肿瘤医院医疗质量管理方案

第一篇：肿瘤医院医疗质量管理方案

驻马店肿瘤医院

医疗质量管理方案

（2010年）

医疗质量是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，“质量第一”是医院全体员工共同奋斗的目标。为进一步提高医疗质量，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，结合我院的实际情况，特制订本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从门诊医疗到病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管理和控制内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任管理相结合，保证医疗质量控制措施的全面落实。

（二）以医院规章制度和诊疗技术常规为依据，不断修订完善实施细则。

（三）落实各项医疗核心制度，如收诊负责制、三级医师负责制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施，达到医疗质量持续改进的目的。

二、建立健全院、科两级医院质量管理体系。

（一）建立医疗质量管理委员会。由院领导及关职能科室和临床、医技科室负责人组成，其职责为：

1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、依据相关卫生法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

3、指导各科室医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理措施，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖罚措施。

4、开展医务人员质量意识教育，特别对新上岗人员进行质量管理教育，落实岗前培训制度。

5、定期对医疗质量工作中存在的问题进行分析研究，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、每季度召开一次质量管理委员会会议，协调解决各部门医疗质量工作中存在的问题。

7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）各临床科室成立医疗质量控制小组。负责本科室医疗、护理质量管理及医疗安全防范和医疗成本控制等，加强科室基础质量、环节质量和终末质量的全面质量管理。

临床科室医疗质量控制小组由科主任、业务骨干和护士长组成。其职责为：

1、在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行全面管理，制定科室质量管理措施。

2、定期对本科室医疗质量上的薄弱环节、不安全因素及医院各项规章 制度、岗位职责的落实情况进行检查。

3、定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况，并及时对质量管理工作提出合理化建议和意见。

4、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（三）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调危重病人抢救制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度、手术分级制度、术前讨论制度、交接班制度等医疗核心制度的落实，各级各类医务人员按要求进行自我管理，确保医疗核心制度的的正确实施，不断提高医疗质量，保障医疗安全。

三、医疗质量管理的方式

（一）科级质控：由科主任进行定期或不定期督导检查，每月对检查情况进行分析，查找存在问题的原因，制定改进措施。

（二）院级质控 1.、环节监控：

（1）由医务科、护理部、感控办等负责人组成督导组，每周对临床（含门急诊）医技科室督导检查一次，监控目标主要为运行病历质量、医疗护理核心制度落实情况，门（急）诊病历、处方，门（急）诊登记、医院感染管理规章制度落实情况等。

（2）由院长或主管院长及相关职能部门负责人组成督导检查组，每月 对全院医疗质量进行督导检查一次，重点检查医疗环节质量存在问题及协调解决各部门相关医疗质量问题。

2.终末监控：由医务科、护理部每月对归档病历进行质量评定，对医疗指标完成情况进行分析。

四、医疗质量管理的具体措施

（一）根据医院制定的各项制度进行质量管理，坚持检查、反馈、评价分析和持续改进的原则。

1、认真贯彻落实医疗、护理核心制度，定期进行法律法规、医疗安全、“三基三严”知识培训考核。

2、依据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》，制定《门诊病历质量考评标准》、《住院病历质量考评标准》、《病历归档管理规定》等对医疗环节质量和终末质量适时监控。

3、依据《抗菌药物合理应用指导原则》、《处方管理办法》等卫生部的相关规定，制定《抗菌药物分级管理制度》、《临床药师查房制》、《处方评价制度》等并定期督导评价落实情况，促使临床合理用药，提高处方书写质量。

4、落实《医患沟通制度》，重点检查手术病人的术前安全核查、特殊检查（治疗）患者的病情告知书同意书签定情况，保障医患沟通制度的全面落实。

5、有效防范和控制医疗风险，定期检查及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》、《医疗纠纷防范处置预案》等。

6、落实《医院感染管理制度》、《突发医院感染事件应急预案》、《医院 感染监测制度》、《医院感染病例报告制度》，定期检查落实情况。

8.加强临床用血管理，定期检查《临床用血管理》《传染病疫情报告制度》的落实情况，保证临床用血安全。

五.建立完善的医疗质量评价和反馈机制

（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，接受各级医务人员对医疗质量的各种反馈意见，现场对医疗质量的缺陷和医疗安全隐患予及时处理。

（二）院周会通报：对普遍存在的医疗质量问题在医院中层干部周会上通报，严重问题给予批评并限期改正。

（三）院级质控对各部门检查情况，每月汇总成《工作简报》的形式予公布。

（四）每季度的院医疗质量管理委员会的总结评价：院医疗质量管理委员会及相关委员会每季度召开一次会议，对医疗质量综合评价总结。

（五）制定医疗质量综合目标考核标准，对院级质控结果及医疗指标完成情况进行综合质量评价，与科室、个人绩效挂钩。

（六）建立责任追究制度：对属于个人及科室领导责任的质量问题，落实到人；对成绩突出的科室及个人予以专项通报嘉奖表扬。

（七）与年终评先、年度考核、职称聘任相结合，对医疗质量管理中的各项评价结果，记入个人医疗技术档案并给予相应的奖惩。

2010年4月7日星期三

第二篇：2010医疗质量管理方案

王和镇中心卫生院 医护质量管理委员会

主

任：

高歧奎

（院

长）副主任：

史世标

（分 院 长）

任栗红

（医疗组长）

成员：

杨树芳

（护 士 长）

孙向东

成立院质量管理组织医院疗质量管理委员会：由院长负责，医疗组长及相关人员组成，王风分院由史世标具体负责。

医护质量管理委员会职责

1、负责对医院医疗质量进行研究，并制定全院性的质量管理规划。

2、组织领导全院性医疗质量检查和评比。

3、负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因，并有权判定医疗缺陷的性质。

4、负责监督各科室的质量管理情况。

5、组织制定和检查督促医院的安全保卫制度和各项技术防范措施。

6、做好医疗质量及医疗安全方面的宣传教育工作，提高质量意识和安全意识，保证医疗安全。

王和镇中心卫生院

医护质量管理制度

一、医疗质量是医院管理的核心，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

二、建立医院、职能部门、临床科室三级质量管理体系。

三、成立质量管理委员会，质量保证部为医院质量管理委员会常设机构。监督抽查全院质量管理工作情况。

四、各职能部门如医务部负责控制临床医疗、门诊医疗、医技科室的基础质量、环节质量，护理部负责临床护理工作的基础质量、环节质量，门诊部负责门诊护理质量的基础及环节质量，质量保证部负责全院质量监督、负责后勤、机关工作质量评价，对存在问题进行分析，制定改进方案。

五、各个科室成立质量管理小组，负责自查本科室质量管理工作。

六、各层级的质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量、保证医疗安全。

七、质量管理方案的主要内容要包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

八、质量管理工作应有相应文字记录，并由质量管理组织形成总结报告，定期逐级上报。

九、质量检查结果与科室的绩效考核、医院奖惩制度挂钩。

十、每季度召开一次医疗质量管理会议，会议针对全院质量检查中存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。

十一、医院加强对全体人员的质量管理教育，定期进行医疗质量、医疗安全意识的教育，树立“以病人为中心、以质量为核心、以安全医疗为生命线”的思想，树立医技科室、机关职能部门、后勤科室服务临床的意识。

王和镇中心卫生院 医疗质量管理工作方案

医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据一级综合性医院评审标准及医疗质量万里行活动的要求，结合我院实际，制订本方案，具体如下：

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、健全质量管理委员会及职责

主

任：

高歧奎

（院

长）副主任：

史世标

（分 院 长）

任栗红

（医疗组长）

成员：

杨树芳

（护 士 长）

孙向东 成立院质量管理组织医院疗质量管理委员会：由院长负责，医疗组长及相关人员组成，王风由史世标具体负责。

1、负责对医院医疗质量进行研究，并制定全院性的质量管理规划。

2、组织领导全院性医疗质量检查和评比。

3、负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因，并有权判定医疗缺陷的性质。

4、负责监督各科室的质量管理情况。

5、组织制定和检查督促医院的安全保卫制度和各项技术防范措施。

6、做好医疗质量及医疗安全方面的宣传教育工作，提高质量意识和安全意识，保证医疗安全。

三、管理制度

（一）医疗质量是医院管理的核心，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

（二）建立医院、职能部门、临床科室三级质量管理体系。(三)成立质量管理委员会，质量保证部为医院质量管理委员会常设机构。监督抽查全院质量管理工作情况。

(四)各职能部门如医务部负责控制临床医疗、门诊医疗、医技科室的基础质量、环节质量，护理部负责临床护理工作的基础质量、环节质量，门诊部负责门诊护理质量的基础及环节质量，质量保证部负责全院质量监督、负责后勤、机关工作质量评价，对存在问题进行分析，制定改进方案。

(五)各个科室成立质量管理小组，负责自查本科室质量管理工作。(六)各层级的质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量、保证医疗安全。

(七)质量管理方案的主要内容要包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

(八)质量管理工作应有相应文字记录，并由质量管理组织形成总结报告，定期逐级上报。

(九）质量检查结果与科室的绩效考核、医院奖惩制度挂钩。(十)每季度召开一次医疗质量管理会议，会议针对全院质量检查中存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。

(十一)医院加强对全体人员的质量管理教育，定期进行医疗质量、医疗安全意识的教育，树立“以病人为中心、以质量为核心、以安全医疗为生命线”的思想，树立医技科室、机关职能部门、后勤科室服务临床的意识。

四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法

环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：

（一）控制方式

1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

1．病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。

2．疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个关键”的医疗安全防范，关键部门、关键岗位如急诊科、重症监护室等；关键环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等；关键岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障关键部门、关键环节和关键岗位医疗质量安全。

3、重点做好三大重点工作（①建立新的医疗质量考核体系，②合理检查，③合理用药。）抓好四个重要环节（①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量。）加强四个层次管理（①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房督导团的作用，⑤加强高年资医师的管理）。

王和镇中心卫生院

王和镇中心卫生院

医 疗 质 量 管 理 方 案

第三篇：医疗质量管理方案

塘田市中心卫生院医疗质量管理方案

一、指导思想

医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、医疗质量管理体系

医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）院级管理组织

1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。

2、成立医院质量控制科（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住

院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。

（二）科级管理组织

医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。

2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。

3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理（附页1）

三、医疗质量考核标准

我院、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核以《X我院常见基本诊疗规范》、《我院医院分级管理第二评审周期评审标准》、《我院医疗质量考核办法（草案）》、塘田市中心卫生院《医院工作制度》、《我院医院工作制度》、《我院医院医疗质量考核标准》、《我院医院工作职责》和《我院医院2011年经改方案》为标准。

四、奖惩办法

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。附页1 门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注

意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。

第四篇：医疗质量管理方案

医疗质量管理方案

为进一步提高我院医疗质量，继续落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动各项指标，确保医疗质量和医疗安全，杜绝医疗事故的发生，根据我院实际，逐步探索和实施部分单病种的临床路径管理，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，特制定本方案。

一、控制目标

（一）增强全员质量意识、法律意识、安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为生命”和依法执业的观念。

（二）严格执行医疗质量和医疗核心制度，以提高制度执行力为抓手，落实有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，及时整改。

（三）严格执行诊疗、护理技术操作规范，严把环节质量关。尤其是加强对重点部门、重点人群、重要岗位、重点环节的管理，注重细节管理，杜绝医疗事故,最大限度减少医疗投诉和纠纷的发生。

（四）合理有效利用医疗资源，在重点专科探索和实施部分单病种临床路径管理，合理检查、合理用药、合理治疗，做到“优质、低耗、高效”。

二、重点监控范围

临床、医技、护理、院感、药械、门诊。

三、监控指标

监控指标由服务质量、医疗质量、护理质量、医疗文书质量、安

全管理、医院感染管理六个部分组成。其中服务质量包括有服务流程是否便捷、服务环境是否安全舒适、服务价格是否公正合理三个方面。

（一）各科室严格执行岗位责任制，制定（或修订）和落实科室考核标准（医疗、医技考核标准由医务科制定；护理考核标准由护理部制定；院感考核标准由院感办制定），医务科、护理部负责日常督查和考评。

（二）严格执行核心制度，执行率100%。包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难（大手术）病例讨论制度、死亡病例讨论制度、患者知情同意制度、手术分级管理制度、会诊制度、新技术准入制度、分级护理制度、查对制度、消毒隔离制度、抗菌药物分级管理制度、各类报告制度、手术安全核查制度等。

（三）严格按照卫生部新颁布的《医疗机构病历书写基本规范》和《云南省病历书写规范》书写医疗文书，要求门诊病历书写达到≥90分/份，住院甲级病案率≥90%，杜绝丙级病案，其他医疗文书书写合格率≥90%。

（四）抗菌药物及生物制品使用规范合理，处方书写合格率≥95%。

（五）各科室药品收入占医疗业务总收入比例控制在规定范围内（要求≤40%）。

（六）大型检查及特殊用药规范，大型检查阳性率≥60%。

（七）基础护理合格率≥90%，危重症护理合格率≥98%，急救物品完好率达100%。

（八）医院感染发生率＜5%，住院病人监测率及医疗器械消毒灭菌合格率100%，无菌手术切口感染率≤0.5%。院内感染漏报率≤10%，传染病漏报率为0，抗菌药物使用病原学送检率≥20%，抗菌药物使用率努力控制在60%以下。

（九）开展新技术、新项目，科室提交安全性及可行性论证报告100%，并经医务科批准，要求有人员、技术和设备保障。

（十）单病种质量控制与临床路径管理，按医务科制定的具体方案执行。

（十一）严格血液安全管理，杜绝输血差错。住院病人输血前检查和谈话签字率100%，成分输血使用率≥85%，全血和成分输血适应症合格率≥90%。

（十二）药品发放差错为0。

（十三）严格执行手术安全核查、风险评估制度。麻醉前、手术前、手术后查对签字执行率100%。

（十四）病人综合满意度≥90%。

四、监管措施

（一）环节监控

1、科室自查：科室内部质量管理实行科主任负责制，科室成立质量管理小组，每月对本科医疗、护理质量逐项监督检查，对照质量检查标准作出客观公正的自我评价，并做好详细记录。

2、部门检查：医务科、护理部、院感办等职能部门经常性地监督检查，找出不足，纠正偏差。

3、行政督查：每周三下午定期进行重点督查，采取全面综合性检查方式。主要抽查病区、门急诊、医技、重点部门、窗口服务等科室，抽查内容以病历书写、安全管理、院感控制及核心制度执行、合理用药、血液管理等项目为主，随机进行。对检查中发现问题突出的科室进行跟踪检查和反复抽查。

（二）终末监控

科室质量管理小组、医务科、护理部每月分别对归档病历进行质量检查和打分，按《云南省住院病历内涵质量评估标准（试行）》执行；医务科、药剂科每月对全院使用抗菌药物首位用药前三名开单医生的病历进行重点抽查，对确属不合理用药情况的，将根据医院《奖惩制度》落实奖惩。

五、效果评价与信息反馈

（一）各种形式的检查均以《医院各科质量考核标准》为评分标准，逐项打分，总分100分，考核成绩85分以下为不达标。科室成绩作为科主任、护士长绩效考核内容之一。

（二）督查、抽查结果当场反馈，并做书面记录，各科、各部门针对存在的问题要认真讨论、分析、总结，制定有效的整改措施，由医务科、护理部每季度下发《质量通报》，并召开质量分析会，对全院医疗、护理、院感、门诊、药械、血液等检查情况做一次小结评价。《质量通报》由院领导班子成员传阅并通报各部门，对存在的突出问题提出整改意见，由分管部门跟踪落实整改。

六、考评奖惩

（一）质量检查得分与职能部门工作测评得分均纳入当月考评，与绩效工资挂钩。

（二）奖优罚劣：质量检查结果、投诉、纠纷、违规违纪行为等，均按照《医院奖惩制度》、《医疗事故与纠纷处理预案》和《医院各科质量考核标准》等相关规定执行。

（三）住院病历管理：每完成一份住院病历书写，且符合《病历书写基本规范》的要求，经质量评审后达到甲、乙级病历标准，归档时间不超过一周的，奖励书写者（住院医生）10元/份。经评审为丙级病历的，除退回重新书写、无奖励外，另处罚书写者200元/份。病历归档时间超过一周的，无奖励外，另处罚科室5元/天/份累加计算；超过一个月没上交病历的，处罚书写者200元/份，科主任连带处罚100元/份。

七、本方案从公布之日起实施。

第五篇：医疗质量管理方案

医疗质量管理方案

一、指导思想

医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、医疗质量管理体系

医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、院级管理组织

1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。

2、成立医院质量控制科（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。

（二）、科级管理组织

医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。

2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。

3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）、医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理（附页1）

三、医疗质量考核标准

院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核以《广东省常见基本诊疗规范》、《广东省医院分级管理第二评审周期评审标准》、《珠海市医疗质量考核办法（草案）》、卫生部《医院工作制度》、《遵义医学院第五附属医院工作制度》、《遵义医学院第五附属医疗质量考核标准》、《遵义医学院第五附属医院工作职责》和《遵义医学院第五附属医院2005年经改方案》为标准。

四、奖惩办法

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

附页1 门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。