医院所需的特种设备办证安全教育和培训证明

第一篇：医院所需的特种设备办证安全教育和培训证明

安全教育和培训证明

XXX同志于2018年3月1日-31日参加了 XXX医院组织的安全教育培训，本次培训内容包括：国家安全生产方针、政策和相关法律法规、规章和标准；安全生产基本管理知识、安全生产技术、安全生产专业知识、岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能；重大危险源辨识、管理，重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施，国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等，经考核，成绩合格。

XXX医院

2018年3月1日

第二篇：特种设备办证实习证明

实习证明

***同志于2015年6月13日至2016年3月在我单位实习。该同志的实习岗位是****，实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从安排，能够完成实习任务，基本具备了****水平。

特此证明。

****有限公司

2016年6月1日

第三篇：办证所需材料

婚育证明需提供材料：1、2、3、户口本 结婚证 有单位的在单位开证明，社区只给无业失业人员开婚育证明 办理生殖保健服务证提供的材料：

1.双方身份证、户口本、结婚证、孕检单或B超单

2.夫妻近期免冠2寸合影照片2张。（一方离婚、丧偶等情况只需要一方两寸免冠照2张）

3.有单位的要单位出具婚育证明，没有单位的要户籍地出具婚育证明。

办理光荣证提供的证件：

1.双方身份证、户口本、结婚证、生殖保健服务证、出生医学证明

2.双方单位或户籍地开具的证明只生育了一孩的证明（有单位的单位开证明，没有单位的户籍地开）

3.夫妻近期免冠2寸合影照片2张（一方离婚、丧偶等情况只需要一方两寸免冠照2张）

办理生育证提供的材料：

1.双方身份证、户口本、结婚证、双方离婚协议书、（原件及复印件）夫妻近期免冠2寸合影照片（一方离婚、丧偶等情况只需要一方两寸免冠照2张）

2.双方单位或户籍地开具的婚育证明

3.独生子女光荣证及退费的发票或收据

单独二胎的办理生育证提供的材料：

1.夫妻双方的结婚证、户口本、身份证、前子女的生殖保健服务证、出生医学证明、户口本、独生子女光荣证（原件及复印件）

2.夫妻近期免冠2寸合影照片2张

3.夫妻双方或单方父母户籍地乡镇或单位出具证明其独生子女的身份证明

4.双方所在社区或者所在单位出具的证明

第四篇：学校食堂办证所需材料

申请《餐饮服务许可证》应当提供以下材料

（学校食堂）

1.办学许可证或法人证书复印件； 2.法定代表人的身份证正、反面复印件；

3.食品安全管理人员培训证明资料（健康证正、反面复印件）； 4.餐饮服务人员健康体检合格证明（健康证正面复印件）；

5.餐饮服务场所合法使用有关证明（证明餐饮服务场所使用的房屋所属）；

6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（含平面图、功能分区、工艺流程和主要设备设施、位置图，并应详细标注粗加工间、烹调间、餐具洗消间、餐厅、原料库房、备餐间、更衣间等场所及各场所应有的各种设备、设施，以及冷藏设施、防蝇、防鼠、防尘设施、废弃物存放设施、通风设施、出入口、门窗等）； 7.生活饮用水安全检测报告（自备水源或二次供水的餐饮单位提供）,使用市政管网自来水的需提供相关证明（上月水费缴费发票复印件等）；

8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明（乡镇政府环境保护部门出具的餐饮服务经营场所符合环境要求或符合相关规定的证明）；

9.保证食品安全的规章制度（包括食品采购索证及台账登记制度、库房管理制度、食品留样管理制度、添加剂的使用及管理制度、场所环境卫生及设施设备卫生管理制度、清洗消毒管理制度、从业人员个人卫生管理制度、从业人员健康检查及食品安全培训管理制度、粗加工及烹调操作制度）；

10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； 11.关键环节食品加工规程及要求； 12.食品安全突发事件应急处置预案；

（9.10.11.12样板附后）

9.保证食品安全的规章制度

食品采购查验、索证索票和记录制度

一、采购食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品应指定专人负责。

二、采购食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品应符合国家有关食品安全标准和规定的有关要求，不得采购《食品安全法》第二十八条规定禁止生产经营的食品和《农产品质量安全法》第三十三条规定不得销售的农产品。

三、采购食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品时，应索取相应的证件、发票及产品合格证明，并做到货证相符。

（一）从食品生产单位、批发市场等采购的，应当查验、索取并留存供货者的相关许可证和产品合格证明等文件；

（二）从固定供货商或者供货基地采购的，应当查验、索取并留存供货商或者供货基地的资质证明、每笔供货清单等；

（三）从超市、农贸市场、个体经营商户等采购的，应当索取并留存采购清单。

四、采购食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品应遵循用多少定多少进多少的原则。采购的食品原料及成品必须色、香、味、形正常，采购肉类、水产品要注意新鲜度。

五、采购食品原料时，应如实记录食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容，或者保留载有上述信息的进货票据。

六、采购记录及相关资料应按产品品种、进货时间先后次序有序整理，妥善保存备查，记录、票据的保存期限不得少于2年。

七、若发现采购的食品原料有明显的食品安全问题时，应及时向食品安全监管部门直接举报。

库房管理制度

一、库房要保持通风、干燥，采取防鼠、防虫、防霉措施。

二、库房不得存放有毒、有害物品（如：杀鼠剂、杀虫剂、洗涤剂、消毒剂等）及个人生活用品。

三、食品和非食品（不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等物品除外）库房应分开设置，并有明显的标识。

四、食品应当分类、分架存放，距离墙壁、地面均在10cm以上，并定期检查，使用应遵循先进先出的原则，变质和过期食品应及时清除。

五、库房应根据贮存条件的不同分别设置，必要时设冷冻（藏）库。食品冷藏、冷冻贮藏要做到以下要求：

1、食品冷藏、冷冻贮藏应做到原料、半成品、成品严格分开，不得在同一冰室内存放。冷藏、冷冻柜（库）应有明显区分标志，宜设外显式温度（指示）计，并定期校验，以便于对冷藏、冷冻柜（库）内部温度的监测。

2、食品在冷藏、冷冻柜（库）内贮藏时，应做到植物性食品、动物性食品和水产品分类摆放。

3、食品在冷藏、冷冻柜（库）内贮藏时，为确保食品中心温度达到冷藏或冷冻的温度要求，不得将食品堆积、挤压存放。

4、用于贮藏食品的冷藏、冷冻柜（库），应定期除霜、清洁和维修，以确保冷藏、冷冻温度达到要求并保持卫生。

六、要经常清扫，保持库内、外环境整洁卫生。

七、要做好出入库房物品的检查验收登记工作。

食品留样管理制度

一、大型宴会、重要接待、学校食堂、企业职工食堂厨房每样食品都必需由专人负责留样。

二、每餐、每样食品必须按要求不少于100g，分别盛放在己消毒的餐具中。

三、留样食品取样后，必须立即放入完好的食品罩内，以免被污染。

四、留样食品冷却后，必须用保鲜膜密封好（或加盖），并在外面标明留样时期、品名、餐次、留样人。

五、食品留样要立即密封、贴好标签后，必须立即存入专用留样冰箱内。

六、每餐必须作好留样记录：留样时期、食品名称，便于检查。

七、留样食品必须保留48小时，时间到后方可倒掉。

八、留样冰箱为专用设备，留样冰箱内严禁存放与留样食品无关的其它食品。

食品添加剂使用与管理制度

一、食品添加剂必须按照国家食品安全标准和有关规定采购、保存和使用。

二、实行食品添加剂保管和使用责任追究制。食品添加剂要专人负责保管，并告知烹调厨师适用范围和使用量。烹调厨师要正确使用食品添加剂，不得滥用食品添加剂。

三、食品添加剂应存放于专用橱柜等设施中，标示“食品添加剂”字样，妥善保管，并建立使用台账。

四、盛放食品添加剂要有专用容器和明显标志。

五、使用食品添加剂要有记录并存档。

废弃食用油脂管理制度

一、废弃油脂必须按国家《食品生产经营单位废弃食用油脂管理的规定》进行管理。

二、废弃油脂应设专人负责管理。

三、废弃油脂应有专门标有“废弃油脂”字样的密闭容器存放，集中处理。

四、废弃油脂只能销售给废弃油脂加工单位和从事废弃物收购的单位，不得销售给其他单位和个人。

五、处理废弃油脂要建立档案，详细记录销售时间、种类、数量、收购单位、用途、联系人姓名、电话、地址、收货人签字等，并长期保存。

餐饮服务从业人员健康检查制度

一、建立健全餐饮服务从业人员健康管理制度，建立从业人员健康档案（内容包括体检表或复印件、健康合格证明或复印件和从业人员在岗期间有碍食品安全临时病症记录）。患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全疾病的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。

二、餐饮从业人员上岗前和每年要进行健康检查，取得健康证明后方可从事餐饮服务工作。

三、从业人员有发热、腹泻、皮肤伤口或感染、咽部炎症等有碍食品安全疾病的，应立即脱离直接入口食品工作岗位，待查明原因、排除有碍食品卫生的病症或治愈后，方可重新上岗。

餐饮服务从业人员食品安全知识培训制度

一、应当制定全年食品安全培训计划，加强餐饮服务从业人员食品安全培训，并建立培训档案（内容包括培训内容、培训时间、授课人、考试试卷及考试成绩）。并要求按照计划组织从业人员参加食品安全培训，学习食品安全法律、法规、标准和食品安全知识，明确食品安全责任。

二、应当加强食品安全管理人员食品安全法律法规和相关食品安全管理知识的培训。每年要组织食品安全管理人员参加一次培训，掌握必要的食品安全知识及有关法律法规。

三、餐饮从业人员上岗前要进行一次食品安全法律法规及食品安全知识培训，掌握本职工作必须的食品安全知识和要求，培训合格后方能上岗。

餐饮服务从业人员个人卫生管理制度

一、从业人员必须掌握本岗位的食品安全技术要求，养成良好的卫生习惯，严格遵守卫生操作规程。

二、坚持科学的洗手习惯：操作前、便后以及从事与食品无关的其他活动后应洗手，先用消毒液消毒，后用流动水冲洗。

三、从业人员不得留长指甲、涂指甲油、戴戒指。不得在食品加工场所或销售场所内吸烟、吃东西、随地吐痰，不得穿工作服入厕。

四、从业人员不得面对食品打喷嚏、咳嗽及做其他影响食品卫生的行为，不得直接抓取直接入口食品或用勺直接尝味。操作用具用后不得随处乱放。

五、从业人员要注意个人卫生及形象，养成良好的卫生习惯，穿戴整洁的工作衣帽，头发梳理整齐置于帽内。

六、从业人员必须认真执行各项食品安全管理制度。

餐饮服务单位环境卫生管理制度

一、内、外环境整洁、地面干净，并设置果壳臬、痰盂和垃圾箱等。

二、卫生清扫有专人负责，保持餐厅内桌、椅、台等清洁，坚持餐后和每日打扫卫生，保持室内环境卫生做到“六面光”。

三、餐饮单位场所保持通风换气，空调送、排风口过滤网应经常擦洗，保持清洁，表面无积尘与霉斑。各种容器应每天清理、及时清洗消毒。

四、废弃物用密闭容器存放，不得外溢且保持外观清洁卫生，防止有害昆虫的孳生。

五、应定期进行除虫灭害工作，防止害虫孳生。经营场所视野内无苍蝇、老鼠和蟑螂害虫。

六、有完善的防尘、防蝇、防虫和防鼠设施。

七、定期开展环境卫生检查，并有记录。

10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料

证 明

XXX同志为XXX学校食堂兼职（专职）食品安全管理员，负责按照《食品安全法》等法律、法规的要求，贯彻落实各项食品安全管理制度，对本单位餐饮服务食品安全负责。

单位：

年 月 日

11.关键环节食品加工规程及要求

烹调加工操作规程及要求

一、烹调前应认真检查待加工食品，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得进行烹调加工。

二、食品添加剂的使用应符合GB2760《食品添加剂使用卫生标准》的规定，并应有详细记录。

三、不得将回收后的食品（包括辅料）经烹调加工后再次供应。

四、需要熟制加工的食品应当烧熟煮透，其加工时食品中心温度应不低于70℃。

五、加工后的成品应与半成品、原料分开存放。

六、需要冷藏的食品，应尽快冷却后再冷藏。食品冷藏柜要保持清洁，生食品、半成品要分柜存放，并有明显标志

七、加工结束将地面、加工台、工具、容器清洗干净，保持清洁，垃圾及时入桶。

备餐及供餐操作规程及要求

一、操作人员进入专间前应更换洁净的工作衣帽，并将手洗净、消毒，工作时应戴口罩。

二、专间内应当由专人加工制作，非操作人员不得擅自进入专间。

三、操作人员应认真检查待供应食品，发现有感官性状异常的，不得供应。

四、操作时要避免食品受到污染。

五、菜肴分派、造型整理的用具应经消毒。

六、用于菜肴装饰的原料使用前应洗净消毒，不得反复使用。

七、在烹饪后至食用前需要较长时间（超过2小时）存放的食品，应当在高于60℃或低于10℃的条件下存放。

八、专间每餐(或每次)使用前应进行空气和操作台的消毒。使用紫外线灯消毒的，应在无人工作时开启30分钟以上。

九、专间内应使用专用的工具、容器，用前应消毒，用后应洗净并保持清洁。

餐饮具清洗消毒保洁操作规程及要求

一、餐饮具使用后应及时洗净，定位存放，保持清洁。消毒后的餐饮具应贮存在专用保洁柜内备用，保洁柜应有明显标记。餐具保洁柜应当定期清洗，保持洁净。

二、清洗方法

1、采用手工方法清洗的应按以下步骤进行：

（1）刮掉沾在餐饮具表面上的大部分食物残渣、污垢。（2）用含洗涤剂溶液洗净餐饮具表面。（3）最后用清水冲去残留的洗涤剂。

2、洗碗机清洗按设备使用说明进行。餐具表面食物残渣、污垢较多的，应用手工方法先刮去大部分后，再进入洗碗机清洗。

三、消毒方法

1、物理消毒。包括蒸汽、煮沸、红外线等热力消毒方法。（1）煮沸、蒸汽消毒保持100℃10分钟以上。

（2）红外线消毒一般控制温度120℃保持10分钟以上。（3）洗碗机消毒一般水温控制85℃，冲洗消毒40秒以上。

2、化学消毒。主要为各种含氯消毒药物。

（1）使用浓度应含有效氯250mg/L（又称250ppm）以上，餐饮具全部浸泡入液体中，作用5分钟以上。（2）化学消毒后的餐饮具应用净水冲去表面的残留消毒剂。

四、保洁方法

1、消毒后的餐饮具要自然滤干或烘干，不应使用手巾、餐巾擦干，以避免受到再次污染。

2、消毒后的餐饮具应及时放入餐具保洁柜内。

五、应定期检查消毒设备、设施是否处于良好状态。采用化学消毒的应定时测量有效消毒浓度。

六、消毒后餐饮具应符合GB14934《食(饮)具消毒卫生标准》规定。

七、不得重复使用一次性餐饮具。

八、已消毒和未消毒的餐饮具应分开存放，保洁柜内不得存放其他物品。

粗加工及切配操作规程及要求

一、加工前应认真检查待加工食品，发现有腐败变质迹象或者其他感官性状异常的，不得加工和使用。

二、食品原料按照挑拣、整理、解冻、清洗、剔除不可食用部分等工序进行加工处理。

三、各种食品原料在使用前应洗净，动物性食品、植物性食品应分池清洗，水产品在专用水池清洗，禽蛋在使用前应对外壳进行清洗，必要时消毒处理。

四、蔬菜在使用前冲洗干净并浸泡30分钟以上，以降解蔬菜中农药残留量，预防食物中毒。

五、易腐食品应尽量缩短在常温下的存放时间，加工后应及时使用或冷藏。

六、切配好的半成品应避免污染，与原料分开存放，并应根据性质分类存放。

七、已盛装食品的容器不得直接置于地上，以防止食品污染。

八、蔬菜、肉类、海鲜等食品原料的加工工具及容器应分开使用并有明显标志。

九、加工结束将地面、水池、加工台、工具、容器清洗干净，保持清洁，垃圾及时入桶。

点心加工操作规程及要求

一、加工前应认真检查各种食品原辅料，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得进行加工。

二、食品添加剂的使用应符合GB2760《食品添加剂使用卫生标准》的规定，并应有详细记录。

三、不得将回收后的食品（包括辅料）经烹调加工后再次供应。

四、需要熟制加工的食品应当烧熟煮透，其加工时食品中心温度应不低于70℃。

五、未用完的点心馅料、半成品点心，应在冷柜内存放，并在规定存放期限内使用。

六、奶油类原料应低温存放。水分含量较高的含奶、蛋的点心应当在10℃以下或60℃以上的温度条件下贮存。原料采购、食品贮存及库房要求

一、原料采购要求

（一）应符合国家有关食品安全标准和规定的有关要求，并应进行验收，不得采购《食品安全法》第二十八条规定禁止生产经营的食品和《农产品质量安全法》第三十三条规定不得销售的农产品。

（二）建立食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品的采购、查验和索证索票制度。

（三）从食品生产单位、批发市场等批量采购的，应查验供货者的食品生产经营许可证和食品合格证明等文件。

（四）从固定供货商或供货基地采购的，应索取并留存供货基地或供货商的资质证明、采购供货合同、每笔供货清单。

（五）采购记录应如实记录食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容，或者保留载有上述信息的进货票据。

（六）采购记录及相关资料应按产品品种、进货时间先后次序有序整理，妥善保存备查，记录、票据的保存期限不得少于2年。

（七）入库前应进行验收，出入库时应登记，作好记录。

二、食品贮存要求

（一）贮存食品的场所、设备应当保持清洁，无霉斑、鼠迹、苍蝇、蟑螂，不得存放有毒、有害物品（如：杀鼠剂、杀虫剂、洗涤剂、消毒剂等）及个人生活用品。

（二）食品应当分类、分架存放，距离墙壁、地面均在10cm以上，并定期检查，使用应遵循先进先出的原则，变质和过期食品应及时清除。

（三）食品冷藏、冷冻贮藏的温度应分别符合冷藏和冷冻的温度范围要求。

1、食品冷藏、冷冻贮藏应做到原料、半成品、成品严格分开，不得在同一冰室内存放。冷藏、冷冻柜（库）应有明显区分标志，宜设外显式温度（指示）计，并定期校验，以便于对冷藏、冷冻柜（库）内部温度的监测。

2、食品在冷藏、冷冻柜（库）内贮藏时，应做到植物性食品、动物性食品和水产品分类摆放。

3、食品在冷藏、冷冻柜（库）内贮藏时，为确保食品中心温度达到冷藏或冷冻的温度要求，不得将食品堆积、挤压存放。

4、用于贮藏食品的冷藏、冷冻柜（库），应定期除霜、清洁和维修，以确保冷藏、冷冻温度达到要求并保持卫生。

三、库房要求

（一）食品和非食品（不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等物品除外）库房应分开设置。

（二）食品库房应根据贮存条件的不同分别设置，必要时设冷冻（藏）库。

（三）同一库房内贮存不同性质食品和物品的应区分存放区域，不同区域应有明显的标识。

（四）库房的构造应以无毒、坚固的材料建成，应能使贮存保管中的食品品质的劣化降至最低程度，防止污染，且易于维持整洁，并应有防止动物侵入的装置（如库房门口设防鼠板）。

（五）库房内应设置数量足够的物品存放架，其结构及位置应能使储藏的食品距离墙壁、地面均在10cm以上，以利空气流通及物品的搬运。

（六）除冷库外的库房应有良好的通风、防潮设施。

（七）冷冻（藏）库应设可正确指示库内温度的温度计。

12.食品安全突发事件应急处置预案

食品安全事故应急处置预案

为切实做好食品安全事故的应急处置工作，根据《食品安全法》和《餐饮服务环节食品安全事故应急预案》的要求，结合本单位工作具体情况，特制定如下饮食安全应急预案。

一、加强组织领导。成立由XXX任组长的食品安全事故应急处置预案领导小组，负责食品安全事故应急处置组织协调和监督指导。

二、逐级报告。发现短期内出现多例有呕吐、腹泻等类似食物中毒症状的病人时或接到食物制度通知，应及时向食品药品监督管理部门报告。报告内容有：发生中毒的单位、地址、时间、中毒人数及死亡人数、主要临床表现、可能引起中毒的食物等。

三、救治病人。在向监管部门报告的同时以最快的速度将中毒人员送往医院，积极配合协助有关部门救助病人。

四、保护现场。封存造成食物中毒或可能导致食物中毒的食品及原料、工具设备和现场，无关人员不得进入厨房操作间。病人的排泄物（呕吐物、大便）要留样，以便有关部门采样检验，为确定食物中毒提供依据。

五、反映情况。配合食品药品监管等有关部门进行调查，按照要求如实提供有关材料和样品，与本次中毒有关的人员如实反映情况，将病人所吃食物，进餐总人数，同时进餐而未发病者所吃的食物，病人中毒的主要特点可疑食物来源、质量、存放条件、加工烹调的方法和加热的温度事件等情况如实向有关部门反映。

六、对中毒食物的处理。在查明情况之前对可疑食物应立即停止食用并按规定封存。配合食品药品监管部门对引起中毒的食物及时进行处理。

食品安全事故应急处置预案领导小组

组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX XXX XXX

第五篇：办证相关证明格式样本

本市居民婚育情况证明

姓名：性别：

出生日期：年月日身份证号：户籍地址：现住地址：

据查该人婚姻、生育情况核实如下：

1、该人系我单位存档（户籍）管理人员。

2、该人婚姻状况：□初婚、□再婚、□复婚。

3、该人婚史情况：

4、子女情况：该人共生育（）子女

子女姓名：性别：出生日期：年月日 子女姓名：性别：出生日期：年月日

5、该人档案中无关于（□婚姻、□生育、□独生子女）情况记载。

6、特殊情况说明：

此证明仅限办理事项使用。

经 办 人：单位：联系电话：（存档单位或户籍地村/委会盖章）年月日

注：

1、请用碳素笔或签字笔填写,“√”选婚姻状况初、再、复婚。

2、若婚姻状况选择“再婚”、“复婚”的，应说明既往婚史、子女情况。

3、为便于核实情况务必填写经办人及联系方式。

街道（乡镇）级

姓名：性别：

出生日期：年月日身份证号：户籍地址：现住地址：

据查该人婚姻、生育情况核实如下：

1、该人婚姻状况：□初婚、□再婚、□复婚。

2、该人婚史情况：

3、子女情况：该人共生育（）子女

子女姓名：性别：出生日期：年月日 子女姓名：性别：出生日期：年月日

4、特殊情况说明：

此证明仅限办理事项使用。

经 办 人：单位：联系电话：（街道/乡镇人口计生行政部门盖章）年月日

注：

1、请用碳素笔或签字笔填写,“√”选婚姻状况初、再、复婚。

2、若婚姻状况选择“再婚”、“复婚”的，应说明既往婚史、子女情况。

3、为便于核实情况务必填写经办人及联系方式。

区（县）级

姓名：性别：

出生日期：年月日身份证号：户籍地址：现住地址：

据查该人婚姻、生育情况核实如下：

1、该人婚姻状况：□初婚、□再婚、□复婚。

2、该人婚史情况：

3、子女情况：该人共生育（）子女

子女姓名：性别：出生日期：年月日 子女姓名：性别：出生日期：年月日

4、特殊情况说明：

此证明仅限办理事项使用。

经 办 人：单位：联系电话：（区/县人口计生行政部门盖章）年月日

注：

1、请用碳素笔或签字笔填写,“√”选婚姻状况初、再、复婚。

2、若婚姻状况选择“再婚”、“复婚”的，应说明既往婚史、子女情况。

3、为便于核实情况务必填写经办人及联系方式。

个人婚育情况承诺（声明）书

本人谨此承诺（声明）：

在此承诺（声明）日前已生育并存活个子女，合法收养并存活个子女，具体婚育情况如下：

本人保证以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。

承诺（声明）人（签名）：

身 份 证 号 码：

户 籍 地 地 址：现 居 住 地 址：联系电话：

年月日

注：

1、子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。

2、收养的子女仅限收养关系现仍存续的，已解除收养关系的子女不在此限。

3、本承诺要用钢笔或签字笔填写。

4、签名必须由承诺（声明）人本人签名。

5、本承诺一式一份，由办理机关留存。