医保局稽核工作方案例文（大全5篇）

第一篇：医保局稽核工作方案例文

医保局稽核工作方案范文 一、指导思想

以《中华人民共和国社会保险法》为指导思想，以《社会保险稽核办法》为行动指南，通过采取稽核手段，维护参保人员的合法权益，实现应保尽保，应收尽收，准确、完整记录个人账户，确保医疗保险待遇按时足额发放。

（一）加强宣传、提高认识

《中华人民共和国社会保险法》的发布实施是进一步健全和完善社会保险法制体系，维护参保人员合法权益，确保社会保险费应收尽收的重要举措。为顺利开展医疗保险稽核工作，采取多种形式，大力宣传社会保险法律法规和政策，及时将参保人员信息进行公示，让参保人员真正了解到自己的参保情况，实行社会监督。

（二）建立机构，精心组织

为了充分发挥社会保险稽核的功能和加大稽核检查力度，根据社会保险业务经办流程的规定，我局成立了稽核小组，并配备了一名兼职人员从事稽核工作。

建立稽核例会制度。稽核工作每月召开一次例会，对医疗保险稽核查出的情况进行分析研究，提出整改意见，督促落实整改。组织稽核业务培训，提高服务意识、规范业务管理、实现稽核工作的日常化、规范化、制度化。

二、目标、要求

通过开展稽核工作，全面准确地掌握全县参保人数、缴费工资及基数等基本情况，规范经办业务，加强基金管理，确保基金安全，准确、完整记录参保人员个人账户，及时办理退保和退休手续。

三、稽核的范围、内容、时间

（一）稽核范围：医保局业务股室、各行政、事业、企业参保人员。

（二）稽核内容：

1、查验基本信息

（1）参保人员。各行政事业以及企业参保人员与信息管理系统人员基本信息是否一致。

（2）缴费人员。参保缴费人员缴费年度、缴费工资等与信息管理系统信息是否一致。

2、资格认证

(1）对全县参保待遇领取人员进行领取资格认证，对不符合享受医疗待遇条件的要认真清理。如发现有冒领医疗待遇的欺诈行为，应及时追回，有违法行为的将提交有关部门依法处理。

(2)稽核时间为不定期稽核。稽核工作以书面稽核与实地稽核同时进行，每年 11 底全面完成书面稽核和实地稽核工作，完成对稽核问题的整改工作，结案归档，进行工作总结。如遇特殊情况，将进行专项稽核。

四、设立举报制度

为了切实维护参保人员的合法权益，我局设立了举报信箱和投诉电话，欢迎广大参保人员如实地反映问题，我局接

报后将据实查处，按程序办理。（举报电话：0837-7725520）

五、内部稽核

根据医疗保险业务流程的规定和实际需要，开展内部稽核，检查各股室、业务环节是否按规定和业务流程办理业务，程序是否合法，有无违规现象，简化手续，便民办事，业务材料和各类台账及时整理移交归档。

六、归档、总结

按照稽核业务流程，在规定期限内及时办结，整理好各类卷宗和台账，及时整理装订，移交归档，做出稽核总结，改进和完善稽核工作。

县医疗保障局待遇享受认定条件

1、用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

2、用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在

批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。

3、应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。

4、未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇。

5、如参保人员有死亡的需用人单位提供该人员的死亡证明书放可办理待遇终止；如个体参保人员死亡的由医保局与社保局在本年年底核对人员信息确定已死亡的在由其家属提供死亡证明方可办理。

第二篇：医保稽核手册

稽核工作手册

一、稽核目的

目的：确保医疗保险基金安全使用，规范定点医疗机构和参保人群的医疗行为，维护参保人员合法权益。

内容：定点单位上个月参保患者住院病历。

要求：参保患者住院病历，包括病历首页，护理单，长短医嘱，费用清单，相关有支持依据的检查报告单。如有手术包括手术记录单，麻醉单。如外伤者，包括外伤审批表。

方式： 四大医院按基数抽取一定比例住院参保患者病历及相关资料，其他单位送取上个月全部参保患者住院病历及相关资料。

二、稽核时间

当月10日提取上个月数据，15日前接收病历，25日前初审完毕发回初审数据，次月15日前提取反馈结果。

材料准备：提取定点单位上个月参保患者住院人数及住院病历（可使用电子版），登记并转交稽核人员。

稽核要点：  参保人员身份  住院病种  低标准入院

 住院用药情况（主要是医嘱与治疗） 检查项目是否合理

 有无相关报告单

 核对是否因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀、医疗事故、工伤等就诊住院

1.参保人员在住院期间，超病情范围的特殊检查治疗，用药，收费等未经审批的。

2.未按要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确，不完整的。

3，采取换项目，换药品等手段，将非基本医疗保险支付的范围的药品，治疗项目和特殊医用材料等恶意列入基本医保保险支付范围，弄虚作假，套取医保保险基金的。

4，医生对患者出院带药，一般病情超过7日用量，大病重病超过15日用量的。

5，出院带药与住院疾病无关用药，诱导病人使用高档，昂贵药品的。

6，用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目，不合理重复诊疗，无针对性的组合检查等滥检查，滥治疗的。

7，使用昂贵特殊医用材料，诱导强制患者使用进口昂贵的医院材料取代基本医院材料的。

8，同一参保人员在间隔15日内2次住院的（因抢救或肿瘤放化疗除外）。

三、稽核岗位职责：1负责稽核对象参保患者住院费用和治疗的跟踪与统计，2拟定稽核计划书，进行确实执行，并检附工作底稿及相关资料等作成稽核报告。3负责对于稽核对象疾病和治疗情况异常现象，据实揭露于稽核报告，并于该报告加以追踪汇总，定期做成追踪报告。

第三篇：职工医保稽核案例

医疗保险待遇支付稽核案例

分 析 材 料

经办机构：****医保局 报送日期：2017年9月24日 姓名：杨国华 类型：住院

性别：男 医疗机构名称：**附院 年龄：66岁 稽核时间：2017年8月22日 身份：城镇职工 发生金额：57753.63元 单位：****

一、基本情况

2015年8月，我局收到一份****退休职工杨**报来，2015年7月20日至2013年8月4日因乙状结肠癌在**附属医院住院的报帐资料，总费用为57753.63元。经初审其中非医保目录费用为13631元、丙类诊疗为20000元、乙类诊疗5343元、乙类药品为8847元，计算出统筹支付为32341.64元。

二、稽核经过

在上述报帐初审资料送交稽核科复审时，复审人员发现，一笔为“机器人（达芬奇）操作系统（3把器次）20000元”的项目按丙类诊疗项目计算，经查九江市诊疗项目及特殊材料范围没有此项诊疗，并咨询市医保局医保审核人员，告之此诊疗是一新诊疗项目，还未列入目录范围编码，应属医保自费项目。问初审人员，说病人是一个乙状结肠癌患者，在**附院实行外科手术治疗，使用了端端吻合器、钉仓、腔镜关节头直线型切割吻合器、结扎钉仓等高价目录上标为自费的材料13631元，其费用清单上“机器人操作系统”在目录编码上未找到，如果按自费计算，那么患者目录外负担为33631元，加上其他情况，计算得出统筹支付为17761.64元，那么实际报销比例仅为30.75%，只相当于新农合在南昌住院报销水平。

三、稽核情况处理 1.将原初审报帐资料作废。

2.将医保自费情况告诉患者，与患者解释清楚政策。3.考虑到患者是经批准转公立医院住院，并为癌症病人，建议参照以前惯例按最低保底40%给予报销23101.45元。

四、案例分析

随着近年来医疗机构采用新技术、新检查、新材料的增加，就如上述乙状结肠癌患者的“全麻下行机器人腹腔镜手术+腹腔镜辅助下根治性左半结肠切除术”，采用“机器人操作系统”费用就高达20000万，致使病人医药费费用较多，医保个人自负较重，虽然医保部门近年来逐步扩大了目录范围，提高了报销比例，但少数病人因医保自费费用较多，实际报销比并未得到未相应的提高。

建议对于到省级定点医院住院的患者，办理异地就医卡，让患者在就诊医院直补，让就诊医院对相关自费项目进行解释，进行相关医保自费项目的控费。如自费结算到中心报帐，最后实际报销只相当为新农合的水平，患者是难以理解，带来解释困难。

建议职工医保诊疗项目、医疗服务设施范围、特殊材料支付标准与药品目录一样实行省级政策，这样利于省内异地就医及医师执行与解释。

二〇一七年九月二十五日

第四篇：医保局“双随机、一公开”工作方案

医保局“双随机、一公开”工作方案

为认真贯彻落实市、县政府关于“双随机、一公开”监管工作决策部署，深入推进部门内部联合和部门联合“双随机、一公开”监管，根据《2021年县“双随机、一公开”监管工作实施方案》等通知精神，结合我单位实际，制定本方案。

一、工作目标

（一）完善单位内部随机抽查工作机制，在进一步强化随机抽查工作标准化、规范化建设的基础上，确保“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化。

（二）建立健全本地区部门联合“双随机、一公开”监管工作机制，确保医疗保障领域抽查全覆盖、常态化。

（三）探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等有机结合机制，提高双随机抽查的精准性和问题发现率，确保随机抽查的震慑力。

（四）确保对各定点医药机构的随机抽查占比达到5%以上，抽查检查结果100%公示，抽查检查发现问题后续监管到位。

二、主要工作任务

（一）细化“一单两库”

基金监管股不断完善“一单两库”，结合监管重点，合理确定检查事以及抽查比例，促进执法资源科学分配和合理使用；动态调整本单位检查对象名录库和执法检查人员名录库，确保检查对象和执法人员应纳尽纳。

（二）深入推进“双随机、一公开”监管

监管股牵头，城乡居民医疗保险所、城镇职工医疗保险所配合，参照抽查事项清单对各定点医药机构进行不定期抽查，确保医疗保障领域“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化。

（三）严格随机抽查检查工作程序

按照本单位随机抽查工作计划认真组织实施。每次抽查都要制定具体工作方案，抽查工作方案和抽查结果要通过政府或部门网站向社会公开。需调整抽查计划的，应严格履行相关工作程序，调整后的抽查计划要及时向社会公开。

（四）提升“双随机、一公开”监管效能

积极探索提高随机抽查问题发现率的有效途径和工作机制，将信用风险分类管理与“双随机、一公开”监管有机结合，提高随机抽查的精准性、靶向性。加大对重点检查事项的抽查力度，通过加大比例和频次，实现全覆盖和无遗漏监管，守住安全监管底线。

三、工作要求

（一）提高政治站位，加强组织领导。

要站在经济社会发展全局的高度，深刻认识做好这项工作的重要性和紧迫性，进一步加强组织领导和统筹协调，完善工作制度和运行机制，细化工作目标和推进举措，确保全年各项工作任务落到实处、取得实效，为加快政府职能转变、深化“放管服”改革、优化营商环境做出积极贡献。

（二）认真履行职责，积极协调配合。

配强人员力量，指导到位、协调到位、监督检查到位。认真落实主体责任，积极主动开展工作，上下一致，协调联动。与其他部门之间要加强联络沟通，主动配合，密切协作，形成工作合力。

（三）强化跟踪问效，加大督查力度。

探索建立健全“双随机、一公开”监管工作效果评估机制，不断提升“双随机、一公开”监管的震慑力和社会影响力。要采取适当方式，加强对本部门及本系统下级部门“双随机、一公开”监管工作的督导检查，以查促发现问题、以查促整改落实。

第五篇：医保局权责清单

医保局权责清单

(一)办公室

负责机关日常运转工作,承担信息、安全、保密、信访、政务公开、信息化、新闻宣传等工作;承担机关和直属单位的干部人事、机构编制、教育培训、党群等工作;指导医疗保障行业人才队伍建设等工作。

（二）基金监管股

组织实施医疗保障基金监督管理办法;建立健全医疗保障基金安全防控机制;建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度;监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（三）法规和规划财务股

组织拟订医疗保障工作规划;组织起草政策草案和标准;组织开展法制宣传教育;承担机关规范性文件的合法性审查和清理备案工作;承担医疗保障系统统计管理工作;承担机关和直属单位预决算工作;承担机关财务、资产管理和内部审计工作;推进医疗保障标准化,信息化建设。

(四)待遇保障股

拟订全县医疗保障筹资和待遇政策,统筹城乡医疗保障待遇标准;统筹推进全县多层次医疗保障体系建设;健全完善堿镇职工基本医疗保险和大额补充医疗保险制度制定全县城镇职工重特大疾病、门诊重症慢性病管理办法和支付标准并组织实施;落实县直企业离休人员的医保待遇,制定全县城乡居民重特大疾病、门诊重症慢性病管理办法和支付标准并组织实施;落实城乡居民门诊统筹制度,减轻参保人员门诊医疗负担;承担医疗保障扶贫工作;建立健全城镇职工和城乡居民医疗保障关系接续制度;推进医疗救助工作;组织实施长期护理保险制度改革方案。

（五）医药服务管理股

根据国家局和省、市局要求拟定医保支付标准,建立动态调整机制;拟定定点医疗机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策;组织推进医保支付方式改革。

（六）医药价格和招标采购股

拟定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施,建立价格信息监测和发布制度;组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价;落实药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并组织实施;推进招标采购平台建设。