第一篇：质控中心工作总结(最后定稿)
宣城市临床输血质量控制评价中心2016年工作总结及2017年工作计划
宣城市中心血站（2017年1月13日）
宣城市临床输血质量控制评价中心2016年度在市卫计委的坚强领导和各县市区卫计委及医疗卫生机构的支持参与下，圆满完成各项任务，现针对本中心在加大血液安全管理，提高临床输血水平，强化临床用血督查等工作的完成情况总结如下：
一、2016年重点工作完成情况
（一）完善中心组织建设，规范制度管理。
1、本中心在市卫计委统一领导下，在2016年初对本中心专家组进行调整。分别通过召开中心人员调整筹备会和质控中心首次会议，确定了主任、副主任人选和专家组成员；确定了对中心工作制度的完善意见；并对质控活动频次、方式、经费保障以及制度的有效执行进行了商榷。
2、规范中心工作制度：质控中心管理制度分别从五个章节对中心职能、主要任务、组织架构和工作开展进行了规定。强调了本中心的核心任务：做好临床输血的监管与服务工作，持续不断改进我市临床输血服务水平，努力促进我市各
医疗机构做到科学合理用血、安全用血。本制度在8月5日召开的质控中心首次培训会议上进行了统一培训和学习。
3、发挥成员参与机制：中心充分听取成员建议，通过会议讨论和沟通的方式，改进管理方式，确定中心任务，讨论监督机制，明确发展方向，逐步使得中心明确宗旨并持续改进。
（二）推进中心运行机制，强化人员专业培训。1、8月5日，质控中心召开了2016年度首次培训会议。会议邀请了各县市区卫计委、二级以上综合医院的分管领导及输血科和相关业务科室负责人、业务骨干参会，省血管中心、市卫计委等领导出席本次会议，并邀请了合肥市第一人民医院输血科等相关单位专家就临床输血形势、临床输血和血液安全管理、血液质量控制实施以及临床输血专项督查内容和评价标准进行了全员培训。2、9月19日上午，召开2016年临床输血专项督查专家集中培训会议，重点学习血液安全专项督查的相关标准和依据，对2016年度血液专项督查相关事项进行部署安排。
（三）加强中心监督职能，规范输血要求。
1、开展2016年临床输血专项督导检查：9月19日至23日，本中心在市卫计委领导下，组织了以市卫计委党组成员副主任王建玲为组长、市卫计委党组成员市保健办主任佘敦宇、市卫计委医政药政科副主任科员吴海生及市中心血站副
站长熊栋林为副组长的专家队伍共16名，分为三组，对全市范围内26家医疗机构进行了专项督导检查。范围覆盖全市所有公立综合性医院、各地中医院、部分民营医院以及乡镇卫生院。督查内容包括：医疗机构依然执业和输血科建设管理情况、输血实验室管理情况、临床科室输血质量情况、血液出入库及可追溯性控制情况等。通过为期一周的督查，及时发现我市医疗机构在开展临床输血服务过程中存在的安全隐患，就全员培训落实、血液库存管理、临床输血建设、管理职责履行、相关制度和输血病例完善等方面对26家医疗机构输血科/血库提出整改意见200余项。对不宜开展输血业务的医疗机构暂停该机构的临床输血工作，对一家设置储血点的医疗机构暂停储血点业务。对存在问题的所有医疗机构提出了整改建议。2、11月17日，市卫计委组织召开了本次督导检查结果通报会议，市卫计委分管领导，各县市区卫计委及医疗机构主要负责人和血站相关成员参会。会议通报了督查结果、发现的问题以及接受督查医疗机构的得分及排名。市卫计委领导要求各县市区卫计委及医疗机构要按照通报内容落实整改，强化监管，确保我市血液安全，保障采供血各项工作的顺利推进。
二、2017年工作计划
1、进一步完善医疗机构临床用血准入制度，结合“安
徽省输血科配置建设标准”制定适合我市实际的医疗临床输血管理标准，从输血科/血库的软硬件建设、人员管理、临床输血过程控制等方面进行建标立制，让全市范围内的医疗机构开展临床输血服务过程有章可循。
2、拟召开2017年度临床输血工作会议，邀请临床输血界专家进行培训和学术交流，进一步提升我市临床输血服务技术水平。
3、开展2017年度临床输血专项督查，对2016年发现的问题进行跟踪验证，对临床输血服务过程进行核查，及时发现安全隐患，提高血液安全管理水平。
4、完成市卫计委交待的其他工作任务。
宣城市临床输血质量评价中心
2017年1月13日
第二篇：2011质控中心工作总结
2011质控中心工作总结
崭新的2012年的钟声即将敲响，回顾这一年来的工作历程，宣达集团的经营理念，指导思想都深深地感染了我们，质控中心在2011年里忙碌而充实，我们积极探索好的质量管理方法，通过监督检查，不断地发现问题，不断地解决问题，对公司的产品质量提升起到了积极的作用，2011年对于宣达集团来说是不平凡的一年，集团公司进行了各方面的改革，同时也经受了全球危机带来的强烈冲击，今年以来，在公司叶董事长的的直接领导下、在集团及各分公司领导的关怀和指导下，在全体员工的大力支持下，质控中心顺利完成了2011的各项工作任务，现将质控中心一年以来的工作情况总结如下，请大家批评指正，谢谢！
一、完成的主要工作任务1、2011年在全体员工的共同努力下，质控中心在1月份通过了TS换证审核并取得了TS证书，4月初顺利通过了“三合一”管理体系的监督审核，5月份通过了挪威船级社的PED/CE 监督审核，8月份通过了中国船级社ISO9001管理体系认证，12月份顺利通过了电能产品认证（PCCC认证）的换证审核。
2、加大了对产品认证力度，对公司质量管理体系作了进一步的修改和完善，有力促进了管理体系持续有效运行，各种认证证书的取得为公司拓展新的业务打下了良好的基础。
3、通过和各分公司的仔细探讨，完善了集团公司质量控制流程并得到了较好的实施和有效运行，进一步规范了质控中心员工的工作流程，制定并完善了适合于本部门员工的管理制度，积极推行规范化、标准化的管理理念，收到了较好的效果。
4、坚持召开晨会，不断地总结经验教训，防止类似质量问题重复发生，认真
贯彻公司规章制度，不断提高工作效率，增强部门工作人员的责任心和质量意识。
5、加强了对质控中心员工的培训力度和队伍的建设，完善质量控制流程，加强了
与各部门和各分公司的沟通协调，积极运用各种检测手段，全力以赴把好产品质量关。
二、质量目标完成情况及质量问题反馈情况
1）质量目标完成情况
通过质控中心全体工作人员的共同努力，在日常工作中，严格按照“工作按流程、判定按标准、按图纸、按工艺、检验有记录、数据有统计”的工作模式，通过对各分公司和外购厂家所供产品的检验数据和顾客反馈的产品质量问题情况的不完全统计：2011年1-12月份出厂产品平均合格率为98.45%。较去年提高了0.35个百分点。质量指标达到并超过2011制定的质量目标。
2）顾客质量问题反馈情况
2011共接到顾客质量问题反馈69 起，环比去年下降8%，其中属于产品本身质量问题的34起，占总反馈的49.27%，用户安装、使用不当引起的问题反馈共18起，占总反馈的26.10%，包装、运输引起产品问题反馈9起，占总反馈的13.04%，产品已过质保期的问题反馈有8起，占总反馈的11.60%。质量问题反馈涉及到问题产品242台，其中衬里阀门48台，占总问题产品的19.83%，外协（含美标、耐森、质
一、特泵供货）阀门177台，占总问题产品的73.14%，防腐管配件（含新材料）9件，占总问题产品的3.72%，驱动装置（电装、气装、蜗轮箱）8台，占总问题产品的3.3%，从用户所反馈的质量问题分析，充分反应出外协阀门厂家和我公司改制后各分公司在质量控制和质量检验方面的不足。
三、各分公司在产品质量方面存在的主要问题：
1、防腐设备公司
截至11月底，设备公司一共送检了2867管件、37套分酸器、5个罐，其中不合格数为386件，平均合格率86.53%，存在的问题有：
1）部分员工的质量意识不强，对新材料的焊接工艺不熟悉，特别是新入厂的焊工，焊接设备产品外观质量差，特别是分酸器以及一些钢衬钢产品和XDS-8的焊接管件及其配件。
2）焊缝外观质量较差，后请了几个氩弧焊的技术工，在氩弧焊的焊缝外观质量大大提升，但是普焊质量依旧比较差。
3）衬里管件及管配件衬好后保护措施做的不够，油漆质量较差，产品标识不规范，以及等钢衬F4的罐漏铁后修补技术不成熟，用了不到一个月就出现漏。
4）钢衬钢产品技术条件很不成熟，初步统计2011钢衬钢到目前为止数量为393根一次性合格的只有13根，合格率才3%，有些管件焊上十几次才会勉强合格，而且焊缝质量及密封面外观较差。
5）由于设备公司相关人员不重视产品质量和产品的包装质量，违反质量原则，过分地考虑降低产品成本、过分地追求利润，产品运到用户手里经验收后就会提出不少的质量问题，经过调换相关负责人后，产品质量得到了重视，人员得到管理，起草了相关的产品包装标准并有效实施，产品质量和产品的包装质量经整改后得到了大大的提升。
2、衬里阀门公司、耐森蝶阀、质一公司、特种泵阀、美标公司
2011年1-12月各分公司的最终产品一次检验的平均合格率：质一公司：74.9%，耐森公司：95.6%，美标公司：73.7%，衬里公司：87.4%，特种泵阀：74.15%，设备公司：86.53%（数据由各分公司质量负责人提供）。从各分公司交付给总公司的产品质量抽检情况来看，产品的主要质量问题有：部分产品外观质量都不达标，少数阀门的结构长度、壁厚、法兰连接尺寸不符合标准要求。以上五个公司都是独立运行的公司，质控中心检验员没有参与到他们的质量控制过程中，有些分公司虽有检验人员，但没有质量管理机构，有些有质量管理机构，但未能完全履行部门职
责，各分公司的检验人员对各自公司的质量控制不是十分严格，缺乏相应的质量控制程序，检验员对产品检验标准和检验的规范性文件学习不够，质量意识不强，原则性不强。
3、外购阀门存在的主要问题有：
2011年1-12月份，检验员共检验外购阀门和管配件共17308台，其中不合格产品数量为1542台，一次检验平均合格率为91.1%，外购阀门和管配件产品的质量问题主要有：阀门材质、结构长度、壁厚、阀杆最小直径、法兰厚度、法兰连接尺寸、管件及管配件的衬里厚度、产品外观质量不达标等，其中产品质量问题较多的供方有：环球集团阀门分厂、深宇阀门厂、东信阀门厂、四方阀门厂。
四、本部门在工作中存在的不足
1、由于公司今年的业务量较去年大幅长，产品种类很多、数量大，交货期紧，配备的检验人员不够，检验人员的工作量较大，所以在检验过程中出现对产品检验不到位、检验不严格、漏检的情况时有发生。
2、质控中心质量控制机制虽然得以建立，但仍需进一步完善，少数检验员对本部门下达的要求不能完全贯彻到实际工作中去，出现问题时找理由找借口推卸，不能很好的吸取工作中失误的教训。
3、检验员的技能、业务水平、处理问题的能力有待进一步的提高和加强，少数检验人员在检验和处理质量问题过程中原则性不强，在遇到外界阻力及别人不配合时，不能恰当地处理好在检验过程中发现的质量问题。
展望新的一年，我们将不断地提高自己，为各分公司的生产和质量做好指导工作，开展质量意识教育以及技能培训工作，继续制定和完善公司质量管理体系文件，按照制定的部门目标和计划，脚踏实地的完成各项工作任务；不断地学习新的标准、规范、先进的管理方法和管理经验，坚持以ISO9000质量管理体系为指导，不断改进和完善公司质量管理体系，继续加强与各分公司和各部门间的沟通与合作，促进相互了解与协调发展。在新的一年里，质控中心全体员工将继承以往积极向上的工作热情和团队合作精神，为了来年质量目标能得到很好的实现，我们已经做好了迎接新挑战的准备。我们作为公司质量主管部门，把好公司产品质量关是是我们义不容辞的责任，也是我们的义务，产品质量是企业文化的重要组成部分，我们有责任有义务把产品质量控制好，为公司的发展贡献我们应有的力量。
最后，在春节来临之际，祝大家身体健康，合家幸福！
宣达实业集团质控中心
2011年12月29日
第三篇：医疗质控中心工作总结
医疗质控中心工作总结
医疗质控中心工作总结
一、药事管理医疗质量控制中心工作总结 1、2015年共召开**市药事管理医疗质量控制中心工作会议3次，建立**市二级以上公立医疗机构药事管理质量体系，设定质控指标60多项；建立**市静脉药物调配中心的质量控制体系；开展**市民营医疗机构的专项培训与督导检查。
2、组织开展**地区麻醉药品、第一类精神药品规范化管理培训，对**地区医疗机构药学人员、管理人员培训500人次。3、2015年4月16日-19日，举办
了2015年国家级继续医学教育项目《医疗机构药事管理全程质量控制规范化培训》暨全市医疗机构药房负责人及骨干药师培训班。全市73家市属医院、县区医院及民营医院的150多名医务人员参加了培训。培训完成后发放了学分和培训合格证。4、2015年10月23日，举办了省级继续医学教育项目药品风险管理与临床用药安全研讨》暨“汇聚药师爱的力量”安全用药科普骨干培训活动。全市20余家市属医院、县区医院及民营医院的100多名医务人员及骨干药师参加了本次培训，有效促进了我省药品风险管理，为建设一支稳定的具有较高水平的药学科普骨干队伍，以及我省各基层医疗机构能够开展常态化的安全用药药学服务奠定了扎实的专业化基础。5、2015年12月2日下午-12月4日，举办市级继续医学教育项目《等级医院评审—药事和药物使用管理与持续改进培训班》暨医院发展人才培养项目
药事管理专业人才培训班，共有近30家市属医疗机构，120余名相关专业医、药、管理人员及其他从事药学工作的相关人员参加。
6、组织**地区优胜杯药师技能大赛参赛选手遴选工作，派出优秀青年药师参加省级、国家级竞赛工作。
7、组织专家对**地区静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作。2015年共完成5家医疗机构静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作，分别是：**市儿童医院、石林县人民医院、富民县人民医院、禄劝县中医院、**昆钢医院。
8、完成**市卫计委委派的指令性活动，组织专家参加等级医院评审指导工作，多名专家到基层医疗机构进行专项培训和指导。
9、初步建立了**市静脉药物调配中心质量管理控制体系。
10、为更好的促进**地区医疗机构合理用药、提升管理水平，为卫生行政
部门提供决策依据，质控中心承担并完成**市科技计划项目《**市区域性药事管理质量控制监测管理平台建设及应用拓展项目》。
11、完成质控中心日常管理工作，如：**地区麻醉药品电子印鉴卡管理。**地区麻醉药品使用情况月报表报送管理。**地区民营医院抗菌药物采购目录备案管理工作。**地区医疗机构合理用药调研工作。
二、医院感染质量控制中心工作总结
1、召开市质量控制中心工作会议。
2、与全国儿童医师协会、市延安医院、市儿童医院联合举办医院感染培训班。
3、汇总总结2014年组织的市县区医院现患率调查及结果分析及反馈。
4、组织市县区医院、部分民营医院开展2015现患率调查。
5、授市卫计委委托参与市医管局组织的埃博拉、禽流感传染病医院感染
预防控制专题培训。
6、参与市医管局组织的市、县区级等级医院追踪检查工作。
7、参与市医管局组织的市、县区级改善服务行动计划的检查工作。
8、参与市医管局组织的医院现场验收工作。
9、参与市血透质量控制中心质量管理标准制定。
10、参与完成市卫计委委托**市民营医院人才培养项目系列培训班工作。
11、授云南省**空港经济区社会事务管理局委托做**空港经济区医务人员感染知识培训。
12、联合市药事质量控制中心参与静脉配置中心验收工作及质量检查工作。
13、组织并联合市护理质量控制中心完成对富民县区域《富民县基层医疗机构基层人员医院感染防控技术培训班》。
14、组织完成《呈贡县基层医疗机
构基层人员医院感染防控技术培训班》。
三、临床病理质控中心总结
主要完成工作
1.全面开展并分级完成全市各级医院室间质控评价工作。
2.积极加强全市各病理科室间联系，加强上级医院对地区医院的指导与监督。
存在问题
1.少量单位和科室领导依法行医、依法执业理念仍淡薄，对病理科的整体管理不足。
2.**市各病理科普遍存在科室房屋面积严重不足，很难符合三级医院≥500㎡，二级医院≥250㎡的标准，直接影响到科室生物安全布局与有毒、有害试剂的存放，同时造成病理科从业人员的生命安全及科室财物的安全存在隐患。
3.各级医院病理科人材短缺、人材难求或人材难留现象仍不同程度存在，尤其在基层县级及以下病理科更为突
出，需要各级领导加强关注和支持，使病理科的人材培养和梯队建设落到实处。
四、病案质控中心工作总结 1、2015年质控中心组织对全市所辖医疗机构促进了**区域口腔临床医生对现代根管治疗技术水平的提高。
4.2015年8月举办省级继续教育项目1项，介绍与修复紧密相关的临床咬牙合风险管理问题，包括前牙磨耗的美学修复方案，种植修复的美学重建，颞下颌关节的临床检查，鼾症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床诊疗，修复中的咬合设计及影像学防控咬合风险，影响椅旁系统修复疗效的因素，提高了参会口腔临床医师对修复相关牙合学重要性的认识水平。
5.2015年8月与常青藤培训合作举办了“日本口腔咨询师论中国口腔医疗机构发展及未来”培训班，内容涵盖了“中国口腔医疗市场的分析报告、CPTP口腔机构管理体系说明”等内容，参会学
员近70人，使学员在口腔机构管理水平方面得到了提高和进步。
6.2015年9月，我中心根据市卫生局工作安排和要求，制定了2015年**地区民营口腔医院疾病诊疗质量控制培训方案；2015年11月，受市卫生局委托，为了进一步提高民营口腔医院医护人员的专业素质和技术水平，推动民营口腔医院加快发展，我中心于2015 年11 月30 日至12 月1 日举办了**市民营医院发展人才培养项目口腔疾病诊疗专业人才培训班。
十、临床检验质量控制中心工作总结
1.继续推进了“依法依规、规范临床检验质量控制与管理”工作。重点培训国家的规范性文件和技术指南、等级医院标准等，提高对临床检验质量控制的管理和技术知识与认知，实训质量控制操作技术。
2.开展了部分综合性二级甲等和三级甲等医院检验科的临床检验质量现
场调查和实地指导工作
3.为科学规范管理检验质量并得到有效的持续改进，中心2015年积极开展检验质量指标管理软件平台，由于所涉及的管理范围广，内容多，目前该平台建设基本完成了比较难的室内质量控制数据的自动提取与与自动分析模块的开发，处于试运行阶段。下一步将进入国家卫计委要求的其它质量指标管理模块的建设。
十一、临床营养质控中心工作总结
1.对**市第一人民医院、**市第三人民医院、**市儿童医院和**市延安医院临床营养科的医院定位、人员基本配备、肠内外营养及饮食管理及营养科会诊、查房、门诊等情况进行调研分析，完成了**市临床营养科现状调查报告，针对我市营养科存在的问题提出了改进措施。
2.编制了《**市临床营养质控中心手册》，完善了临床营养专业的质量控制标准和技术操作规范，改进了临床营养
专业质量控制，督查方案，制定方案实施路径。**市临床营养质量控制中心在对每一个医疗单位临床营养工作进行管理和质量控制及业务指导、技术培训等方面发挥了积极作用，从而使**市临床营养工作逐步规范，促进了临床营养工作的发展。
3.2015年9月通过讲座培训方式，对临床营养从业人员及食堂管理人员进行了六步洗手法培训。既有理论知识，又有实践经验的介绍，使工作人员学有所用，为今后医院食堂质量控制打下良好的基础。
4.2015年12月召开了成员会议。完善本中心工作制度及实施路径，进一步明确岗位职责，人员分工。并向上级卫生行政部门、质控对象、中心成员汇报本质控中心工作，听取各方面的意见和建议，不断改进中心工作。
十二、内分泌疾病诊疗控制中心工作总结
1.成立并完善质控中心专家组
2.协助**市其它医院内分泌专业建设，有效促进内分泌疾病诊疗水平。并加强技术队伍人才建设，全面实施开展各项技术培训工作。
3.**市内分泌诊疗控制中心为加强对基层医院支持，全面有效开展内分泌科科的质量控制工作，定期派专家到基层医院指导协助工作。对**市内分泌科的管理、质控、运作进行调研，采用多形式进行现场督导检查。
4.在修订质控标准方面，建立内分泌科专业医疗、护理方面各种诊疗常规、规章制度和工作职责，并不断修订完善；落实执行有关的技术标准、准入制度和操作规范，严格执行手术分级授权制度； 目前已完善的有2型糖尿病诊疗的质控标准。目前已开展临床路径和单病种管理，规范医疗行。
十三、眼科疾病诊疗质量控制中心2015年工作总结
1、已经召开质控中心成立大会，正式任命质控中心成员并发放聘书，组织学习《**市医疗质量控制评价中心建设实施方案》，明确本中心的定位和职责，制定《**市眼科医疗质量控制中心工作制度》；
2、积极准备建立全市各级各类医疗机构眼科医疗质量监控网络和信息点，准备进行全市各级各类医疗机构眼科现状调研工作，制定《**市眼科医疗机构现状调查表》，对全市范围内眼科进行摸底调查，根据调研结果书写**市眼科专业医疗质量评估报告，提出客观的建设意见，并上报医院管理局。
３、积极准备本中心信息数据上报系统，准备开展本专业数据及资料的建立工作，准备做好全市各级各类医疗机构眼科人员、设备、技术、制度、规范、科研等情况的数据统计，制定《**市眼科医疗质控分析表》。定期向市医院管理局上报质量分析评估情况并同时向各医疗单位反馈，通报全市眼科医疗质控情况。
４、继续进行规范眼科临床路径和单病种管理统一眼科临床路径质量控制标准、临床路径表单、临床路径实施效果评价表、单病种质量控制标准、单病种质量控制评估表；下一步需进行协助并督导全市各级各类医疗机构眼科成立临床路径和单病种质量控制实施小组，根据自身实际情况开展一个至多个病种临床路径和单病种管理；各医疗机构定期向中心上报临床路径和单病种质量控制信息，中心组织专家组对信息报表进行检查和考评，根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使各全市级各类医疗机构眼科不断改进，规范其医疗行为。
６、继续做好本眼科专业知识、技能培训，依据《眼科临床诊疗规范》中眼科医护人员应当掌握的技术及技能，按照“由易到难”的原则，在医院管理局的指导下、以举办培训班等形式开展一至两次眼科知识或技能培训。
第四篇：2014年内镜质控中心工作总结
石家庄市内镜质量管理与控制中心2014上半年工作总结
一、内镜质控中心工作综合情况
1.2014上半年召开内镜质控中心常委会议2次，各内镜质控中心学组均已召开本学组质控工作专家组会，参会专家近百人次。各学组认真开展了质控督导工作，协调解决各类内镜质量管理与控制问题。举办多次培训班及学术研讨会。通过上述工作，各内镜学组掌握了大量的医疗质量管理数据，将为卫计委加强医疗质量管理、科学决策等方面提供客观依据。
2.根据卫计委要求组织各专业内镜专家制定完善了包括鼻科内镜、儿科呼吸内镜、儿科消化内镜、妇科内镜、关节镜、呼吸内镜、脊柱内镜、泌尿外科内镜诊、普通外科内镜、消化内镜、小儿外科内镜、胸外科内镜及咽喉科内镜在内的13个类别的内镜诊疗技术分级目录，并分别于5-22及6-3召开内镜质控中心常委会议，两次会议讨论并制定了内镜诊疗技术分级准入的评审流程及各专业评审细则，现已完成我市8家医院共计17个内镜项目所报材料的初步审查，以便配合省卫计委于下半年完成市内相关医院及专业的一、二级内镜诊疗技术的准入工作。
3.拟建立石家庄市内镜诊疗技术规范化培训基地，讨论并部署了关于市内镜质控中心全体成员须于2014年年底前取得《内镜微创医师（教师）证》的工作，以利于今后内镜诊疗技术规范化培训工作的开展。
二、各学组工作情况
1、消化内镜学组
⑴拟成立石家庄市消化内镜诊疗规范化培训基地，要求各级医院消化内镜专家取得《内镜微创医师（教师）证》，为内镜培训基地保证师资。
⑵整理完成对市区及郊县各级医院的内镜中心摸底工作，了解本市的内镜清洗消毒情况，即将整理完成各级医院内镜及相关设备、内镜医师及其操作资质的统计分析工作。
⑶于2014-1-3召开石家庄市内镜质量管理与控制中心消化内镜学组食管胃底静脉曲张出血内镜下规范化治疗的座谈会，省内消化知名专家河北医大二院姜慧卿教授主持会议，我市县各级医院约50名消化临床及内镜医师参会，此次会议规范了食管胃底静脉曲张的内镜下治疗方法，使与会医师的内镜诊治水平得到提高。
⑷拟定于第二季度召开的关于ERCP相关诊疗技术规范化培训座谈会因所请专家外出暂时改为7月份召开。
⑸按月对我市各级市县医院内镜室进行内镜质控统计分析反馈，在原有项目基础上增加了内镜消毒反馈项目，以更好了解指导内镜质控工作。
2、外科腔镜学组
⑴上半年有两人在北医三院学习腹腔镜。一人在朝阳医院学习腔镜无张力疝修补。⑵已开展腔镜胃癌手术，腔镜结直肠癌手术。腔镜无张力疝修补术。腔镜胰体尾切除术。
⑶上半年重点强调和加强手术适应症的把关与筛选。加强手术中的安全操作。减少并发症的出现。
3、妇科内镜学组
详见《内镜质控中心妇科学组2014年中工作总结》
4、呼吸内镜学组
⑴拟与北京大学人民医院合作成立石家庄市胸腔镜协作诊疗中心，定期聘请北京知名专家来我院讲学、指导工作及示范手术。
⑵已在我院成立了电视胸腔镜模拟训练基地，制定了训练教程并培训了专业指导教师，定期组织市级及下属县乡级医师进行培训，成绩合格者发放资格证书。
⑶继续调研整理完成对市区及郊县各级医院的胸腔手术开展情况，为下一步开展对口支援工作打好基础。
⑷于2014-5-20召开石家庄市医学会胸腔镜专业委员会主任委员及副主任委员联席会议，制定了下半年工作计划。
⑸拟定于10月召开胸腔镜专业委员会规范化培训座谈会。⑹已选派专人赴四川省肿瘤医院学习胸腔镜手术技术，逐步探索开展多元化胸腔镜手术术式，使我院胸腔镜水平更进一步。
石家庄市第一医院
韩占波
2014-07-14
第五篇：质控中心申报材料
XX 市 市 XX 区 康复医学质量控制中心 申报材料
目录 申请书 挂靠医院执业许可证 挂靠医院基本情况 挂靠医院质控工作开展情况 挂靠医疗机构经费支持证明材料 质控中心财务预算 康复医学科质控工作开展情况 质控中心组织体系 拟聘行政主任资质条件
拟聘业务主任资质条件 质控中心组织结构图 质控中心工作章程 质控中心质控目标 拟成立中心四年工作计划 拟成立中心 2018-2021 年工作计划 质控中心远景规划 附件：
临床疾病康复质量控制标准 康复医学治疗技术质控标准 继续教育与论文、科研、参会 各类资质证明、证书、项目合同书、继教、文章复印件
XX 医院 立 关于申请成立 XX 区康复医学
质量控制中心的报告
XX 区卫计局：
按照省卫生计生委、市卫计委有关设置医疗质控中心的要求，我院领导高度重视，组织认真学习了相关指导思想、总体目标、设置原则、程序及管理政策的内容。现根据自身条件，结合 XX 区医疗资源现状，特申请设置 XX 市 XX 区康复医学质量控制中心，请予以批准。
XX 医院
挂靠医院基本情况 XX 医学院第三附属医院
【医院属性及背景】医院简介。。
XX 医学院 第三附属医院 质控工作开展情况
XX 医学院第三附属医院拥有完善的医院医疗质量与安全管理体系，建立了医院病历三级质量管理：医院病案管理委员会；医疗质量控制办公室；科室质量与安全管理小组。遵照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范，设置管理各级部门，制定了各级组织的任务、职责及工作计划、病历质量管理与持续改进方案、程序、流程及措施。院领导非常重视医疗质量与安全的管理工作，在医疗质量控制办公室学科建设、人员配备、工作区域及办公设备等方面亦予以较大支持。质控办现有人员 7 名（2 名兼职），副主任医师 3 名（其中 2 名为兼职），主管护师 2 名，住院医师 1 名，护师 1 名。
通过在线病历质量监控、现场运行病历、归档病历抽查、手术安全、输血等专项检查形式，根据等级医院评审标准要求，系统、专业、持续地督导医院医疗质量安全工作；并通过临床路径、单病种管理、三级医院质控指标管理，加强医疗质量管理制度落实及督导、检查、整改，积极推进及落实医院病历三级质控管理工作。加强医疗质量与安全的培训教育，每月召开质控会议，点评近期工作情况，达到持续改进的目的。建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展。落实十大安全目标，保障医疗安全。
推行全面医疗质量管理，任务明确，职责权限相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，提高工作质量及效率健全质量管理及考核；各临床、医技、药剂科设立质控小组；健全了三级质量监督考核体系及规章制度加强了全面质量管理、教育，增强了法律意识、质量意识建立了完整的医院质量管理监测体系及奖励基金，制订了医院质量管理奖惩办法，奖优罚劣。
目前挂靠我院有 3 个 XX 区级质控中心：XX 市 XX 区病历医疗质控中心；XX市 XX 区影像质控中心；XX 市 XX 区护理质控中心。
XX 医学院附三元 XX 区康复医学质量控制中心 费用预算 按照XX省质量控制中心管理办法及 XX区卫计局相关文件制定康复医学质控中心的费用预算如下 一、费用涉及内容
1、召开全区康复质控中心专家会议
2、全区域医疗机构康复质控调研分析反馈会；
3、每年召开交流沟通会 2 次
4、每年举办培训 2 次；
5、每年督导检査全区康复医疗机构 1 次。
二、费用合计：100000.00 元（拾万元）
1、组织培训学术会议：32000.00 元；
2、康复调研分析：8000.00 元；
3、专家培训费：36000.0 元；
4、专家督查：24000.00 元。
2018 年 8 月
XX 医学院第三附属医院 康复医学科介绍及科室质控工作开展情况
一、科室介绍
。。。
二、科内质控工作开展情况 （一）康复医学科病房 科室设置质量控制管理小组，由专人负责。科室主任本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量控制管理小组组长。科室秘书、护士长、医疗组组长、科室质量控制管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成质量控制小组。每月定期开展医疗质量与安全管理小组活动，随时督査、反馈、PDCA持续整改，整理档案尤其重视病案质量、临床用药规范、输血专项管理、临床路径、平均住院日、超 30 天住院患者管理、医院感染管理、疑难危重患者病例讨论、患者安全目标管理等重点环节质控。使康复医疗服务的有效性、及时性和安全性得到保障。科室内分工明确：科主任负责各个环节管理、终末管理工作，护士长主管护理质量工作，医疗组长负责本组医疗质量，科室秘书负责科室相关文书管理。并有专人负责病案质量管理、医院感染管理、临床路径／单病种管理、合理用药（检查）管理、医疗安全（不良）事件管理组等。入院诊断与出院诊断符合率≥96％；成人康复患者好转率≥70％；住院病人转诊率≤3％；院内感染率≤7％；传染病漏报率及院内感染漏报率 0；病床使用率≥80％；病床周转次数≥30 次；处方合格率≥98％；住院病历书写合格率≥95％；二级以上医疗责任事故发生率 0；病人满意率≥95％。
每年根据医院要求，结合本科室特点，制定本科室质量控制管理小组活动计划，每月进行活动并记录，全面排査和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节，持续改进，年终进行总结，进一步完善相关制度。
（二）康复医学科门诊 质控组长为 XX 副主任医师，质控团队有 XX 主治医师、X’x 主治医师、XX朋主管治疗师，每月召开门诊质量控制管理小组会议，每季度对康复门诊质量控制情况进行分析，包括：康复治疗师培训、康复治疗技术规范操作、康复理疗设备维护、医院感染控制和治疗室管理、患者隐私保护、设备用电安全。具体实施标准根据卫生部《三级甲等医院评审要求》和卫生部《常用康复治疗技术操作规范》《康复医学科管理及诊疗规范》《中国康复治疗师规范化培训专家共识》结合我科实际情况，规范各项规章制度、工作流程、操作规程，确保门诊工作程序
化、规范化、安全化。
门诊康复质控指标：门诊医务人员“三基”考核达标 100％；门诊处方合格率＞95%;康复治疗单完善率＞90%;门诊病历书写率＞90%;病人治疗等候时间＜10 分钟；院感发生率 0%;法定传染病报告率应达 100％；医疗责任事故发生率0.1‰；病人满意度＞98%；病人投诉率＜1‰；科室间满意度＞95%。
门诊质控组制定康复科常见紧急突发事件的处理预案，定期组织认真学习并进行演练，使康复治疗室工作人员都能熟练掌握，能及时准确应对。在运行过程中发现问题及时改进，通过每月质控会议查找隐患并进行分析反馈，为病人提供优质、及时、安全的门诊诊疗。
三、康复专业的诊疗技术规范和质控标准、程序 （一）临床疾病康复质量控制标准（见附件一）
1、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 2、脑出血恢复期康复临床路径标准住院流程 3、脑梗塞恢复期康复临床路径标准住院流程 4、人工髋关节置换术后康复临床路径标准住院流程 5、人工膝关节置换术后康复临床路径标准住院流程
6、手外伤康复临床路径标准住院流程 7、肢体骨折术后康复临床路径标准住院流程 8、腰椎间盘突出症康复临床路径标准住院流程 9、周围神经损伤康复临床路径标准住院流程 10、脊髓损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 11、颈椎病（非手术治疗）临床路径标准住院流程
（二）康复医学治疗技术质控标准（见附件二）
1、康复治疗质量控制基本要求 2、运动治疗质控要求 3、其它物理因子治疗(简称理疗)质控要求 4、作业治疗质控要求 5、传统康复治疗质控要求 6、言语与吞咽障碍治疗质控要求 7、心理康复治疗质控要求 8、康复工程治疗质控要求
XX 市 市 XX 区 康复医学质量控制中心 组织体系
X XX 区康复医学质量控制中心行政主任
单位 姓
名 性别 年龄 专业 本院职务/ 职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机 号码
X XX 区康复医学质量控制中心业务主任
单位 姓名 性别 年龄 专业 本院职务/ 职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机 号码
康复 康复科主任/副主任医师 是
X XX 区康复医学质量控制中心副主任
单位 姓名 性别 年龄 专业 本院职务/职称
是否是省、市质控中心或学会成员 手机 号码 XX 市第六人民医院
是
XX 康复医院
是
X XX 区康复医学质量控制中心专家名单
单
位 姓
名 性别 年龄 专业 本院职务/职称
是否是省、市质控中心或学会成员 手机号码 XX 市第六人民医院
男 46 骨科 副主任医师 是
XX 市第六人民医院
女 38 神内 康复科副主任/副主任医师 是
XX 市第六人民医院
女 46
神内 副主任医师 是
XX 市第六人民医院
男 39 骨科 副主任医师 是
XX 市第六人民医院
女 33
康复 主治医师 是
XX 市第六人民医院
女 33 康复 主治医师 是
XX 市第十一人民医院
男 37 中医 主治医师 是
X XX 区康复医学质量控制中心
配备专家
姓名 性别 专业 本院职务/职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机号码
男 儿科 儿科主任/副主任医师 是
女 质管科 质管科主任 是
女 康复医学科 副主任医师 是
女 康复医学科
副主任医师 是
X XX 区康复医学质量控制中心
秘书组及工作人员
姓名 性别 专业 本院职务/职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机号码
中心职务
女
医务科科秘书 是
工作人员
男 康复医学 主治医师/科秘书 是
工作人员
X XX 区康复医学质控中心
行政主任资质条件
X XX 区康复医学质控中心
业务主任资质条件
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 工作章程（试行）
根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法》有关精神，为了进一步提高我区康复医学质量，规范全区各级各类康复医学行为，统一我区康复医学质量控制标准和考核标准，确保医疗安全，提高医疗质量，参照中国医师协会康复医师分会《三级医院康复质量控制指南》，根据我区特点特制定本章程：
第一章：总
则
第一条
本中心定名为：XX 区康复医学质量控制中心（以下简称中心）。
第二条
中心的性质：中心在区卫生行政主管部门领导和监督管理下，由 XX 区卫生局所辖区内康复医学质量管理专家组成的区级学术性、非营利性组织。
第三条
中心的宗旨是：遵守国家相关政策、法律和医疗卫生法规、技术操作规范、行业标准和指南，认真贯彻落实卫生部和省、市、县卫生行政部门关于康复医学质量管理的有关制度。遵循“以人为本、民主监督、统筹协调、资源共享、安全规范、技术领先、便民利民”的原则，以医院康复医学质量管理为抓手,加强医院与医院之间、医院与政府部门之间的联系，不断提高医院管理水平、医疗技术水平和公共服务能力，促进医院合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费。努力开创医院康复医学管理新局面，更好地为我区人民群众身体健康和社会经济发展服务。
第四条
中心的主要工作：负责督导 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理工作，统一我区康复医学质量控制和考核标准；指导医疗机构康复医学质量管理规范化建设的开展；负责收集、统计、分析、建立相关专业的信息资料数据库；开展康复医学质控培训和技术讲座，进行相关技术的考评和考核；每年对全区各级医疗机构开展一次质量控制督察，以持续提高我区医疗机构康复医学管理质量，并将结果上报区卫生行政主管部门；完成上级部门交办的其他工作。
第五条
经相关部门批准，中心拟设定在 XX 医学院第三附属医院（XX 市二环路北四段 4 号）。
第二章 组织架构 第六条
根据本区实际情况，中心负责 XX 区指导、协调、监督和管理本本区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理与控制工作的组织。中心设常务专家委员会，专家库专家和中心办公室质控工作人员。为了更好地开展我区的康复医学质控工作，中心特聘顾问团专家。
第七条
中心的最高权力机构是中心常务专家委员会。
第八条
XX 区各级医疗机构应按照《XX 省综合医院评审标准(2011 版)》要求，设专门部门或/和专职人员从事医疗质量管理工作，接受中心的指导和监督等管理工作。
第三章
工作任务 第九条
中心在区卫生行政主管部门指导下，负责按照相关文件，拟定 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学管理相关的质控办法和考核标准，定期对各级各类医疗机构康复医学质量进行检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案；负责督导康复医学质控工作的实施信息规范化建设；负责收集、统计、分析、建立相关专业的信息资料数据库；定期召开工作会议，研究康复医学质控现状和发布会议纪要。向区卫生行政主管部门汇报工作进展。
第十条
逐步完善我区医院康复医学质量管理专业质控网络，指导各级质控机构开展工作。
第十一条
拟定 XX 区医院康复医学管理专业人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学质量管理专业人员的培训。
第十二条
对 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理和相关信息系统的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据。
第十三条
完成区卫生行政主管部门及上级部门交办的其他工作。
第四章
人员、职责 第十四条
采用常务专家委员推选与评审相结合的方式建立 XX 区康复医学质
量控制评审专家库。常务专家委员和分中心专家库专家由 XX 区二级及其以上级别医疗机构推荐、具有中级及其以上职称（请见专家库情况说明）、专家本人自愿，具备良好的职业道德，责任心强，廉洁奉公，在专业上有一定造诣和管理能力的相关人员组成。中心颁发聘书，并将名单报区卫生行政主管部门备案。
专家职责：按照有关文件，拟定 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理相关的质控办法和考核标准；指导医疗机构解决所遇到的实际困难，促其规范化开展和持续改进康复医学质量控制各项工作；拟定 XX 区医院康复医学管理专业人才队伍的发展规划，负责对我区康复医学质控管理人员的培训；参加中心组织的对 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理和相关信息系统的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；按时参加分中心会议，研究讨论重大康复医学质控管理事务；完成上级部门交办的其他工作。
第十五条
中心办公室设在成医附二院·核工业四一六医院康复医学科主任办公室内，为中心常设机构。
第五章
组织管理
第十六条
中心接受 XX 省卫生厅、XX 市卫生局和 XX 区卫生局主管部门，XX 省卫生厅医学质量控制中心、XX 市医学质量控制中心领导和监督。
第十七条 中心常务专家委员会职权：
1）选举中心的主任及常务专家委员。
2）审议中心的工作报告。
3）制定中心的发展规划和工作任务。
4）负责中心各专业学组的审批。
第十八条
中心每 4 年召开一次换届会议。因特殊情况需要提前换届或延期换届的，须由常务专家委员会表决通过，报区卫生行政主管部门同意。但提前或延期最长不超过一年。
第十九条
中心常务专家委员会会议须由三分之二以上代表出席方能召开，其决议须经到会专家委员半数以上表决通过方能生效。
第二十条
每年召开一次中心全体常务专家委员会会议。并根据中心工作安排，可同时召开我区康复医学质量管理会议。
第二十一条
对本章程的修改，需经中心常务专家委员会表决通过，报区卫生行政主管部门同意后方能生效。
第六章
附则
第二十二条
本章程经常务专家委员会会议表决通过后实施。
第二十三条
本章程的解释权属中心常务专家委员会。
第二十四条
本章程与国家、省、市相关条款相悖之处，以国家相关法律、法规、条文为准。
第二十五条
本章程自 XX 市 XX 区卫计局批准成立之日生效
XX 区康复医学质量控制中心
2018 年 8 月
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 组织结构图
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 分工及岗位职责
XX 区康复医学质控中心主任职责 一、在 XX 区卫计局领导下，负责全区康复医学医疗质量评价、督察与改进工作； 二、根据区卫计局目标管理责任书内容制定中心工作目标和工作计划，协助区卫计局对全 区康复医学专业进行质量管理和技术指导；
三、参照 XX 省及 XX 市标准，制订 XX 区康复医学质量控制标准、技术操作规范和质量评 价标准，为区卫计局决策提供依据； 四、制定 XX 区康复医学质量评价和督查计划，并组织实施，对康复医学专业中存在的问题 开展调研，向区卫计局提出咨询意见和建议； 五、协助区卫计局履行行业管理职能，承担康复医学专业质量定期检查、考核评价和质量评 比工作，向区卫计局定期报告质量管理信息； 六、负责对 XX 区康复医学人员进行业务指导和岗位培训工作，提高康复医学医护人员综合 素质； 七、承担区卫计局交付的其他与本专业有关的质量控制与评价工作 XX 区康复医学质控中心副主任职责
一、在质控中心主任领导下，协助完成分配的各项任务;
二、积极参与制订本专业单病种医疗质量规范、质控指标;参与本专业质控体系的建立;三、负责完成指定区域本专业医疗质量现状调查,及时向主任提供信息和改进措施;四、定期参加质控中心组织的会议，分析、评估本专业医疗质量现状，提出质量控制计划及实施步骤;必要时，深入现场实际调查。
五、主动学习国内外医疗质量控制的新观念，新方法，并运用于实际工作中。
XX 区康复医学质控中心专家职责
一、为 XX 省康复医学质控中心提供专业咨询及指导； 二、作为 XX 省康复医学质控中心专家委员参加并具体指导全区康复医学领域的质量控制 与改进的检查； 三、作为 XX 省康复医学质控中心专家委员参加并具体指导全区康复医学领域的质量控制
与改进相关培训工作。
XX 区康复医学质控中心专家义务
一、遵守本中心的章程，执行本中心专家委员会讨论一致通过的各项决议：
二、与本中心保持信息沟通和交流，提供有关资料；
三、参与指导本中心各项工作；
四、参与专家委员会会议，了解全区康复医学质量动态。
XX 区康复医学质控中心成员职责
一、在质控中心主任的领导下，开展工作; 二、按时完成指定医院本专业医疗信息报表的收集、报告工作； 三、参加质控中心组织的业务学习，主动学习国内外本专业医疗质控的新技术、新方法;熟 悉、掌握本专业医疗质量控制指标;四、完成质控中心主任、副主任布置的其他工作。
XX 区康复医学质控中心办公室及秘书职责
一、负责日常联系专家委员会各委员，传达中心相关工作安排； 二、负责日常联系省内各康复医学医疗质量控制分中心； 三、负责 XX 省康复医学质控中心相关康复医学医疗质量评价数据分析、统计，并定期向专家委员会汇报； 四、负责进行专家委员会日常及会议、检查工作的组织与协调。
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 质控工作目标
XX 区康复医学质量控制中心目标是加强医院与政府部门之间、医院与医院之间的联系，宣传行业管理规范、标准、技术及最新动态，帮助指导和解决实际因难，促进各医疗机构科学规范开展康复医学管理各项工作。规范区域内各级各类医疗机构康复医学管理工作，不断提高医院康复医学管理水平，推进医院康复医学的管理及医院康复医学的发展，逐步实现 XX 区康复医学管理的同质化、规范化和标准化。
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 四年工作计划 2018 年：建立并完善质控中心的组织架构，明确各级人员职责，开展辖区内各级医疗机构康复医学基线调查，制定出符合我区情况的康复医学质量控制标准和考核体系。对全区医疗机构康复医学科管理工作、质量控制进行一次监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果。参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理。
2019 年：在 XX 市 XX 区卫计局的领导与组织下按照中心所制定康复医学质量控制标准和考核体系对不同医疗机构进行康复医学质量检查，来督导康复医学质控工作的实施，并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案。按向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系。
2020 年：继续对不同医疗机构以及社区进行康复医学质量检查，督导康复医学质控工作的实施情况，并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构以及康复诊所进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案。定期开展培训，以区社区服务中心为基础；着力发展社区康复，建立健全双向转诊机制，大病早期康复在医院，后期康复回社区；推进居家康复的发展，推进社区养老康复的发展，按向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系。
2021 年：完成全区医疗机构康复医学科管理工作、质量控制监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报结果。在前述工作基础上，通过继续教育学习班及培训班，现场交流，社区帮扶等多种形式和途径的培训，帮助不同医疗机构制定康复医学科人员队伍的发展规划，推进辖区医院康复医学科管理及医院康复医学科的发展，逐步实现 XX 区康复医学科管理的同质化、规范化和标准化。
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 2018 年工作计划
一、建立分中心的组织架构、质控体系
1、成立中心专家委员会：作为中心的最高权利机构。包括设聘任中心主任、副主任、中心设专家委员会成员；
2、完成专家库的建立，确定入库专家；
3、完成中心办公室组建：包括办公室主任、成员聘任，办公地点确定、办公室设备设施配置，工作制度建立等；
4、逐步完善我区各级医院康复医学质控网络，指导区内质控机构开展工作；
5、拟定区内医院康复医学科人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学专业人员（康复医师、康复治疗师、康复护士）的培训；
6、调研区内医院康复医学质量管理工作；
7、对区内各级康复医学设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、理疗设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；
8、了解掌握本专业的新进展，开展学术交流和研讨。
二、优先开展以下工作 1、建立康复医学质控方法和考核标准，建立质控方案； 2、定期对区内医疗机构康复医学科（病房和门诊）医疗质量进行指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 3、负责督导康复医学质控工作的实施； 4、完成每年质控信息的收集，统计、分析、反馈，并将信息报送上级部门； 5、建立质控信息资料数据库；逐步建立我区康复医学数字化管理质控体系； 6、定期开展培训，以区社区服务中心为基础，全年开展不低于 2 次康复相关技术培训； 7、召开工作会议一次，研究康复医学质量现状，发布会议纪要并向上级部门汇报工作进展； 8、做好总结工作。
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 2019 年工作计划
一、完善质控中心的组织架构、质控体系 1、进一步明确各成员单位及各级人员职责，并逐渐落实到位； 2、进一步开展辖区内各级医疗机构康复医疗基线调查，制定出符合我区情况的康复医学质量控制标准和考核体系； 3、逐步完善我区各级医院康复医学质控网络，指导区内质控机构开展工作； 4、对全区医疗机构康复医学科管理工作、质量控制进行一次监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果； 5、对区内各级康复医学设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、理疗设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据； 6、并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 7、参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理； 8、拟定区内医院康复医学科人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学专业人员（康复医师、康复治疗师、康复护士）的培训； 9、了解掌握本专业的新进展，开展学术交流和研讨； 10、按向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系。
二、优先开展以下工作 1、完善康复医学质控方法和考核标准，完善质控方案； 2、定期对区内医疗机构康复医学科（病房和门诊）医疗质量进行指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 3、负责督导康复医学质控工作的实施； 4、完成每年质控信息的收集、统计、分析、反馈，并将质控信息报送上级部门； 5、建立质控信息资料数据库；逐步建立我区康复医学数字化管理质控体系；
6、召开工作会议，研究康复医学质量现状，发布会议纪要并向上级部门汇报工作进展； 7、做好总结工作。
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 2020 年工作计划
1、继续对不同医疗机构以及社区进行康复医学质量检查； 2、督导康复医学质控工作的实施情况； 3、并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构以及康复诊所进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 4、定期开展培训，以区社区服务中心为基础、拟定区内医院康复医学科人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学专业人员的培训； 5、着力发展社区康复，建立健全双向转诊机制，早期康复在医院，后期康复回社区； 6、推进居家康复的发展，推进社区养老康复的发展，按向区卫计局和XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系； 7、对区内各级康复医学设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、理疗设备进修督查； 8、参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理； 9、了解掌握本专业的新进展，开展学术交流和研讨； 10、完成每年质控信息的收集、统计、分析、反馈，并将质控信息报送上级部门； 11、按向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系； 12、召开工作会议，研究康复医学质量现状，发布会议纪要并向上级部门汇报工作进展； 13、做好总结工作。
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 2021 年工作计划 1、完成全区医疗机构康复医学科管理工作； 2、质量控制监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报结果。
3、在前述工作基础上，通过继续教育学习班及培训班，现场交流，社区帮扶等多种形式和途径的培训，帮助不同医疗机构制定康复医学科人员队伍的发展规划； 4、对社区卫生服务中心或民营医疗机构以及康复诊所进行工作指导、检查、考核 5、定期开展培训，6、完善区内医院康复医学科人才队伍的组织建设； 7、着力发展社区康复，完善双向转诊机制； 8、进一步推进居家康复、社区康复的发展； 9、完备各康复机构设备、场地的督查体系； 10、参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理； 11、研学新进展，开展学术交流和研讨； 12、完成每年质控信息的收集、统计、分析、反馈，并将质控信息报送上级部门； 13、年终总结会议； 14、推进辖区医院康复医学科管理及医院康复医学科的发展，逐步实现 XX区康复医学科管理的同质化、规范化和标准化
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 远景目标规划
XX 区康复医学质控中心的目标是加强医院与卫生管理部门之间、医院与医院之间的联系，宣传康复行业管理规范、标准、技术及最新学术动态，帮助指导和解决实际困难，促进各医疗机构科学规范开展康复管理各项工作。且规范区域内各级各类康复机构管理工作，不断提高医院康复医学的管理水平，推进康复医学的管理及发展，逐步实现 XX 区康复医学管理的同质化、规范化和标准化，特制定质控中心的远景规划。
XX 区辖区内目前常驻人口 94.65 万（2017 年末），颈椎病、腰椎间盘突出症，退行性骨关节炎、慢性阻塞性肺气肿、脑卒中后偏侧肢体瘫、周围神经病变、小儿脑性瘫痪等疾病发病率高，临床表现多样，部分疾病严重影响患者生活自理能力，对家庭及对社会造成较重的疾病负担，且造成卫生资源的巨大耗费。通过对辖区内康复医学科疾病同质化、规范化和标准化的管理，在预后良好的疾病可以更加有效利用有限的卫生资源，对小儿脑性瘫痪、脑卒中后肢体瘫痪等可能遗留功能障碍的疾病做到早干预、早评估、早治疗，可以有效缓解残疾程度，提高日常生活自理能力，减少卫生资源浪费及不合理应用。XX 区康复医学质控中心将协助区域内其他公立医院、股份制医院、社区卫生中心、康复诊所、家庭医生等进行疾病早期筛查，患者健康教育，疾病二级预防。并将联合其他科室，如神经内科、神经外科、心血管内科、呼吸内科、骨科等进行相关人员培训。且中心内有阶梯式人才队伍，并设有相关亚专业，与区域内康复机构密切联系并对其组织业务学习、进修培训等。
临床疾病康复质量控制标准
一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象
第一诊断为颅脑损伤，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1、临床表现 （1）意识障碍；（2）运动功能障碍；（3）感觉功能障碍；（4）言语功能障；（5）吞咽功能障碍；（6）认知功能障碍；（7）精神、情感、心理障碍；（8）膀胱及直肠功能障碍；（9）日常生活功能障碍；（10）脑神经麻痹。
2、影像检查：头颅 CT、MRI 或 X 线可证实颅脑损伤改变。
（三）康复评定
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25 号）
1、一般情况：包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。
2、康复专科评定：入院后 3 天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院 2 周左右），出院前进行末期评定。评定内容包括：
（1）意识状态的评定（2）运动功能的评定（3）感觉功能的评定（4）言语功能的评定（5）吞咽功能的评定（6）认知功能的评定（7）精神、情感、心理状态的评定（8）膀胱及直肠功能的评定（9）日常生活功能的评定（四）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）。
1、临床常规治疗
2、康复治疗 （1）体位摆放与处理（2）意识障碍处理（3）运动治疗（4）作业治疗（5）物理因子治疗（6）认知功能训练（7）言语治疗（8）吞咽治疗（9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练（10）心理行为治疗（11）中医治疗（12）痉挛处理 3、常见并发症的处理（1）感染的治疗
（2）深静脉血栓的治疗
（3）压疮的治疗
（4）异位骨化的治疗
（5）其它：如骨质疏松、关节挛缩。
（五）临床路径标准住院日为 21-28 天。
（六）进入临床路径标准 1、第一诊断必须符合颅脑损伤。
2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3、患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。
（七）住院期间检查项目 1、必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（4）心电图检查。
2、根据具体情况可选择的检查项目：
（1）头颅 MRI，CTA、MRA 或 DSA（2）心、肺功能检查
（3）超声检查：心脏、血管、腹部等（八）出院标准 1、已达到预期康复目标，功能已进入平台期。
2、无严重并发症或并发症已得到有效控制。
（九）变异及原因分析 1、合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。
2、辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
3、住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
4、既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
（十）颅脑损伤恢复期康复临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅脑损伤，已行或未行手术治疗。
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
****年**月**日
出院日期：
****年**月**日
标准住院日：21-28 天
时间 住院第 1 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 采集病史，体格检查 □上级医师查房与入院病情康复评定 □ 完善辅助检查 □ 评估既往辅助检查结果，确定复查时间 □ 确定初步诊断及治疗方案 □签订相关医疗文书及项目实施协议 □ 完成首次病程记录，入院记录等病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 基础疾病用药 □ 神经系统用药 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱：
□ 初期康复评定 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱 □ 乙肝五项、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗体 □ 心电图、X 线胸片，B 超 □ 其他临时医嘱 主 要护 理工作 □ 入院宣教及护理评估记录。
□ 正确体位摆放 □ 正确执行医嘱 □ 观察病情变化 病情 变异 记录 □无
□有，原因：
1.2.护士 签名
医师 签名
时间 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 诊 疗 工 作 □常规血液，尿液，大便取样检查 □ 主治医师查房 □ 追访检查结果 □ 书写病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 康复训练 □ 主任/副主任医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 完成初期康复评定并记录 □ 制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划 □ 康复训练 □ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 康复训练
重 点 医 嘱 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）
物理因子治疗
临时医嘱：
□ 康复评定 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）
物理因子治疗 临时医嘱：
□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 初期康复评定 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）
物理因子治疗 临时医嘱：
□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 病情 变异记录 □无
□有，原因：
1.2.□无
□有，原因：
1.2.□无
□有，原因：
1.2.护士签名
医师签名
二、脑出血恢复期康复临床路径标准住院流程（一）适用对象 第一诊断为脑出血，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。
（二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1、临床表现：
（1）意识障碍；（2）运动功能障碍；（3）感觉功能障碍；（4）言语功能障碍；（5）吞咽功能障碍；（6）认知功能障碍；（7）精神、情感、心理障碍；（8）膀胱及直肠功能障碍；（9）日常生活功能障碍；（10）脑神经麻痹； 2、影像检查：CT 或 MRI 等影像学检查发现脑出血表现。
（三）康复评定 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25 号）
1、一般情况：包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。
2、康复专科评定：入院后 3 天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次，大约住院 2 周左右进行中期评定，出院前进行末期评定。
（1）意识状态的评定；（2）运动功能的评定；（3）感觉功能的评定；（4）言语功能的评定；（5）吞咽功能的评定；（6）认知功能的评定；（7）精神、情感、心理状态的评定；（8）膀胱及直肠功能的评定；（9）日常生活活动能力的评定；（四）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）
1、临床常规治疗 2、康复治疗
（1）体位摆放与处理（2）意识障碍处理
（3）运动治疗（4）作业治疗（5）物理因子治疗（6）认知功能训练（7）言语治疗（8）吞咽治疗（9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练（10）心理行为治疗（11）中医治疗（12）痉挛处理
3、常见并发症的处理
（1）感染的治疗
（2）深静脉血栓的治疗
（3）压疮的治疗
（4）异位骨化的治疗
（5）其它：如骨质疏松、关节挛缩。
（五）临床路径标准住院日为 21-28 天。
（六）进入临床路径标准
1、第一诊断必须符合脑出血。
2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3、患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。
（七）住院期间检查项目
1、必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（4）心电图检查。
2、根据具体情况可选择的检查项目：
（1）头颅 MRI，CTA、MRA 或 DSA，（2）心、肺功能检查
（3）超声检查：心脏、血管、腹部等（八）出院标准
1、已达到预期康复目标，功能已进入平台期
2、无严重并发症或并发症已得到有效控制。
（九）变异及原因分析
1、合并梗死或再出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。
2、辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
3、住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
4、既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
（十）脑出血恢复期康复临床路径表单
适用对象：第一诊断为脑出血，已行或未行手术治疗。
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
****年**月**日
出院日期：
****年**月**日
标准住院日：21-28 天
时间 住院第 1 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 采集病史，体格检查 □上级医师查房与入院病情康复评定 □ 完善辅助检查 □ 评定既往辅助检查结果，确定复查时间 □ 确定初步诊断及治疗方案 □签订相关医疗文书及项目实施协议 □ 完成首次病程记录，入院记录等病历书写
重 点 医 嘱 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 血压血糖监测 □ 基础疾病用药 □ 神经系统用药 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱：
□ 康复评定 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱 □ 乙肝五项、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗体 □ 心电图、X 线胸片，B 超 □ 其他临时医嘱 主 要护 理工作 □ 入院宣教及护理评定记录。
□ 正确体位摆放 □ 正确执行医嘱 □ 观察病情变化 病情 变异 记录 □无
□有，原因：
1.2.护士 签名
医师 签名
时间 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 主治医师查房 □ 追访检查结果 □ 书写病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 康复训练 □ 主任/副主任医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 完成初期康复评定并记录 □ 制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划 □ 康复训练 □ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 康复训练
重 点 医 嘱 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 基础疾病用药 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）
物理因子治疗
临时医嘱：
□ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 基础疾病用药 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）
物理因子治疗 临时医嘱：
□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 初期康复评定 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 基础疾病用药 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）
物理因子治疗 临时医嘱：
□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 病情 变异记录 □无
□有，原因：
1.2.□无
□有，原因：
1.2.□无
□有，原因：
1.2.护士签名
医师签名
时间 住院第 13-19 天 住院第 20-27 天（出院前日）
住院 21-28 天（出院日）
主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 康复训练 □ 完成中期康复评定 □ 三级医师查房 □...
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