开展医疗质量万里行等专项活动自查报告(5-3-3)

第一篇：开展医疗质量万里行等专项活动自查报告(5-3-3)

青曲中心卫生院

开展医疗质量万里行等专项活动自查报告

根据《市卫生局关于组织开展全市医疗质量万里行等专项督导检查活动的通知》（十卫办发[2009]153号）要求，对照六项活动检查考核内容，卫生院组织各科室进行了认真自查，现将专项活动自查情况报告如下：

一、加强组织领导，抓好宣传动员

六项活动内容多、时间紧、任务重，已成为医院近期工作的中心，为确保专项活动开展有成效，医院为此专门成立了院长为组长，分管院领导具体督导，各职能科负责人分工负责落实的领导小组，下设工作专班，制定了工作方案，有计划、按步骤逐项完成。为营造专项活动氛围，卫生院组织了全院职工动员大会，印发了实施方案，工作制度，制作了展板、横幅，编发了工作简报，要求职工人人知晓，中层干部要吃透专项活动检查内容，结合卫生院工作实际，高标准严要求定期完成资料准备和相关措施的落实。

二、开展督导检查，落实活动内容

按照卫生院制定的专项活动实施方案，医院活动领导小组组织专班成员对全院六项活动内容进行了督导检查，一是查各项活动资料是否完善，二是查各种措施是否落实到位，三是查存在问题是否及时整改。经过院、科二级自查，我院专项活动内容主要做到了以下几点：

（一）积极落实甲型H1N1流感医疗救治工作，确保院感控制到位 我院自开展甲型H1N1流感防控以来，把防控工作作为当前第一要务和头等大事来抓，成立了院长为组长的甲型H1N1流感防控领导小组，下设应急医疗救治队、防控健康宣教组，制订了应急预案。组织专家成员参加省甲型H1N1流感电视电话培训，下发了卫生部第一版至第三版甲流治疗方案、甲流重症病 例救治方案及甲流院感控制技术指南，并组织全员培训学习和考试。组织医院相关科室人员观看了县指挥部组织的甲型H1N1流感防控应急演练。严格按照《预检分诊管理办法》要求，规范发热门诊工作，实行24小时值班制和发热病人零报告制度，并做好登记。投入资金对发热门诊进行改造，达到三区两通道标准。门诊预检分诊按《预检分诊管理办法》对高危人群进行筛查，及早发现重症病例。要求对孕产妇及易感高危人群出现流感症状必须住院治疗，发现有重症倾向积极转上级医院救治。医院后勤科为医疗救治储备充足的物资、设备和药品，积极应对甲型H1N1流感疫情变化。

（二）采取得力措施，确保四项活动开展顺利

1、卫生院管理工作逐步规范，患者安全日益重视。卫生院成立了“四项活动”领导小组和工作专班，制定并下发了实施方案，召开了动员大会，实行了任务分解，建立了整改机制，总结了活动成效，各种统计指标达标完成。开展了医务人员质量和安全培训，开展了患者安全教育，进行了多种形式的宣传。做到了依法执业，开展了法律法规培训。门急诊流程合理规范，布局合理，科室标识醒目、清楚，注重保护患者隐私。建立了患者跌倒与坠床防范管理制度、防范措施及请示报告制度并认真执行，安全保障设施完善，建立了医生之间、医护之间沟通制度，完善了压疮管理制度，加强了护理巡视，做好基础护理工作。

2、医疗管理更加规范，医疗质量得到提高，建立了院科二级质控体系，制定了医疗质量安全评价标准，医疗核心制度落实到位，医务人员“三基三严”培训有计划并实施。手术和麻醉医疗安全管理制度健全。病历书写逐步规范，组织了专门培训，每月开展医疗质量检查考评、分析，；建立完善了医患沟通制度，严格执行各种诊疗常规，没有发生手术患者、手术部位及术式错误。医院 建立了完善的院感管理组织体系，开展了院感监测和报告工作，对重点部门如供应室、手术室、换药室、治疗室、产科室等制定了规章制度和操作规范。医疗废物实行分类收集、运送、存放、处理管理规定，严格执行手卫生规范，制定并落实了手卫生管理制度和手部卫生实施规范。

医院成立了药事管理委员会，制定了制度和职责，开展了相应培训及监督工作。做好了抗菌药物和药品不良反应监测工作，完善了药品滥用登记及报告制度，认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物。按照《处方管理办法》，定期组织检查、点评，规范了门诊处方书写。建立了药品管理制度，毒麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、用药咨询与合理用药管理制度、高危药品管理规范等规章制度并认真落实，严格执行医嘱查对制度，护理人员在实际操作中认真执行输注药物操作规范，积极预防输液反应。

化验室有完善的规章、技术规范和标准，有审核制度和危急值报告制度并落实。制定了差错事故管理制度，做到了实验室生物安全管理规范。建立了完善的临床用血规章制度，临床用血审核手续齐全，输血记录完整，严格执行输血前的知情同意谈话制度，成份血液使用比例达到规定标准。

3、积极推行院务公开，深化医院透明管理。医院通过公开专栏，宣传橱窗、网站、宣传册等途径将医院基本信息、医疗服务信息、行业作风建设情况等向社会公开公示，接受群众监督，方便群众查询，建立了医德医风考评和奖惩制度，制定了《医师定期考核管理办法》，公布了医疗服务投诉信箱和电话。坚持实行住院费用“一日清单制”，实施病情告知制度，在门诊及各医技科室公布了诊疗检查项目名称、价格及服务流程，向患者提供病历复印服务，公开了医院处理医疗事故争议的程序和电话，公示了新农合病人服务流程和费用补助说明。通过职工大会、职代会、专门文件等形式将医院重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况向职工公示，积极证求职工意见和建议。通过下发文件、工作简报等形式将医院业务管理情况向科室公开，让职工知晓。公示了纠正行业不正之风投诉电话和信箱，加强了党风廉政建设。对职工权益相关的信息和人事管理信息，利用文件、职工会、院务会、公示栏进行了公示，让职工明白放心，让医院管理做到透明化、规范化、制度化。

4、稳步推进平安医院创建，实现医患和谐共处。开展平安医院创建活动，有助于维护医院正常医疗秩序，减少医患纠纷，确保医疗安全，实现医患和谐共处，促进医院健康、有序发展。我院成立了平安医院创建领导小组和工作专班，印发了工作方案，实行了任务分解，责任到人，目标明确。院内治安秩序较好，定期开展整顿，严密防范刑事案件发生。医患纠纷处置组织体系和程序完整，有接待投诉和处理的专门部门，投诉处理及时、得当，对医患纠纷隐患做到早排查、早发现、早报告、早处理，近年来无重大医疗事故和医疗过失行为发生。建立并落实了医院重要部门和重点科室安全管理制度和措施，严防不良事件发生，加强了防火防盗工作，经常开展安全检查，院内无刑事、治安等案件发生。医院内保组织健全，重点部位防火、防盗设施完备，与青曲镇派出所和曲远河店村联系合作较紧密。医患沟通组织与制度完善，职责明确，定期开展门诊和住院病人满意度调查，建立了病人投诉处理制度，2009年患者对医院服务满意度达98%以上。积极联系卫生主管部门和司法部门，妥善处理医患纠纷，防止矛盾激化。制定了医疗事故预防和处理预案，定期开展医疗安全培训，建立了不良事件报告制度，制定了防群体性事件等应急处理预案，定期召开了医疗安全会议，不安全因素得到及时整改。采取医患座谈会，查房等形式开展鼓励患者参与治疗方案的制定工作，证求病人意见，配合诊疗工作。成立 了医院安全生产管理领导小组，制定了管理制度，操作规范和工作标准，定期检查重要设施设备，加强维护保养，加强消防和应急管理工作，各类应急预案较为完善，重要部门安全管理有制度，有专人负责。

5、急诊管理较为规范，急诊急救及时有效。卫生院急诊科设置、配置和布局流程比较合理，能满足急诊工作需要，制定了急诊突发事件应急预案和处理流程，急诊医师资质合格，技能操作符合急诊工作需要。各种急救设备处于备用状态，急救药品管理良好，检验、放射、超声和药房常年处于24小时待命状态。

6、全面提高护理质量，保障患者安全。医院严格遵照《护士条例》规定，实施护理管理工作，做到护理人员持证上岗，护理技能培训有计划落实。建立了完善的护理管理组织体系，有健全的护理规章制度和岗位职责，并做到人手一册，各类疾病护理常规和技术操作规程较为完备，开展了护理不良事件的报告、分析及安全教育工作，定期开展护理质量检查，发现问题及时整改。贯彻“以病人为中心”的服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，体现人性化护理服务，保护患者隐私，保障患者安全。

（三）扎实开展医疗质量专项整治，全力提升医疗质量管理水平

在12月4日全省医疗质量管理专项整治活动电视电话会议后，我院迅速贯彻会议精神，按照省卫生厅《关于在全省开展医疗质量管理专项整治活动的通知》和《省卫生厅关于做好医疗质量管理专项整治活动第一阶段工作的通知》要求，医院成立以院长为组长，分管院领导为副组长，各职能科室和业务科室负责人为成员的医疗质量专项活动领导小组，院办为专项活动办公室，明确院长是医疗质量和医疗安全第一责任人，各科室主任为本科室质量管理第一责任人，明确了工作职责、制度和分工，做到了领导落实、人员落实、职责落实、制度落实。医院于2009年12月9日召开了全院动员大会，院长亲自作了动员报告，印发了专项整治工作方案，各科按照要求组织了职工讨论学习，做到人人知晓，人人参与，人人查找问题，做到限期整改落实。医院通过网站、工作简报、展板等载体对专项活动进行了专题宣传，在业务楼外墙悬挂活动宣传口号横幅，通过宣传，使专项整治活动在医院和社会深入人心，让群众知晓和了解我院整治医疗质量的信心和决心。医院组织医务人员对十三项核心医疗制度和卫生法律法规培训学习，加强了对“三基三严”学习检查力度，全面系统的学习活动提高了医务人员的法律意识、责任意识、规范意识和基础知识。向全院印发了通城县中医院和南京儿童医院、仙桃市第一人民医院的三起医疗安全事件的通报，结合卫生院实际，分科组织了医务人员对医疗质量管理进行座谈讨论，在讨论中认真分析了医院、科室和个人医疗质量管理存在的问题和需要改进的地方，从服务宗旨、责任意识、岗位职责等方面进行深刻反省，使全院医务人员服务意识、质量意识和安全意识有了大的提高。医院专项活动整治督导小组对照活动阶段工作内容对全院医疗质量进行较为全面的自查，检查内容包括岗位职责、制度落实、医德医风、病历质量等，整理归纳为15条问题，并且将自查结果向科室进行了通报，明确了整改事项、整改措施、整改责任人和整改期限。

三、重视存在问题，积极整改落实

六大专项活动是卫生院近期工作的重点，院领导十分重视，多次组织专班分别按照活动要求和评分标准进行自查，能够现场整改的当场给予纠正指导，不能现场整改的提出了整改措施，指定了整改责任人，要求必须在2009年12月25日前全部整改到位。从我院目前自查的情况来看，六项活动中主要存在的问题有：一是宣传力度还需要再加强；二是各项质量体系建立不完善，制度不够 完善，有些时候不能做到有章可循；三是服务理念不强；四是科室管理水平跟不上，还有待提高；四是专业技术方面比较薄弱，人才梯队建设滞后；五是受卫生院病员数量限制，存在化验室没有建立质量控制；六是存在消防自动报警系统不完善，医患纠纷调解机制不完善，平安医院创建工作没有真正纳入政府综合治理考核指标体系等。对于以上存在的问题，医院领导班子进行了讨论研究，提出了整改措施：一是加大宣传力度，充分利用报纸、展板、宣传栏开展专项活动强势宣传；二是向先进医院取经学习交流，借鉴外院医疗质量管理模式的基础上，完善符合本院实际的医疗质量控制体系和管理制度，并将各项制度付诸实施；三是加强中层管理人员培训，提高中层干部执行力；四是克服资金不足困难，立即完善化验室质量控制体系；五是积极向政府部门汇报，争取支持，完善医患纠纷人民调解机制，健全消防自动报警系统，积极参加医疗责任保险。

开展六项活动对我院整体管理水平的提高提供了一次难得机遇，我院一定以此次活动为契机，进一步深入开展“加强医院管理，提高服务质量，保证医疗安全，维护群众权益”为主题的医疗质量管理专项整治活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。积极营造活动氛围，完善各项管理制度，健全质量管理机制，规范医院管理，促进医院整体工作上新台阶。

青曲中心卫生院

2009年12月24日

第二篇：开展医疗质量万里行活动

认真开展抗菌药物合理使用专项整治活动。一是建立和完善医院药事管理委员会，职责明确，制度健全、记录完整。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。2011年被通报批评的医生12人次，经济处罚达1200元。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。专项整治前抗菌药物使用比例为64%，药占比为40.6%，抗菌药物费用占药物占费用比为45.3%，整治后抗菌药物使用比例为19.5%，药占比为32.7%，抗菌药物费用占药物占费用比为19.7%。开展专项整治活动，进一步提高了临床合理用药水平，降低患者医药费用。目前我院抗菌药物使用已达到整治目标，在省内属先进行列，得到了病人和社会各界的充分肯定。

第三篇：“医疗质量万里行”活动开展情况汇报

汉滨区第一医院

“医疗质量万里行”活动开展情况汇报 我院年初在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据2011年全国卫生工作会议有关要求和《2011年卫生工作要点》制定了2011年“医疗质量万里行”活动方案，并在工作中予以实施，现将我院“医疗质量万里行”活动开展情况总结汇报如下：

（一）加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

1、上半年由医院药师陈善菊，检验科主任王涛、钟英志副主任医师、医务科长李苏娟及医院资深医师分别主讲《合理用药》、《传染病防治法》、《合理用血》、《徒手心肺复苏》《法律法规》《核心制度》《心脑血管疾病诊疗性进展》共计7次。

2、选派13人到省级单位外出学习，其中长训5人，短训8人。市内学习约30余人次。

（二）加强对15项核心制度、三基三严的培训考核并对落实情况定期进行督导检查。

1、督促各科每月进行业务学习及“三基三严”训练，每周在业务查房时，对各科本月的培训考核内容（核心制度、三基知识）现场提问，控固学习效果，提高全院医务人员业

务水平。

2、做到每月进行“三基”训练考试1次，2011年上半

年我院共进行6次三基三严考核，全院职工均能按时参加考

核，并取得较好成绩，三基三严考核覆盖率及合格率均达到

90%以上。

3、医务科组织对急诊科、五官科、麻醉科、中西医结

合科、骨科，放射科全体医师进行了一对一心肺复苏培训考

核，均取得了优异成绩、对临床医师进行了全面查体考核成绩均在90分以上。

4、于4月28日成功举行全院西医、护四人配合技能操

作大比武，评选出前3名科室并给予全院通报表彰、奖励。

（三）加强合理用药培训及检查。

1、严格合理用药及处方规范化管理，2011年1-6月

份共抽查处方3005张，合格率为98.3%。门诊百张处方抗生

素使用率平均为24.2%；住院病人抗生素使用率平均为

75.8%。共抽查终末病历及运行病历1490份，每月通报并对

存在问题予以分析点评，提出整改意见，对不合格处方、不

合理用药者及违反抗生素分线管理者予以处罚，共计750元。

通过大家共同努力，抗生素分线管理情况及性良好，明显的不合理用药情况基本得到纠正。

2、已组织合理用药专题培训2次、每周一次业务查房，对国家卫生部及陕西省新出台的一些合理用药的相关法律

法规及其他合理用药的相关知识进行宣传学习；结合《全国抗菌药物专项整治活动》，强化抗菌药物临床应用的各项指标的落实，对不合理用药典型病例进行分析点评并当场反馈，督促改进，使抗菌药物临床应用的合理性进一步提高，有效的促进了临床合理用药的开展。

（四）加强用合理血知识培训及管理。

1、全体临床科主任、检验科主任参加市级学习班1次，职能部门主任加市级学习班2次，院内培训2次，考核1次，成绩均合格。

2、对上级检查中存在的问题及时整改。

（五）及时完成各项指令性任务

1、上半年业务院长带领医务、护理、感控、质控人员共下乡7次对河西，吉河卫生院进行了全方位督导检查，现场培训。

2、共派出130余人，圆满完成焰火晚会医疗救护、高考体检、高考医疗救护、抗洪抢险演练、卫生防疫救护演练、两会医疗救护等各类指令性任务9次。

（六）严格依法执业

对麻醉科的一名助理医师进行了清退，辅助科室的助理医师均在上级医师指导下工作，确保医疗安全。

第四篇：2011年医疗质量万里行自查报告

卫生院2011年医疗质量万里行自查报告

根据县卫生局文件，《甘肃省“医疗质量万里行”活动方案的通知》的有关要求，我院于2011年7月开展了自查活动，现报告如下：

为深入贯彻落实医疗质量万里行活动实施方案，我院成立了2011年医院管理年暨卫生部“医疗质量万里行”活动领导小组，负责本院“医疗质量万里行”活动的具体实施。

一、做好临床合理用药

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，我院已更新了抗菌药物管理各项制度；并已将医院药品供应保障体系制度化。“医疗质量万里行”活动领导小组还专门在综合住院部抽查了现场病史，并发现存在（1）抗生素管理不够规范，（2）抗生素使用时间过长，（3）规格过量等问题。现已责令其立即整改。今后要继续加大对抗菌药物应用的动态检测力度，促进临床合理用药。

二、安全生产

我院排查了安全生产基础设施、技术装备、作业环境等方面存在的隐患，制定了突发时间应急预案；加强了对重要设备、关键设备和装置的日常管理和维护、保养并保障安全运行。对宿舍等相关部门进行用水、用电防火安全的宣传教育，对潜在危险处进行检查，防止漏电、漏水等。

三、医院感染

已创建“医院感染领导小组”职责明确、分工负责，运转良好。定期组织医务人员培训、考核。我院严格执行无菌技术和消毒隔离制度，消毒灭菌效果达标。在综合住院部抽取的病历中，未发现治疗过程中应用多种抗生素的现象。清洁工每日对地面、凳子等公共场合设施进行消毒。在检查中未发现乱丢弃医疗废物现象。

四、优质护理 我院强调相互之间良好的护患沟通，关注服务对象感受，通过多方面的行为举止，把尊敬之意、热情之意传达给病人。在病人多、护士少的情况下，大家依然加强晨间护理、三查八对制度、严格无菌技术操作等，提高了服务质量，且得到了患者和家属的好评。

在这次自查中还发现门诊地面较脏。今后我院将加大力度督导医疗服务质量，做到早发现，早更正。为患者提供更好的医疗环境。

阿子滩乡卫生院 2011年7月28日

第五篇：2009年医疗质量万里行自查报告

2009年医疗质量万里行自查报告

根据《关于印发2009年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案的通知》的要求，我院于9月开展了自查活动，现报告如下。

为深入贯彻落实医疗质量万里行活动实施方案，我院成立了09年医院管理年暨卫生部“医疗质量万里行”活动领导小组，涵盖了院办、医务处、护理部、科教处、人事处、总务处、精神文明办公室、药剂科、检验科、中心实验室等主要科（处）室，负责本院“医疗质量万里行”活动的具体实施；并专门成立了医疗服务督查办公室，负责督查涉及医疗服务的各个环节。

一、做好医疗技术临床应用管理，促进临床合理用药

按照《医疗技术临床应用管理办法》第三十八条规定，我院建立了手 术分级管理制度，将各种各类手术分为特大、大、中、小四级手术，各科室根据规定，确定具体手术级别及手术人员名单。医院对各级手术医生根据不同专业技术职务结合工作能力确定其能开展对应级别的手术，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，我院已更新了抗菌药物管理各项制度；修订了一系列制度，包括“处方点评制度”（4项）、“Ⅰ类切口预防用药相关制度”（3项）、“用药安全有关制度”（5项）；落实了安全用药5项措施，并已将医院药品供应保障体系制度化；健全了麻醉和一类精神药品管理制度已并按照执行；完善了急诊科“特殊使用”类抗菌药物越级使用问题。对照药品管理办法，我院普通病房已基本取消麻醉及第一类精神，高危药品有制度及醒目标识，无易制毒和放射等药品。

医疗服务督查办公室还专门进病房抽查了两个科室的现场病史，发现抗生素管理不够规范，抗生素使用存在时间过长，规格过量等问题。现已责令其立即整改。今后要继续加大对抗菌药物应用的动态监测力度，促进临床合理用药。

为进一步推进“病人安全目标”，根据活动方案的要求，我院新建了“患者识别腕带使用规定”和“临床危急值电话报告登记本”，在原有“压疮预防、监控”制度的基础上，增订了“压疮诊疗及护理规范”。我院将进一步协调落实手术前“time out”的核对要求，强化对临床医务人员洗手操作依从性的培训和督查，继续落实病人安全目标。

二、实验室生物安全

按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等规定，我院对实验室生物安全、质量控制和管理进行了全面检查。

我院各项实验室制度健全，尤其是生物安全、化学试剂使用和保管、危险品保管制度、废弃物处理等，落实到位，相关记录齐全。P2实验室备案证，PCR实验室合格证齐全，相应SOP制度完善，相关工作人员具有生物安全上岗证。生物安全防护设施齐全。所有临床检验项目制订了SOP，并严格执行SOP，所有检验项目均有收费标准，“三证”齐全。有仪器保养、维修，试剂领用、保管制度，做好室内、室间质控，并有记录。已开展突法实验室生物污染事件演练并进行考核。

三、安全生产

根据活动要求，我院排查了安全生产基础设施、技术装备、作业环境

等方面存在的隐患，制订了突法事件处理应急预案；加强了对重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行；对宿舍、食堂、营养部等相关部门进行了用水用电防火安全的宣传和教育，对潜在危险处进行检查，防止漏电、漏气、漏水等。

四、医院感染

我院自05年起，一直设有独立的医院感染管理科，专职负责感染控制工作。对照《医院感染管理办法》，我院已按质控要求及时制定并完善了医院感染控制SOP。自2004年9月起对ICU内医院感染控制重点项目开展了前瞻性调查：包括呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染，有原始登记资料，且每半年对数据进行总结及反馈。目前已现场查看了医院内的重点部门（产房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手术室、中心供应室、微生物实验室、内镜中心等），均严格执行相关规章制度和技术操作规范。新进消毒液、消毒器械或一次性使用医疗器械、器具均需医院感染管理科签字审核后才能引进、购置。已制定医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度，并按照质控中心要求进行网络直报；有暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追究记录。发热门诊配有充足的个人防护用品，包括N95口罩、眼罩。

上海市第一人民医院 2009年9月24日