第一篇：护理安全警示教育培训.ppt
护理安全警示教育培训.ppt
护理安全警示教育您在工作中的任何一点对安全的疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命！护理安全教育：不以规矩，不成方圆护理安全与法律医疗护理安全现状(WH0)2007年关于患者安全的报道：在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10％的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下了长期或严重的损害。护理安全与法律严峻：02年以来医疗纠纷呈显著的上升趋势.调查：326家医院都发生过医疗纠纷（98%）医疗护理安全现状卫生部信访办2006年受理投诉排前五位的医疗方面占4项，其中一半是投诉医疗纠纷的（49.47%）护理安全的重要性护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性主要体现在以下三个方面：
（一）护理安全直接关系护理效果
（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益
（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志
（一）护理安全直接关系
护理效果护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响护理效果。安全、有效的护理可促使患者疾病痊愈或好转，而护理不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与护理效果存在因果关系，护理安全产生高质量的护理效果，护理效果体现护理安全水平。
（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益护理不安全带来的后果，如护理差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，給医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，使医疗成本上升，增加患者经济负担和医院额外开支。
（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志护理安全可以综合地反映出护理人员的工作态度、技术水平以及护理管理水平。因此护理安全是护理管理的一项重要工作。护理安全管理措施不落实，护理不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以护理安全是衡量医院管理水平的重要标志。什么是护理安全？什么是护理不良事件？护理安全：是指患者在接受护理过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。护理不良事件引发护理不良事件的四个基本要素责任心不强不遵守规章制度违反操作规程技术水平低护理安全与法律护理安全隐患人员素质隐患
（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响离岗脱班玩忽职守不负责任护理安全与法律护理安全隐患
（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响缺乏同情心，不重视病人的主诉，服务态度差，言语冲撞.人员素质隐患护理安全与法律护理安全隐患
（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响有章不循，主观臆断，违反制度或技术操作常规.人员素质隐患护理安全与法律护理安全隐患（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响不执行查对制度，观察不细，粗疏，过分依赖陪护及实习同学.人员素质隐患护理安全与法律护理安全隐患（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响操作不按时或遗漏人员素质隐患护理安全与法律护理安全隐患（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响不懂装懂，发生错误不报告，不及时采取补救措施，弄虚作假人员素质隐患护理安全与法律护理安全隐患（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响情感受挫，情绪波动或失控，疲劳、疾病，注意力分散人员素质隐患护理安全与法律护理安全隐患技术隐患（1）新药品种多，护士对药物的作用、副作用不明.（2）对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周.（3）专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不及时，记录不详细.（4）对急救设备不会使用，使抢救不得力.（5）技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性下降.护理安全与法律护理安全隐患管理隐患（1）思想不重视，教育不落实.（2）制度不健全、措施不得力、监控不严格.（3）培训不重视、业务技术差.（4）护理管理人员缺乏预见性.（5）护理人员严重不足.护理安全与
第二篇：护理安全警示教育培训试卷
护理安全警示教育培训试卷
姓名_______科室_______得分_________
1、安全护理
2、护理过失
3、医疗事故
4、导致护理过失的原因
5、简述护理不良事件报告制度
6、护理不良事件的处理程序
第三篇：护理安全警示教育
护理安全警示教育
张琴（2017年11月业务学习）护理不良事件与护理安全警示教育息息相关，是指在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误等。造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件的原因
查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主 观判断，在发放口服药时，未能与患者口服药执行单及床头卡、腕带认真核对，造成输错液或发错口服药。
二、预防护理不良事件发生的措施：
认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确执行。严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪护人，必要时悬挂安全警示标志。组织学习各种操作流程，护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
科室二级质控人员加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量实施夜班双岗制，这样就可以减少夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态，并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。以下是护理不良事件的报告及处理措施。
（一）、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告范围。
（二）、不良事件分级：
1级：指已发生，造成病人死亡。
2级：指已发生，造成病人残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，对患者造成中度以上的伤害；或有以下情形之一者：
（1）护理过错行为引发的投诉或纠纷；（2）医院感染暴发；
（3）手术病人身份或部位识别错误；（4）体内遗留手术器械或敷料等；（5）输错血；（6）抽错血及血型鉴定标本；（7）不做皮试用药；（8）管道意外滑脱；（9）跌倒/坠床有严重后果；（10）高危药物外渗有不良后果；（11）院内压疮（难免压疮除外）。
3级：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件。以上情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到二级护理不良事件的情况都纳入此级别范围，无伤害、轻度伤害为C级护理不良事件。
4级:指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）。
（三）、护理不良事件上报时限：
1级：发生后2小时内口头上报，6小时内书面上报护理部； 2级：12小时内书面上报护理部； 3级：24小时内书面上报护理部 4级：24小时内书面上报护理部。
（四）、奖惩机制：
1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。
2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
4.对发生护理不良事件隐瞒不报的科室及个人，纳入科室考核。
三、护理不良事件的防范及处理：
有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改进。发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。
发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件上报表》护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
四、不良事件上报流程
发生不良事件时→立即报告护士长、科主任→采取急救措施，患者病情稳定后→报告护理部及相关部门。
为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，应结合发生在本科的护理缺陷和护理不良事件，重点对服药、注射输液治疗、交接班、危重病人抢救、护理记录及护理管理等方面工作中的安全隐患进行讲解。并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技术操作能力；做好年轻护士的培训、带教；做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。全体护理人员都要提高安全服务意识，保证临床各个护理环节的安全，只有这样才能将最好的服务提供给患者，才能提高我们的护理质量、提升我们的服务形象。
第四篇：XX医院护理安全警示教育
XX医院护理安全警示教育
护理不良事件报告制度与主动报告的激励机制
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级：
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序：
1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任
或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
四、报告形式：
1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。
五、奖罚机制：
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。
六、护理不良事件的防范及处理：
1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。
2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。
3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。
4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见并报送护理部。
5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。
七、不良事件上报流程
发生不良事件时立即报告护士长、科室主任采取急救措施，患者病情稳定后报护理部及相关部门
2012年护理不良事件
2012年共上报护理不良事件49例
给药错误18例、摆药错误3例、针刺伤2例、跌倒2例、管路滑脱1例、医嘱查对执行错误9例、烫伤1例、其他12例
2012年护理不良事件案例成因分析报告
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理
安全。
一、护理不良事件来源及后果
2012年全年共发生护理不良事件49例，均来源于临床科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发错口服药。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。
3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，同时在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。
4、个人防护不到位，特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。
5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是有坠床高危因素的患者未及时进行评估，工作
疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。
6、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。
7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
5、对全年发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事
件发生率降到最低。
第五篇：2013骨科护理安全警示教育
2013年骨科护理安全警示教育
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序：
1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
四、报告形式：
1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。
五、奖罚机制：
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。
六、护理不良事件的防范及处理：
1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。
2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。
3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。
4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见并报送护理部。
5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。
七、不良事件上报流程
发生不良事件时立即报告护士长、科室主任采取急救措施，患者病情稳定后报护理部及相关部门
2013年护理不良事件
2013年我科共发生护理不良事件6例，其中留置针脱落1例,医嘱未执行1例,药物过敏反应2例,自行拔除尿管1例,输液错误1例.2013年护理不良事件案例成因分析报告
发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、查对制度流于形式、交接班制度执行不到位，违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果
2013年全年共发生护理不良事件6例，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因
1、药物制剂不纯；
2、个人身体差异性；
3、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房；
4、宣教沟通不到位，责任护士在进行宣教时，对药物的作用、不良反应、毒副作用未告知患者或家属，导致患者在发生过敏反应时不能理解，情绪激动；
5、未严格执行操作流程,个别护士简化操作流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致固定不够妥善，给患者带来可乘之机；
6、查对制度执行不到位，流于形式；
7、未严格进行交接班；
8、护理风险评估不到位，预见性不强。
9、护士长对制度落实督查欠到位，警示教育不到位。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、定期组织科内学习，加强常用药物药理知识的学习；
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对=于输注相关药物或输血的患者多加巡视，减慢输液（血）的速度，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、加大健康教育的宣传力度，操作前进行有效的护患沟通，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。
5、护士长加大监管力度，切实做好科内规范化培训、晨间提问等，做真做实，夯实基础。
6、加强核心制度的学习，并定期督查落实情况，不能流于形式；
7、对全年发生的不良事件，组织全科人员进行分析讨论，提出整改措施，并检查落实情况，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。
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