2011年质量万里行活动自查报告

第一篇：2011年质量万里行活动自查报告

《2011年“医疗质量万里行”活动》

石头中心卫生院自查报告

根据市卫生局转发《关于印发2011年 “医疗质量万里行”活动年度重点工作任务的通知》(陕卫发〔2011〕304号)精神，我院组织院委会成员认真学习，同时在全院职工会上进行传达安排，并于8月初进行了自查活动，现报告如下：

一、为深入贯彻和落实“医疗质量万里行”活动的实施，我院成立石头中心卫生院“万里行”活动领导小组，负责制定活动方案并组织实施。

组 长：李 宏

副组长：苏怀仓、张志刚

成 员：员银宝、翁宏启、李桂芳、成小东、王文侠。

由活动领导小组负责我院本年度“医疗质量万里行”活动的具体实施。

二、我们严格落实医疗质量和医疗核心制度，规范相关科室建设，实施院务公开。

1、严格落实核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

3、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

三、对照标准我们进一步加强了护理工作，规范护理行为，结合“三好一满意”活动，改善护理服务，提高护理质量。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益。

四、认真贯彻《中华人民共和国药品管理法》、《药品管理条例》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。同时在合理使用抗菌药物方面与规范要求存在一定的距离，我们将通过全院培训，处方点评，考核及超常预警，对不合理用药及时予以干预等措施，落实我院的《抗菌药物临床应用管理规定》的内容。

五、坚持依法行医，合法执业。我们在自查医院工作制度的同时，也在通过“三基三严”等途径积极培养本院医务人员，规范医务人员工作行为，对出现的问题认真对待，严肃教育。下一步将积极整理现有的医疗安全制度，完善病人安全目标责任制，用更为具体的措施在规范管理的前提下实现医疗的安全管理，决不允许违法违规的现象出现在我院。但是我们基层人才队伍的现状的确影响着医院的发展，在今后医院发展的过程中，我们在争取上级政策支持的同时，将抓紧制定灵活的机制，加大投入，培养自己德才兼备的专业技术人才。

六、医院感染管理方面：医院感染控制是医疗安全的重要方面，院委会承担院内感染的日常管理工作，制定了相关的工作制度和规章制度，并落实到人，加强重点科室和区域的管理，自查中发现仍有医院感染工作登记不全的现象，是我们今后督促检查的重点。

七、围绕医院的安全运行自查情况，加强安全生产管理，做好后勤安全保障，院长为医院安全运行的第一责任人，制定了相应意外情况下的应急预案，确定具体管理的科室和负责人，凡涉及临床的放射科、氧气搬运和存放等危险科室和设备安全意外、停水停电的处置和 应急管理预案的实施，现在医院正进行小范围科室调整，后勤部对消防通道和消防设施以及消防标志将进行全面检查，保证医院的安全运行。

以上是我院在“2011年医疗质量万里行活动”中，按照上级部署和活动的要求所做的自查，深知距各级领导的要求还存在差距，今后我们将加强规范化管理的建设过程，确保医疗质量和医疗安全的不断提高和持续改进。

石头中心卫生院

2011年9月22日

第二篇：质量万里行自查报告

大张家镇卫生院质量万里行自查报告

质量万里行自查报告为了认真贯彻落实县卫生局文件精神，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，我院根据卫生局质量万里行活动要求，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：院领导非常重视，立即召开领导班子专题会议安排部署此项工作，并成立了由院长任组长，其他班子成员任副组长，相关职能科室负责人为成员的活动领导小组。领导班子专题会议结束后，又迅速召开了全院中层干部会议，对此工作进行认真安排。会议要求各科室对照细则，进行认真细致的自查自纠工作。张典甲院长在会上就此项活动作了专门指示：要求全院干部职工提高认识，转变观念；加强领导，统一思想；对本次活动要精心组织，具体落实；严格自查，积极整改；张培林副院长强调：一定要以本次活动为契机，扎实做好活动各个阶段的工作；要按照方案精心准备、认真实施。

第三篇：2011年医疗质量万里行自查报告

卫生院2011年医疗质量万里行自查报告

根据县卫生局文件，《甘肃省“医疗质量万里行”活动方案的通知》的有关要求，我院于2011年7月开展了自查活动，现报告如下：

为深入贯彻落实医疗质量万里行活动实施方案，我院成立了2011年医院管理年暨卫生部“医疗质量万里行”活动领导小组，负责本院“医疗质量万里行”活动的具体实施。

一、做好临床合理用药

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，我院已更新了抗菌药物管理各项制度；并已将医院药品供应保障体系制度化。“医疗质量万里行”活动领导小组还专门在综合住院部抽查了现场病史，并发现存在（1）抗生素管理不够规范，（2）抗生素使用时间过长，（3）规格过量等问题。现已责令其立即整改。今后要继续加大对抗菌药物应用的动态检测力度，促进临床合理用药。

二、安全生产

我院排查了安全生产基础设施、技术装备、作业环境等方面存在的隐患，制定了突发时间应急预案；加强了对重要设备、关键设备和装置的日常管理和维护、保养并保障安全运行。对宿舍等相关部门进行用水、用电防火安全的宣传教育，对潜在危险处进行检查，防止漏电、漏水等。

三、医院感染

已创建“医院感染领导小组”职责明确、分工负责，运转良好。定期组织医务人员培训、考核。我院严格执行无菌技术和消毒隔离制度，消毒灭菌效果达标。在综合住院部抽取的病历中，未发现治疗过程中应用多种抗生素的现象。清洁工每日对地面、凳子等公共场合设施进行消毒。在检查中未发现乱丢弃医疗废物现象。

四、优质护理 我院强调相互之间良好的护患沟通，关注服务对象感受，通过多方面的行为举止，把尊敬之意、热情之意传达给病人。在病人多、护士少的情况下，大家依然加强晨间护理、三查八对制度、严格无菌技术操作等，提高了服务质量，且得到了患者和家属的好评。

在这次自查中还发现门诊地面较脏。今后我院将加大力度督导医疗服务质量，做到早发现，早更正。为患者提供更好的医疗环境。

阿子滩乡卫生院 2011年7月28日

第四篇：2009年医疗质量万里行自查报告

2009年医疗质量万里行自查报告

根据《关于印发2009年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案的通知》的要求，我院于9月开展了自查活动，现报告如下。

为深入贯彻落实医疗质量万里行活动实施方案，我院成立了09年医院管理年暨卫生部“医疗质量万里行”活动领导小组，涵盖了院办、医务处、护理部、科教处、人事处、总务处、精神文明办公室、药剂科、检验科、中心实验室等主要科（处）室，负责本院“医疗质量万里行”活动的具体实施；并专门成立了医疗服务督查办公室，负责督查涉及医疗服务的各个环节。

一、做好医疗技术临床应用管理，促进临床合理用药

按照《医疗技术临床应用管理办法》第三十八条规定，我院建立了手 术分级管理制度，将各种各类手术分为特大、大、中、小四级手术，各科室根据规定，确定具体手术级别及手术人员名单。医院对各级手术医生根据不同专业技术职务结合工作能力确定其能开展对应级别的手术，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，我院已更新了抗菌药物管理各项制度；修订了一系列制度，包括“处方点评制度”（4项）、“Ⅰ类切口预防用药相关制度”（3项）、“用药安全有关制度”（5项）；落实了安全用药5项措施，并已将医院药品供应保障体系制度化；健全了麻醉和一类精神药品管理制度已并按照执行；完善了急诊科“特殊使用”类抗菌药物越级使用问题。对照药品管理办法，我院普通病房已基本取消麻醉及第一类精神，高危药品有制度及醒目标识，无易制毒和放射等药品。

医疗服务督查办公室还专门进病房抽查了两个科室的现场病史，发现抗生素管理不够规范，抗生素使用存在时间过长，规格过量等问题。现已责令其立即整改。今后要继续加大对抗菌药物应用的动态监测力度，促进临床合理用药。

为进一步推进“病人安全目标”，根据活动方案的要求，我院新建了“患者识别腕带使用规定”和“临床危急值电话报告登记本”，在原有“压疮预防、监控”制度的基础上，增订了“压疮诊疗及护理规范”。我院将进一步协调落实手术前“time out”的核对要求，强化对临床医务人员洗手操作依从性的培训和督查，继续落实病人安全目标。

二、实验室生物安全

按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等规定，我院对实验室生物安全、质量控制和管理进行了全面检查。

我院各项实验室制度健全，尤其是生物安全、化学试剂使用和保管、危险品保管制度、废弃物处理等，落实到位，相关记录齐全。P2实验室备案证，PCR实验室合格证齐全，相应SOP制度完善，相关工作人员具有生物安全上岗证。生物安全防护设施齐全。所有临床检验项目制订了SOP，并严格执行SOP，所有检验项目均有收费标准，“三证”齐全。有仪器保养、维修，试剂领用、保管制度，做好室内、室间质控，并有记录。已开展突法实验室生物污染事件演练并进行考核。

三、安全生产

根据活动要求，我院排查了安全生产基础设施、技术装备、作业环境

等方面存在的隐患，制订了突法事件处理应急预案；加强了对重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行；对宿舍、食堂、营养部等相关部门进行了用水用电防火安全的宣传和教育，对潜在危险处进行检查，防止漏电、漏气、漏水等。

四、医院感染

我院自05年起，一直设有独立的医院感染管理科，专职负责感染控制工作。对照《医院感染管理办法》，我院已按质控要求及时制定并完善了医院感染控制SOP。自2004年9月起对ICU内医院感染控制重点项目开展了前瞻性调查：包括呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染，有原始登记资料，且每半年对数据进行总结及反馈。目前已现场查看了医院内的重点部门（产房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手术室、中心供应室、微生物实验室、内镜中心等），均严格执行相关规章制度和技术操作规范。新进消毒液、消毒器械或一次性使用医疗器械、器具均需医院感染管理科签字审核后才能引进、购置。已制定医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度，并按照质控中心要求进行网络直报；有暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追究记录。发热门诊配有充足的个人防护用品，包括N95口罩、眼罩。

上海市第一人民医院 2009年9月24日

第五篇：质量万里行

质控科2011年“医疗质量万里行”活动情况

1.按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。具体措施

2医院统一安排每周二上午由院领导率领各职能科室主任依据我院相关制度及考核细则进行医疗质量大检查。检查科室包括各临床科室各医技科室及消毒供应科。检查当天进行汇总，有问题的地方及时进行处罚和整改。每个科室每月至少被检查一次。

3由质控科每周不定期到各科室进行患者满意度调查，广泛听取患者意见。被调查内容包括医院各科室。发现问题及时向院领导汇报进行处理。

4由各职能科室分别随机下科室进行突击检查。发现问题及时向院领导汇报进行处理。5每月24日前由质控科统一进行当月大汇总，把当月（上个月24日后至本月24日前）所有发现的问题及处罚、整改意见通过医院内网及邮件形式向全院发布。提醒、督促全院职工努力工作、争取少范或不范错误。

3.建立质量管理控制反馈机制：

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。

（2）医疗质量管理委员会定期（每月）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。

质控科督促医务科、护理部、院感科等有关部门将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施。

医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。

七、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣：

根据中心医院考核细则标准及根据有关规定新制定的要求进行考核、奖罚。

2.按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

1.院科两级质量管理组织：

医院设立医疗质量管理委员会，由院长任组长，质控科、医务科、护理部及临床、医技、药剂等科室主任、护士长为成员。医院设立医疗质量管理委员会在院长及分管副院长的领导下，负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。

2.质量监督考核：

医院医疗质量具体由分管副院长负责，质控科牵头，医务科、护理部协助分别组织医疗组、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。