腹股沟疝首次病程记录[5篇]

第一篇：腹股沟疝首次病程记录

云南省统一住院病历

病历附页

姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636 首次病程记录

2014-02-28 12:00 患者：蒋稳芝，女，82岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下：

一、病例特点

患者老年女性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。。既往否认药物过敏史，否认输血史。入院查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。实验室资料：暂缺

二、拟诊讨论: 诊断：

1、右侧腹股沟斜疝，诊断依据：1）发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年；2）查体增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。：；3）辅助检查：暂缺。拟诊讨论：

1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。与该患不相符。

2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。咳漱冲击感也不明显。与本病例不符，可以排除。

3、交通性鞘膜积液：起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验阳性。超声有助于诊断。

三、诊疗计划: 1三级护理，普食；

2、完善血、尿常规，血凝，肝功，肾功，血糖，免疫常规，心电图，页 病历附页 云南省统一住院病历 第

云南省统一住院病历

病历附页

姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636 胸片；

3、拟硬膜外麻醉下行无张力疝修补术；

4、请上级医生会诊

5、已详细向患者及其家属交代病情及入院后相关注意事项，患者及其家属表示了解并理解，详见沟通记录。

完成时间:2014年2月28日12时10分 职称：主治医师 签名：刘晶华

云南省统一住院病历 第 页 病历附页

第二篇：腹股沟直疝手术记录

腹股沟直疝手术记录

【手术步骤】

1．切口：皮下组织分离、腹外斜肌腱膜的切口与腹股沟斜疝修补术相同(图1)。

2．分离疝囊：将腹内斜肌向上拉开，于精索和腹壁下动脉的内侧，可见腹壁薄弱处的腹横筋膜向外膨出(图1)。分离精索(图2)，用纱布条将其拉开，可以发现自腹股沟管后壁膨

出的灰白色、半球形疝囊(图2)。若疝囊很小，仅为一膨出，不必切除疝囊，可用镊子将膨

出的腹筋膜向腹内翻转(图3)，用7号线将腹横筋膜间断折叠缝合(图4)。缝合时注意勿伤

及膀胱、小肠和腹壁下动、静脉。修补以后不应再有膨出。

3．底部较宽的直疝：如图5所示，将疝囊提起，切开腹横筋膜和疝囊(图6)，剥离疝囊。于疝囊的内侧常可发现膀胱，外侧可见腹壁下动、静脉，将膀胱自疝囊上分离下来(图7)。用左手示指伸入疝囊作导引，于疝囊颈部将疝囊切除(图8)，用小止血钳将颈部边缘夹

住，用4号线间断褥式或连续缝合颈部的腹横筋膜和腹膜(图9)。

4．有时腹股沟直疝形似一憩室，有一较窄的囊颈(图10)。分离疝囊时需注意勿伤及膀

胱和腹壁下动、静脉。切断颈部，用4号线荷包缝合或贯穿缝合结扎颈部，并缝合腹横筋膜。

5．有时于腹壁下动静脉的内、外各有一疝囊突出，形似裤裆状(图11)，直、斜疝同时存在。将内侧的疝囊拉到腹壁下动静脉的外侧，成为单一的疝囊(图12)，然后行疝补术。

6．修补直疝：直疝时腹沟管后壁一般缺损较大，根据具体情况可采用以下几种方法修

补：

(1)如图13、14所示，用以修补腹股沟管后壁的Bassini法、Halsted法等同样适用于直疝的修补，具体方法请参照“腹股沟斜疝修补术”。

(2)若腹股沟管后壁缺损很大，联合腱萎缩不能缝合时，可将腹直肌鞘前层作一半形切

口，然后将其向外下翻转，在精索深面，用7号线将腹直肌鞘前层缝合于腹股沟韧带(图15)。也可取大腿阔筋膜修补腹股沟管后壁。

(3)Mcvay修补法：适用于巨大型疝和复发性疝。将联合腱向上内侧拉开，精索向下外

牵开，分离腹横筋膜(图16)，内到陷窝韧带，外至髂外动、静脉(图17)。然后隔腹横筋膜摸到耻骨上支，沿耻骨支滑行剥离，可以显露出耻骨梳韧带。沿耻骨梳韧带向外滑行扪到髂外血管以后用手指保护，用7号线自耻骨梳韧带的最外侧开始，根据韧带的长短，将腹横肌腱膜连同腹横筋膜和耻骨梳韧带缝3～5针(图18)，最后，针应缝合到耻骨结节附近的骨膜上(图18)。再将腹横肌腱膜连同腹横筋膜和陷窝韧带缝合(图19、20)。缝合精索上方，使精索的出口松紧合适(图21)，用7号线将联合腱和腹股沟韧带作间断缝合。然后将腹外斜肌腱膜的上叶和腹股沟韧带缝合，下叶再和上叶重叠缝合，将精索置于上、下叶之间。缝合皮下组织和皮肤。

【术后处理】

1．一般处理：术后取平卧位。窝部加小枕使髋部屈曲，以减轻缝合的张力，减轻伤口的不适和疼痛。

2．预防血肿，术后手术区用沙袋压迫24小时，用丁字带托起阴囊以免发生血肿。亦可

用冷敷。

3．防止腹内压增高：术后腹内压增高易致疝复发，故应首先防治上呼吸道感染，避免咳嗽；便秘者可口服缓泻剂，多食纤维素含量高的食物，使大便通畅。

4．防止感染：切口感染可致疝复发，除术中注意无菌操作以外，术后切口的处理亦较重要。

5．残余疝囊和液体的处理：先穿刺抽液，可反复穿刺，无效可行手术引流。

6．休息和劳动力恢复：疝修补较好，无张力，术后2～3天可下床活动。术后3周不可剧烈活动，2个月可以恢复轻体力劳动，3个月可以恢复重体力劳动。

第三篇：《支气管扩张首次病程记录》

首次病程记录

患者XXX,男，56岁，以“反复咳嗽咳痰，气促10年，加重1周”为主诉，于2017-04-08

08:34:13:000入院。

病例特点：

1.病史：该患于10年前开始出现咳嗽，为阵发性咳嗽，伴咳黄白痰，量多，并逐渐出现气促，休息后可缓解，曾多次于我县人民医院就诊治疗，诊断为“支气管扩张并感染”予抗感染，祛痰，对症治疗后症状改善，但仍反复发作。1周前患者受凉后出现上述症状加重，为阵发性连声咳，伴咳黄白痰，量多，尚可咳出，无痰中带血及臭味，以白天为主，伴气促，稍活动即气促明显，休息可缓解，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，伴有胸闷，外院行CT支气管扩张并感染，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“支气管扩张”收入我科，患者病来常感乏力，精神，睡眠，饮食欠佳，无腹痛，腹泻，无尿频尿急尿痛，二便正常，体重较以前下降。{请输入既往史}

2.查体：T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP

150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇轻度紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊干啰音及哮鸣音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常.余（-）

3.辅助检查：{请输入辅助检查}

初步诊断：

支气管扩张伴感染

诊断依据：

1、老年女性：{请输入既往史}

2、以“{请输入主诉}”入院

3、查体:{体征}

4、辅助检查:

{请输入辅助检查}

鉴别诊断：

1.肺结核：多有全身中毒症状，有午后低热，盗汗，疲乏无力，体重减轻，失眠，心悸，X线及CT和痰液检查有助于诊断

2.肺癌：有咳嗽，咳痰，有时痰中带血丝，肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张，胸部CT可助诊

诊疗计划：

1、内科护理常规

2、抗炎治疗

3、祛痰平喘

4、对症治疗

5、检查血、尿常规，生化全项等

医生签名：

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END

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第四篇：首次病程记录书写要求

2014年医院质控科主任年终工作总结

本人XX，在2014任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点，用心做好每一件事，努力完成每一项任务，下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下：

一、积极备战二甲复审工作

为了完成医院提出的以优异成绩通过二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务能力更上一个新台阶，我认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。

根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我院实际，组织设计了适合我院的《住院病历质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通过以上工作，进一步完善了医疗质量管理，确保二甲复审工作任务圆满完成。

二、完善考核标准

在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控检查提供了标准依据。

三、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、环节质量检查： 每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告、依法执业情况及中西药处方的书写等，及时反馈查出的问题，及时督导改正。

2、终末质量检查：

（1）按照《中医病历书写基本规范》、《院前病历质量评价标准》等标准规范，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师病历1份，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改，并将成绩纳入当月绩效考核；每季度按照我院《医疗质量控制绩效考核实施方案》对医、护、技、药各科室进行全面的质量检查，包括运行病历及归档病历的质控，并进行总结、反馈。本共组织检查运行病历700余份，归档病历400余份，院前病历400余份，未发现丙级病历。

（2）对临床科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

（3）每月对各医技科室、中、西药房、煎药室等进行的质量检查，内容有业务学习、疑难病例讨论、科室质控、危急值报告、依法执业、报告的书写、审核制度的落实等，各科室能较好地执行。

四、落实专项检查

根据我院制定的《处方点评制度》、《2014年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及相关文件规定，同医教科一起进行处方点评和抗菌药物专项检查工作，本共检查门诊中西药处方近4000张。

五、存在的问题

病历质量管理仍然是医疗质量管理中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，在今年的病历检查中，突出问题有现病史、中医辨病辨证依据、中、西医鉴别诊断、西医诊断依据、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式、缺乏中医内涵知识及临床指导意义，停、开的医嘱不在病程中记录、分析，字迹潦草,难以辨认等，出现这些问题除病历书写者本人及科室管理的原因外，我也有责任，不足之处在于重视了检查未重视效果，重视了终末质控，而忽视了环节质控，检查出的问题未及时跟踪问效，倒查追责，致使有些问题屡查屡犯。

总结一年来的质控工作，我认为自己工作不够大胆，方法需要进一步改进，在下一的医疗质量管理工作中，我要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

以上报告，请各位领导批评指正！

第五篇：4.腹股沟斜疝手术记录

患者平卧术台，术区常规消毒、铺巾.取右疝切口3厘米。切开皮肤、皮下组织，上皮肤保护巾，切开腹外斜肌腱膜，游离精索，于精索内侧找到疝囊，切开疝囊，于中间切断，远端送回原处，游离近端疝囊至疝囊颈部，高位结扎疝囊，于结扎线上0.5厘米切除疝囊。逐层缝合，术毕。手术顺利，麻醉好，术中无出血，安返病房。

腰麻下行“斜疝补片修补术”，平卧位，常规消毒铺巾，取右腹股沟中点上0.5CM至右耻骨结节切口4CM，切开皮肤脂肪，剪开腹外斜肌腱膜，至外环口，分开提睾肌，打开疝囊，见内容物为大网膜，还纳后，剪开疝囊，远端旷置，近端分离至颈部，于疝囊颈部结扎，以巴德补片网塞填塞内环口，周围固定四针，水平补片平铺于精索后方，周边固定数针，精索前方缝合腹外斜肌腱膜，缝合脂肪及皮肤，术毕，术后安返病房。

诊断：右腹股沟斜疝

治疗：抗炎对症治疗。