2015年医保股稽核工作总结[5篇模版]

第一篇：2015年医保股稽核工作总结

2013年医保股稽核工作总结

今年以来，在局班子的领导下，医保股得到局有关股室和相关单位的大力支持，积极工作，圆满完成了城乡居民医疗各项任务。

一、积极做好参保登记缴费工作，基本完成扩面征缴任务。根据城乡居民医疗保险政策规定，居民参保登记和缴费集中在上年度10月初至11月底进行。时间紧任务重，股室组织所有力量全力以赴，积极应对，加班加点，截止今年底，已完成537472余人居民医保的参保登记工作，参保率为99%，共收缴居民医疗保险费17522万元。

二、加强医保资金管理，及时支付各项医疗待遇。根据城乡居民医疗保险市级统筹的要求，全部参保人员信息都要录入医疗保险信息管理系统，实行信息化自动化管理，工作量十分巨大。我股室全力组织工作人员录入或维护参保人员档案信息，多次加班加点工作，确保全部参保居民的档案信息在12月底前进入信息系统，保证参保患者及时享受各项医疗待遇。今年内，城乡居民基本医疗保险基金支出11419万元（住院10966万，门诊325万）。

三、严格遵守各项规章制度，认真做好各项工作。（1）严格按照要求设立城乡居民医疗保险住院费用报销、特殊病种门诊费用报销、新生儿参保、医保政策咨询等工作。（2）严格把关意外伤害医疗报销支付。调查发现因交通事故及涉第三方责任纠纷等政策规定不在报销范围内的，一律不予报销。对不合理和违规的医疗费用如计划外生育费用等，坚决抵制在医保门外。

四、完善医保网络一体化，全面实现信息化管理。完善医保网络一体化是解决参保、待遇享受、和医疗监管等最适当的办法。自2013年9月实现联网结算以来，截止到今年底，已经实现大部分医院在院联网“一站式”服务机制，大大提高了报销效率，为参保居民从参保、缴费、就医和待遇支付等方面提供方便快捷的服务。同时实现医院与社保经办机构的数据实时联网，数据交换和指标运行分析体系，及时监控医疗服务行为，对异常变动数据进行追踪，为分析决策提供直观有价值的数据。

五、全力配合上级部门，做好本职工作。医保股全体人员对今年以来的医疗住院报销、特殊门诊、普通门诊等的待遇支付都做了详细的汇总统计，及时做好手头上的报销工作，减轻参保患者的负担。每月准时报送数据给财务。

第二篇：稽核股2008工作总结

稽核股2008工作总结

社会保险稽核是社会保险的一项重要工作,是规范管理、强化基本养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险等五项社会保险费的征缴和增强基金支付能力的需要，是维护参保职工的合法权益的重要手段。稽核股根据金沙县人事劳动和社会保障局的统一安排和部署,为确保社会保险应保尽保、应收尽收,提高社会保险稽核质量和效果,规范和加强社会保险稽核工作的管理,局领导高度重视,精心组织,认真开展了社会保险稽核工作,现将本社会保险稽核工作进展情况总结如下:

一、稽核目标任务全面完成以年初按2007年末的参保人数为依据，2008年的稽核工作的重点对象是对优势企业和非国有企业，到10月31止实地稽核人数为2454人，为总参保人数5949人的41.25%，完成任务为年初目标任务总参保人数20%的206.25%，实地稽核和书面稽核用人单位户数为51户，为年初总参保户数119户的42.86%，完成任务为年初目标任 1

务30%的142.87%，全面完成本稽核任务。

二、进一步完善社保经办机构内部控制制度

根据毕节地区劳动和社会保障局印发的《关于加强社会保险经办机构内部控制建设有关问题的通知》（毕署劳社局字[2007]112号），就社会保险经办机构内部控制建设做了具体的安排部署，制定《金沙县社会保险事业局内部控制制度》和《金沙县人事劳动和社会保障局系统网络责任书》，以确保基金的安全和计算机网络的正常运行，逐步建立运作规范、管理科学、监控到位、考评标准的内控制度和实施办法，形成自我约束、自我预警、相互监督、相互制约的内控机制，充分发挥稽核工作的监督作用，从而保证基金的安全。

三、认真做好社会保险费待遇支付的审核工作

1、对零星小额个人支付待遇的稽核和征缴稽核

按照局党组的安排和各股室的工作性质、工作纪律和相关制度，要求各股室规范和简化办事程序，提高办事效益，为了加强社会保险费的征缴和待遇审核的稽核力度，对零星小额个人支付待遇的审核方面进行、事中、事后监督；对征缴方面坚持“以稽核促征缴，以稽核促扩面，以

稽核扩影响”的原则，对林东医院、黄金洒店等几家具有缴费能力的用人单位进行扩面征缴的稽核，到现在已经达到预期的效果。

2、对大额资金支付额度的审核

认真贯彻执行《社会保险基金行政监督办法》（劳动和社会保障部第12号令）和《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部第16号令），对各险种待遇支付额度超过10000元的实行事前审核把关，对支付额度在10000元以下的实行事后抽查，规范操作程序，从而杜绝违纪违规现象的发生，发现问题及时纠正。2008年元月份以来，工伤保险一次性工亡、伤残补助、工伤住院费85人，共核销378.2万元；养老失业保险33人,共核销72.3万元;医疗保险定点刷卡药店9家,共核销310.6万元;医疗保险住院81人,符合报销金额217.6万元;就业办协管员48人,共支付工资19.3万元;两费补贴14万元;划缴3月份医疗保险财政专户124.9万元;暂付医药费17万元.同时加强对社保经办人员的思想政治教肓，以正反典型事例警示各股室干部职工，时刻做到警钟长鸣，筑牢思想道德防线，有效地化解基金运行风险。

四、下大力气对欠费大户的清理、追缴

（一）摸清企业欠费底数，实施分类指导。坚持抓典型、抓重点的基本方法，重点抓好养老保险费欠费在50万元以上，失业保险欠费在20万元以上欠费大户的情况，督促其尽快补缴。

（二）针对社会保险欠费情况，坚持“明确责任，突出重点，盯住有缴费能力欠费大户不放松”的工作思路，有的放矢地开展社会保险清欠工作，特别是对恶意欠费的企业进行强制清理。自四月份以来，稽核股和保险股密切配合，对国营新化煤矿、康星公司等共14家欠费大户下发《限期缴费通知书》后共追缴欠费300多万元。余下的如煤炭公司、粮油收储公司、乡企供销公司等停产半停产或面临改制的企业，稽核股已经提请局党组向县人民政府作了详细汇报。

（三）认真执行省劳动和社会保障厅、省经贸委、省财政厅《关于做好破产国有企业养老保险欠费核销工作的通知》（黔劳社厅发[2007]40号），与各职能部门协调配合，做好国有企业养老保险欠费的核销工作。

五、信息披露

建立健全社会保险信息披露制度是推进社保系统政务公开的重要措施，促进社会保险经办机构及其工作人员依

法履行职责、简化经办手续，有利于建立行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效的经办管理体制和机制。稽核股通过政务公开，局领导批准向县政府汇报等方式，通报欠费大户的补缴和欠缴情况。充分保障参保对象的知情权，广泛接受社会监督，保障基金安全，维护劳动者合法权益。

六、信息简报

2008年元月份以来共完成稽核简报12篇,主要报道社会保险稽核工作方面的动态动态信息,为局领导安排社保工作提供决策依据.七、稽核工作中存在的问题和不足

1、私营企业(服务业)、城镇个体工商户及灵活就业人员参保覆盖面仍比较窄，扩面工作进展较缓慢，有待加强。

2、我县大部分国有企业目前处于停产停业、关闭或倒闭状态，部分企业领导参保意识不强,认为缴纳社会保险费是企业的一种额外负担，导致拖欠社会保险费的现象十分严重。

3、稽核工作存在一人多岗的现象。

二〇〇八年十二月三十日

第三篇：医保股2011工作总结以及2012工作思路

医保股

2011年工作总结暨2012年工作思路

2011年在局党组的领导下，以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻落实党的十七大精神和上级有关医疗保险的文件精神，与时俱进，开拓创新，努力构筑多层次的医疗保障体系，以完善制度、扩大覆盖面为重点，以强化管理保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定为基础，促进我县各项事业的全面、协调、快速发展。“民生工程”医疗保险的各项目标任务均排在全市前列。现将我股开展的工作汇报如下：

一、2011年紧紧围绕城镇职工和城镇居民医保的扩覆和基金征缴两项中心任务，落实好各项医疗保险政策，主要开展了以下工作。

1．加强最对“两定”的管理，规范了医疗服务行为。

一是强化定点医疗机构服务协议，签定定点医疗机构和定点药房服务协议共计22份。二是加强了对定点医疗机构和定点零售药房工作人员的业务培训。通过培训，使他们增强了医疗服务意识，提高了服务水平。三是加强了对定点医疗机构和定点零售药房监督检查。采用定期检查与不定期抽查，集中检查与突击抽查等方式及时掌握医院和零售药房的情况，尽量将问题遏制在萌芽状态。今年以来对定点医疗机构和定点零售药房共计抽查10多次。对所有存在问题的医院、药房出具了书面通知，责令其整改并要求做出书面整改意见。通过检查规范了定点医疗机构的服务行为，对确保医疗保险基金的使用安全起到了积极促进作用。

2．加强了医保基金管理，确保基金安全，制定了严格的医药费审核制度，每个工作人员都必须按照规章制度办事，同时规范了医保基金的财会制度，使医保金的收支责任到人，收取的医保金及时送交银行，支出的医保金及时发放给参保人员，并做到专款专用，专户存储，收支两条线，努力实现医保基金的安全和完整。

3．强化学习、规范管理，加强自身建设。

首先完善学习制度，每月都要组织全局职工进行政治理论、劳动法规以及医疗保险业务知识学习，并按照局里的要求，严格管理，规范程序，使职工的政治思想、业务水平和各项工作落实到位，建立健全工作制度，全面实行目标治理工作责任制，对各项工作做出了具体安排，并责任到人，确保全年目标任务完成。

二、2011年医疗保险工作中存在问题

1．医疗保险政策的宣传力度还不够，城镇职工和居民医疗保险待遇不断提高，对统筹基金的支付存在一定的风险性。2．定点医疗机构和定点药房的违规现象还比较严重，对“两定”的监管力度还不够，在处罚“两定”的违规方面没有比较新的亮点，办法不够。

三、2012年工作思路

1．加大宣传力度，全方位、多层次多渠道地宣传医疗保险政策和业务办事程序，使广大参保人员了解政策，清楚各项程序，为医保扩面工作营造良好的外部环境。

2．千方百计扩大医保覆盖面，重点做好国有企业、集体企业、退休职工的参保工作，并认真做好工业园企业、私营企业以及农民工的参保工作。

3．进一步做好城镇居民的参保工作，特别做好大学生、在外打工城镇居民的医保工作，使我县城镇居民的参保率达到98%以上。

4．进一步完善定点机构考核指标体系和准入制度，签订好“两定”的服务协议。同时充分发挥医保义务监督员的作用，监督定点机构的服务行为，降低不合理费用的支出，维护参保人员的切身利益，不断理顺医、保、患三者的关系。另外加强对“两个定点”的治理和基金的监控，确保医疗保险各项基金略有节余。

5．进一步完善医疗保险费用的结算办法，建立健全基金预算、决算制度，加强医保基金的预算、分析、控制、决算和稽控检查工作。

6.进一步做好重症慢性病鉴定工作，落实好医疗保险政策，切实为患者搞好服务，减轻患者的经济负担。

7.不断加强自身建设，紧密结合工作实际，切实提高干部的创新能力、行政能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷，树立医疗保障行政部门的新形象。

第四篇：医保稽核手册

稽核工作手册

一、稽核目的

目的：确保医疗保险基金安全使用，规范定点医疗机构和参保人群的医疗行为，维护参保人员合法权益。

内容：定点单位上个月参保患者住院病历。

要求：参保患者住院病历，包括病历首页，护理单，长短医嘱，费用清单，相关有支持依据的检查报告单。如有手术包括手术记录单，麻醉单。如外伤者，包括外伤审批表。

方式： 四大医院按基数抽取一定比例住院参保患者病历及相关资料，其他单位送取上个月全部参保患者住院病历及相关资料。

二、稽核时间

当月10日提取上个月数据，15日前接收病历，25日前初审完毕发回初审数据，次月15日前提取反馈结果。

材料准备：提取定点单位上个月参保患者住院人数及住院病历（可使用电子版），登记并转交稽核人员。

稽核要点：  参保人员身份  住院病种  低标准入院

 住院用药情况（主要是医嘱与治疗） 检查项目是否合理

 有无相关报告单

 核对是否因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀、医疗事故、工伤等就诊住院

1.参保人员在住院期间，超病情范围的特殊检查治疗，用药，收费等未经审批的。

2.未按要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确，不完整的。

3，采取换项目，换药品等手段，将非基本医疗保险支付的范围的药品，治疗项目和特殊医用材料等恶意列入基本医保保险支付范围，弄虚作假，套取医保保险基金的。

4，医生对患者出院带药，一般病情超过7日用量，大病重病超过15日用量的。

5，出院带药与住院疾病无关用药，诱导病人使用高档，昂贵药品的。

6，用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目，不合理重复诊疗，无针对性的组合检查等滥检查，滥治疗的。

7，使用昂贵特殊医用材料，诱导强制患者使用进口昂贵的医院材料取代基本医院材料的。

8，同一参保人员在间隔15日内2次住院的（因抢救或肿瘤放化疗除外）。

三、稽核岗位职责：1负责稽核对象参保患者住院费用和治疗的跟踪与统计，2拟定稽核计划书，进行确实执行，并检附工作底稿及相关资料等作成稽核报告。3负责对于稽核对象疾病和治疗情况异常现象，据实揭露于稽核报告，并于该报告加以追踪汇总，定期做成追踪报告。

第五篇：职工医保稽核案例

医疗保险待遇支付稽核案例

分 析 材 料

经办机构：****医保局 报送日期：2017年9月24日 姓名：杨国华 类型：住院

性别：男 医疗机构名称：**附院 年龄：66岁 稽核时间：2017年8月22日 身份：城镇职工 发生金额：57753.63元 单位：****

一、基本情况

2015年8月，我局收到一份****退休职工杨**报来，2015年7月20日至2013年8月4日因乙状结肠癌在**附属医院住院的报帐资料，总费用为57753.63元。经初审其中非医保目录费用为13631元、丙类诊疗为20000元、乙类诊疗5343元、乙类药品为8847元，计算出统筹支付为32341.64元。

二、稽核经过

在上述报帐初审资料送交稽核科复审时，复审人员发现，一笔为“机器人（达芬奇）操作系统（3把器次）20000元”的项目按丙类诊疗项目计算，经查九江市诊疗项目及特殊材料范围没有此项诊疗，并咨询市医保局医保审核人员，告之此诊疗是一新诊疗项目，还未列入目录范围编码，应属医保自费项目。问初审人员，说病人是一个乙状结肠癌患者，在**附院实行外科手术治疗，使用了端端吻合器、钉仓、腔镜关节头直线型切割吻合器、结扎钉仓等高价目录上标为自费的材料13631元，其费用清单上“机器人操作系统”在目录编码上未找到，如果按自费计算，那么患者目录外负担为33631元，加上其他情况，计算得出统筹支付为17761.64元，那么实际报销比例仅为30.75%，只相当于新农合在南昌住院报销水平。

三、稽核情况处理 1.将原初审报帐资料作废。

2.将医保自费情况告诉患者，与患者解释清楚政策。3.考虑到患者是经批准转公立医院住院，并为癌症病人，建议参照以前惯例按最低保底40%给予报销23101.45元。

四、案例分析

随着近年来医疗机构采用新技术、新检查、新材料的增加，就如上述乙状结肠癌患者的“全麻下行机器人腹腔镜手术+腹腔镜辅助下根治性左半结肠切除术”，采用“机器人操作系统”费用就高达20000万，致使病人医药费费用较多，医保个人自负较重，虽然医保部门近年来逐步扩大了目录范围，提高了报销比例，但少数病人因医保自费费用较多，实际报销比并未得到未相应的提高。

建议对于到省级定点医院住院的患者，办理异地就医卡，让患者在就诊医院直补，让就诊医院对相关自费项目进行解释，进行相关医保自费项目的控费。如自费结算到中心报帐，最后实际报销只相当为新农合的水平，患者是难以理解，带来解释困难。

建议职工医保诊疗项目、医疗服务设施范围、特殊材料支付标准与药品目录一样实行省级政策，这样利于省内异地就医及医师执行与解释。

二〇一七年九月二十五日