2015年慢病防治工作上半年总结 下半年工作计划（推荐阅读）

第一篇：2015年慢病防治工作上半年总结 下半年工作计划

2015年慢病防治工作上半年总结 下半

年工作计划

开展慢病防治工作是为提高居民健康水平，是完善卫生服务体系和保障体系的重大举措。根据上级业务部门和卫生行政部门及我中心年初制定的工作计划，对基层医疗卫生服务机构开展业务培训、督导检查、业务指导等多方面的工作：

一．慢病科开展了关于死亡网报基本知识上报步骤、注意事项等内容的培训工作，通过对从业人员的岗位培训，强化对死亡网报相关政策的掌握和落实，提高其综合服务能力。

二．指导基层医疗卫生服务机构多种途径筛查发现高血压、糖尿病、重性精神疾病等患者，对发现的患者确诊、登记、健档纳入慢病管理，定期随访。

三．按照社区高血压、糖尿病综合防治方案的具体内容，对基层医疗卫生服务机构进行电话、QQ群、微信群现场督导等多种形式的技术指导，指出其不足待改进之处；提高基层医疗卫生服务机构对慢病管理基本服务知识和技能的工作水平。

四．指导基层卫生服务机构对辖区内65 岁以上老年人每年实施一次全面健康体检，发现慢病患者纳入慢病管理。

五．每天对基层医疗卫生服务机构上报的死亡信息进行审核，对发现问题未通过审核的让其及时修改；建立肿瘤登记报告制度，对基层医疗卫生服务机构上报的肿瘤患者信息及时录入肿瘤登记上报系统。

六．工作中存在的问题：

（1）.基层医疗卫生服务机构工作人员人手不足，慢病工作人员更换频繁，新接手的工作人员不能及时掌握相应的专业技术及知识，有部分单位无专职慢病管理人员需增加工作人员，使慢病防治工作开展的更全面、更深入。

（2）.基层医疗卫生服务机构的工作人员慢病防治知识有待加强，应尽快提高业务水平，为科区慢病患者的健康多做贡献。（3）.基层医疗卫生服务机构在录入死亡网报后，不及时查看是否通过上级审核，如未通过审核的不能及时修改。

（4）.基层医疗卫生服务机构对肿瘤病人登记上报要及时，发现的肿瘤病人不要漏报及时填写报告卡上交到科区疾控中心慢病科（包括没有死亡的肿瘤病人）。七.下半年工作计划：

（1）.下半年指导基层医疗卫生服务机构对高血压、糖尿病、重性精神疾病患者要规范管理，指导基层医疗卫生服务机构，下半年不少于2次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压、血糖测量等检查和健康评估，开展用药饮食、运动、心理等健康指导。

（2）.下半年指导基层医疗卫生服务机构对辖区内规范化管理的高血压、糖尿病、重性精神疾病患者，每年要实施一次全面健康体检。（3）在全民健康生活方式日等各种宣传日，充分利用广播、电视、板报、宣传画等方式进行慢性病防治知识宣传，努力提高居民的健康意识，推动慢病防治工作的有效开展。

（4）.按时完成上级业务部门卫生行政部门临时安排的各项工作。

慢病科

2015年6月

第二篇：慢病防治工作半年总结

XXX2016年慢病防制工作半年总结

随着人民生活条件的不断改善，人们的生活方式和习惯有了很大的改变，同时生活节奏的加快也导致了高血压、肿瘤、糖尿病、心脑血管等慢性非传染性疾病的日增，严重威胁着人们的身体健康。慢性病的三高三低已成为一个有着普遍性的社会问题。有些疾病已成为导致人群丧失劳动力、甚至死亡的主要原因。现慢性病防治工作已成为我们公共卫生服务站的重点，现将2016年上半年慢病防治工作小结如下：

一、取得成绩

1、建立组织

我们成立了以院长为组长，防保所长为副组长，卫生院和防保所相关人员为成员的领导小组。并定期开会，讨论各自所遇到的问题以及解决的方法。做到分工到人，职责明确。

2、慢病管理措施

慢病调查是慢病管理的重要环节，我们结合农民健康教育在全镇8个村进行慢病宣传工作，抽调了卫生院和防保所相关人员参与宣传。同时在各村，我们还安排了村医协助宣传工作。

3、慢病管理

35岁以上人群测血压5495人次，累计建档2921，建档

占总人口的11.05%；糖尿病建档870人，建档占总人口的35.3‰；恶性肿瘤新发现32人，死亡31人，累计建档122人；居民死亡上半年共98人，死亡率为3.98‰。4、65岁以上老年人体检

65岁以上老年人上半年免费体检567人。

5、居民健康档案

居民健康档案累计19847人，近1年来有动态记录18854人。

二、存在问题

1、大多数居民已进意识到慢病防治的重要性，但由于自身条件以及农民生活局限性，没有精力、时间等重视此项问题，所以对慢病的防治有一定的障碍性。2、65岁以上老人建档，发现慢性疾病，但由于经济原因，不及时到医院就诊或口服一些价格便宜疗效差的药物，导致慢病防控效果不够显著。

3、由于中医资源缺乏，使得老年人中医药服务工作难以开展，即使开展很难得到预期效果。

3、慢病的工作量巨大，村级工作人员无新生力量，从精力及以学历等都有障慢病工作开展的质量，效率得不到提高。

三、今后打算

1、结合多年慢病工作经验，扎实做好慢病每一项工作，杜绝造假，要把慢病建档和随访工作做实；

2、通过健康服务团队下村工作，进一步增加村医慢病防治知识，规范慢病治疗用药情况，提高防控质量；

3、通过每年65岁老年人体检工作，增加体检项目，提高体检质量，使老年人感受到体检好处，认可慢病防制工作，以便慢病工作开展更加有效、顺利！

XXX防保所 二O一六年六月三十日

第三篇：2014年慢病防治工作计划

2014年瓦店卫生院慢病管理工作计划

随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院2014年慢病管理工作计划：

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。

2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，1

早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档目标

1、建立基层居民健康档案，服务人民。

2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。

1、对各村各组进行健康档案建立及体检。

2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康

体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。

3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。

6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。

（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。

（3）院内开展免费测量血压。

四、培训及评估

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。

瓦店卫生院

二〇一四年一月六日

第四篇：桂阳县2011年慢病防治工作计划

桂阳县2011年慢病防治工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在乡镇和社区，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，乡镇和社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各乡镇和社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入乡镇和社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据省、市、县级有关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立健全慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强乡镇和社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以乡镇和社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价，综合

性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，乡镇和社区卫生服务中心随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立健全乡镇和社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于50%；

2、建立健全高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理 １、高血压、糖尿病的检出

利用居民健康档案、健康体检、卫生服务中心的诊疗、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及桂阳县慢病报告网络所报告的属于本地的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回乡镇和社区卫生服务中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回乡镇或社区卫生服务中心继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 １、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、一般人群的健康促进

根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，２、每月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给人民群众。

２、各单位每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

４、开展免费测血压、血糖活动。

六、加强培训、提高业务水平

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估 １、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、加强督导与考核

（一）、由卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

（二）、各乡镇和社区卫生服务中心要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自查自纠。

（三）、考核指标

１、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格 ２、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率 ３、医务人员的培训及培训合格率； ４、人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

桂阳县疾病预防控制中心 二○一一年一月三日

第五篇：慢病防治试题

慢病预防与控制知识单项选择题

姓名 分数

1.现阶段我国慢病的防治策略是（）A.综合防治与整合干预 B.关注基础研究 C.环境改造 D.健康教育与促进 2.哪些人需建立居民健康档案()A.辖区内常住居民，包括居住6个月以上的户籍及非户籍居民 B.辖区内常住居民，包括居住3个月以上的户籍及非户籍居民 C.辖区内常住居民，包括居住12个月以上的户籍及非户籍居民

D.辖区内常住居民，包括居住2个月以上的户籍及非户籍居民

3.某人在社区服务中心测得血压值为162/96mmHg，那么该患者血压水平分级为（）

A.1级高血压 B.2级高血压 C.3级高血压 D.单纯收缩期高血压

4.慢性病的主要致病因素是()A.吸烟、身体活动不足和不合理膳食

B.生物学指标血压、血糖、血脂等改变和体重增加 C.生物学指标血压、血糖、血脂等改变

D.吸烟、身体活动不足和不合理膳食等不良生活方式导致生物学指标血压、血糖、血脂等改变和体重增加 5.居民健康档案评估指标有（）

A.健康档案建档率、电子健康档案建档率B.电子健康档案建档率、C.健康档案合格率D.健康档案使用率、健康档案合格率、健康档案建档率、电子健康档案建档率

6.您认为下列食物每天摄入量的排序，哪个更合理：（）

A.谷类＞蔬菜、水果＞肉蛋奶类＞油脂 B蔬菜、水＞谷类果＞肉蛋奶类＞油脂.C.肉蛋奶类＞蔬菜.水果＞谷类＞油脂 D.不知道 7.下列哪项措施不能有效预防冠心病？（）

A.控制血压、血脂肪 B.多吃动物脂肪和高胆固醇食物 C.戒烟限酒 D.适量运动

8.防治糖尿病的措施有哪些？（）

A.控制饮食、增加运动 B.坚持血糖监测试 C.规范的药物治疗 D.以上都是

9.下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？ A.控制饮食量，每顿八分饱 B.饮食多样化，多吃五谷杂粮

C.多吃蔬菜及含糖量少的食物 D.多吃高脂肪、高热量的食品

10.您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A.超重或肥胖者、B、45岁以上常年不参加体力活动者 C.高血压患者、有高脂血症者 D.以上都是