重点科室护理管理制度

第一篇：重点科室护理管理制度

第六章

重点科室护理管理制度

第一节

重点科室护理监管制度

1、重点科室包括；手术室、麻醉科、供应室、重症监护室、急诊科、血液净化中心、内镜、产房、新生儿、导管室等。

2、根据卫生部医院管理的相关要求，分别制定各重点科室的专科护理质量管理标准。

3、科室护士长严格按照质量标准的各项要求进行管理，监督护理工作的规范实施。

4、加强对上述科室的重点监控和重点检查，每月一次，发现问题及时整改。

第二节

重点环节护理管理制度

1、重点环节包括以下内容；

（1）重点环节；患者信息的正确标识、管道管理、药品管理、患者交接、围手术期、压疮预防、有创护理操作、医护衔接等。

（2）重点时段；午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。

（3）重点患者；疑难危重患者、新入院患者、手术患者、老年患者、接受特殊检查和治疗的患者、有自杀倾向的患者、精神神志异常的患者等。

（4）重点员工；护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、情绪不稳定的护士等。

2、严格执行各项护理核心制度、护理操作规程及岗位职责。

3、针对重点环节，结合本病房的工作特点，采取有效的护理管理措施，以保证患者的护理安全。

4、科学合理安排人力。加强重点时段的交接班管理和人员管理。

5、加强对重点患者的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。

第三节

手术室相关制度

（一）手术室分级管理制度

1、手术室实行科护士长—护士长—质控员三层管理制。

2、手术室各专科设有1~2名专科护士，由主管护师及护师担任。

3、疑难手术由主管护师承担，严把护理质量关。4夜班工作配置有护师和护士共同担当。

（二）术前访视制度

1、择期手术患者、术前访视率要求100%。

2、访视时间为术前一天

第二篇：重点科室医院感染管理制度

重点科室医院感染管理制度

消毒隔离制度；手术室；

一、人员管理；

1、工作人员进入手术室须更换衣、裤、鞋、帽，不戴；

2、进入无菌区须带圆顶帽、口罩，注意头发、鼻孔勿；

3、院外参观者，须持介绍信，经医教科同意后方可进；

4、手术病人入室前必须更换清洁的专用衣、裤、戴帽；

5、工作人员外出必须更换工作衣、裤、鞋；

二、环境管理；

1、手术室应保持环境整洁、无尘、无蚊蝇；

2、重点科室医院感染管理制度、消毒隔离制度

手术室

一、人员管理

1、工作人员进入手术室须更换衣、裤、鞋、帽，不戴戒指、手镯，不留长指甲，不涂指甲油，不带私人用物进入工作区，工作场所不得进食。语言与行为符合要求。

2、进入无菌区须带圆顶帽、口罩，注意头发、鼻孔勿外露，严重上呼吸道及皮肤感染者，不宜参加手术。

3、院外参观者，须持介绍信，经医教科同意后方可进手术室参观。参观者须遵守手术室的各项规章制度，每台手术参观人数控制在2～3人之内，参观者只能参观指定的手术，不得任意出入其它手术间，不得随便走动及串室。

4、手术病人入室前必须更换清洁的专用衣、裤、戴帽、换鞋或穿袜套。

5、工作人员外出必须更换工作衣、裤、鞋。

二、环境管理

1、手术室应保持环境整洁、无尘、无蚊蝇。每晨用湿抹布擦拭全部手术间的物体表面及手术灯，并进行空气消毒。

2、每日各手术间彻底打扫一次，地面用1：100施康Ⅰ号消毒液拖地，拖把分区专用，标志明显，用后经消毒夜浸泡后晾干备用。

3、手术过程中发现地面血迹随时清洁。每台手术前后湿式擦拭室内物表，手术结束应及时整理用物，用1：100施康Ⅰ号消毒液拖地面，并进行空气消毒。每月空气细菌培养一次，有据可查。

4、保证新风机组正常运作，每天术前1小时开启层流系统，术后至少运行半小时才能关闭层流系统。

5、拖鞋每日用1：200施康Ⅰ号浸泡后清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭。

6、洗涤间应保持清洁，下水道、洗手间洗手后及时处理干净，水池每天洗净擦干。男女更衣室、值班室保持整洁无味。

7、每周日定为卫生日，彻底清洁消毒各手术间。层流系统过滤网每周拆洗一次，出风口每周用1：200施康Ⅰ号擦洗，屋顶机组由设备维修部门每周保养一次。

三、消毒隔离制度

1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），严格遵守三通道流程，各区间有明显标志，相对隔离，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，手术间按无菌手术间、一般手术间、隔离手术间分室，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。连台手术先做无菌手术再做污染手术，第一台手术结束后，整理手术间并用消毒液擦拭物体表面及地面，净化空气后再接受新的手术病人。

2、使用抗菌洗手液，洗手刷、小方巾应一用一灭菌。严格按照洗手消毒方法与步骤进行洗手，每月对手术医生、洗手护士手指细菌培养一次，有据可查。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂，备用刀片、剪刀等器械可采用小包装压力蒸汽灭菌。

4、手术医生和器械护士穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。

5、巡回护士术前应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间门不要随便打开。

6、接台手术人员在两台手术之间应进行洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套。

7、病人准备室、麻醉复苏室紫外线要求：功率≥1.5W/m3，灯距地面2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度＞70uw/cm2，有使用时间记录，每半年测紫外线强度一次。

8、凡需手术病人，术前一律抽血查肝功能、乙肝两对半、艾滋病毒抗体、梅毒抗

体。阳性者按传染病隔离技术要求实施。

9、接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁，车轮每次消毒。接送隔离病人，平车应专车专用，用后严格消毒。

10、吸引瓶、污物桶每次用后洗刷干净，并用1：100施康Ⅰ号浸泡消毒后方可使用。

11、做好各类物品的终末消毒。

12、一般感染手术

（1）器械、引流瓶等浸泡消毒后按常规处理。敷料、针筒、手套等焚烧处理。

（2）保证新风机组正常运作，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面及地面。

13、特殊感染手术、隔离手术

（1）设专用隔离手术室，门外挂隔离标志（黄牌黑字），专人负责巡回。工作人员在手术间应穿隔离衣及鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间。如须添加物品，可请室外人员帮忙。

（2）术前备齐手术用品，尽量采用一次性敷料、针筒。

（3）术毕医务人员将手套、衣服、鞋或鞋套及帽留在手术间，术中污染的纱布、敷料及其他能燃烧的物品全部焚烧。

（4）工作人员离开手术室应用消毒液泡手。

（5）未使用过的物品集中打包，外面加清洁包布，贴上经色标志，送高压蒸汽灭菌处理后再按常规处理。

（6）污染的金属类器械用1：4施康Ⅱ号浸泡10分钟后清洗，吸引瓶等非金属类器械用1：100施康Ⅰ号浸泡10分钟后清洗，再打包贴上红色标志，送高压蒸汽灭菌处理。

（7）保证新风机组正常运作，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面及地面。

四、无菌物品管理制度

1、无菌物品应放在无菌室集中管理，保持室内干燥、清洁无尘，无杂物，无蚊蝇。

2、无菌物品固定基数，定点定位，由专职人员每日检查，按顺序排列，标签醒目，无过期物品。高压蒸汽灭菌物品有效期7天，霉季5天。低温等离子灭菌物品无纺布包装有效期7天，纸塑包装有效期6个月。细菌检测每月一次，有据可查。

3、无菌包一经打开或无菌盐水开瓶后超过12小时不能使用。无菌台准备后不得超过4小时，否则重新灭菌。无菌物品过期或可疑污染的应重新灭菌。

4、无菌包体积不应超过30cm×30cm×50cm，包布大小适宜，清洁无破损，一用一清洗。无菌包内外均有化学消毒指示剂，以鉴定灭菌效果。

5、器械浸泡消毒应打开关节，完全浸没，盒盖上标明可用时间，浸泡用容器每周更换灭菌二次，消毒液按规定更换，使用中消毒液每月一次细菌培养。

6、使用干缸持物钳，每4小时更换一次；碘酒、酒精瓶每周更换灭菌二次。开启的无菌溶液在4小时内用完，开瓶时注明启用时间。置于容器中的无菌物品（棉球、纱布、灯柄、螺丝刀等）一经打开，保存时间不超过12小时。

7、使用抗菌洗手液，指刷、消毒小毛巾等用物每24小时消毒一次。

8、高压蒸汽灭菌物品及低温等离子灭菌物品每月做细菌培养至少各一次，并粘贴化验单备案。

9、低温等离子灭菌必须采用专用无纺布及专用纸塑包装袋，灭菌时每锅做工艺监测，每包做化学监测，灭菌物品每月用自含式生物指示剂做细菌培养一次，并将结果登记在册。

供应室

一、人员管理

1、工作人员上班时应衣、帽整洁，不得穿工作衣进食堂或离院外出。

2、工作人员操作前后认真洗手。

3、护理人员熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。

4、供应室工作须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。

二、环境管理

1、供应室周围环境清洁，无污染源。

2、室内环境保持清洁、整齐。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大扫。

3、严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强行通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志。

三、消毒隔离制度

1、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。

2、送回供应室的医疗器械，用含氯消毒液浸泡30分钟后再洗净擦干上油，经高压蒸气灭菌后备用。

3、下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

4、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》执行。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B—D空锅试验，排气系统正常方可使用。

四、无菌室管理

1、无菌室干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。拖把、抹布专用。用消毒液擦拭每日1—2次，物体表面细菌培养每月一次。

2、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。严格无菌操作规程，每月无菌室人员手细菌培养一次。

3、无菌室每日紫外线照射消毒60分钟，每月一次空气细菌培养。

五、无菌物品管理制度

1、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥，方盒的孔有无关闭，3M胶带是否达到灭菌效果。

2、每日检查无菌物品，不得有过期物品，一般有效期10天，霉季5天。过期或有污染可疑者重新消毒灭菌。无菌包每月细菌培养一次。

3、无菌物品应摆放在无菌柜内，距地面>20cm，距天花板>50cm，距墙壁>5cm，无菌物品应分类放置，按灭菌先后顺序排列。

4、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌物品存放室。

5、一次性灭菌医疗用品须做好质量监督，并做好发放回收登记工作。

第三篇：重点护理环节管理制度

重点护理环节管理制度

1.护理薄弱、重点环节相应管理制度

1.1薄弱环节 ：科室与科室之间病人转运环节、危重病人外出检查环节、介入（导管）病人交接等。

1.2重点人员：年轻护理人员及实习生。

1.3重点时段：中午、夜间、双休日、节假日时段。

1.4重点病人 ：危重病人、压疮高危患者、跌倒高危患者、医疗隐患患者等。2.重点护理环节管理措施。2.1薄弱环节: 2.1.1制定患者转科交接制度，建立转科交接记录单，所有患者转科必须按要求填写记录单，转入和转出科室双签名，确保转科病人安全。2.1.2制定危重病人外出检查流程。（见日常护理工作流程）2.2重点人员

2.2.1严格执行护理人员上岗培训制度，护理部和科室定期对年轻护理人员考核强化。

2.2.2规范临床实习生的带教规范，规范临床实习生的带教工作，完善带教质量。3.2重点时段

3.2.1护士长不在岗位时由高年资主管护师协助负责病房管理工作。

3.2.2 强化护士长夜班督导检查工作，根据护理部安排的不同时段进行督查，并重点检查科室的夜间护理质量。4.3重点病人：

4.3.1每月护理质量检查专科护理、基础护理重点检查危重病人的护理质量； 4.3.2建立危重病人检查标准，不定期抽查危重病人的护理质量；每月对危重病人进行检查。

4.3.3强化危重病人的三级护理查房制度，要求对危重病人进行床边查房，及时发现问题，及时整改。

4.3.4严格执行压疮、跌倒高危病人的管理制度。

4.3.5注意与医疗隐患患者沟通，妥善处理事件造成的不良后果。

第四篇：护理安全及重点环节管理制度

护理安全及重点环节管理制度

一、输液安全管理

二、坠床跌倒管理

三、压力性溃疡预防管理

四、病床、轮椅和平车的安全使用管理

五、新生儿、婴儿和儿童安全管理

六、导管安全管理

七、职业暴露防护管理

八、化疗药物安全使用管理

九、用氧安全使用管理

十、危重病人安全转运管理

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十一、微量注射泵安全使用管理

签发人：护理质量管理委员会

护理安全及重点环节管理制度

一、严格执行各项规章制度、操作规及岗位职责，确保护理工作的正常进行。

二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。

三、院科两级要加强重点环节的管理，重点环节包括以下内容：

1重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。

2重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。

3重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。

4重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。

5科室针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。

6护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。

7根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。8病房重点员工的工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。

四、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

五、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。

六、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。

七、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。

1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。

2、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到账物相符。

3、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。

八、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

九、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。

十、加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十一、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。

十二、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十三、制订并落实护理人员的职业暴露制度。

十四、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。

一、输液安全管理

1、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。

2、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。

3、查对制度

3.1医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液执行单，由专人负责摆补液。3.2 溶液查对：摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同方法。

3.2.1 软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照

一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；

二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等； 三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物； 四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。

3.2.2 瓶装溶液检查方法：与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：

一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用； 二摇：轻轻地摇动瓶身；

三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。

3.2.3 准确张贴输液瓶签：张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后方能张贴。

3.3 配药：配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。

3.4 更换液体（接瓶/换瓶）：更换液体时必须做好以下几项工作： 3.4.1 检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。

3.4.2 查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管； 3.4.3 对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。3.4.4 药液输入后，应检查茂菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物及病情调整滴速，并作相应宣教。

4、用药观察

4.1 有无药物过敏反应 4.2 药物输液滴速 4.3 输液外渗

5、输液反应处理 则按输液反应处理流程进行，并上报警讯事件和药物不良反应事件。

二、坠床跌倒管理

1、评估方法：引入跌倒危险因子评估，评估内容（具体见跌倒危险因子评估表，表1）

2、评估环节：

2.1 入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治疗

3、评估频次

3.1 病情稳定者入院/转入时评估一次即可;3.2 病情发生变化或接受特殊用药/治疗时评估一次;3.3 首次评估病人跌倒风险总分≥4分，需每周评估二次，待病情稳定，总分＜4分，不再评估；

4、高危人群管理

4.1 跌倒总分≥1分，床尾挂谨防跌倒标识；4.2 护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；4.3 留陪人，并宣教有关注意事项；4.4 病床的高度要适中，床、椅轮子应固定；4.5 必要时加护床栏，下列病人必要时使用床栏，以防坠床：4.5.1 任何原因造成视觉障碍的病人；4.5.2 任何意识改变的病人；4.5.3 入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；4.5.4 镇静或麻醉恢复阶段的病人；4.5.5 躯体/肢体移动障碍的病人；4.5.6 儿科病人； 4.5.7 活动不便的老年病人。4.6 生活所需用物须放在病人易拿取处，协助大小便；4.7 病室光线充足，地面保持干燥。4.8 使用气垫床病人，床面距扶栏顶部需至少保持20cm以上，必要时取掉床基。

5、坠床/跌倒事件上报：发生坠床/跌倒后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。

三、压力性溃疡预防管理

压力性溃疡：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良致组织溃烂坏死。

1、评估方法：引入压疮危险因素评估，Braden评分法（具体见表1）

2、评估环节：

2.1 入院时、转入时、病情发生变化时、3、评估频次：

3.1 评分＞18分者，住院期间评估一次即可；

3.2 评分13～18分者，入院时评估一次，发生病情变化时随时评估； 3.3 评分＜12分者，每周评估一次。

4、评估皮肤内容：皮肤有无破损，破损部位、程度、范围、并记录于入院评估表上。

5、高危人群管理：Braden评分＜12分者

5.1 须进行翻身Q2h，皮肤情况严格交接班并记录； 5.2 向护理部/压疮管理小组上报压疮高危事件； 5.3压疮会诊：当遇到情况特殊无法解决时，应请会诊； 5.4使用压疮预防用具，如翻身垫等； 5.5保持皮肤清洁与干燥； 5.6注意全身营养。

6、申报难免压疮：当估计压疮难以避免时，需向护理部/压疮管理小组申报难免压疮（是否符合应根据难免压疮条件进行界定，具体见申报难免压疮条件）

7、上报处理：发生压疮后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。

四、病床、轮椅和平车的安全使用管理

1、病床的使用和维护

1.1 医护人员须掌握正确的病床使用方法：

1.1.1 推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置。1..1.2 抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。

1.2 病床的高度：

1.2.1 除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。1.2.2 除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。1.3 床栏的使用：

1.3.1根据护士临床评估病人确定使用床栏，防治病人坠床：

1.3.2 护士须向病人及家属解释使用床栏的目的及必要性，并在护理记录单上做好记录。

1.3.3 如果病人及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由病人或家属签字。

1.4 病区应对在使用中发生故障的病床，及时向维修部提出修理要求，一时不能解决的维修问题，可考虑转床。

2、轮椅和平车的使用和维护

2.1 员工应正确地使用轮椅和平车： 2.1.1新上岗人员须进行相应的培训、考该。2.1.2每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。2.1.3 运送病人前应将病人安置在合适的体位。2.1.4 转运病人去检查或转病房时必须有工作人员陪同。

2.1.5 轮椅不要前倾，以防病人摔倒，必要时用躯体固定带固定病人。2.1.6 进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。

2.1.7平车转运病人时，必须有床栏保护。病人上下平车和轮椅时，要有脚刹制动，保证安全。

2.2 轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。

2.3 使用轮椅和平车的部门应对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向后勤维修部提出修理要求。

五、新生儿、婴儿和儿童安全管理

1、新生儿出生后，应让父母看清新生儿的性别，然后由助产士核对母亲姓名及新生儿性别并写在手表带上，在手腕部佩带一个手表带，此标志不得摘除或剪下，由责任护士在新生儿出院前摘除。2、入院时指导母亲及其他监护人： 2.1 鉴定医院员工身份的方法。

2.2 只将婴儿交给佩带上述身份标记的人员。2.3 只有通过婴儿车才能将新生儿带离病房。

3、新生儿、婴儿及儿童病人的陪护和转运要求：

3.1 14周岁以下儿童住院期间，必须有父母亲或监护人陪同。3.2 新生儿须通过婴儿车等进行转运。3.3 医务人员将新生儿交给父母及监护人前确认他们的身份。

4、对员工的身份鉴别：

4.1 全体员工应始终佩带医院的工作身份牌，并做好自我介绍。

4.2 医务人员巡视病房时，注意闲逛人员、穿着制服但没有相应身份牌的人员。

4.3 医院员工应向保卫科汇报任何无身份证明或表现出可疑行为的人。

5、发生新生儿、婴儿及儿童病人丢失的处理对策：

5.1 最早发现小儿失踪的员工应立即通知护士长和保卫科，并按要求提供以下信息：

病人姓名、出生日期、性别、身高、体重、种族、毛发颜色和发型、衣着、最后所在地点的细节、医学诊断和特殊状况、病人的家庭地址、病人的可能去向、任何不正常的家庭社会背景如离婚、分居、相片（如果有）、父母亲对该事件的看法、任何其它背景包括对可疑诱拐的描述。

5.2 责任护士及护士长立即启动相关应急预案，并组织员工封闭病房的全部出口和楼道，仔细搜寻。

5.3 保卫科：立即启动监控录像，了解当时情况。派遣保安人员到相关科室了解情况；并组织搜寻。一旦确认丢失婴儿/儿童超过1小时，按规定报告伊宁市公安局。

5.4病区护士长应立即。询问有关丢失的婴儿/儿童的所有细节。通知经管医师。如果需要，通知血库和检验科以保留DNA鉴定的样本。与责任护士一起完成“警讯事件报告”的填写。安慰其他病人。

5.5 医院的所有员工一旦发现有携带婴儿的人，携带大型包裹的人或有小孩出现，立即向保卫科汇报，在保安人员到达之前详细讯问可疑人物。

5.6 如果没有医院行政部门的许可，医院员工不得对外发布任何公开声明。

六、导管安全管理

1、导管按风险程序分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。1.1 高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管

1.2 中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管 1.3 低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管

2、导管评估

1.1 评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（包括宣教）等。1.2 评估：

1.2.1 高危导管：至少每班（ICU按四小时）评估一次，有情况随时评估。1.2.2 中危导管：至少每天（ICU按每班）评估一次，有情况随时评估 1.2.3 低危导管：至少每天评估一次，有情况随时评估

3、记录：评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生意外导管滑脱、拔除时均须如实及时记录。

4、上报要求：高危、中危导管发生意外滑脱者，24小时内上报护理部。

七、职业暴露防护管理

1、医务人员常发生的意外损伤是锐器伤，尤其是针刺损伤，常见原因有：操作不得法；缺乏职业经验；心理压力过重等。

2、预防：医务人员在诊疗、护理操作过程中，应坚持标准预防原则。2.1 标准预防核心内容：

2.1.1 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

2.1.2 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2.1.3 强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。

2.1.4根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

2.2 标准预防具体措施：

2.2.1 接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2.2.2 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

2.2.3 医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必需戴双层手套。

2.2.4 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

2.2.5 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

2.2.6对病人用后的医疗器械、器具应采取正确的消毒措施。3.发生意外损伤后处理程序：

3.1 保持镇静

3.2 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗污染的粘膜。3.3 刺激局部出血：有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。

3.4 受伤部位的消毒：受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液（75℅酒精或者0.5℅碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。3.5 发生意外损伤后，立即报告医院感染管理科，填写职业暴露报告表，以便进行调查、监控、随访。

3.6 感染风险的评估及提出整改措施。

3.7 高风险时药物预防：例如：被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器损伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）

八、化疗药物安全使用管理

1、接触化疗药物时的个人防护原则 1.1 工作人员

1.1.1 接触化疗药物时应戴乳胶手套；必要时穿防护衣，戴口罩、帽子等防护物品。避免使用薄膜手套, 以免化疗药物的渗透。1.1.2 配置化疗药物者不宜配戴隐形眼镜。

1.1.3 配好后化疗药液转送过程中用黄色塑料袋盛装，如为避光药物则先放入黑色塑料袋。

1.1.4 化疗药物必须由经过培训的专业人员使用，一年内护士不能单独接触化疗药物,实习同学不能接触化疗药物。

1.1.5 所有被化疗药物污染过的物品，一律放入内衬黄色垃圾袋、加盖的化疗污物桶。

1.1.6 接触化疗药物后常规彻底洗手。

1.1.7 防止化疗药污染环境,包括接触过化疗药物的纱布,输液管、瓶,污染的衣服、手套、抹布等置入化疗污物筒。

1.1.8如果化疗药未启用, 须送回药房。如果化疗药物未输完时停用, 应给输液瓶套上塑料袋

1.1.9 孕妇应避免直接接触化疗药物。1.2 病人

1.1.1 使用时必须向病人做好宣教。

1.1.2 静推化疗药时垫纸巾，污染后放入化疗污物筒。1.1.3 使用时病人衣裤或被服被污染时及时更换。1.1.4 化疗药不慎溅到皮肤上应用肥皂及清水冲净。

2、化疗药物外渗处理原则

2.1 药液滴注出现外渗及外漏时应立即停止注入，吸出针头内残留液体，拔出针头，重新穿刺。

2.2 局部可用冷、湿敷(长春新碱、VP-16可热敷)，之后局部用硫酸镁湿敷或用土豆片、芦荟外敷，或用氢化可的松软膏外涂。2.3 抬高患肢24小时。

2.4 记录化疗药物外渗的部位、范围、药物名称和浓度、病人症状。2.5病区护士长/静脉小组成员24小时内按警讯事件上报护理部。

3、化疗药物倾倒处理原则

3.1 立即报告护士长、科主任、经管医生及医务处和护理部，并立即处理，以保障病人及医护人员的安全，即时放警示标记。3.2 搬迁病人至安全地方。

3.3 如药液溅入眼睛，立即用生理盐水冲洗并请医生诊治。

3.4 如药液沾染皮肤，立即用肥皂及清水彻底洗净，切勿用消毒溶液。3.5 如空调开放，立即关掉。

3.6 负责处理者必须穿上隔离衣，戴口罩及眼罩。

3.7 用湿布将药液擦净，并立即放入袋内，包扎好立即弃置。3.8 用肥皂液清洗沾污面积3次。

3.9 衣服如果只是少量药液沾污，可用大量清水冲洗，然后用个别袋装（有标记），通知洗衣房，否则弃至于化疗污物塑料袋内。

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九、用氧安全使用管理

1、氧气是一种助燃物质，不要与明火、火星和易燃物质接触。

2、在氧气储存处张贴“禁止烟火”，“禁止吸烟”警示牌；各用氧单位入口处张贴“禁止吸烟”警示牌。

3、易燃物品管理：

3.1 氧气设备应在无油及无其它易燃物品的环境中使用。3.2 使用含油类物品时应特别小心。

3.3 病人接受高压氧治疗时应除去所有油类制品。

4、消除火源：

4.1 在氧气储存和使用区域禁止使用明火。

4.2 所有电器设备应符合国家消防标准, 损坏的电器设备、插座或外露的电线应及时 维修。

4.3 有问题的电器设备应贴上标签后拖离服务区，进行维修或更换。4.4 易产生火花的器械和玩具禁止在贮氧和用氧区使用。

5、病区用氧安全：

1.1 安全用氧，切实做好“四防”。即防震、防火、防热、防油。1.2 氧气筒氧气压力指针降至0.5Mpa时不可再用。

1.3 严格遵守用氧操作规程，使用氧气时应先调节流量而后应用，停用时先拔出导管，再关闭氧气开关；如中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再接上。

1.4 观察用氧效果：观察患者缺氧症状有无改善，如发绀减轻，心率较前减慢，呼吸困难缓解，精神状态好转，血气分析各项指标趋向正常等是氧疗有效的反映。

1.5 定时更换鼻导管和湿化液，应每日更换鼻导管或鼻塞，双侧鼻孔交替插管，湿化液每日更换。1.6 防止交叉感染。

1.7 保证应急使用：对未用或已用空的氧气筒应分别悬挂“满”或“空”的标志。

1.8 移动式氧气瓶应妥善固定在床旁。

十、危重病人安全转运管理

1、转运下列病人时要按重危病人的转运方法进行转运： 生命体征不稳定； 意识改变； 抽搐； 气管内插管； 使用镇静药后有意识抑制等改变； 带有有创压力监测管； 静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物；

2、医生应评估病人病情，以判断病人是否可以转运：在下列情况发生时，禁止转运。心跳、呼吸停止； 有紧急气管插管指征，但未插管； 血液动力学极其不稳定，但未使用药物。是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。

3、转运病人前按需要做好以下准备： 氧气枕。开通留置的静脉通路；对于大出血病人，应保持两路以上的静脉通路。心律和血压监测仪器。指脉搏血氧饱和度监测。使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药。型号合适的简易人工呼吸器。携带便携式急救药品箱。

4、转运方在转运病人前，应通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作。

5、负责转运的护士，要求至少持有上岗执业证书；如病人有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有医师陪送；病情需要时，由医生一起转运。

6、转运过程及病人做检查时，医护人员应留在病人身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。

十一、微量注射泵安全使用管理

1、待机：将泵后电源开关置ON，听到嘟一声响表示内部电路自检完毕，泵处于正常待机充电状态；

2、注射器安装夹：将抽满药液连上延伸管、头皮针及排去空气的注射器放入注射器座中，注射器圈边必须卡入注射器座与挡片之间。捏紧推头及摇板，移动推头至注射器推杆尾部，将注射器推片卡入推头槽中。当所有参数设置完毕，按启动键（START），再按快进键（FAST），待头皮针出水后关机（STOP），将延伸管夹子夹紧，后将针头穿入病人静脉，成功后再启动泵即开始输注。

3、常用按键功能：

3.1 速率设置：利用6只数字设置键可在数字显示器上设置所需输注速率数据。设置只能在停机状态下进行，开机后调速键全部锁定。

3.2 快速推注：输入量不计入总输出量——STOP状态下，1秒钟内连续按二次快进键（FAST），这时如使用50ml注射器快进速率200ml/h，这一速率在LED显示器上显示出来，如使用20ml注射器快进速率为160ml/h。输出量要计入总量----STOP状态下，同时按快进键和总量查询键，这时LED显示器动态累计泵输出量。

3.3 总量查询：任何状态下按总量查询键都可查看已输入病人体内的药液量。任何状态下同时按总量查询键及消音键使累计总量复零。

4、报警提示

4.1 残余提示：当注射器中药水仅剩1.5ml左右时泵上残留提示灯闪亮，并同时发出间断报警声，可通过消音键消除。

4.2 注射完毕报警：当注射器中药水注射完毕，注射完毕报警指示灯亮（EMPTY），并发出连续报警声，此时泵进入KVO速度（0.5ml/h），报警声可通过消音键消除，1分钟后如还没有处理，报警又起。

4.3 阻塞报警：当针头或输液管路堵塞泵上发出间断声、光报警，此时系统释放压力，压力释放完后转为连续声光报警，间断报警时按消音键可消去警声，连续报警时按消音键同时消去声、光报警并恢复报警前工作状态

4.4 电源线脱落报警：电源开关打开，如没有接上电源或使用中途电源线脱落，泵上会发出间断报警声，可通过消音键消除。

4.5 电池欠压报警：当电池电压不足，泵会发出间断声光报警。当按快进键后，2分钟的时间内忘了按启动键，2分钟后泵会发出嘀嘀的提示声，该提示音可按消音键暂时消去，但2分钟后提示声又起，也可按停止键完全消去。

5、泵的固定：改变固定夹在泵上的安装位置，可使泵夹在垂直式水平放置的支杆或床档上。

2012年3月制定 年5月实行

2012年4月修订

2012

第五篇：护理重点环节和薄弱环节管理制度

护理重点环节和薄弱环节管理制度

1．重点环节包括以下内容：

（1）重点科室：急诊科、手术室、供应室。

（2）重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、跌倒预防、有创护理操作、医护衔接。

（3）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。

（4）重点员工：实习护士、新护士、近期遭遇生活事件的护士。

2．薄弱环节（即薄弱时段）包括以下内容：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。

3．严格执行医院各项医疗核心制度、护理操作规程及岗位职责。

4．病房针对重点环节及薄弱环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。

5．护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。

6．根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察。