保险理赔难原因[精选5篇]

第一篇：保险理赔难原因

保险理赔难原因

一、投保人（消费者）

1.保险知识素养不足

消费者的保险知识素养不足，主要体现在投保不谨慎、对保险寄予过高期望和不了解保险经营流程等方面。

由于存在相当比例的投保人是通过熟人介绍购买保险产品的，因此，人们在投保时往往不够谨慎，对合同条款、签名到理赔程序等事项理解不清，从而为理赔纠纷埋下隐患。一部分消费者认为，购买保险之后即获得了全面保障，对保险合同中免赔额和除外责任部分的内容认识不清，当出险后出现理赔纠纷时，便误认为保险公司蓄意制造理赔困难。还有部分消费者对保险公司的理赔程序不甚了解，当保险公司进行正常的理赔程序和提出资料收集要求时，消费者往往误认为保险公司故意刁难。【另外，当第三方协调后的赔款数额(例如，在交警协调下，交通肇事一方应负的赔偿额度)高于保险公司认定的数额时，消费者的心理落差会导致其对保险公司产生不满。】

2.诚实信用程度低

由于保险的信息不对称特征，投保人在投保时可能存在逆向选择行为，在投保之后则可能存在道德风险行为。例如，投保人在投保时可能回避履行如实告知义务，或投保后未履行防灾减损义务、保险标的风险发生重大改变时没有及时告知等。但是，当发生保险事故后若遭遇拒赔或少陪，则会对保险公司产生不满情绪。

二、保险人

1.保险公司的管理理念存在偏差

在竞争性激烈的市场环境下，为追求承保利润，保险公司通过惜赔的方式尽量减少可能的赔付，从而造成“理赔难”现象。在调研过程中，一些基层管理人员甚至认为，“承保容易理赔难”是保险公司当然的经营法则，“否则如何盈利？”，这种意识的存在，导致了现实中难以避免“理赔难”问题的出现。

2.保险公司的管理过程存在瑕疵

保险公司管理存在瑕疵，主要体现在销售误导和核保不严格等方面。

销售误导是使消费者对保险寄予过高期望的重要原因之一。尽管规定了通过电话回访来减少销售误导，但从调研结果可以看出，这一措施的实施情况不尽人意。一是从回访率看，寿险公司基本实现了100%的电话回访，而财险公司仅通过抽查进行电话回访(抽查率约30%)；二是从回访的内容看，主要针对投保单信息进行确认，较少对“保险责任”、“除外责任”和“免赔额”等方面的具体内容进行确认。

此外，由于业绩压力的存在，保险公司核保过程相对宽松。核保内容主要针对投保单信息进行确认，对被保险人的风险状况把握程度较低；对被保险人具体风险状况的了解以抽查为主，以健康险为例，抽查率约为2%。宽松的核保过程为投保人进行逆选择创造了有利条件。

由于上述情况的存在，为后期理赔带来了隐患，导致投保人出险后理赔困难。

3.保险合同的某些条款规定不甚清晰

由于保险合同的格式条款特征，投保人处于天然的信息弱势。保险公司利用制定合同的知识和信息优势，使得一些条款的内容界定不清晰，为理赔纠纷留下了隐患。例如，财险合同一般都规定了投保人在“保险标的风险发生重大改变时”的告知义务，但对“风险发生重大改变”的具体范围，则很少采用列示的方式进行说明；一些合同规定了保险公司“尽快”或“及时”进行理赔的义务，但理赔过程的具体时间长度并未有清晰的规定。

保险条款规定的模糊性，使得消费者和保险公司对出险后赔付与否、赔付额度大小以及赔付速度等形成了不同的意见，从而可能带来理赔纠纷，为“理赔难”创造了客观条件。

4.新《道交法》的实施使得保险公司利润空间收窄

近年来由于新《道路交通安全法》的颁布实施，赔付额度增长幅度远远大于保险费的增长幅度，保险公司出现普遍亏损，这和保险公司作为一个企业的的内在要求是不相吻合的。保险公司经营难度加大，各家公司对于赔付控制加紧，期望努力挤干水分，降低赔付率。

机动车交通事故责任强制保险责任限额（2008年2月1日前）机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额 死亡伤残赔偿限额：50,000元人民币 医疗费用赔偿限额：8,000元人民币 财产损失赔偿限额：2,000元人民币 机动车在道路交通事故中无责任的赔偿限额 死亡伤残赔偿限额：10,000元人民币 医疗费用赔偿限额：1,600元人民币 财产损失赔偿限额：400元人民币

机动车交通事故责任强制保险责任限额（2008年2月1日后）机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额 死亡伤残赔偿限额：110,000元人民币 医疗费用赔偿限额：10,000元人民币 财产损失赔偿限额：2,000元人民币 机动车在道路交通事故中无责任的赔偿限额 死亡伤残赔偿限额：11,000元人民币 医疗费用赔偿限额：1,000元人民币 财产损失赔偿限额：100元人民币

5.保险公司资金管理循环链长

保费的资金循环为：县（区）—市—省—总部 理赔资金的资金循环为：总部—省—市—县（区）

总部通过集中资金来加强管控，基层公司对保费没有动支权，赔付资金不易到位，直接影响了保险理赔工作的效率。

6.保险公司存在理赔人员素质参差不齐的情况

近年来保险业飞速发展，保险业需要的各类专业人才相对缺乏，很多公司机构理赔人员中鱼目混珠的不在少数，定损不准，核赔不准，有的思想素质低下，对工作不负责任。理赔过程中拖赔惜赔、滥赔、人情赔款等现象频频出现。导致理赔中的纠纷大量出现，或者理赔水分大量增加，行业形象遭受很大的损失。

三、外部环境

1.保险相关行业发展同样不健全

一是修理行业商品鱼目混珠，价格混乱，保险公司为了准确赔付，寻找质量好价格低的商品非常耽误时间，这种由于商品质量和价格的差异所带来的不便，客户往往表示不理解，产生纠纷。二是由于对代理索赔行业没有明确的代理佣金规定，造成代理索赔行为的不规范，他们不是按照正常代理或经纪提取佣金，而是直接克扣保险公司的正常赔款，导致客户对保险公司的理赔产生误解。

2.保险市场秩序并不完全规范

由于法制的不健全以及对保险违法犯罪执法力度的不够，保险理赔工作的正常秩序受到了较大威胁，骗赔行为屡见不鲜，使保险公司不得不在理赔工作中谨小慎微，严防假案错案的发生，要求客户提供的证据不断增加。这对保险正常理赔造成了很大的影响。

3.缺乏跨部门跨行业合作机制

由于缺乏跨部门和跨行业的合作机制，理赔过程中涉及到的其他机构或部门，例如医院、公安等没有为保险理赔提供证明的责任和义务，也缺乏相应的信息共享平台，增加了理赔调查的难度，从而在一定程度上拖延了理赔时间，影响了理赔效率。

4.缺乏独立公正的社会监督力量

目前，我国还不存在独立公正的社会监督力量对保险理赔过程进行监督和制约。例如，缺乏独立的保险评级机构，投保人在投保时难以针对保险理赔服务质量对各保险公司进行比较，而仅通过营销员的介绍来获取对保险公司的认识，这在一定程度上为“理赔难”埋下了隐患。

另外，媒体的公正性和客观性有待加强。调查过程中，保险公司管理人员普遍提到理赔过程存在“好事不出门，坏事传千里”的特征，认为媒体更容易针对一些存在纠纷的理赔案件进行报道，而较少关注数量更多的、优质、高效的理赔案件。

第二篇：保险理赔难的对策

保险理赔难的解决对策

中国保监会把解决车险理赔难的问题当作今年的一项重要工作来抓非常及时正确，意义深远。笔者认为,造成车险理赔难的原因很多，牵涉面也较广，因此解决的办法不可简单粗糙，要从治本上多想改革措施,从综合治理上多想办法。

第一，所谓难，首先是难在观念认识上。本来《保险法》明文规定，保险双方当事人的权利和义务是对等的，即被保险人向保险公司缴纳保险费是应尽的义务，而当保险事故发生造成损失时享有向保险公司索赔的权利；相反，保险公司向被保险人收取了保险费后，对符合理赔条件的案件进行赔偿是其应尽的义务。但就是这么个常识性的问题，却长期被一些保险公司的从业人员给颠倒了，他们把应尽义务也当作应享受的权利去对待，因此就形成了多年来社会上流行的爷爷和孙子的说法，就是卖保险时被保险人是爷爷，到了索赔时被保险人就变成了孙子，当孙子者，难也！所以，保险公司解决理赔难首先应在全行业进行一次大讨论大教育，特别是一些高层的经营管理者务必牢固树立为客户忠诚服务的思想，认真解决好单纯靠笼统地降低赔付率增加利润的做法，只有端正认识才能从根本上觧决难的问题。

第二，要做到公开、透明和公正。所谓难，不仅仅指表面上的理赔不及时、手续繁琐等，更深层次的问题是，如何做到从承保到理赔各个环节的更加公开、透明和公正，保险条款要通俗易懂，突出告知义务以及免赔和除外责任等条款内容；当发生保险事故后，从报案到查勘定损理赔的全过程都应为被保险人提供最方便、快捷、公开、透明、公正的服务。在大城市，应提倡被保险人利用手机等先进技术手段自助报案、拍摄事故现场损失情况及时传送给保险公司的做法；如需聘请公估人员则双方均有权聘用并通报对方，所聘用公估人员必须独立公正，不能受制于保险公司或成为保险公司的雇佣人员，彻底纠正保险公司不把公估公司当作独立的公正机构以及公估公司不敢大胆地独立公正地行使职权的做法。目前的有些做法已经违背了公正的原则，要做到公正，保险公司应主动征求被保险人的意见，在定损和修复车物损失时，应当请双方认可的评估机构判定，不应由保险公司一家说了算；对人伤案件同样可以采取联合聘请中介评估机构的做法，为被保险人和受害人提供优质服务。

第三，以大中城市为主，构筑解决理赔难的大平台。一是通过信息化的大平台疏通与各保险公司报案、查勘调度、案件处理等信息；二是协调各方面的关系，规范各项标准化建设。做好车险理赔工作仅靠保险公司一家是不行的，它涉及到公安交警、修理行业、零配件行业、医院、公估、司法鉴定等机构，而与这些单位的联系和协调应当由保险监管部门和行业协会出面，建立正常的联系机制，研究制定修理事故车辆的工时费标准和零配件价格目标等，将这些标准公诸于众，让保险双方当事人都清楚该不该赔、赔多少等。通过对这些单位的联系和协调，同时还可达到相互信任、相互支持、相互制约的效果，进一步净化市场环境，堵塞容易滋生贪腐的漏洞。据了解，有一些保险公司多年前与有关单位签订的所谓奖励协议，现在也到清理的时侯了，否则将不利于解决理赔难工作的进行。内蒙古保监局深入公司查找症结、走近百姓问计于民、评估环境对症下药，遵循因地制宜、针对性强、可操作性强的原则，于近期研究出台《内蒙古保监局综

合治理车险理赔难工作方案》（以下简称《方案》），全面部署相关各方工作任务，为全辖相关各方共同治理车险理赔难提供行动指南。

监管给力 主导推动

一是以清理积压赔案为突破口，集中解决疑难未决。对2011年12月31日24时前发生并报案的未决赔案进行全面自查摸底、集中清理；同时，全面剖析积压赔案成因和总结集中清理工作经验，研究建立车险未决赔案快速处理长效机制。

二是突出抓好5000元以下小额案件快速处理，提升理赔服务效率。鼓励支持保险公司建立小额车损案件自助查勘、免单证、限时理赔，小额人伤案件现场协商处理等快速处理机制，积极推进轻微道路交通事故“快处快赔”机制建设，提升绝大多数车险消费者的服务体验。

三是加强理赔透明化建设，完善理赔服务监督机制。不断完善车险理赔服务质量测评指标，将测评范围扩展至各地市，引入理赔实务测评方式，将测评结果纳入分类监管评级监测指标或评分调整依据，按季将量化指标及实务指标测评结果通报业内，通过网络、报纸、电台等社会媒体公布测评结果，扩大公众知情权。

四是完善监管制度建设，强化理赔服务监管外部约束。将拟设立分支机构查勘车、查勘人员等资源配置情况和公司已设立分支机构理赔服务硬件的达标情况，作为分支机构行政许可必要条件。积极研究车商、互动等中介代理渠道履行车险责任免除、特别约定明确说明义务的有效方式。

五是加强对外沟通协调，不断优化车险理赔外部环境。积极解决交警指定修理厂定损修理、物价部门不合理定损、进入事故停车场定损受限、公路清障施救服务不规范、银行节假日和结算期不提供赔款支付服务等问题。

协会助力 维权自律

一是加强行业外沟通协作。代表行业与4S店、医疗机构、伤残鉴定机构、物价鉴定机构、公路管理机构等单位进行交流和沟通，有效化解车险理赔价差引发的理赔难问题。

二是增进行业内合作交流。组织会员公司之间开展代查勘，提供关联理赔案卷资料查阅复印等行业内合作事项，建立会员公司之间的代查勘沟通平台和车险理赔定期沟通会议制度，通过组织座谈会、外出考察等形式，加强公司间交流，让一些好的经验做法在全行业得到推广。

三是加强理赔标准化建设，强化行业自律规范。确定车险小额案件标准、单证要求、赔付时限，组织全行业实施小额案件快速处理机制。研究解决辖区交强险互碰自赔处理率不高、轻微道路交通事故“快处快赔”机制运行不畅等问题。

四是深化服务窗口创建活动，完善查勘人员管理体系。组织开展全区文明优质服务窗口的创建培育评选活动，发挥典型引路的积极示范作用。

五是丰富宣传内容和手段，提高宣传效果。组织会员公司开展公开索赔资料清单，明示理赔流程；公开理赔服务承诺，建立违诺赔偿机制；公开理赔查询渠道，接受社会监督。

公司发力 内强素质

一是加强车险理赔基础服务能力建设。明确机构设立行政许可与理赔服务资源投入挂钩机制。提出分支机构未延伸地区理赔服务及时跟进要求。

二是查勘员使用的“人性化”管理要求。尽快扭转目前查勘员以劳务派遣方式为主的用工现状，严禁将公司自行招聘的查勘员挂靠至劳务派遣公司。招聘的查勘员试用期满后，公司要与工作实绩突出、道德品质良好的查勘员签订劳动合同，为其进行职业规划、建立上升通道，提供与其工作量相匹配的薪酬待遇。

三是加强车险销售和承保环节的管理。加强出单人员的培训和管理：对于投保人为个人的，要求投保人携带身份证原件核对确认身份，在投保单或特别约定清单上亲笔签名。加强销售环节管理：严禁个人营销、互动、车商、专兼业等各渠道人员代投保人在投保单上签名，严禁以“投保全险、出险后全赔”等言语误导消费者。

四是加强车险理赔服务全过程管理。提升接报案、调度环节、查勘定损、人伤跟踪、核价、核损、医疗审核、核赔、未决管理等各环节服务品质，实行拒赔案件省级集中管理制度，严格车险理赔支付环节管理，强化公司理赔回访、投诉处理工作。

五是加强与同业公司的合作。积极落实交强险互碰自赔处理机制，杜绝2000元以下双方事故因两车车损差额较大而拒绝按互碰自赔机制处理的行为。

第三篇：保险理赔材料

保险理赔材料

1、意外门诊：

病历（每次登记）发票

2、意外住院：

（1）诊断证明（盖章）

（2）发票复印件

（3）药费清单

（4）出院记录

（5）（病案首页）外县、外省医院

（6）农村合作医疗结算单（盖章）3疾病住院：

（1）诊断证明（盖章）

（2）发票复印件

（3）药费清单

（4）出院记录

（5）农合结算清单（盖章）

4、共同材料：

（1）学生户口簿复印件

（2）学生保险单复印件

（3）家长（一方）身份证正反面、户口簿复印件

（4）家长邮政储蓄银行活期存折复印件

黄泥小学

2013年9月

第四篇：理赔难之我见

理赔难之我见

以下从客户角度谈下理赔难的原因，以我所见，客户觉得理赔难综合起来可以归纳成三个字“慢、少、繁”。

“慢”是指理赔慢，相比快速的承保时间，理赔时间显然显得过长，离客户心理期望值相差甚远。

“少”是指金额少。由于种种原因，赔付金额与客户的损失金额不一致，导致客户需要自付一部分金额，致使客户不理解，产生不满情绪。

“繁”指理赔手续繁琐，相比简易的承保手续，理赔所需材料要求比较严格，特别是双方事故以及涉及人伤、三者财产损失的案件需要许多事故证明、发票、免赔证明和各种有效驾驶行驶证明。以上三种原因又互相牵扯，相互制约，相互影响。严格的单证制度往往致使导致理赔金额减少，例如涉及人伤需要医疗机构的完整医疗资料、涉及三者财产损失需要各种证明，特别是面对强势的交警、法院、医院、路政以及评估机构时，像众所周知的天价施救费、不合理的交警调解情况等，对于这些情况保险公司往往处于弱势，若完全按照这些机构开具的损失证明来赔付时则形成巨大的赔付压力，若不完全赔又导致客户损失利益，这些情况都致使保险公司和客户处在僵持状态，形成理赔慢现象。

第五篇：2019保险理赔工作总结

2019保险理赔工作总结范文

★工作总结频道为大家整理的2019保险理赔工作总结范文，供大家阅读参考。更多阅读请查看本站工作总结频道。

一、围绕目标，落实计划，紧抓业务工作

1、计划落实早、措施实

XX年初，我司经理室就针对xx地区保险市场变化及XX年全年保费收入情况进行综合分析，将上级公司下达我司的各项指标进行层层分解，把计划分解成月计划，月月盘点、月月落实，有效的保证了对计划落实情况及时的进行监控和调整。

在制定全年任务时充分考虑险种结构优化和业务承保质量，进一步明确了考核办法，把综合赔付率作为年终测评的重要数据。

2、抢占车险市场，加大新工程、新项目的拓展力度，坚决的丢弃“垃圾保费”

今年来，我们把稳固车险和企业财产保险，拓展新车市场和新工程新项目作为业务工作的重中之重，在抓业务数量的基础上，坚决的丢弃屡保屡亏的“垃圾”业务

一是确保续保业务及时回笼，我们要求各业务部门按月上报续保业务台帐，由经理室督促考核，并要求提前介入公关。一旦出现脱报，马上在全司公布，其他人员可以参与竞争，从而巩固了原有业务，大大减少了业务的流失，保证了主要险种的市场份额占有率。二是与地方政府有关部门建立联系网络，提前获悉新上

项目、新上工程名录，并和交警部门、汽车销售商建立友好合作关系，请他们帮助我们收集、提供新车信息，对潜在的新业务、新市场做到心中有数，充分把握市场主动，填补了因竞争等客观原因带来的业务不稳定因素。三是已失业务不放弃。我们不仅对XX年业务台账做到笔笔清晰，并要求业务内勤把XX年展业过程中流失的业务列出明细，并分解到相关部门，要求加大公关力度，找出脱保原因，确属停产企业、转卖报废车辆的，由经办人提供确切证明；属竞争流失的，我们决不消极退出，而是主动进攻，上门听取意见和建议，改善服务手段，逐个突破，全面争取回流。四是大小齐抓，能保则保。因为企业改制、转产、资金等因素对企业财产保险形成了较大的冲击，加之竞争等因素，使的展业难度和展业成本大大增加。针对这些情况，我们充分动员，统一思想，上下形成合力，迎难而上。做到责任到人，对保费在5万元以上的实行分管经理介入，共同公关。

3、在竞争中求生存，在竞争中促发展。

xx地区现有10家（中国财保、中国人寿、太平洋产险、太平洋寿险、中华产险、平安产险、平安寿险、天安产险、华邦代理、汇丰代理）经营财产保险业务和短期健康险业务的保险公司、营销部、代理公司，另已发现1家公司（大地产险）在我县争夺业务，而xx地区人口少，企业规模小，我司面对外部竞争所带来的业务压力，保持沉着冷静，客观面对现实情况寻求对策，与竞争对手们展开了一场品牌战、服务战：一是做好地方政府主要领

导工作。公司经理室多次向县委、县政府主要领导汇报工作，突出汇报我司是如何加大对xx地方经济建设支持力度，是如何围绕地方政府中心开展工作的，我司积极参与了全民创业调研活动，与县领导一道走访个体、私营经济企业，不仅使县委、县政府对我司热心参与地方政府工作表示满意，还对我司正确调整业务发展方向，向中小企业提供保险保障，主动服务于他们，给予肯定。真实的让县委、县政府感到人保财险公司是真心为地方政府服务的，是值得扶持、信赖和帮助的，从而对我司工作给予了很大地倾斜。二是深入老客户企业，在客户企业中聘请信息员、联络员，并从其他保险企业抢挖业务尖子加盟我司，赢得“回流”业务，使其他保险公司的工作处于被动状态。三是服务更加人性化、亲密化，公司经理室成员年初就对县属各大系统骨干企业实行划块包干，进行了多次回访，请他们对我司工作提出意见和建议，这一举措得到了企业的充分肯定，他们认为公司领导主动登门是人保财险的优质服务的充分体现，使客户对我司更加信任。四是要求所有中层干部走出办公室，对所有中小企业必须亲自上门拜访，对所有新保客户必须当面解释条款并承诺服务项目，与企业进行不断的联络，实行零距离接触，只要客户需要必须随叫随到，提供各方面服务。五是按照向社会服务承诺和行业禁令，严格内部管控，以理赔和承保两大服务部门为切入口，全面提高公司整体服务水平。