第一篇：营口市推进分级诊疗工作实施方案（共）
营口市推进分级诊疗工作实施方案
为做好我市分级诊疗管理，推进高血压、糖尿病等分级诊疗工作，我委在开展终末期肾病分级诊疗的基础上，根据国家卫生计生委《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号）及国家、省市相关会议精神，制定本方案。
一、工作目标
2015年，我委以终末期肾病分级管理为切入口，积极探索分级诊疗管理工作，取得了较好的成效。2016年市卫生计生委将在此基础上，逐步扩大分级诊疗病种数量，重点做好糖尿病、高血压病、脑卒中、中小学生口腔常见病、乳腺癌及宫颈癌等病种的分级诊疗工作，优化城乡医疗联合体布局，进一步加强医疗联合体协同服务，医疗卫生机构建设、医保支付制度和价格体系进一步完善。
二、工作步骤
（一）确定试点病种。2016年，继续推进终末期肾病分级诊疗，重点开展糖尿病、高血压病、脑卒中、中小学生口腔常见病、乳腺癌及宫颈癌等病种分级诊疗工作。
（二）成立单病种质控中心，建立多种形式医疗联合体，逐步建立以协同服务和共同发展为核心的分级诊疗机制。
（三）启动时间。2016年6月1日—6月30日为试点阶段，7月1日后在全市推开。
三、工作重点
（一）基层医疗卫生机构：负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
（二）二级及以上医疗机构：负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
四、工作流程
（一）基层医疗卫生机构服务流程
签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病、脑卒中的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
（二）二级及以上医院服务流程
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病、脑卒中的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各市（县）、区卫生计生行政部门、各单位要将其作为核心任务纳入整体工作，结合本地实际，研究制定切实可行的实施方案，建立相关协调机制，明确任务分工，加强人员培训，强化督导检查，确保我市分级诊疗工作有序推进。
（二）明确工作职责。卫生行政部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，完善新型农村合作医疗制度支付政策，积极协调、配合有关部门完善价格政策、医保支付方式改革、绩效工资分配机制、落实财政补助政策。
（三）积极稳妥推进。各基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）要设置全科诊室，规范管理糖尿病、高血压等慢性病，要与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系；所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院提供中医药服务，85%社区卫生服务站、70%村卫生室提供中医药服务，确保全市分级诊疗工作有效、有序推进。
第二篇：分级诊疗实施方案
漳浦县分级诊疗 双向转诊实施方案
为加快推进我县各级各类医疗机构之间分工协作和对口帮扶机制的建立，加快形成“小病在乡镇，大病进医院，康复回乡镇”的就医新格局，加快实现小病不出乡、大病不出县和90%的患者在县内治疗的医改工作目标，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据“保基本、强基层、建机制”医改基本原则等文件精神，根据我县实际，特制定本实施方案。
一、指导思想
深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；统筹共享、合理利用乡村医疗卫生资源，构建就医新格局；加快推进新农合支付制度改革，确保新农合基金安全，全面落实各项惠农便民举措。
二、基本原则
（一）患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。
（二）就近分级治疗原则。根据病情需求，实际情况分村卫生室、卫生院、县级医院分级治疗。
（三）医技资源共享原则。认真落实同级医院检验检查结果互认的相关规定，建立同级医疗机构之间和对上级医疗机构相关检查“直通车”，减少不必要的重复检查，减轻参合农民就医的经济负担，促进卫生资源的合理利用。
（四）“无缝隙”对接原则。逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊渠道，为患者享受到分级诊疗带来的连续、完整、快捷、有效、价廉的医疗服务。
三、工作目标
进一步提升县级公立医院与基层医疗卫生机构分工合理、服务规范、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、运转有效的新型医疗服务管理机制，引导一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，努力实现大病不出县，县域内就诊率尽量提高到90%以上。
四、工作措施
（一）健全组织 加强领导
我县成立分级诊疗、双向转诊工作领导小组，负责分级诊疗、双向转诊工作。组 长：洪 振 惠
副 组 长：余 活 泼 蔡 学 瑜
郑 毅 聪 秘 书
：许 志 荣 成 员：
领导小组下设办公室。
（二）完善制度 加强控管
1、完善首诊制度、首接制度、双向转诊制度，将新农合资金支付与分级医疗和双向转诊挂钩。
2、确立分级诊疗标准：乡镇卫生院主要承担一般常见病、多发病以及已经确诊的非传染性慢性病的诊疗服务，我院主要负责疑难杂症的专科诊治，并根据乡镇卫生院的要求进行适时会诊，对条件允许的特别重大、疑难重症、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例转三级医院救治。
3、完善双向转诊流程：规范我县转诊程序，明确转出、转入标准。县级医院与乡镇卫生院、三级医院分别签订双向转诊协议，建立有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务，对乡镇卫生院转入我院的病人开通绿色通道，方便转入患者及时获得诊疗服务；同时协助和指导转出的病人选择合适的三级医院，并提供相关诊疗资料，方便转入医院获得可靠信息，减少重复检查。
（三）提高能力 拓展业务
1、加强专科人才培养、提高整体服务水平，按照标准化、规范化、信息化要求，医院要加强人才培养，加强队伍建设。
2、对乡镇医院开展纵向技术合作、人才流动、管理支持及人员培养多种方式，提高乡镇医院技术服务水平。先帮扶佛昙卫生院、旧镇卫生院和杜浔镇卫生院，再逐步拓展帮扶范围，与乡镇医院组建医疗联合体，促进医疗资源合理配置、合理流动，提高乡镇医院综合服务能力，逐步在全县形成基础首诊、分级医疗、双向转诊、急慢分治、防治结合的医疗服务模式。
3、充分利用医疗卫生信息资源，我院实行二级医院辅检结果互认，完善卫生部病理远程和远程医疗建设，对疑难、重症病人实现远程会诊、远程诊断及远程教育。
五、程序及要求
（一）转诊程序
1、除危急重症病例和病人及病人家属强烈要求外，对因技术、设备等能力所限需要转上级医院治疗的病人，原则上基层医疗机构上转至二级医院，二级医院诊疗有困难的病人上转至三级医院或专科医院。
2、转诊病人或病人家属持下级医院开具的“分级诊疗转诊单”到对应的上级医疗机构就诊；
3、上转病人病情稳定后，上级医院应及时将病人转回基层医院作进一步的康复治疗；
4、对长期在外务工或危急重症病人，接诊医疗机构和医务人员应及时告知病人或病人家属转诊规定，督促其尽快向基层医疗机构和县级新农合经办机构报告并补办相关手续。
（二）转诊要求
1、各级各类医疗机构要建立双向转诊绿色通道,成立分级诊疗责任科室，指定专人具体负责，并设立专线电话及时提供咨询服务；
2、要制定具体分级诊疗实施细则,明确转诊服务流程,确保转诊服务的人性化和连贯性、有效性；
3、基层医疗机构上转病人时填写《XXX分级诊疗转诊记录单》，详细填写患者的基本情况，诊疗用药情况和建议上转医院名称；上级医疗机构下转病人时必须详细填写《XXX分级诊疗转诊记录单》,并附患者的治疗情况及下一步的康复计划和下转医疗机构名称（原经治医疗机构或基层医疗机构）；
4、危急重症患者上转时，上、下级医疗机构要做好“无缝”对接工作，上送或下接均需书面和口头向接诊医生介绍病情；接诊医疗机构对转来的病人要及时、认真进行登记，六、实施步骤
（一）精心组织，周密部署。
（二）加强宣传，营造氛围。要充分利用媒体进行分级诊疗制度的广泛宣传、向广大群众宣传分级诊疗的好处与做法，使广大群众自觉参与分级诊疗制度的实施。
（三）强化培训，稳步实施。要分层次、分批次医务人员进行专题培训，做好各项技术准备工作；组织医务人员认真学习相关文件，领会实施步骤、方法和要求。
七、保障措施
1、医院将分级医疗和双向转诊工作纳入综合目标进行考核。
2、将帮扶的乡镇医院纳入我县一起管理，对帮扶医院每周组织2次专家、专科医师查房及门诊治疗病人，定期与帮扶医院，分级医疗、双向转诊中的问题进行沟通、解决，定期将双向转诊情况报告。
3、对转入三级医院的病人实行追踪随访，病情允许情况下再转回我县治疗。
附件：
XXX分级诊疗转诊记录单（存根）
患者姓名
别
年龄
号
家
庭
性
档案编
住址
话
因
病
情
需
要，联
系
电于
年
月
日建议转入
医院
科室 病情介绍： 相关检查： 患者家属签字:
转诊医生（签字）：
****年**月**日-----XXX分级诊疗转诊记录单
（机构名称）： 现有患
者
性别
年龄
因病情需要转入贵单位，请予以接诊。初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
****年**月**日
----------------------填表说明
1．本表供患者转诊转出时使用，由转诊医生填写。2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
就诊范围划分
（一）村卫生室：一般常见病、多发病诊治。
（二）乡镇卫生院:主要接诊A型病例暨病种单纯，病情较稳定的一般门诊、住院病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包含：
1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人；
2、诊断明确，不需特殊治疗的病人；
3、需要长期治疗与管理的慢性病人；
4、老年护理病人；
5、一般常见病，多发病门诊病人；
6、上级医院下转的康复期病人。
（三）县二级医院就诊范围：主要接诊B型、C型病例暨急需紧急处理但病种单纯的一般急诊和病情复杂或有复杂的合并症、病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有很大难度预后差的病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的部分D型病例，包含：
1、临床各科危急重症，基层医院难以实施有效救治的病例；
2、基层医疗机构医院不能确诊的较疑难复杂病例；
（四）市三级医院就诊范围：主要接诊C型和D型病例暨病情危重、随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者以及与技术水平、设施设备条件相适应、国家确定的部分重大疾病的救治，包含：
1、临床各种危急症病人；
2、二级医疗机构因技术或设备条件限制不能处置的上转病人；
3、二级医院不能确诊的疑难复杂病例；
4、重大突发公共卫生事件中发生的病例。
（五）市外三级医院就诊范围：主要接诊D型病例和国家确定的重大疾病救治病例，包含：
1、临床各种危急症病例；
2、县、市级医疗机构因技术或设备条件限制不能处置的上转病例；
3、市级医院不能确诊的疑难复杂病例。
第三篇：分级诊疗实施方案
大堰乡卫生院分级诊疗实施方案
为加快推进我县各级各类医疗机构之间分工协作和对口帮扶机制的建立，加快形成“小病在乡镇，大病进医院，康复回乡镇”的就医新格局，加快实现小病不出乡、大病不出县和90%的患者在县内治疗的医改工作目标，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据长卫生计生发[2015]18号关于印发《长阳土家族自治县医疗机构分级诊疗实施方案》的通知的文件精神，特制定本实施方案。
一、指导思想
深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；统筹共享、合理利用乡村医疗卫生资源，构建就医新格局；加快推进新农合支付制度改革，确保新农合基金安全，全面落实各项惠农便民举措。
二、基本原则
（一）患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。
（二）就近分级治疗原则。根据病情需求，能在门诊治疗的不收住院；能在村卫生室治疗的，不到卫生院治疗;能在卫生院治疗的，不到县级医院治疗；能在县级医院治疗的，不到市级医院治疗；因病情需要转上级医院治疗的坚决按程序转上级医院或专科医院治疗；按规定需要转诊到定点医院诊疗的病种，坚决按要求转定点医院治疗。
（三）医技资源共享原则。认真落实同级医院检验检查结果互认的相关规定，建立同级医疗机构之间和对上级医疗机构相关检查“直通车”，减少不必要的重复检查，减轻参合农民就医的经济负担，促进卫生资源的合理利用。
（四）“无缝隙”对接原则。逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊渠道，为患者享受到分级诊疗带来的连续、完整、快捷、有效、价廉的医疗服务。
三、就诊范围划分
（一）村卫生室：一般常见病、多发病诊治。
（二）乡镇卫生院:主要接诊病种单纯，病情较稳定的一般门诊、住院病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包含：
1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人；
2、诊断明确，不需特殊治疗的病人；
3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；
4、需要长期治疗与管理的慢性病人；
5、老年护理病人；
6、一般常见病，多发病病人；
7、上级医院下转的康复期病人。
四、转诊标准 向上转诊标准：
1．涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；
2．依据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，基层医疗机构或一级医疗机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；
3．重大伤亡事件中伤情较重、急性中毒者症状较重及临床各科急危重症，病情难以控制的；
4．在基层医疗机构或一级医疗机构就诊3次以上（含3次）仍不能明确诊断，需要进一步诊治的；
5．病情复杂，医疗风险大、难以判断预后的； 6．依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的； 7．市、县卫生行政部门和人社部门规定的其他情况。
五、程序及要求
（一）转诊程序
1、除危急重症病例和病人及病人家属强烈要求外，对因技术、设备等能力所限需要转上级医院治疗的病人，原则上基层医疗机构上转至二级医院。
2、转诊病人或病人家属持在所在乡镇卫生院合管办凭身份证、诊断证明及合医证办理电子转诊。
3、上转病人病情稳定后，上级医院应及时将病人转回基层医院作进一步的康复治疗；
4、对长期在外务工或危急重症病人，接诊医疗机构和医务人员应及时告知病人或病人家属转诊规定，督促其尽快向基层医疗机构和县级新农合经办机构报告并补办相关手续。
（二）转诊要求
1、需转诊的病人，凭本院医生开具的诊断证明，由医疗组长或业务院长签字后到合作医疗办公室（门诊收费室）办理转诊，并设立电话及时提供咨询服务；
2、所有拟转诊的病人，必须经医疗组长或业务院长查看后才能办理转诊；
3、危急重症患者上转时，要做好“无缝”对接工作，上送或下接均需派出专人护送并书面和口头同时向接诊医生介绍病情；接诊医疗机构对转来的病人要及时、认真进行登记，并安排专人将患者送至病区或门诊作进一步治疗；
4、所有需转诊的病人，只能转住本县上级医疗机构；
5、对转诊的病人，主诊医生需在三天内对转诊病人进行回访；
6、严格控制转诊率，能在本级医疗机构处理的病人原则上不得转诊到上一级医疗机构，转诊率控制在50%以内。
大堰乡卫生院 2015年5月
第四篇：分级诊疗实施方案
分级诊疗实施方案
为加快推进我市各级各类医疗机构之间分工协作和对口帮扶机制的建立，加快形成“小病在乡镇，大病进医院，康复回乡镇”的就医新格局，加快实现小病不出乡、大病不出县和90%的患者在县内治疗的医改工作目标，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据“保基本、强基层、建机制”医改基本原则等文件精神，根据我院实际，特制定本实施方案。
一、指导思想
深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；统筹共享、合理利用乡村医疗卫生资源，构建就医新格局；加快推进新农合支付制度改革，确保新农合基金安全，全面落实各项惠农便民举措。
二、基本原则
（一）患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。
（二）就近分级治疗原则。根据病情需求，能在门诊治疗的不收住院；能在村卫生室治疗的，不到卫生院治疗;能在卫生院治疗的，不到县级医院治疗；能在县级医院治疗的，不到市级医院治疗；能在市级医院治疗的，不到省级医院治疗；因病情需要转上级医院治疗的坚决按程序转上级医院或专科医院治疗；按规定需要转诊到定点医院诊疗的病种，坚决按要求转定点医院治疗。
（三）医技资源共享原则。认真落实同级医院检验检查结果互认的相关规定，建立同级医疗机构之间和对上级医疗机构相关检查“直通车”，减少不必要的重复检查，减轻参合农民就医的经济负担，促进卫生资源的合理利用。
（四）“无缝隙”对接原则。逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊渠道，为患者享受到分级诊疗带来的连续、完整、快捷、有效、价廉的医疗服务。
三、就诊范围划分
（一）村卫生室：一般常见病、多发病诊治。
（二）乡镇卫生院:主要接诊A型病例暨病种单纯，病情较稳定的一般门诊、住院病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包含：
1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人；
2、诊断明确，不需特殊治疗的病人；
3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；
4、需要长期治疗与管理的慢性病人；
5、老年护理病人；
6、一般常见病，多发病病人；
7、上级医院下转的康复期病人。
（三）县二级医院就诊范围：主要接诊B型、C型病例暨急需紧急处理但病种单纯的一般急诊和病情复杂或有复杂的合并症、病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有很大难度预后差的病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的部分D型病例，包含：
1、临床各科危急重症，基层医院难以实施有效救治的病例；
2、基层医疗机构及一级医院不能确诊的较疑难复杂病例；
3、较大伤亡事件中受伤的病人。
（四）市三级医院就诊范围：主要接诊C型和D型病例暨病情危重、随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者以及与技术水平、设施设备条件相适应、国家确定的部分重大疾病的救治，包含：
1、临床各种危急症病人；
2、二级医疗机构因技术或设备条件限制不能处置的上转病人；
3、二级医院不能确诊的疑难复杂病例；
4、重大突发公共卫生事件中发生的病例。
（五）市外三级医院就诊范围：主要接诊D型病例和国家确定的重大疾病救治病例，包含：
1、临床各种危急症病例；
2、县、市级医疗机构因技术或设备条件限制不能处置的上转病例；
3、市级医院不能确诊的疑难复杂病例。
四、程序及要求
（一）转诊程序
1、除危急重症病例和病人及病人家属强烈要求外，对因技术、设备等能力所限需要转上级医院治疗的病人，原则上基层医疗机构上转至二级医院，二级医院诊疗有困难的病人上转至三级医院或专科医院。
2、转诊病人或病人家属持下级医院开具的“分级诊疗转诊单”到对应的上级医疗机构就诊；
3、上转病人病情稳定后，上级医院应及时将病人转回基层医院作进一步的康复治疗；
4、对长期在外务工或危急重症病人，接诊医疗机构和医务人员应及时告知病人或病人家属转诊规定，督促其尽快向基层医疗机构和县级新农合经办机构报告并补办相关手续。
（二）转诊要求
1、各级各类医疗机构要建立双向转诊绿色通道,成立分级诊疗责任科室，指定专人具体负责，并设立专线电话及时提供咨询服务；
2、各医疗机构要制定具体分级诊疗实施细则,明确转诊服务流程,确保转诊服务的人性化和连贯性、有效性；
3、基层医疗机构上转病人时必须填写《XXX分级诊疗转诊记录单》，详细填写患者的基本情况，诊疗用药情况和建议上转医院名称；上级医疗机构下转病人时必须详细填写《XXX分级诊疗转诊记录单》,并附患者的治疗情况及下一步的康复计划和下转医疗机构名称（原经治医疗机构或基层医疗机构）；
4、危急重症患者上转时，上、下级医疗机构要做好“无缝”对接工作，上送或下接均需派出专人护送并书面和口头同时向接诊医生介绍病情；接诊医疗机构对转来的病人要及时、认真进行登记，并安排专人将患者送至病区或门诊作进一步治疗；
5、各医疗机构对上转来的患者统一实行“一优先、两免费”暨优先就诊，免收挂号费、诊查费。
五、实施步骤
（一）精心组织，周密部署。各级各类医疗机构都要成立领导小组，制定分级诊疗实施细则，建立办事机构，明确具体责任人。
（二）加强宣传，营造氛围。各级各类医疗机构要充分利用各种媒体进行分级诊疗制度的广泛宣传，要召开各种会议、印发宣传单向广大群众宣传分级诊疗的好处与做法，使广大群众自觉参与分级诊疗制度的实施。
（三）强化培训，稳步实施。要分层次、分批次组织行政管理人员、医务人员进行专题培训，认真做好各项技术准备工作；各级各类医疗机构要组织广大医务人员认真学习相关文件，领会实施步骤、方法和要求。
六、保障措施
（一）加强督导检查，实行奖罚兑现。每季度督查一次，通报一次，讲评一次；同时列出专项经费用于考核奖励。
（二）加强各级医疗机构能力建设。各级医疗机构要加快现有卫生服务人员中医师、护士的岗位培训，熟悉和掌握分级诊疗基本原则和要求，不断提高业务素质和诊疗服务水平，确保医疗质量和安全；要建立健全居民健康档案，积极开展家庭医生服务工作及慢性病管理、康复跟踪服务；要加快建立推广电子病历和就诊“一卡通”系统，提高转诊会诊质量和效率，在有效保障公民隐私的情况下逐步实现患者健康信息的合理互联共享。
（三）加快建立分工协作和对口帮扶机制。认真贯彻落实《XXX对口帮扶工作实施方案》等文件精神，县医院要做好与乡镇卫生院的对口帮扶工作，落实专家坐诊制度，定期安排高中级卫技人员到基层开展临床会诊、病案讨论，建立长效的技术培训和技术协作制度，帮助基层卫生服务机构提高医疗服务质量、技术水平和管理能力；要按照省市对口支援的相关文件精神，采取签订技术合作协议等多种形式，建立市、县、乡、村“四点一线”的分工协作架构，落实好对口支援与分级转诊工作。
（四）加大新农合支付制度改革力度。认真落实《关于进一步完善新农合支付制度促进县级公立医院改革的指导意见》等文件精神，全面实行新农合基金总额预付、单病种管理和新农合指标控制的综合支付方式改革，促进分级诊疗制度的实施。
适度提高参合农民在乡镇卫生院门诊就诊的报销比例和报销范围；凡未经医院开具“分级诊疗转诊单”而私自到上级医院就诊的，将降低报销比例的20%，除危急重症或长期在外务工等情况外，但4日内须向当地农合办报告并补办相关手续，报销比例可不受影响，分级诊疗转诊率纳入县级医疗机构住院补助报销资料管理。
要严格掌握住院指征和转诊标准，严格控制住院率、转诊率，既不得拒接病人，也不得随意转诊病人，如果发现降低住院指征或转诊标准，所在医疗机构要支付该病人10%的医疗费用。
要继续抓好抗菌药物专项治理，全面推行临床路径管理，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严格控制医疗费用过度增长，次均费用、大型检查阳性率、药占比等考核指标必须符合相关要求。
附件：XXX分级诊疗转诊记录单 附件：
XXX分级诊疗转诊记录单（存根）
患者姓名
别
年龄
号
家
庭
住性
档案编址
话
因
病
情
需
要，联
系
电于
年
月
日建议转入
医院或同级别医院
科室
转诊医生（签字）：
****年**月**日-----XXX分级诊疗转诊记录单
（机构名称）： 现有患
者
性别
年龄
因病情需要转入贵单位，请予以接诊。初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
****年**月**日
----------------------填表说明
1．本表供患者转诊转出时使用，由转诊医生填写。2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
第五篇：吉林省推进分级诊疗制度建设实施方案
吉政办发〔2016〕55号
各市（州）人民政府，长白山管委会，各县（市）人民政府，省政府各厅委办、各直属机构：
《吉林省推进分级诊疗制度建设实施方案》已经省政府同意，现印发给你们，请认真组织贯彻实施。
吉林省人民政府办公厅
2016年7月13日
吉林省推进分级诊疗制度建设实施方案
为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），加快建立我省分级诊疗制度，更好地服务健康吉林建设，现提出实施方案如下：
一、总体要求
（一）指导思想
立足我省经济社会和医药卫生事业发展实际，围绕促进基本医疗卫生服务的公平性和可及性，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，以多层次医疗联合体为载体，以调整医保支付方式为杠杆，通过引导群众到基层首诊、畅通双向转诊渠道、构建急慢分治格局、完善上下联动机制，逐步建立符合国情和省情的分级诊疗制度。
（二）目标任务
2016年，全面启动分级诊疗制度建设。重点做好高血压、糖尿病的分级诊疗工作。
2017年，逐步完善分级诊疗政策体系，基本形成医疗卫生机构分工协作机制，有序有效下沉优质医疗资源，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设。基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%，县域内就诊率提高到90%左右。重点分级诊疗病种增加肿瘤、心血管疾病、结核病等慢性病。
2020年，分级诊疗服务能力全面提升，基本建立符合省情的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，基本实现小病不出乡，大病不出县。
二、主要任务和推进措施
（一）明确各级各类医疗机构功能定位
1、城市三级医院功能定位。城市三级医院重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药（含民族医药，下同）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。
2、城市二级医院和县级医院功能定位。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，同时向慢性病患者提供诊疗服务。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。
3、基层医疗机构功能定位。乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗和慢性病的管理。村卫生室承担公共卫生服务及一般疾病的诊疗。康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。
（二）确定基层医疗机构的诊疗病种
4、制定基层医疗卫生机构诊疗病种参考目录。按照国际疾病分类编码的类目，制定县、乡、村及外请专家在县域内诊疗病种参考目录，其中：县级医院诊治细菌性痢疾等600种疾病；乡镇卫生院诊治急性阑尾炎等43种疾病；村卫生室诊治沙眼等30种疾病；外请专家诊治食管恶性肿瘤等27种疾病。各地可根据医疗机构实际能力和前三年发生的诊疗病种情况，在参考目录基础上进行增减，确定辖区诊疗病种目录。在目录之外的病种应当及时向上级医院转诊。
5、积极推进慢性病管理模式。鼓励上级医院出具诊断和药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗和系统管理。在城市，推广绿园区实施高血压、糖尿病等慢性疾病由三级医院诊断、二级医院治疗、一级医院管理的慢性病管理模式，到2017年，高血压、糖尿病规范化诊疗和管理率达到40%以上。在农村，推广乾安、农安等地实施高血压、糖尿病由县级医院诊疗、乡镇卫生院管理的慢性病管理模式，到2017年，高血压、糖尿病规范化诊疗和管理率达到20%以上。
（三）全面提升县级公立医院综合服务能力
6、建立政府主导的多层次医疗联合体。组建吉林大学第一医院、第二医院、中日联谊医院和吉林省人民医院、延边大学附属医院与全省9个市（州）中心医院和43个县级医院（含梅河口、公主岭及长白山管委会医院）间的医疗联合体。医疗联合体内的上级医院每周六、周日要向下级医院派出3-4名基层确实需要的医疗或管理专家，并每年为下级医院培养3-4名骨干医师。同时建立城市的市级中心医院对区级医院、区级医院对社区卫生服务中心，农村的县级医院对乡镇卫生院、乡镇卫生院对村卫生室，省级中医医院对市级中医医院和县级中医医院，妇幼、儿童、肿瘤、传染、结核等专科医院对基层专科医院，民营医院自愿与二、三级医院联合的多层次医疗联合体。通过政府引导下的多层次医疗联合体，有序下沉医疗资源，重点提升基层医疗机构的综合服务能力，让患者有信心选择基层医疗机构就医。到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%，居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
7、建立畅通的上下转诊渠道。医疗联合体内上级医院对下级医院的转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。同时要重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。到2017年，由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊人数年增长率在10%以上。
8、加强县级公立医院临床专科建设。根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模。按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业和近三年县外转诊率前5位病种的专科建设，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设。
9、区别对待基层中医药服务能力薄弱地区。对基层中医药服务能力不足及薄弱地区的中医医院区别对待，将中医医院中医门诊诊疗范围纳入首诊范围。同时，要加强县级中医医院的专科建设，重点加强中医内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。
（四）提高基层医疗卫生服务能力
10、合理布局基层医疗卫生机构。通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，加强标准化建设，实现城乡居民全覆盖。到2017年，基层医疗卫生机构建设达标率≥95%。
11、合理配备基层医疗卫生机构用药品种。加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，满足患者需求，特别要保证慢性病管理患者所需的药品。
12、完善“收支两条线”管理模式。在继续实施基层医疗卫生机构“收支两条线”的基础上，逐步扩大医疗收入返还比例，更好地调动基层医务人员的积极性，以提升乡镇卫生院基本医疗服务功能，提高急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。
13、提升基层医疗卫生机构中医药服务能力。在基层医疗卫生机构加强中医药特色诊疗区建设，在所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院建设中医药综合服务区（中医馆），充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。在民族地区要充分发挥少数民族医药在服务各族群众中的特殊作用。到2017年，提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构的比例分别达到100%、100%、85%、75%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量的比例≥30%。
（五）建立基层签约服务制度
14、建立签约医生服务团队。通过政策引导，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员共同组成，以公共卫生服务项目为载体，每年至少为签约居民或家庭提供4次面对面随访，内容包括健康咨询和指导、基本医疗、公共卫生和慢病管理服务等。到2017年，城市医生签约服务覆盖率≥30%，农村因病致贫、因病返贫的贫困人口或家庭签约服务覆盖率达100%。探索个体诊所开展签约服务。
15、明确签约服务重点人群。2017年前的签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口等为重点人群。2018年开始，逐步扩展到普通人群。签约服务要明确服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。根据服务半径和服务人口，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理。
16、规范签约服务收费。签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。签约医生或签约医生团队向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按服务内容规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。慢性病患者可以由签约医生开具慢性病长期药品处方，探索多种形式满足患者用药需求。
（六）加强基层医疗卫生人才队伍建设
17、加大培养基层全科医生力度。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡。要动员和鼓励我省已经转岗培训或定向培养的全科医生从事全科医学专业。积极引导农村订单定向毕业生参加乡村全科执业助理医师资格考试。到2017年，实现城市每万名居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生。
18、加强全科医生规范化培养基地建设。加强全省12个住院医师规范化培养基地建设，规范培养全科医生的内容和方法，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜，不断缩小全科医生和专科医生的待遇差距。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。
（七）加快推进医疗卫生信息化建设
19、建立区域性医疗卫生信息平台。加快全民健康保障信息化工程建设，建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。整合现有医疗卫生信息系统，完善分级诊疗信息管理功能，基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。
20、发挥“互联网+医疗”的作用。发展基于互联网+的医疗卫生服务能力，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。重点提升远程医疗服务能力，横向贯通五大医疗联合体内上级医院之间医学远程会诊网络，实现优秀专家资源共享，纵向链接上级医院与下级医院之间的医学远程会诊系统，完善医学远程会诊的运行机制，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。探索县级医院与边境、贫困乡村建立医学远程会诊系统。到2017年，医学远程会诊覆盖90%以上的县（市、区）。
（八）推进区域医疗资源共享
21、整合现有医疗资源。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。
22、推进检查检验结果互认。加强医疗质量控制，发挥各级医疗质量控制中心的职能和作用，提高医疗质量同质化水平。进一步推进二级以上同级医疗机构之间、医疗机构与独立检查检验机构之间和下级医疗机构对上级医疗机构的检查、检验结果互认，减轻患者的负担。
（九）加快推进医保支付制度改革
23、推进医保支付方式改革。强化医保基金收支预算，建立以精算平衡、总额控制为基础，以总额预付、按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费、按疾病诊断分组（DRGs）等复合型付费方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。推广居民医保门诊统筹，合理确定门诊统筹比例。
24、完善医保差异化支付政策。进一步完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。在确保基层群众享受基本医疗服务权益的基础上，对辖区基层医疗机构诊疗病种目录内的疾病，患者自行前往上级医院诊疗的，将报销比例降至20%。
25、探索按服务单元付费政策。按辖区诊疗病种目录，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。对上级医院向下级医院转诊开展后续治疗的患者取消当次基层住院起付线，在基层发生的医疗费用，医保和新农合在总额控制基础上，结算时予以适当倾斜。
26、鼓励上级医院向下级医院转诊。对上级医院向下级医院转诊率相对较高的医疗机构，当费用超支时，医保和新农合在总额控制基础上，可适当加大弹性结算力度，以鼓励上级医院向下级医院转诊。
（十）健全医疗服务价格形成机制
27、合理制定和调整医疗服务价格。按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格，确保公立医院良性运行和发展。理顺医疗服务比价关系，建立医疗服务价格动态调整机制。
28、合理制定医学远程会诊项目价格。为缓解基层群众“看病难、看病贵”问题，确保让基层疑难病患者适时享受省级专家的远程诊疗服务，调动各级医疗机构开展远程会诊的积极性，鼓励医疗机构开展医学远程会诊诊疗服务。省级卫生计生行政部门制定医学远程会诊行为规范，具体收费标准由相关医疗机构按照公平、合法、诚实信用的原则自行合理制定。开展远程会诊的医院间收入分配比例由双方以合约方式协商确定。
三、保障措施
29、加强组织领导。分级诊疗工作涉及面广、政策性强，具有长期性和复杂性，各级政府和相关部门要本着坚持不懈、持之以恒的原则，切实加强组织领导，将其作为核心任务纳入深化医药卫生体制改革工作的总体安排，建立相关协调机制，明确任务分工，结合本地实际，研究制定切实可行的实施办法。
30、明确部门职责。卫生计生行政部门（含中医药管理部门）要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病入、出院和双向转诊标准，完善新型农村合作医疗制度支付政策，监督和指导医疗机构落实相关疾病诊疗指南和临床路径。价格主管部门要完善医药价格政策，落实分级定价措施。人力资源社会保障部门要加强医疗费用监管，发挥医疗保险对医疗费用的管控和引导作用，建立健全市级统筹下的转诊转院制度，完善医保差别支付政策，推进医保支付方式改革，完善绩效工资分配机制。财政部门要落实财政补助政策。其他有关部门要按照职责分工，及时出台配套政策，抓好贯彻落实。
31、注重指导考评。省卫生计生部门负责牵头，省深化医药卫生体制改革领导小组成员单位密切配合，加强分级诊疗制度建设指导考评，通过调研、督导、评估等方式，指导各地不断总结成功经验，完善分级诊疗制度建设。各级卫生计生部门要按照属地化管理原则，指导各级各类医疗机构落实分级诊疗工作措施，按时间进度完成目标任务。
32、强化宣传引导。开展针对行政管理人员和医务人员的政策培训，把建立分级诊疗制度作为履行社会责任、促进事业发展的必然要求，进一步统一思想、凝聚共识，增强主动性，提高积极性。充分发挥公共媒体作用，广泛宣传疾病防治知识，促进患者树立科学就医理念，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构。加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。
附件：1.吉林省分级诊疗工作考核评价标准
2.吉林省基层医疗机构诊疗病种参考目（可在吉林省卫生计生委网站下载）
附件1
吉林省分级诊疗工作考核评价标准
到2017年，分级诊疗工作应当达到以下标准：
一、基层医疗卫生机构建设达标率≥95%，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；
二、30万以上人口的县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县；
三、每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生，城市全科医生签约服务覆盖率≥30%；
四、居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%；
五、远程医疗服务覆盖90%以上的县（市、区）；
六、整合现有医疗卫生信息系统，完善分级诊疗信息管理功能，基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心；
七、由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上；
八、全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系；
九、城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上；
十、提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、75%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%。
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