比武。

我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。护理部积极组织护士理论常识考试，一周至少组织一次

4、开展“优质护理示范服务工程”系列工作

按卫生部、省厅下发《2011年优质护理服务示范工程》的活动方案要求，深化“以病人为中心”的服务理念，秉承“强化落实，扎实推进，丰富内涵”的宗旨，具体实施如下：1，病房护士包干管病床，每人管病人大于等于8位，实行心、身整体护理；2，取消主班，改为协调班，药疗由责任护士现配使用；3，制订了责任护士的岗位工作职责和工作流程；4排版改革，实行12小时连续双班制，并结合病情每天进行弹性排班。

四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，7-8月份两次召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作动员会”，查摆安全隐患，制订医疗安全措施；围绕省卫生厅印发的“医疗质量万里行”专项活动的通知精神，结合我院实际，院领导小组于7月21日，8月26日二次对活动开展情况进行了自查与整改，全面提高医疗质量。

1、加强了安全生产工作。

进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，并在各科室设有专人管理。总务部组织了全院46个部门、科室60余名医务人员进行了消防演练，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。

2、严格落实了医疗护理核心制度。

我院医务部、护理部按照《江西省医疗机构医疗护理核心制度》的要求，落实了医疗质量和医疗安全核心制度。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。我院护理部每周定期组织护士结合实际学习护理理论知识，提升护理能力，同时，对各护士的操作进行考核；制订相应的安全应急管理预案，强调针对突发事件的应急措施与方法；建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。同时，根据医师的专业技术能力授予相应的手术权限，实施动态管理。

3、加强了临床合理用药。

一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。

二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。

四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

4、开展了病历书写质量评比活动。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，河南省卫生厅《医疗文书规范与管理》补充规定，院医务科进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝丙级病历。

5、强化了医院感染管理。首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，院感染办制定了《医院突发感染事件应急预案》、《医院感染监测计划》，加强对感染科、口腔科、手术室、急诊科、产房、血液净化室、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。今年以来，在上级卫生行政部门组织的感染管理考核中均达到专业标准。

6、加强急救工作，进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

7、进一步规范医院临床输血管理。健全医院输血管理委员会及工作制度，医院血库独立设置。落实临床输血申请登记制度和用血报批手续，建立了输血申请与会诊制度、输血前患者同意制度、输血前检验与核对制度。我院能为临床提供24小时供血服务，严格输血适应征，开展了成分输血（成分输血比例≥98%）。在临床输血中。无非法采供血行为，交叉配血合格率达100%。

2011年是“医疗质量万里行”活动的第二年，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！

汇报完毕，不当之处，请各位领导、专家指正。谢谢！

第二篇：开展医疗质量万里行活动

认真开展抗菌药物合理使用专项整治活动。一是建立和完善医院药事管理委员会，职责明确，制度健全、记录完整。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。2011年被通报批评的医生12人次，经济处罚达1200元。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。专项整治前抗菌药物使用比例为64%，药占比为40.6%，抗菌药物费用占药物占费用比为45.3%，整治后抗菌药物使用比例为19.5%，药占比为32.7%，抗菌药物费用占药物占费用比为19.7%。开展专项整治活动，进一步提高了临床合理用药水平，降低患者医药费用。目前我院抗菌药物使用已达到整治目标，在省内属先进行列，得到了病人和社会各界的充分肯定。

第三篇：“医疗质量万里行”活动开展情况汇报

汉滨区第一医院

“医疗质量万里行”活动开展情况汇报 我院年初在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据2011年全国卫生工作会议有关要求和《2011年卫生工作要点》制定了2011年“医疗质量万里行”活动方案，并在工作中予以实施，现将我院“医疗质量万里行”活动开展情况总结汇报如下：

（一）加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

1、上半年由医院药师陈善菊，检验科主任王涛、钟英志副主任医师、医务科长李苏娟及医院资深医师分别主讲《合理用药》、《传染病防治法》、《合理用血》、《徒手心肺复苏》《法律法规》《核心制度》《心脑血管疾病诊疗性进展》共计7次。

2、选派13人到省级单位外出学习，其中长训5人，短训8人。市内学习约30余人次。

（二）加强对15项核心制度、三基三严的培训考核并对落实情况定期进行督导检查。

1、督促各科每月进行业务学习及“三基三严”训练，每周在业务查房时，对各科本月的培训考核内容（核心制度、三基知识）现场提问，控固学习效果，提高全院医务人员业

务水平。

2、做到每月进行“三基”训练考试1次，2011年上半

年我院共进行6次三基三严考核，全院职工均能按时参加考

核，并取得较好成绩，三基三严考核覆盖率及合格率均达到

90%以上。

3、医务科组织对急诊科、五官科、麻醉科、中西医结

合科、骨科，放射科全体医师进行了一对一心肺复苏培训考

核，均取得了优异成绩、对临床医师进行了全面查体考核成绩均在90分以上。

4、于4月28日成功举行全院西医、护四人配合技能操

作大比武，评选出前3名科室并给予全院通报表彰、奖励。

（三）加强合理用药培训及检查。

1、严格合理用药及处方规范化管理，2011年1-6月

份共抽查处方3005张，合格率为98.3%。门诊百张处方抗生

素使用率平均为24.2%；住院病人抗生素使用率平均为

75.8%。共抽查终末病历及运行病历1490份，每月通报并对

存在问题予以分析点评，提出整改意见，对不合格处方、不

合理用药者及违反抗生素分线管理者予以处罚，共计750元。

通过大家共同努力，抗生素分线管理情况及性良好，明显的不合理用药情况基本得到纠正。

2、已组织合理用药专题培训2次、每周一次业务查房，对国家卫生部及陕西省新出台的一些合理用药的相关法律

法规及其他合理用药的相关知识进行宣传学习；结合《全国抗菌药物专项整治活动》，强化抗菌药物临床应用的各项指标的落实，对不合理用药典型病例进行分析点评并当场反馈，督促改进，使抗菌药物临床应用的合理性进一步提高，有效的促进了临床合理用药的开展。

（四）加强用合理血知识培训及管理。

1、全体临床科主任、检验科主任参加市级学习班1次，职能部门主任加市级学习班2次，院内培训2次，考核1次，成绩均合格。

2、对上级检查中存在的问题及时整改。

（五）及时完成各项指令性任务

1、上半年业务院长带领医务、护理、感控、质控人员共下乡7次对河西，吉河卫生院进行了全方位督导检查，现场培训。

2、共派出130余人，圆满完成焰火晚会医疗救护、高考体检、高考医疗救护、抗洪抢险演练、卫生防疫救护演练、两会医疗救护等各类指令性任务9次。

（六）严格依法执业

对麻醉科的一名助理医师进行了清退，辅助科室的助理医师均在上级医师指导下工作，确保医疗安全。

第四篇：开展医疗质量万里行等专项活动自查报告(5-3-3)

青曲中心卫生院

开展医疗质量万里行等专项活动自查报告

根据《市卫生局关于组织开展全市医疗质量万里行等专项督导检查活动的通知》（十卫办发[2009]153号）要求，对照六项活动检查考核内容，卫生院组织各科室进行了认真自查，现将专项活动自查情况报告如下：

一、加强组织领导，抓好宣传动员

六项活动内容多、时间紧、任务重，已成为医院近期工作的中心，为确保专项活动开展有成效，医院为此专门成立了院长为组长，分管院领导具体督导，各职能科负责人分工负责落实的领导小组，下设工作专班，制定了工作方案，有计划、按步骤逐项完成。为营造专项活动氛围，卫生院组织了全院职工动员大会，印发了实施方案，工作制度，制作了展板、横幅，编发了工作简报，要求职工人人知晓，中层干部要吃透专项活动检查内容，结合卫生院工作实际，高标准严要求定期完成资料准备和相关措施的落实。

二、开展督导检查，落实活动内容

按照卫生院制定的专项活动实施方案，医院活动领导小组组织专班成员对全院六项活动内容进行了督导检查，一是查各项活动资料是否完善，二是查各种措施是否落实到位，三是查存在问题是否及时整改。经过院、科二级自查，我院专项活动内容主要做到了以下几点：

（一）积极落实甲型H1N1流感医疗救治工作，确保院感控制到位 我院自开展甲型H1N1流感防控以来，把防控工作作为当前第一要务和头等大事来抓，成立了院长为组长的甲型H1N1流感防控领导小组，下设应急医疗救治队、防控健康宣教组，制订了应急预案。组织专家成员参加省甲型H1N1流感电视电话培训，下发了卫生部第一版至第三版甲流治疗方案、甲流重症病 例救治方案及甲流院感控制技术指南，并组织全员培训学习和考试。组织医院相关科室人员观看了县指挥部组织的甲型H1N1流感防控应急演练。严格按照《预检分诊管理办法》要求，规范发热门诊工作，实行24小时值班制和发热病人零报告制度，并做好登记。投入资金对发热门诊进行改造，达到三区两通道标准。门诊预检分诊按《预检分诊管理办法》对高危人群进行筛查，及早发现重症病例。要求对孕产妇及易感高危人群出现流感症状必须住院治疗，发现有重症倾向积极转上级医院救治。医院后勤科为医疗救治储备充足的物资、设备和药品，积极应对甲型H1N1流感疫情变化。

（二）采取得力措施，确保四项活动开展顺利

1、卫生院管理工作逐步规范，患者安全日益重视。卫生院成立了“四项活动”领导小组和工作专班，制定并下发了实施方案，召开了动员大会，实行了任务分解，建立了整改机制，总结了活动成效，各种统计指标达标完成。开展了医务人员质量和安全培训，开展了患者安全教育，进行了多种形式的宣传。做到了依法执业，开展了法律法规培训。门急诊流程合理规范，布局合理，科室标识醒目、清楚，注重保护患者隐私。建立了患者跌倒与坠床防范管理制度、防范措施及请示报告制度并认真执行，安全保障设施完善，建立了医生之间、医护之间沟通制度，完善了压疮管理制度，加强了护理巡视，做好基础护理工作。

2、医疗管理更加规范，医疗质量得到提高，建立了院科二级质控体系，制定了医疗质量安全评价标准，医疗核心制度落实到位，医务人员“三基三严”培训有计划并实施。手术和麻醉医疗安全管理制度健全。病历书写逐步规范，组织了专门培训，每月开展医疗质量检查考评、分析，；建立完善了医患沟通制度，严格执行各种诊疗常规，没有发生手术患者、手术部位及术式错误。医院 建立了完善的院感管理组织体系，开展了院感监测和报告工作，对重点部门如供应室、手术室、换药室、治疗室、产科室等制定了规章制度和操作规范。医疗废物实行分类收集、运送、存放、处理管理规定，严格执行手卫生规范，制定并落实了手卫生管理制度和手部卫生实施规范。

医院成立了药事管理委员会，制定了制度和职责，开展了相应培训及监督工作。做好了抗菌药物和药品不良反应监测工作，完善了药品滥用登记及报告制度，认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物。按照《处方管理办法》，定期组织检查、点评，规范了门诊处方书写。建立了药品管理制度，毒麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、用药咨询与合理用药管理制度、高危药品管理规范等规章制度并认真落实，严格执行医嘱查对制度，护理人员在实际操作中认真执行输注药物操作规范，积极预防输液反应。

化验室有完善的规章、技术规范和标准，有审核制度和危急值报告制度并落实。制定了差错事故管理制度，做到了实验室生物安全管理规范。建立了完善的临床用血规章制度，临床用血审核手续齐全，输血记录完整，严格执行输血前的知情同意谈话制度，成份血液使用比例达到规定标准。

3、积极推行院务公开，深化医院透明管理。医院通过公开专栏，宣传橱窗、网站、宣传册等途径将医院基本信息、医疗服务信息、行业作风建设情况等向社会公开公示，接受群众监督，方便群众查询，建立了医德医风考评和奖惩制度，制定了《医师定期考核管理办法》，公布了医疗服务投诉信箱和电话。坚持实行住院费用“一日清单制”，实施病情告知制度，在门诊及各医技科室公布了诊疗检查项目名称、价格及服务流程，向患者提供病历复印服务，公开了医院处理医疗事故争议的程序和电话，公示了新农合病人服务流程和费用补助说明。通过职工大会、职代会、专门文件等形式将医院重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况向职工公示，积极证求职工意见和建议。通过下发文件、工作简报等形式将医院业务管理情况向科室公开，让职工知晓。公示了纠正行业不正之风投诉电话和信箱，加强了党风廉政建设。对职工权益相关的信息和人事管理信息，利用文件、职工会、院务会、公示栏进行了公示，让职工明白放心，让医院管理做到透明化、规范化、制度化。

4、稳步推进平安医院创建，实现医患和谐共处。开展平安医院创建活动，有助于维护医院正常医疗秩序，减少医患纠纷，确保医疗安全，实现医患和谐共处，促进医院健康、有序发展。我院成立了平安医院创建领导小组和工作专班，印发了工作方案，实行了任务分解，责任到人，目标明确。院内治安秩序较好，定期开展整顿，严密防范刑事案件发生。医患纠纷处置组织体系和程序完整，有接待投诉和处理的专门部门，投诉处理及时、得当，对医患纠纷隐患做到早排查、早发现、早报告、早处理，近年来无重大医疗事故和医疗过失行为发生。建立并落实了医院重要部门和重点科室安全管理制度和措施，严防不良事件发生，加强了防火防盗工作，经常开展安全检查，院内无刑事、治安等案件发生。医院内保组织健全，重点部位防火、防盗设施完备，与青曲镇派出所和曲远河店村联系合作较紧密。医患沟通组织与制度完善，职责明确，定期开展门诊和住院病人满意度调查，建立了病人投诉处理制度，2009年患者对医院服务满意度达98%以上。积极联系卫生主管部门和司法部门，妥善处理医患纠纷，防止矛盾激化。制定了医疗事故预防和处理预案，定期开展医疗安全培训，建立了不良事件报告制度，制定了防群体性事件等应急处理预案，定期召开了医疗安全会议，不安全因素得到及时整改。采取医患座谈会，查房等形式开展鼓励患者参与治疗方案的制定工作，证求病人意见，配合诊疗工作。成立 了医院安全生产管理领导小组，制定了管理制度，操作规范和工作标准，定期检查重要设施设备，加强维护保养，加强消防和应急管理工作，各类应急预案较为完善，重要部门安全管理有制度，有专人负责。

5、急诊管理较为规范，急诊急救及时有效。卫生院急诊科设置、配置和布局流程比较合理，能满足急诊工作需要，制定了急诊突发事件应急预案和处理流程，急诊医师资质合格，技能操作符合急诊工作需要。各种急救设备处于备用状态，急救药品管理良好，检验、放射、超声和药房常年处于24小时待命状态。

6、全面提高护理质量，保障患者安全。医院严格遵照《护士条例》规定，实施护理管理工作，做到护理人员持证上岗，护理技能培训有计划落实。建立了完善的护理管理组织体系，有健全的护理规章制度和岗位职责，并做到人手一册，各类疾病护理常规和技术操作规程较为完备，开展了护理不良事件的报告、分析及安全教育工作，定期开展护理质量检查，发现问题及时整改。贯彻“以病人为中心”的服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，体现人性化护理服务，保护患者隐私，保障患者安全。

（三）扎实开展医疗质量专项整治，全力提升医疗质量管理水平

在12月4日全省医疗质量管理专项整治活动电视电话会议后，我院迅速贯彻会议精神，按照省卫生厅《关于在全省开展医疗质量管理专项整治活动的通知》和《省卫生厅关于做好医疗质量管理专项整治活动第一阶段工作的通知》要求，医院成立以院长为组长，分管院领导为副组长，各职能科室和业务科室负责人为成员的医疗质量专项活动领导小组，院办为专项活动办公室，明确院长是医疗质量和医疗安全第一责任人，各科室主任为本科室质量管理第一责任人，明确了工作职责、制度和分工，做到了领导落实、人员落实、职责落实、制度落实。医院于2009年12月9日召开了全院动员大会，院长亲自作了动员报告，印发了专项整治工作方案，各科按照要求组织了职工讨论学习，做到人人知晓，人人参与，人人查找问题，做到限期整改落实。医院通过网站、工作简报、展板等载体对专项活动进行了专题宣传，在业务楼外墙悬挂活动宣传口号横幅，通过宣传，使专项整治活动在医院和社会深入人心，让群众知晓和了解我院整治医疗质量的信心和决心。医院组织医务人员对十三项核心医疗制度和卫生法律法规培训学习，加强了对“三基三严”学习检查力度，全面系统的学习活动提高了医务人员的法律意识、责任意识、规范意识和基础知识。向全院印发了通城县中医院和南京儿童医院、仙桃市第一人民医院的三起医疗安全事件的通报，结合卫生院实际，分科组织了医务人员对医疗质量管理进行座谈讨论，在讨论中认真分析了医院、科室和个人医疗质量管理存在的问题和需要改进的地方，从服务宗旨、责任意识、岗位职责等方面进行深刻反省，使全院医务人员服务意识、质量意识和安全意识有了大的提高。医院专项活动整治督导小组对照活动阶段工作内容对全院医疗质量进行较为全面的自查，检查内容包括岗位职责、制度落实、医德医风、病历质量等，整理归纳为15条问题，并且将自查结果向科室进行了通报，明确了整改事项、整改措施、整改责任人和整改期限。

三、重视存在问题，积极整改落实

六大专项活动是卫生院近期工作的重点，院领导十分重视，多次组织专班分别按照活动要求和评分标准进行自查，能够现场整改的当场给予纠正指导，不能现场整改的提出了整改措施，指定了整改责任人，要求必须在2009年12月25日前全部整改到位。从我院目前自查的情况来看，六项活动中主要存在的问题有：一是宣传力度还需要再加强；二是各项质量体系建立不完善，制度不够 完善，有些时候不能做到有章可循；三是服务理念不强；四是科室管理水平跟不上，还有待提高；四是专业技术方面比较薄弱，人才梯队建设滞后；五是受卫生院病员数量限制，存在化验室没有建立质量控制；六是存在消防自动报警系统不完善，医患纠纷调解机制不完善，平安医院创建工作没有真正纳入政府综合治理考核指标体系等。对于以上存在的问题，医院领导班子进行了讨论研究，提出了整改措施：一是加大宣传力度，充分利用报纸、展板、宣传栏开展专项活动强势宣传；二是向先进医院取经学习交流，借鉴外院医疗质量管理模式的基础上，完善符合本院实际的医疗质量控制体系和管理制度，并将各项制度付诸实施；三是加强中层管理人员培训，提高中层干部执行力；四是克服资金不足困难，立即完善化验室质量控制体系；五是积极向政府部门汇报，争取支持，完善医患纠纷人民调解机制，健全消防自动报警系统，积极参加医疗责任保险。

开展六项活动对我院整体管理水平的提高提供了一次难得机遇，我院一定以此次活动为契机，进一步深入开展“加强医院管理，提高服务质量，保证医疗安全，维护群众权益”为主题的医疗质量管理专项整治活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。积极营造活动氛围，完善各项管理制度，健全质量管理机制，规范医院管理，促进医院整体工作上新台阶。

青曲中心卫生院

2009年12月24日

第五篇：医疗质量万里行

西中医发[2011]42号

关于印发《西吉县中医医院“医疗 质量万里行”活动方案》的通知

各科室：

现将《西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织学习，严格贯彻落实。

附：《西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案》

二O一一年七月七日

主题词：印发 医疗质量万里行 方案 通知 抄报：县卫生局 附：

西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案

我院开展“医疗质量万里行”活动和“中医医院管理年”活动以来，对进一步促进全院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要的作用。在总结去年“医疗质量万里行”活动和中医医院管理年活动经验的基础上，根据区市县卫生厅（局）要求有关工作会议精神，根据本院实际，特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议及全国中医药工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“中医医院管理年活动”、“三好一满意”、“创先争优”和“抗菌药物专项整治”等活动，继续以“人民群众满意为目标”、“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。

二、活动范围及主题 全院各科室。

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与 “三好一满意”、“创先争优”、“中医医院管理年”等活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，构建和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．加大公众就医知识宣传教育力度。要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用、非药物治疗等相关医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥网络、电视、展览展示、电子屏等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义。要求结合好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服 务能力和服务水平，提高患者满意度。

1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，逐步通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。

1．进一步完善质控设臵规划，规范医疗质量控制的建设和管理，积极促进质控的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。

2．各相关职能科室和人员负责医院医疗质量管理与控制工作，按照相关规定定期向医院报送质控信息，并接受卫生局和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

3.按照有关规定，逐步开展临床路径、单病种质控，开展常见疾病、优势病种及重点病种的病例信息登记工作。

4.按照《综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年 版）》及《中医医院管理评价指南（2008版）》、《中医医院管理年活动检查评估细则》要求加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.大力推行优势病种、重点病种，逐步推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医院构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3.贯彻落实《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》（2010版），定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4.根据医院发展需要，逐步贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。

5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》及《中医医院妇科等11个临床科室建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科等重点特色专科和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强院务公开意识，逐步探索实行单病种医疗费用公开，推 动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

8.根据国家及自治区中医药管理局有关要求，按规定及时上报特色专科、重点专科相关信息。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，逐步推行合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）等相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《中医医院中医护理工作指南（试行）》及《中医护理常规技术操作规程》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。护理部要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院根据发展需要，临床一线护士，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配臵，使病房护士数与实际床位数的比例逐步达到≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。逐步达到不依赖患者家属或 家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院将加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1.院长是医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全医院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的医疗技术进行技术审核，严格管理，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2.建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.逐步建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控 制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及臵管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全 审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点完善制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液。

2.设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.临床科室根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。

4.根据医院实际情况，逐步设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。

5.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长 效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配臵和安全使用。

3.确保消防设施、设备配臵齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处臵和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、介入放射学的防护管理工作。

1.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

4.做好放射诊疗设备定期检测工作；

5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

6.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

（一）动员部署（2011年6月）。1.制订具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。

2.结合工作实际，制订2011年“医疗质量万里行”活动方案。

（二）组织实施（2011年7月—10月）。

1.贯彻落实。各科室按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。医院继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2.自查自纠。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员医院将按照有关规定严肃处理。及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。

3.迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查。时间：2011年9月至10月，医院组织对全院“医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，并做好迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查的准备工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，医院进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是我院全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。今年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质 量万里行”活动目标，需要全院各科室及全体工作人员的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医院全体工作人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）动员社会参与，营造良好氛围。要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医院的改革和发展营造良好社会氛围，为建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。

（三）建立长效机制，逐步转向常态。按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部及区市县卫生工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

六、工作领导小组

组 长：李军义 院 长

副 组 长：许敏霞 党支部书记、副院长

陈 坚 副院长 马立贵 副院长

成 员：曹丽萍 办公室主任

王晓荣 财务科主任

宋继武 药械科主任兼医务科副主任 韩金兰 护理部主任 孟 宁 总务科主任 王红英 内儿科主任 齐金军 外骨科主任 窦海丽 妇产科主任 朱振华 急诊科主任

马汉君 针灸理疗康复科主任 田琴慧 针灸理疗康复科护士长 王 梅 妇产科护士长 崔晓燕 急诊科护士长 张瑞霞 外骨科护士长 杨春燕 内儿科护士长 杨森虎 麻醉科主任 王学升 口腔科主任 马文智 放射科主任 马秀兰 B超心电室主任 张有智 检验科主任 安玉梅 供应室护士长 司银香 麻醉科护士长

领导小组下设办公室，曹丽萍同志兼任办公室主任。