第一篇：巴州蒙医医院医疗质量管理委员会会议纪要-共4个季度文档
巴州蒙医医院医疗质量管理委员会
会议纪要
（2012年第一季度）
时间：2012年4月5日 地点：八楼会议室
主持人：蒋跃强（副院长）参加人员：巴托（院长）
桑吉玛（医务科主任）
乌兰其其格（医务科副主任）
徐帮柱（经管办主任）
图叶（护理部主任）
桑格吉（制剂室主任）
乌兰其其格（内科主任）
李建新（急诊科主任）
金光辉（针灸理疗科主任）杨金山（药浴科主任）
傲鲁木加甫（外科主任）
看晓玲（功能科主任）
傲鲁木加甫（门诊主任）
赵杰（总务科主任）
会议内容：
一、会议首先由医务科主任桑吉玛和门诊主任傲鲁木加甫汇报第一季度全院医疗质量控制情况。
（一）个别科室主任及质控医师、质控护士不认真审阅病历，把关不严，上交病历缺陷多，易出现质量安全问题。
（二）个别科室及临床工作人员不重视病史确认和医患沟通记录的重要性。有些病历根本无病史确认和医患沟通记录，更有医患沟通记录无任何内容，只有患方的签字，医患 沟通制度流于形式。
（三）目前存在的病历问题主要是书写不认真，记录不及时、不详细，病程记录出现流水账，对病情观察不仔细，不能对发现的问题及时作出分析解决和记录。
二、业务副院长蒋跃强针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。
原因分析：
医疗质量是医院生存与发展的永恒主题，而病案质量是衡量医院管理水平、医疗质量、医护人员素质的主要内容之 一，因此病案质量管理是医院质量管理的重点，加强病案质量控制，既有利于维护医患双方的合法权益，又能提高医院的整体医疗质量，目前存在的病历问题主要是书写不认真，记录不及时、不详细，病程记录出现流水账，对病情观察不仔细，不能对发现的问题及时作出分析解决和记录，希望全体医务人员重视医疗文书的书写，提高认识，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识和法律意识。
整改措施：
当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须高度重视。我们必须高度重视医疗安全管理。我们都很清楚，除去社会因素、患者的因素，导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：
一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实。
二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位。
三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、外妇科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进。
四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。
蒋跃强副院长充分肯定了2012年第一季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。巴托院长强调加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。
巴州蒙医医院医疗质量管理委员会
会议纪要
（2012年第二季度）
时间：2012年7月9日 地点：八楼会议室
主持人：蒋跃强（副院长）参加人员：巴托（院长）
桑吉玛（医务科主任）
乌兰其其格（医务科副主任）
徐帮柱（经管办主任）
图叶（护理部主任）
桑格吉（制剂室主任）
乌兰其其格（内科主任）
李建新（急诊科主任）
金光辉（针灸理疗科主任）
杨金山（药浴科主任）
傲鲁木加甫（外科主任）
看晓玲（功能科主任）
傲鲁木加甫（门诊主任）
赵杰（总务科主任）
会议内容：
1、各位科主任汇报第二季度科室医疗质量管理工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，做一个交流性发言。
2、医务科主任桑吉玛做第二季度医疗质量管理工作总结，主要从各科要求开展医疗技术的情况、核心制度落实情况、处方质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布臵下季度工作。
3、巴托院长总结发言：
刚才，各位科主任对本科室我院2012年第二季度医疗工作作了很好的发言，桑吉玛主任对医务科的工作做了总结，工作情况较上一季度有了很好的改进，通过加强院内建设和内部管理，注重细节化管理，在大家共同努力下，我们第二季度的医疗质量管理工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，这些成绩和大家的努力是分不开的。
医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管理好科室的出发点和归宿。根据这些年的工作经验，我觉得科室主任应该高度重视一下几点：
1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）。
2、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径。
3、实现患者安全目标，做好医疗风险防范。
4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中，各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。
当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须要高度重视。医疗安全管理和责任心问题，集中体现在一下几方面：
一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理及其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓规范制度的落实。
其次医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动。
最后巴托院长点评总结医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“三好一满意”的主题就是“持续改进质量，保重医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平。
巴州蒙医医院医疗质量管理委员会
会议纪要
（2012年第三季度）
时间：2012年10月15日 地点：八楼会议室
主持人：蒋跃强（副院长）参加人员：巴托（院长）
桑吉玛（医务科主任）
乌兰其其格（医务科副主任）
徐帮柱（经管办主任）
图叶（护理部主任）桑格吉（制剂室主任）
乌兰其其格（内科主任）
李建新（急诊科主任）
金光辉（针灸理疗科主任）
杨金山（药浴科主任）
傲鲁木加甫（外科主任）
看晓玲（功能科主任）
傲鲁木加甫（门诊主任）
赵杰（总务科主任）
会议内容：
蒋跃强院长发言：
2012年下半年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深入开展医院管理年活动，按照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。现将2012年第三季度的工作计划如下：
一、进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
根据近年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相关规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。
检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及奖惩措施。修订和组织实施《医疗质量管理奖惩办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
二、强化医疗质量管理，积极争创“二甲”医院 1．组织召开专题会议认真学习医院等级评审标准，根据评审标准要求，坚决把医疗核心制度落实到每个科室，每个医务人员。
2．按照医疗质量持续改进方案，每月针对医疗过程中存在的问题进行反馈总结。
3．狠抓病历书写质量，每月不定期组织质控员抽查现病历和归档病历，发现问题及时反馈，奖罚措施落实到科室。
4．完善各项医疗操作流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定各科常见疾病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。
5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护人员在该事件中自身分析、整改措施落实的监管。
巴州蒙医医院医疗质量管理委员会
会议纪要
（2012年第四季度）
时间：2012年12月128日 地点：八楼会议室
主持人：蒋跃强（副院长）参加人员：巴托（院长）
桑吉玛（医务科主任）
乌兰其其格（医务科副主任）
徐帮柱（经管办主任）
图叶（护理部主任）
桑格吉（制剂室主任）
乌兰其其格（内科主任）
李建新（急诊科主任）
金光辉（针灸理疗科主任）
杨金山（药浴科主任）
傲鲁木加甫（外科主任）
看晓玲（功能科主任）
傲鲁木加甫（门诊主任）
赵杰（总务科主任）
会议内容：
为不断加强医疗质量管理，持续提高医疗质量与服务水平，保障医疗安全，我院于2012年12月28日下午在我院八楼会议室召开了“2012年第四季度医疗质量管理会议”，巴托院长、蒋跃强副院长、各职能科室负责人及全院临床科室主任、护士长、质控员参加了这次会议。会议由蒋跃强副院长主持。
会议首先由医务科桑吉玛主任对第四季度医疗质量管理工作情况进行总结，特别对病案质量、不良事件报告、临床路径及单病种、手术科室管理、急诊管理等存在的问题进行了重点讲解。随后护部理图叶主任作了“护理质量控制管理工作汇报”，院感科霍金凤对第四季度医院感染管理作了“结合实际 让感控进入临床 ”的工作总结，药剂科杨金山主任对药事质量考核工作情况进行了汇报。
会上，蒋跃强副院长强调指出，2012年第四季度我院的医疗质量稳步提高，但也存在不少问题，对医疗工作中存在的问题和薄弱环节，必须给予高度重视。我们的中心任务仍是持续提高医疗质量，保障医疗安全，他要求全院：
（1）进一步加强医疗质量管理，落实好院科两级分级管理制度，重点加强核心制度的落实，加强病历质量、处方质量的监控，加快抗菌药物专项整改工作的进度。
（2）做好医疗管理工作，缩短平均住院日，促进医患和谐，减少医疗纠纷，提高病人满意度。
（3）加强“三基”培训，职能部门要认真履行职责，做好全院技术人才阶梯培训计划并组织实施。
最后巴托院长作总结发言。他指出，医疗质量与安全是医院管理永恒的主题，是医院生存的“生命线”，医院必须从服务内容、服务方法、服务效果、综合效益、质控指标等多环节入手, 努力提升质量管理水平。同时，各职能部门要加强勤奋务实的作风建设，善于发现问题、解决问题，不断提高执行力，扎扎实实为临床科室服务，加强医院全面建设, 实现可持续发展的重要目标。
此次会议的召开，对进一步规范我院医疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全，真正做到医疗质量管理和持续改进、形成质量安全管理的长效机制起到了良好的促进作用。
第二篇：巴州区红十字医院2013年医疗质量管理委员会工作计划
巴州区红十字医院
2013年医疗质量管理委员会工作计划
2013年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医院管理年活动，依照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和持续改进。特制定2013年的工作计划如下：
一、进一步加强迫度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理
根据最近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相关规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。
检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施。修订和组织实施《医疗质量管理奖惩办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、考核、劳动聘用等挂钩，与中层干部提拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
二、强化医疗质量管理，积极争创“二级乙等”医院
1．组织召开专题会议认真学习《四川省综合医院评审标准（2011年版）》，根据评审标准要求，将医疗核心制度落实到每一个科室，每一个医务职员。
2．依照医疗质量持续改进方案，每个月针对医疗进程中存在的问题进行整改反馈总结。
3．狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理。每个月不定期组织质控员抽查现病历和回档病历，发现问题及时反馈，奖罚措施落实到科室。
4．完善各项医疗操纵流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定和落实各科高风险疾病谈话记录、常见病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。
5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护职员在该事件中本身分析、整改措施落实的监管。
6．与各科室签订创建“二级乙等”医院工作责任状，具体落实科主任和医务人员的具体工作职责，争取创建工作圆满成功。
三、强化对人材的培养，提升医技水平
1．依托华西医大委任三医大为培训基地，选拔青年骨干进行脱产培训和安排各科室学科带头人短时间培训。
2．加强对低年资住院医师技能与理论锻炼：开技能比武、“三基”“三严”理论考核等。
3．完善住院医师轮转方案：要求新进医生定期轮转科室；主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等。
四、努力营建学习氛围，不断提高科研水平
1．抓好医生的学习制度，强化科内学习和全院性学习，全面进步全院医生业务素质。
2．积极鼓励各科室申报科研项目，有目的邀请上级医院专家指导授课。鼓励发表医学论文，落实相应嘉奖措施，加大对国家一级杂志论文发表的嘉奖金额；鼓励相关学科专家积极申报医院科技奖。
五、突出重点，加强学科建设的管理
从本地群众需要，结合医院自身实际，医院已确定骨科、胸外科、呼吸内科、心内科为医院重点发展学科，消化内科、超声科、放射科为重点扶持学科。
六、及时总结管理经验，制定整改措施
每季度由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨问题，总结工作。从而提高全体医务人员的综合专业技术水平。
2013年1月15日
第三篇：巴州区红十字医院2012年医疗质量管理委员会工作计划
巴州区红十字医院
2012年医疗质量管理委员会工作计划
2012年医疗质量管理委员会以等级医院创建为契机，以《四川省综合医院评审标准(2011年版)》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。
一、加强学科建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平
要认真学习《四川省综合医院评审标准(2011年版)》内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。
加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。
二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗规范化，标准化
在2011年初步开展临床路径基础上，全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关科室按卫生局要求实施4条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊
1发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。
各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务科做好督促工作和质控处履行检查职能。
三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善相关准入制度
认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。
还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。
加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。
四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查
按照卫生部发布的《临床诊疗常规》和《技术操作规范》，我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。
五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路
2012年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固
考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%。举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。
六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循
以《医院管理评价指南》、《医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。
以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。
七、加强医疗安全管理，提倡和实施患者参与医疗安全理念
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确
性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。
加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容，完善相关制度内容，提倡患者参与的理念，提高安全水平。实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改。
八、完善医院医疗质量保证体系
在现有医院医疗质量保证体系基础上，针对本管理目标，特别是新增加临床路径、单病种质量管理、及技术准入等内容，完善医疗质量控制体系、医疗质量保障体系和医疗质量基础体系，对《服务质量管理奖惩细则》，《医疗质量持续改进方案》进行修订和改进，使之更加完善。并形成动态管理机制。
我们追求的目标：医疗过程化，过程制度化，制度规范化，规范程序化，程序科学化，机制长效化。检查严格化，反馈定期化，整改自觉化。
九、加强医疗质量管理的研究和总结
医疗质量管理委员会各成员及相关职能科应加强对医疗质
量管理标准的研究，提出科学的管理方案，和行之有效的措施。管理方法与措施应与临床密切相结合，以应用为主，可从医疗质量、医疗安全、管理目标、技术创新、专科品牌管理、专科人才培养、服务方式、流程设计、医患沟通等方面着手。不断总结医疗质量管理经验。
2012年1月10日
第四篇：2009年医疗质量管理委员会第二次会议纪要
临沂市中医医院医疗质量管理委员会
会议纪要
（2010年第三季度）
时 间：2010年9月29日 地 点：六楼会议室
参加人员：牛纪华 田相同 王明杰 何 勇 成 刚 季 晖
邹云涛 孙建行 刘伟 公维斌 唐恭玉 许波 刘文泉 张立军 彭衍琛 翟传夫 刘向东 吕德王恩兴 刘 宁 刘新宇 李翔敏 季凤刚 宋文采 刘长运 徐晓梅 戚传远 张勇 赵长华 周峰然 周明爱 周慧 宋海翔 张胜军 张立霞 张凌翔 赵良倩 王学明 刘兆石 毕臻 刘世荣 常冬梅
主 持 人：牛纪华（副书记、副院长）会议内容：
一、会议首先由医务科科长田相同和门诊部主任徐玉花汇报第三季度全院医疗质量控制情况。
近3个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。
（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。
（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。
二、业务副院长牛纪华针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。原因分析：
缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位。整改措施：
（一）继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量
1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，二级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3）为进一步确保医疗安全，今年拟定了医疗风险预警机制和8种疾病的临床诊断路径下发（准备于2011年开展临床路径管理工作）。（4）病历书写和病案管理：严格执行《病历书写规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，发现其中一项评为丙级病历，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。
2、加强三基培训与考核制度的执行与落实
为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。
牛纪华副院长充分肯定了2009年第二季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。
第五篇：2010年医疗质量管理委员会第二次会议纪要
临沂市中医医院医疗质量管理委员会
会议纪要
（2010年第二季度）
时间：2010年7月29日
地点：六楼会议室
参加人员：牛纪华田相同王明杰何 勇成 刚 季 晖
邹云涛孙建行刘伟公维斌唐恭玉 许波 刘文泉张立军彭衍琛 翟传夫 刘向东 吕德王恩兴刘 宁 刘新宇 李翔敏 季凤刚 宋文采 刘长运 徐晓梅 戚传远 张勇 赵长华 周峰然 周明爱 周慧 宋海翔 张胜军 张立霞 张凌翔 赵良倩 王学明 刘兆石 毕臻 刘世荣 常冬梅 主 持 人：牛纪华（副书记、副院长）
会议内容：
一、会议首先由医务科科长田相同和门诊部主任徐玉花汇报第二季度全院医疗质量控制情况。
（一）各科室医疗质量管理制度健全，大部分科室都能按照相关制度实施日常工作，但部分科室制度执行力度不够，归档病历医患沟通无患方签名，无病史确认。运行病历病程记录不及时；专家门诊到岗不及时。
（二）部分科室仍存在劳动纪律较差问题；服务台到岗不及时、服务质量差。相关科室的室内、外环境卫生较差，保洁人员出现惰工现象，打扫不及时，门诊医疗垃圾存放不符合要求，严重影响医院形象。
（三）门诊日志登记不全，有空白门诊病历及门诊病历书写不全；出具诊断证明方面不规范，核心制度记录不及时，有投诉现象；诊疗操作时，部分人员未按规范流程进行，引发投诉。随意更改门诊患儿信息。
二、业务副院长牛纪华针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。
原因分析：
导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：
一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、妇产科、儿科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。
整改措施：
医疗质量管理是医院及科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管好科室的出发点和归宿。各科室应该高度重视以下几项管理重点：
1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）；
2、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；
3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。在卫生环境治理上，联合感染管理科协商相关宝洁部门对临床科室内、外环境卫生进行专项治理，制定全院清洁计划，做到全面到位，不留死角。
牛纪华副院长充分肯定了2010年第二季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，各相关科室主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。做到科主任对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒，持续提高我院医疗质量。
点击咨询 