关于调查美心H1006148制程发生品质事故的报告（定稿）

第一篇：关于调查美心H1006148制程发生品质事故的报告（定稿）

关于调查美心H1006148制程发生品质事故的报告

方总：

按您的指示，我部对此单H1006148 美心冰皮世界盒产生42925个不良品的品质事故进行调查了解，现将有关调查事项汇报如下：

一、美心H1006148订单数85850Pcs，全自动粘盒机生产时间约为10.5小时，产生不良品数量42925Pcs，产品合格率50%；

二、由于美心H1006148埋口位是双面过胶，在全自动粘盒机生产出首件时，不能及时判断是否存在假粘现象；

三、对不良品进行返工处理，耗时609小时，返工费用共计3654元；

四、对不良品42925Pcs进行609小时返工后，最终产生不良品（须报废处理）的250Pcs，共计损失费用107.5元；

五、工程已将埋口位靠近两边，工艺上可避免埋口位双面过胶的情况出现；

六、美心H1006148是我司二次生产的产品，首次生产并未出现埋口位双面过胶情况出现，更未出现此次重大的品质事故发生。

七、由于当时对该产品进行表面处理时，磨光组长高金明请假，故机长未能意识到产品埋口位不过胶；

八、在该产品至粘盒工序时，粘盒机长已向覃经理汇报可能出现的品质问题；

九、印后部覃经理对该起品质事故愿意承担主要责任。

十、按我司《员工日常行为规范》第二十五条第2款规定，应当处予564.23元赔偿金。

不详不妥之处，呈方总指正！

行政部

2010年8月5日

第二篇：规范事故报告和调查处理预防和减少事故发生

规范事故报告和调查处理预防和减少事

故发生

为了适应安全生产的新形势、新情况，规范事故报告和调查处理工作，从面预防和减少事故发生，2007年4月9日，国务院总理温家宝签署公布了《生产安全事故报告和调查处理条例》（以下简称条例），条例将于今年6月1日起施行。目前，国务院有关部门正在抓紧贯彻落实条例的相关准备工作。针对大家关心的一些问题，记者采访了国务院法制办、安全监督总局负责人。

条例贯彻“四不放过”原则

问：在生产安全事故报告和调查处理方面，我国已经制定了相应的法律、行政法规，如《特别重大事故调查程序暂行规定》和《企业职工伤亡事故报告和调查处理规定》等，为什么还要制定该条例？答：国务院1989年公布施行的《特别重大事故调查程序暂行规定》和1991年公布施行的《企业职工伤亡事故报告和调查处理规定》，对规范事故报告和调查处理发挥了重要作用。但是，随着社会主义市场经济的发展，安全生产领域出现了一些新情况、新问题。比如，生产经营单位的内部管理和决策机制出随之多样化，复杂化，给安全生产监督管理提出了新的课题；在经济持续快速发展的同时，安全生产面临着严峻形势，特别是矿山、危险化学品、建筑施工、道路交等行业或者领域事故多发的势头没有得到根本遏制；安全生产监管体制发生了较大变化，各级政府特别是地方政府在 安全生产工作中负有越来越重要的职责；社会各界对于生产安全事故报告和调查处理的有关注

度越来越高，强烈呼吁采取更加有效的措施，进一步规范事故报告和调查处理。

问：生产安全事故报告和调查处理涉及的面很广，针对这一特点，制定条例在总体思想上是如何把握的？

答：我们制定条例的总体思路上把握了以下四个方面：

一是贯彻落实“四不放过”原则。“四不放过”，即事故原因未查明不放过，责任人未处理不放过，整改措施未落实不入过，有关人员未受到教育不放过。这是事故调查处理工作的根本要求，条例规定的主要制度和措施都体现了这一原则。

二是坚持“政府统一领导、分级负责”的原则。各级人民政府都负有加强对安全生产工作领导的职责，特别地方各级人民政府对于本行政区域内的安全生产负总责。因此，生产安全事故报告和调查处理必须坚持政府统一领导、分级负责的原则。同时，也要充分考虑和兼顾民航、铁路、交通等行业或者领域的特殊性及其事故报告与调查处理的现行体制和做法。

三是重在完善程序，明确责任。

四是注意本条例与有关法律、行政法规的衔接，维护法制统一。

“四项规定”防止迟报漏报

问：对迟报、漏报甚至谎报、瞒报事故的问题，各方面非常关注，反映比较强烈。条例如何解决这些问题？

答：实践中，迟报、谎报、瞒报或者漏报事故的情况虽然只是极少数，但影响很恶劣。针对这些问题，条例在明确事故报告应当及时，准确、完整，任何单位和个人对事故不等迟报、谎报、瞒报和漏报这一总体要求的同进，还从四个方面作了规定：

一是进一步落实事故报告责任。事故现场有关人员、事故发生单位的主要负责人、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门，以及有关地方人民政府，都有报告事故的责任。二是明确事故报告的程序和时限。事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告，单位负责人应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。安全生产监管理部门和负有安生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当按照事故的级别逐级上报事故情况，并且每级上报的时间不得超过2小时。

三是规范事故报告的内容。事故报告的内容应当包括事故发生单位概况、事故发生的时间、地点，简要经过和事故现场情况，事故已经造成或者可能造成的伤亡人数和初步做计的直接经济损失，以及已经采取的措施等。事故报告后出现新情况的，还应当及时补报。

四是建立值班制度。为了方便人发群众报告和举报事故，强化社会监督，条例规定，安全生产监督管理职责的有关部门应当建立值班制度，受理事故报告和举报。

调查处理突出公正高效

问：条例关于组织事故调查的责任是如何规定的？

答：条例对不同等级事故组织事故调查的责任分别作了规定。特别重大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织事故调查组进行调

查；重大事故、较大事故和一般事故，分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查；有关人民政府可以直接组成事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。对于没有造成人员伤亡的一般事故，也可以由县级人民政府委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

同时，考虑到火灾、道路交通、水上交通等行业或者领域的事故调查处理已有专门法律、行政法规，条例规定：特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规、国务院另有规定的、依照其规定。

问：事故调查关键是做到客观、公正、高效，条例如何保证事故调查做到这几个方面的要求？

答：事故调查是由事故调查组具体负责的，保证事故调查的客观、公正和高效，关键在于事故调查组的组成要合理、职责要明确、职权要充分、纪律要严明。据此，条例从四个方面做了规定：

一是明确了事故调查组组成的原则、组成单位以及事故调查组成员应当具备的基本条件。

二是明确了事故调查组的职责及其在事故调查中的职权。三是对事故调查组成员的行为规范了明确规定。

四是明确规定了提出事故报告的时限和事故调查报告的内容。问：事故处理对于事故责任追究以及防范和整改措施的落实等非常重要，条例对此作了哪些规定？

答：事故处理是落实“四不放过”要求的核心环节。为保证及时、严肃地进行事故处理，条例从四个方面作了规定：

一是明确了事故调查报告的批复主体和批复的期限。事故调查报告由负责组织事故调查的人民政府批复。重大事故、较大事故、一般事故自收到事故调查报告之日起15日内作出批复；特别重大事故30日内作出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。

二是对落实事故责任追究作了规定。即：有关机关对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分；事故发生单位对本单位负有事故责任的人员进行处；负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

三是明确了防范和整改措施的落实及其监督检查，防范和整改措施由事故发生单位负责落实，落实情况除接受工会和职工的监督外，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门要进行监督检查。

四是确立了事故处理情况的公布制度。事故处理情况除依法需要保密的外，要向社会公布。

事故单位最高可罚500万元

问：在加大对违法行为的惩处力度方面，条例作了哪些规定？答：条例对事故发生单位及其主要负责人和其他有关人员、中介机构及其有关人员，有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门及其有关人员，在事故发生等行为，者规定了力度较大的惩处措施，包括行政处罚、处分以及刑事责

任等。其中的行政处罚既有财产罚，又有资格罚，目地就在于进一步加大处罚力度，有效地预防事故发生。比如，对事故发生单位最高可处200万元以上500万元以下的罚款，对其主要负责人、直接负责人的主管人员和其他直接责任的事故发生单位依法暂扣或者吊销其有关证照，对其负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

第三篇：事故调查及处理报告

关于9 · 13芳构化加热炉闪爆事故的处理决定

2016年9月13日6：45，化工一厂芳构化加热炉熄火，重新点炉时发生闪爆，造成加热炉对流室的弯头管箱盖板撕开、一名司炉工受轻伤，直接经济损失约4.8万元，是一起人为操作管理事故，事故经过及处理决定如下。

一、事故经过

2016年9月13日6:15班长陈允庆在中控室发现甲醇断量，王小江和陈允庆先后到泵房查找原因。由于甲醇泵突然断量，造成加热炉的进料量波动增大，炉出口温度随之降低，由于炉出口温度与燃气阀连锁，导致燃气阀开度至100%。

6:38冯斯学发现燃气阀不断开大炉膛温度仍下降，判断可能炉火已熄灭，便对讲机呼叫王小江去查看炉子的运行情况，王小江到加热炉发现主火嘴和长明灯都已熄灭，便关闭主火嘴燃气阀（未关长明灯燃气手阀），同时对讲机通知冯斯学加热炉已经熄火。

6:42王小江回中控室取打火机与陈允庆前往炉区点火，王小江到加热炉二层平台配合点火，陈允庆点着火把准备点火，在距点火孔20公分处火焰被吸入炉膛，发生闪爆，造成对流室两侧弯头管箱的盖板被撕开，王小江被从看火窗冲出的高温热气烧伤左手臂。

二、原因分析

1、直接原因。

违章操作：加热炉主火嘴及长明灯熄火后，只关闭主火嘴的燃气手阀，未关闭长明灯的燃气手阀，造成大量的可燃气体进入炉内，而且重新点火时未吹扫炉膛就直接点火，酿成此次闪爆事故。

2、间接原因。（1）安全意识差，经验主义严重，认为熄火时间不长，直接点火不会有事，也可以缩短工艺的调整时间。

（2）班长指挥管理不到位，对炉子重新点火未进行把关，在未确认点火准备工作的情况下进行点火操作。

（3）出现异常情况时判断及操作滞后。阀位出现波动，未及时将自动改为手动，恢复“正常”阀位状态。而且主操缺乏经验，改手动操作涉后，阀位恢复偏慢，操作的预判性差。

（4）班组缺乏指挥汇报协调沟通：首先，甲醇泵是否能尽快恢复正常，主操不清楚，不利于操作调节；其次，主操没将炉子熄火时间告知司炉工；第三，对于点火前准备工作情况也互不了解。

三、整改措施。

针对事故的原因，提出以下整改措施，并举一反三，落实相关安全措施，杜绝类似事故的发生，确保今后生产安全运行。

1、修订炉子操作口令；设置警示牌；修改燃气控制参数，设定开度上限为80%；安装火焰报警器。

2、完善DCS系统机甲醇泵启停指示。

3、对芳构化加热炉进行技术改造，将自然通风改为强力通风（热风），既可节能也可稳定操作。

4、安装工厂局域网，利于工厂、部门领导对现场生产状况了解并实时监督管理。

5、推行电工现场值班。

6、加强设备管理，做好设备维护保养；开展设备“四懂三会”活动。

7、完善生产指挥及汇报制度，炉子熄火后，重新点火必需由部门领导指令。

8、制定天然气使用巡查管理制度，梳理天然气流程，加强天然气操作，关键阀门设置警戒牌，杜绝天然气管线跑漏窜。

9、完善岗位上岗制度，严肃转正上岗、转岗、复岗的培训及考核；强化岗位练兵，应急处置的培训；加强部门班组安全活动，领导带头参加；规范班组指挥汇报沟通机制。

10、根据岗位的实际需要，配足指挥领导干部和员工。

11、开展生活日活动，发挥厂长信箱作用，多听取员工心声。

12、全员学习一些急救方法，如心脏复苏，烫伤，蛇咬等。

13、全厂各部门认真总结事故，吸取教训、警钟长鸣，杜绝类似事故的发生。以班组安全活动等形式进行学习教育，并做好记录。

四、事故处理。

针对事故原因，根据公司相关规定，事故处理如下。

1、陈允庆：当班班长，负有指挥操作处理不当、违章操作的直接责任以及管理责任，予以扣罚当月绩效奖、罚600元，并记大过一次。

2、王小江：当班司炉员，负有违章操作的直接责任，予以扣罚当月绩效奖、罚500元，并记过一次。

3、冯斯学：当班主操，负有操作处理不当、汇报沟通不及时等间接责任，予以扣罚当月绩效奖。

4、李奎：负有业务培训不到位责任，处罚300元。

4、李强：部门负责人，负有部门全面的管理责任，处罚800元。

5、吴飞：工厂第一负责人，负有全厂全面的管理责任，处罚1000元。

6、高方志：总经理，负有管理不到位责任，处罚3000元。

化工一厂 2016年9月17日

第四篇：事故报告和调查制度

事故报告和调查制度

为在事故发生后最大限度地减少人员伤亡和财产损失，防止事故进一步蔓延和扩大，并针对事故原因采取有效的整改和防范措施，特制定本制度。

1、生产事故主要分为人身伤亡事故、设备事故、质量事故。

2、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院[2007]第493号令）和事故造成的经济损失，公司将事故划分为重大以上事故、一般事故和轻微事故。

重大事故：造成产品日计划产量损失10%以上，同时产量损失费达10000元以上；或直接损失费达5000元以上事故；或经济损失虽未达到上述金额，但性质严重，情节恶劣的事故（火灾、爆炸等），造成人身肢体残废的事故，均属重大事故。

一般事故：造成产品日计划产量损失5%，或直接损失费达1000元以上的事故；因工负伤属轻伤，但需要休息一周以内的事故，属于一般事故。

轻微事故：直接损失费在1000元以下的事故。

3、公司设备安全部经理负责事故的调查和处理工作。

4、发生事故的班组，应在确保人员得到救治的同时，立即向车间主任和公司安全主任报告。设备安全部经理必须根据事故的严重程度，对需要上报安监部门的重大事故，必须在1小时内由公司总经理向当地安监部门如实报告。

5、不论事故大小，事故单位负责人应在事故发生后，立即召开事故分析讨论会，公司安全主任参加，本着“四不放过”原则（事故原因未查清楚不放过；事故责任者和周围的群众未受到教育不放过；未制定防止事故重复发生的措施不放过；事故责任者未受处理不放过。）对事故调查分析，一定要查明原因，分清责任进行教育，吸取教训，制定出防范措施，对事故的责任者，提出处理意见。重大事故由调查组提出处理意见，经公司总经理签署意见后，上报有关部门。一般事故由车间或部门提出处理意见，报公司总经理批准。轻微事故由公司安全主任处理。

6、发生事故后，视事故责任人对错误的认识态度及表现予以不同处理。对能主动承认错误，虚心检讨，领导批准，可以从轻处理，对隐瞒事故情节，推卸责任，嫁祸于人者，加重处分。

7、公司建立事故档案，对所有事故调查分析的资料，如现场检查记录、照片、技术鉴定、化验分析、会议记录、旁证材料、综合调查材料及登记表、报告书等，应妥善保管。

8、各部门要通过日常安全检查，发现事故苗头和隐患，并及时予以整改。

第五篇：事故报告及调查制度

事故报告及调查制度

为进一步加强安全管理，强化事故管理工作，全面掌握事故情况，查明事故原因，认真吸取事故教训，研究分析事故发生规律，防止同类事故发生，减少企业财产损失，保证职工生命安全，及时采取针对性措施，依据国家法律、法规及企业有关规定，特制定本制度。事故汇报程序

1、发生事故后，事故现场人员（安全员、项目经理、班组长等）要立即报告安全负责人。

2、只要发生伤亡事故，现场人员必须及时将事故情况（事故时间、地点、经过、伤亡情

况、采取措施）上报安全科，并及时采取得力措施，组织抢救，防止事故扩大；因抢救不及时或处理不当，造成事故扩大者，要追究单位负责人及相关人员的责任。

3、安全科接到事故处理报告后，要及时向上级汇报。并到现场进行调查，必须保护好现

场。

4、事故汇报到单位负责人及值班人员做好记录，做好分析处理。

二、事故调查