急诊科医疗质量管理方案范文

第一篇：急诊科医疗质量管理方案范文

急诊科医疗质量管理方案

以病人为中心，不断的提高医疗服务质量是医院发展永恒的主题，为确保医疗服务质量持续改进与提高，杜绝医疗事故，构建和谐的医患关系，急诊科制定如下质量管理方案。

一、坚持以科学发展观为指导，在以院长为首的医院医疗质量管理委员会管理与指导下，成立以科主任为组长的急诊科质量管理小组，具体负责全科的医疗质量管理工作。

二、利用业余时间和早交班时间组织全科人员学习医疗质量管理方面相关知识，提高全科人员质量管理意识。

三、质量管理小组随时对本科的医疗工作质量进行检查，对在处方、门诊病历、留观病历、120接诊病历以及急救药品的管理与使用方面发现问题及时纠正。

四、严格落实各项工作制度，尤其是首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、急重症抢救制度、疑难病历讨论制度、病历书写基本规范与管理制度。

五、制定部分急诊常见病诊治规范与流程并组织学习。科主任每周组织业务学习一次，要求全科人员熟练掌握徒手心肺复苏术，正确使用各种急救设备与器械并做好保养。

六、定期查房，有住院病人时每周大查房一次，科主任及带班主任留观病人要及时查房，对危重患者要随时查房。亲自指导并参与危重症的诊断、治疗及抢救。

第二篇：急诊科质量管理方案

急诊科质量管理方案

一、目的：

1、急诊科急救水平的质量是医院医疗质量的综合体现，急诊质量管理是医院全面提高医疗质量的需要。

2、急诊质量管理促进医院建设和发展的需要。

3、急诊质量管理是落实医院“以病人为中心”的需要，使急诊科能准确、高效、安全的救治患者。

二、质量检查小组名单

医疗组组长： 康志飞 医疗组成员：各科室主任 护理组组长： 韩飞玲 护理组成员：各科护士长

三、内容：

1、医疗护理文件书写：医疗文件书写是急诊医师最重要的、经常性的基础医疗工作，其质量反映出诊疗的质量和医院管理水平，体现医师的综合素质和工作作风。

2、医疗护理质量指标评价考核：急诊科组成医疗护理医疗质量检查小组，定期检查医疗护理质量，发现问题，提出整改方法，督促落实，同时，医务科、护理部等部门定期入科检查，做到奖惩分明。

3、服务质量：服务质量是医疗质量的重要方面，所以急诊科的服务态度要热情、语言文明、行为要规范、服务措施要落实，服务标准要到位，服务设施要完善，服务结果要满意。

4、病人满意度评价，定期对急诊病人进行满意度调查，发现问题，及时整改，建立病人投诉，重视病人的意见和建议。

5、缺陷管理：急诊科的工作性质决定了易发生医疗服务的缺陷，所以要制定防范医疗护理差错、事故的措施，如严格执行医疗护理工作规范。

6、规章制度执行情况：质量管理必须依靠规章制度，对急诊科的各种医疗、护理制度及急诊科的工作管理制度要进行经常检查，使急诊科医务人员形成自觉执行各项制度的习惯。

四、质量检查管理制度

1、急诊科必要把医疗质量放在首位，把质管管理纳入各项工作中。

2、急诊科建立健全质量保证体系，有质量检查人员，负责质量管理检查。

3、急诊科建立切实可行的质量管理方案，包括质量管理的内容、标准、措施、效果及评价。

4、急诊科加强全体医务人员进行质量教育。

5、质量管理工作应有文字记录定期上报。

6、质量检查结果与评优、评放心职工相结合，奖惩分明。

五、质量检查工作程序

1、日常检查

（1）科主任督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

（2）临床主治医师及以上职称的医生要经常督促检查医疗护理质量，严防差错事故。

（3）各级医师均应保证急诊各项仪器操作的熟练性，维护、保养以保持其良好的性能。

（4）临床主任（副主任）医师参加急、重、疑、难病例的抢救处理，督促检查下级医师对这些病例的诊断、治疗过程。

（5）科室设立投诉箱，总结患者对优质服务的要求和意见。

2、周期检查

（1）由本科室质量检查小组成员 每月对本科的医疗护理质量进行一次检查，有记录。

（2）医务科与护理部每月定期对急诊科的医疗护理质量进行了检查、评分，并有整改措施。

六、基本原则

1、病人第一的原则。

2、方便快捷的原则。

3、优质低耗的原则。

4、实时鉴控的原则。

5、奖优罚劣的原则。

七、质量标准

1、急诊科病人的诊断与出院病人的诊断率≥95%。

2、急诊门诊好转治愈率≥95%。

3、急诊病人抢救成功率≥80%。

4、急诊手术切口一期愈合率

5、急诊无菌手术切口感染率≤0.5%。

6、疾病漏诊率：0

7、疾病误诊率：0

8、急诊医疗护理事故发生率：0

9、急诊医疗护理差错发生率：0

10、传染病报告率100%

11、急诊工作量：每年的急诊人次较前年平均人次不低于5%。

12、急诊门诊病历、留观病历、处方、检查单等书写合格率≥95%。

13、护理记录、表格书写合格率100%。

14、技术操作合格率100%。

15、药品费占门诊医疗收费≤40%。

16、急诊科的医疗仪器处于完好状态，无故障，随时满足检查治疗的需要。维护及时，运行良好。

17、病人的满意度≥90%。

18、120急救分站的按时出车率：100%。

19、120急救分站按要求完成任务率：100%。20、急诊医务人员对急、危、重病人的处置时间及各种疾危抢救流程的掌握率：100%。

第三篇：急诊科医疗质量管理与持续改进方案

民生医院急诊科医疗质量管理与持续改进方案

医疗质量管理是科室管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为提升医务人员的素质，规范医疗行为，提高医疗水平，保证医疗质量，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高科室的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

一、医疗质量管理组织

科室医疗质量管理组织小组由科主任、科护长及科内医护人员组成。职责：主要是负责制定全科医疗质量控制目标、任务，审议科室医疗质量管理考核评价方案，督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况，提出整改意见。

（2）质量管理职能：

职责：对科室质控情况进行及时全面监督管理，定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见，并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。

（3）科室质控小组：由医疗、护理各设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护士等人组成。科主任是科室医疗质量的第一负责人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。

职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报，督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正，完善科室质量管理的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价；质控小组每月至少开展活动一次，每季总结一次；结合本专业特点、技术水平以及《临床诊疗指南》、单病种临床路径，制定本专业疾病诊疗、操作规范、急救预案。

科室实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位科内职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。并实行医疗质量管理责任追究制。

二、急诊医疗质量管理的内容

1、建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的“十三个核心制度”（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度）的落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、完善各种疾病诊疗技术操作规范及工作流程，实施按上级要求的各专业单病种、临床路径，按照具体规范进行诊疗活动，保证环节质量、终末质量。

3、建立、健全考核体系。根据我科实际，科室医疗质量管理委员会将对全科医疗质量负责，质控小组对基础质量、环节质量和终末质量进行检查、考核。考核将采取每月、每季集中检查、考核和不定期的抽查相结合，对考核结果进行奖罚（祥见医疗质量控制考核评价方案细则）。

三、急诊医疗质量管理的措施和方法

1、医疗质量管理小组会定期组织质量管理体系进行管理评审，检查全科医疗质量、目标实现情况，随时协调科室各有关部门、科室质量管理体系。定期每年2次召开医疗质量管理小组会议，发布半年质控工作报告，提出存在问题与持续改进的建议和工作计划；如发现存在共性问题需要尽快解决的，则及时召开会议，研究和制订整改方案，付诸实施。

2、医疗质量控制管理科组织实施全面质量管理工作，经常做临床指导、督促、检查医疗质量工作管理情况，对于发现的问题及时反馈，做到：

（1）、要求科室针对存在的问题进行原因分析，制订整改措施，进行改进运作之后再检查落实整改情况，评价整改效果，提出持续改进意见；

（2）、如发现存在有共性意义的问题，则认真进行调研，制订有指导性的管理规定文件下发给科室，要求按规定执行，对医疗质量管理工作进行了规范的管理。

3、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度

（1）定期、不定期检查、落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危难患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的执行情况，保障医疗质量和医疗安全。

（2）贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为。每月科室质控小组对本科运行病历进行检查，见检查结果认真记录，发现不规范的地方及时整改，保证不合格病历不出科；每月质控科对运行病历进行抽查，对检查中发现的问题进行及时反馈，对终末病历统一集中检查、评分记录，确保不 合格的病历不上架，并将科室评分结果纳入科室医疗质量考核。为了加强病历内涵建设，组织开展专题检查，定期开展病案的点评与优秀病案的评比，使病案的内涵质量得到不断提高。

（3）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测，每季由质控小组组织有关部门对急诊处方进行检查，对急诊处方的规范书写、合理用药等进行点评，统计处方合格率，并将结果给予公示。

（4）控制I类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。严格控制药物比例，制订全科室用药比例标准，对科室每月的药品使用情况进行公示，对药品比例超标的科室个人实行扣罚奖金。

（5）贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

4、加强基础质量教育、培训，强化法律意识和质量意识。科室定期、不定期组织全员进行“三基”知识教育，组织学习各项卫生法律法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行严肃处理，并实行强化教育。特别对新参加工作的人员进行专项岗前教育，树立良好的法律法规、质量意识。

5、推行临床路径管理，严格按卫生部推出常见病、多发病的单病种临床路径管理，在提高质量管理水平的同时，合理利用有限的医疗资源，提高效率，降低患者基本医疗费用。

四、评价与反馈

1、效果评价：定期对医疗质量运行情况进行评价。通过对基础质量考核结果评价“三基”教育和科室基础专业知识的培训效果；通过环节质量的检查，对各种诊疗常规、操作规范的知晓率、执行情况进行评价。每季度对医疗质量中的指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制，持续改进。

2、信息反馈：质量管理控制小组对检查中发现的问题与相关科室（部门）及时通报、沟通，帮助其整改。对日常检查中发现的问题进行现场反馈。每季度组织召开科室质量管理会议，对全科医疗质量情况进行总结，对存在的缺陷和安全隐患进行点评，拿出改进意见，经会议讨论后进行整改，不断完善，提高医疗质量。科室每月完成当月科室医疗技术指标、病历质量、处方合格率等统计工作，及时将具体完成情况反馈给相关部门，并上报院领导。

二OO八年三月二十日

第四篇：2010医疗质量管理方案

王和镇中心卫生院 医护质量管理委员会

主

任：

高歧奎

（院

长）副主任：

史世标

（分 院 长）

任栗红

（医疗组长）

成员：

杨树芳

（护 士 长）

孙向东

成立院质量管理组织医院疗质量管理委员会：由院长负责，医疗组长及相关人员组成，王风分院由史世标具体负责。

医护质量管理委员会职责

1、负责对医院医疗质量进行研究，并制定全院性的质量管理规划。

2、组织领导全院性医疗质量检查和评比。

3、负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因，并有权判定医疗缺陷的性质。

4、负责监督各科室的质量管理情况。

5、组织制定和检查督促医院的安全保卫制度和各项技术防范措施。

6、做好医疗质量及医疗安全方面的宣传教育工作，提高质量意识和安全意识，保证医疗安全。

王和镇中心卫生院

医护质量管理制度

一、医疗质量是医院管理的核心，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

二、建立医院、职能部门、临床科室三级质量管理体系。

三、成立质量管理委员会，质量保证部为医院质量管理委员会常设机构。监督抽查全院质量管理工作情况。

四、各职能部门如医务部负责控制临床医疗、门诊医疗、医技科室的基础质量、环节质量，护理部负责临床护理工作的基础质量、环节质量，门诊部负责门诊护理质量的基础及环节质量，质量保证部负责全院质量监督、负责后勤、机关工作质量评价，对存在问题进行分析，制定改进方案。

五、各个科室成立质量管理小组，负责自查本科室质量管理工作。

六、各层级的质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量、保证医疗安全。

七、质量管理方案的主要内容要包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

八、质量管理工作应有相应文字记录，并由质量管理组织形成总结报告，定期逐级上报。

九、质量检查结果与科室的绩效考核、医院奖惩制度挂钩。

十、每季度召开一次医疗质量管理会议，会议针对全院质量检查中存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。

十一、医院加强对全体人员的质量管理教育，定期进行医疗质量、医疗安全意识的教育，树立“以病人为中心、以质量为核心、以安全医疗为生命线”的思想，树立医技科室、机关职能部门、后勤科室服务临床的意识。

王和镇中心卫生院 医疗质量管理工作方案

医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据一级综合性医院评审标准及医疗质量万里行活动的要求，结合我院实际，制订本方案，具体如下：

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、健全质量管理委员会及职责

主

任：

高歧奎

（院

长）副主任：

史世标

（分 院 长）

任栗红

（医疗组长）

成员：

杨树芳

（护 士 长）

孙向东 成立院质量管理组织医院疗质量管理委员会：由院长负责，医疗组长及相关人员组成，王风由史世标具体负责。

1、负责对医院医疗质量进行研究，并制定全院性的质量管理规划。

2、组织领导全院性医疗质量检查和评比。

3、负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因，并有权判定医疗缺陷的性质。

4、负责监督各科室的质量管理情况。

5、组织制定和检查督促医院的安全保卫制度和各项技术防范措施。

6、做好医疗质量及医疗安全方面的宣传教育工作，提高质量意识和安全意识，保证医疗安全。

三、管理制度

（一）医疗质量是医院管理的核心，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

（二）建立医院、职能部门、临床科室三级质量管理体系。(三)成立质量管理委员会，质量保证部为医院质量管理委员会常设机构。监督抽查全院质量管理工作情况。

(四)各职能部门如医务部负责控制临床医疗、门诊医疗、医技科室的基础质量、环节质量，护理部负责临床护理工作的基础质量、环节质量，门诊部负责门诊护理质量的基础及环节质量，质量保证部负责全院质量监督、负责后勤、机关工作质量评价，对存在问题进行分析，制定改进方案。

(五)各个科室成立质量管理小组，负责自查本科室质量管理工作。(六)各层级的质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量、保证医疗安全。

(七)质量管理方案的主要内容要包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

(八)质量管理工作应有相应文字记录，并由质量管理组织形成总结报告，定期逐级上报。

(九）质量检查结果与科室的绩效考核、医院奖惩制度挂钩。(十)每季度召开一次医疗质量管理会议，会议针对全院质量检查中存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。

(十一)医院加强对全体人员的质量管理教育，定期进行医疗质量、医疗安全意识的教育，树立“以病人为中心、以质量为核心、以安全医疗为生命线”的思想，树立医技科室、机关职能部门、后勤科室服务临床的意识。

四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法

环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：

（一）控制方式

1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

1．病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。

2．疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个关键”的医疗安全防范，关键部门、关键岗位如急诊科、重症监护室等；关键环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等；关键岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障关键部门、关键环节和关键岗位医疗质量安全。

3、重点做好三大重点工作（①建立新的医疗质量考核体系，②合理检查，③合理用药。）抓好四个重要环节（①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量。）加强四个层次管理（①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房督导团的作用，⑤加强高年资医师的管理）。

王和镇中心卫生院

王和镇中心卫生院

医 疗 质 量 管 理 方 案

第五篇：医疗质量管理方案

塘田市中心卫生院医疗质量管理方案

一、指导思想

医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、医疗质量管理体系

医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）院级管理组织

1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。

2、成立医院质量控制科（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住

院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。

（二）科级管理组织

医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。

2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。

3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理（附页1）

三、医疗质量考核标准

我院、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核以《X我院常见基本诊疗规范》、《我院医院分级管理第二评审周期评审标准》、《我院医疗质量考核办法（草案）》、塘田市中心卫生院《医院工作制度》、《我院医院工作制度》、《我院医院医疗质量考核标准》、《我院医院工作职责》和《我院医院2011年经改方案》为标准。

四、奖惩办法

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。附页1 门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注

意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。