烧结停机事故分析报告

第一篇：烧结停机事故分析报告

8月3日烧结停机事故分析报告

时

间：8月4日16:30 地

点：分厂二楼会议室

人

员：龙金福、杨俊伟、朱勇、李玮揽、孙瑾、一冶当班皮带工 主 持 人：孙瑾

一、事故经过

3日白班11:30左右筛分岗位皮带工何英秀（一冶）发现冷返-1皮带接口处有破损现象，但未向当班工长反映次情况，至14:10该皮带接口处开裂已经很严重（横向撕开约35公分），才通知主控室及皮带班子。随后主控室人员立即通知硫化工到现场检查，一致决定需要停机打卡子处理。14:20停机，至15:05处理好，烧结机停机45min。

二、事故原因

1、此皮带投入有2年多时间，接头处逐步老化。

2、皮带工发现接头处有异常后未及时通知工长，造成皮带撕裂后处理时间延长。

三、整改措施

1、烧结工段加强皮带的日常管理，对快老化的皮带应有预控措施。

2、一冶加强对皮带工的培训工做，熟知基本技能（跑偏、打滑），增强责任心。

四、考核意见

按《炼铁分厂生产事故管理办法》定性为小事故。考虑到是一起非责任性事故，故考核从轻。烧结工段管理漏洞考核工段50元、皮带工技能差，考核一冶50元。

调度室 2011-8-13

第二篇：烧结厂事故案例

目录

配料工序：......................................................................................................................................2

一、皮带机检修作业中物体打击事故...........................................................................................2

二、皮带岗位人员运转过程中清理皮带卫生事故.......................................................................4

三、皮带岗位工坠亡事故...............................................................................................................5

四、烧结厂2009.7.15沈某左臂绞断事故....................................................................................6

五、烧结厂10T电动葫芦吊减速机解体险肇事故.......................................................................7

六、皮带通廊火灾事故...................................................................................................................8 八、四辊机械伤害事故：.............................................................................................................11

九、非焊工无防护,焊把漏电一人亡............................................................................................11

十、非电工私自接线、电源箱带电人亡.....................................................................................12 烧结工序：....................................................................................................................................13

一、进入设备本体不加防范 焊接小车撞击颈部死亡 事故经过：.........................................13

二、作业人员掉入烧结矿漏斗工亡事故。.................................................................................15

三、某烧结厂工人未停机作业导致事故.....................................................................................16

四、冒险进入料仓底部清料，仓壁粘料塌落埋压人.................................................................17

五、王昌友死亡事故....................................................................................................................19

六、皮带岗位工坠亡事故.............................................................................................................20

七、烧结厂单位 2007 年“1.12” 布料车前轮碾伤事故.......................................................21

八、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故.............................................................................22

九、烧结厂 2008 年“1.27” 右手腕被皮带滚筒绞伤事故...................................................24

十、忽视劳保用品穿戴.................................................................................................................25 除尘工序：....................................................................................................................................27

配料工序：

一、皮带机检修作业中物体打击事故 事故经过：

2011年1月15日，烧结作业区乙班上白班。接班后，铁料接受岗位工毛司延发现PL-1皮带机裂口处加剧，马上通知主控室停止上料，待皮带上料排空后，1Z-1，PL-1皮带机停机，主控室联系设备检修人员处理，并通知设备保障处炼铁作业区烧结点检长祝树海，后公司总调度室出方案，在裂口处钉上一块皮带，先维持上料，将铁料矿槽上满，然后再硫化皮带，以保证烧结机不停产。按此方案处理至11时40分，PL-1经手动试车一圈后，打到自动位置，开始上铁料。12时40分配料工长赵树海发现皮带机裂口处加剧，立即现场紧急停机，并通知烧结主控室，祝树海协宏钢检修人员赶到现场，商量后决定对皮带机进行硫化处理，并办理操作牌停机停电后开始紧急处理。由于皮带上存留物料负重过大，皮带拉不到一起，要求岗位人员将皮带上物料清理下来，倒班作业长钱学攀安排岗位工赵阳和崔亮开始清理皮带上物料，赵阳一只脚站在铁料移动漏矿车轨道上，另一只脚站在轨道座上开始从皮带上扒料。钱学攀和崔亮站在下面扒料。13时50分，检修人员站在皮带机裂口处处理裂口时皮带突然断裂，断裂的皮带向头、尾轮两方向迅速运动。向尾轮方向运动的皮带将赵阳刮倒摔在地面上同时将崔亮碰倒在地。事故发生后，倒班作业长钱学攀立即通知调度室联系车，将二人送至医院治疗。

事故原因：

1、相关方在硫化皮带作业时组织不合理。

2、多方作业时没有明确安全责任人，现场作业组织不力，缺乏统一的协调指挥。

3、岗位工安全意识不强，在皮带机存在安全隐患时冒险作业。控制措施及相关制度要求：

1、加强检修作业的规范管理和监督，应采取可靠的检修安全方案并措施得当。

2、加强作业时的互保和监督工作，尤其是针对检修现场中任何可能造成伤害的危险源进行辨识，做到提早预防。

3、《烧结作业区皮带机岗位安全技术规程》

（1）启车前，必须认真检查设备及周围是否有人或障碍物等，确认无误后方可启车。

（2）皮带机在运行时，严禁各类人员乘坐、横跨、钻过、和踩靠皮带。严禁用皮带机运送其它物品。

（3）皮带机被物料压住时，不准用手推脚踩，应停机卸料三分之二后再启动。

（4）皮带机出现故障时，首先查清原因，如需自己处理，要采取相应的安全措施，在有人监护的情况下方可处理，如需维修人员处理，岗位工负责监护和试车。

（5）设备检修时，应先切断电源，并做好操作牌的交接工作。

（6）在清扫卫生过程中，要小心谨慎，防止皮带头尾轮及转动

部位将衣物或工具绞入皮带。

（7）转动部位的安全设施必须完好无损，防止工作时刮伤或绞伤。

（8）在处理缓冲料斗粘料时，应双手将铲子或钎子握牢，两脚要站稳，时刻注意身边运转的皮带，身体不要过分先前倾斜，铲料时不要用力过猛，防止发生意外事故。

二、皮带岗位人员运转过程中清理皮带卫生事故 事故经过： 8 8年7月 2 8日15时10分，烧结厂工人张文喜在723皮带下清理散料时被卷入下皮带与正面轮之间，造成颅骨骨折、脑裂伤、肺挫伤，送医院抢救无效死亡。事故原因：

（l）岗位工违反安全规程和岗位安全要点，在没有停车的情况下去清扫卫生，是造成人身事故的主要原因和直接原因。（2）皮带运行没有装设防护栏杆，是造成事故的客观原因。（3）对违章违规行为抓得不紧，措施不得力，对多次有人不停车清扫的行为查处不力；对新上岗工人的安全规程和岗位安全要点教育没有认真落实、监督，上岗20天就发生违章违规行为，是发生事故的主要原因。

（4）运行着的皮带周围，没有装设紧急停车开关，使张有真抢救时不能随手就近关车，赢得抢救时间减轻事故损失，这次死亡事故的又一原因。

防范措施：

（1）在皮带运行区装设防护栏杆，防止人、物卷入。（2）在皮带的两头和中间部位装设紧急开关，以便在事故发生时立即停车，避免或减少事故损害程度。

（3）在皮带区打扫，严格禁止在开车期间单人打扫。

三、皮带岗位工坠亡事故 事故经过：

2005年8月21日下午15点45分，某公司烧结厂甲工段焦五皮带工朱某与同班员工王某清扫焦五皮带卫生朱某负责清理皮带右侧，王某负责清理左侧卫生。在清理过程中王某听到地面有人喊，有人掉下来了。王某这时发现朱某不见了，从矿槽往下看有人躺在地上，王某急忙往下跑。这时是15点50分，在此处经过的检修中心调度祁某看到有人受伤，立即用对讲机向生产处总调度室报告。总调度室得知情况后，立即派车前往出事地点并打电话通知公司医务室和人民医院做好准备。这时其它岗位人员赶到现场将受伤的朱某抬到生产处总调度室派来的车上，送往医院抢救。途中市120急救车赶到，将受伤朱某送往市人民医院。由于伤势过重，经抢救无效，死亡。

事故原因：

1.这起事故的主要原因是安全管理不到位，安全隐患整改力度不够造成的。2.安全措施不到位。

3.对员工的安全教育和培训不够。4.员工的安全意识不强。

5.安全联保、互保制度落实较差。防范措施：

1、高空建筑容易坠落的部位要设防护栏，并设警示牌。

2、加强现场工作人员自我安全防范意识，现场作业前做好危险源辨识，提前采取安全防范措施。

四、烧结厂2009.7.15沈某左臂绞断事故 事故经过：

2009年7月15日10时20分，烧结厂回转窑1#皮带跑偏，主控室操作工杨某通知王某找沈某处理1#皮带跑偏，10时45分，沈某用电话通知杨某说处理完毕，可以起车了。10时50分起车，几分钟后，主控室操作员杨某从主控到电视画面上看到沈某好像碰到手了，马上顺停，看到情况不好，然后全停，这时沈某打电话告诉杨某手臂断了杨某马上通知王某、于某等人去现场处理。11点10分，沈某被送到医院抢救。

事故原因：

1、沈某违章操作，没有按照操作要求停机处理，在未停机状态下用擦机布垫皮带调整皮带跑偏，左臂被运转中的皮带绞入，造成左臂拉断是造成事故的主要原因。沈某在第一次处理时，通知了主控室进行停机处理，处理后发现皮带仍在跑偏，在没有通知主控室停机的情况下就擅自进行处理跑偏，心存侥幸，明知有绞

入的危险，冒险蛮干。

2、烧结厂领导和各级管理人员及安环处驻厂安全员，虽然针对近期下雨天气，物料潮湿带水，皮带打滑跑偏的生产问题，在调度会做了强调和安排，也传达到了操作员工，但是对于员工的贯彻落实情况监督管理不到位，习惯性违章操作没有得到有效纠正，在安全管理上存在漏洞，安全教育不到位，责任制落实不严格，措施不到位，是造成此次事故的间接原因 防范措施：

1、坚决杜绝冒险作业，不能用手直接接触运转设备。

2、必须两人以上作业，做好监护。

3、皮带安装拉升开关，一旦不慎绞入皮带，可以立即采取紧急停车。

4、皮带两侧安装护栏，防止人滑到跌入皮带转动部位。

五、烧结厂10T电动葫芦吊减速机解体险肇事故 事故经过：

2007年1月22日9点10分烧结作业区生石灰上料岗位在操作17#电动葫芦吊（吊物4T左右）时，高度接近操作平台（距离地面高度在9米左右），突然减速机壳体解体，导致生石灰罐失控下落。此时汽车司机正在清理车厢内的石灰，被散落的减速机零件砸伤右小腿，造成软组织损伤。事故原因：

1、此次险肇事故的主要原因是减速机本身存在的质量问题造成的。

2、协力方司机违反了12条安全生产禁令中的第6条严禁在起重吊物下停留、行走或作业

3、保护措施不够完善 防范措施：

1、加强点检，完善电动葫芦吊的限位装置，发现问题及时处理。

2、加强协力单位人员的安全教育，严格执行天车起重作业时的安全规定。

3、杜绝违章操作，严格按照操作程序操作。

六、皮带通廊火灾事故 事故经过：

2001年12月21日11时30分左右，三烧车间燃15皮带发生火灾事故，皮带被烧毁，直接经济损失4万余元。事故原因：

（1）岗位工人用煤气火管烘烤漏子，漏子内高分子聚乙烯衬板烤燃起火，是造成这起火灾事故的直接原因。

（2）改造后，设计、施工部门采用新型材料，没有进行说明和交底，岗位工人继续沿用以往冬季处理铁漏子挂料的方法—用煤气火管烘烤漏子。

（3）岗位工人在撤掉火管后，检查确认不够，在闻到特殊气味后，误以为是漏子上的油漆被烤糊的味道，从而导致火势蔓延。防范措施：

1、用明火处理槽体、漏子等部位冻料前，必须了解内部材质和物料性质（是否易燃）。严禁使用明火处理燃料槽或橡胶衬板、尼龙衬板等部位，建议使用蒸汽进行处理。

2、动火结束后必须检查确认无误后离开，并多次跟踪确认。

七、触电事故 事故经过：

1996年11月1日，第一炼钢厂丙班上零点班，接班后，1时50分，李野合2#炉电闸，进行冶炼。配电工李贵成发现电极有一相不导电，告诉炉前工进行处理，值班主任张宝友又组织组织人员处理炉料后，仍不导电，就找来电工李野进行处理。2时10分左右，李野走进配电室后，分析认为1#高压母线排真空瓶触头接触不好，决定倒闸操作，采用2#备用排作业，便通知配电工李贵成去高压室断电。李贵成走进高压室，值班工李翠平、张玉环二人问：“你来干什么？”李贵成说：“李野让我来给2#炉断电。”说完就走到2#高压柜前，将转换开关手柄扭动一下，红色指示灯熄灭，误以为电已断开，就回到配电室，李野问：“转换开关断开了吗？”李贵成回答：“断开了。”李野未认真验电，就将1#母线排进、出隔离开关断开，然后，又将2#备用母线排进、出隔离开关合上，恐怕输入隔离开关合不严，就上到2米高的母线排架子上，用左手拍打B相隔离开关，当即触电，高压电流从李野左手击入，将右手和双脚放电击穿，随即摔落地面，在场人员立即对他进行人工呼吸，并用救护车送往医院，抢救无效

死亡。事故原因：

经事故调查组成员共同进行现场勘察，讨论分析一致认为：此次事故是由于电工李野违章操作，违章指挥而造成的一起责任事故。直接原因：

电工李野安全意识淡薄，自我防护能力较差，违章指挥，让一个既没有资格又不懂高压电器操作技术的配电工李贵成去断电作业，结果高压转换开关未断开，致使高压线路有电，是发生这起事故的主要和直接原因之一。

李野在此次作业中，严重违反了《第一炼钢厂电工技术操作规程》第三十条“停电检修或处理事故时，检修人员要进行认真检查，确认作业范围后，方可操作，拉开有关开关和隔离开关，进行验电，设接地线，挂好禁止合闸标志牌和设安全遮栏”和第三十五条“不论高压电器带电与否，电工无监护人在场，不准单独进行操作”以及第三十六条“高压电气设备检修作业时，应手戴绝缘手套，持好验电器，认真检查停电导体是否有电”之规定，没有认真验电，致使带电作业，并未戴绝缘手套，用手去拍打隔离开关，野蛮操作，没有执行电器检修措施和工作票、操作票制度，也是造成此次事故的主要和直接原因之一。间接原因：

配电工李贵成没有高压电器知识，不具备操作技能，超越工

作职责范围串岗作业，导致了误停电的重大事故隐患存在。高压室值班工素质较低，责任心不强，对非专业电工李贵成进行高压断电制止不力。

第一炼钢厂和设备工段对职工安全教育不够、管理不严，在贯彻落实规章制度方面有漏洞，有死角，致使职工安全素质低，安全意识淡薄，遵章守纪自觉性不高，是此次事故发生的间接原因。八、四辊机械伤害事故： 事故经过：

2004年2月18日18时30分，丁班工段四辊班长曲安富，男，44岁，82年入厂。接班后检查发现4#四辊传动带掉，于是给传动带打腊，打蜡后将传动带安装上并启动四辊，这时发现传动带跑偏，曲安富隔着安全护栏，将右手伸进继续打腊，被压轮带入，造成右小臂骨折，送海城整骨医院鞍山分院治疗达15天以上。事故原因：

1、伤者曲安富违章习惯作业，进行二次打腊未停机；

2、互保对子王德顺互保监护不落实。

九、非焊工无防护,焊把漏电一人亡 事故简要经过:

修配工地二级车工丁××(男,21岁,二级车工),打完球洗澡后,脚穿布底鞋,光着上身来到张力配制平台(非本人作业时间),拿

起一个电焊面罩,站在焊工陈××背后看他施焊.过了一会儿说:“你焊的不好，给哥们，看我焊的！”陈××从背后把焊把递给他，丁执着过焊把就倒在了平台上，脸朝上，右手拿着的焊把贴在左胸。急送卫生抢救，发现左胸有电灼烧伤痕迹，系电流击穿心脏，抢救无效死亡。事故原因：

（1）非焊工进行焊接，且未穿戴个人防护用品（未戴焊工手套，未穿绝缘鞋），是造成触电事故的主要原因。（2）电焊把钳根部接头漏电是事故发生的直接原因。（3）焊工把自己工具给非焊工操作，违犯劳动纪律，是发生事故的原因之一。预防措施：

（1）工器具在使用前必须进行检查，有缺陷不得使用。（2）非电焊工不得施焊工。

（3）焊接作业必须正确使用个人防护用品。

十、非电工私自接线、电源箱带电人亡 事故简要经过：

小预制厂的班长对民工党××说:“等一会接电源时去找电工。”但党××没找电工，而是自己私自给移动式铁壳电源箱接线。当其一手扶电源箱壳体，一手插头时，因箱体带电，触电跌倒，面部朝上，脚穿布鞋，躺在刚下过雨的地上。电源箱倒压在其胸部。党××（男，21岁，力工，本工种工龄四个月）因触

电时间过长，抢救无效死亡。事故原因：

（1）党××不听班长指挥，违章作业，非电工私自接线，把从铁壳电源箱上引出的黑色（电工为零线做有标记）零错误地接到C相火线上，造成铁质移动式电源箱外壳带电，是事故发生的直接原因。

（2）对民工安全教育不够，要求不严，是事故发生的原因之一。预防措施：

（1）严格施工用电管理，非电工不得从事电气作业。（2）加强安全思想教育和劳动纪律教育。烧结工序：

一、进入设备本体不加防范 焊接小车撞击颈部死亡

事故经过：

2006 年 3 月 13 日，宝钢新日铁汽车板有限公司（以下简称：宝 日汽车板）轧钢分厂酸轧机组乙班作业区操作工佘××（男，21 岁，工号：81417）于 22 日 30 分在酸轧入口焊机操作作业时，因焊缝质 量不好，需要重焊，故佘××按照操作步骤按下重焊按钮。焊机处于 自动焊接过程中，佘××进入设备本体，被从传动侧向操作侧运行的 焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂，急送上海交通大 学医学院附属第三人民医院（原宝钢医院），于 14 日 00 时 44 分抢救 无效死亡。

事故原因：

事故直接原因： 焊机焊接小车在自动运行状态下，佘××未采取

任何安全防范措 施，进入设备本体被焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂。是事故的主要原因。事故间接原因： 事故间接原因： 焊机区域原设备的设计中对作业环境的安全防护措施的设置存 在缺陷。事故责任分析和对责任者的处理建议： 事故责任分析和对责任者的处理建议：

1、佘××按下重焊按钮后，在焊接处于自动焊接过程中，违反 岗位规程 CYDA00AG0103B 中 2.2（进入焊机内部作业时必须插好安全 销）之规定，导致死亡事故发生，对本次事故的发生负主要责任。因 当事人已死亡，建议不予追究。

2、现场管理者轧钢分厂厂长祁××、酸轧乙班作业长陈××、班长顾××未及时发现现场存在的隐患并整改。对该起事故的发生负有直接管理责任。建议按公司相关规定进行处理。

3、企业的负责人对企业的安全生产负有领导责任，建议按公司 相关规定进行处理。

防范措施：

1、组织全体员工学习事故通报，并到现场进行安全教育，严格 按标准化作业，杜绝违章的发生，提高员工的安全意识。

2、组织所有作业区、班组重新组织一次危险源辨识。根据具体 操作动作，梳理、细化、补充完善操作规程，确保规程的合理、简洁、可行、便于操作，确保安全生产。

3、组织对机组所有的安全设施，做一次机面、细致的普查，确 保安全设施的有效性。

4、加强现场安全管理力度，强化各级领导者和管理者的现场管

理责任的落实。

二、作业人员掉入烧结矿漏斗工亡事故。

事故经过：

08年8月23日20时16分，由于炼铁厂系统皮带突然停电，造成烧结厂成品皮带压料，受其影响其它皮带也相继停机。乙班工长刘某在得知情况后马上通知成品班长周某带领员工进行清理。20时45分时，烧结主控室朱某接到工长刘某可以启车的命令后，开始启车操作，成品系统陆续启动。这时站在成品皮带下料漏斗口清理积料的郝某、刘某、李某在没有准备的情况下被下沉的烧结矿带入下料斗内。眼看着郝某、刘某往下沉，李某伸手去拉离他最近的刘某。站在旁边的班长周某急忙跑到皮带控制箱操作断电，进行停机救人。工长刘某等人随后将伤者救出并送往医院，但由于伤势过重，郝某、刘某经抢救无效，死亡 事故分析：

1、安全操作规程没有得到执行。首先是岗位操作人员没有按照规程要求，在事故状态下将转换开关打到零位，就开始进行清理。其次是主控工在接到工长启车命令后没有按照规程要求与成品皮带工进行确认，就启动皮带。

2、安全设施不完善。皮带下料口虽然有护栏但没有安装料口篦子；皮带控制开关布置不合理，成品皮带控制开关在机头与炼铁

矿1皮带交汇处，地方狭小不方便操作；启车电铃失去作用。烧结厂皮带系统电铃长时间在高尘环境下，大部分已损坏无法使用，造成员工在启车后听不到电铃警报。防范措施：

现场作业时必须办理操作牌，在操作牌没有返回前，坚决不能操作现场设备。启车前，现场操作人员必须做好确认，在确认设备旁边无人作业后才可以启动设备。

设备安全防护设施必须齐全可靠，这样即使现场操作人员误操作，或者有人违章作业，也可以将危险系数降到最低。特别是现场预警铃必须保证好使，在启车前启动预警铃并用广播喊话，可以有效的提醒现场作业人员及时撤离。

三、某烧结厂工人未停机作业导致事故

一、事故经过

2007年4月2日3：10分左右，烧结厂竖炉甲作业区鼓风、除尘岗位工万某到三层平台除尘岗位口放灰，3：40分时，放完尘后，为了查看除尘灰是否放净，万某便到电除尘二号电场星型缷灰阀处，打开检修观察口，在打开观察口后，左手搭在观察口边缘，不慎将左手连带手套一起被缷灰阀绞刀绞住，将左手手掌严重绞伤，后万自行回到二楼操作室，同岗操作工刘某发现后立即通知作业长李某、班长潘某等人，作业长李某随后组织将伤者送往明城医院进行简单处置后，立即转往吉林市附属医院进行手指再接，但由于伤者伤情太重，手指已无再接可能，后经家属同

意，医院将伤者左手五指截去，属重伤。

二、事故原因

万某私自打开电除尘二号电场星型缷灰阀检修观察口，未进行停机确认的情况便对此设备进行检查，是此起事故的主要原因。

三、事故教训

通过此事故案例，在日常工作中要严格执行岗位安全操作规程，机械设备出现故障需检查时，要停机处理。

四、冒险进入料仓底部清料，仓壁粘料塌落埋压人 事故经过：

2006年10月14日下午，鞍钢烧结厂第三烧结车360m2烧结机因环冷机突发故障抢修，丁班工长晃XX根据车间主任助理程XX安排，交代看火组副组长杨XX、原料组组长王XX临时组织人员清理机头料仓，并要求二人负责本组人员的安全监护。15点50分，杨XX、王XX、孙XX等人开始从料仓上面用风管清料。16点40分，程XX从环冷机出来到各岗位了解情况，上到机头料仓时，看到孙XX、杨XX等人正在风管捅料，一些人未戴口罩，便要求未戴口罩人员去拿口罩，并询问料仓情况。因粘料太硬，风管己经扎扁了还清不下去，程问孙XX、杨XX等人遇到类似情况有没有更好的处理办法，孙、杨回答：“可以钻到里面清理更好一点”。于是程安排孙XX去拿安全带，自己和杨 XX一块找到梯子，程XX到厕所方便，杨XX把梯子扛到料仓底下，自己首先从活页门处钻了进去，孙XX也跟着钻了进去，随后从楼上下

来的王XX将梯子及工具递进料仓，杨XX站在梯子上清东侧粘料，孙 XX清西侧底下粘料。17时20分，仓壁粘料塌落，将孙XX(男，36岁)埋压，现场人员将其救出，经安钢职工总医院全力抢救，于19时30分抢救无效死亡。事故原因：

1、看火组副组长杨XX、看火工孙XX违反清仓规定，从料仓底部进入仓内违章冒险作业，是造成本次事故的直接原因。

2、三烧车间主任助理程XX，违章指挥，纵容职工违章冒险作来，是造成本次事故的主要原因。

3、烧结厂职工安全教育不到位，安全措施制定不详细，职工安全意识差，存在违章冒险作业，是造成本次事故的管理原因。预防措施：

1、针对“10.14”事故下发紧急通知，开展现场事故教育活动，结合本岗位应吸取什么样的教训进行大讨论，并要求每个职工写出讨论体会。以此事故为借鉴进一次深刻的安全教育，进一步提高全员的安全意识和责任感。

2、针对违章指挥、违章作业，加强全员规程制度教育，加强对职工作业行为的监督检查和考核，强化职工规则意识，维护规章制度的严肃性。加强各级管理人员责任意识教育，使其牢固树立安全责任重于泰山的思想意识，杜绝违章指挥、违章蛮干行为。

3、发动职工查找岗位隐患，要求各单位逐人、逐岗位、逐工种，对死角盲区进行排查，查有无“三违”现象，查安全设施是否到位，严格执行“四有四必有”制度。对查出的隐患和“三违”现象要记录在案，并立即整改。

4、认真做好对料仓料斗清理粘料作业危险源(点)的监控，进一步修订和完善、料斗清理的规程和措施，杜绝违章指挥、违章作业，规范职工安全行为。

5、结合“百日安全无事故”活动，进一步针对暴露的管理、教育、措施等方面的问题进行剖析、讨论和整顿，汲取教训。

五、王昌友死亡事故

事故经过：

2011年2月14日，烧结作业区甲班上夜班，接班后，制粒岗位发现S-1皮带起皮，要求停机处理，S-1皮带处理完毕后连锁启车，启车前主控室用现场扩音喊话连锁启车，启车后，制粒岗位工听到有异音，就进行检查，发现2H-1头轮改向滚筒处有东西缠绕，同时发现王昌友（2H-1皮带岗位工）躺在头轮地面，制粒岗位马上停2H-1皮带机，通知主控室，联系救护车。伤者经抢救无效死亡。事故原因：

1、岗位或维修人员违章操作，接触运行中的皮带机转动、传动部位。

2、安全设施不。

3、主控岗位与现场岗位工联系确认不到位。

4、安全设施不完善。

控制措施：

1、任何人在皮带机运转时严禁接触其转动、传动部位。

2、启动皮带机等设备时必须严格按照操作规程进行，严格执行操作牌制度。

3、主控室岗位在联锁启动设备前，必须确保联系到现场岗位对现场环境进行详细确认，确保无误后用指令对讲喊话三遍方可启车。

4、按标准化要求完善安全设施，避免安全事故发生。

5、按岗位安全技术规程进行操作。

六、皮带岗位工坠亡事故 事故经过：

2005年8月21日下午15点45分，某公司烧结厂甲工段焦五皮带工朱某与同班员工王某清扫焦五皮带卫生朱某负责清理皮带右侧，王某负责清理左侧卫生。在清理过程中王某听到地面有人喊，有人掉下来了。王某这时发现朱某不见了，从矿槽往下看有人躺在地上，王某急忙往下跑。这时是15点50分，在此处经过的检修中心调度祁某看到有人受伤，立即用对讲机向生产处总调度室报告。总调度室得知情况后，立即派车前往出事地点并打电话通知公司医务室和人民医院做好准备。这时其它岗位人员赶到现场将受伤的朱某抬到生产处总调度室派来的车上，送往

医院抢救。途中市120急救车赶到，将受伤朱某送往市人民医院。由于伤势过重，经抢救无效，死亡。事故原因：

1.这起事故的主要原因是安全管理不到位，安全隐患整改力度不够造成的。2.安全措施不到位。

3.对员工的安全教育和培训不够。4.员工的安全意识不强。

5.安全联保、互保制度落实较差。防范措施：

1、高空建筑容易坠落的部位要设防护栏，并设警示牌。

2、加强现场工作人员自我安全防范意识，现场作业前做好危险源辨识，提前采取安全防范措施。

七、烧结厂单位 2007 年“1.12” 布料车前轮碾伤事故 事故经过：

2007 年 1 月 12 日，高某上四点班，接班后 2# 竖炉正常生产至 18 点 40 分左右，2#竖炉布料岗位工高某听到 2#竖炉布料车前绳轮有异响，马上意 识到布料车前绳轮缺油。高某就立刻赶到现场查 看，并给此设备加油。当时，高某站在布料车北侧 西头，右手拿着油杯侧身低头往布料车前绳轮加 油。在 18 点 50 分左右，高某加油即将完毕时，左 手不慎碰到布料车轨道，被由东向西行驶过来的布 料车前轮碾伤。事故发

生后，高某自己走到操作室 告诉同岗位人员王某说：手被布料车碾伤了。王某就立刻通知当班组长高某、作业长王某。接到通 知后烧结厂组织人员、车辆将高某送往市人民医院 医治，经医院确诊为左手中指、无名指骨裂。

事故原因：

(1)、布料车绳轮加油没有专用安全设施是造 成此次事故的直接原因。

(2)、高某本人安全意识淡薄对周围作业环境 没有进行充分的安全确认是造成次此事故的重要 原因。

(3)、工作场所光线暗淡是造成此次事故的次要原因。预防措施：

（1）、改造竖炉布料车绳轮加油设施，使员工 在加油过程中远离运转设备。

（2）、对各作业场所的照明设备增设，使其光 线充足。（3）、对职工的安全意识及危害识别的教育，特别是对所使用设备的检查与维护过程中存在安 全隐患的确认。

八、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 事故经过：

2006 年 11 月 05 日烧结厂烧结作业一区 60 ㎡ 烧结机检修接近尾声，按要求组织点火烘炉，18 时 20 分烧结厂通知能源中心煤气救护站人员到现 场，对煤气设施进行检测，经检测确认没有泄露后，组织点火烘炉，当看火工调整助燃风阀门

时，发现 阀门不能调整，几次出现灭火，将助燃风机关闭，通知点检员张某到现场。因施工方（三冶）没有及 时对助燃风阀门进行修复，以及岗位员工没有及时 停止点火或烘炉，造成没有充分燃烧的煤气积聚，顺着助燃风管道倒流至助燃风机室内，由于助燃风 机室于烧结维修作业区一区电工班和夜班休息室 相邻，倒流的煤气从助燃风机室溢出从休息室南侧 门进入到室内，大约在 6 日 7 时 30 分左右，煤气大量涌入到休息室内，此时正值交接班时间，导致 室内 7 名夜班值班人员和 1 名白班人员不同程度中 毒，其中有三人中毒程度较深，其他五人轻微中毒，中毒较深的三人送矿务局总医院治疗，已全部清醒。事故原因：

直接原因在 60 ㎡烧结机助燃风阀门未关，助燃风阀门 未及时进行处理的情况下，烧结厂负责烘炉任务的 负责人没有果断做出停止烘炉的指令，岗位员工未 按操作规程及时的停止烘炉作业，也没有将这一情 况通知周边机修厂和其他单位人员，存在严重违章 指挥和违章作业行为，这是事故发生的主要原因。间接原因 机修厂烧结维修作业区一区电工班人员自我 防范意识不强，煤气检测仪在 11 月 6 日清晨处于 关闭状态，导致室内一氧化碳大量积聚后，没有及 时发现撤离，使事故扩大化和严重化。预防措施：

要求各单位对各级管理人员进行一次安全培 训教育，杜绝

一切违章指挥。并立即对所有接触煤气的岗位员工进行安全操作规程培训，同时完善煤 气设施的管理，实施定期检查和维护制度；在全公 司范围内对煤气区域内非煤气作业的休息室、附近浴池、工棚等人员聚集区进行一次彻底的清理整顿，进行移地搬迁。

九、烧结厂 2008 年“1.27” 右手腕被皮带滚筒绞伤事故 事故经过：

2008 年 1 月 27 日下午，烧结厂竖炉作业区配 料工钱某与赵某发现 4#圆盘上没有料了，就将 4# 小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理 4#料 仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来 后，钱某发现 4#皮带跑偏，就去调节 4#皮带尾部 的丝杠，这时赵某回到微机室内将 4#小皮带的手 动打到自动后就开始写交班记录。15：50 分，钱 某在调完丝杠后发现 4#皮带滚筒上粘料严重，就 戴着手套拿着一根细木棍捅粘在 4#皮带滚筒上的 料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在 皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊 声后迅速将 4#皮带停止，并与同在微机室内写交 班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当班作业长 郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医 院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。事故原因:

直接原因：钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅 料，致

使手套及右手被皮带绞住，属违章作业，是 导致此次事故的主要原因。

间接原因（1）现在所使用的下料皮带为普通皮带，、使 铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏（2）同班岗位工赵某在钱某调整皮带跑偏时、没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原因。预防措施：

（1）在处理皮带粘料及其他传动部位故障 时，必须停机处理。（2）由点检作业区结合生产作业区的实际情、况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。

（3）各作业区对不同生产岗位上传动设施发、生故障时的处理制定出安全防护措施。

（4）在事故处理时，必须严格执行互保、确 认制。（5）岗位人员需严格执行本岗位的安全操作、规程及各项安全规章制度。

十、忽视劳保用品穿戴

事故经过：

2006 年 1 月 16 日 7 时 30 分，马钢集团（控股）有限责任公司 南山矿业有限责任公司凹山车间穿爆工段段长吴××、副段长陈×× 组织召开各班组长工作例会，在布置本周工作的同时强调了安全生 产。8 时，各班组长回到班组召开班前会，2#牙轮钻机长李××带领 全班学习了《2006 年凹山车间安全工作计划》，随后安排人员工作任 务。因 2#牙轮钻刚刚大修过，正准备喷漆，喷漆前需要对牙轮钻进 行清洁工作，李××带着祝××、周××、尤××、刘××、陆×× 共六个人用柴油清洁牙轮钻机的外部卫生，到 10 时 50 分左右，要对 牙轮机内电器部分进行清洁，需要切断外部电源，外部电源是用电缆 挂在 6600 伏的高压线电杆上面，用跌落保险作为接通和切断电源的 开关。李××就安排祝××和周××去停电，李××和其他三个人继 续在擦试牙轮机，祝××拿着令克棒去停电，周××拿着绝缘手套叫 祝××戴上，祝××没拿，周××就把绝缘手套放在地上，然后就回 到牙轮机上，约 10 时 55 分李××听到“啊”的一声叫，李××赶紧 从机子上下来看到祝××倒在高压接线柱西北侧约 2 米处，头西脚 东，左侧卧于地面，令克棒在高压线东侧约 1.5 米处，绝缘手套放在 高压接线柱北侧约 1.5 米处。李××叫刘××打电话向车间调度报告 有人触电，约 10 分钟后，车间派的车赶到。李××等现场人员将祝 ××抬上车，送到市中心医院南山分院，经抢救无效祝××（男，32 岁，牙轮钻司机，三级安全教育）于 12 时 20 分死亡，经法医鉴定祝 ××系电击死亡。事故原因:

（一）直接原因： 祝××停送电操作时不慎触电是这起事故的直接原因。

（二）间接原因：

1、少数职工的安全意识不强，未按规定穿戴劳动防护用品。

2、对职工的安全监督检查不力，安全教育不够。防范措施：

1、迅速召开安全工作专题会议，要以此事故为典型案例举一反 三，加强对职工的安全意识教育，认真吸取事故教训。

2、针对这起事故，在停送电作业过程中，要严格按照规程的程 序进行操作，在操作过程中要加强监护和监督，确保停送电作业过程 的安全。

3、立即组织全矿职工开展“学规程、查隐患、反违章”活动，深入开展“三反”活动，坚决杜绝习惯性违章作业。

4、立即开展安全检查，对查出的隐患要立即整改，对违章行为 及没按规定穿戴劳动防护用品人员，要严厉处罚。

5、制定安全用具管理办法，元月份要对电气安全用具进行一次 全面的检查校验，确保安全用具的安全可靠。除尘工序：

一、事故经过：5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室。

事故原因：1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。

2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。

3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。防范措施：

1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。

2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。

3.对职工加强应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

二、事故经过：

某电厂一位运行人员巡检中发现某电厂一位运行人员巡检中发现有一阴极振打故障，将其拉电后通知检修人员进行处理。检修人员开票经许可后，与运行人员共赴现场进行

故障处理。当检修人员在控制室进行检查时，运行人员擅自将阴极振打瓷轴的盖子打开，并用500 V的电笔去检测瓷轴是否带电，在其电笔刚碰到瓷轴时，只见一道闪光将其击倒，待检修人员听见喊声赶到现场时，发现他已死亡。

事故原因：

从以上的事例中，不难看出，在电除尘器设备停运、检修、消缺或进行故障处 有一阴极振打故障，将其拉电后通知检修人员进行处理。检修人员开票经许可后，与运行人员共赴现场进行故障处理。当检修人员在控制室进行检查时，运行人员擅自将阴极振打瓷轴的盖子打开，并用500 V的电笔去检测瓷轴是否带电，在其电笔刚碰到瓷轴时，只见一道闪光将其击倒，待检修人员听见喊声赶到现场时，发现他已死亡。从以上的事例中，不难看出，在电除尘器设备停运、检修、消缺或进行故障处理过程中，存在着安全隐患，容易发生意外事故。因此，有必要对电除尘器的安全运行制定相应的防范措施，以防止人身伤亡或设备事故的发生。防范措施：

1、在整流变高压导线输出部分加设接地装置从此起事故中我们不难看出，现行的接地装置方面存在缺陷。当电场整流变或控制部分发生故障，运行人员布置安全措施时，就算运行人员将高压隔离刀闸切至接地位置，并且在整流变低压侧挂接地线，仍然存在被电流击倒的危险。因为以上的安

全措施只不过将电场阴极板振打装置及整流变低压侧等可靠接地，但整流变高压引线及限流电阻这一部分高压回路并无接地，而且也没有任何安全措施，当检修人员在整流遮栏内进行工作时，很易触及高压导线部分被残余电压或突然来电击倒而发生触电伤害事故。所以，根据检修设备存在的安全措施缺陷，建议在整流变高压输出引线上加焊一个接地点，装设一组接地装置，以防止突然来电或避免因疏忽而遭残余电压击伤，确保工作人员的人身安全。

2、装设整流变安全网我国绝大部分电厂的电除尘器整流变均是露天装设，而且都没有装设安全网，就易使人误碰整流变带电部分或误入带电间隔，诱发意外事故的发生，所以建议在每台整流变周围加设安全网，并配有专用的铜锁和防雨罩，钥匙由运行人员保管，只有在整流变进行检修时才由运行人员打开，否则禁止任何人进入整流变进行工作。

3、加强对电除尘器检修的安全管理力度电除尘器是一个高压电气设备，对其进行检修时一定要按《安规》中工作票制度的有关规定执行，坚决杜绝无票作业的习惯性违章行为。

(1)建议电除尘器电气部分的检修使用电气第一或第二种工作票；机械部分的检修用热力机械工作票。每份工作票一式二份，其中一份由运行人员保管，按值移交，另一份

由工作负责人随身携带。严禁做任何超出工作票工作范围的事情，不准随意打开运行中的电除尘设备进行验电。

(2)任何在电除尘器内的检修工作，都必须由当值值长批准，通过运行班长下达命令，并执行设备停、送电联系单。只有完成全部安措且工作负责人会同工作许可人检查安措完成情况后，工作人员才准对电除尘设备或进入电除尘器内进行工作。带入电除尘器内工作的工具必须登记在册。检修的电除尘设备

及接地线、位置均应做好记录，按值移交。

(3)进入电除尘器内工作时，照明必须使用 12 V的行灯，所有人孔门必须打开，保持通风顺畅；并应设专人监护，防止在电除尘器内的工作人员发生意外。如须登高作业，必须使用安全带，安全带必须拴在牢固的地方。

(4)在电除尘器内进行电焊、气割作业，电源线不准使用花线，要用绝缘良好的电缆线；氧气瓶与乙炔瓶的使用必须符合《安规》的有关规定。电焊用完的焊头要放在专门的工具箱中。

(5)当检修工作结束时，工作许可人必须会同工作负责人对电除尘器进行全面的检查，确认全部工作人员已撤离，所有临时安全措施已拆除，电除尘器内已清扫干净，而且清点所有工器具无失漏后，才能关闭人孔门，办理工作票的终结手续。

4、加装电除尘电场验电装置电除尘器各电场内高压部分，一般调整在40～60 kV运行，在进入停运的电除尘器内或对整流变进行检修工作前，必须遵守《安规》规定，先进行验、放电，在确认设备无电压后，才能进行检修工作。但是，一般电除尘器均未安 装可供运行人员进行验电的装置。笔者认为，为了保证运行、检修人员的人身安全，可在各电场整流变交流低压380 V电源侧加装验电装置，并配设电压表、电源指示灯，使运行、检修人员进入电除尘器进行工作前，能很方便地进行验电，且以电压表、电源指示灯作辅助监视，这样既可保证设备的安全运行，又可防止发生人身伤亡事故。

5、加强对电除尘器隔栅板及防护围栏的维护电除尘器的隔栅板及防护围栏易腐蚀变烂，从而使其安全性能大大降低，严重影响工作人员的生命安全，所以应加强对隔栅板及防护围栏的维护，发现有腐蚀变烂的应立即给予更换，以防止发生意外事故。

三、事故经过：

××年×月×日，××电厂检修部电气分场签发了新电2001—06—013号工作票，由配电班检修工王×担任工作负责人，工作票成员为杨××（配电班副班长），张××（保护班副班长）；工作内容为“#12炉A2电场空载升压试验、检查”；工作地点为“#12炉A2电场电气单元”。14时21分，运行分场电气专业运行班厂用值班员贾××，同工作负责人王×检查安全施A1、A3电场高压隔离开关柜挂“止步高压危险”，A2电场高压隔离开关柜挂“在此工作”标志牌后双方签字许可了工作票；杨××指示工作负责人王×带领民工韩××去工作，杨本人没去张××在380V配电室等待进行空载升压试验。工作负责人王×带领民工韩××对#12炉电除尘器A2电场高压隔离开关柜检查完毕，没有发现缺陷；即决定对A2电场高压引线小室穿墙套管检查，并用棉质抹布对东侧穿墙绝缘套管清擦完后，大约15时30分，王在前面带领民工向人孔门处走去，至人孔门处时（距离东侧电瓷瓶约1.4m—1.6m），王对韩说：“在此等候，不要动”。王继续向西准备对人孔门西侧的A2电场绝缘瓷柱用手 电检查有无放电现象。当王正在调试灯具焦距时，王听到背后民工韩惊叫了一声，转身发现民工韩头东脚西、面部韩南上方、左侧卧倒地，王即拖韩的裤脚向西拖至人孔口下方处，对韩进行心肺复苏抢救，又用对讲机呼叫地面380V配电室工作人员，要求立即通知厂医务所大夫赶赴事故现场进行抢救。其他人员闻讯后，迅速赶往#12炉电除尘器顶部与王将韩拉出高压引线小室，15时50分左右，经医务所大夫确认韩已死亡。事故原因：

1、工作负责人王×对#12炉A2电场空载升压试验检查工作中，扩大工作范围，在A3电场没有停电隔离的情况下，违章带领民工韩××进入了A2、A3共用高压引线小室，对A2电场侧穿墙绝缘套管清擦检查。当工作完返回人孔处王让韩在此等候，王到西侧进行检查，韩在高压引线小室人孔下方站立等候时，由于地板的温度高达91—92℃加之空间高度不能使人直立，造成韩头东脚西摔倒的瞬间超出人体与带电体的安全距离，被高压电击伤死亡。工作负责人违反了公司《关于民工和外包工程安全管理工作的规定》及《电除尘设备运行规程》中有关安全注意事项，是严重的违章作业，是事故发生的直接原因。（2）该项工作成员配电班副班长杨××，工作时未到现场（班长请假未上班，代理班长工作），当接到工作票签发人安排为该项工作成员时，也不向签发人提出申请变更工作成员的要求，使工作失去监护。工作票签发人，分场技术员甄××对班组工作人员情况不掌握，在工作票成员中安排了当日代理班长工作的扬××当该项工作的成员，在签发工作票时对该项工作的安全措施也没填 写完全，违反了《电业安全工作规程》中关于工作票签发人安全责任的有关规定。工作许可人运行二分场电气专业厂用值班员贾××，对工作票审查不细，使工作票中的“工作地点保留带电部分和补充安全措施”栏内空白，实际也未 做A2、A3共用高压引线小室人孔处挂安全警示牌的措施，也未

向工作负责人交待设备的带电部分情况，违反了《电业安全工作规程》中有关工作许可人安全责任及工作许可制度的有关规定。违章指挥及工作票制度执行不严，是事故发 生的主要原因。

（3）电气分场及班组对工作人员工作中安全措施的落实执行情况，督促、检查不够，对工作没有进行危险点的分析，对民工没有进行专项安全知识教育，造成安全管理措施的落实执行不到位。公司放松了安全管理，对安全管理措施制度的执行、监督、教育、考核不严、不细，抓安全措施落实的力度不够，是事故发生的间接原因。防范措施：

1、对厂部工作票的执行情况，进行全面的检查，整治并组织进行工作票填写签发的技术培训。

2、针对工作中的实际，制订工作票制度的补充规定，堵塞在执行工作票过程的漏洞。

3、制定整改措施，按电力生产工作规定理顺规范安全管理，全面贯彻落实安全生产责任制，扎实有效地把安全基础夯实。

4、把安全的防线扎在班组，重点抓好班组的安全管理工作，加强班组的安全培训教育工作。

5、加强安全培训，严格执行各项规章制度，加大反“三违”与习惯性违章的力度，考核从严，工作要细，使安全工作做到严、细、实、快。

第三篇：事故分析报告格式

煤矿事故调查报告基本内容及格式

事故发生的时间、企业名称、事故地点、事故类别、伤亡人数和直接经济损失等。事故发生后，国家有关领导同志作出批示情况；国家有关部门及省级人民政府有关负责人赶赴事故现场指导抢险救灾情况。

事故调查组组成及工作情况等。

一、事故单位概况

企业（总公司、公司、矿务局）概况：企业成立时间、性质、职工人数、独立核算单位数、生产矿井数、核定能力、事故前一年及当年产量等。

事故矿井概况：矿井沿革；建矿时间、投产时间、设计能力、核定能力；矿井“六证”持证情况，矿井定性；实际产量、职工人数、劳动组织等；矿井开拓方式、采掘布置和采煤方法；矿井通风方式和通风情况，监测监控系统；矿井排水系统及排水量等；瓦斯、煤尘鉴定情况、自然发火期和水文地质情况等有关基础资料。

二、事故经过及抢险、善后情况

事故经过及报告：从交接班直至事故发生的经过和事故发生后的报告情况。抢险救灾情况：救灾指挥部指挥情况、救护队抢救情况及抢救结果。

善后处理情况。

三、事故瞒报过程（没有瞒报的省略）

事故发生后隐瞒过程和煤矿、政府及有关部门人员是否参与了隐瞒等。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

（二）间接原因

（三）事故性质

五、对事故有关责任人员的处理建议

姓名，政治面貌，职务，主管的工作。违法、违规和错误事实（责任认定），对事故发生所负的责任（直接责任、主要责任、主要领导责任、重要领导责任），移送司法机关处理、党纪行政处分、行政处罚等建议。

六、对有关责任单位实施行政处罚的建议

责任单位名称，处罚理由，处罚依据，处罚建议及罚款金额、执法主体等。

七、防范措施

附件：

1、调查组成员名单（签名）

2、省级人民政府对事故处理的意见

第四篇：事故分析报告格式

事故分析报告格式

一、标题： 事故（故障）分析报告

二、事故（故障）时间、地点、经过描述

时间写明年月日及钟点；

地点写明发生事故（故障）的车间、设备安装地点、岗位编号及设备名称、型号、规格；

经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故（故障）经过，事故（故障）处理步骤，事故（故障）汇报及抢修情况。

三、事故（故障）损失计算

1、直接经济损失：事故（故障）造成设备零部件损坏及修复费用总计。

2、间接经济损失：事故（故障）造成生产线停产的减产损失。

四、事故（故障）原因分析

1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油。

预览：

2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。

3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。

4、事故（故障）原因分类：

（1）使用操作不当；

（2）维护不周；

（3）设备失修；

（4）安装、检修质量不佳；

（5）材料、备品配件质量不良；

（6）设计制造不合理；

（7）自然灾害；

（8）人为破坏性事故；

（9）其它原因。

五、事故（故障）定性分析

1、是否是责任事故（故障）。

2、重大事故或一般事故（故障）。

六、事故（故障）责任人的处理意见

按设备事故（故障）管理规定对事故（故障）相关责任人进行行政处分及经济处罚。

七、防范措施

1、提出防止类似事故（故障）发生的技术改进措施。

2、提出防止类似事故（故障）发生采取的管理措施。

事故分析报告

（一）江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。本文分析江门市某高级烟花厂基本情况、事故发生的经过和原因，总结教训并提出相应改进措施。

二、事故分析

江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。

(一)江门市某高级烟花厂基本情况

江门市某高级烟花厂位于该市江海区外海镇麻一管理区，距市区中心约5公里的山坳里，占地面积2万平方米，建筑面积3700平方米。该厂建于1992年，1993年底投产，是经江门市工商局注册登记的全民所有制企业。企业法人代表先后由江门市土产进出口公司(下称某公司)总经理罗宗祥、梁清鸿担任，证照齐全。但该厂建成后即一直租赁给港商张梓源经营至出事前，某公司一直没有参与经营管理。1999年烟花产量8。87万箱，产品全部出口，创汇额127万美元。

(二)事故发生的经过和原因

1、事故发生经过

经事故现场勘察和调查询问及专家组调查，实验分析，此次事故可以排除自然灾害所致和人为故意破坏造成，已认定是包装二车间装配工万某(男，现年24岁)操作不当所致。对此，万某本人已作供认。当天上午8:05分，万某用气动钉qiāng对一枚火箭烟花进行装配时，连打两钉都错位，意外引燃所装配的火箭烟花;此时工人丁某(已死亡)正领料路过该处，火箭烟花引燃其手推车上的原料，并引爆了包装二车间内大量待组装的火箭烟花半成品及成品，致使大量火箭烟花四处飞窜，从而引爆了装配车间的成品、半成品;巨大冲击波又引爆了原料库和半成品库内的易燃易爆物品，形成殉爆。爆炸总药量约7吨tnt当量(相当于15吨黑huǒ药)，整个厂区瞬间被炸成废墟。万某本人发现烟花爆燃即迅速逃生，受重伤，后经治疗，现已批捕归案。

2、事故原因

a、事故直接原因

(1)装配工万某操作不当。万某于爆炸事故发生前一个多月(5月24日)经在该厂做工的哥哥(已在事故中死亡)介绍进厂，在事故发生前3天未经培训就被安排到包装二车间装配岗位打气钉。在当天作业中，万某由于操作不当，气钉打错位置引燃火箭，以致发生燃爆。

(2)擅自扩建厂房、改变部分厂房用途。1993年初，厂方未按有关规定报建，擅自在包装车间和原料库之间的空地上扩建4幢装配车间，破坏了原有的安全间距，使工房与huǒ药库之间的安全距离由原来的49。5米缩至13米;后又擅自将其中两幢装配车间改成半成品仓库，使包装车间、半成品仓库到原料库连成一线，埋下一旦爆炸殃及全厂的严重隐患。

(3)厂内原料和成品、半成品存放量过大。此次爆炸经专家鉴定爆炸总药量约为15吨黑huǒ药，证明该厂原料、成品、半成品存放量大大超过原江门市公安消防部门核准的1。5吨的huǒ药储量。

(4)盲目扩大生产规模，超编制招用大批工人。该厂年产量从报建设计的5万箱增至1999年实际产量为8。87万箱，职工人数从立项时核定的42人增至事故前229人。生产规模扩大、人员密集而厂区面积没变，致使这次爆炸事故发生时造成重大人员伤亡。

b、事故间接原因

(1)厂方安全生产制度不健全，责任不到位。该厂不但擅自扩建厂房、严重超量存放原料、违规扩大生产规模，而且不按安全规范组织生产。厂内的安全生产制度不健全，责任不落实;新工人上岗前不经安全培训教育，尤其是带药生产工序人员也不经安全培训考核就安排上岗;工厂没有按规定设立安全管理员。该厂投产后曾发生过安全生产事故，但都未能引起足够重视。特别是“3。11”江西萍乡烟花爆炸事故发生后，厂方仍无动于衷，没有及时采取措施，消除事故隐患。

(2)江门某公司有关领导严重失职，租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管。某高级烟花厂是江门市某公司以创办出口创汇基地为由，于1992年成立的全民所制企业。该厂建成后即租赁给港商张梓源经营，但一直以某公司名义申领各种证照。某公司领导虽然仍作为工厂法人代表，却长期放弃对工厂生产经营、安全生产的监管。特别是在安全生产方面依赖港商管理，对港商违反安全生产规定，不断扩大生产规模、擅自加建厂房明知而不予制止，使事故隐患不断扩大。

(3)有关职能部门把关不严，监督检查不力。

江门市外经贸委没有履行安全生产管理职能。江门市外经贸委作为市某公司及其高级烟花厂的行政主管部门，对某高级烟花厂存在的诸多严重隐患早已发现，但未予及时制止。在没有到该厂进行安全检查和要求该厂提供有关报批材料的情况下，就在该厂上报的许可证审批表中加具意见，使该厂得以通过有关部门的审批，从而在隐患严重的条件下继续生产。

江门市工商行政管理局管理不到位。江门市某高级烟花厂由港商租赁，经营权发生变化长达8年之久，而市工商局一直未能发现并年年给予通过年审，致使港商能够利用全民所有制企业的一系列政策，尤其是把营业执照用于办理易燃易爆安全生产许要证。

省、市公安机关审批把关不严。省公安厅治安处对<烟花爆竹安全生产许可证>核发把关不严。1993年2月，江门市某公司没有按烟花生产企业标准上报设计方案，虚报原料仓库最高储存量为15吨，省公安厅治安处未按有关规定进行审核和验收，就同意按15吨的储存量核发许可证，使该厂原料仓比江门市公安消防部门原核定不得超过1。5吨的最高储存量扩大了10倍;1998年2月，换发许可证时，仍不认真审核，未能发现问题。江门市公安局在审核某高级烟花厂购买国家控制的民爆物品时把关不严，厂方申报多少就批多少，在爆炸事故发生的当月就违规批准其购买了40吨(其中:黑huǒ药、发射药各10吨)。

有关监督部门(包括市公安局、江海公安局、麻园派出所、市安委办)平时监督检查只检查防火、防盗而忽视检查防爆隐患。上述部门自该厂投产以来，每年都检查多次，但没有一次能对该厂厂房布局不合理、超量存放原料这两大重大隐患提出整改意见。可见，这些部门的检查工作马虎，管理不到位，有关人员缺乏必要的专业知识。1993年8月18日，市消防部门检查该厂时，曾发现该厂违规扩建厂房，也提出了“新增建的工房马上补办报建手续，按消防要求，如不合格，应立即停止使用”的整改意见，并将整改意见分别发给市外经贸委、原郊区公安分局、某公司、某高级烟花厂，但有关部门都没有督促落实。江海区外海镇建委报建审批把关不严。1993年某高级烟花厂建成投产后，外海镇建委不按规范要求的距离，批准在紧邻某高级烟花厂西南方建起飞龙机械厂等3家工厂和45间(座)民房，致使这次爆炸波及某高级烟花厂外部分厂房和民房，增大了伤亡和经济损失。

综上所述，江门“6。30”特大爆炸事故是江门市某高级烟花厂、江门市土产进出口公司及有关职能部门违反有关法规和制度而酿成的重大责任事故。

(三)教训和改进措施

“6-30”特大爆炸事故造成伤亡惨重，教训惨痛。这说明我省一些地方、一些企业，对安全生产不重视，“要钱不要命”，措施不落实，安全管理存在不少漏洞。我们应当痛定思痛，认真吸取“6?30”特大爆炸事故的惨痛教训，举一反三，以更加坚决的态度，采取更有力措施，把安全生产工作落到实处。

1、必须从讲政治的高度重视抓好安全生产工作

江门“6?30”事故的发生决非偶然，归根到底是我们的一些领导干部和国家机关工作人员，缺乏对国家对人民负责的精神，对人民群众生命财产安全麻木不仁不讲政治，不讲正气，失去人民公仆本色的一个表现。通过对“6?30”事故的教训总结，通过对事故责任人的查处，通过重新学习江总书记关于安全生产工作的一系列重要批示，要使全省各地、各部门、各企业充分认识到安全生产工作关系到国家和人民生命财产安全，关系到人民群众的切身利益，关系到经济的健康发展和社会稳定。从而确立安全第一的思想，把抓好安全生产放在首要位置。各级领导、各主管部门，要时时刻刻以党和国家的利益为重，以人民生命财产为重，以社会安定为重，切实抓好安全生产，落实安全生产责任，把全社会的安全事故控制在最小限度。

2、必须严格按国家设计安全规范进行布局和建设企业

尤其对容易发生事故的行业，在厂房布局、生产工艺、包装、运输、管理等方面，都必须严格遵守国家有关规定。江门市某高级烟花厂1992年经有关部门审查批准建成后，为扩大生产，又于1993年3月份，未按有关规定报建批准，擅自在厂区内扩建了4幢装配车间;且随意扩大生产规模，严重超存原料，擅自改变部分厂房用途。造成从包装车间、半成品仓库到huǒ药库形成了连成一线的危险源，以致事故发生时引起一连串的爆炸，大量人员伤亡，教训是极为深刻的。今后对烟花爆竹生产企业，政府有关职能部门必须严格按设计安全规范进行布局和建设，企业需要扩建、改建和改变厂房功能增加产量的，必须按国家用关规定报建报批，不得随意改建、扩建、扩大生产规模，不得改变原批准厂房的功能，以防出现新的事故隐患。根据我省珠江三角洲地区经济发展的情况，结合产业结构的调整方向，今后我省珠江三角洲地区和县城镇以上人口密集的城市，不再审批新的烟花爆竹企业;现已存在的，要限期关闭。对其他地区的烟花爆竹企业，要立即停业整顿，由公安部门要同有关部门按国家规范逐一重新审查，不符合安全生产条件的，要坚决关闭。对主管部门单方面批准投产和厂家未经批准而擅自改建、扩建和扩大生产规模，改变厂房功能以及政府有关部门不按规定审批的，无论是否造成严重后果，都要严肃处理。

3、必须抓好安全生产责任制和安全生产培训教育工作

江门市土产进出口公司和某高级烟花厂安全生产规章制度不完善，责任制不明确。公司名义上有安全生产委员会，某高级烟花厂有1名分管防火工作的领导，但都没有配备专职安全生产管理人员，车间没有落实安全员，平时的安全生产工作无人管。安全生产培训教育工作不落实，管理者、操作者素质低。全厂229人中只有一名大专生，一名地市级审批的技术员，其他大多数工人只有小学文化程度。全厂无一人有操作证，工人一进厂就上岗操作，既无三级安全教育，也无专门的技术培训，连进厂七八年的工人都未接受过一次安全教育和培训。该厂过去先后发生过爆炸和火灾事故，但没能引以为戒，致使此次事故再次由工人操作不当而引发。今后，各级政府、各部门、企业要认真抓好安全生产责任制的落实，要明确法人直至工人的安全生产责任，坚持对安全生产责任人实施考评;企业应建立健全安全生产工作档案，真实记录生产经营过程中的安全生产问题、采取的措施和处理结果，落实安全生产责任制。企业必须按规定配备专职、有资格的安全生产管理人员抓安全生产;对危险性大的岗位，操作人员必须持证上岗;对工人必须坚持先培训后上岗。安全生产监督管理部门要经常检查工人的培训情况，发现未经培训就上岗的，要追究企业负责人的责任。

4、必须通力合作，共同对安全生产负责

江门某高级烟花厂从1992年起，就改变了经营性质，但一直以江门市土产进出口公司的名义报建、领取各种证照，而建设、公安、工商、外经贸委等部门并未深入了解情况。厂方未按有关规定报批，擅自扩建厂房，缩小了安全间距，已不符合烟花厂的生产条件，但是有关部门文件照批，证件照发，年审照审，huǒ药超量购买照样允许。正因为各有关部门没有按规定认真履行职责，审查把关不严，监督不力，因而对某高级烟花厂存在重大事故隐患未能有效纠正、消除，终于酿成了“6?30”特大爆炸事故。这说明安全生产确实是一项系统工程，除了需要党政领导重视之外，各有关部门应认真履行职责，加强监督，严格把关。公安部门对生产许可证的发放、民爆物品采购应严格把关;建设部门对项目审查、建设、验收，规划部门对城建规划，工商行政管理部门对营业执照年审，企业主管部门对企业的报告申审查签署意见都应严格把关，并应根据各自的职能，互相配合抓好企业的安全生产工作。

5、必须在抓督查落实上下功夫

今年3月12日，江总书记对江西萍乡烟花爆竹厂爆炸事故作出了重要批示，省委、省政府3月14日立即召开全省安全生产工作会议进行传达，并要求立即开展对烟花爆竹生产企业的检查整顿。3月18日省政府办公厅又转发了国务院办公厅<关于加强烟花爆竹生产经营安全监督管理和清理整顿的紧急通知>，要求对有生产经营证、照的企业，重点检查厂区布局、生产设施、原材料采购、生产、储存、运输、销售等各环节执行国家有关规定、标准和安全规章制度的情况。江门市政府也曾做了部署和安排，对全市8家烟花爆竹厂进行了多次检查，包括对某高级烟花厂的检查，但工作不够落实，安全生产流于形式，对一些企业只是走马观花看表面，未能发现存在的重大事故隐患。今后安全生产检查应明确检查人员的责任，检查前要组织检查人员学习有关规定，熟悉有关知识，检查应以专业检查为主，综合型检查为辅。检查人员一定要认真履行职责，切实在狠抓落实上下切夫。各有关职能部门对专业检查要形成制度，把它作为一项长期的工作任务，按既定的检查表对照检查，坚持边检查、边整改的原则，防止安全检查走过场，以确保安全生产。要坚决反对传达有余，落实不足，照抄照转，不检查督促的官僚主义作风，必须在狠抓落实上下功夫，做到传达到位，思想到位，措施到位，落实到位。

三、总结

虽然我国化工行业近年有所发展，但是安全生产方面仍存在严重不足。如化工企业安全教育针对性不强，安全培训工作质量不高;从业人员素质低、安全意识和安全技能差，应急体系不健全，没有应急预案，违章作业现象严重。

所以，为实现安全生产，我们要严格落实五个“必须”，即必须从讲政治的高度重视抓好安全生产工作，必须严格按国家设计安全规范进行布局和建设企业，必须抓好安全生产责任制和安全生产培训教育工作，必须通力合作，共同对安全生产负责，必须在抓督查落实上下功夫。同时，要对从业人员进行教育以加强从业人员的责任感，从根本上杜绝安全隐患。

事故分析报告

（二）一、事故概况

1、事故工程概况

① 事故项目名称：

② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等

③ 项目概况：建筑面积 ㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。

2、事故再现描述

经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：2011年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm?，直接经济损失约xxx元。

二、事故原因分析

1、直接原因

Xxx(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。

2、间接原因

①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。

三、事故教训及整改措施

①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。

四、事故处理建议

为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整(10000.00元)，以儆效尤。

Xxxxx

Xx年x月xx日

第五篇：事故分析报告

事故分析报告

（一）加油站火灾事故的成因及应采取的预防对策

随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。

由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，特别是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救非常困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。特别是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。

一、加油站火灾事故的成因分析

1、加油站的建设存在先天性隐患;加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。

2、操作人员文化素质低;加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，特别是辨识危险、防范火灾事故的能力。

3、从业人员安全技能差;加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的情况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。

4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重;许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便形成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。

5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格;按照规定，加油站卸油作业必须采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。

6、防雷、防静电措施不到位;<汽车加油加气站设计与施工规范>gb50156-2002第10。2。1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组必须进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10。3。2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。

7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不符合国家现行标准<钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范>sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。

8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气形成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。

9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。

10、电气设备不符合安全要求

很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。

二、加油站火灾事故的预防对策;针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:

1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产责任制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。因此，必须通过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。

2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，必须注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，特别有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情;有利于他们进行创造性地改进作业。

3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技 手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。因此，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。

4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，形成良好的操作习惯;其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员责任意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，必须严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。

总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求必须确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展提供强有力的保障。

事故分析报告

（二）一、事故经过

xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。()现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

平泉县金宝矿业有限公司

事故分析报告

（三）一、事故概况

20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。

二、事故分析

1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对

安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。

三、总结及要求

1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。

2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。

3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。

4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。

5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。

四、事故处理建议：

第一责任，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。

第二责任：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。