护理部召开实习生、见习生护理安全警示教育会

第一篇：护理部召开实习生、见习生护理安全警示教育会

护理部组织召开实习生、见习生

护理安全警示教育会

盈江县人民医院 护理部

护理安全是一个不容忽视的永恒性课题，护理安全是保障患者安全的前提。为即将结束实习期及见习期的护士强化安全质量意识，降低护理不安全因素，降低护理不良事件的发生率，护理部于2月5日下午在门诊五楼会议室组织召开实习生、见习生护理安全警示教育会，约68人参加，由护理部刘萍主任主持会议。

会上，护理部刘萍主任对护理不良事件的定义、分类、分级、护理不良事件上报制度及流程、护理不良事件的防范及处理、造成护理不良事件的原因等进行了详细的阐述，并以“护理安全警示教育”为题，结合在临床护理工作中易发生的护理缺陷和护理不良事件，即重点对服药、输液治疗、跌倒/坠床、输血事件等方面的安全隐患，与大家分享了一些护理不良事件的案例。通过案例分享，刘萍主任强调要学会吸取经验和教训，从制度、方法、设备、人员等方面查找漏洞，营造“不容易犯错的环境，错误能及时纠正”的氛围以及“能从错误中学习成长”的能力。要求每位同学必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，服从带教，严格遵守规章制度及操作规程，认真执行查对制度、落实本职工作，努力提高护理技术操作水平。

最后，刘萍主任再次强调了护理安全的重要性，俗话说：“护士一脚踏在医院，一脚踏在法院。”这句话警戒我们在干工作时，要有高度集中的精神状态，不能三心二意，更不能一边做治疗，一边玩手机，我们的责任重大，需要时刻保持清醒的头脑，警钟长鸣，才能防患于未然。

通过此次安全教育，加强了实习生、见习生的护理安全意识，为今后安全从事护理工作打下了一定的基础。

第二篇：讲课 护理安全警示教育2017.3护理部

护理安全警示教育

主讲人：黄芬梅 地点：会议室 时间：2017年3月 组织全体护理人员进行护理安全警示教育，旨在通过对护理工作中易发生差错及事故的重点环节进行讲解和个案分析，提高全体护理人员对法律法规、护理程序、护理责任和职业风险相关知识的理解，提升工作责任心和职业道德修养，强化护理安全防范意识。通过护理人员安全警示教育，有效增强护理人员防范差错事故的能力，做到以人为本求质量，警钟长鸣保安全，对大家起到很好的警示教育作用。

护理不良事件与护理安全警示教育息息相关，是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。对全年发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。以此，来做好护理安全警示教育工作。

病例1 ： 一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。经验和教训：操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处臵妥当。

病例2 ： 一位护士，拎着止血带，拿着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。松开止血带，粘胶布。不好！针柄和针梗断开。护士 下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。又一场官司产生了。经验和教训：作各种注射记得带上治疗盘或治疗车，不要图方便。

病例3 ： 一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。经验和教训：患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。

病例4 ： 有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。经验和教训：健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。

病例5 ： 在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。

护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。经验和教训：各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意调换。病例6 ： 有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。经验和教训：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。

病例7： 有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配臵了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。经验和教训：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不过来时，并请家属协助观察。

病例8： 一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。

不要为任何人注射来源不明 的药物。

病例9 ： 吸血纱垫遗留病人体内三个月后被取出，责任如何划分？ 患者剖宫产手术由于产妇一直出腹痛，行剖腹探查，发现三个月前的剖宫产遗留了一块吸血纱垫在腹腔。当时关腹前器械护士与巡回护士点了数，各种物品都是对数的，关腹的时候有一块血垫医生习惯用于垫在腹膜下，但那次却忘了取出，护士也不记得提醒，缝完切口没有再点数就没有发现少了块血垫，直至今日。待会我们科室就集中讨论这个问题，这个产妇是我们本院的妇产科医生，不知道会有什么样的结果。器械、巡回护士、手术医生各应承担什么样的责任呢？在此也提醒各位手术室的姐妹们，千万要谨慎，关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数，出了这种事情后悔已晚矣！病例10：医生为正输糖水的病人补开一支kcl10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。几分种后家属急呼病人不行了，速去病房发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。经过抢救病人好转。当时不知什么原因，事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇晃吊瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。注意已经在输液的液体里不要加钾等危险药物，防止因浓度不符合要求，引起不良后果，应该认真溶媒、用药剂量等。

一、发生不良事件的原因

造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

1.查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上 的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发错口服药。

2.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。

3.违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，同时在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。

4.个人防护不到位，特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。

5.安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是有坠床高危因素的患者未及时进行评估，工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。

6.沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。

7.护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

二、预防护理不良事件发生的措施：

1.护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确执行。

2.严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡 视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪伴人，必要时悬挂安全警示标志。

3.组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

4.护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量实施夜班双岗制，这样就可以减少夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态，并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。

三、护理不良事件的报告及处理措施。

（一）、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告范围。

（二）、不良事件分级：

1.I级事件（警告时间）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2.II级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

3.III级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）：由于及时发现错误而未形成事实。

（三）、护理不良事件上报程序：

1.一般不良事件（III、IV级事件）：立即报告护士长，24~48小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。2.严重不良事件（I、II级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报（护理不良事件报告单）及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。

(四)、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故按本院规定处理。

(五)、护理不良事件的防范及处理

1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改进。发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

2.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。

3.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

（六）、不良事件上报流程

发生不良事件时→立即报告护士长、科主任→采取急救措施，患者病情稳定后→报告护理部及相关部门。

总之，为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，应结合发生在本院的护理缺陷和护理不良事件，重点对服药、注射输液治疗、交接班、危重病人抢救、护理记录及护理管理等方面工作中的安全隐患进行讲解管理。并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技术操作能力；同时强调护士长还要加强管理，在行政业务 管理中对安全进行隐患分析排查；做好年轻护士的培训、带教；做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。全体护理人员都要提高安全服务意识，保证临床各个护理环节的安全，只有这样才能将最好的服务提供给患者，才能提高我们的护理质量、提升本院的服务形象。护理安全会议是对全体护理人员进行的一次警示教育，也对本院护理管理工作起到了较好的促进作用。

第三篇：讲课,护理安全警示教育.3护理部

照顾护士宁静警示教诲

主讲人：黄芬梅 所在：聚会会议室

时间：2017 年3 月

组织全体照顾护士人员进行照顾护士宁静警示教诲，旨在通过对照顾护士事情中易产生不对及事故的重点环节进行解说和个案阐发，提高全体照顾护士人员对执法规矩、照顾护士步伐、照顾护士责任和职业风险相关知识的理解，提升事情责任心和职业道德修养，强化照顾护士宁静防备意识。通过照顾护士人员宁静警示教诲，有效增强照顾护士人员防备不对事故的能力，做到以人为本求质量，警钟长鸣保宁静，对大家起到很好的警示教诲作用。

照顾护士不良事件与照顾护士宁静警示教诲息息相关，是指在照顾护士历程中产生的对患者不宁静的、增加痛苦和包袱的事件；护士不希望产生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包罗给药错误、治疗不实时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。对全年产生的不良事件，组织照顾护士宁静治理委员会进行阐发讨论，并对全院照顾护士人员进行警示教诲，以杜绝类似事件的产生，将不良事件产生率降到最低。以此，来做好照顾护士宁静警示教诲事情。

病例 1 ：

一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她仓促忙跑出去，再也没返来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发明女孩的静点没扎上，卖力任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急遽一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。今后，女孩

失去了右手。

经验和教导：操纵历程中专心致志，操纵结束再查一下是否一切已处臵妥当。

病例 2 ：

一位护士，拎着止血带，拿着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。松开止血带，粘胶布。欠好！针柄和针梗断开。护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急遽扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和眷属找医生和推治疗车。医生来了，资助松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。又一场讼事产生了。

经验和教导：作种种注射记得带上治疗盘或治疗车，不要图方便。

病例 3 ：

一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生用饭去了，病人眷属也用饭去了。值班护士在照顾护士站坐着，实习护士主动去给病人量血压，返来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。其时值班医生也在照顾护士站坐着，值班护士没有向医生反应病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。经验和教导：患者有异常征象，纵然医生在旁边也应报告并记录。

病例 4 ：

有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护士交换：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不可！那时是 80 年代中期，还没有整体照顾护士和康健教诲的说法。结果，病人自杀了。

经验和教导：康健指导应体现人文眷注，并了解患者的理解和担当能力。

病例 5 ：

在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人

开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两小我私家换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是 O 型血和 B 型血。

护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是 O 型血，一袋是 B 型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人产生了溶血反响。

经验和教导：种种操纵前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意变更。

病例 6 ：

有一位无名高热病人，非常衰竭，“恶液质”状态。一日，病人暴躁，进修医生医嘱：蛰伏灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生照旧我是医生！！护士拿了一支 50mg 的蛰伏灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。

经验和教导：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生查对剂量。

病例 7：

有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操纵规程配臵了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，丈量血压，并立即赐与药物治疗。结果无效死亡。眷属不能担当这一事实，申请医疗判定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操纵无误，但医生、护士对病人的病情预计不敷，诊断有误是病人死亡的原因。如果其时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。

提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有 7%的人有产生过敏性休克的可能。

经验和教导：药物过敏试验阴性者输液历程也应增强视察，首次输液速度应先调慢，视察一段时间无反响再调解速度。实在忙不

外来时，并请眷属协助视察。

病例 8：

一位个别医生，用挺自制的代价买了一批“先锋霉素5 号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素 5 号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发明丈夫静静的躺在床上没消息，走进一看：已经死了。

结果：个别医生买进的、代价自制的“先锋霉素 5 号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素 5 号。

提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物简直切来源时，千万不要随便为别人注射药物，失事就糟糕了。掩护自己是最重要的。

不要为任何人注射来源不明的药物。

病例 9 ：

吸血纱垫遗留病人体内三个月后被取出，责任如何分别？ 患者剖宫产手术由于产妇一直出腹痛，行剖腹探查，发明三个月前的剖宫产遗留了一块吸血纱垫在腹腔。其时关腹前器械护士与巡回护士点了数，种种物品都是对数的，关腹的时候有一块血垫医生习习用于垫在腹膜下，但那次却忘了取出，护士也不记得提醒，缝完切口没有再点数就没有发明少了块血垫，直至今日。待会我们科室就会合讨论这个问题，这个产妇是我们本院的妇产科医生，不知道会有什么样的结果。器械、巡回护士、手术医生各应包袱什么样的责任呢？在此也提醒列位手术室的姐妹们，千万要谨慎，关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数，出了这种事情痛恨已晚矣！

病例 10：医生为正输糖水的病人补开一支 kcl10ml 液，护士抽吸钾液厥后到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。几分种后眷属急呼病人不可了，速去病房发明病人面色惨白、心慌胸闷、胸痛，很快昏倒。经过抢救病人好转。其时不知什么原因，事后阐发系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇晃吊瓶，致瓶颈部高浓

度钾液输入病人体内所致。

注意已经在输液的液体里不要加钾等危险药物，防备因浓度不切合要求，引起不良结果，应该认真溶媒、用药剂量等。

一、产生不良事件的原因

造成照顾护士不良事件的主要原因是由于照顾护士人员在事情中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操纵规程、巡视病房不实时、相同不良、疏于小我私家防护等而产生的。照顾护士不良事件的产生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的照顾护士宁静。

1.查对制度落实不到位：不认真执行种种查对制度在不良事件中占较高比例。具体体现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真查对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真查对，造成输错液体或发错口服药。

2.巡视病房不实时，未能凭据级别照顾护士要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未见告患者或眷属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。

3.违反操纵规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，事情随意性太强，同时在执行操纵时未能真正考虑到患者的宁静，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。

4.小我私家防护不到位，特别是在为熏染患者进行操纵治疗时，违反操纵规程，小我私家防护意识不强，导致被针刺伤。

5.宁静防护步伐不到位，未认真向患者及眷属见告，对付一些病情不平稳的患者，特别是有坠床高危因素的患者未实时进行评估，事情疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间产生坠床。

6.相同不良，由于事情忙未能实时与患者进行相同，导致因未实时治疗而造成患者的不满。

7.护士长羁系力度不敷，特别是重点环节、重点时段的治理。

造成照顾护士不良事件的主要原因是由于照顾护士人员在事情中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操纵规程、巡视病房不实时、相同不良、疏于小我私家防护等而产生的。

二、预防照顾护士不良事件产生的步伐：

1.护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常事情中增强重点时段、重点环节的治理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确执行。

2.严格执行分级照顾护士制度，密切视察患者病情变革，凭据级别照顾护士巡视病房，对高危患者进行评估，采取宁静防护步伐，如床栏、约束带等，同时见告眷属留陪伴人，须要时悬挂宁静警示标记。

3.组织学习种种操纵流程，教诲照顾护士人员增强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的产生。

4.护士长增强羁系力度，在人员富裕的情况下，尽量实施夜班双岗制，这样就可以淘汰夜班事情时间太长而造成的一些不良事件，同时也包管了护士能有充沛的精力投入到照顾护士事情当中去。同时加大康健教诲的宣传力度，对有可能产生的照顾护士不良事件要有预见性，将

隐患消除在萌芽状态，并增强与患者之间、医生之间的相同，多说一句话、多走几步路也许就能淘汰许多不良事件的产生。

三、照顾护士不良事件的陈诉及处理惩罚步伐。

（一）、陈诉范畴：凡在医院内产生的或在院外转运病人时产生的不良事件均属主动陈诉范畴。

（二）、不良事件分级：

1.I 级事件（警告时间）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展历程中造成永久性成果丧失。

2.II 级事件（不良结果事件）：在疾病医疗历程中是因诊疗运动而非疾病自己造成的病人机体与成果损害。

3.III 级事件（未造成结果事件）：虽然产生了错误事件，但未给病人机体与成果造成任何损害，或有轻微结果而不需任那边理惩罚可完全康复。

IV 级事件（隐患事件）：由于实时发明错误而未形成事实。

（三）、照顾护士不良事件上报步伐：

1.一般不良事件（III、IV 级事件）：立即陈诉护士长，24~48 小时内填报《照顾护士不良事件陈诉单》及《医疗不良事件陈诉表》上报照顾护士部及院投诉办。

2.严重不良事件（I、II 级事件）：当事人立即陈诉护士长、科主任或总值班，同时上报照顾护士部，由照顾护士部核实结果后上报分管院领导，护士长于 6 小时内填报（照顾护士不良事件陈诉单）及《医疗不良事件陈诉表》上报照顾护士部及院投诉办。

(四)、隐瞒不报经查实，视情节轻重赐与处罚，由此引发的纠纷或事

故按本院规定处理惩罚。

(五)、照顾护士不良事件的防备及处理惩罚

1.有照顾护士风险防备制度及步伐，对照顾护士质量定期进行阐发和改造。

产生照顾护士不良事件后应实时评估事件影响，所在科室及照顾护士部积极采取有效步伐，尽量淘汰或消除不良结果。

2.产生照顾护士不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。

3.产生照顾护士不良事件后，所在科室认真填写《照顾护士不良事件陈诉单》护士长应对事件产生历程实时视察，在一周内组织科内讨论阐发原因、影响因素及治理等各个环节，提出改造意见及方案，并跟踪改造步伐落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建立性意见，并报送照顾护士部。照顾护士部应实时组织照顾护士质量治理委员会对产生的照顾护士不良事件进行阐发，并提出整改发起及处理惩罚意见，返回给科室并督促改造。

（六）、不良事件上报流程

产生不良事件时→立即陈诉护士长、科主任→采取抢救步伐，患者病情稳定后→陈诉照顾护士部及相关部分。

总之，为了增强照顾护士宁静治理、进一步提高照顾护士质量，应结合产生在本院的照顾护士缺陷和照顾护士不良事件，重点对服药、注射输液治疗、交代班、危重病人抢救、照顾护士记录及照顾护士治理等方面事情中的宁静隐患进行解说治理。并要求每位照顾护士人员必须从思想上高度重视，紧绷照顾护士宁静这根弦，严格遵守规章制度、操纵规程，认真履行岗亭职责，努力提高技能操纵能力；同时强调护士长还要增强治理，在行政业务治理中对宁静进行隐患阐发

排查；做好年轻护士的培训、带教；做好病区患者、药品、照顾护士文件的治理并且做到责任追究。全体照顾护士人员都要提高宁静办事意识，包管临床各个照顾护士环节的宁静，只有这样才华将最好的办事提供给患者，才华提高我们的照顾护士质量、提升本院的办事形象。照顾护士宁静聚会会议是对全体照顾护士人员进行的一次警示教诲，也对本院照顾护士治理事情起到了较好的促进作用。

第四篇：护理安全警示教育

护理安全警示教育

张琴（2017年11月业务学习）护理不良事件与护理安全警示教育息息相关，是指在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误等。造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

一、发生不良事件的原因

查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主 观判断，在发放口服药时，未能与患者口服药执行单及床头卡、腕带认真核对，造成输错液或发错口服药。

二、预防护理不良事件发生的措施：

认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确执行。严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪护人，必要时悬挂安全警示标志。组织学习各种操作流程，护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

科室二级质控人员加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量实施夜班双岗制，这样就可以减少夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态，并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。以下是护理不良事件的报告及处理措施。

（一）、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告范围。

（二）、不良事件分级：

1级：指已发生，造成病人死亡。

2级：指已发生，造成病人残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，对患者造成中度以上的伤害；或有以下情形之一者：

（1）护理过错行为引发的投诉或纠纷；（2）医院感染暴发；

（3）手术病人身份或部位识别错误；（4）体内遗留手术器械或敷料等；（5）输错血；（6）抽错血及血型鉴定标本；（7）不做皮试用药；（8）管道意外滑脱；（9）跌倒/坠床有严重后果；（10）高危药物外渗有不良后果；（11）院内压疮（难免压疮除外）。

3级：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件。以上情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到二级护理不良事件的情况都纳入此级别范围，无伤害、轻度伤害为C级护理不良事件。

4级:指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）。

（三）、护理不良事件上报时限：

1级：发生后2小时内口头上报，6小时内书面上报护理部； 2级：12小时内书面上报护理部； 3级：24小时内书面上报护理部 4级：24小时内书面上报护理部。

（四）、奖惩机制：

1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

4.对发生护理不良事件隐瞒不报的科室及个人，纳入科室考核。

三、护理不良事件的防范及处理：

有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改进。发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。

发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件上报表》护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

四、不良事件上报流程

发生不良事件时→立即报告护士长、科主任→采取急救措施，患者病情稳定后→报告护理部及相关部门。

为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，应结合发生在本科的护理缺陷和护理不良事件，重点对服药、注射输液治疗、交接班、危重病人抢救、护理记录及护理管理等方面工作中的安全隐患进行讲解。并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技术操作能力；做好年轻护士的培训、带教；做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。全体护理人员都要提高安全服务意识，保证临床各个护理环节的安全，只有这样才能将最好的服务提供给患者，才能提高我们的护理质量、提升我们的服务形象。

第五篇：2013骨科护理安全警示教育

2013年骨科护理安全警示教育

护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。

一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误但未形成事实。

三、护理不良事件上报程序：

1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。

2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。

四、报告形式：

1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。

3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。

五、奖罚机制：

1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。

2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。

3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。

六、护理不良事件的防范及处理：

1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。

2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。

4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见并报送护理部。

5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

七、不良事件上报流程

发生不良事件时立即报告护士长、科室主任采取急救措施，患者病情稳定后报护理部及相关部门

2013年护理不良事件

2013年我科共发生护理不良事件6例，其中留置针脱落1例,医嘱未执行1例,药物过敏反应2例,自行拔除尿管1例,输液错误1例.2013年护理不良事件案例成因分析报告

发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、查对制度流于形式、交接班制度执行不到位，违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

一、护理不良事件来源及后果

2013年全年共发生护理不良事件6例，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。

二、发生不良事件的原因

1、药物制剂不纯；

2、个人身体差异性；

3、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房；

4、宣教沟通不到位，责任护士在进行宣教时，对药物的作用、不良反应、毒副作用未告知患者或家属，导致患者在发生过敏反应时不能理解，情绪激动；

5、未严格执行操作流程,个别护士简化操作流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致固定不够妥善，给患者带来可乘之机；

6、查对制度执行不到位，流于形式；

7、未严格进行交接班；

8、护理风险评估不到位，预见性不强。

9、护士长对制度落实督查欠到位，警示教育不到位。

三、预防护理不良事件发生的措施

1、定期组织科内学习，加强常用药物药理知识的学习；

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对=于输注相关药物或输血的患者多加巡视，减慢输液（血）的速度，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。

3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

4、加大健康教育的宣传力度，操作前进行有效的护患沟通，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。

5、护士长加大监管力度，切实做好科内规范化培训、晨间提问等，做真做实，夯实基础。

6、加强核心制度的学习，并定期督查落实情况，不能流于形式；

7、对全年发生的不良事件，组织全科人员进行分析讨论，提出整改措施，并检查落实情况，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。