2016年质控科总结（xiexiebang推荐）

第一篇：2016年质控科总结（xiexiebang推荐）

2016年质控科工作总结

在院领导的正确领导下，在各相关科室的全力配合和支持下，结合16年工作计划，圆满的完成了各项工作任务，现总结如下：

一、完善质量管理制度，加强医疗质量管理

16年相继完善下发了《医疗风险预警通告管理制度》、《医疗风险管理方案及医疗风险防范、控制制度及流程》《多、部门质量管理协调制度》、《医院品管管活动实施管理办法》及《关键环节及重点部门的管理标准及措施》。并修订下发了《医疗不良事件报告制度》、《医院5S管理办法》，使全院医务人员有章可依，有据可循，从而规范医疗行为，确保医疗安全。

二、在医院领导的帮助指导下，各项管理工作扎实落实。

1、全年召开四次医院质量与安全管理委员会会议，共同研究、讨论、决策医院管理中存在的问题及整改方向。

2、按照交办事项完成时间节点，定期追踪落实完成情况。

三、依据“二甲”《细则》，规范资料管理。

1、依据“细则”，将所涉及条款对应科室进行再次划分，避免交叉重复，并对有疑问科室进行耐心讲解。各科按照质控科资料盒模板对照条款内容整理佐证资料。

2、将条款按照非手术组、手术组及行管组3块进行划分，16年各组对所负责科室的条款督查3次；质控科不定期到科室督导条款内容，不断完善佐证资料。

四、加强不良事件管理，保证医疗安全。1、6月份组织全院中层及临床医师对新修订《医疗不良事件报告制度》进行培训及考试，共参加培训265人，考试233人，不合格2人，合格率99%，会后各科负责人以科室为单位组织科内培训，并将结果上报质量管理科。质控科先后到一线抽考两次（4天），知晓率70%，随后对不合格科室下发整改通知书，限期整改，9月份跟踪抽查，知晓率达88%。

2、本年度全院上报不良事件193例，较15年198例下降2.5%，每百张开放床位29.7件。其中不良事件升级为纠纷13例并已整改到位。具体数据详见《2016年不良事件分析总结》。

3、每月对每例事件均进行原因分析，并制定整改措施，对发生的重大事件组织RCA成员进行根因分析，全年组织RCA 5起。

五、加强病案管理，提高病案质量

(一)加强病案管理知识培训，提高病案人员整体素质

1、全年外派病案工作人员短期培训6人次，其中2人次参加省组织的编码专业培训，并取得省级编码员证书。

2、组织员内培训《病历书写基本规范》及《病案首页规范化管理》4次，培训范围覆盖全院所有临床医师。

（二）继续完善病案管理制度、流程及预案并严格落实

1、结合《二级综合医院等级评审标准实施细则》要求，对病案管理方面的制度、流程进行了重新梳理和审核，并根据灾害脆弱性分析制定了病案管理应急预案2个。针对病案日常管理内容，完善了相应的查检内容和标准，做到每周自查，每月或每季度联合查检。

2、严格落实病案回收、借阅、复印等管理制度，及时排查出院未归病历及借阅未还病历，严防病案丢失事件发生，及时统计迟交病历原因，做好与临床科室沟通，减少迟交病例数。

3、及时查核归档病历的完整性，发现重大缺陷立即反馈责任医师，及时整改。

4、制作复印病历温馨提示放置住院处，发放给出院病人及家属，提示复印病历时间、地点、需提供的证件等，为病人提供便捷服务。

5、改变以往每周一由科室上交病历至病案室习惯，由病案室每周一、周四下午到临床科室收取病历，3日归档率提高由11%提升至80%以上，7日归档率已达标（≥95%）。

（三）提高归档病历质控比例，问题与绩效挂钩，促使病历内涵质量的提高

1、每月抽调临床科主任4名，对归档病历的内涵质量进行检查，全年归档病历23229份，质控7765份，质控率33.4%。质控扣分1534份。质控问题及扣分每月在《质量简报》上公示。

2、自6月份开始，为强化临床医师对书写病历的高度重视，每周抽调临床医师15—20名到病案室，通过分块对查，交叉检查及查后讲评等方式，让广大医师在查检中学习和提高。

（四）完成“病案首页填写完整率”主题改善项目，第四季度首页完整率已达94.1%。

（五）树标杆，促进步

1、按年度计划，每季度对各临床科室归档病历随机抽取10份（每个科室10份），抽调10位科主任评价打分，结果排名，对前三名科室按《病历质量考核实施方案》给予对应奖励。全年得奖科室分别是：儿科（3次）、妇产科（3次）、神内科（2次）、急诊科、骨二科、中医科、心内科。

2、每季度采取科室推荐与自荐方式，组织一次个人优秀病历评比，评委为各业务副院长组成，对所有推荐病历交叉互评，最终确认最优秀病历获得者，全院有16名医师获得奖励。

六、5S管理持续推进 1、5S督导团队每月月底深入相关科室对所分管区域进行督查，每次检查前先对上月遗留问题进行追踪，然后再对本月5S管理进行督查。各督导团队将发现的问题当即反馈科室责任人，并提出改进建议。对整改不力的科室下发整改通知书，限期整改，检查结果在每月《质量简报》上公示。全年共督查12余次。

2、上半年每月按照5S检查结果对全院各科室进行排名，从三季度开始按照新修订《5S管理办法》，每季度进行一次排名，全年共奖励40余个科室，包括医技、临床、窗口科室及诊室。奖励金额14000元，同时对不合格科室进行处罚，处罚2050元。

七、存在问题 1、5S管理呈下滑趋势，虽然采取相应措施，但效果不好，改善不明显。

2、病案室预案无实际演练，归档病历评价细则有待进一步修订。

回顾过去，展望未来，发扬优点，攻坚克难。对16年存在问题我们将采取积极措施，与各职能科室密切协作，克服困难，尽快解决；并与全院职工一起按照医院17年工作计划争取医院“二甲”创建成功。

质量管理科

2016年12月26日

第二篇：2015上半年总结(质控科)

质管科工作总结

（2015．1～2015.6）

半年来，在院领导的正确领导下，在各相关科室的全力配合和协助下，质管科以持续提高医疗质量为重点，每月对我院医疗环节质量（运行病历、门诊病历），终末质量，医保、农合“三合理”检查及抗生素合理使用等内容进行检查并汇总，使我院医疗质量有了明显提高，现对上半年各项工作总结如下：

一、对照、学习复审细则，查找问题，逐条对照。对质量管理制度职责进行进一步的规范，制定相应的规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

二、加强病历质量管理，按计划对临床科室的运行病历、终末病历、门诊病历进行质控。

1.前半年共抽查门诊病历4010份，其中合格病历3905份，发现并统计不合格病历105份，合格率达97.38%。

2.前半年共抽查运行病历2549份，其中甲级病历2469份，发现并反馈存在缺陷病历80份，甲级率达96.86%。

3.前半年共抽查终末病历2008份，其中甲级病历1778份，发现并反馈存在缺陷病历230份，甲级率达88.55%。

三、落实院级质控。1.参与院长行政查房。

2.病历环节质量检查过程中对有缺陷的病历书写人进行现场反馈督促及时纠正；病历终末质量检查中对有缺陷病历的科室报考核办并进行

经济处罚，必要时向相关科室下发整改通知并督促及时整改。

3.对全院住院医师进行病历书写规范化考核。

4.每月定期检查医保、农合出院病历“三合理”。汇总检查结果，对存在不合理情况的科室报考核办并进行经济处罚，必要时向相关科室下发整改通知并督促及时整改。

5.每月定期联合药剂科对我院病历中I类切口、普通抗生素的合理应用进行检查，同时制定I类切口抗生素使用的处罚办法。

6.履行质控科职能，每周深入临床科室对15项核心制度的落实情况进行检查及评估。

四、存在的不足

1.对部分常态化督查工作没有定期进行总结分析，效果对比不明显，不利于医疗质量的持续改进。

2.每月质控科医疗质量考核方式较局限，未涉及我院医技、后勤等科室。

3.质控科人员配置不全面，在质控方法、技巧方面经验不足，缺乏相关培训、学习。

五、下一步工作打算

1.继续推动质控科组织结构建设，强化组织文化的形成，提高执行力和落实力。

2.加强质控科成员的专业培训，积极参加各类质控会议，学习上级医院的质控经验，建立起高效、有效、成本低的质控模式。

3.争取在电子病历信息化质控上有新的突破。继续配合信息科完善

电子病历及质控软件的完善，提高工作效率，增强质控效果。

4.做好持续改进项目工作。做到点面结合，常态化、长效化地持续改进医疗质量，为提高我院医疗质量并迎接三级甲等医院复审做出更大的贡献。

2015年7月10日

质量管理科

第三篇：质控科工作规划

2013年质控科工作计划

医院的医疗质量是医院生存和发展的生命线，为了提高医院的医疗质量水平，质控科在院长及分管院长的领导下开展医疗质量监控工作，现将2013年的工作安排如下：

一、加强全员质量意识：

把医疗质量放在首位，加强医疗质量监控。每月定期检查全院运行病历书写情况，今年重点从病历书写内容质量着手，提高运行病历的书写质量。高质量的病历要求医师有缜密的医学思路、规范的医学术语、丰富的医学知识。这就要求临床医生不断学习基础知识、新的医学进展，进而不断提高医疗技术水平。

计划：

1、对运行病历质控4次/月，其中分管院长带领质控2次/月，做到月有小结、季有总结及年有分析总结。

2、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

3、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

二、健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会：每季开展一次医疗质量评议会。

2、病案管理委员会：每季开展一次病案管理工作会。

3、质控科：每月一次全院病历抽查，发现存在的病历质量问题，发现医疗安全隐患。形成质控工作报告，将发现的不足之处反馈给临床一线，为院领导提供医疗质量的动态变化。

4、科室质控小组：进行科室内的质控工作，检查科室内的全部病历，做好病历评分。

三、监测指标及主要措施:

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长，高年资医生、护士等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，年终有质量控制总结。

2、协调医院各质控系统的质量控制工作，每月定期召开医疗质量控制例会，汇总各质控系统的检查总结结果。按医院的医疗质控标准方案扣分，做到公平公正，责任到人。对存在疑问的提交院质控例会讨论，最后由院长做出裁定，并对汇总结果按月予以公布。

3、与医院各质控系统检查单病种限价管理工作。定期检查临床各科室相关法律法规、医院的各项规章制度执行情况。

4、根据每月质控考核结果，将医疗质量信息及时反馈到各科室，不断提高医疗质量水平。

计划：开展优秀病历评选活动，每月或每季度对临床医师提 交的优秀病历进行评选，评出当月或当季度的优秀病历进行奖励，并在医学平台上予以公布。对书写不合格的病历，根据病历书写规范标准予以扣分，并对相关人员予以扣款处罚，以提高医院病历书写的整体质量。

5、突出中医特色，增加中医药在临床治疗中的使用率。

6、全院临床科室总医疗指标：抓好服务质量与医疗质量，治愈好转率为≥95%，手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%，甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。其余指标继续达到二级医院标准。

7、住院病历质量由科室、质控科、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅第三版《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。

8、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到质控科；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在 的问题公布于每月的质控汇总中，问题处方点评，以提醒临床医师注意；质控科每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。

9、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给质控科。

10、为建立新技术、新项目按要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

11、收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

12、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

四、综合考评及奖惩：

质控科将根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。

市二院质控科 2013年1月4日

第四篇：质控科工作计划

质控科工作计划

按照质控办工作制度及岗位职责，现制定质控科工作计划：

1、建立全院不良事件及意外事件管理监测工作，进行根源分析后反馈到相应部门，指导下步质量改进工作。

2、每月收集、整合、查实、汇总、上报、编辑各层面质控情况，根据考核情况编写《信息通报》报送医院质量管理委员会审核后发送全院，每月一期，达到反馈各层面质控信息、报道记录医院本月重大活动、宣传各科新项目新技术新理念的目的。

3、每季度召开一次质量分析质询会，由二级质控的各质量考核组对所考核内容、存在问题、整改落实情况向院领导及相关科室进行汇报;对其中存在的主要问题、一些影响医疗质量的关键环节和不安全因素进行分析，提出改进意见，防患于未然;对本季度发生的医疗、护理纠纷、缺陷，进行讨论、分析、评价，提出整改措施。

4、每年组织 1--2 次质量管理教育培训活动，进行质量改进和安全理念的职业化培训，从而引导全员的临床警讯与风险防范意识，强化质量和安全意识。

5、严格按照《病历书写基本规范实施细则(试行)》和《医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)》的通知要求，每月对全院归档病历进行逐一审查，对病历中的及时性、合理检查、合理用药、临床用血、病情告知、医嘱规范及护理文书记录，尤其是临床路径和抗菌药物的合

理使用等重点环节加大质量管理，并将存在问题向医务科、护理部及相应科室进行实时反馈和定期反馈。

6、每月收集、审核、计算各临床科室及行政后勤财务人员的综合目标考核得分报院长审定后送财务科，作为发放绩效工资的依据。

7、完成医院交办的各项临时工作任务，负责配合、协调职能部门对各科室的考评工作。

第五篇：2017质控科工作计划

2017质控科工作计划

患者安全是全球关注的重要问题，提高医疗安全必须关注系统改进，为了最大可能地通过合格的员工利用正确的方法为合适的患者提供及时、安全、有效的服务，建立一个更安全的医疗系统，促使全院医疗质量持续改进，按照质控办三年规划及质控办岗位职责，结合2016年质控工作的经验总结，现制定2017年工作计划如下：

一、完善医疗质量控制方案。

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系，首先要健全医院医疗质量管理网络，如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、医疗质量督导组、科室质控小组。在原有科室的质控成员中筛选出组长，进一步完善院内质控网络。

二、加强合理用药，控制药占比。

针对我院2016药比超标具体情况，根据各科2016年实际完成的药比指标数为依据，制定各科各项药比指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，控制药比在规定范围内，与超标科室沟通药比高的原因，制定切实可行的措施，力争2017年能够达标。

三、加强病历质量管理与监测。

1、病历文书书写质量（包括检查申请单）。由于2016年7月我院更换信息系统软件，需要一段时间的调试，期间各科室病历文书书写质量明显下降，特别是医学检查申请单书写的不规范，导致放射科、检验科等职能科室工作延后，但是我科在这几个月努力收集各方面信息，找出医学检查申请单书写不规范的原因，与各科室开会探讨，已经改善大部分不规范的地方，但仍存在不足之处，在接下来的一年，配合信息系统的完善，我科将会把该项工作做好，方便临床工作流程。

2、病历首页填写质量与编码录入。总结中提到该问题是医疗质量管理一个薄弱环节，但在新的一年，质控科将会定期召开科室主任会议，强调病历质量管理的重要性，更加认真注重病历首页的检查，发现问题将严厉批评甚至处罚当事医生，争取该板块工作有所进步。

3、出院病历归档。我科将在接下来的工作中设立科室质控分，对未归档病历的科室医生扣分，最终会扣到相应医生的工资中，以此来促进病历及时归档。

四、加强手术及日间手术质量控制。

联合临床药学部门对运行病历中手术预防用药的正确性进行点评，防止抗生素滥用，针对我院实际情况，主要对妇产科剖宫产手术预防用药进行监督，力争明年达到规范。查看手术记录，对病历上的不规范进行整改，力求手术病历质量过关。

五、加强临床路径质量管理与监测。

对于临床路径这块工作，存在漏报、医生不重视等现象，我科不定期与科主任举行临床路径会议，强调临床路径的重要性和鼓动医生上报临床路径的积极性。逐渐在科室设立病案管理人员，即监督临床路径人员，有临床路径的讲课将积极派相关医师参加，对于有外出学习进修的人员，多注意大医院临床路径的做法思路，多向大医院学习交流

六、加强重症病例质量管理与监测。

争取每天早上参与科室查房，听取科室医护人员心声，对各科危急值有一定概念，通过信息系统知道每天医院的重症病人数及具体病情发展，多下临床学习了解，参与科室重症病人讨论分析，掌握重症病人重症程度，出现问题及时解决，找出解决办法再请示上级院长。

七、加强传染病报告质量管理与监测。

加强住院部医生诊断传染病的意识，要结合临床和医技科室如检验科、放射科等观点看法，若医生与医技人员判断不一致，应展开讨论，住院病人统一住院部医生上报，医技部门负责通知医生是否检查出传染病，但最终诊断还是住院部医生结合临床定夺。加强医生上报传染病的意识，2016年上报工作基本圆满完成，新一年希望能再接再厉，做到不漏报、误报一例。

八、加强医疗不良事件监测。

完善相关医疗不良事件监测制度，对于上报的医疗不良事件及时及时组织讨论，制动应对措施。加强医疗不良事件监测管理的宣教工作，制定医疗不良事件应急预案，加强医生上报意识。

九、定期组织开展质量检查、分析与反馈。

每月定期进行业务查房，找出临床科室的需求，尽量简化临床工作，减少临床科室工作量、方便医生工作。

十、进一步完善质控组织架构，加强质控工作人员的培训，提升质控人员综合能力。多关注大型质控讲座，听取多方建议，思考总结出适合本院实际的质控管理。

十一、不断推进质控信息化管理。

信息系统正在逐渐完善，各部分工作也能通过信息系统落实，这极大方便了质控部门工作。扩大信息系统的覆盖面，是我科必需继续跟进管理医疗质量的重要渠道。

在新一年年的工作中，质控办全体成员将坚持做艰苦的工作，有正确的方法，少说空话，做好数据的收集、分析、使用，提供在结构、流程和结果方面的可比性资料，发现质量改进机会，为优化医院系统改进，保障医院医疗安全，提升医院服务品质而不懈努力!