误操作事故案例分析(2006)（xiexiebang推荐）

第一篇：误操作事故案例分析(2006)（xiexiebang推荐）

误 操

作 事 故

2006.05

汇 编

1、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故

重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。

事故经过

某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。

受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。”说着就走过了应操作设备的位置。此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的 2 6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。

事故原因及暴露的问题

（1）值班长执行《安规》的意识极差。在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。

（2）在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。

（3）电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错。

（4）2位当事负责人工作年限较工长，凭老经验办事，安全意识差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作风和责任感，思想松懈、图省事、怕麻烦，认为1次违章不会出事、存侥幸心理，在这种心理和思想支配下，终酿事故。

（5）片面要求缩短停电操作时间，致使值班人员思想极度紧张，担心操作时间过长，遭到责难。为了图快，就不按《安规》、《运规》规定的倒闸操作步骤进行，以致忙中、快中出错。

防止误操作事故的措施和对策（1）加强对人员职业责任心的教育及技术业务水平的培训，提倡学技术，模范遵章守纪、以身作则，牢固树立安全思想，在全局职工中开展以企业荣辱为已任的教育。

（2）组织全体运行值班人员重新学习《安规》、《运规》中倒闸操作规定、“五防装置管理规定”和“变电站钥匙管理规定”，并进行考试，将考试成绩纳入考核内容，以强化全员贯规的意识。

（3）组织全体运行值班人员进行1次“倒闸操作规范标准化演习和比赛”，其他人员观摩学习，提高值班人员的基本操作技能。

（4）组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因，并要求每个运行值班人员写出自己对该事故的看法和认识（该事故值班员错在什么地方，今后应如何防止这类误操作事故，从中吸取哪些深刻教训），加深对该事故的成因及其后果的印象和认识，以防止再次发生类似的误操作事故。

（5）组织运行值班人员深入学习和领会国电公司颁发的《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，特别要有针对性的、反复学习防止电气误操作事故一章的内容。每个基层运行班组要拿出一个如何贯彻落实该章2.1-2.4条款内容的办法。

（6）提高运行值班人员的技术素质和安全意识，采用多种方式对运行人员进行培训，每季度请有经验的老师讲课，请有丰富值班经验的人员向年轻人传授技术经验，每半年对运行人员进行1次 技术鉴定考试。应大力提倡新老工人签订“一对一”和“一帮一”的师徒培训合同，以促使年轻人更快地胜任独立运行值班工作。

（7）大力开展反习惯性违章活动。让每个运行人员都能模范遵守各种规章制度，处处贯规，严于律己，不但自己遵章，而且还要关心他人，共同关心安全生产。同时，各级领导，各生产部门专责、要经常到生产现场、指导生产，关心生产，查处违章作业，以促进基层班组。

2、通辽电业局河西变带地刀送电事故

2004年4月5日17时，东北220kV河西变电站220kV电（通辽电厂）河I线由旁路恢复本身开关送电，在进行送电操作过程中带地刀合线路刀闸，导致电河I线两侧开关跳闸。当时电河I、II线带河西一次变#1主变、220kV河甘线、220kV河开线运行。电河I线跳闸后，河西一次变全部负荷由电河II线供电。18：31电河I线恢复正常运行。

事故经过：4月5日7时55分，通辽电业局河西变第一值在进行对开关、电流互感器检修、试验过程中，由于开关、电流互感器试验需要拉开电河＃1线乙刀闸与电流互感器间的225167接地刀闸，工作结束后检修人员自行合上该接地刀闸，并向值班长做了汇报，值班长没有及时将模拟盘与现场实际对位，只是向接班二值做口头交待，也没有按照规定填写运行记录，致使交班时模拟盘与实际位置不对应，为下一步操作埋下隐患。第二值在继续执行操作任务时，只在模拟盘上核对了接地刀闸在开位后（实际上已在合位），没有按操作票要求核对设备状态，也没按操作顺序操作，17时00分直接跳项合上 22516乙刀闸（该“五防系统”属99年早期产品，无刀闸状态检测功能），导致误操作事故发生。

事故原因：

这次事故是由于值班员违反安全规程规定，现场安全措施与模拟屏不符，交接班制度执行不严，记录不全。倒闸操作过程中不严格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，操作票越项操作，五防闭锁功能不全是造成事故的主要原因。

防范措施：

（1）严格执行交接班制度，模拟屏与设备实际位置必须一致。（2）完善防误闭锁装置，使其达到五防闭锁要求。（3）对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。（4）检修设备送电前，检查送电范围内确无接地短路线要到位。（5）按照“四不放过”的原则，从安全思想、安全生产管理制度等方面查找存在的漏洞。

3、黑龙江牡丹江电业局220千伏牡北变电站带地刀合刀闸事故

2004年5月29日17时39分，黑龙江牡丹江电业局220千伏牡北变电站部分设备由检修转运行操作工作中，由于操作票中未列入“拉开220千伏母旁D2670接地刀闸”，监护人、班长、所长又没有认真审核操作票，在模拟预演中也没能发现模拟盘中的220千伏母旁甲刀闸和丙刀闸间的D2670地刀在合位，而且防误装置功能上存在缺陷，该接地刀闸与母旁2670甲、丙刀闸间没有电气闭锁。致 使发生带地刀合刀闸的恶性误操作事故。造成220千伏牡北变电站全停（事故前检修方式为甲母单母线运行），损失负荷9.6万千瓦，电量5万千瓦时。18时35分系统恢复运行。

事故原因：

这时一起运行人员违反安全规程规定，填写操作票漏项，操作票审核走过场，操作票多人审核不认真，模拟操作、倒闸操作过程中不严格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，设备送电时没有检查送电范围内确无接地短路线。五防闭锁装置存在缺陷，形同虚设，从而造成的恶性误操作事故。

防范措施：

（1）严格执行倒闸操作票管理规定，认真履行倒闸操作票填写、审核手续，严格执行倒闸操作设备三核对。对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

（2）对接地线进行严格管理，设备送电时要对送电范围内的设备进行认真检查，确保无接地短路线。

（3）严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置。（4）加强安全管理，按照“四不放过”的原则组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因，加深对该事故的成因及其后果的印象和认识，以防止再次发生类似的误操作事故。

4、秦皇岛电力公司220千伏徐庄变电站停电事故

2004年2月20日，秦皇岛电力公司220千伏徐庄变电站运行人员在146开关代102开关的操作中，由于操作票漏项，没有将102开关CT端子“退出”差动回路，致使2号主变差动保护动作，导致110 千伏2主号变停运，造成了一起人为责任事故。

事故原因：运行人员填票及审票把关不严，操作票漏项，没有将102开关CT端子“退出”差动回路，造成差动保护动作。

防范措施：

（1）加强操作票管理，严把操作票的填票关和审核关。（2）加强运行人员的业务培训，提高其业务素质。

（3）采用防止人员失误的技术措施（如在操作票中增加逻辑闭锁关系）。

5、重庆500千伏长寿变电站带电合地刀事故

2005年1月26日，重庆电力科学试验研究院在500千伏长寿变电站从事500千伏陈长一线设备#5053、#5052开关、CT预试工作。12时20分，变电站值班员配合重庆电研院高压试验人员进行#5053开关并联电容器介损的试验工作，在进行“分相拉开#505327接地刀闸”操作时，值班员未认真核对设备编号，误开了#50532刀闸A相的机构箱。发现后，去取钥匙准备锁好#50532刀闸A相的机构箱时，试验工作负责人走到#50532刀闸A相的机构箱处，也未核对编号，擅自合上三相刀闸电机总电源并错按了“汇控合闸”按钮，使得#50532刀闸合上，引起500千伏 #2母线A相接地，母差保护动作，跳开了500千伏长万二线#5032、陈长二线#5043开关。

事故原因：这次事故是由于试验人员工作中带接地线合闸造成的。设备试验过程中，试验人员和值班员之间配合出现偏差，值班员在倒闸操作时，违反《安规》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，误开了#50532刀闸A相的机构箱，未及 时采取有效闭锁措施；试验人员未得到值班员许可、监护情况下，未核对设备名称、编号和位置，擅自操作，以致造成此次事故。

防范措施：（1）设备检修过程中，因检修工作要求，需值班员配合进行临时操作，必须有值班员进行或在值班员监护下进行，严禁检修工作人员未经值班员许可或监护下，擅自操作。（2）设备检修过程中的临时操作，必须由两人进行，并严格执行监护复诵制和操作票制度，严禁单人操作。（3）加强变电站值班员对防误闭锁管理规定的学习，严格执行解锁操作程序和规定。

6、甘肃兰州公司220千伏淌沟变带环流拉刀闸事故

2005年4月22日甘肃兰州供电公司220千伏淌沟变电站运行人员在倒闸操作过程中，由于操作人员错误填写了操作票（开关两侧刀闸操作顺序错误），并违规擅自使用“万能钥匙”解锁操作，造成带环流拉刀闸，弧光引起三相短路的恶性误操作事故。

事故原因：是运行人员严重违反安全工作规程，填写、审核、使用错误的操作票进行操作，在微机五防闭锁装置模拟操作，系统提示“操作步骤错误”的情况下，违规擅自使用“万能钥匙”解锁操作，造成带环流拉刀闸。

防范措施：（1）严格执行倒闸操作票管理规定，履行倒闸操作票填写、审核手续。（2）严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置，并严格执行设备解锁批准手续手续，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁工具。（3）对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

7、某电业局220千伏变电站由违章指挥引起的误操作事故。

一、事故经过

事故前35kV系统运行方式：35kV＃

1、＃2母线分列运行，＃1主变代＃1母线、高粘线、旁路经＃4母线代高夏线运行，＃2主变代＃2母线、高鲁线、高化线、高柏线、＃1所变运行，＃2所变、母联300开关、＃1电容器组、＃2电容器组热备用，高夏线315开关停电检修。

8月28日10时21分，高密站站长栾××接调度命令进行“35kV高夏线由旁路310开关倒回315开关运行，旁路310开关冷备用”的操作，栾××接令后，命令监护人田××，操作人钟××操作。栾××与田××一起到模拟屏前核对操作票，对田××说：“旁路的2刀闸、4刀闸今天还要用，操作完后把310－2刀闸合上”，并安排田××、钟××一同操作。当操作进行到拉开旁路310开关解环后，就想当然地将旁路310开关转成＃2母线热备用。未执行操作票中“拉开旁路310-1刀闸”,而错误地合上了“旁路310-2刀闸”,造成了35kV＃

1、＃2母线用刀闸并环，后又错误地拉开了旁路310-1刀闸，造成用刀闸将35kV＃

1、＃2母线解环。此时，＃

1、＃2主变35侧保护动作，301、302开关跳闸，35kV＃

1、＃2母线失压。

二、事故原因分析

1、监护人田××、操作人钟××在操作过程中未严格执行“操作票”是导致本次事故的直接原因。

2、操作下令人栾××在下达操作任务时，未履行操作票审核签 字手续，并且要求操作人员执行操作票以外的操作，连续两次违章指挥是导致这次事故的主要原因。

3、“防误闭锁”装置未完善，为本次操作埋下了隐患,也是本次事故的客观原因。

4、监护人田××、操作人钟××对新上设备、系统运行方式掌握不熟，造成了错误判断，是本次事故的次要原因。

5、变电运行工区对本次倒闸操作监督、监护不到位，未严格把关，是这次事故的次要原因。

6、变电运行工区对运行人员培训不力，也是本次事故的次要原因。

三、采取的防范措施

1、召开全局运行人员会议，严格执行“两票三制”，在今后的操作中全面开展“风险分析”、“规范操作”，从思想上、行动上消灭违章，确保“三个安全”。

2、加强人员现场培训，提高人员业务素质。

3、尽快完善“五防闭锁”功能，杜绝装置性违章。

4、加强到位监督，严格根据到位标准进行现场到位监督。

5、认真做好“五防闭锁”的选型和运行管理，闭锁装置的选型要充分征求车间使用人员的意见，抓好工程施工中闭锁工程管理，确保闭锁装置与主设备一起投运。

8、陕西渭南供电局110千伏韦庄变带接地刀闸送电事故

2005年5月21日，陕西渭南供电局在进行110千伏高韦Ⅱ线 停电检修恢复送电时，由于接地刀闸拉杆与拐臂焊接处在操作中断裂，导致接地刀闸在未与主设备触头完全断开的情况下，带接地刀闸送电的恶性误操作事故。

事故的原因是由于运行人员误认为接地刀闸断开，带接地刀闸送电造成的。运行值班人员未认真执行倒闸操作的有关规定，操作后不检查核对刀闸实际位置，当值值长又没按规定对操作的正确性进行复核。致使在接地刀闸拉杆与拐臂焊接处断裂、接地刀闸未与主设备触头完全断开的情况下，误认为接地刀闸已拉开，并汇报调度操作结束，造成本次恶性误操作事故的发生。

防范措施：（1）严格执行倒闸操作票管理规定，每操作完一步，应检查无误后做一个“”标记，全部操作完后进行复核。（2）检修设备送电前，检查送电范围内确无接地短路线要到位。（3）对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

9、江西宜春供电公司220KV袁州变电站误操作事故

2004年8月20日，江西宜春供电公司220KV袁州变电站萍袁线、分袁线轮流倒旁路运行，分别处理萍袁线2142刀闸、分袁线2112刀闸触头过热缺陷。2142刀闸消缺结束后倒回本开关运行操作过程中，由于检修人员和运行人员未认真检查检修后隔离刀闸的具体位置，萍袁线2142刀闸未完全断开处于半合状态，运行人员在操作2141刀闸时，又未核对2142刀闸状态，造成220KVI母线对2142刀闸动静触头间隙击穿，通过220KVII母线接地刀闸接地，引起母差保护动作，导致2个220KV变电站和14个110KV变电站停电。事故原因：

220KV袁州变电站运行人员应检修人员要求将2142刀闸动、静触头手动摇至相距30厘米左右。但检修工作结束后检修人员没有通知运行人员复位，运行人员又没有对刀闸检修情况进行验收，给事故留下了重大隐患，运行人员操作时没有认真核对现场设备状态，致使操作2141刀闸时，2142刀闸、220kVII母线注入接地刀闸，导致220kVI母线差动保护动作，开关跳闸，是造成此次事故的主要原因。

防范措施：

1、加强全员安全思想教育和业务培训，进一步提高一线人员安全意识和安全技术素质，加大对《安全生产法》《安规》《运行规程》《电气两票管理规定》《防误闭锁管理规定》各项安全生产规章制度的学习、贯彻力度。

2、切实有效的落实工作现场安全措施、组织措施和技术措施，尤其是加强“两票三制”的全过程执行和现场安全监督检查。

3、扎实地开展反违章活动和危险点分析预控工作，加大对违章行为的考核力度。对班组存在的习惯性违章现象进行全面检查。结合工作现场情况，制定具体的防范措施。

4、加强对一线班站的安全管理，建立健全以落实岗位责任制为核心的安全制度。施工班组必须认真开好班前、班后会，做好技术交底和安全措施交底，重视并做好工作验收和工作现场清理。

10、华北秦皇岛电力公司220千伏五里台变电站误操作事故 2005年4月20日，华北秦皇岛电力公司220千伏五里台变电站，在进行开关检修预试倒闸操作中，运行人员走错间隔，也未核对刀闸编号，就擅自解锁拉闸，造成带负荷拉刀闸的恶性误操作事故（全过程操作均有监护人）。

事故过程：6时7分，五里台变电站开始进行倒闸操作，当操作到“合314-4”刀闸时由于该刀闸微机挂锁故障，无法用电脑钥匙进行操作，操作人员便擅自使用万能钥匙解锁进行操作，操作完此项后，操作人员根据规定对后续操作重新进行模拟。但是，运行人员未将模拟盘与现场实际设备状态恢复一致，在操作“拉开345”开关时电脑钥匙又无法进行正常操作。此后，操作人员再次擅自使用万能钥匙解锁进行操作（以后的所有操作均为解锁操作）。当由35kV设备区转向110kV设备区进行第121项“拉开110kV102-3”刀闸操作时，错走间隔将110kV101-3刀闸误认为是102-3刀闸，在没有核对设备编号的情况下解锁打开101-3刀闸锁，7时14分将110kV #1主变101-3刀闸带负荷拉开，造成110kV #1主变差动保护动作跳闸。

事故原因：

这次事故是由于运行人员带负荷拉刀闸造成的。操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，违反《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置，并严格履行设备解锁批准手续，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁工具（钥匙）。

2、操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。

3、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。

11、山西临汾500千伏变电站

6月4日，500千伏系统为正常方式运行，220千伏A母单母运行，B、C母计划停电。19时左右，变电站调试人员（山西省电科院）进行母联270遥控测试五防系统，要求断开C母线上的三组接地刀闸，经批准操作人、监护人，带着解锁钥匙去现场执行操作。分别拉开2C10、2C20接地刀闸后，当准备操作2C30时，天气突变下起暴雨，匆忙中监护人、操作人穿越遮栏，走到220千伏A母2A50接地刀闸位置，在没有认真核对设备编号的情况下，打开了2A50闭锁锁头，操作2A50刀闸，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。致使220千伏A母双套母差保护动作，母线所带#1主变和八条220千伏线路开关跳闸，A母失电。同时造成220千伏里村、绛县变电站220千伏侧电源中断，110千伏系统孤网运行。系统低频低压减载装置动作切除负荷106MW，没有造成人身伤害和设备损坏。21时44分，系统恢复正常运行。

事故原因：

这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，未严格执行《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备 名称、编号和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、严格执行倒闸操作票管理规定，操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。

2、严格执行防误闭锁装置使用管理规定，履行设备解锁批准手续，解锁前核对设备名称、编号和位置。

3、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。

12、湖北500千伏双河变电站带地刀合隔离开关

9月19日，发生一起带地刀合隔离开关的电气误操作事故，造成500千伏双河变电站220千伏母线失压。

9月19日，220千伏#3母线停电接入双221刀闸引线工作完工。运行值班长告诉刀闸检修人员王××，220千伏双261刀闸B相电动操作不动，要求立即处理。刀闸检修人员王××在未办理工作票的情况下,便与本班另外两名工作人员共同到现场处理缺陷。因双261刀闸激励条件不满足，王××便短接闭锁回路，推上了分合闸电源，试合双261刀闸。由于#3母线互034接地刀闸在合位，造成带地刀合刀闸，导致#4母线差动保护动作，8台220千伏开关跳闸。8条线路对侧开关跳闸，其中双家线、双余线、胡双一回、胡双二回、双郢线对侧开关三跳，其余开关重合成功。双郢线三跳造成馈供的220千伏郢中变电站220千伏母线失压，由于郢中变110千伏备自投动作成功，没有造成全站停电，损失负荷1.8MW。

事故原因：

这次事故是由于检修人员带接地刀闸合刀闸造成的。检修人员 未办理工作票进入现场处理缺陷，并擅自解锁防误闭锁装置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、严格执行工作票管理规定，严禁无票作业。

2、严格执行防误闭锁装置使用管理规定，履行设备解锁批准手续，解锁前核对设备名称、编号和位置。

3、必须严肃开、收工会制度，不论一、二次回路的工作，必须进行危险点分析，制定相关措施。

13、陕西330千伏沣河变发生一起恶性误操作事故

事故经过：12月21日13时26分，陕西咸阳供电局330千伏沣河变接咸阳地调令：将沣机开关检修转运行，旁母运行转冷备用。沣河变操作人、监护人在填写完操作票进行模拟操作中发现，防误闭锁系统故障，信号无法传输，便登记后取来万能钥匙到现场进行操作。13时58分，在执行操作票第一项操作“拉开112577沣机开关线侧地刀闸”时，将同一构架水泥支柱上的112567沣机线接地刀闸合上，造成沣机线短路接地，沣河变#2主变三侧开关跳闸。事故未造成对外停电，但由于故障时系统电压瞬时降低，造成西安西北郊部分用户无压释放动作，损失18.1万千瓦负荷，5分钟后负荷基本恢复。

事故原因：

本次事故是一起因值班操作人员责任造成的恶性误操作事故，事故暴露出安全管理、设备缺陷管理、监护操作等多方面的问题。

这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，未严格执行《国网 公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。

2、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。

3、完善防误闭锁装置，严格执行防误闭锁装置使用管理规定，履行设备解锁批准手续，解锁前核对设备名称、编号和位置。

14、湖南500kV民丰变电站恶性误操作事故

事故经过：2005年1月14日11时13分，湖南500kV民丰变电站进行刀闸检修工作，需要“220kV#2母线运行，#1母线停电转检修状态”，在操作220kV#1母母线接地刀闸时，操作人员走错间隔，带电误合220kV#2母母线接地刀闸，母差保护动作，造成变电站220kV母线全停。当时变电站有9条220kV出线运行，其中馈电线民（链）钢线备自投成功，未损失负荷，也未造成人员伤亡。11时45分，民丰变220kV#2母恢复运行，12时22分跳闸开关全部恢复。

原因分析：这次事故是由于操作人员走错间隔，带电合接地刀闸造成的。操作人员在倒闸操作过程中，严重违反《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，现场操作时唱票、手指铭牌核对设备、复诵流于形式，操作人没有独立操作意识，未起到相互监督作用，严重违反防误闭锁装置使用管理规定，设备接地前未进行验电，以致造成此次事故。

防范措施：

1、对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

2、操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置，严格执行设备解锁批准手续，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁工具（钥匙）。

4、完善操作票使用规定，设备接地前，验明设备确无电压后，方可进行接地；对无法进行直接验电的设备，可以进行间接验电，并列入操作票逐项操作。

15、湖北武汉供电公司220kV花山变电站恶性误操作事故

事故经过：2005年4月5日，110kV花石线花32开关停电检修，变电运行二部停电检修票填写了三张第一种工作票，其中一张为：CT和耦合电容器试验。当日，试验班到站报开工，根据工作票所列安全措施，当值运行乙班值班长（工作许可人）安排两名工作人员在耦合电容器靠线路侧C相装设了一副临时接地线，并在工作票上作了注明，但当值运行乙班值班长未在工作日志填写临时接地情况。4月6日，运行丙班到站接班，交接班时未交代临时接地情况，交接班巡视也未发现，也未检查巡视安全工器具室。所有检修工作报完工后的6个小时中的定期巡视，也未发现临时接地线。21：42，花石线花32开关线路送电操作时，造成带地线合闸。

原因分析：这次事故是由于运行人员带地线送电造成的。运行人员严重违反《国网公司电力安全工作规程》4.4.13条（装、拆接地线，应做好记录，交接班时应交待清楚）规定，接地线交接班时未交待清楚，模拟板设备状态与现场实际设备状态不符，且装设的临时接地线达不到防误闭锁要求，交接班人员在交接班时未认真、全面地核对现场设备的运行状况及接地线的布置状况，也不检查安全工器具室，交接巡视工作形同虚设，运行人员日常定期巡视不到 19 位，当日多次巡视均未发现临时地线，修、试、校工作完毕现场验收把关不严，因工作需要装设的临时接地线未及时拆除，送电时，未检查送电范围内确无接地短路，以致造成此次事故。

防范措施：

1、完善设备防误闭锁装置，将临时接地线纳入防误闭锁程序管理。

2、对操作人员实行标准化操作培训，倒闸操作严格按照倒闸操作程序进行操作，使模拟板设备状态与现场实际相符。

3、完善交接班制度，交接内容清晰、齐全，交接检查内容全面。

4、提高设备巡视质量，方式发生变化的一、二次设备安排专人进行巡视检查。

5、细化倒闸操作工作程序，倒闸操作填写倒闸操作步骤票，检修间隔送电前应检查核对安全工器具室接地线情况。16、500kV南昌变电站事故

2002年7月3日17时47分，500kV南昌变电站在查找＃1主变直流回路接地时，变电站值班人员未向调度申请，也未遵守本站现场运行规程要求，在没有采取相应安全措施的情况下，擅自打开主变C相绕组温度计表壳检查二次回路，并误碰＃1主变绕组温度高保护跳闸接点，导致南昌变的＃1主变三侧开关跳闸（事故前江西电网仅通过500kV凤（凰山）南（昌）线及南昌#1主变与华中主网联系，当时江西电网通过该主变向华中主网送电15万千瓦），事故造成江西电网与华中主网解列，江西电网频率上升至50.44赫兹。

事故发生后，南昌变的当班值班员未及时向华中网调调度员汇报事故情况和原因，而是擅自合上＃1主变的高压侧开关对主变充电，20 并合上主变的低压侧开关。在合主变中压侧开关，试图将江西电网并入华中主网时，由于江西电网与华中电网频率差较大，中压侧开关同期合不上。华中网调值班调度员通过调度自动化系统发现南昌变遥测开关量变位后，立即与南昌变联系并制止南昌变的继续操作。经了解情况后，17时59分，在华中网调值班调度员的指挥下，江西电网与华中主网恢复并列运行。

这次事故暴露以下几方面的问题：（事故原因）

(1)值班人员严重违反了现场规程、调度规程和调度纪律。按照现场规程规定，查找直流接地时应提前向调度部门汇报。另外，在处理主变绕组温度计缺陷时，未按规定采取相应的安全防范措施。事故发生后，现场值班人员无视电网安全，未按调度规程规定及时向调度汇报事故情况和原因，而擅自越权操作主变开关。(2)站领导带头违章。查找直流接地和擅自操作主变开关等一系列违章操作都是在该站领导的直接指挥下进行的，暴露出该站对安全工作不重视，安全管理混乱。

(3)，运行值班人员在未采取任何安全措施和未经许可的情况下，擅自打开表计检查二次回路是越权违章行为。

(4)对设备维护不到位。主变的绕组温度计内部严重氧化，设备密封不严，致使雨水进入，导致两路直流回路接地。

防范措施：

（1）加强现场规程、调度规程的学习并严格执行，严肃调度纪律。（2）加强安全管理，加大反违章的力度。

（3）进一步明确变电站检修、运行人员的责任，规范作业行为。（4）加强设备维护，及时消除设备存在的缺陷，保障设备健康运行。

17、某220kV变电站运行人员误入带电间隔事故

事故经过：该站当天35kV#2母线停电，PT、避雷器检查试验，35kV #1母线运行，站长安排副值胡××、值班员吴×更换35kV#2母线标示牌，两人在拆除旧标示牌时，由于距离不够，想打开临近的出线301－2刀闸的网门进行工作，便向值班负责人汇报需打开301－2刀闸的网门，值班负责人刘××未加思索，就从口袋中取出万用钥匙（前一天使用未封存），交给副值胡××，胡××打开301－2的网门后进入，这时301－2下闸口对人体放电，35kV母差保护动作，35kV#1母线停电，胡××严重烧伤，跟在后面的吴×面部轻微烧伤。

事故原因：

（1）胡××、吴×业务水平低，安全意识淡薄，没有意识到301－2下闸口带电。擅自使用解锁钥匙解锁。

（2）站长张××安排工作不当，没有意识到此项工作存在的危险。

（3）风险分析流于形式，在停电准备会上对更换35kV#2母线标示牌存在的隐患没有任何人提出疑问。

（4）值班负责人刘××严重违反安规2.3.6.4条（解锁钥匙应 封存保管，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁钥匙，解锁钥匙使用后应及时封存）对解锁钥匙的使用规定，使用后未及时封存，越权批准使用解锁钥匙。

（5）万用钥匙管理混乱。

三、采取的措施：

（1）加强职工安全教育，提高职工的安全意识和自我保护意识。（2）加强职工培训，提高职工业务水平。

（3）控制好“九种人”，将人员的精神状态纳入到风险分析中。（4）在进行类似辅助性工作时，一是检查工作地点确在地线保护范围内，二是工作前对临近的设备进行验电。

（5）加强万用钥匙的管理，认真执行安规及两票执行规定中对解锁钥匙的使用规定。

18、福建厦门电业局人身灼伤事故

一、事故简要经过

2006年2月24日12时34分47秒，福建厦门电业局220kV安兜变10kV江头Ⅱ回906（接于10kV Ⅱ段母线）线路故障，906线路保护过流Ⅱ段、过流Ⅲ段动作，开关拒动。12时34分49秒安兜变2号主变10kV侧电抗器过流保护动作跳＃2主变三侧断路器，5秒钟后10kV母分备自投动作合900断路器成功（现场检查906线路上跌落物烧熔，故障消失）。#

1、#2站用变发生缺相故障。

值班长洪××指挥全站人员处理事故，站长陈××作为操作监护人与副值班工刘××处理906开关柜故障。洪××、陈××先检 23 查后台监控机显示器：906开关在合位，显示线路无电流。12时44分在监控台上遥控操作断906开关不成功，陈××和刘××到开关室现场操作“电动紧急分闸按钮”后，现场开关位置指示仍处于合闸位置；12时50分回到主控室汇报，陈××再次检查监控机显示该开关仍在合位，显示线路无电流；值班长洪××派操作人员去隔离故障间隔，陈××、刘××带上“手动紧急分闸按钮”专用操作工具准备出发时，变电部主任吴××赶到现场，三人一同进入开关室。13时10分操作人员用专用工具操作“手动紧急分闸按钮”，开关跳闸，906开关位置指示处于分闸位置，13时18分由刘××操作断9062隔离开关时，发生弧光短路，电弧将操作人刘××、监护人陈××及变电部主任吴××灼伤。经厦门市第一医院诊断，吴××烧伤面积72%（其中III°44%）;刘××烧伤面积65%（其中III°33%）;陈××烧伤面积II°10%。

二、原因分析

1．906开关分闸线圈烧坏，在线路故障时拒动是造成#2主变三侧越级跳闸的直接原因。

2．906断路器操动机构的A、B两相拐臂与绝缘拉杆联接松脱造成A、B两相虚分，在断开9062刀闸时产生弧光短路；由于906柜压力释放通道设计不合理，下柜前门强度不足，弧光短路时被电弧气浪冲开，造成现场人员被电弧灼伤。开关柜的上述问题是人员被电弧灼伤的直接原因。

3．综自系统逆变电源由于受故障冲击，综自设备瞬时失去交流电源，监控后台机通讯中断，监控后台机上不能自动实时刷新900 开关备自投动作后的数据。给运行人员判断造成假相，是事故的间接原因。

4．现场操作人员安全防范意识、自我保护意识不强，危险点分析不够，运行技术不过硬，在处理事故过程中对已呈缺陷状态的设备的处理未能采取更谨慎的处理方式。

5、该开关设备最近一次在2002年4月7日小修各项目合格，虽然没有超周期检修，但未能确保检修周期内设备处于完好状态。

三、防范措施

1．对同类型开关开展专项普查，立即停用与故障开关同型号、同产家的开关。

2．对与故障开关同型号、同产家的开关已运行5年以上的，安排厂家协助大修改造，确保断路器可靠分合闸，确保防爆能力符合要求。

3．检查所有类似故障开关柜的防爆措施，确保在柜内发生短路产生电弧时，能把气流从柜体背面或顶部排出，保证操作人员的安全。对达不到要求的，请厂家结合检修整改。

4．检查各类运行中的中置柜正面柜门是否关牢，其门上观察窗的强度是否满足要求，不满足要求的立即整改。

5．高压开关设备的选型必须选用通过内部燃弧试验的产品。6．检查综自系统的逆变装置电源，确保逆变装置优先采用站内直流系统电源，站用交流输入作为备用，避免事故发生时交流电源异常对逆变装置及综自设备的冲击，进而导致死机、瘫痪等故障的发生。

7．运行人员在操作过程特别是故障处理前都应认真做好危险点 25 分析，并采取相应的安全措施。

8．结合“爱心活动”、“平安工程”，加强生产人员危险意识和自我保护意识的教育及业务培训。

变电运行工区反事故措施

为认真吸取福建厦门电业局人身灼伤事故教训，切实做好人身安全防范，特制定本措施。

1、各操作队（变电站）在集中安全活动或交接班的时间组织全员认真学习国网公司转发的《福建厦门电业局人身灼伤事故报告》，举一反三，认真吸取教训，落实反事故防范措施，把人身安全放在首位，切实提高全员安全意识和自我保护的能力。

2、倒闸操作开关时严禁就地手动操作开关，能实现远方操作（包括保护屏和后台机）功能的开关一律在远方操作；检查开关操作后的位置必须以两个及以上的判据来检查开关确已操作到位。

3、开关拒动（失灵）事故处理时，首先要断开故障开关的控制电源和操作电源，其次及时联系调度申请断开上一级电源开关，将故障开关与运行系统完全隔离，等候抢修人员检查处理。

4、在后台机检查某台设备电气量变化时，要与其他设备电气量的变化进行分析、比较，以免后台机死机后造成误判断。

19、某公司温水变电站支柱瓷瓶断裂事故

2004年3月13日按计划进行220 kV温水变电站春季检修工作。7:40该站值班员执行拉开201-1刀闸的操作，当导电摺架下落至中间位置时，201-1刀闸B相支持支柱绝缘子断裂，在跌落过程中搭在201-1与201-2刀闸间A相连线上，并将A相支柱瓷瓶拉断，造 成220kV#2母线A、B相相间短路，220kV母线保护屏发“I、II母线电流断线”信号，没有动作，线路对侧开关跳闸，温水站全站停电。

该刀闸为GW6—220型剪刀式刀闸，是沈高98年产品，其中瓷瓶为抚顺电瓷厂产品，95年10月产，该刀闸于98年5月投运。B相支持支柱绝缘子断裂点为下节上法兰处，A相支持支柱绝缘子断裂点为下节下法兰处。支柱绝缘子断裂原因是产品质量不良。

事故原因：

（1）支柱绝缘子产品质量不良断裂是造成本次事故的主要原因。（2）在倒排操作过程中，切换继电器存在质量问题，切换继电器不能启动自动互联引起I、II母电流断线继电器动作，闭锁了母线保护，造成了事故扩大。

（3）运行人员操作中没有发现母线保护屏发出 “I、II母线电流断线” 的异常信号而及时进行处理，是造成母差保护拒动的另一重要原因。防范措施：

（1）对同类型的支柱绝缘子进行全面检查，对存在质量问题的进行更换。

（2）倒母线前，将切换回路强制互联（投入互联压板）。（3）操作中要加强监护，正确选择撤离方向，确保人身安全。（4）操作中要加强有关二次信号的检查、判断，发现继电保护及自动装置异常时，立即停止操作，防止继电保护及自动装置误 动或拒动造成事故。

第二篇：某站误操作事故案例分析

***变电站误操作事故案例分析 事故概述

***变电站在220千伏Ⅳ母恢复送电操作过程中，发生带接地刀闸合开关误操作事故，共造成约22万千瓦的负荷损失。事故过程及原因

事故过程：事故前220千伏墨山Ⅰ、Ⅱ线开关及刀闸拉开，247、248开关及线路转检修状态，24720、24730、24740及24820、24830、24840接地刀闸在合位。由于工作需要，保护调试人员要求变电运维人员合上220千伏墨山Ⅰ、Ⅱ线247、248开关及2472、2482刀闸，保护调试工作完成后，运维人员未及时拉开 2472、2482 刀闸，恢复现场安全措施，导致本应处于冷备用状态的220千伏Ⅳ母实际上处于接地状态，最终在运维人员恢复送电过程中，发生了带接地合闸的误操作事故。

事故主要原因：一是现场工作中操作人员随意使用 GIS 联锁开关操作钥匙；二是未按规定执行五防退出批准流程；三是没有按调度令要求到现场认真检查核对设备状态。安全隐患分析

通过分析，上述事故除暴露出“两票三制”执行不到位、防误操作管理不严格、现场工作组织管理不力等管理方面的问题外，在防止电气误操作技术措施的全面性和强制性方面暴露出一些技术问题和安全隐患，具体如下：

3.1解锁钥匙完全依赖管理措施，缺乏强制性技术措施 事故所在的变电站，GIS解锁钥匙的管理、使用完全依赖管理措施，流于形式，事故中，操作人员轻松获取到GIS解锁钥匙执行解锁操作，为后来事故的发生埋下了隐患。

3.2 变电站防误系统未关联设备的解锁操作，间隔层在解锁的情况下，防误系统未对现场解锁操作进行有效识别

事故所在变电站的站控层防误系统与间隔层电气闭锁之间毫无联系，间隔层防误解锁并未告知站控层防误系统，导致运行人员在站控层防误模拟开票时，未能及时制止错误的操作。

3.3防误闭锁装置不满足全面性要求，没有覆盖检修操作，在试验完成后，未能保证检修设备恢复到检修前状态 事故所在变电站的站控层防误系统、间隔层电气闭锁没有检修功能，遇到违反逻辑的操作，只能采取解锁的方式，且系统在检修结束后并未检查所有设备状态是否恢复到检修前的状态。

3.4站控层防误主机和间隔层电气联锁的防误逻辑不完善，在操作母联隔离开关时，未判断没有直接相连但电气上已经连通的接地刀闸的状态 事故所在变电站的站控层防误系统、间隔层电气闭锁的防误逻辑不完善，只判断直连设备的状态，没有判断电气上已经连通的设备状态。

3.5该站一次设备的防误闭锁不满足强制性要求

事故所在变电站的站控层采用的是监控防误一体化系统，多采用软件逻辑的方式实现防误闭锁，这种不符合闭锁强制性要求的方式存在极大的安全隐患；该站的间隔层，完全依赖一次设备自带的电气闭锁，只能实现间隔内就地电动的防误闭锁功能，不能实现跨间隔、远方及就地手动操作的防误闭锁功能。4 建议

针对以上问题，除加强人员培训、管理外，建议采取以下技术措施：

4.1 防误全面性的建议

全面性不仅包括设备操作的不同地点，也包括在不同工作方式下的操作，如检修。现在存在一些防误不全面的现象，特别是现在设备技术进步，多采用组合电器，如GIS设备，认为设备本身已经具有了完善的“防误”功能，不必再考虑防误，但实际上在一些特殊模式下，如检修中，仍存在防误问题，存在严重安全隐患。

建议对不同的设备的“全面性”，能有明确的说明，要考虑装置

所有可能的操作情况，即使是不经常操作的方式，也必须纳入防误中。

4.2 增加检修闭锁功能

处于检修状态下的设备，能够开出检修票，完成相应的开锁操作，检修票结束后，防误主机自动检查设备状态是否恢复到开票前的状态，如果未恢复则禁止模拟开票。

4.3 采用技术性性措施,把解锁钥匙的管理纳入到变电站防误体系中

当前无论哪种防误闭锁装置，都存在解锁钥匙。虽然已经有了严格的解锁钥匙管理制度，绝大多数能按规定执行，但总存在风险。

解锁钥匙管理机的使用，可以解决解锁钥匙使用时流程中审批、管理问题，并能够同防误系统形成有机的整体，解锁钥匙放回的信息可通知站控层防误主机，防误主机自动判断，设备状态是否正确，如果错误则禁止模拟开票，并实现操作权的唯一性管理。

4.4完善防误主机逻辑

在进行防误判断时，应从全站的角度出发，不仅仅判断直连设备的状态，而是判断与该设备有电气连接关系的所有设备，避免由于特殊情况（如检修）造成防误判断不全面而发生的误操作事故。

4.5防误强制性建议

无论在远方还是就地操作，防误闭锁锁具都应满足强制性要求。在电动设备的远方操作控制回路中，串接遥控闭锁继电器，该继电器由微机防误系统主机控制，平时处于闭锁状态，在有操作任务且通过了防误主机逻辑验证后，遥控闭锁继电器才能进行解锁，操作完成后，遥控闭锁继电器恢复闭锁。在就地操作时，无论是哪种操作方式，都要有相应的强制性闭锁措施。

4.6 完善“调控一体化”中的防误功能

在“三集五大”建设背景下，实现“调控合一”，要解决此模式

下防误功能不完善、调控中心防误信息不全、遥控操作缺乏强制闭锁、站间联络线闭锁缺失，以及设备唯一操作权、现场检修防误、多站及多班组并行操作等防误闭锁问题。

总结

***变误操作事故从表面上看是由于人员疏忽大意、违章作业造成的，但通过深入分析可以发现，其防误系统也存在严重缺陷和安全隐患，如果不加以重视，而仅仅依靠管理措施、管理手段加以制约，一旦人员违规操作，类似的事故还会发生。

因此，应针对此事故，除制定相应的管理措施和加大人员培训外，还应对变电站防误闭锁系统从防误闭锁的全面性和强制性要求出发，结合“大运行”、“大检修”新模式下防误的新要求，进行整改和完善，保障电网安全稳定的运行，避免类似事故的发生。

第三篇：2016事故案例分析：送电恶性误操作事故考试试卷

2016事故案例分析：送电恶性误操作事故考试试卷

一、单项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，只有1个事最符合题意）

1、重大危险源评价以__作为评价对象。A．危险厂房 B．反应区 C．一个工厂 D．危险单元

2、成品粉状乳化炸药具有较高的__特性，制造过程中还有形成爆炸性粉尘的可能。A．爆轰 B．物理爆炸 C．自燃 D．阴燃

3、诊断的主要任务是。

A：在诸多致灾因素中找出危险性最高、危害程度最严重的主要因素，并对其成因进行分析，对发展过程及可能的发展趋势进行准确、定量的描述 B：选用企业特性和行业安全生产共性相统一的评价指标体系 C：判断已经发生的异常征兆、可能的连锁反应

D：通过对各种客观的事故记录进行整理、分析和归纳，必要时咨询专家的意见 E：食品生产企业

4、常用的职业卫生统计指标有发病（中毒）率、患病率、病死率和__。A．职业病普查率 B．疑似职业病发生率 C．粗死亡率

D．职业卫生合格率

5、收集资料的方法不包括。A：H常性工作 B：统计报表 C：搜集资料 D：专题调查 E：食品生产企业

6、关于行政许可听证的叙述中，有误的是。A：听证应当公开举行

B：行政机关应当指定审查该行政许可申请的工作人员为听证主持人．

C：行政机关应当于举行听证的七日前将举证的时间、地点通知申请人，利害关系人

D：听证应当制作笔录，听证笔录应当交听证参加人确认无误后或者盖章 E：相对密度(空气=1)为1．19

7、某机构申请安全评价乙级资质，根据《安全评价机构管理规定》，在下列提供的申请材料中，不符合申请资质条件的事项是 A：注册资金400万，固定资产200万，有固定办公场地800㎡

B：有一级、二级、三级安全评价师各6名，其中有注册安全工程师5名 C：法定代表人通过二级资质培训机构组织的相关培训。并考试合格

D：专职技术负责人具高级技术职称和注册安全工程师资格，无安全评价师资格 E：相对密度(空气=1)为1．19

8、获取安全评价机构资质的程序的条件核查实行专家组核查制度，材料核查__人为1组。A．3 B．2 C．4 D．5

9、在行政许可的种类中，适用范围最广泛的一种行政许可，主要适用于直接涉及国家安全、公共安全、经济宏观调控、生态环境保护以及直接关系人身健康、生命财产安全的事项的许可是。A：认可 B：特许 C：核准

D：普遍许可

E：相对密度(空气=1)为1．19

10、要做到“安全第一”，就必须__。A．实行“安全优先”原则 B．完善安全管理

C．严格遵守安全制度 D．做到“预防为主”

11、根据《安全生产检测检验机构管理规定》，检测检验机构未取得资质或者伪造资质证书从事安全生产检测检验活动的，处的罚款。A：5万元以上10万元以下 B：2万元以上5万元以下 C：1万元以上3万元以下 D：5千元以上1万元以下 E：相对密度(空气=1)为1．19

12、《煤矿安全监察条例》规定，煤矿安全检查员发现煤矿矿长或者其他主管人员违章指挥工人或者强令工人违章、冒险作业的，应当。A：立即纠正或者责令立即停止作业

B：立即关闭作业现场，指挥作业人员撤出 C：责令停产整顿或者责令关闭矿井

D：报告上级部门，吊销煤炭生产许可证 E：相对密度(空气=1)为1．19

13、判断声源的距离主要依靠声压和主观经验，一般在自由空间中，距离每增加一倍，相应的声压级将减少__dB。A．1 B．5 C．6 D．10

14、影响能力的因素很多，主要有感觉、知觉、观察力、注意力、记忆力、思维想像力和操作能力等，其中是大脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反映。A：感觉 B：知觉 C：注意力

D：思维想像力

E：立即转移账户上的资金

15、《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》规定，煤矿企业应当免费为每位职工发放__。A．煤矿安全操作规程 B．煤矿职工安全手册 C．煤矿安全生产手册 D．煤矿安全须知

16、某化工厂发生重大火灾、爆炸事故，死亡18人，并摧毁了上亿元的设备。接到事故报告后，厂领导应当及时采取相关措施，但不包括__。A．将临近易燃物移走，防止事故扩大，并保护现场 B．对轻伤者实施急救，将死伤者送进医院

C．及时、如实向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况 D．组织事故调查，并处理责任人

17、眩晕伴听力障碍最常见于 A．晕动病 B．位置性眩晕 C．梅尼埃病 D．迷路炎

E．前庭神经元炎

18、安全标志认证制度属于产品质量认证的范畴，它是由国家授权的__证实某一确定产品符合《煤矿安全规程》或其他技术规范的活动。A．产品质量技术监督部门 B．煤矿安全监察监督部门 C．安全生产监督部门

D．煤炭行业技术监督部门

19、《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》对高危建设项目和国家、省级重点建设项目试运行作出规定，试运行时间应当不少于30d，最长不得超过d，国家有关部门有规定或者特殊要求的行业除外。A：90 B：120 C：150 D：180 E：相对密度(空气=1)为1．19 20、[2009年考题]安装模板时，当支撑成一定角度倾斜，或支撑的表面倾斜时，应采取可靠措施确保支点稳定。对支撑底脚必须采取的措施。A：防滑移 B：防坍塌 C：防断裂 D：防碰撞

E：立即转移账户上的资金

21、易燃介质是指与空气混合的爆炸下限小于__，或爆炸上限和下限之差值大于等于20%的气体，如一甲胺、乙烷、乙烯等。A．3% B．5% C．10% D．15%

22、[2008年考题]在压力容器中要联合使用安全阀和爆破片时，安全阀的开启压力应爆破片的额定爆破压力。A：略低于 B：等于 C：略高于 D：高于

E：立即转移账户上的资金

23、“在编制生产计划时要同时编制劳动保护措施计划，检查生产进度时要同时检查安全 生产情况，如发现问题，负责进行调度，并转告有关部门。”这是____的职责。A：财务部门 B：生产部门 C：总会计师

D：安全专职机构

24、对结构表面外露的模板，其最大变形值不得超过模板构件计算跨度的__。A．1/400 B．1/500 C．1/800 D．1/1000

25、__负责为事故的应急响应提供设备、设施、物资、人员、运输、服务等。A．事故指挥官 B．行动部 C．策划部 D．后勤部

二、多项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项。错选，本题不得分；少选，所选的每个选项得 0.5 分）

1、依据《劳动合同法》，下列内容中，不属于用人单位与劳动者签订的劳动合同中必备条款的是 A：劳动保护 B：劳动条件

C：职业危害防护 D：职业晋升条件

E：相对密度(空气=1)为1．19

2、国家现行的有关安全生产的专门法律有__。A．《安全生产法》 B．《工会法》 C．《消防法》

D．《道路交通安全法》 E．《劳动法》

3、依据《消防法》，公安机关消防机构应当自受理申请之日起个工作日内，根据消防技术标准和管理规定，对公众聚集场所进行消防安全检查。A：3 B：7 C：10 D：15 E：相对密度(空气=1)为1．19

4、按照《关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知》的有关规定，一次死亡 30人以上(含30人)的特别重大事故和党中央、国务院领导有明确指示的特大事故以及社会影响大的未遂事故的有关信息和情况，由__在中央新闻媒体上予以披露、报道与曝光。

A．国家安全监管总局的有关部门 B．省安全生产监督管理局 C．国家劳动保障部门 D．国务院新闻办公厅

E．省、自治区和直辖市人民政府

5、下列选项中，属于尾矿库中的病库的工况的是。A：排洪设施出现不影响安全使用的裂缝、腐蚀或磨损 B：排水井有所倾斜

C：堆积坝外坡未按设计覆土、植被

D：经验算，坝体抗滑稳定最小安全系数小于规定值的0．98 E：坝端无截水沟，山坡雨水冲刷坝肩

6、A铜业公司是某大型企业的控股子公司。2009年，A铜业公司新建采用艾萨熔炼技术生产铜及硫酸的项目。项目于2009年1月开工建设，9月10日投产运行。项目主要工艺设备有艾萨熔炼炉、电炉、余热锅炉等。艾萨熔炼炉产生的高温烟气进入余热锅炉，经热交换后产生蒸汽，热交换后的烟气经除尘净化系统处理后排出。余热锅炉设计额定蒸汽压力2．5 MPa、额定蒸发量35 t／h、额定蒸汽温度350℃。2009年11月24日20时，当班调度甲听到一声巨响，随即在监控系统屏幕上看到余热锅炉有大量蒸汽喷出。甲按照应急救援预案要求立即拉响警报，通知紧急停炉和现场人员撤离，报告公司总经理乙。乙接报后，立即向上级有关部门报告，同时赶往现场指挥救援。21时，经人员清点，仍有5名职工下落不明，乙派2名工人进入现场查看情况，因现场蒸汽太大，2名工人被烫伤。于是紧急外调防护服，救援人员穿上防护服进入余热锅炉房，发现4名职工死亡、1人重伤。事后查明，事故发生时余热锅炉的运行压力2．3 MPa、蒸汽温度310℃，从熔炼炉到余热锅炉的冷却屏波纹金属软管爆裂，大量高温饱和蒸汽喷出，导致现场人员伤亡。此次事故的直接经济损失为420万元。该起事故调查中，针对技术缺陷方面的分析应包括。A：余热锅炉的操作规程

B：冷却屏波纹金属软管的质量 C：余热锅炉的工程设计 D：冷却屏波纹金属软管的爆炸当量 E：A铜业公司的安全生产责任制

7、国家安全生产监督管理总局发布的《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全生产监督管理总局令第15号)对安全生产投入的行政处罚作出了明确规定：生产经营单位的决策机构、主要负责人、个人经营的投资人(包括实际控制人，下同)未依法保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的资金，并可以对生产经营单位处__罚款。A．2万元以上4万元以下 B．1万元以上5万元以下 C．1万元以上4万元以下 D．1万元以上3万元以下

8、依据《安全生产法》的规定，安全设备的__，应当符合国家标准或者行业标准。A．报废 B．维修 C．生产 D．制造 E．检测

9、矿井安全出口是用于矿山开采和__的必经的安全通道。A．掉水

B．提升、运输

C．矿工的安全通道

D．矿山事故发生时紧急撤离

10、__是火灾光生时的正确做法。

A．在高层建筑应注意通道、警铃、灭火器位置，一旦火灾发生，要立即按警铃或打电话

B．低楼层发生火灾后，上层的人应往下跑，以便及时得到救援

C．起火后，如果发现通道被阻，则应关好房门，打开窗户，设法逃生

D．当被大火困在房内无法脱身时，要用湿毛巾捂住鼻子，阻挡烟气侵袭，耐心等待救援，并想方设法报警呼救 E．不能乘普通电梯逃生

11、对从事特种设备的设计、制造、安装、修理、维护保养、改造的单位实施资格许可，并对部分产品出厂实施安全性能监督检验的制度是 A：设备准用制度 B：市场准入制度 C：关税制度

D：安全预案制度 E：食品生产企业

12、设计安全装置时，要把人的因素考虑在内。疲劳是导致事故的一个重要因素，设计者要考虑下面的__几个因素，使人的疲劳降低到最小的程度。A．正确地布置各种控制操作装置 B．正确地选择工作平台的位置及高度 C．提供座椅

D．出入作业地点要方便 E．作业时间和作业强度

13、某焊接工在加工爆炸药包时，因一时手边找不到钳子，竟用牙齿去咬雷管接口，致重伤事故。从心理学角度分析他的行为属于__。A．侥幸心理 B．逆反心理 C．凑兴心理 D．省能心理

14、炼油化工设备相当数量是在中等温度__℃和高温下使用。A．＞300 B．＜350 C．＜300 D．＞350

15、注册安全工程师在注册后，有情形，由所在单位向注册管理机构注销注册。A：脱离安全工作岗位连续满1年的 B：不具有完全民事行为能力的

C：允许他人以自己的名义从事注册安全工程师业务的 D：受刑事处罚的

E：严重违反职业道德的

16、应急预案的演练是检验、评价和保持应急能力的一个重要手段。对应急预案的完整性和周密性进行评估，可采用各种应急演练方法。下列有关演练的说法，正确的是__。

A．功能演练是检测、评价多个政府部门在紧急状态下实现集权式的运行和响应能力

B．桌面演练是锻炼参演人员解决问题的能力，解决应急组织相互协作和职责划分的问题

C．功能演练是指针对应急响应功能，检验应急人员以及应急体系的策划和响应能力

D．全面演练指针对应急预案中全部或大部分应急响应功能，检验、评价应急组织应急运行能力的演练活动

E．口头演练是采取口头评论形式，收集参演人员的建议，总结演练活动和提出有关改进应急响工作的建议

17、某日16：10分，某厂维修班开始检修连接污油池的输油管线，16：20钳工甲将带有底阀的输油管线放入污油池内，当时污油池内油的液面高度为50 cm，上面浮有30 cm厚的污油，在连接100 cm高的法兰时，由于法兰无法对正而连接不上，班长乙去车间喊电焊工丙，17：10电焊工丙带着电焊机到达现场，由于是油池附近作业，电焊工丙在现场准备好后，去车间办理动火票，17：20，钳工甲见丙迟迟没有回来，快到下班时间，于是用电焊开始焊接，焊接3分钟左右，发生油气爆炸，爆炸将油池顶盖掀开，油池着火，钳工甲在油池附近死亡。钳工甲所处作业环境中存在的主要危险有。A：离子辐射 B：触电 C：有机着火 D：有机爆炸 E：机械伤害

18、导致锅炉爆炸的主要原因之一是__。A．24小时不停地使用锅炉 B．炉水长期处理不当 C．炉渣过多

D．长期使用自来水

19、以下属于重大危险源的是__。

A．生产场所A，有爆炸性物质三硝基苯甲醚4.4 t B．生产场所B，有易燃物质乙炔0.3t、活性化学物质过氧化钠0.75t、有毒物氯乙烯13t C．储存区C，有活性化学物质过氧化钠17t D．储存区D，有有毒物质氯乙烯25t、爆炸性物质三硝基苯甲醚24t 20、在规定条件下，材料或制品加熟到释放出的气体能在瞬间着火并出现火焰的最低温度称

为，__。A．燃点 B．闪燃 C．闪点 D．自燃点

21、矽肺病也称为硅肺病，是由于长期吸人大量含__二氧化硅的岩尘所引起的尘肺病。A．结晶型 B．游离

C．结晶型游离 D．结合型

22、对于劳动防护用品，生产经营单位应当教育从业人员做到。A：会修理护品

B：会检查护品的可靠性 C：会正确使用护品

D：会正确维护保养护品 E：会改进护品的防护性能

23、依据《安全生产法》的规定，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有的职责有__。

A．督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患

B．向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素，监督劳动防护用品的使用 C．及时、如实报告生产安全事故

D．组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案 E．保证本单位安全生产投入的有效实施

24、计量资料是指通过度量衡的方法，测量每一个观察单位的某项研究指标的量的大小，得到的一系列数据资料，包括。A：性质 B：特征 C：质量 D：规律 E：长度

25、如果在密闭场所使用内燃机，工人应采取__措施免受危害。A．佩带防尘口罩 B．佩戴专用防具 C．打开电扇吹风

D．排放废气，远离密闭场所

第四篇：电气误操作事故原因分析

电气误操作事故原因分析

在发电厂和变电站运行中，电气倒闸操作是一项复杂而细致的工作，由于操作错误往往会造成用户停电、损坏设备、人身伤亡和电网瓦解等重大事故，所以也是一项非常重要的工作。在防止误操作方面，虽然《电业安全工作规程》中已经有了明确规定，各单位也做了大量工作，但误操作事故仍然频发不断。1 电气工作票制度执行中造成的误操作

(1)工作票签发人和工作负责人未经考核批准，有的由于不熟悉规程，对设备系统结线和运行方式一知半解，经常出现错误。如：在部分停电工作时，在1张工作票中将工作范围扩大到2个以上的电气连接部分，同时发给1个工作负责人几张工作票。

(2)工作票中安排的任务与实际工作不符。如：工作任务为某断路器或开关柜的检修，实际工作时却将断路器两侧的隔离开关和母线清扫也包括在内。

(3)安全技术措施不完善或有错误。如：停电范围不明确，容易将工作范围扩大到带电设备上；安全围栏或遮栏有漏洞，不能防止误入带电间隔；接地线位臵挂接不正确或数量不够，起不到防止突然来电和防止剩余电荷与感应电压对工作人员的伤害等。

(4)运行值班人员不认真审核工作票。对上述的许多错误不能及时发现纠正，从而为后来的运行操作留下隐患等。2 电气操作票制度执行中造成的误操作 2.1 不按规定发受倒闸操作令

发布操作令时，由无权受令的值班员受令，因受令人不熟悉规程，对操作令理 解不正确，再由于不进行复诵，使错误不能及时得到纠正。如：某发电厂电气值班长，在一次下令水泵站切换电源操作时，因站内正值班员正在巡视检查，由新参加工作的副值班员受令，在向正值班员传达时，误将切换电源说成是停电，因此造成一次水泵站误停电事故。2.2 监护人不认真进行监护

操作时不执行唱票复诵，不认真核对设备名称、编号和位臵，不验电就装设接地线，甚至离开操作人去干其它工作，或会同操作人一起进行操作。如：某单位在1次主变压器检修竣工后恢复送电操作中，监护人和操作人都是同时进厂的，彼此非常熟悉，技术水平不相上下。操作时监护人对操作人说：我们哥俩就不搞监护制那一套了，分头操作还来得快。于是将操作票放在兜里，两人分头操作。在拆除接地线时，3组地线1人拆除1组后误认为已经成1次严重的带地线合闸事故，主变压器因出口短路而烧损。2.3 模拟图板与实际系统结线不一致

有的开关设备编号与实际不符。扩建设备已投入运行，模拟图板上还未标示；在设备检修完后恢复运行时，因某种需要暂时保留了1组地线未拆除，但在模拟图板上没有标志，以致在下次操作时造成带地线合闸事故。此外，操作票填写完后，没有在模拟图板上进行预演，运行值班员不认真审查就签字同意操作，使操作票上的错误得不到及时纠正。3 防止电气误操作事故的措施

3.1 执行工作票制度中应采取的防范措施

(1)工作票签发人和工作负责人必须经过严格的考核批准，且书面公布，不能流于形式，并应按《安规》中的有关规定明确安全责任。(2)值长和电气运行值班长在受理工作票时，应重点审查以下几方面的问题：

① 工作任务与实际停电范围必须一致；

② 安全措施中要求断开的开关设备，应保证各方面可能送电到检修设备的电源完全断开(包括二次电源)，而且每路电源断开后与检修设备间，至少有1个明显的断开点；

③ 安全措施中要求装设接地线(或接地刀)的组数和位臵，应保证在工作地点能可靠地防止突然来电。若某组接地线或接地刀的位臵影响检修工作的开展，需要改变时，应在工作票上注明。

(3)运行人员在布臵安全措施和设备检修过程中，应注意做好以下工作：

① 工作票中所列的安全措施，如分、合断路器和隔离开关，装设接地线或投入接地刀闸等，只能由值班运行人负责完成，检修人员不得参与操作；

② 在一经合闸即可送电到工作地点的断路器和隔离开关的操作把手上，应悬挂“禁止合闸，有人工作”或“禁止合闸，线路有人工作”标示牌；

③ 所装设的临时遮栏应采用全封闭(包括网状)的检修临时围栏，必须保证能防止检修人员误入带电间隔；

④ 在检修过程中，检修人员需要对检修后的断路器和隔离开关进行分、合闸试验时，只能在检修人员的配合下由值班运行人员操作，禁止检修人员自行操作；

⑤ 应配备充足的经过国家或省、部级质检机构检测合格的安全工器具和安全防护用具。

3.2 执行操作票制度中应采取的防范措施

(1)强化岗位培训，提高人员素质，坚持持证上岗。经常组织各种形式的演练，彻底纠正各种习惯性违章。

(2)只允许经过批准的人员，如值班调度员、值长和电气运行班长有权发布操作令。

(3)接受操作令的人员，必须是有权执行操作令的人员，如值长、电气运行值班长，或执行操作的监护人和操作人，为了防止将命令传达错误，其他人员均无权受令。

(4)为了防止由于发受操作令错误而造成的误操作事故，在用电话发受操作令时，必须使用录音电话。在开始发令前应先互相通报自己的单位、姓名和职称。只有双方互相核对无误，确认发令人和受令人都是经过批准之后，方可发受命令。在正式发受操作令时，为了防止记录错误，要求受令人应边听边记(不能听完后再记)。发令完后，应按照记录向发令人进行复诵，直到发令人核对无误为止。

此外，为了防止误听，还要求使用统一规定的调度术语。如：把“1”读为“腰”、把“7”读为“拐”、把“0”读为“洞”等。对开关设备的操作用“断开(或切断)”、“合上”，把容易误会的“停用”改为“取消”等。此外，由于工作人员来自四面八方，为了避免使用地方方言造成误解，一般除了规定开关设备必须使用双重称号外，还应尽量使用普通话。

(5)对分开布臵的单相隔离开关或接地刀闸，在填写操作票时宜将三相分别填写(即每相操作单独列为1项)。如：某500 kV变电站在1次主变压器检修后恢复受电操作时，由于500 kV侧的接地刀闸为单相分别用电动操作，监护人和操作人在断开A、B两相后，误认为已全部断开了，即进行后面的操作，以致在合闸受电时，造成500 kV系统接地短路的重大事故。(6)操作票填好后，在送审前必须坚持在模拟图板上进行核对无误(模拟图板必须符合实际)。用电脑制作的操作票，也必须在模拟图板上进行核对和审批。除了事故处理和单项操作外，严禁无票操作。在1张操作票中只允许填写1个操作任务。

3.3 执行操作监护制度中应采取的防范措施

(1)监护人和操作人必须经过培训考试合格，并根据操作的复杂程度明确规定哪些人可以进行哪些操作，而且还应将名单给予公布。

(2)在操作中，监护人必须集中精力进行监护，不允许参与操作或从事其他工作。在监护中首先应核对设备位臵准确无误，其次是要坚持执行唱票复诵制，只有在监护人确认无误，并发出“对，执行！”命令后，才允许操作人操作。为了防止跳项或漏项，要做到每操作完一项后，立即在该项编号上划上“√”记号。

(3)在装设接地线或合上接地刀闸前必须坚持验电，在验电前应将验电器在带电设备上进行试验，确认良好后方可使用。

(4)操作中必须严格按照操作票中规定的顺序，逐项往下进行，不允许改变操作顺序。在对某些操作项目发生疑问时，应立即停止操作，并报告值班负责人，不允许随意修改操作票，不允许解除闭锁装臵，只有在把问题查清楚后方可继续进行操作。

(5)有些操作项目操作完后必须进行核对，如断开断路器后，应立即检查操作机构，确认已经到位，三相都已动作后，方可进行下一项操作。

(6)全部操作完成后应进行1次全面检查核对，确认一切正确，并核对模拟图板与实际完全一致后，方可报告操作结束。并将已装设的接地线和已合上的接 地刀闸，在接地线登记簿上登记。4 结束语

防止电气误操作事故，必须从组织措施和技术措施两方面严格把关。在保证安全的组织措施中，工作票制度、操作票制度、工作许可制度、工作监护制度又是最关键最核心的内容，必须从严要求。我们深信，只要扎扎实实地按规定要求开展工作，用实际行动落实具体安全防范措施，电气误操作事故是完全可以预防和控制的。

电气误操作事故原因与对策

电气误操作是电力安全生产的一大危害,电气误操作事故发生直接关系到人身安全、设备安全、电网安全,危害极大。误操作事故往往发生在简单的操作任务中,并没有复杂的技术问题,发生的原因主要是思想麻痹,缺乏严谨的作风,心情浮躁,怕麻烦,不认真执行两票三制,随意操作。如果将已发生的事故加以归纳,可以发现下列共同事实:

(1)无论事故如何发生,当事人或其他在场人员并非有意面对即将发生的事故;

(2)无论如何努力,现场的事故防范措施总是缺乏某些针对性;

(3)无论发生了什么事故,总能从事故中找到各种各样违反规章制度的行为。

为了有效避免电气误操作事故,必须研究其原因,才能找到有效的预防措施。

1、误操作事故原因分析

1.1 人员因素

发生在电气的误操作在很大程度上就是因为操作人员不严格执行操作票制度,或者违章操作。事实上大部分的恶性电气误操作事故的根本原因就在于:

(1)无票操作。认为操作简单,不开票或者开了票也不带到现场,或者事后补开票,补打勾,应付检查;有的不按操作票顺序操作,跳项或漏项操作造成事故;

(2)未认真执行监护制度。不唱票,不复诵,不核对设备双重编号,走错间隔进行操作,监护制流于形式。甚至操作人和监护人错位,不履行各自的职责,实际上往往变成单人操作,失去监护,这是一种很普遍又很危险的被大家认同的观点;

(3)模拟图与现场实际不符。运行状态变了,模拟图没有及时更新,或倒闸操作前根本没核对,对操作票中的错误未能及时发现;

(4)班前会不认真,交接班制没有得到严格执行,不对口交接。接班人员不按岗位要求认真检查设备状态,不查看有关安全工器具情况和运行记录,在没有认清设备实际状态的情况下,盲目操作。

1.2技术措施不完备

1.2.1防误闭锁装臵设臵有疏漏

五防设备运行不正常,应该打开时打不开,运行人员为了赶操作进度,存在频繁解锁现象,导致部分设备五防功能不全,形同虚设。

1.2.2防误装臵管理不到位,主要表现在:

(1)防误装臵的运行规程,特别是万用钥匙的管理规定不完善,在执行中不严肃认真;

(2)培训没有跟上,运行人员不了解防误装臵的原理、性能、结构和操作程序;

(3)防误装臵检修维护工作的责任制不落实,有的单位防误装臵的维护主要依赖厂家,而有的厂家售后服务跟不上,检修维护不及时,造成防误装臵完好率不高。

2、防止误操作事故的对策与措施

2.1树立可控思想,加强对违章超前控制

现代安全管理理论认为,生产事故的发生虽然有其突发性和偶然性,但事故是可以预测、预防并加以控制的。国家电网公司安全责任书中也明确指出:除人力不可抗拒的自然灾害外,通过我们的努力,所有事故都应当可以预防,任何隐患都应当可以控制。我们首先要树立可控的安全指导思想。误操作事故的主要原因是违章,反违章必须发挥安全保证体系和安全监督体系的作用,坚持以人为本,立足改变人的异常行为,落实安全预防,对违章行为超前控制。要深入、准确地分析违章的直接和间接原因,对症下药。

2.2加强对人的管理,提高操作人员自身的防误能力和纠错能力

任何操作都离不开人的因素,只有加强对人的管理,提高操作人员自身的防误能力和纠错能力,才能从根本上解决问题,降低发生误操作的概率,措施如下:

(1)以电厂各项活动为契机和载体,加强班组安全文化建设,通过全员参与,使每名员工加强责任心和安全意识,养成良好的职业道德和严谨细致的工作作风。现场操作不论复杂还是简单、不论领导或安监人员是否在场,都要老老实实、按部就班地严格执行两票三制,不折不扣地执行组织措施和技术措施。

(2)通过定期对《安规》考试,加强《安规》培训,使员工能准确地理解《安规》的每一条规定,这是正确执行安规的前提。认真贯彻执行《防止电气误操作安全管理规定》,并结合实际制定本企业的实施细则,严格执行。

(3)加大对一线员工的培训力度,使他们熟练掌握职责范围内的设备(包括防误装臵)的现场布臵、系统联系、结构原理、性能作用、操作程序。尤其要加强对新员工技术素质的培训。

(4)实践表明,越来越多的电气操作集中于凌晨02:00至05:00,这段时间人体最易困倦,极易发生误操作, 通过行为科学的研究和应用,根据不同的工作任务、时间、地点、环境、人物,采取有针对性的安全措施,科学合理地安排操作任务和操作时间,保证操作人员在操作时保持良好的精神状态,避免人为事故发生。

(5)建立防误工作的激励约束机制。建立倒闸操作的全过程质量标准和考评规定,实行千项操作无差错奖励制度。认真抓好误操作事故的四不放过,要从组织措施和技术措施两方面对事故的直接原因作深入准确地分析,找准问题,举一反三,吸取教训,对误操作事故的直接责任人和领导责任人要严肃处理。不仅对已构成事故的误操作要四不放过,对未构成事故的违章行为也要四不放过,要从思想根源、技术素质等方面深入分析违章的原因,严肃处理违章者。

3、结束语

防止误操作是一项长期而艰苦的任务,只要坚持标本兼治,以人为本的管理思路,全员参与,共同努力,坚定不移地抓违章,持之以恒地抓防误操作技术措施的落实,误操作事故是可以杜绝的

第五篇：1 误操作事故原因分析

误操作事故原因分析

1.1 人员违章

不严格执行操作票制度，违章操作，是发生恶性电气误操作事故的根本原因。在25起恶性误操作事故中，18起属直接违反操作票制度，主要表现有：

(1)认为操作简单，不开票或者开了票也不带到现场，或者事后补开票，补打勾，应付检查；有的不按操作票顺序操作，跳项或漏项操作造成事故；

(2)不唱票，不复诵，不核对名称编号，监护制流于形式。操作人和监护人错位，不履行各自的职责，实际上往往变成单人操作，失去监护；

(3)模拟图与现场实际不符。运行状态变了，模拟图没有及时变更，或倒闸操作前根本就不核对；

(4)班前会不认真，交接班制没有得到严格执行，不对口交接。接班人员不按岗位要求认真检查设备状态，不查看有关安全工器具情况和运行记录，在没有认清设备实际状态的情况下，盲目操作。

(5)运行人员对《调度规程》、《安规》及“两票补充规定”的一些基本概念理解不准确。在13起带接地线(地刀)合闸事故中，有9起发生在设备由检修转运行的操作中，操作人员没有认真交接班，认真核对设备状态，把处于检修状态的设备误当成冷备用状态操作。

1.2 技术措施不完备

1.2.1 防误闭锁装置设置有疏漏

在14起带接地线(地刀)合闸事故中，有8起地线与刀闸之间没有设置防误闭锁，110 kV及以下的部分设备“五防”功能不全。

1.2.2 防误装置管理不到位

(1)防误装置的运行规程，特别是万用钥匙的管理规定不完善，在执行中不严肃认真；

(2)培训没有跟上，运行人员不了解防误装置的原理、性能、结构和操作程序；

(3)防误装置检修维护工作的责任制不落实，有的单位防误装置的维护主要依赖厂家，而有的厂家售后服务跟不上，检修维护不及时，造成防误装置完好率不高。以致于在错误操作被防误装置正确闭锁时，运行人员还盲目地认为是防误装置故障，这也是擅自解锁的一个原因。

1.3 运行检修人员误碰误动

检修中刀闸试分合的操作缺乏规范化管理，职责不清，措施不完善，操作中没有监护；刀闸电动操作箱没有上锁，电动操作按钮没有使用双重名称编号，电动按钮缺乏防误碰措施，操作后操作电源没有及时断开等，留下误操作隐患。防止误操作事故的对策与措施

2.1 提高认识，加强领导，落实责任制

电气误操作事故关系到人身安全、设 备安全、电网安全，危害极大。要以宣传贯彻《安全生产法》为契机，从法律的高度提高抓好防止误操作事故的认识，高度重视防误工作。误操作事故的主要原因是违章，但不能简单地把违章的责任全部归罪于直接违章者。要深入、准确地分析违章的直接和间接原因，对症下药。一把手要亲自抓防误工作，明确防误工作专责人，形成防误工作网络，落实防误工作责任制，做到人员、措施、资金、工作四到位。

2.2 在思想上筑牢防误操作的第一道防线

分析表明，误操作事故往往发生在简单的操作任务中，并没有复杂的技术问题，发生的原因主要是思想麻痹，缺乏严谨的作风，心情浮躁，怕麻烦，不认真执行“两票三制”，随意操作。因此，防误工作首先要在“执规”上下功夫，从根本上解决人的问题，在思想

上筑牢防误操作的第一道防线。

(1)认真贯彻执行《华东电网防止电气误操作安全管理规定》，结合实际制定本企业的实施细则，并严格执行。

(2)通过企业文化建设，使员工增强责任心和安全意识，养成良好的职业道德和严谨细致的工作作风。现场操作不论复杂还是简单、不论领导或安监人员是否在场，都要老老实实、按部就班地严格执行“两票”，不折不扣地执行组织措施和技术措施，每一项操作都做到“一站、二看、三对号、四唱票(手势)、五复诵、六操作、七核对”。

(3)利用多媒体《安规》培训系统，加强《安规》(包括补充规定)培训，使员工能准确地理解《安规》的每一条规定，这是正确执行安规的前提。

(4)加大对一线员工的培训力度，使他们熟练掌握职责范围内的设备(包括防误装置)的现场布置、系统联系、结构原理、性能作用、操作程序。

(5)加强行为科学的研究和应用，科学合理地安排运行倒班方式，保证运行人员休息充分，上班时精力充沛。尽量避开交接班前后安排操作任务，保证操作人员在操作时保持良好的精神状态。

(6)建立防误工作的激励约束机制。把做到“零违章”和杜绝误操作事故作为创一流班组的必备条件；建立倒闸操作的全过程质量标准和考评规定，实行千项操作无差错奖励制度。认真抓好误操作事故的“三不放过”，要从组织措施和技术措施2方面对事故的直接原因作深入准确地分析，找准问题，举一反三，吸取教训，对误操作事故的直接责任人和领导责任人要严肃处理。不仅对已构成事故的误操作要“三不放过”，对未构成事故的违章行为也要“三不放过”，要从思想根源、技术素质等方面深入分析违章的原因，严肃处理违章者。

2.3 在技术措施上筑牢防误操作的又一道防线

(1)对电气防误闭锁装置开展一次全面普查，电气设备的防误装置必须具备“五防”功能要求。采用计算机监控系统的，远方、就地操作均应具备电气闭锁功能。检查3 kV及以上

设备是否每个间隔都装设了防误闭锁装置，功能是否满足要求，对存在的问题要立即整改。

(2)新建、扩建、改建的变电项目，要坚持“五防”闭锁装置“三同时”的原则，即应与变电项目同时设计、同时施工、同时投产。

(3)加强防误装置的管理。明确防误专责人，建立防误装置台帐，对各种型号的防误装置的故障率进行认真统计分析，做好基础工作。制定电气防误闭锁装置的运行规程和检修制度，明确职责，落实责任。加强闭锁装置万用钥匙保管和使用的管理。防误闭锁装置不准随意退出运行，短时停用应经值长(站长)批准。明确运行人员巡回检查要把防误装置作为检查项目，防误装置的检修试验应列入相应设备的检修项目。要把防误闭锁装置的日常维护和定期检修工作落到实处。保证防误装置安装率、完好率、投入率100%。

(4)加快厂、站和电力线路的安全设施规范化建设，为两票制度标准化奠定扎实的基础。现场设备都应按国电公司的安全设施规范化要求，有明显、清晰的名称、编号及色标。电动刀闸操作箱亦应纳入规范化管理，电动按钮应使用双重名称，电动按钮应有防误碰措施，操作后应及时断开操作电源，刀闸操作电源必须有独立的控制开关。

(5)运行单位应配置充足的经国家或省、部级质检机构检测合格的操作工具、安全用具和设施。为防止误登室外带电设备，应采用全封闭(包括网状)的检修临时围栏。

(6)运行单位都必须有随时与现场设备运行状态相符的一次系统模拟图(或计算机模拟系统图)，且通过严密的设备异动制度和操作票制度，保证模拟图上设备状态与现场实际相符。结论:

习惯性违章是操作中的痼疾，防误工作是一项长期而艰苦的任务，但是，只要坚定不移地抓“违章”，持之以恒地抓防误操作技术措施的落实，误操作事故是可以杜绝的。

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跟踪检查是落实各种安全工作的有效手段，如：防护用品的正确使用，作业是否安全，特别是对那些危险的项目及安全思想不牢固的人多加监督，及时纠正各种违章行为，避免事故的发生。

推行电脑出票系统

实践证明电脑操作票系统大大提高了工作效率，操作人员不必再花很多精力去填写操作票上，给操作腾出了较多时间。而且操作人员在出票过程已进行了一次操作演习，保证在操作中做到心中有数。为避免运行人员久而久之填写操作票能力的下降，应定期进行操作票手写的练习和测验。

2.3推行标准化、规范化、程序化操作杜绝习惯性违章

工序管理、全过程管理是现代化管理的重要组成部分。管理现代化、标准化在电力企业已广泛推行，电气运行岗位也可将倒闸操作从接受操作任务到操作终了汇报的全过程实行工序管理。即可以分为：（1）接受调度操作任务；（2）指定合格的操作人、监护人，并交待操作任务；（3）在电脑上进行出票系统的操作并打印操作票；（4）审核操作票，要确实执行三级审核制度(操作人审核，监护人审核，值班负责人或值长审核)。（5）进行模拟预演；（6）准备操作工具；（7）接受操作执行命令；（8）实际操作；（9）操作后全面复查；（10）操作终了汇报；（11）盖章；（12）做好各种记录。这12道工序就是操作票规定的工序标准和程序。

6落实各级人员的安全生产责任，加强操作人员思想教育

各级领导和管理人员要带头严格执行各项安全规章制度，经常深入生产一线，检查现场规章制度和安全措施的执行情况和人员的工作状态。加强职工的心理训练，增强心理承受能力和自我调节能力，消除不必要的心理压力，树立稳定而乐观的工作态度，做到不恐不慌，不忧不乱、不急不燥。始终以最佳的精神状态投入到工作中去。“安规”是我们电气工作人员的保命规程，“两票”是我们电气工作人员的生命票，设备是我们电气工作人员的衣食父母。不严格执行“安规”、“两票”等于拿自己的生命开玩笑。电气运行人员是设备的主人，是电气倒闸操作的直接执行者，提高他们的安全责任心，充分发挥其主观能动性，才是防止电气误操作事故发生的根本和基础。如举办安全知识竟赛、安全知识演讲会，开展安全论文、漫画、安全警句征集、反事故预演、强化训练等活动、安全周、安全月活动的同时，要全员参加，引导结合本班组实际情况，对照存在问题，制订措施加以改进。作到坚持不懈、警钟常鸣、居安思危，不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害，进一步提高职工安全责任心和自我安全保护意识。.7严格执行安全生产奖罚制度

首先制订严格的、全面的安全生产奖罚制度，奖优罚劣，奖罚兑现，对习惯性违章屡教不改的要重罚、罚得心痛，并且下岗，进入安全教育室进行学习反省，直至接受教训再次考试合格方可上岗，对于严格执行规章制度，及时纠正习惯性违章以身作则的人员要进行适当的奖励。养成始终以如履薄冰、如临深渊的态度去对待每一项操作的良好风气。

3.1抓好班组管理。班组是供电企业的“细胞”，既是安全管理的重点，也是创建“安全先进班组”和反习惯性违章与反事故斗争的主要阵地。根据调查分析，90％以上的事故发生在生产班组，事故的直接原因都是在班组生产中违章指挥、违章作业或者各种隐患没有被及时发现和消除造成的。因此，供电企业要真正使习惯性违章销声匿迹，抓好对班组的管理无疑是重中之重。一要抓好日常安全意识教育，提高职工自觉遵章守纪、自我保护的意识。二要抓好岗位培训，安全培训做到理论学习与现场实际相结合、安全责任与现场管理相结合、反习惯性违章与反事故斗争相结合。三要开好班前会，重点抓好班前会和现场工作危险点分析。四要建立班组联防互控制，最大限度地扼制违章现象的发生。

三禁止”：1）禁止操作人监护人一起动手操作，失去监护。2）禁止有疑问盲目操作。3）禁止边操作边干与工作无关的事，分散精力